胆总管下段癌,因其导致胆管梗阻,病人首先出现尿黄、皮肤黄。如果能及时就诊,能早期发现肿瘤。因胆总管下段癌处于三江汇合处(胆总管、胰管和十二指肠),需要行胰十二指肠切除术(Whipple术)。该术式中胰肠吻合是Whipple术中最关键、最困难的步骤之一。由于胰腺组织特殊的结构、功能和质地,操作时必须慎之又慎,一不小心即易导致胰漏。如何简化操作和杜绝胰漏?这是外科界一直努力的目标。为了减少胰漏的发生,虽然出现了诸多改良的吻合方法,如"捆绑式吻合"、"胰液外引流"、"胰胃吻合"、"胰管空肠黏膜端侧吻合"、"胰空肠套入式或袖套式端端吻合"等,但这些胰肠吻合方式基本上没有摆脱传统术式的框架,并发症亦未因此而明显降低。最近,我们团队采用四针胰肠吻合法进行了全腹腔镜下胰肠吻合。该法第一针,空肠后壁与胰管后壁连续缝4针;第二针,胰管前壁与空肠前壁连续缝3针;上端两根线打结、收紧各自线后打下端的两根线;第三针,剩余的下端胰腺断端与空肠缝合行“8”字缝合;第四针,剩余的上端胰腺断端与空肠缝合行“8”字缝合。此方法简单,容易掌握,而且容易杜绝胰漏的发生。此方法不仅可大大地简化手术步骤,极大地减轻手术强度,大幅度地缩短手术时间(预计可由以前的50~60分钟缩短至20分钟),而且可望减少或杜绝胰漏发生率。
肝硬化失代偿的病人会出现许多并发症,其中肝硬化腹水是一个极为常见的并发症。为了消腹水,会进行利尿处理,此时,尿量的多少是医生、护士、病人和病人家属都非常关心的问题。有的病人家属为了使病人尿量多,不断地给病人喝水。这时,尿量是多了,但是腹水却不见消退,有时甚至会加重。这其中的奥秘在哪?肝硬化失代偿期的病人,由于血清白蛋白低、门静脉系统压力高和肝脏破坏激素的能力降低等原因,容易水钠储留,自身产生的水都排不出去,此时再额外给予水分,只能是加重机体的负担——雪上加霜!所以,肝硬化失代偿腹水的病人在治疗期间应该控制水的摄入!
近期一位女性病人、74岁,右上腹闷胀不是2年,查体无阳性体征。我院上腹部超声、MR提示:慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊萎缩,肝内胆管积气。拟行腹腔镜下胆囊切除术。常规建立气腹、进镜后见大网膜与腹壁广泛粘连,分离粘连后见大网膜、十二指肠与肝门部粘连密切,结合术前肝内胆管积气,考虑胆道与消化道相通,中转开腹。中转后,分离大网膜、十二指肠和肝门部的粘连,发现胆囊与十二指肠球部存在内瘘,分离瘘口,修补十二指肠球部的瘘口、切除胆囊。术后病人恢复好。
丙肝,即丙型肝炎,是丙型肝炎病毒(HCV)感染肝细胞引起的病毒性肝炎,可分为急性丙肝和慢性丙肝,急性丙肝没有治疗自行或经过治疗后变成慢性丙肝,临床上以慢性丙肝多见。慢性丙肝多见欧美和日本等发达国家,随着我国经济的发展,我国慢性丙肝的人数也在逐年增加。其主要的危害在于,丙肝病毒对肝细胞的慢性损伤,可导致肝硬化,甚至是肝癌。当人体感染丙肝病毒时,往往没有症状,容易变成慢性丙肝。慢性丙肝的主要临床表现为乏力、容易疲劳,食欲不好、恶心,体重下降。当慢性丙肝发展为肝硬化时,病人在原有临床表现的基础上可出现黄疸,腹胀,腹水,牙龈出血甚至呕血和黑便。更应该注意的是部分病人会发展为肝癌,由良性病发展为恶性变,真是雪上加霜!丙肝的诊断主要是抽血检测HCV抗体和HCV-RNA,前者产生慢、不利于早期诊断,后者能早期诊断丙肝。根据HCV-RNA的检测,可将丙肝分为1a、1b,2a、2b、2c、2d,3a、3b、3c、3d、3e、3f,4a、4b、4c、4d、4e、4f、4g、4h、4i、4j,5a,6a等亚型。丙肝的治疗,主要是抗病毒治疗,以前主要的治疗方案是干扰素+利巴韦林,这种治疗方法副作用大、治愈率不高,很多病人不能耐受。索非布韦(又译为索氟布韦,英文名Sofosbuvir,商品名Sovaldi)是吉利德公司开发用于治疗慢性丙肝的新药,于2013年12月6日经美国食品药品监督管理局(FDA)批准在美国上市,2014年1月16日经欧洲药品管理局(EMEA)批准在欧盟各国上市。还未在中国上市。适用于单药或作为联合抗病毒治疗方案中的组合成分治疗慢性丙肝感染。索非布韦是一种丙型肝炎病毒(HCV)核苷酸类似物NS5B聚合酶抑制剂,该药物是首个无需联合干扰素就能安全有效治疗某些类型丙肝的药物。临床试验证实针对1和4型丙肝,该药物联合聚乙二醇干扰素和利巴韦林的总体持续病毒学应答率(SVR)高达90%;针对2型丙肝,该药物联合利巴韦林的SVR为89%-95%;针对3型丙肝,该药物联合利巴韦林的SVR为 61%-63%。索非布韦一个治疗周期在美国的花费约8万元人民币,在中国没有上市,不少病人是买印度的仿制药,一个治疗周期约3万人民币。
胆石症术后容易复发。新近我们开展了针对复发性胆管结石,采用超声引导下经皮经肝胆道镜取石。此方法创伤小,病人恢复快,给病人带来了福音。
首先,我从医20余年,切除胆囊病人无数,至今未见胆囊切除术后发生结肠癌的病例。其次,切除胆囊的病人,肯定大部分病人是胆道有疾患,胆道疾患的病人,存在胆汁的代谢不良。由此推断,胆道有疾患的病人,由于胆汁代谢的障碍,结肠癌的发病率明显增高。最后,胆囊切除的病人,随着胆囊的切除,胆总管逐渐行使胆囊的功能,胆总管代偿性扩张后,适应胆囊的功能后,大多数没有临床的不适。
治疗复杂型肝内胆管结石,最好的方法是手术切除包括结石在内的肝叶。但是,如果肝内胆管结石复杂,布满肝脏的左右叶,此时切除的肝叶有限,残存的肝叶的胆管结石,由于多存在胆管的狭窄,胆道镜不能进入,难以取石。 我们课题组在透视下,经“T”管置入球囊扩张装置,将其放在狭窄处,通过球囊扩张狭窄的胆管。扩张3个月后,再通过“T”管的窦道用胆道镜碎石和取石。 这种方法的优点是,首先是解除了胆管的狭窄,没有狭窄,取完结石后,不容易复发;其次,由于狭窄解除,使得取尽结石成为可能,术后结石残留率低。
随着腹腔镜技术的广泛应用,医源性胆管损伤的发生率有上升趋势。既然医源性胆管损伤已经发生,如果能够早期发现、早起诊断,随即进行合理、有效的治疗,将大大减少病人的痛苦、降低医疗资源的消耗。 术中发现胆管损伤,进行正确的诊断,是最佳时机。这就要求手术医生耐心、细心。手术结束前一定要好好清理创面,必要时放置合理的引流。 术后早期(一周内)发现并正确诊断胆管损伤。此时要求手术医生仔细观察病情变化,例如有无腹疼、腹胀,有无发热,有无恶心、呕吐,小便黄不黄,大便的颜色,抽象化验血白细胞、转氨酶、胆红素的变化情况,腹腔引流液的性状和量。必要时应该进行超声、CT检查,了解有无腹腔积液。进行MRCP检查,了解胆道系统的结构和完整性。此外,还可进行PTC、ERC等检查,准确诊断胆管损伤的类型、程度。
手术切除是肝癌根治性治疗方法之一,既往传统的方法需切开腹壁。但是,随着人们对肝脏血管解剖的进一步了解以及肝脏精准外科技术和腹腔镜技术的不断发展创新,腹腔镜在肝癌外科中的应用越来越广泛。腹腔镜肝癌手术由于创伤相对较小,术中出血少,术后并发症发生率低,住院时间短,近年来得到迅猛的发展,从最初的腹腔镜肝脏边缘组织的活检和肝囊肿的开窗治疗到目前有望成为肝左外叶切除的金标准手术。 腹腔镜肝癌切除术的“无瘤”优势,术中出血少减少输血机会,加上腹腔镜肝切除后,患者的免疫功能,尤其是细胞免疫功能得到了更好的保护等,都从理论上支持腹腔镜肝癌切除术后的疗效,从另一方面来说,腹腔镜肝切除术术后瘢痕少,粘连不严重,也为肝癌复发再切除或者进一步肝移植提供了序贯治疗的空间。
肝癌根治性治疗后,患者可能获得长期生存的机会。但是,肝癌有其特殊的生物学特性,复发的比率还是很高,5年之内大约有一半的病人复发。肝癌术后比较容易复发的病例主要有:多个病灶(大于或等于3个);术后病例提示脉管有癌栓;术后AFP三个月未降至正常;肝癌破裂的患者;术前发现淋巴结有转移;术后DSA检查有残留病灶;术后病理提示切缘阳性。如果碰上这样的情况要高度重视。肝癌研究了这么多年,仍然没有一个肯定的预防复发的方法。虽然抗病毒、提高机体免疫功能和应用多吉美能减少复发率,但是其效果不佳。从事肝癌研究的临床和基础研究的工作者,任重道远!