新浪微博设计了一个操蛋的功能,未关注的人的私信,估计是为了避免博主错过粉丝们的主动示爱或嘘寒问暖,于是问题出来了,我发现关注的人没有几个主动私信我,未关注的人倒是私信得勤快,示爱的没有,问诊的目不暇接。我纳闷了,本来想在微博里种下一堆女朋友,到了收获季节一看,擦,尽是漫山遍野的包皮、包皮、包皮。微博私信最多的问题:什么年龄切除包皮?采用什么手术方式切除包皮?原谅我从来没有回复,你们是不是特么奚落我啊,咨询其他医生都是高精尖的疾病,到了下水道这里,几乎都是上不得台面的包皮,包茎得我心急火燎的想报警了,鼠标军机处及键盘政治局连续召开了几次紧急会议,以俯瞰天下、心系万民的姿态告诉我:你丫集中科普一次,不就万事大吉?!好吧,虽然科普包皮环切没有多少成就感,虽然我也是四川微博医疗界的三剑客之一,虽然我极其羡慕@罩得住他爸 @华西医院心内科杨庆 的高屋建瓴,但吃醋也要装得跟喝了酱油似的,不能让别人瞧不起。手术小归小,说起来不得了,谁家没有男人啊,是男人都有那玩意。而一项具有统计意义的研究表明,全国人民最关注的手术,包皮环切术当之无愧的荣登第一。大学刚毕业不久,我就开始做包皮环切了,那时没有上级医生教你,自己按图索骥的琢磨去吧,手术学言简意赅,背侧切开包皮环切术(dorsal slit circumcision)。印象中第一次为一名中学生环切包皮,耗费了我一个小时,因为我切除的包皮锯齿状的左右不均匀,我不停的修剪,满头大汗的完成了手术,还是像根狼牙棒,我在心里默默祈祷:不要怪我啊,大弟弟与小弟弟,车到山前必有路,有路我没刹得住。反正无伤大雅,狼牙棒使用起来也挺顺溜的,我并没有把包皮环切手术放到心里去。直到有一天与四川省最牛逼的小儿泌尿外科教授陈绍基同台做一例尿道下裂手术,他把复杂的皮瓣翻转好了,嘱咐我缝合,陈教授一边看我缝合一边骂我:间距与皮肤对合都有问题,你得在门诊多做包皮环切训练技艺。之后我开始潜心研究包皮环切,慢慢有了一些心得体会,并对传统手术方法作了一些改良,做出来的包皮越来越漂亮了,本院一名神经外科医生的儿子环切包皮,指定要我动刀,我觉得好稀奇,嫡系部队不是都找主任亲历而为么,干嘛找名不见经传的小住院医?他说:你少给老子装逼,没人比你做得更好了。换药室的护士姐姐也告诉我,来门诊换药的包皮环切病人,拆开纱布,伤口最整齐的绝对是下水道的作品。从那时开始,我包揽了嫡系部队的所有包皮环切,大家送给我一个很250的称呼:包皮小王子。有一天我流水线作业一般的切除了16个包皮,将切下来的包皮洗干净后装进一个袋子里,恰好有几个朋友在餐厅打牙祭,我交给大厨,谎称野味让他加莴苣红烧,端上桌后大家赞不绝口,缺点是嚼起来比肥肠韧性大了一些。哼,反正我又没吃。艾玛,废话说了一箩筐了,现在步入正题。据说人类大规模的环切包皮源于二战时期,当时巴顿将军的麾下将士经常因包皮炎及包皮溃烂而主动减员及丧失战斗力,巴顿将军望着前方的重峦叠嶂,愤然决定团割包皮,不再叉开双腿捂着裤裆的将士骁勇善战,一定程度上改变了二战格局。如今,包皮成了世界上男性最多最常见手术,目前美国有许多区域性的规范化包皮环切中心,与中国部分男科医院天花乱坠的虚假广告宣传形成鲜明对比。以小儿包皮环切为例,相当于为这篇长微博打了马赛克,文中观点未必正确,欢迎同道们一起商榷、讨论。一:什么年龄切除包皮?90%以上的小儿合并包皮过长及包茎,小儿包皮环切的手术年龄,个人认为5-7岁,因为小儿基本懂事,可以在局麻下进行,再不济,青春期前最好把手术做了,那时小儿的鸡鸡偏小,待过了青春期的蓬勃发育时期,成熟了的鸡鸡几乎看不出内外板的色素差异及手术痕迹,除了屙尿以外,鸡鸡肩负起另一种至关重要的任务,夜袭珍珠港,美人受惊(精);两颗原子弹,日德(得)投降。更激进的专家建议手术时间进一步提前,那天与湖北省小儿外科主任委员、武汉小儿外科主任汤绍涛教授闲聊,他说根据儿童生长发育曲线原理,3岁前为小儿做包皮环切更合适,因为儿童会忘记3岁前发生的事,手术不会在小儿心里留下痛苦阴影。新版泌尿外科手术学的建议年龄也是8个月-2岁,不过,需要在全麻下进行。至于像以色列及一些欧美国家对刚出生的小儿施行包皮环切术,囿于中国医院的专科布局,不太容易实现。二:采用什么手术方式切除包皮?目前业界公认的手术方式有三种,1:背侧切开包皮环切术(dorsalslit circumcision);2:袖套式包皮环切术(sleeve slit circumcision)3:包皮环套术(plastibell slit circumcision)。医生按照自己喜欢及熟悉的方式进行包皮环切。我做过近万例包皮环切,对传统的背侧切开包皮环切术(dorsal slit circumcision)改良如下。1:背侧先纵行切开,剥离粘连,完全暴露冠状沟,然后腹侧纵行切开,切口远端内外板对齐,用蚊式钳钳夹,左右两边切除多余包皮,切除过程中剪刀始终紧贴切缘,可以有效的避免内外板移位及出现锯齿状切口。2:小儿的系带用电刀离断,系带部的包皮能够切除得更完整一些,免得以后系带部位多出一坨,如赘生物一样惨不忍睹。特别说明一下,以前的外科教科书称系带不能离断的说法是错误的,系带有阴茎背神经的分支经过,理论上离断了系带的阴茎不仅不影响勃起,还能够稍许减低龟头的敏感性,日后对延长房事时间有益。3:切口用可吸收线缝合。4:术后勿需包扎,鸡鸡上罩一纸杯,小儿穿上内科固定,避免伤口与身体其它部位摩擦。5:术后不需要口服抗菌素及止痛药,剥离了粘连的包皮愈合过程与烫伤差不多,应向家长交代清楚,有水肿,有结痂及脱痂过程,不要见到有分泌物渗出就疑心伤口感染,小儿甚至不需要再来医院复查了。6:手术时间大约15分钟,成年人稍长一点,20分钟搞定。对目前风靡全球的包皮环套术,我持保留态度,因为不方便对系带进行处理,结扎线的滑脱容易造成伤口内外板裂开及愈合后的包皮狭窄,需再次手术成形。老实说,二次手术很让人头疼,我做过近300例外院第一次手术后效果欠佳的病人,供你发挥的余地太小了。在小儿来医院做手术之前,家长应该充分做好小儿的思想工作。我遇到最奇葩的一例,小儿问我:叔叔,为什么没有如无痛人流一样的无痛包皮啊?我耐心解释:那得全麻,多花你爸爸1000元人民币,划不来的,这样吧,你接受局麻手术了,节约下来的1000元归你。小儿还算安静的躺上手术台了,做到一半弄死不让我把手术继续进行下去,他说他爸爸是骗子,赶紧叫手术室外的他的爸爸送了1000元进来,小儿数着那一沓钞票,留下幸福而痛苦的热泪。至于成年人的包皮环切术,大同小异,倘若藏污纳垢的包皮给你的妻子、女友经常带来霉菌感染,增加子宫颈癌的发病机率,不如一切了之。最后告诫大家,减肥是一件非常重要的事,胖子儿童与胖子成人的共同点:跑步时腹部的抖动幅度明显超过鸡鸡。胖子儿童行包皮环切时,常因会阴部脂肪垫堆积而增加手术难度;胖子成人则因那一层浑圆的肚皮相隔,再也看不到曾经笑傲江湖的鸡鸡。而今,包皮小王子变成包皮老王子了,成都的包皮第一刀再也不接受及预约任何包皮手术,理由很简单:待她长发及腰,为何你手淫过早?谢谢观赏!
姚老师是医院皮肤科的退休老专家,2006年夏天的一个上午,她电话我:“冯叔叔的前列腺增生症已经四年了,一直在服用药物治疗,最近药物好像不起作用了,你什么时候有空,我带他来看看,干脆把手术做了?”冯叔叔是姚老师的老伴,两人伉俪清深,三个儿子各有出息,分别在北京、武汉、成都忙于自己的事业,退休了的老两口理解儿子们的苦衷,嘱咐他们努力工作。老两口从来不给儿子们添乱,每年会去全国各地旅游,冯叔叔甚至开始研究摄影技术,儿子们换着花样给他购买及升级各种单反相机、镜头,他自称摄影技术已经达到了专业水平,不过画面感确实温馨而喜气,一去二三里,烟村四五家,亭台六七座,八九十枝花。返老还童,就是如此吧。如果生病了,冯叔叔便在原单位的职工医院开点药,或口服或输液,他是典型的乐天派,从来不认为那些凶险的疾病会缠上他,他对前列腺增生症更不以为然,老年男性都有不同程度的前列腺增生症,大不了再过几年去把前列腺切除了。第二天一大早,我在病房等他们。我为冯叔叔作直肠指检,心里顿时掠过一阵寒意,前列腺表面凸凹不平,触及好几个硬结,直觉告诉我,这是前列腺癌。姚老师敏锐的捕捉到了我神色的变化,体检结束后把我拉到一边:“你得说实话,他是啥子病?”我没有隐瞒姚老师:“90%的可能是前列腺癌,而且是晚期。”冯叔叔倒是乐呵呵的和我开着玩笑:“是到必须做手术的时候了吧,赶紧,半个月之后老三还安排我们去三峡豪华游轮五日游。”我立即安排冯叔叔住院,除了一般的常规检查,MRI(前列腺核磁共振平扫加增强)、ECT(全身核素骨显像)更是检查的重中之重,因为刚作了直肠指检的原因,PSA(前列腺特异性抗原),fPSA(血清游离前列腺特异性抗原)检验安排在一周之后进行。我一边在电脑前开具检查单一边在心里诅咒一直为冯叔叔看前列腺疾病的医生,四年来,他居然一次也没有作过直肠指检,目前真实的情况也是,为数不算少的年轻泌尿外科医生看门诊时经常忽略直肠指检的程序,单纯靠B超提供的信息来判断前列腺属于增生或癌症。MRI的结果当天就出来了:高度怀疑前列腺癌,肿瘤突破了前列腺包膜并已侵犯阴囊。上午看上去还神清气爽的姚老师走路变得颤颤巍巍了,我一直认为人是慢慢变老的,其实不是,人是瞬间变老的。那天晚上我在病房值夜班,我拉住姚老师,在医生办公室给她普及前列腺癌的知识。前列腺癌的发病率有明显的地理和种族差异,世界范围内,前列腺癌的发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二,在美国,前列腺癌的发病率超过肺癌,高居第一,亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家,在中国,前列腺癌的发病率位居男性所有恶性肿瘤中的第六位,死亡率位居男性所有恶性肿瘤中的第九位。肝癌、肺癌、胃癌多凶险啊,相对来说,前列腺癌进展缓慢,是比较温柔的恶性肿瘤,即使是前列腺癌晚期,经过积极治疗,也可以获得比较理想的效果,姚老师不要太担心了,待进一步明确诊断,作必要的手术及内分泌治疗,也许冯叔叔再活十年都没有问题。姚老师还是有些自责:“虽然我不懂前列腺癌,但我也是医生,你冯叔叔的癌症拖到今天,我有责任。”我安慰姚老师:“不要自责了,空了我提醒你的三个儿子,注意前列腺的定期检查。”引起前列腺癌的危险因素尚未完全明确,已经确认的包括年龄、种族和遗传性,如果一个一级亲属(兄弟或父亲)患有前列腺癌,本人患前列腺癌的危险性会增加一倍以上,两个或两个一级亲属患前列腺癌,危险性会增加到5-11倍。姚老师有些着急:“快告诉我,怎么才能早期发现?”那就是应用PSA在没有症状的健康男性中进行PSA的前列腺癌筛查了,国内50岁以上的前列腺癌发病率大概为0.5%左右,这个比例其实不低,建议三个儿子50岁以后每年必须查一次PSA及fPSA。总PSA(包括fPSA)>4.0ng/ml为异常,介于4-10ng/ml时,在中国,穿刺前列腺活检确诊的比例大概有15%左右。姚老师很好奇:“为什么你冯叔叔的PSA检查要推到一周之后呢?”因为有一些因素会影响到血清PSA的水平,譬如前列腺的指检之后,膀胱镜检查及前列腺穿刺活检更会导致PSA的升高,为了精确PSA的结果,就推到一周以后了。后来的一系列结果证实了我的判断,冯叔叔的前列腺穿刺结果提示前列腺腺癌,PSA>100+ng/ml,Gleason评分(前列腺癌的病理形态评分)8分,临床分期为T4(肿瘤侵犯精囊外的其它临近组织,膀胱颈及直肠受累),唯一让人欣慰的是ECT检查没有骨转移。按照前列腺危险因素等级分类,归于高危,预后不容乐观。九天后的下一个夜班,一夜的平安无事,早晨七点我起床了,洗漱后查看重症病人,心里有一丝轻松,终于可以准时下班了。查房刚到一半,突然护士通知我,病房走廊来了一位62岁的男性膀胱大出血病人,入院手术都没有办,直接跑到住院部来了。我有些恼怒,怎么这么不讲规矩?病人姓余,老中医,蹲走廊的墙边瑟瑟发抖,裤裆已经完全被鲜血濡湿,他的儿子在一旁搀扶着他,焦急的哀求我:“医生,救救我爸!”我简单而快捷的询问了病情,并弄清了他为什么没有办入院手续的原因,因为发病急,叫上一辆出租车就赶到医院了,忘记了带钱及社保卡。必须急诊行膀胱内血块清除术,顺便做膀胱镜检查了解出血原因,必要时用电切镜电凝止血。我犹豫了半分钟,从钱包里掏出2000元钱给他的儿子:“去把入院手续办了吧,不然我没有办法做手术,但你记住,今天得把钱还我。”几乎在他儿子办入院手续的同时,我把余老先生送进了手术室。全麻下置入膀胱镜镜鞘,用高压空针吸尽凝血块,凝血块大约有400克,然后膀胱镜下仔细查看出血部位,出血来自前列腺突出于膀胱的部位,突出的部位糜烂,取活检时感觉质地比较硬。又是一例前列腺癌。把安全返回病房的余老先生安排到加床上,余老先生的妻子也从家里赶来了,给我一个信封,说是还我的钱。我接过信封揣进裤兜,脱下白大褂驱车回家,回家后把信封里的钱数了一下,3000元,我苦笑,这笔买卖太划算了,不到一个小时光景,赚取1000元利润。节外生枝啊,我打电话给我的学生,务必还他多给的1000元。随后余老先生的检查结果比冯叔叔还严重,前列腺癌晚期伴骨转移。我主管的两位前列腺癌病人,都没有前列腺根治手术的指征,全科术前讨论,一致同意行双侧睾丸切除术(去势),配合内分泌治疗、放疗。双侧睾丸切除术(去势)本质上也是内分泌治疗的一部分,因为前列腺癌的病人,95%的癌细胞依赖雄激素生存,配合药物最大限度雄激素阻断,如同往熊熊燃烧的干柴浇下一大盆水,火焰迅速被扑灭了,至于那些星星点点不肯熄灭的残存木炭,短期内形不成大气候。冯叔叔及余老先生的手术安排在同一天进行,手术非常简单,为了避免切除睾丸对他们造成了心理影响,选择的方式是睾丸实质剥脱术,疗效与睾丸切除无差别,术后阴囊内依然可以触及类似睾丸的结节。也是在同一天,冯叔叔与余老先生一起出院了,出院时我苦口婆心的反复叮咛他们:“一定要坚持服用比卡鲁胺,每三月复查一次PSA。”冯叔叔在姚老师的监督下很严格的遵守医嘱,余老先生出院后偶尔会给我打电话,说他恢复良好,请放心。两年后,余老先生再次住院,很快与世长辞。余老先生去世后的第二天,我在我的QQ空间饱含泪水的写了一篇百转千回的日志:《余老先生,一路走好》。一直倔强的余老先生,终于走了。昨晚九点,我在住家附近的小书店流连,突然接到余老先生的电话:我不行了,来救救我。九点三十,我气喘吁吁地赶到余老先生的病床前,麻醉科医师作了气管插管、值班医师正在进行胸外心脏按压。床上躺着的余老先生瘦若青竹、枯如残荷,我知道,生命的余韵,渐行渐远……我换下值班医师,继续心脏按压,天很热,汗潸潸地下,九点四十八分,我垂下了指尖,所有的努力,均无力挽留逝去的香魂一缕,我轻声地宣布临床死亡。余老先生真的走了,享年64岁。余老先生是我的病人,前列腺癌伴全身多处转移。第一次见到余老先生是在两年前的一个早晨,膀胱大出血,余老先生的儿子陪着来医院,出发时匆忙,几乎没有带钱。需要急诊手术,但没有办理入院手续的余老先生没法被送入住院部手术室,我从钱包里掏出2000元钱,嘱咐余老先生的儿子去入院处交费及办理相关手续,并一脸严肃的告诫:希望你能在今天把钱还我。术毕返病房,余老先生的妻子还我钱了,而麻醉苏醒后的余老先生对我说的第一句话是:我要为你送面锦旗。从此,我就和余老先生结下了不解之缘。之后不久又为余老先生行了第二次手术,恢复良好,出院时我不厌其烦地提醒余老先生:一定要按时服用比卡鲁胺,最大限度的雄激素阻断,可保你数年内性命无虞。余老先生是成都颇有名望的中医,后来我才知道,他对我的治疗计划置若罔闻,一直迷信自己的手艺,每天熬制中药,开始了同前列腺癌的顽强作战。年初,余老先生来医院复查,MRI、CT、ECT等提示,余老先生已经出现了腹膜后器官及骨转移、脑转移。我痛心疾首于余老先生的固执,而病情的每况愈下几乎宣布了余老先生的生命进入了倒计时。余老先生爽朗地大笑:下医生,老子死也要死在你的手里。今年三月,他因昏迷住进了成都军区总医院,因为他的儿媳是总医院的医生,方便照顾,但他醒来后的第一件事却是给我打电话:哪个医生我都不信任,我只信任你。很快,他又辗转来到了我管辖的病房。治疗是没有前途的,但余老先生始终乐观,其间出现的腹泻、骨痛等症状,即使我休息,他也照样通知我,而且非我开具的处方不取。写到这里,我鼻子发酸,泪水终于肆意地滑落下来,为了2000元钱的信任,为了现实中日益恶化的医患关系生命温柔退场了,离歌轻唱,我真的不知道该说些什么。十多年的悬壶济世,经历过无数的生命从我手中消逝,或许是麻痹了、是坚强了、是司空见惯了,不过这一次,余老先生的仙逝还是让我唏嘘不已。余老先生走了,他的老伴虔诚地拿着毛巾,为他仔细地擦试着身体,苍老的手指触摸着冰冷的肌肤,她的眼神寂静而专注,并且一遍又一遍地,把落到额前的银丝拂到耳后去。余老先生,一路走好,其实医生和患者之间,也有着看似无法抵达却能够抵达的东西,一如你的老伴对你的深情。冯叔叔出院后一直坚持服用比卡鲁胺,原本决定的外放射治疗被冯叔叔坚定的拒绝了。大抵2011年底,冯叔叔出现骨痛、恶心、呕吐等症状,PSA也迅速飙升到100+ ng/ml,ECT提示骨转移,2012年4月,三个孝顺的儿子在金碧辉煌的皇冠假日酒店隆重的为老人家举行80岁生日庆典,知道时日不多的冯叔叔坚定的微笑着站在台上致辞,我知道,在80年的漫长岁月里,在长满长青藤的花园里,种植着儿孙满堂的幸福与快乐,也尘封着不为人知的苦涩与忧伤。一月之后,冯叔叔安详的闭上了双眼。与其它的癌症一样,前列腺癌多是在体检或者出现明显症状时发现的,比较遗憾而且与其它癌症不同的是,临床上确诊的病人多是前列腺癌晚期,已经丧失了施行前列腺癌根治手术的最佳机会。这就涉及到应用PSA进行前列腺癌的筛查问题,世界范围内,泌尿外科医生对前列腺癌筛查的利弊进行了激烈的讨论,并没有达成一致的意见,尤其是在医患关系危如累卵的中国,应用PSA早早的进行前列腺癌筛查,涉及到过度检查及过度医疗的问题,很难保证没有一些检查结果正常的病人向医生质疑:为什么你要滥用检查,真会赚黑心钱啊。我的观点非常明确,50岁以上的男性每年应该常规检查PSA一次,检查一次不贵,按照成都市物价局制定的三甲医院的收费标准,PSA加fPSA,98元。前列腺癌没有任何可以预防的措施,防范于未然的最好方法就是提前发现,以获得治愈。夏哥是成都市的一名普通公务员,单位每年都会安排他们到医院做一次常规体检,他所在单位颇能与时俱进,2010年把PSA列为50岁以上男性的必须检查项目,也就是那一年,52岁的他的PSA结果提示23ng/ml。我与夏哥不是很熟,朋友介绍我们在一起吃过一顿饭,然后再也没有联系,不过我对他的印象极好,谦和而幽默,他是一名转业军人,在饭桌上给我讲过他的爱情故事,记忆犹新。夏哥与她的妻子在同一个部队服役,他们互相喜欢了,第一次约会是他约她从部队驻守的穷乡僻壤驱车30公里到县城看电影,他找了一辆破败的军用北京吉普车,兴高采烈的驱车上路,走了半截,吉普车熄火了,电影看不成了,她有些沮丧,夏哥把脑袋凑过去,目不转睛的看着她,她被他深情的目光盯得小鹿撞怀一般的慌乱:“你干什么啊?不许看!”夏哥嬉皮笑脸的回答:“电影看不成了,看你才是最幸福的。”那天他们接吻了,寂寥的路边,伴随他们的还有车窗外野花悄然绽放的声音。拿着PSA检查结果的夏哥很慌乱,忙不迭的翻出我的手机号码,问我:“怎么办?”我直截了当的对他说:“PSA都20多了,几乎可以确定是前列腺癌,但最后的确诊仍然需要前列腺穿刺,先住院吧。”按部就班的入院检查,MRI及穿刺结果、Gleason评分都不是不好,T3a期(前列腺肿瘤已经侵犯前列腺包膜外)。与夏哥及夏嫂反复沟通病情,我的治疗计划是:行开放式耻骨后前列腺癌根治术,术后辅助内分泌治疗及辅助放疗。夏嫂愁肠百结:“有没有更好的治疗方法呢?”我诚实的回答:“有,腹腔镜前列腺癌根治术具有损伤小、术野及解剖结构清晰的特点,术中和术后并发症少,但我还没有亲自做过这种术式。”夏嫂的目光游移不定,与夏哥讨论了半天,对我冒出一句话:“谢谢你,要不明天你让夏哥出院,我们找别的医院试试。”腹腔镜前列腺癌根治术对医生的要求很高,有复杂的操作程序,那时我确实没有掌握腹腔镜前列腺癌根治术,但在病人及病人家属面前,直言不讳的表达自己的技术水平还不够档次,是一种优秀的品质。当然,夏嫂另外选择医院的举动还是让我不爽,我们有许多共同朋友,隐约觉得有些丢面子。当天晚上我去一家小酒馆喝酒,朋友安慰我,没有谁可以把本专业的所有手术都做得出类拔萃,没事,让夏哥出院吧。而我更担心的是,朋友说夏哥准备去北京301医院找泌尿外科主任张旭教授做手术,我了解了张旭教授的门诊时间、手术日及繁忙程度,那是多么漫长的一条求医之路。而夏哥的病情,经不住这样的折腾。酒至微醺,我给同样是行业翘楚的武汉华中科技大学附属同济医院泌尿外科副主任王少刚教授打电话:“哥们,来帮帮我吧。”王少刚教授平时不善言辞,与我的口若悬河形成鲜明对比,恰恰是性格的巨大反差,让我们成了无话不谈的兄弟,他觉得我像金庸笔下的日月神教教主,天地之间任我行。“大侠吩咐的事,我岂能不来,差旅费我自掏腰包,会诊费、礼物通通的不要,算我来教你做这个手术,你要承认,你也有不行的时候。”第二天,我把夏哥、夏嫂叫进了医生值班室,值班室没人,方便我说话及违反医院规定,我不许夏哥出院,口气异常坚定的陈述我的计划:“我联系了中部泌尿外科一把刀来成都为你实施腹腔镜前列腺癌根治术,请让我,帮你们作一次决定。”我看到了夏哥、夏嫂眼睛里闪烁的泪花,我也同样的心潮澎湃啊,从医近20年,是我第一次越俎代庖,为病人作必须接受手术必须在手术同意书上签字的决定。周六上午11点,王少刚教授如期到达成都,简单的午餐之后,手术开始,王少刚教授庖丁解牛般的娴熟技艺看起来甚至有些变态,两小时不到,出血不到50ml,完整的前列腺(包括膀胱颈)被取了出来,这是最优雅的变态最赏心悦目的变态。术后的夏哥恢复良好,十天后出院了,出院那天,夏嫂在我的脖子上很虔诚的为我戴上了一个观音玉佩,抱着我一直不松手:“从现在开始,你是我的亲弟弟。”观音玉佩是礼物更是见证,我不认为我是受贿,医患之间永远不要破坏四种东西:信任、配合、使命、仁心。后来夏哥坚持服用比卡鲁胺阻断雄激素治疗,坚持前列腺癌的外放射治疗,他的PSA复查一直保持在接近0的水平,去年底结束了任何治疗措施了,只是每三个月复查PSA一次,因为他已经痊愈!
单位每年组织一次体检,直到2011年,我的身体没有出现任何问题,五脏六腑条理分明,各种管道畅通无阻,吃饭倍香,火锅时特别喜欢点动物内脏,脑花是我的最爱,胆固醇指标妥帖的维持在正常范围,哪像@罩得住他爸 ,尼玛小我几岁胆固醇就高得惊人,他不是人,是四个串在一起的鹌鹑蛋,@华西医院心内科杨庆 毫不迟疑的下个结论:你娃娃诱发心脏病及中风的机率是正常人的250倍。他吓得屁滚尿流,开始吃素,坚持了半个月,有次我俩一起赶公家车,旁边有位老太婆气定神闲的啃一块鸡翅,@罩得住他爸 的哈喇子不停的流,洒落了一地,如醉如痴的样子像极了从精神病院翻墙出来的呆逼,害得坐着的乘客争先恐后的为他让座,拦都拦不住。2011年的体检,彩超提示我有肾囊肿及胆囊息肉,左右侧各有肾囊肿一个,约0.4cm,胆囊息肉有三个,最大的0.3cm,没有太在意,2012年突发血尿,确诊为膀胱炎。呜呼,我就是我,携带三种疾病的不一样的烟火。许多博友私信我肾囊肿的问题,有个博友大惊失色到仿佛世界末日来临,慌个球啊,我来为你们轻松科普。单纯性肾囊肿是最常见的肾脏囊性疾病,分孤立性及多发性,常见于45岁以上成人,儿童罕见。临床表现多数单纯性肾囊肿的临床表现就是没有表现,与我的一样,多在体检时意外发现,但囊肿太大了压迫输尿管,可以造成肾积水及肾功能损害;压迫临近血管了造成局部缺血、肾素分泌增加伴高血压;囊肿内突然出血引起腰痛。诊断B超是肾囊肿的首选检查方法,准确率高达98%以上,超声科医生看到肾内有无回声的空腔,囊壁光滑且边界清楚,OK,恭喜你,肾囊肿找上你了。部分比较复杂的肾囊肿,需要CT来确定,譬如肾囊肿伴出血或感染、血管较少的肾肿瘤等,至于MRI(核磁共振),用于肾功能不全者备选。治疗单纯性肾囊肿发展缓慢,一般对肾功能影响不大,如果囊肿小于4cm,不去理会,每年复查一次B超,看它狗日的是不是长势喜人?特别说明一下,没有任何药物可以治疗肾囊肿,不管是西药还是中药,如果有医生牛逼哄哄的吹嘘他有如此本事,你往他脸上吐泡黏痰:下老师都科普了,你还敢来骗老子?哇塞,妈那个蛋,我好有成就感。囊肿大于4cm,则建议手术了,因为囊肿压迫肾实质、肾盂、肾盏及血管,可能出现肾功能损害、继发性高血压、囊肿破裂等情况。有两种主要治疗手段~~~1:穿刺抽取囊液,这办法上世纪很流行,就是在B超引导下,穿刺肾囊肿,尽量抽尽里面的囊液,然后注射少量95%乙醇进去使囊壁硬化,效果倒是立竿见影,但复发率超高,不同文献统计,30~80%不等,1998年我为一位强烈要求行肾囊肿穿刺的47岁女性患者做了穿刺治疗,半年后复查B超,居然只增不减,她隔三差五的来医院骂我,把我搞伤心了,委屈是指尖的凉和心底的痛,那一些归属我们的回忆逐渐放慢脚步,凋谢零落,从此我发誓再不为肾囊肿患者做肾囊肿穿刺了。但是,对于高龄且合并心肺功能不全的患者,依然是一种较好的姑息性治疗措施。2:肾囊肿去顶减压术,有开放性手术及腹腔镜手术两种,就是切开囊肿、吸尽囊液、剪除囊壁,治疗一劳永逸,腹腔镜手术在腰部打三个小洞,手术简单创伤小,已经成为治疗具备手术指征的单纯性肾囊肿的“金标准”。我其实很温柔,嬉笑怒骂之后对每一位博友温柔,对全中国全世界温柔,那么,你们看懂了吗?谢谢观赏!
前言 朋友的朋友,一家颇具规模的公司老总,有几个银子,老婆貌若天仙,但狗改不了吃屎,N年后写篇长长的猎人日记是他的目标之一。老游戏玩久了,便想推陈出新,于是四面八方委托人为他找处女,一天终了心愿,见面时很激动,用他的话来说,他冷冷的样子和她暖暖的笑,就像风中的一首歌。老子嗤之以鼻:处女膜就是生理上一个未退化完的残余组织,而并非女神的号角,吹一声,幸福就象花一样坠落,所以拿它来沾沾自喜,未免可笑,兼有几分可怜。他在潇洒的甩出一笔不菲的人民币之后,以红头大将军带队,率领30万毛毛兵,愤怒地射出了上亿发子弹。结果却很是不妙,三天以后,开始尿频尿急尿痛,尿道口少许淡黄色分泌物,妈蛋,处女也让他中标,在男科医院输了10天液体,毫无好转迹象。处女膜可以修补,其实这位仁兄买到了一个赝品。而最后留给他的礼物就是-----非淋菌性尿道炎。一 诊断及治疗非淋菌性尿道炎是由性接触传染的一种尿道炎,尿道或宫颈分泌物涂片或培养可以查到沙眼衣原体或解脲支原体、人型支原体等多种特异性微生物。非特异性尿道炎与淋病一样,也多发生于青年性旺盛期,在欧美已超过淋病居性传播疾患发病率的首位,在我国,也呈逐年递增趋势。特别需要说明的是,非淋菌性尿道炎患者中,女性是男性的4倍左右,其中75%的非淋菌性尿道(宫颈)炎无临床症状,成为病原携带者及传播来源,这是目前非淋菌性尿道炎防不胜防的最重要原因。我倒是强烈建议女性的支原体及衣原体检查列入常规体检项目。发病缓慢,症状轻,不容易受到重视。引起非淋菌性尿道炎的病原体可持续存在数月之久,且治疗需要较长时间。未正规用药后有并发症者,可长期带菌。性交时不用阴茎套,也造成了非淋菌尿道炎的不断扩大流行。非淋菌性尿道炎潜伏期为1-3周,起病不如淋病急,症状拖延,时轻时重,但比淋病轻。约50%的病人有尿痛、尿道痒等症状。初诊时很易被漏诊。男性非淋菌性尿道炎表现为尿道不适、发痒、烧灼感或刺疼,尿道红肿,尿道分泌物多为浆液状、稀薄、晨起有“糊口”现象等。依靠涂片及培养可以明确诊断,但小部分患者涂片及培养依然为阴性。非淋菌性尿道炎确诊后,根据病原体及药敏试验采用抗生素治疗,强调连续不间断用药,要规则、定量、彻底。有三大类药物对非淋的治疗效果较好。1:大环内酯类,以阿奇霉素为代表;2:喹诺酮类,就是药名后面带沙星的一类药品;3:四环素类,美满霉素。治愈标准。1:临床症状消失1周以上;2:尿沉渣镜检阴性;3:尿道或宫颈涂片及培养阴性。二 点评1:非淋菌性尿道炎是男科医院最喜欢用来吓人的性病之一,它的诊断过程较为复杂,以前常用PCR(一种基因检查技术)来进行确诊,因为假阳性率太高(你没有此病结果却是你有),在三甲医院已被淘汰,目前运用的是更先进的免疫检测及病原体培养方法,准确率较高。2:已有不少博友发私信求助,诉包皮、冠状沟及龟头发红,偶尔感到瘙痒,洗澡时搓洗小弟弟,见冠状沟及周围有白色豆腐渣样东西沉积。在此一并解答。人生自古谁无死,哪个屙屎不用纸?!小弟弟风里来雨里去,出点小毛病是完全正常的,所以千万不要紧张。这种病叫霉菌性包皮炎,可以通过性接触传播,但不是严格意义上的性病。霉菌性包皮炎好发于包皮过长的男性,长长的包皮容易藏污纳垢,当你与无处不在的霉菌亲密接触,譬如和一个有霉菌性阴道炎的女人爱爱,就可能遭感染,症状和上述同学反应的相似。补充一句,脚气的罪魁祸首也是霉菌。治疗方法和治疗脚气类似,外用达克宁、美克、兰美抒等针对霉菌的软膏,注意局部卫生就OK了。不要用足光粉来泡小弟弟哈,当心搞得脱皮,那玩意刺激性太大,娇气的小弟弟遭不住!最好的治疗方法是切除包皮,让红头大将军沐浴在温暖的阳光之下,霉菌就无处藏身了,因为它见光死。改编一下那英的经典歌曲《就这样被你征服》,换成“就这样让你舒服,脱下你常穿的裤”,在家中光起屁股翻开包皮可以减少霉菌性包皮炎的发病机率。三 谈谈性病打假商女不知亡国恨,妓女不懂婚外情。非专业人士自然不晓得部分民营医院诊治“性病”的法宝,因为工作的关系而对此有所耳闻,顺便就来一次性病打假。部分民营医院欺骗患者的两大绝招A:无中生有,譬如你是个很普通的尿路感染,用点简单的药品就可以解决问题。他们不,给你开一堆化验单,而最后的检查结果肯定是性病,化验单上面明确无误地打印出了病原体的照片,你就只有自认倒霉了。当然,那些照片都是事先储存在电脑里的,他们把你辛苦送去的标本丢进垃圾桶,就信手拈来地整出一份图文并茂的性病报告了。B:偷梁换柱,在你交上一笔不菲的治疗费用之后,开始让你输液,你把药品交给护士,护士自然是拿到隔壁的治疗室配液,端出来的液体里面很有可能是偷梁换柱了的其它便宜的药品,或者干脆就是一瓶啥子都没得的生理盐水。想投诉,没门,谁让你“东风吹、战鼓擂、捷报飞、壮士归”的传染性病呢?而且马上围过来一群素质和水平一流的文明人,以不屑的眼光直接把你变成一丝不挂,末了,还高深莫测地抛出一句“道德品质差啊”之类的感慨,你恨不得找块豆腐把自己撞死。。有女博友批评我偏心,针对的重点是男人。我必须解释一下:上帝蓄意把男人和女人分开,在形体上造得凹凸有致,在功能上须得凹凸互补,所以爱爱基本上可以称为天地合一。水乳交融,是爱爱的最高境界。不过这个世界确实不太公平,一个男人可以让几个女人怀孕,而女人却无法怀上几个男人的种子,所以才衍生出了"男人如茶壶,女人如茶杯"的名言。我不是男权主义者,一直致力于男权主义的终结,问题是阴道不属于下水道的管辖范围,该@协和谭先杰 @龚晓明医生 来科普,我信口开河,他们会打死我的。
前言 朋友是政府机关的公务员,性格内敛,老婆与她在同一个单位,平日素面朝天,绝对的大家闺秀。早九晚五的生活一成不变,老婆勤快且有洁癖,屋子里永远是干干净净﹑一尘不染,朋友经常抱怨:除了床上有块让老子纵横捭阖的小天地,其它地方站也不是坐也不是。慢慢地,床上的健身活动也变得了无生趣,有个很经典的解释,叫审美疲劳。一直洁身自好的朋友经受不住诱惑了,雨夜,酒醉壮胆去找了一个腰似柳树肤如雪的夜场女子打炮,据说感觉很安逸,各种体贴各种叫床各种姿势,简直是以布衣而笑傲王侯。不过咫尺之间峰回路转,三天以后,朋友来医院找我,脱下裤子一看,尿道口糊着大量的脓液,更让我忍俊不禁的是,他在内裤上面还正二八经的垫了一张卫生巾。朋友苦笑:没有办法,来了例假。尿道分泌物涂片提示,朋友中标了,患了最常见的性传播疾病,淋病。嗯,他被倾盆大雨淋成了落汤鸡,于是淋病了。一:病因及临床表现淋病是由淋病双球菌引起的性传播疾病,传染性强,发病率居各种性传播疾病之首,但呈逐年递减趋势,与淋病患者或带菌者发生一次性关系,就有25%~90%的可能被传染发病。淋病双球菌不但可以引起泌尿、生殖系统的炎症,还可以通过血液播散引起关节炎、心内膜炎、脑膜炎和败血症等,造成严重后果。男性感染淋病双球菌后2~7天,首先出现尿道口瘙痒、红肿,尿道内烧灼和疼痛,接着出现尿急、尿频、尿痛和尿道内流脓等急性尿道炎症状。严重者细菌可上行引起前列腺炎、精囊炎、附睾炎和睾丸炎。淋病在急性期如治疗不及时或治疗不彻底,可转变为慢性,并经常反复发作,久而久之,由于尿道粘膜损害形成许多疤痕,造成尿道狭窄而发生排尿困难。女性被淋病双球菌感染后,尿道炎症状比男性轻,因而不容易及时发现,但容易引起宫颈炎、宫体炎、输卵管炎、盆腔炎等,可导致宫外孕或不孕。二:诊断根据病史及实验室检查可以明确诊断,涂片发现革兰氏阴性菌双球菌,马上出结果;淋病双球菌培养时间得24小时,是诊断淋病的金标准。三:治疗淋病目前最常用头孢三代、氟喹洛酮类(环丙沙星、左氧沙星等)、四环素类(美满霉素)进行治疗,如夫妇中有一方得了淋病,应该双方同时治疗。治疗要彻底,必须达到治愈标准后方可停药,否则会转为慢性,性交经常造成急性发作。治疗期间应避免剧烈运动,吃清淡饮食,禁忌饮酒,避免性生活。推荐治疗期间穿一次性纸内裤,再不济,每日换内裤,内裤水煮,不是水煮肉片哈,高温下琳球菌5分钟后就一命呜呼。四:治愈标准1:症状、体征完全消失;2:治疗结束后的4-7天从尿道取材(患前列腺按摩),女性从宫颈及尿道取材,分泌物涂片或琳球菌培养连续两次阴性。点评:1:急性淋病是最容易治疗的性病,千万不要听信男科医院的广告宣传,动不动就要输液,而且时间长达一周甚至半月之久,放他妈的狗屁。遗憾的是,被敲诈了上千元的患者不胜枚举.最好去医院肌注或静脉推注两支头孢曲松钠,效果立竿见影,几十元的花费,解决你的难言之隐。2:特别提醒,人体感染淋病后,约20%的男性及60%的女性可以不出现症状,原因很简单,男性的鸡鸡兼屙尿及射精,一个眼眼;女性的尿道与阴道是分开的,两个眼眼,阴道感染淋病经常不出现症状,所以嫖娼危险太大了,防不胜防。3:中国是世界上最滥用抗生素的国家,耐青霉素琳球菌在中国的比例高达90%,耐氟喹洛酮琳球菌(环丙沙星、左氧沙星等)的比例高达97%,真是一个瞠目结舌的数据,所以我不推荐使用青霉素及氟喹洛酮类药物治疗琳病。4:如果实在不好意思去医院,就去正规药房买药:头孢克肟,400mg单次顿服起效稍微慢点,30元不到,基本上能够药到病除。如果症状不见缓解,就要考虑有没有耐药及合并衣原体及支原体等非特异性细菌感染,这个时候,你就必须厚着脸皮去医院了。5:有个很有意思的段子。某著名记者到拘留所采访一名在押暗娼,采访快结束时这个妓女和记者开起了玩笑:你我职业迥异,但也有相似之处。记者诧异:不同在哪里?相似在何处?妓女笑声朗朗:不同的是你是名记(与“妓”谐音),我是暗娼,相同的是我们都靠赚取稿(与“搞”谐音)费为生。以前我发长微博是没有稿费的,现在有了,不多,10万阅读量才27元,挺寒碜的。这点稿费对我完全没有吸引力,我的目的,对性病进行科普,愿亲爱的博友们远离性病。有屁不放憋坏心脏,没屁硬挤锻炼身体。不喜欢此类微博的博友可以绕道而行,喜欢的继续给我支持和鼓励。张爱玲说:见了女人就动手动脚的是坏男人,而没有任何表示的又不是男人。所以,只要是男人,都与性扯上了千丝万缕的关系,了解一下性病当然百益而无一害。6:曾经接到过无数朋友的电话,问临门一脚时有没有预防措施?!最理想的办法是往中央一套,偏偏许多朋友觉得穿起袜子洗脚很不舒服,影响把酒论剑及快意江湖的情绪.那就事前搞点药吃,美满霉素,房事前的2小时用温开水服下一粒<100mg>,房事后的4-6小时再服一颗,对预防淋病及非淋应该有效,妈蛋,但缺乏循证医学证据,因为没有医生从事这项研究。不过,对尖锐湿疣及生殖器疱疹等病毒性疾病的预防就没有效果了。药也没有避孕套也不想戴,那就需要你对女方验身。1:用指头抚摩女方生殖器,如果有突兀状的小疙瘩,算球了,对方很可能是尖锐湿疣患者。2:轻轻嗅下指头的气味,如果发臭或异味,也劝你偃旗息鼓,发臭一般是因为阴道炎及捷足先登的兄弟在她体内留下的液体发酵所至。当然,最好最安全的预防措施就是永远在自己的三分自留地上耕耘,前提是老婆不能红杏出墙。本文有不严谨的地方,但急病人所急痛病人所痛,所以特别通俗化特别实用,至少没有科普错误,希望同行们不要吹毛求疵,不然我只有像个二逼一样去抄教科书了。谢谢观赏!
一前年盛夏的一个星期五,都下午五点半了,死党陈眼镜给我打来电话,赶紧去玉林“快乐老家”吃火锅。那天我做了好几个手术,刚刚收拾妥帖准备回家,疲倦得很,真不想去。陈眼镜不依不饶,他说他从微信里摇出来一个美女,游说了好久美女才答应与他约会。我对腰缠万贯、生活乏味、且行且觅的陈眼镜充满了同情,这厮嘴拙,尤其是勾搭妹妹时,必须需要我的协助,酒至微醺,我的草根语录自然成了活跃气氛的味精,味精吃多了不好,味精的主要成分是谷氨酸钠,在消化过程中转变为一种抑制性神经介质,于是副作用来了,眩晕、头痛、嗜睡。我去了,美女像林志玲,嗲声嗲气兼略带忧郁的形象瞬间俘获了我的心,我的多巴胺分泌变得不厚道起来,反正我喝了好多原浆啤酒,那啤酒贼贵,后劲大,搞得陈眼镜成了聚餐的配角,整个晚上都是我在纵横捭阖。饭局结束后去玉林步行街的小酒吧接着喝,终于我不胜酒力了,陈眼镜逼着我打的回家,话别时,我不怀好意的告诫他:“找不到对的人,最大原因是改不掉错的自己,你要好好努力哦。”妈蛋,我清晰的记得陈眼镜幽怨的表情。回家哼着小曲在卫生间屙了一泡尿,倒头便呼呼大睡。翌日起床后第一件事照例是掀开马桶排毒养颜,眼前的一幕让我五雷轰顶,马桶池里是洗肉水一般的红色。回家哼着小曲在卫生间屙了一泡尿,倒头便呼呼大睡。翌日起床后第一件事照例是掀开马桶排毒养颜,眼前的一幕让我五雷轰顶,马桶池里是洗肉水一般的红色。昨晚确实喝高了,来也匆匆去没冲冲,这不就是血尿么?昨晚确实喝高了,来也匆匆去没冲冲,这不就是血尿么?我收集了一小瓶马桶池里的宿尿后开始屙尿,观察晨尿及体会屙尿时的症状,全程血尿,尿液颜色较昨晚变浅,没有血凝块,没有尿频、尿急、尿痛及身体其它部位疼痛。突然想起肾癌及膀胱癌的经典主诉:无痛性血尿。二我比较宿命论,觉得搞啥专业的医生最后都死于啥专业的病。好歹还我算年富力强,45岁就癌症缠身,是不是太早了?明·李梦阳《梅山先生墓志铭》有段话:“孙时有绵疾,吾医之立愈。谚曰,医不自医。诚自医之,黄岐扁佗至今何可也。”这是对医生患病时的经典描述,医不自医,说的是医生对病人的病情分析得头头是道,对自己的病情反倒是模棱两可了。艾玛,不能乱了方寸,我必须沉静下来,慢慢梳理思路。1:服用某些药物或食物时尿液可呈红色,如利福平、氨基比林、胡萝卜等,可以排除;2:肉眼血尿几乎都存在泌尿系病变,我肯定有病;3:初始血尿提示尿道、前列腺或膀胱颈出血;终末血尿提示病变病变位于膀胱三角区、膀胱颈或后尿道;全程血尿提示出血来自膀胱或膀胱以上尿路(譬如肾);4:血尿伴肾绞痛考虑上尿路梗阻,多为结石;伴上腹部包块多为多为肾肿瘤、肾积水、肾囊肿或肾下垂,尼玛无痛性血尿,高度警惕泌尿系恶性肿瘤。5:全身疾病,如糖尿病、血液系统疾病也可以发生血尿;6:原因不明的血尿称为特发性血尿,约占血尿患者的20%,可能的原因包括肾血管畸形、微结石或结晶、肾乳头坏死。怕个毛啊,先去住院再说,对全身作全方位的检查,一定要找出血尿元凶!三下老师血尿,全科室自然风声鹤唳,尽管是周末,医生几乎悉数到齐,年轻的博士、硕士鞍前马后,为我安排入院。在一床难求的泌尿外科,主任及护士长硬是给我腾出了一间干部病房,病房条件不错,有冰箱、微波炉,比普通的商务酒店条件还好,最让我满意的有一点,病房在医生值班室对面,可以收到wifi信号。躺在病床上的我百感交集,徇私兼舞弊,我的人生终于才第一次享受到干部待遇。我不是个高尚的人,所有的常规检查都插队,两天的尿液分别送检,泌尿系彩超、泌尿系MRI(核磁共振)当天雷厉风行的完成,结果颇令人纠结,尿液里查见大量红细胞及少许蛋白,MRI提示膀胱部分粘膜欠光滑。那究竟是啥病呢?我的结拜兄弟,武汉同济医院泌尿外科副主任王少刚教授(@同济王少刚)恰好给我打电话:哥,下周在四川阆中有一个泌尿外科学术会,你也来参加吧,我们哥俩把酒言欢。我向少刚教授添油加醋的描述我的病情,说:言锤子个欢啊,你来成都看我就行。少刚教授在电话里沉默了半天:要不我把我的专题讲座推了?我爽朗的笑:没事,吓唬你的,开完会你再来吧。接下来有一项至关重要的检查,膀胱镜,这检查我为别人做得多,少说也有几千例,印象最深刻的有一次,十多年前的一个下午,我为郊县来蓉看病的农民做膀胱镜检,他的陪伴是不谙世事的四岁多的儿子,我一气呵成的做完检查,农民面色苍白的一瘸一拐的出去,下午六点下班,,发现农民躺在外科大楼底楼的角落里,依然痛得不行,儿子正在喂他面包,我泪流满面,立即为他们叫了两份盒饭。恻隐之心,仁之端也,我知道了诊疗过程中应该更好的呵护病人。轮到我做,我有些害怕。四主任耐心征求我的意见,我强烈要求在全麻下进行,膀胱镜鞘太粗了,从我的尿道插进去好恐怖,用镜鞘小了一半以上的输尿管镜取而代之。之后的周一,我脱了裤子光着屁股躺在检查台上,耀眼的截石位,丙泊酚开始静脉引导麻醉了,爱徒小赖在一旁开着玩笑:下老师,你的鸡鸡好大。我有气无力的回答:要是查出来是癌症,天生丽质的鸡鸡就报废了。哇塞,真舒服,丙泊酚不愧是幸福牛奶,我与陈眼镜微信摇出来的美女在四川电视台的旋转餐厅上烛光晚餐,马上要亲嘴了,麻醉师的声音在耳边响起:下老师,醒醒。为我行镜检的主任拍打着我的脸:不是癌症,是慢性非细菌性膀胱炎。我没有窃喜,心底倒是泛起一阵失望,为什么不是病入膏肓的癌症呢?是癌症多好,如果确诊为癌症,我准备死前召开一个“缅怀下水道同志追思会”,邀请各路朋友及领导参加,暗暗估算这个多戾的世界究竟有多少人爱我?撒手人寰时究竟有多少人给我送花圈?小赖把一个U盘交给我,里面是镜检的视频资料。五视频表现趋向于间质性膀胱炎,镜检提示膀胱粘膜广泛充血,三角区粘膜有少许滤泡状改变,膀胱水扩张试验有弥漫性粘膜点状出血,三角区粘膜取了一块组织送活检。疑虑来了,我压根没有任何膀胱刺激症状(尿频、尿急、尿痛)及疼痛(耻骨上区痛、会阴部及阴茎痛、性交痛)。病检提示:移行细胞非典型增生。是间质性膀胱炎还是腺性膀胱炎?膀胱炎大抵可分为1、间质性膀胱炎:慢性非细菌性炎症,以尿频、尿急、夜尿及盆腔疼痛为主要表现,膀胱镜检查时的膀胱水扩张作为诊断的金标准,但并非绝对。2、非特异性膀胱炎:包括细菌感染引起的急性及慢性膀胱炎。3、特异性膀胱炎:包括结核性膀胱炎、放射性膀胱炎、腺性膀胱炎等。在阆中举行的全国泌尿外科学术会如期举行,我叮嘱去开会的小赖,将我的镜检视频资料交大专家们讨论。少刚教授组织了同济医院、华西医院、北京医院、解放军总医院的专家们集体观看镜检视频,诊断为间质性膀胱炎。华西医院泌尿外科副主任王坤杰教授开会回蓉后特意为我安排了尿fish检查,即利用荧光原位杂交检测尿脱落细胞里的染色体畸变,排除癌症,无异常发现。如何治疗呢?1:多饮水;2:戒酒;3:清淡饮食;4:多锻炼,早睡早起,养成良好生活习惯。六镜检后的前两天有点难受,尤其是屙尿的终末期,痛得钻心,检查后的第二天我去公共厕所,看旁边无人,一把鼻涕一把泪的呻吟起来,运气太霉了,一泡鼻涕正好滴在我的鸡鸡上,就在我掏出卫生纸来擦拭时,一群人进来了,看着他们异样的目光,我难堪死了,因为我根本没有办法解释,我没有手淫。其实我对自己的身体并不是太爱惜,偶尔喝酒偶尔熬夜,膀胱炎也一直与我如影随行,每一次尿液分析,结果总是明镜高悬的提醒我:下医生,你有血尿。
2007年6月,我写了一篇QQ日志。昨天新收的病人,男,34岁,今天却出院了。病人很憔悴,双侧输尿管结石并肾功能衰竭,在老家的崇州市人民医院做了一侧的取石手术,岌岌可危的肾功能更是每况愈下,怀揣一丝希望来到我们医院,在8楼走廊的加床边,我摇头:没有办法,除非肾移植。家徒四壁的贫寒,注定了肾移植是一种奢望,一旁的妻子牙关紧咬,双肩抽搐,终究没有忍住汹涌的泪。病人面无表情,无休止的病痛让他心暮成雪了吧,他只是反复地做着同一个动作,轻抚妻的发髻,间或滑入颈间……这种场景见多了,医生难免会铁石心肠起来。唏嘘了几分钟,心无旁骛地去手术室,手术完了,邀约一群人去餐厅吃饭,末了推开狼藉的盘子,拈一根牙签,剔牙缝里的碎肉。下班后躺床上,记忆在耳边絮絮地叨,我突然有些心痛,起身,记录今天的事。他和他的妻走了,空气中依然弥留着他们的气息。这是一个追悔莫及的故事。2004年,我见过这个病人,他是出租车司机,拿着一大沓B超、泌尿系平片结果来找我看病。每间隔3月-半年的检查结果大同小异,双侧输尿管结石伴肾盂积水,随着时间的增加,积水也不断的增加,虽然进展缓慢。我不厌其烦的叮嘱他:“赶快住院手术,把石头取了,双侧输尿管结石会毁坏你的肾功能。”他掀开他的衣服,肚子上的六块腹肌清晰可见:“我身体这么棒,没事。”他拒绝住院的最重要原因,是妻子没有工作,一家三口的生活开支需要他昼夜不分的工作,住院,不但花上一大笔钱,还会影响到他的收入。他迷信各种报纸的偏方,服用了大量价廉的排石中药,在出现了两次剧烈的腰痛之后,症状再也没有出现过了,而再次出现症状,已经全身浮肿、贫血,时不时幻听、抽搐,他甚至没有意识到这是双侧输尿管结石导致的慢性肾功能衰竭(尿毒症),以为是其它疾病。出院之后的他重新回到崇州市人民医院,开始每周一次的血液透析,两个月之后,我在崇州市人民医院的同行告诉我,他因多器官衰竭去世。在许多人心目中,泌尿系结石并不是一个非常严重的疾病,拖延一下没有关系,但是,当结石危及肾功能,尤其是双侧泌尿系结石时,后果不堪设想。90%以上输尿管结石是继发性结石,即结石在肾内形成后降入输尿管,解剖学上输尿管的三个狭窄部将其分为上、中、下三段,第一个狭窄位于肾盂输尿管交界处;第二个狭窄位于输尿管与髂血管的交叉处,第三个狭窄位于输尿管的膀胱壁内段,此三处狭窄部常为结石停留的部位。在肾盂及肾盂输尿管连接部起搏细胞的影响下,输尿管有规律的蠕动,推动尿液注入膀胱,在结石下端无梗阻的情况下,直径≤0.4cm的结石约有90%可自行降至膀胱随尿液排出,其它情况多需要医疗干预。输尿管结石的临床表现与肾结石大同小异,主要症状依然是腰痛、血尿,完整的输尿管结石诊断包括三个要素:结石自身的诊断,即结石部位、体积、数目、形态、成分等;结石并发症的诊断,即感染、梗阻的程度、肾功能损害等;结石病因的评价。B超、泌尿系平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、CT扫描等影像学检查是确诊输尿管结石的主要方法。治疗输尿管结石的主要方法有保守治疗(药物治疗和溶石治疗),体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管镜(URSL)、经皮肾镜碎石术(PCNL)、开放及腹腔镜手术。保守治疗的适应症,1、结石直径≤0.6cm;2、结石以下无尿路梗阻;3、结石表面光滑;4、结石未引起尿路完全梗阻;4、经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。保守治疗的方法,1、每日饮3000ml以上,保持昼夜均衡,这一点很多人难以做到,意味着半夜也得安闹钟起床喝水,但却是非常有效的方法;2、双氯芬酸钠栓剂肛塞,双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿、减少疼痛发生风险、促进结石排出;3、口服ɑ-受体阻滞计(坦索罗辛),如哈乐,,使输尿管平滑肌松弛,帮助结石排出。ESWL可使大多数输尿管结石行原位碎石获得满意疗效,但由于输尿管结石在官腔里往往处于相对嵌顿的状态,周围缺少一个有利于结石粉碎的自然环境,与同等大小的肾结石相比,粉碎的难度更大,所以有些医生喜欢将结石推入肾盂后,让输尿管结石变成肾结石后再行ESWL,ESWL的次数最好控制在3次以内,通过ESWL对肾损伤及输尿管损伤后修复时间研究,ESWL的间隔时间必须在7天以上。门诊有许多外院ESWL后效果欠佳的病例,碎石次数高于5次、间隔时间很短、连续几天碎石的不胜枚举,这多是结石病专科医院昧着良心干的坏事,增加了下一步治疗的难度。直径≤1cm的上段输尿管结石首选ESWL;直径>1cm的上段输尿管结石可选择ESWL、输尿管镜碎石术(URSL和经皮肾镜碎石术(PCNL);中、下段的输尿管结石可选用ESWL和URSL。自20世纪80年代输尿管镜应用于临床以来,输尿管结石的治疗发生了根本性的变化,新型小口径硬性、半硬性、软性输尿管的更新换代配合超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石、激光碎石,极大的提高了输尿管结石微创治疗的成功率。科室年轻的博士小李有一天突发腰痛,痛得死去活来,尿液分析见大量红细胞,泌尿系B超提示中上段输尿管扩张,没有发现输尿管结石影征,综合考虑为输尿管结石,估计结石较小,所以没有发现,大家都建议小李行保守治疗,小李强烈要求急诊行输尿管镜并放置双J管,术中果然见到细小结石两枚,原以为他会休假一个星期,这小子,第二天坚持上班,一周后拔出双J管,病情痊愈。痊愈后的小李很骄傲:“解除疼痛最有效的手段是排除结石,保持输尿管畅通无阻,都严格按照指南办事,我的疼痛还会持续更长时间。”小李身为泌尿外科医生,自然熟谙泌尿系结石的各种治疗方式,但对于素昧平生的普通病人,动辄采用输尿管镜,会不会被扣上过度医疗的帽子?双侧泌尿系结石占泌尿系结石病人的15%,在治疗上,这部分病人应该选用更积极的治疗,避免肾功能恶化、出现出租车司机一样的悲剧。自发排出的结石、手术取石和体外碎石排出的结石应该进行结石成分分析,以明确结石的性质,为溶石治疗及预防结石复发提供重要依据。国内多数医院做的并不好,结石病人即使有了分析结果,医生也未能向病人提供靠谱的预防建议。市场上所有的肾石通颗粒及排石冲剂都没有确切的治疗作用,在泌尿系结石成分都不明确的情况下服用,充其量算是一种安慰剂,还不如大量饮水,水是最靠谱的“药物“,我并不排斥中医,两者区别是,当中医告诉病人应该去看西医时,病人想:我真的病了吧。当西医告诉病人应该去看中医时,病人想:我快要死了吧。提供几条泌尿系结石的预防措施。1:增加液体摄入,就是水,水是最靠谱也是最有效的“药物”,尤其是泌尿系结石病人,每天水的摄入量保持在4000ml,尿量保持在2000ml以上,能降低尿路结石成分的过饱和状态,强烈推荐泌尿系结石病人购买数字笔式尿比重测量仪,在家里自行测量尿比重,使尿比重低于1.010,达到并维持可靠的尿液稀释度。2:饮食营养讲究综合平衡,避免其中一种营养成分的过度摄入,含钙结石占了泌尿系结石病人的80%,有“专家”鼓吹低钙饮食,这种观念必须纠正,低钙饮食降低了尿钙的排泄,但负钙平衡会导致骨质疏松,得不偿失。3:增加水果及蔬菜摄入。4:增加粗粮及纤维素摄入。5:超重是尿路结石形成里至关重要的因素之一,维持适度的体重对于泌尿系结石病人是一种必须,简而言之,减肥。6:多运动,慢跑、打羽毛球是简单易行的运动方式,能够促进结石排出。
2005年前的10月,医院某科主任电话我,他的亲戚体检发现右肾结石,要我给看看。他说的亲戚其实是他儿子的女朋友的妈妈,准亲家,50岁的公务员,姓张,老唐翌日一早带她到病房来的时候,她留给我的印象很好,有谦逊及优雅的微笑。所谓40不惑50而知天命,50岁对于一个女人来说是个很敏感的年龄,外貌上的年华已逝,临近更年期或者已过更年期,在家里,老公和孩子嫌你唠叨,在单位,领导和同事嫌你迟钝,对镜梳妆,镜里映出一张枯黄的脸,花白的头发及脸上细碎的皱纹时刻提醒着岁月的无情,激素分泌的变化有时还显得你很神经质,用专业术语来解释,称为围绝经期综合征,自主神经功能紊乱伴有神经、心理症状的症候群,要么兴奋要么抑郁。有经验的医生会从50岁女病人的举手投足中作出简单判断,该病人是否合并围绝经期综合征?如果有,医患沟通时绝对注意措辞,因为这群病人容易产生医患纠纷。她的微笑感染了我,一看就知道温婉贤淑、知书达理,我亲切的叫她张姐。她的右肾结石是体检时意外发现的,泌尿系彩超提示结石位于肾盂,约2.5×3.0cm,伴轻度肾盂积水,没有腰痛、血尿等任何症状。张姐问:“为什么我会长肾结石呢?”我告诉她:肾结石的形成原因非常复杂,有四个方面,外界环境、个体因素、泌尿系统因素、尿液的成石因素。外界环境由自然环境和社会环境组成,地理位置及气候条件属于自然环境,经济水平及饮食文化属于社会环境;个体因素指的是种族及遗传、代谢性疾病等;泌尿系统因素包括肾损伤、泌尿系梗阻、感染、异物等,上述因素最终导致尿液成分变化,导致肾结石产生。马上要上手术台了,我匆匆开了一张入院证,叮嘱张姐:“你的结石不小了,结石继续长大会引发肾功能的进一步损害。”一个星期以后,张姐来住院了。按部就班的行各项检查,张姐好奇,几乎每一项检查的意义都要追问,耐心解释能够消除她心中的疑问。血常规、尿常规、大便常规(三大常规)是住院病人必须进行的检查,血液分析、尿液分析有助于对结石成因作一个粗浅判断,是否合并尿PH值异常?是否合并高钙血症?甲状腺功能检查有助于排除代谢性疾病;泌尿系平片加静脉肾盂照影有助于判断结石大小及分肾功能(左、右侧肾功能),是诊断泌尿系结石的金标准;至于螺旋CT平扫,更能检测出其它影像学检查遗漏到的细小结石,准确率在95%以上。即使作了这么多检查,肾结石的种类及成分依然不能肯定,肾结石由基质、晶体组成,晶体占了其中的97%,按照晶体的成分将肾结石分为含钙结石、感染性结石、尿酸结石、胱氨酸结石四大类型。含钙结石占了肾结石病人的80%,感染性结石、尿酸结石大抵各占了10%,手术后对取出的结石进行结石成分分析,以明确结石的性质,为预防结石复发可以提供重要依据。两天之后,所有的检查完毕,张姐没有合并其它疾病,诊断为右侧肾盂结石伴肾盂轻度积水,结石成分不详。采用什么治疗方法呢?体外冲击波碎石(ESWL)首当其冲的被排除,对于直径0.7-2.0cm的肾结石,并且不合并肾积水和感染者,ESWL是一线治疗,张姐结石太大,2.5×3.0cm了。开刀,用我做了十余年、早已驾轻就熟的肾盂切开取石术无疑最保险,缺点是伤口大,病人术后恢复时间长。其实最佳手术方式是经皮肾镜取石(PCNL),就是在腰部做一个小切口(0.5-1.0cm),人工建立一个操作通道,通过钬激光或气压弹道击碎并取出结石。可是,这手术我没有做过。2004年,我去昆明参加了中华医学会泌尿外科分会组织的为期一周的PCNL学习班,之后在全国数家顶尖级医院的泌尿外科全程观摩了十余台PCNL手术,对这个手术跃跃欲试很久了,张姐的身体条件太适合做这个手术,单一肾盂结石、身材中等、无合并疾病,要不要试试?假如建立操作通道成功,接下来就容易了,就算不成功,当机立断改为开刀也来得及。也许我在选择手术方式的时候有那么一点私心杂念,成功以后,会大大鼓舞我作泌尿外科医生的信心,一鼓作气再做几台,年底还可以申请医院开展新技术新业务奖励。定了,手术方式采取PCNL。手术前一天,在医生办公室很慎重的与张姐、张姐的丈夫及女儿进行术前谈话。张姐的丈夫也是公务员,典型的成都耙耳朵(妻管严),据他们的女儿爆料,她家是母系氏族,她妈是家里的绝对核心,但凡大事小事,通通由她妈作主,她妈不在时由她作主,当然,涉及到国足冲出亚洲走向世界或者SARS世纪瘟疫肆虐神州大地等通天大事,还是她爸说了算。之后在张姐长达八个月的住院时间里,我甚至都没有记住张姐的丈夫的名字,张姐的丈夫性格极其温和,他觉得钱放在张姐那里是最方便的,比存银行好,他的开销小,每次问张姐要钱都十块二十块,银行去取十块二十块的显得寒碜,ATM机又取不出来零钱。一番寒暄活跃了气氛,我开始向他们交待术中、术后可能出现的各种并发症。肾穿刺不成功,不能建立有效的操作通道,即使建立了通道,肾实质出血,改行开刀可能;临近脏器损伤;肾盂穿孔;术中大量冲水造成稀释性低钠血症;术后感染及肾周积脓;结石不能取尽,需再次手术等。张姐的丈夫听得汗毛竖起,忍不住打断我的话:“有没有保险系数更高的手术?”“有,就是开刀。”张姐倒是神情自若:“下医生,你以前做过这手术么?”我坦白:“是我的第一次,但我很有把握。”张姐的女儿立即对我翻脸了:“你想拿我妈做试验啊?真是变态!”空气有些凝固,突然忆起余华的一篇小说,描绘一位伤春悲秋的女人,食一条鱼,剩下的鱼骨完整得像一具标本,余华的本意,是想通过细节的捕捉来渲染一种变态,心思愈缜密,便愈是危机四伏。在数家顶尖级医院里的观摩学习,见识了教授们的缤纷演出,庖丁解牛般的精湛技术,宛若鱼的残骸,丝毫无损地摆在白色的瓷盘中,这是最优雅的“变态”,很情调、很品位、很有风度,我肯定也能做到,只是尚需时日而已。我回答:“当然不是拿你妈做试验,虽然是第一次,我确实很有把握。”张姐照例给我送来一抹熟悉的微笑:“你们都别争论了,我相信下医生,我签字。”PCNL是一项技术要求很高的操作,需要手术者具有相当的专业技术与经验,20世纪80年代中期开始在欧美一些国家开展,我国北京、广州、南京等地医院紧随其后,但是,早期的PCNL由于手术器械复杂及操作技术繁琐,手术难度大,并发症多,一度不为泌尿外科医生所接受,随着认识的提高与腔镜设备的改进,1998年广州医科大学第一附属医院提出中国特色的微创经皮肾取石术(Chinese mPCNL),通过在技术环节上对传统PCNL手术的改良与创新,才在全国逐步推广。张姐签字结束,我便召集医疗团队为第二天的手术做准备,搬出笔记本电脑,在医生办公室里,一遍又一遍的反复观看广州医科大学第一附属医院泌尿外科及昆明医科大学第二附属医院泌尿外科同仁的手术录像,事无巨细及不厌其烦的交待注意事项,务必保证手术的圆满成功。第二天早晨,不到六点我就起床了,简单洗漱,然后步行到医院,十月的成都秋意正浓,都说秋天萧瑟,但秋天也是硕果飘香、果实累累的收获季节,看着马路边快乐的舞着太极剑、扭着大秧歌的大姐姐们,我想对张姐说,虽然你也步入了人生的秋天,这个季节不正是人生最充实的时光么?七点到病房,我去床旁看了还未被送进手术室的张姐,张姐关切地问我:“这么早就来了,是不是紧张啊?”我自信满满:“我才不紧张,早到是为了手术的万无一失。”张姐爽朗的笑:“那就等着白刀子进红刀子出了。”八点半,手术准时开始。第一步,先选择截石位(病人仰卧,双腿放置于腿架上,将臀部移到床边,能最大限度的暴露会阴,是泌尿外科最常用的体位之一),为张姐在膀胱镜下留置F5号输尿管导管,作用是:向肾盂内逆向注水造成人工肾积水,使以前的积水变得更大,有利于经皮肾穿刺;注入造影剂使肾盂肾盏显影,指导X线引导穿刺针;手术中指导肾盂输尿管的位置;碎石过程中,防止结石进入输尿管,通过逆向加压注水,有利于碎石的排除。第二步,改截石位为侧卧位,麻醉师行连续硬膜外麻醉。第三步,改侧卧位为俯卧位,在B超或X线引导下在第12肋下经皮肾穿刺,穿刺成功后用扩张器鞘顺序扩张,顺利建立通道后,肾镜经过工作鞘找到结石,灌注泵一边注水一边就可以用钬激光碎石了。当时的手术条件远没有现在优越,手术室没有帮助定位的B超,经皮肾穿刺依靠C形臂X线定位,C臂还是与骨科主任协调,让骨科手术室借给我们用一上午,我们都没有穿铅衣,张姐遭受多少射线照射,我们也遭受多少射线照射,话说手术团队的几个人都没有小孩呢,要是这手术以后持续不断的做下去,我们会持续不断的被射线照射,以后会不会男性不育?那天的手术过程特别顺利,经皮肾穿刺及建立操作通道一气呵成,听着钬激光“噗噗噗”的碎石声,真有一见钟情的心动,亲爱的结石啊,如果我正好遇见你,没有翻山越岭,没有跋山涉水,只是刚巧遇见你。一小时之后,张姐的肾盂结石全部取尽,放置双J管入输尿管作内支架及放置肾造瘘管体外引流,缝合皮肤伤口,手术终于结束了。送张姐回手术室,张姐对我竖起了大拇指:“好样的!”手术成功几何倍数的鼓舞了我的士气,隔了两天,我又为来自成都飞机公司的54岁的肾盂结石男病人做了一次PCNL手术,经过一如张姐一般的顺利。术后第七天,我为张姐拨出了肾造瘘管,拆线、换药,张姐出院了,我叮嘱张姐:“你身体里还有一根管子没有拔呢,一月之后来医院拨除双J管。”提起双J管,是我铭心刻骨的痛,双J管俗称“猪尾巴管”,两头软,蜷曲如猪尾巴,蜷曲部分卡在肾盂及膀胱,避免脱落,大多数肾及输尿管手术,术后需要放置双J管,以保证输尿管的畅通,防止输尿管粘连、梗阻,梗阻可造成肾盂积水及感染等诸多并发症。2002年我做了一例输尿管良性肿瘤切除,病人是73岁的婆婆,出院时反复叮嘱婆婆记住一月后来医院拨除双J管,但是她忘记了,八个月之后在其它医院做B超检查发现体内还有管子,一家人兴师动众的来找我打官司了,我让她出示出院证,出院证是实习生写的,白纸黑字的出院医嘱里没有拔除双J管一项,我自知理亏,赶紧在膀胱镜检查室为婆婆拨双J管,拔出的双J管上因为放置太久,上面长了好多细小结石。无论我怎样的巧舌如簧,赔偿是肯定的了,赔偿金额不多,18000元,我承担其中的30%,5400元,够我去泰国看一次人妖表演了,从此我对实习生三令五申:妈那个蛋,术后一月拔除双J管必须写在出院医嘱的第一条。现在没有这个顾虑了,都是数字化电子病历,绝对不会出错。一月后,张姐严格遵守术后医嘱,来医院拔除了双J管,顺带还给我捎上了一箱苹果,连道感谢。张姐拔出双J管的第二天,我飞回母校,到武汉同济医院参加一个为期一周的后腹腔镜手术学习班。回成都后,主任告诉我,张姐因为发烧来泌尿外科门诊看了两次,尿液分析提示尿路感染,口服抗菌素效果欠佳,目前依然发烧,只是略有好转,已经做尿培养药物敏感试验。再次见到张姐时,已经是拨除双J管后的第十天,我理所当然的认为是术后的正常并发症,根据尿培养的结果,选择头孢美唑静脉输液,发烧迅速得到了控制,接着行泌尿系彩超及泌尿系平片检查,右肾积水,与术前相比变化不大,没有残余结石。可惜好景不长,停止输液才一天,张姐再次出现发烧,我马上安排张姐入院。入院后采取联合用药,连续输液十天,不幸的是,停药后依然发烧不止。我心里隐隐有不祥之兆,全科讨论后安排输尿管镜检,镜检很无情的提示:输尿管开口及输尿管下段狭窄。一直和颜悦色的张姐生气了:“你不是说你很有把握吗,怎么把我搞成现在这个样子?”张姐的丈夫更是冷言冷语:“妈的,一个医生最大的失败不是没有病人信任他,而是信任他的病人觉得自己当初瞎了眼。”我真的有些无助,想哭,有些哭是假的,就像背景音乐;有些苦是真的,哭出来了,是一口积食。可是我还是哭不出来,张姐目前的糟糕处境,需要我冷静的处理。这次我联系了介入科,在CT下定位,为张姐作第二次手术,肾穿刺造瘘,引出黄白色脓液约100ml,倘若不及时穿刺造瘘,日益加重的梗阻兼感染会让右肾功能丢失。直至今日,我由衷的感谢张姐及张姐的丈夫,除了偶尔的发发牢骚,没有对我进行人身攻击,让我能够保持清醒的头脑,继续将治疗进行下去。穿刺造瘘一月后,决定为张姐做第三次手术,输尿管探查,情况比我想象的更加糟糕,输尿管下段长段狭窄,但没有预计的细小结石堆积,无奈只能作输尿管再植,术后我很坦诚而又忐忑向张姐及张姐的丈夫承认我的经验不足,应该在张姐出现发烧不久当机立断的重新留置双J管、加强预防感染等措施,也许不至于造成如此严重的后果。这次张姐及张姐的丈夫、女儿不依不饶了,第一次手术是起点,第三次手术就是转折点了,以前和睦的医患关系不复存在,我成了他们眼中的罪人。在张姐住院的八个月里,我查阅了大量的临床资料,并向国内多名泌尿外科教授求教,肾结石行PCNL术的病人,术后出现输尿管狭窄的比例大概为2%,与手术操作者无关,与病人本身的体质及身体的合并疾病有关。我尝试向张姐解释,换来的却是反唇相讥:“你不是说你很有信心吗?”是啊,当初为什么要对张姐用那么肯定的口吻呢?换位思考,假如我是病人,我也不会接受反复三次手术的糟糕结果。那段日子对我是一种煎熬,甚至一度害怕上班,站在手术台上也失去了以前的自信,每天查房时面对张姐幽怨的眼神,盼望白天赶快过去,也许只有夜晚一床温暖的棉被和一个好梦,才能够慰藉每天的不如意。医患交流时,切忌使用肯定语气,诊疗过程充满了未知,学会合理运用模糊词汇是医生必须具备的能力。这并不是一起医疗事故,为了早日息事宁人及恢复科室的正常秩序,张姐索赔成功,医院最终赔偿20万。我并不是个坚强的人,虽说日出东海落西山,愁也一天喜也一天;遇事不钻牛角尖,人也舒坦心也舒坦。但相当长的时间里我就没有舒坦过,我审视自己从事的职业,又没有赚多少钱,需要那么拼命么?医院有医疗事故鉴定委员会,委员会的专家在听完主管医生的陈述之后,投票决定该医生是否为这起“医疗事故”负责,专家来自于医院的不同科室,颇有点“乔太守乱点鸳鸯谱”一般的黑色幽默,考虑到是我的第一例也是医院的第一例PCNL手术,而且绝对不是医疗事故,我以微弱多数胜出,没有要我个人进行赔偿。院长亲切的怕打我的肩:“别沮丧,人在河边走,难免不湿鞋,继续努力。”泌尿外科的PCNL手术叫停了差不多一年,明察秋毫的院长很快为科室购买了更好的先进设备,重整旗鼓的PCNL手术在一帮年轻博士的鼓捣下高歌猛进,对可能出现的严重并发症作了更周全的预防,再没有出过一起医疗纠纷。作为医院开展PCNL手术的先行者,我感觉很委屈很悲壮,在一个已经拆了的酒吧,举办一场不存在的演出,唱一首从未被写出的歌,纪念一个快死心的人。肾结石的诊断及治疗原则从此在我心中愈是根深蒂固。肾结石是泌尿外科的常见疾病,差不多占了住院病人的三分之一,肾结石的临床表现多样,最常见的症状是腰痛和血尿,部分病人因为尿里排出了结石来就诊,为数不少的病人没有任何症状,只在体检时偶然发现。40%-50%的病人有腰痛症状,发生的原因是结石造成肾盂梗阻,腰部酸胀、钝痛,结石移动造成肾盂输尿管连接部或输尿管急性梗阻,可发展为肾绞痛,肾绞痛是刀割一样的疼痛,常合并恶心、呕吐、血压下降、低热等症状,急诊外科经常见到此类病人,肾绞痛持续数分钟或数小时,对症治疗后获得缓解,部分病人可以自行缓解,缓解后毫无症状,肾绞痛也可呈间歇性发作,部分病人疼痛呈持续性,伴阵发性加重。血尿常常在腰痛后发生,血尿产生的原因是结石移动或病人剧烈活动导致结石刺伤肾盂粘膜,约80%的病人出现血尿,但大多是镜下血尿,医生通常通过尿液分析结果来粗略判断是否为泌尿系结石?肾结石病人来医院就诊,医生会根据病人的病史、症状、体征安排相应的检查,一般首先选择泌尿系B超及尿液分许。泌尿系B超具有简便、快捷、经济、无创的优点,能够发现2mm以上的肾结石,结石在B超上表现为肾脏集合系统的强回声光团伴声影,伴或不伴肾盂肾盏扩张(肾积水)。B超检查的不足之处是对输尿管结石的诊断存在盲区,对肾功能的判断不够精确,对肾脏是钙化灶或是结石的诊断存在一定困难。特别需要提醒的是,B超检查需要病人膀胱处于充盈状态,也就是涨尿,方便肾、输尿管、膀胱的成像,在医生出具检查单之后,先涨尿作B超检查,再去作尿液分析,可以节省看病时间及提高看病效率。门诊偶尔会遇到蛮不讲理的病人,年轻男性,右侧腰痛,体检肾区及输尿管上段走行区叩痛,高度怀疑肾结石,他说话结巴,我建议他作泌尿系彩超及尿液分析,他说:你开…开…开,以为他叫我速开检查单,刚打印出检查单,他的后半截话出来了:“开什么玩笑,又想过度医疗啊?”我只有让他先作尿液分析,提示血尿,非作彩超不可,叮嘱他涨尿,他一下就火了:“球,我才把尿屙了,你又喊我涨起,医德有问题。”我没有多作申辩,用我的目光如炬迫使他羞愧不已,门诊下班了他的彩超结果还没有回来,我固执的等了他半个多小时,他拿着确诊为肾结石的报告单,对着我鞠躬:“医生,对不起。”有位右侧腰痛合并右上腹部疼痛的中年男性病人,工人,估计平时大大咧咧惯了,看病也粗话连篇。我出具了彩超检查的单子,因为肾结石的放射痛也可能延伸到腹部,为了与结石性胆囊炎等胆道疾病相鉴别,在泌尿系检查的同时也扫描一下肝胆胰脾。他突然冒了句耳熟能详的川骂:“锤子(男性生殖器的意思)。”尔后觉得不妥,怯怯的问:“两个系统的彩超合到一起做得多少钱啊?”我把眼光投向别处,悠悠的回答:“两个锤子。”两项最基本的检查多能了解是否存在结石、结石的位置、数量、大小、形态,是否合并肾盂积水,是否合并尿路感染,医生根据每一个病人的具体情况选择最适合的方式,或观察等待;或体外冲击波碎石;或住院行手术治疗。通常认为直径小于0.3cm,无积水、无泌尿系梗阻、无症状的肾结石在临床上叫做“无意义结石”,患者不一定要取石,6-12个月查一次B超或X光,观察一两年,若无变化即不会对生活造成影响,多喝水、多运动,帮助结石自然排泄出来,这是最好的方式。体外冲击波碎石(ESWL)起始于二十世纪八十年代,为肾结石的治疗带来了革命性的变化,其原理是将液电、压电、超声、电磁波等能量,汇聚到一个焦点上,打击结石,实现不开刀治疗肾结石的目的,曾经ESWL几乎用于全部肾结石,包括巨大的鹿角形肾结石,逐渐发现了ESWL的各种并发症,譬如肾被膜下血肿、肾破裂、肾萎缩、碎下的石头在输尿管内形成一个长长的石街、肾积脓等,20多年来,随着临床经验积累及碎石机技术的发展,第三代碎石机实现了多功能化,具备X线及B超双重定位方式,更安全、更灵巧、创伤极小、门诊便可进行,随做随走,同时对ESWL的适应症要求得更严格。对直径0.7-2.0cm的各种成分的肾结石,并且不合并肾积水和感染者,ESWL可以作为首选治疗,对直径>2.0cm的结石,ESWL虽然也可以成功碎石,但存在治疗次数多、排石周期长、容易发生并发症等缺点,不作为首选治疗。PCNL已经成为一种非常成熟的手术方式,各种肾结石都可经PCNL治疗,尤其是直径>2.0cm的肾结石,是首选治疗措施。不同医院设备及技术力量的差异直接决定了治疗效果,难怪病人会一窝蜂的涌向大城市的三甲医院,这种状况,目前无法改变。
暑假来临,大批小儿及中、小学生的包皮环切术来袭,每天微博上的数十条私信,让我必须正儿八经的再次科普一次包皮环切术,恕我不能一一问答博友的问题,具体手术方法见我以前写的长微博,谢谢!——题记美国儿科学会2013年发布了包皮环切的政策声明,更新了1999年的《包皮环切术的建议》,根据1995-2010年5年获得的数据,提出:新生儿包皮环切的收益超过其风险,应向选择包皮环切的家庭提供此操作,并纳入健康保险范围。第三版人民卫生出版社的《泌尿外科手术学》主张:包茎、包皮过长均可妨碍排尿,排尿时尿液通过狭窄的包皮口受阻,尿液形成涡流,导致反复发作的包皮、阴茎头炎症、粘连及尿路感染,偶可致癌。所以对包皮过长宜早期手术,最迟也应在学龄前进行,一般在8个月-2岁施行包皮环切术。我做了上万例包皮环切术,对美国儿科学会的主张深表赞同,对中国泌尿界更激进的手术适应征持保留意见。我自己定下的包皮环切术的适应症,1:新生儿期及幼儿期的小儿(出生时-3岁)包皮过长及包茎,勿需处理,观察等待;2:5岁以上的小儿包茎,必须手术;3:包皮过长,能够外翻至冠状沟、没有粘连或少许粘连的小儿,不需要手术;4:包皮过长、可以外翻到接近冠状沟的小儿,手法分离粘连;5:包皮过长、粘连严重、包皮勉强能够外翻露出尿道口,是包皮环切术的绝对手术指征;6:成年男性,反复的包皮炎、龟头炎,建议手术。小儿包皮环切术的年龄,个人认为5-7岁最佳,因为小儿基本懂事,能够配合局麻,最大的好处,待过了青春期的蓬勃发育时期,发育成熟的阴茎几乎看不出内外板的色素差异及手术痕迹。每到寒暑假,门诊有大量的包皮过长的小儿被父母带着来医院咨询或预约包皮环切手术,年龄小于5岁的,劝退,不作特殊处理;大于5岁的,根据小儿的具体情况作出治疗意见,或等待观察或手法剥离或安排手术。有许多家长,因为小儿包皮下的白色疙瘩来医院就诊,白色疙瘩是俗称的包皮垢,包皮过长及包茎的原因,小儿排尿时,尿液也渗入包皮与冠状沟粘连之间的一些小空隙,与包皮内板的皮脂腺发生化学反应,变成了包皮垢,合并异味,长期积存的包皮垢逐渐变成坚硬的块状,让家长误认为是长了“瘤子”。新生儿期及幼儿期的小儿(出生时-3岁),这种情况勿需处理,待他们5岁以后再来医院由医生决定治疗方式。日复一日的外翻包皮及清洗是一件艰难的任务,手法翻转及清洗方法不当反而会造成小儿的病情加重,除非是反复合并尿路感染及龟头炎,行包皮环切术是最有效的治疗手段。包皮过长、可以外翻到接近冠状沟的小儿,用手法分离粘连可以获得良好的效果,剥离的时机选择在小儿5岁以后,小儿能够在家长及医生的诱导之下接受治疗。有天我去朋友家里玩,朋友的儿子恰好属于这种类型,我指着小堆白色包皮垢对他说:“这是虫虫哦,不弄出来会吃掉鸡鸡的,以后你就像女孩子一样蹲着屙尿了。”他同意我手法帮他剥离,真的很痛,就在他要拒绝我继续进行下去的时候,我突然嚎啕大哭:“虫虫把叔叔的手咬了,痛死我了。”他赶紧拍着我的背,用极端扭曲的痛苦表情安慰我:“叔叔,我不哭你也别哭啊!”随后的每一天,我的朋友坚持为他的儿子作包皮外翻及清洗,每天外翻是为了避免包皮与冠状沟重新粘连,清洗用清水就可以了,千万不要用肥皂及沐浴露,肥皂及沐浴露的碱性会刺激到包皮内板的皮脂腺,重新沉积包皮垢。包皮过长、粘连严重、包皮勉强能够外翻露出尿道口,是包皮环切术的绝对手术指征,手术可以达到彻底清除包皮垢及外露龟头的目的。业界公认的手术方法有三种,1:背侧切开包皮环切术;2:袖套式包皮环切术;3:包皮环套术。包皮环套术是目前最风靡的术式,简单、省时省力,各地的医生按照自己喜欢及熟悉的方式进行包皮环切术。有一个误区需要纠正。不行包皮环切术会影响小儿的发育吗?答案是:不会,隐匿型阴茎除外。医院后勤处的张胖子找我预约他儿子的包皮环切手术,尽管我对做包皮环切术已经深恶痛绝,还是一口应承下来了。只有中午加班了,张胖子把他儿子带到了门诊手术室,让我心里略有些不爽的是,老张把他弟弟的儿子也带来了,我倒抽一口凉气,两个孩子,一个9岁,一个7岁,都是小胖子。胖子小儿与胖子成人的共同点:跑步时腹部的抖动幅度明显超过鸡鸡。胖子小儿行包皮环切时,常因耻骨前脂肪堆积而增加手术难度;胖子成人则因那一层浑圆的肚皮相隔,再也见不到曾经笑傲江湖的鸡鸡。我与张胖子打哈哈:“你太可怜了,胖得只剩肉了,再不减肥,以后坐下都成问题,必须要两根板凳,一根搁屁股,一根搁肚皮。”泌尿外科医生都不喜欢给胖子小儿做包皮环切术。先做张胖子的儿子,9岁,56公斤,比我还重,肥胖,阴茎完全被耻骨前的脂肪埋进去了。这熊孩子,一堆肥肉,还胆小如鼠,估计经常在医院玩的缘故,懂不少医学专用名词。“叔叔,为什么没有如无痛人流一样的无痛包皮啊?”我耐心解释:“那得全麻,全麻会影响你的记忆力,你以后要变成瓜娃子,何况你爸爸要多花1000块钱,划不来,这样吧,你接受局麻手术了,节约下来的1000块钱归你。”我对着张胖子使眼色,张胖子心领神会:“那是肯定的,乖儿子!”对实在不愿意接受局麻的小儿,手术前采用丙泊酚静脉滴注作全身麻醉,缺点是增加了手术成本,需要麻醉师给药及进行心电监护、呼吸监测,丙泊酚静脉滴注后,迅速分布于全身,40秒钟内小儿产生睡眠状态,我喜欢称呼丙泊酚为“幸福牛奶”,因为它状如牛奶一般的白色液体,小儿在完全无痛的情况下接受手术,手术医师应该迅捷的完成手术,以防止过多丙泊酚进入体内产生副作用,但不会影响术后小儿的记忆力及智力,包皮环切手术前医生一般与家长联合欺骗小儿,最常用的借口是,1:鸡鸡里有虫虫,不逮虫虫出来会吃掉你鸡鸡的;2:不把包皮切掉,鸡鸡是长不大的,以后你就娶不到媳妇了;3:全麻以后你会变成傻瓜,何况局麻也不痛,就像蚂蚁咬了你一下。手术真是艰难,得一边用手指牵拉出阴茎一边用手掌下压住脂肪,汗流浃背的做到一半,张小胖搞死也不要我继续进行下去了,他说他爸爸是骗子,譬如去香港迪士尼,都三年了,没有兑现对他的承诺。赶紧叫手术室外的张胖子送了1000块钱进来,张小胖数着那一沓钞票,流下了幸福而痛苦的热泪。过于肥胖的小儿,泌尿外科医生常常拒绝为他们做包皮环切术,或者干脆安排他们入院手术,不少泌尿外科医生喜欢切除耻骨前多余的脂肪,将阴茎与阴囊交界处的皮肤用缝线固定在浅筋膜表面,术后才能恢复正常的外观。我不喜欢这样做,依然按照我的手术方式进行,尽管做出来的效果很难看,会阴部只有个类似肚脐的眼,费尽扒开,才是胖小儿的鸡鸡,不过放心好了,发育成熟,阴茎会钻出来的。这是我手术时间最长的包皮环切之一,一般的小儿,15分钟搞定,张小胖耗费了我45分钟。接着做第二个,张胖子7岁的侄儿,躺上手术台,我拼命掏出他的阴茎,包茎、阴茎皮肤背侧短、腹侧长,切开后肯定也是内板多、外板少,诊断为隐匿型阴茎,得入院行隐匿阴茎矫正术。一听说住院,张胖子的胖侄儿立即嚎啕大哭,他以为可以故技重施,学他哥哥一样敲诈1000块钱到手。张胖子忧心忡忡的问我:“等他长大点再做,行吗?”我回答:“不行,因为影响发育。”正常阴茎皮下有一层疏松而无脂肪的筋膜,叫肉膜,它将两层包皮隔开,肉膜有很强的弹性,所以阴茎体能够在皮下自由的滑动。隐匿性阴茎在临床上并不少见,发病机制尚不明确,表现为肉膜短缩、增厚,形成无弹性的纤维索带,限制了阴茎的伸出。做手术那天,张胖子的弟弟及弟媳来了,两口子很焦急,不停问我:“能治好吗?”我淡然的笑笑:“在青春期前手术,患儿有痊愈的机会。”其实我想说肯定痊愈,但目前日趋紧张的医患关系造成了医场上的潜规则,医生与家属术前谈话时,会有意夸大治疗或手术的风险,以更好的保护自己,对一般的朋友也不例外,越来越多的医生,把患者及家属当成了潜在的敌人,当最后的治疗效果没有达到预期的效果,多数患者及家属变脸比变天还快。对于隐匿性阴茎,许多二级医院的医生也未能充分认识到此病的解剖学变异,当成一般的包茎来施行包皮环切术的不胜枚举,术后不仅不能恢复阴茎的正常解剖位置,而且容易发生包皮口狭窄及皮肤短缩,给今后的治疗增加更大的困难。隐匿性阴茎的手术并不复杂,需要切除所有增厚、无弹性的肉膜及纤维索带,对包皮进行裁剪,扩大包皮腔,保证阴茎体固定和阴茎头外露良好。还有一种比较常见的阴茎发育畸形,蹼状阴茎,指阴囊的皮肤延伸到了阴茎的腹侧(系带侧),阴茎发育正常,因为阴囊的皮肤延伸,造成部分阴茎皮肤与阴茎体不附着,这种情况一目了然,家长都可以对自己的宝贝儿子进行检查,大部分蹼状阴茎的手术采取横行切开蹼部皮肤,使阴茎与阴囊分开,并将阴囊固定在阴茎根部,纵形缝合切口,简单的物理学原理,横行切开纵形缝合,阴茎的皮肤自然就拉长了。当然,少数严重的蹼状阴茎,需要作复杂的皮瓣转移。包皮环切术后有哪些注意事项呢?最好休息1-2天,少活动,避免出血,酌情使用抗生素及止痛药,在中国,包皮被列为Ⅰ类手术(无菌手术),按照史上卫计委出台的最严格的抗生素的合理使用原则,医生在术后开具抗生素的处方是违规的,实在是矫枉过正,许多医生无奈之下只有在包皮过长的诊断上加上一个虚假的合并包皮炎。饮食上,不吃躁辣食物、不喝酒。所以,不要小看小小的包皮手术,小手术蕴含大智慧,尤其是阴茎看起来很小或者阴茎埋藏进脂肪内的患儿,最好到三甲医院找临床经验丰富的医生看病。
前列腺是男性特有的性腺器官,前列腺状如栗子,底朝上,与膀胱相贴,尖朝下,前面是耻骨联合,后面靠直肠,前列腺腺体的中间有尿道穿过,那段尿道称为前列腺部,是后尿道的一部分,所以,前列腺有病,排尿首先受到影响。前列腺是不成对的实质性器宫,由腺组织和肌组织构成。前列腺上端横径约4cm,垂直径约3cm,前后径约2cm。表面包有筋膜鞘,称为前列腺包膜。习惯上把前列腺分为5叶,分别称作前叶、中叶、后叶和左、右叶。医生戴上指套插入肛门可以触及前列腺的左、右叶(直肠指检),左、右叶之间有一道纵行浅沟,称为前列腺中央沟,泌尿外科医生凭借直肠指检了解前列腺的大小、质地、表面是否光滑、中央沟是否变浅初步判断前列腺增生患前列腺癌。---题记2006年正月初五,一大早我从成都出发,驱车300公里回老家为老爸过生日。老爸曾经是中学校长,60岁退休,性格固执,和他固执的性格相得益彰的是,他对已经成年的子女也喜欢颐指气使。譬如对我,工作态度、生活方式,都会事无巨细地进行干涉,每年,我们至少会有一次激烈的争吵。争吵影响感情,与老爸单独相处,情形如同一句歌词:一对沉默寡言人。三个多小时的舟车劳顿,顺利到家,与父母简单寒暄了几句,准备出门去酒楼吃饭,妈妈悄悄把我拉到旁边:对爸爸好一点。阳光透过巨大的落地窗洒落在老爸的身上,他的头发完全花白了。70年,苍痍岁月已经坐成了宁静淡泊,刹那间我的心在隐隐作痛,我笑着对老爸嘀咕:我帮你梳头。用一把断齿的小木梳,我小心翼翼地帮老爸梳理头发,不允许有一丝凌乱散落下来遮住他那双依然睿智的双眼。头发梳完了,老爸说:“我再去上趟卫生间。”妈妈对着我抱怨:“不晓得怎么回事,你爸爸最近一年多老是想屙尿,每天晚上起夜5、6次,搞得我都睡不好。”我的脑海里飞快的拂过一个疾病名词:前列腺增生症。我询问从卫生间里出来的老爸:“除了尿频、起夜,还有啥子不舒服?”老爸似乎很无所谓:“没有关系,屙尿有点费力,在卫生间多花点时间而已。”我斩钉截铁的告诉老爸:“你不是寒碜专门修理下水道的你的儿子么,这是我管辖的专业,是病,得治,生日宴结束后我带你去县医院看看,必须的。”老爸笑意盈盈:“那就去吧。”生日宴很温馨,思维有点遗憾的是,家里人除了我以外,都不喝酒。老爸善解人意:“儿子,我陪你喝一点。”老爸很精神,如一抹翠绿,从陈年旧月绿到2006年的新春料峭。但生日宴的两小时里,老爸又去了两次卫生间。生日宴结束,我带老爸去了县医院。春节期间的县医院门诊部没有几个病人,也没有泌尿外科专科门诊,我挂了一个普通外科号,接诊的是一位年轻医生,我自我介绍:“我也是医生,想为我爸做一些检查。”年轻医生很客气:“老师,你亲自为老人家看吧。”得先作指检吧,我突然觉得好尴尬,叫老爸脱了裤子,我戴上指套,从肛门里面伸进去,估计他不会同意。果然他不同意,甚至有些愤怒:“你对我做这个检查,成何体统?”只好去做了一个泌尿系彩超检查,彩超结果提示:前列腺增生症,前列腺中叶向膀胱内突出。得到比较明确的诊断结果之后,我到大街上的药房买了必须用到的药,与老爸一起回家,在客厅里铺开一张白纸,一边绘图一边讲解,图文并茂的为老爸科普前列腺增生症的基本知识。前列腺增生症是老年男性最常见的疾病,发病的具体机制不是很明确,就一个特定的器官而言,细胞的数目及器官的体积取决于细胞增生与细胞死亡之间的平衡,器官体积的增大不仅仅是因为细胞增生的增加,也可能是细胞死亡的减少,有点像解放战争时的共产党的解放军与国民党的国军,解放军势如破竹,国军节节败退,国军拉壮丁也弥补不了日益减退的兵力,于是解放军就增生了。当然,这个疾病也与雄激素与雌激素的相互作用有关。老爸抬起头问我:“有没有办法预防呢?”我开始插科打诨:“当然可以,泌尿外科专家曾经对清朝的太监老人作了一个调查,发现他们的前列腺几乎完全不能触及,所以青春期前被阉割是不会前列腺增生的,但老爸你早早去把那玩意切除了,就没有现在的我了。”老爸被我逗得哈哈大笑:“是不是你以后也要前列腺增生呢?”我很坚决:“你的遗传基因决定了,那是肯定的!”67岁的舅舅也饶有兴趣的在旁边倾听,舅舅说他两年前住院时就发现前列腺增生,但没有任何症状。我对舅舅解释:“前列腺增生症是一种进行性的良性增生过程,症状因人而异,只有少数前列腺增生病人出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症,你属于大多数,现在不需要特殊处理,观察等待是最合适的方式,老爸运气不好,都严重影响生活质量了,必须用药物控制。”老爸使用的药物是保列治(非那雄胺)5mg,每天一粒,及哈乐(盐酸坦索罗辛)0.2mg,每晚睡前服用一粒。联合治疗在减低前列腺增生临床进展风险方面优于任何一种单独药物治疗,可以减低病人急性尿潴留及需要手术切除前列腺的可能。真的是立竿见影,翌日老爸兴高采烈的告诉我,尿线比以前粗一些了,起夜次数从5-6次减低到3次。从此,保列治及哈乐成了老爸床头柜的必备药品。起初三年,老爸的症状改善良好,到了2009年,他的症状突然出现了反复,药物治疗基本无效,排尿变得淋漓不尽,起夜更加频繁,差不多每小时都要起来一次。老爸把他在县医院的检查结果发给我了,前列腺增生症、残余尿大于50ml、左肾轻度积水。麻烦啊,前列腺比三年前更大。我在电话里仔细询问老爸近三年的治疗经过,问他有没有停过保列治及哈乐,他一直否认,我反复诱导,他总算承认了,已经停用保列治一年了,他研究了保列治的说明书,副作用太大。我穷追不舍:“什么副作用啊?”我听得出老爸在电话里的无奈,隐晦的问:“是不是那个不行了?”那个,指的是性功能,服用保列治的病人有8.1%出现阳痿,6.4%出现性欲减退,估计把性功能障碍完全归咎于保列治了。老爸色厉内荏的呵斥我:“你狗日的小声点嘛。”其实长期服用保列治的前列腺增生症病人,半年后可以缩小前列腺体积20-30%,停药后,前列腺迅速恢复到服药前的水平,然后前列腺又开始逐渐增大。我与科室的同事商量,大家的意见一致,为老爸行微创手术,即经尿道前列腺电切术。前列腺的手术指征是,1:反复尿潴留(至少在一次拔出尿管后不能排尿或两次尿潴留);2:残余尿大于50ml;3:反复血尿及泌尿道感染;4:继发膀胱结石及上尿路积水。符合其中任何一条都应该建议手术治疗。老爸忧心忡忡:“真要做手术啊?”我的态度很坚决:“是生活质量重要还是那个重要?”。老爸还是有两刷子的:“那个也是生活质量的一部分。”几次与老爸交流的结果,他同意手术治疗,但提出的附加条件让我很难办,他不能来成都,因为县医院有微创手术的技术水平,县社保局拒绝为老爸出具异地就医的证明。老一辈都很节约,恨不得把一分钱掰成两半来话,我信誓旦旦的承诺负担他的全部医疗费用,他倒是劈头盖脸对我一顿痛骂:“你龟儿子就是大手大脚搞惯了,败家子。”怎么办?我与科室即将退休的闫老师商量,我与闫老师一起回我的老家,由闫老师操刀,为我老爸施行手术。赶紧与县医院的泌尿外科主任联系,主任说他们的机器是国产沈大的普通电切机,硬件及软件指标都远远逊色于我所在的医院。老闫虽然大我近20岁,却是我的忘年之交,再过半年就要退休了,我曾经数次向科室建议,在泌尿外科医生办公室设一块“阎教授退休倒计时牌”,每天上班都可以看到譬如“离闫教授正式下课还有199天”的字样,于是大家倍加珍惜与老老师相处的日子,至少以后出去吃饭,不会再喊闫老师买单了。闫老师提议,去医院手术室贿赂器械组护士,周末将奥林巴斯等离子双极电切机偷出来,神不知鬼不觉的去把我老爸的手术做了,机器及时送回手术室,即使东窗事发,他来承担责任,反正都要退休了,受个处分,无所谓。一切准备就绪,老爸突然反悔了:“我重新严格口服保列治及哈乐,实在不行再做手术。”我了解老爸的固执,越是兴师动众,越会增加他的心理负担。他坚持服药两个月后,症状总算得到了控制,残余尿20ml、左肾积水消失,老爸的治疗过程给了我启迪,非到万不得已时,前列腺增生症的病人还是选择药物治疗为佳。十年前,理工大学的赵教授因为前列腺增生症住进了我的病床。赵教授前后出现了十几次急性尿潴留,每次必须通过导尿来解决排尿问题,最近一次,安置导尿管,口服保列治及哈乐5天后拔管,上午拔管下午再次出现急性尿潴留,导尿管又重新安上了。手术成为一种必须。麻烦的是,除了前列腺增生以外,赵教授合并严重的冠心病及慢支、肺气肿,为了安全,我建议教授行耻骨上膀胱造瘘,教授拒绝,他希望生命的倒计时阶段继续鸿轩凤翥,腰间随时吊一个尿袋子实在有碍儒雅形象,他叫上他的三个子女,很庄重的签了一份契约,大意是无论经尿道前列腺电切的术中、术后出现任何问题,均应对我心存感激,绝不能找我麻烦。经尿道前列腺电切术(TURP)已经成为前列腺增生症手术的金标准,TURP对患者手术打击小、术后病人恢复快且具有“微创”特点,是前列腺增生症的首选术式。将电切镜置人膀胱,然后顺序切除前列腺各叶,优点像刨萝卜丝,一丝一丝的刨下,萝卜就逐渐表小了,不同之处在于,切除前列腺是从萝卜中心开始的反向刨,有经验的泌尿外科医生几乎能够切除前列腺的所有腺体组织直到前列腺包膜,被压迫变狭窄的前列腺尿道部术后变宽敞了,排尿不再困难了,效果立竿见影。我忐忑不安的上台,电切镜置入之后,发现赵教授的前列腺比彩超提示的更大,尿道前列腺部被拉得太长了,我根本不能在1个小时之内完成手术,2~3个小时的手术,教授的身体绝对承受不起,当机立断的改为开放手术,耻骨上经膀胱前列腺切除术,45分钟搞定。耻骨上经膀胱前列腺切除术是TURP广泛开展以前最常用的开放性手术方式,需要经下腹部切开膀胱,用手剜除前列腺,创伤较大,两害相权取其轻,综合赵教授的特殊情况,我不得已而为之。手术后的赵教授恢复顺利,三年后赵教授因为心衰去世了,他的子女办完丧事后的第二天来医院找到我,执意送我一瓶珍藏了20年的五粮液,这是教授弥留之际的嘱托,感谢下医生,让他有尊严的死去。