上海市华东医院血管外科科普号

今在《复合手术室》，又完成一例下肢动脉的人造血管转流术（俗称“血管搭桥”），虽然是开放性手术，随着“微创”技术的高速发展和普遍运用，类似的“传统手术”已经日益减少，但在关键时刻，这种“老工艺”、“旧方法”却能起到一锤定音的作用。对医术的追求，喜新厌旧可不是一种“高明”的作为！哈哈

影像资料从左至右显示：经典的髂静脉压迫综合症并发急性左下肢深静脉血栓形成， 予以抗凝、吸栓减容（AngioJet静脉血栓抽吸）、球扩、支架置入等综合治疗，效果显著，立竿见影，左髂总静脉即刻疏通，左下肢肿胀消失，创伤极小!

目前下肢动脉阻塞性疾病的微创治疗主要应用到 裸支架及普通球囊PTAS、Viabahn覆膜支架、SilverHawk或 TurboHawk 斑块旋切治疗等。前2种均有支架，后者以损失动脉内膜为代价。如果下肢动脉阻塞性病变是以血栓或软斑块为主，我们可以选择 Rotarex 吸栓导管系统进行血栓清除，该技术通过导管头端刀头的高速旋切，利用伯努利原理将血栓送出体外。其优点在于能够快速、高效地清除血栓等堵塞物，避免了置入长段支架，也避免了置管溶栓所带来的出血风险，再结合药物球囊DCB的扩张治疗效果更加完美。当然，对于以硬斑块、高度钙化导致的下肢动脉粥样硬化性闭塞，还是须考虑置入相应的动脉支架，取得良好的疗效。 图中为 Rotarex 吸栓导管系统 图左、右为下肢股、腘动脉内血栓性闭塞经 Rotarex 结合DCB治疗前后的影像疗效对比

一中老年女士来就诊，起因是为了治疗她那条“顽固不化”的病腿，乍一看她的左腿，明显较右侧肿胀，范围肿至大腿根部，触之张力高，皮色较右侧深，慢性发病，严重影响了她的生活。核磁共振及下肢静脉造影诊断为：髂静脉压迫综合征，一种临床称为Cockett syndrome、引起单侧慢些腿肿的罪魁祸首。根本原因是患侧髂静脉受压和（或）存在腔内异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病。进一步发展可造成下肢静脉瓣膜功能不全及浅静脉曲张，甚至继发髂-股静脉血栓。偶尔盆腔肿瘤也可引起类似症状。常表现为一侧下肢肿胀、乏力、水肿、下肢静脉曲张、色素沉着等。 目前治疗该病最前沿的手段就是微创的腔内成形术。如图所示：左图（术前）左髂静脉回流受阻，可见血流分流至周围多支侧枝小静脉，甚至迂回经右侧髂静脉回流；右图（术后）左髂静脉受阻段经扩张并置入静脉支架，血流顺畅回流，且侧枝小静脉基本消失。肿腿顽疾有望痊愈或减轻。

每条生命都可以创作出一部史诗、一个喜剧，抑或一个悲剧。 这个老年病例四个月前右大腿长出一鸡蛋大小肿块，开始不痛不痒，跑了数家医院，也找了江湖郎中……，先是被告知年纪大了，又有心梗病史，别冒风险开刀了，顺其自然发展吧；然后，肿块快速生长，影响腿形和活动了，又被“郎中”劝导土法治疗试试；最后肿瘤“疯长”，一下子涨到“小孩头”大小，剧痛无比，患腿肿胀，几要爆菊，才又被告知肿瘤可能恶性，已经侵犯血管、神经，手术风险太大、太大，被回绝，性命堪忧……。所幸经同仁介绍到我科，经详细、慎重分析和全面、彻底检查，成功、彻底、完美地卸掉了“定时炸弹”，避开重要的血管、神经，避免了截肢，完好无损恢复了健康！其中岂是悲、喜剧可概括，生命无价呀！ （下图左至右为术前、术后的变化）过程惊心动魄，结局皆大欢喜！

急性脚梗，就是急性下肢动脉栓塞，是指心脏或动脉壁脱落的血栓或斑块，随血流向远侧流动，造成下肢动脉堵塞、血流障碍的病变。多见中老年患者，常合并风心病、冠心病、房颤、心内膜炎、动脉硬化闭塞症等。该病起病急骤，症状明显，患肢剧烈疼痛、冰冷、麻木，进展迅速，预后严重。发病6-8小时是治疗黄金时间，手术治疗是首选，延误诊治会明显增加截肢率和死亡率。除非肢体已坏疽，或已有良好的侧支建立，如果病人全身情况允许，应及时手术取栓。 该病诊断、治疗看似简单，实则不易，因此家属须将患者尽快、及时送至血管外科急诊，绝对不容忽视。积极手术、配合适时的药物治疗，并注意术后并发症防治才能得到最大限度的治疗效果。 （上图为术中取出的栓子，类似于致人于死地的子弹）

药物涂层球囊( drug coated balloon，DCB或Drug-ElutingBalloon，DEB) 治疗： 下肢动脉硬化闭塞的血管微创治疗，由于使用普通球囊扩张再狭窄率较高，因此已很少作为最终治疗手段。而药物涂层球囊的治疗通过释放抑制细胞生长的药物（大多选择紫杉醇）来抑制新生内膜的生长，从而减少了再狭窄的发生，尽管它还不能绝对避免手术过程中球囊扩张所发生的风险，但作为新型手段，尤其对于下肢膝下动脉的狭窄或闭塞，可称为一种非常有效的治疗补充，且会为大量糖尿病下肢血管病变的病人带来福音！目前除了在冠脉中使用DEB治疗之外，下肢动脉的DEB治疗尚属前沿。

“美腿”已经成为当今女性，尤其是青年女性最青睐的美容项目之一，在有些国家，如法国等欧洲国家，对腿部的美容更为重视，甚至超过了面部美容，“美腿”俨然成为美女的代名词。下肢静脉曲张的发病，给注重“美腿”的诸多女性带来困扰，由于静脉曲张会在腿部出现“蜘蛛状”、“网状”、“蚯蚓状”等病状，严重者会出现皮肤湿疹、色素沉着等并发症，常伴瘙痒，患者常觉瘙痒难耐，抓破后又不易好转。甚至在终末期会出现皮肤溃疡，被普通大众俗称为“老烂腿”、“老烂脚”，严重影响了腿部外观。在彩裙飞舞的夏季，很多患病女性远离了裙子，更远离了短裙，如果腿部出现了“蜘蛛状”、“网状”静脉显露，即进入了静脉曲张分期中的C1～C2期， 也属于较早期阶段，对于许多爱美女性来说，这个时期就开始考虑治疗了，但她们也存有诸多忧虑，如手术切口愈合后留下的瘢痕，常常是她们望而却步。我院血管外科自今年4月份在上海地区率先使用新型德国泡沫状硬化剂聚多卡醇-安束喜来治疗下肢静脉曲张取得了良好疗效，获得了患者和同行的认可。下肢曲张静脉硬化剂注射术已经完全可以消除患者对于切口瘢痕的忧虑，真正实现了微创、美观、无疤痕、远期治疗效果好等优点。泡沫硬化剂注射术，顾名思义，治疗过程中完全脱离手术刀，采用注射器将配置好的泡沫硬化剂注入曲张的下肢静脉中，闭合突起的静脉管腔，解决困扰患者的青筋暴露的问题。不同直径的下肢曲张静脉可选择不同浓度的泡沫硬化剂注射治疗。许多工作中需要长期站立或久坐的年轻女性，下肢可见细小的，紫红色的，蜘蛛网样的血管突起，通过低浓度的泡沫硬化剂注射即可瞬间消失，注射部位术后不易复发，且无手术瘢痕，副作用少，做到了美观，微创。此外，对于直径较粗的静脉突起，较高浓度的泡沫硬化剂注射亦可取得满意的治疗效果，避免了手术的恐惧心理，被众多下肢静脉曲张患者所接受。泡沫硬化剂注射除可作为单独的治疗方法治疗静脉曲张外，也可作为传统静脉曲张手术、激光闭合手术的辅助治疗，也可以用于术后复发。小小“泡沫”，去除腿上“蚯蚓”。希望广大患者一旦患有下肢静脉曲张，不要忧虑，更不要轻信江湖郎中，应及时到大医院血管外科就诊，尽量在早期选择合适的治疗手段遏制病情发展，除了达到“美腿”效果以外，更能预防“老烂腿”、“老烂脚”等并发症的发生。

我们常说的下肢静脉疾病（常见的如静脉曲张和静脉血栓）的根本病因是人类直立引起的下肢静脉血液回流困难，血液淤滞在小腿，时间长了引起静脉瓣膜关闭不全，临床出现静脉曲张、小腿酸胀、后期引起淤血性皮炎甚至发展到溃疡、经久不愈，从根本上讲是一个血液淤滞问题。 下肢静脉疾病的治疗不像胆囊炎、阑尾炎，开完刀就一劳永逸了，也不像单纯细菌感染， 主要靠药物治疗。这类疾病强调综合治疗，即一方面纠正下肢淤血问题，另一方面纠正因长期淤血引起的继发病理改变。总体上包括：抬高肢体、穿弹力袜、手术和 药物四大措施。前两项是针对病因的治疗措施，十分重要，只有在此基础上手术和药物治疗效果才会好。不少病人总觉得看病总得开刀或吃药，医生嘱咐抬脚或建议其穿弹力袜总觉得用处不大，这种观念对静脉疾病治疗而言是很不利的。 临床工作中经常有一些难治的溃疡、静脉炎或者慢性丹毒的病人在门诊、急诊前来就医，我个人的体会，此类病人最有效的措施就是严格要求其卧床抬高肢体，使用弹力绷带，在此基础上在配合促进静脉回流的药物治疗效果就明显了。其中最基础，同时也最容易被忽视的就是医生苦口婆心的嘱咐他们回去卧床休息，使其认识到物理治疗的重大意义。 而对于病情较轻的静脉疾病，养成隔几个小时平卧抬高肢体和坚持穿弹力袜的习惯对控制疾病进展、改善症状和预防并发症也是十分重要的。 希望各位医生、广大患者能认识到物理治疗的基础作用，让静脉疾病被更有效的治愈！