上海市华东医院血管外科科普号

今在《复合手术室》，又完成一例下肢动脉的人造血管转流术（俗称“血管搭桥”），虽然是开放性手术，随着“微创”技术的高速发展和普遍运用，类似的“传统手术”已经日益减少，但在关键时刻，这种“老工艺”、“旧方法”却能起到一锤定音的作用。对医术的追求，喜新厌旧可不是一种“高明”的作为！哈哈

影像资料从左至右显示：经典的髂静脉压迫综合症并发急性左下肢深静脉血栓形成， 予以抗凝、吸栓减容（AngioJet静脉血栓抽吸）、球扩、支架置入等综合治疗，效果显著，立竿见影，左髂总静脉即刻疏通，左下肢肿胀消失，创伤极小!

目前下肢动脉阻塞性疾病的微创治疗主要应用到 裸支架及普通球囊PTAS、Viabahn覆膜支架、SilverHawk或 TurboHawk 斑块旋切治疗等。前2种均有支架，后者以损失动脉内膜为代价。如果下肢动脉阻塞性病变是以血栓或软斑块为主，我们可以选择 Rotarex 吸栓导管系统进行血栓清除，该技术通过导管头端刀头的高速旋切，利用伯努利原理将血栓送出体外。其优点在于能够快速、高效地清除血栓等堵塞物，避免了置入长段支架，也避免了置管溶栓所带来的出血风险，再结合药物球囊DCB的扩张治疗效果更加完美。当然，对于以硬斑块、高度钙化导致的下肢动脉粥样硬化性闭塞，还是须考虑置入相应的动脉支架，取得良好的疗效。 图中为 Rotarex 吸栓导管系统 图左、右为下肢股、腘动脉内血栓性闭塞经 Rotarex 结合DCB治疗前后的影像疗效对比

一中老年女士来就诊，起因是为了治疗她那条“顽固不化”的病腿，乍一看她的左腿，明显较右侧肿胀，范围肿至大腿根部，触之张力高，皮色较右侧深，慢性发病，严重影响了她的生活。核磁共振及下肢静脉造影诊断为：髂静脉压迫综合征，一种临床称为Cockett syndrome、引起单侧慢些腿肿的罪魁祸首。根本原因是患侧髂静脉受压和（或）存在腔内异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病。进一步发展可造成下肢静脉瓣膜功能不全及浅静脉曲张，甚至继发髂-股静脉血栓。偶尔盆腔肿瘤也可引起类似症状。常表现为一侧下肢肿胀、乏力、水肿、下肢静脉曲张、色素沉着等。 目前治疗该病最前沿的手段就是微创的腔内成形术。如图所示：左图（术前）左髂静脉回流受阻，可见血流分流至周围多支侧枝小静脉，甚至迂回经右侧髂静脉回流；右图（术后）左髂静脉受阻段经扩张并置入静脉支架，血流顺畅回流，且侧枝小静脉基本消失。肿腿顽疾有望痊愈或减轻。

每条生命都可以创作出一部史诗、一个喜剧，抑或一个悲剧。 这个老年病例四个月前右大腿长出一鸡蛋大小肿块，开始不痛不痒，跑了数家医院，也找了江湖郎中……，先是被告知年纪大了，又有心梗病史，别冒风险开刀了，顺其自然发展吧；然后，肿块快速生长，影响腿形和活动了，又被“郎中”劝导土法治疗试试；最后肿瘤“疯长”，一下子涨到“小孩头”大小，剧痛无比，患腿肿胀，几要爆菊，才又被告知肿瘤可能恶性，已经侵犯血管、神经，手术风险太大、太大，被回绝，性命堪忧……。所幸经同仁介绍到我科，经详细、慎重分析和全面、彻底检查，成功、彻底、完美地卸掉了“定时炸弹”，避开重要的血管、神经，避免了截肢，完好无损恢复了健康！其中岂是悲、喜剧可概括，生命无价呀！ （下图左至右为术前、术后的变化）过程惊心动魄，结局皆大欢喜！

我们经常看到许多患者因急性胸痛、胸部不适到医院急诊心血管内科就诊，考虑最多的疾病往往是心绞痛，或者心肌梗塞。在心电图无明显异常的情况下，最好做一下胸部CT，排除一下胸主动脉夹层动脉瘤，以免耽误治疗，遗憾终生！

髂动脉瘤位于人体小腹侧下方，瘤体越大，瘤壁就越菲薄，越容易破裂，如果没有及时手术处理，一旦破裂，将瞬间威胁生命，死亡率极高。 该患者右髂动脉（左图）可见一手雷样（黑色）瘤体，一旦稍有受力、压迫，即可刹那间“引爆”致命，所幸经我们血管外科医生的努力，用微创腔内修复术，完美治愈了人类的凶疾，患者顺利康复！ （下图左、右为术前、后的显示），术后右髂动脉瘤被圆满隔绝，瘤体消失。

一、什么是动脉硬化闭塞症？随着国人饮食结构的改变,摄入含脂食物增多,人均寿命的延长，动脉粥样硬化成为我国中老年人最常见的疾病，我国60岁以上人中发病率高达79.9%。动脉硬化性闭塞症是全身性动脉粥样硬化在肢体局部表现，主要表现为动脉内膜出现粥样硬化斑块、中层组织变性或钙化，血管腔内可继发血栓形成，破坏动脉壁，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞，使患肢发生急性或慢性缺血性症状，严重时可引起肢端坏死。二、动脉硬化性闭塞症是由什么原因引起的？什么样的人容易发生动脉硬化闭塞症？目前对本病的发病原因还不明了，是综合因素作用的结果。（本症与高脂血症有密切关系，低密度脂蛋白可促进动脉发生粥祥硬化，高血压、高脂血症和免疫复合体，都可损伤动脉内膜，继而造成脂蛋白浸润、血小板粘附、平滑肌细胞增殖、脂质沉积等病变）。与本病发病的有关因素，包括高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等。因此，“九高一少”高血脂、高血糖、高尿酸、高体重、高血压、高血液粘度、高年龄、高精神压力、高烟瘾和少运动的中老年人，是动脉硬化闭塞症的高危因素。本病多发生于50岁以上的患者。人体在大约三十岁以后，动脉开始有脂质沉积，到中年以后，就应当关注自己的动脉血管的粥样硬化情况，每年定期到医院检查动脉血管。三、下肢动脉硬化性闭塞症有哪些典型表现？动脉硬化性闭塞症的临床症状主要由于动脉狭窄或闭塞引起肢体局部血供不足所致，不论闭塞性病变范围如何广泛，只要病变发展缓慢，能建立有效的侧支循环，临床上即可没有明显的症状；反之，早期出现典型的临床表现。下肢动脉硬化闭塞症根据发展程度临床上可分为四个阶段：第一阶段（轻微主诉期）：感觉患肢皮温降低、怕冷，或者轻度麻木，活动后容易疲劳，容易发生脚廯而且不易控制，皮肤变薄，缺乏营养，毛发减少，容易脱落；第二阶段（间歇性跛行期）：患者行走时，由于缺血和缺氧，小腿肌肉产生痉挛，疼痛和疲乏无力，需要停下来休息片刻，等症状有所改善才能继续行走，如此症状反复；第三阶段（静息痛期）：当下肢缺血加重，侧枝代偿严重不足，下肢肌肉和神经出现缺血性疼痛，最常见的表现是患者彻夜难睡眠，抱膝而坐，小腿下垂，不能上抬，否则加重缺血，这个时期，患者精神和躯体者感到巨大痛苦；第四阶段（组织坏死期）：缺血肢体出现组织坏死，皮肤温度明显降低，肢体末端出现溃疡，足趾呈现暗紫色坏死表现，并逐渐向上发展到足、踝甚至小腿，毒素经过血液进入身体，发生全身中毒，严重威胁生命。四、如何诊断动脉硬化性闭塞症？应该做哪些检查？男性，50岁以上，有下肢或上肢慢性缺血症状且动脉搏动减弱或消失；伴有高血压、高血脂、糖尿病和（或）其他内脏如脑、心、肾等动脉粥样硬化的临床表现；X线片显示动脉壁内有斑片状钙化阴影者，均应怀疑本病的可能。常见的检查有：1．一般检查：包括全身主要动脉的查体，如颈、肱、桡、股、腘、足臂、胫后动脉等。血脂测定，如胆固酶、甘油三酯、脂蛋白电泳等，心电图及超声心动检查可了解心功能情况,证实有无冠状动脉粥样硬化而导致心肌缺血；眼底检查可以直接观察有无眼底动脉硬化,间接判断头部缺血的程度,X线平片可以发现有动脉钙化阴影。2．四肢节段性动脉血压测量：为无创伤的检查方法，应用多普勒超声听诊器，检查四肢的动脉血压。常常需要检查静态的和动态的两种状态下下肢的情况，以区分间歇性跛行是否为动脉阻塞性疾病引起，并可以根据动态的检查测量出跛行的距离，以决定治疗。3．彩色超声多普勒检查是近年广泛应用的无创检查方法，简便易行,能较好地显示局部的动脉病变,如管腔形态 ，内膜硬化斑块 ，血流状态等。彩色超声多普勒也是术后随访监测移植血管的常用检查方法，但该检查方法须依靠专业的超声科医生方能得到满意的判定结果。 4．CT血管造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）CTA或MRA是需要在CT室或核磁共振室的大型仪器上进行的检查，是一种安全快捷的检查，但检查时通常是需要在周围静脉内注射少量的造影剂，但如果有较严重的肾功能不全时应慎行。通过CTA或MRA的检查能够在进一步治疗前获得更为精确的动脉病变部位及远端动脉的信息及图象。 5．动脉造影和数字减影血管造影是最精确的检查方法,也是目前诊断血管疾病的重要手段之一，它对于诊断动脉闭塞性疾病有着重要的价值。（动脉造影不仅能清楚显示动脉的形态, 明确动脉阻塞的部位, 也能详细地了解阻塞部位远端血管以及侧支循环建立的情况,有助于确定外科治疗方案及估计手术预后。然而, 这毕竟是一种介入性检查方法, 尤其是造影剂可能对肾功能不全的患者应用受限。因此,该方法多用于需要手术或经皮介入治疗的病人）。五、动脉硬化性闭塞症应该如何治疗？可分为非手术疗法和手术疗法：1、非手术疗法：包括控制饮食，适当锻炼，忌烟，保暖；应用降血脂药物、血管扩张剂及中医中药；抗血小板聚集、肢体负压治疗等促进侧枝循环建立，非手术疗法仅能延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展，不能从根本上解决下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞。2、手术疗法：根据病变部位、程度、范围及侧支循环情况、可选用动脉旁路手术、动脉内膜剥除术、网膜移植术或静脉动脉化外科手术增加患肢供血。患者应该病情发展的不同阶段选择个体化治疗模式。血管腔内治疗是指不通过外科开刀手术，不需全身麻醉，在X线监视下从血管腔内开通狭窄阻塞的动脉，因此被称为血管腔内治疗，也有人称之为介入治疗，相当于血管腔内的搭桥手术。该方法具有微创、操作简单、疗效确实、可重复操作的优点。包括球囊扩张、血管腔内支架成型术，血管腔内硬化斑块旋切术和超声、激光血管腔内成形术。六、动脉硬化性闭塞症应该如何预防？要改变不良生活习惯,戒烟、禁食高脂不易消化及刺激性食物，饮食清淡，多食水果蔬菜、豆类食品。患高血压、高脂血症、糖尿病者，应积极治疗原发病。肥胖患者应减轻体重，适当运动可增加侧支循环。患肢注意保温，脚部保持干燥清洁 ，正确剪趾甲 ，及时剪去趾甲，但不要剪得太靠近皮肤；不要穿太紧的鞋、袜，更不能赤脚走路；避免损伤。避免应用收缩血管的药物。患肢应防止受冷，但不要烘热或晒太阳；不要两腿交叉而坐，保持患肢皮肤清洁和干燥；七、平时有哪些注意事项？应注意以下3个方面：1、运动锻炼：跑步机锻炼和行走是治疗跛行最有效的运动。运动强度：行走速度应设定在3～5分钟即诱发出疼痛跛行症状时的速度，在这一负荷下行走至产生中等程度的疼痛症状，然后站立或坐下休息使症状缓解，而后继续上述行走。运动持续时间：在每节运动过程中应该重复运动-休息-运动过程。最初锻炼时需进行总计35分钟的行走，随后每次锻炼增加5分钟直到完成总计50分钟的行走，并以此强度和时间锻炼下去。运动频率：每周锻炼3～5次。2、生活习惯及危险因素控制：戒烟、酒，低盐低脂饮食，控制血糖，控制血压。3、需要长期口服的抗血小板、改善微循环的药物，并定期复查血液凝血指标，调整口服药用量，避免过量服用导致出血。最后，提醒各位听众，秋冬季节是血管疾病的高发时期，下肢动脉硬化闭塞也不例外。在此，特别要提醒怀疑患有下肢动脉硬化闭塞的老年朋友，除了到医院寻求正规的医疗治疗外，当出现足部发凉时要注意保温，但不可用暖水袋暖脚或热水泡脚，这样会恶化下肢缺血而使病情加重，部分患者还可能因皮肤感觉减退对热不敏感而发生烫伤。本文系崔佳森医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

急性脚梗，就是急性下肢动脉栓塞，是指心脏或动脉壁脱落的血栓或斑块，随血流向远侧流动，造成下肢动脉堵塞、血流障碍的病变。多见中老年患者，常合并风心病、冠心病、房颤、心内膜炎、动脉硬化闭塞症等。该病起病急骤，症状明显，患肢剧烈疼痛、冰冷、麻木，进展迅速，预后严重。发病6-8小时是治疗黄金时间，手术治疗是首选，延误诊治会明显增加截肢率和死亡率。除非肢体已坏疽，或已有良好的侧支建立，如果病人全身情况允许，应及时手术取栓。 该病诊断、治疗看似简单，实则不易，因此家属须将患者尽快、及时送至血管外科急诊，绝对不容忽视。积极手术、配合适时的药物治疗，并注意术后并发症防治才能得到最大限度的治疗效果。 （上图为术中取出的栓子，类似于致人于死地的子弹）