宣武医院耳鼻咽喉-头颈外科科普号

耳石症，学名良性阵发性位置性眩晕，主要表现为睡觉翻身、起床等变换体位动作会诱发短暂剧烈眩晕。但是也有一些耳石症患者临床表现不典型，没有剧烈眩晕，却表现为反复头晕、走路不稳、视物模糊、爱晕车，这些患者多次就医又找不到具体原因，感到痛苦又无助。我根据临床经验，总结了这一类不典型耳石症患者的临床表现，希望能对各位患友有所帮助：转头，抬头晾衣服、弯腰捡东西时感觉头昏沉感，漂浮，不稳。驾车加速或刹车时头晕。坐车过减速带头晕。乘坐电梯启动或减速时头晕。飞机爬升或转平飞时感头晕。走路偏斜，不稳，漂浮感，感觉脚底没跟，神经科和骨科检查又找不到明确的原因。以前不晕车，突然开始晕车。感觉视物模糊不清，看运动或旋转的物体容易头晕，眼科和神经内科就诊找不到具体的原因。突然摔倒，意识清楚，很快就能站起，神经科和心脏科反复检查找不到原因。这些不典型耳石症表现，都是我实际临床工作中遇到的真实病例总结，每条总结背后都有一个或多个患者的真实而又曲折的故事，每位患者都是反复检查，多次周折，好在最终确诊耳石症并治愈了。如果您也有上面说的这些情况，需要考虑有没有不典型耳石症，不妨找有经验的眩晕专业医生检查下。

以下因素会诱发或加重前庭性偏头痛，导致眩晕反复或加重，日常生活需要避免：睡眠不规律或睡眠不足、 饥饿或饱食、 压力过大、 过度咖啡因摄入、 缺乏锻炼、 天气变化和饮食等。饮食中常见的诱因： 酒、 巧克力、 含酪胺的食物（成熟奶酪、 腌制品、 熏制品、 发酵食品等）、 含咖啡因的饮食 （咖啡、 茶等）、 味精（谷氨酸单钠）、 糖精 （天门冬酰苯丙氨酸甲酯）、 含亚硝酸盐和硝酸盐的食物（腌制品、 熏制品、 泡菜、 发色剂、 防腐剂等）、 柑橘类水果等。理化诱因包括： 噪音、 强光刺激、 较大温差、 特殊气味（尤其是汽油、 酒精、 油漆等刺激性气味）。女性患者在经期容易发作头痛， 还应避免经期劳累和压力。

我们在前一篇文献阅读中介绍了日本学者Noritaka Komune于2019年发表在WORLD NEUROSURGERY的一篇关于颅底筋膜结构的论著。在本篇中，介绍一下我们首都医科大学宣武医院颅底外科中心的ENT团队所做的一部分与此有关的解剖学研究工作。连同其临床应用，这部分工作实际上持续了很多年了，现将主要的结果介绍如下：根据2014年颈内动脉（internal carotid artery, ICA）内镜下顺血流的“road map”分段体系，ICA在颅底腹侧共分为6段，其中咽旁段是唯一没有骨性解剖定位标志的一段，难以精确定位。这一段ICA在解剖上变异很大，尤其是在颞下窝或咽旁间隙存在占位性病变时，ICA会明显受压移位。而一旦不能有效的实现在术中对ICA的精确把握和可靠定位，将会面临着严重的ICA损伤后果。出于避免ICA损伤的灾难性结果，不少外科医生在难以鉴别的情况中被迫选择了部分切除肿瘤，其结果是降低了该区域的肿瘤全切率。内镜经口入路切除颞下窝或咽旁肿瘤手术开展的时间有限，相当多的外科医生对这一入路的应用解剖不熟悉，目前，尚未提出可靠的内镜下经口入路定位咽旁段ICA的方法用于参考。因此，手术中准确定位并且有效保护咽旁段ICA始终是临床难题。为探寻一种在这一缺乏骨性定位标志的特定区域中可操作的ICA定位和保护方法，我们在标本上进行了内镜经口入路的应用解剖学研究，并将总结的方法实践于临床。标本和解剖方法4例新鲜成人标本（共8侧）来源于首都医科大学宣武医院颅底外科解剖研究中心，性别不拘，动静脉分别以红色和蓝色乳胶灌注。按内镜经口入路手术步骤完成应用解剖，简述如下：置开口器，以导尿管自双侧鼻腔导入，向上牵拉软腭，充分显露口咽腔。0°内镜下（XION 4K内窥镜和MATRIX Spectar摄像系统）完成解剖操作。以镰状刀自咽腭弓后方切开咽侧壁黏膜，切口起自咽鼓管圆枕后方，垂直向下止于舌根水平，向前后分离黏膜显露第一个完整的解剖平面（图1A），即咽缩肌层，这一层实际上包含着咽上缩肌和封套于其表面的颊咽筋膜，咽上缩肌上部近止点处过渡为咽颅底筋膜。切开咽缩肌，向后外稍做分离即可显露第二个完整的解剖平面，即头长肌表面的头长肌前筋膜层（图1B和图2的绿色虚线），头长肌筋膜是封套头长肌的较厚实筋膜，在经口至外侧的入路中，首先显露的是前筋膜，其外侧参与构成了颈鞘周围的筋膜网络（前壁和内侧壁）。仅需沿该平面（头长肌前筋膜层）向外侧钝性分离即可于椎前肌肉外缘（在内镜视野下，可以很清晰的分辨肌肉边界）准确定位第三个解剖平面（图1C和图2黄色虚线），即从内侧视角来看覆盖在颈动脉鞘表面的茎突咽筋膜层，该筋膜层与颈动脉鞘紧密结合（图1D）。该平面的前内侧面在颈动脉鞘表面处较恒定的走行着咽升动脉分支（图1E）。咽旁段ICA的终点在颞下窝顶汇入恒定的骨性颈动脉管外口（图1C）。以上三点相结合可以可靠的定位咽旁段ICA。在前三个平面构成的锥体形空间内，可依据走行和形态依次定位咽鼓管软骨部、三叉神经第三支及鼓索神经，茎突及其附着的肌肉（图1C），上述结构在入路中可根据之间的相对位置和层次关系用于对空间结构的交互验证。切开茎突咽筋膜（切开处通常位于图2两红色点之间），打开颈动脉鞘即可显露鞘内的ICA、颈内静脉和颈静脉球、后组颅神经等结构（图1E、F）。上述结构和构成顶壁的蝶骨大翼及岩骨亦可作为序贯定位的参考标志。图1 内镜经口入路应用解剖图1A，切开咽侧壁黏膜层，将切口处黏膜（白色箭头）向两侧分离，显露黏膜下方的咽缩肌层（PC层）；图1B，切开咽缩肌层，向后外侧分离即可显露头长肌前筋膜层（LCF层），此时可清楚分辨咽缩肌层的厚度和封套其的颊咽筋膜（切口上部）；图1C，紧贴着头长肌前筋膜向外侧分离即可获得一个光滑而完整的解剖层面，头长肌前筋膜于椎前肌肉外缘移行为茎突咽筋膜（SF），通道内清楚可见茎突及其附着肌肉位于其表面，其中前内侧的肌肉为茎突咽肌，沿该肌肉可准确定位茎突及茎突后内侧的颈动脉管外口（白色箭头）。通道内的前部可见舌神经及鼓索神经（黑色箭头）；图1D，切开茎突咽筋膜和紧贴其后的颈动脉鞘（切口边缘处可清楚辨别两层筋膜结构），显露鞘内的ICA；图1 E，分离颈动脉鞘，可见ICA与蓝色颈内静脉的相对关系，两者间向前内走行的舌咽神经及两者间偏后部的迷走神经；图1F，继续向上方切开颅底骨膜结构，磨除部分岩骨，显露颈静脉球和舌下神经管外口（白色虚线），此时可辨认岩斜裂（白色箭头）和残留的部分岩下窦，分别在颈静脉孔和舌下神经管内可见副神经和迷走神经共干以及舌下神经。APA:ascending pharyngeal artery（咽升动脉）；E:elevator（剥离子）；K:knife（刀）；LN:lingual nerve（舌神经）；M:mucosa（黏膜）；PB:petrous bone（岩骨）；PC:pharyngeal constrictor（咽缩肌）；LCF:longus capitis fascia（头长肌筋膜）； S:stylopharyngeus（茎突咽肌）；SF:stylopharyngeal fascia（茎突咽筋膜）；ICA:internal carotid artery（颈内动脉）图2（图片来源于Noritaka Komune等的论著：The Fascial Layers Attached to the Skull Base A Cadaveric Study之图4D）内镜经口入路至颞下窝/咽旁间隙甚或颈静脉孔区有非常多的切口和入路选择，有经口腔颊部黏膜、经软腭、经腭舌弓、经咽侧壁和经咽后壁等等，不少学者都报道了自己的经验。我们认为，入路选择中，除了要求尽可能用最短的解剖距离到达病变之外，必须要考虑其手术通道不能经过重要的血管和肌肉，尤其是对患者的功能有影响甚至影响较大的结构/器官，如腭肌和翼内肌等结构。这些组织和器官的损伤将会对患者的生活质量构成影响。我们所建立的这一入路非常直接，在筋膜间隙之间建立手术通道，避免了损伤除咽上缩肌及其筋膜之外的任何重要结构。另一个初学者可能较难以理解的是硬腭对手术通道延伸的影响，一般会认为硬腭会限制向上方的显露。实际上根据图1我们可以看出，完全不必对硬腭进行任何磨骨操作即可清楚显露颞下直至颈静脉孔内侧的区域，相信如果您进行了几次的解剖训练即可对这一手术入路有立体的理解。至于过分靠前上的，位于上颌骨后方的病变，是不会有人采用经口入路的。

4岁的小孩睡觉打鼾，首先要查找打鼾的原因，小孩是不是肥胖，有没有鼻炎？是否经常扁桃体发炎或者是有没有腺样体肥大，必要的时候要去医院，看看口腔的情况，做一个纤维鼻咽镜的检查，因为打鼾的过程就是缺氧的过程，长期出现呼吸暂停就会出现“腺样体”面容，会影响孩子的智力发育，应该引起家长的重视。

　会引起晨起头痛、口干舌燥、头晕乏力、记忆力减退、性功能下降、反应迟钝等，还由于低通气或呼吸暂停引起反复发作的低氧和高碳酸血症，导致心肺脑等重要生命器官的并发症，可致高血压、心律失常、心衰、冠心病，脑梗死发病率也比无打鼾者高5-10倍。

引起打鼾的原因很多 1，直接原因 (1)先天性小下颌畸形。 (2)咽部问题，舌体肥大、扁桃体及腺样体肥大、软腭肥大、悬雍垂低垂等。 (3)鼻部问题，鼻息肉、慢性鼻炎、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲。 (4)仰卧睡眠舌根后坠导致。 2、间接因素 (1)肥胖，脂肪堆积引起气道狭窄。 (2)年龄，随年长黏膜松弛而出现。 (3)抽烟，易导致上呼吸道炎症水肿、呼吸道肌肉松弛。 (4)甲状腺功能减退等内分泌疾病会引发打鼾。 (5)喝酒、服用镇静安眠药均易抑制呼吸、加重打鼾。 （6）中枢性疾病及遗传代谢性疾病。

90%的梅尼埃病患者通过生活方式干预和药物治疗可维持正常的日常活动，但仍有约10%患者眩晕和听力下降持续进展，严重影响工作和生活，这些患者需手术治疗。手术方法有：内淋巴囊手术；三个半规管阻塞术；内淋巴管夹闭；前庭神经切断术；迷路切除术。其中内淋巴囊手术有效率在80%左右，且残余听力课保留，是目前手术治疗的首选，对淋巴囊治疗无效患者可根据具体情况选择其他手术方法。

什么是耳石症？耳石症，学术名称“良性阵发性位置性眩晕”，是引起眩晕的最常见内耳疾病，任何人都有耳石症发作可能，但老年人更常见。良性阵发性位置性眩晕，顾名思义：良 性：尽管眩晕剧烈，引起患者恐惧和痛苦，但不会有生命危险。阵发性：发病突然且眩晕持续时间较短。位置性：特定的头位或运动会诱发发作，翻身、起床、转头和抬头等都可能诱发。耳石症怎么引起的？大部分耳石症没有明确原因，可能原因包括外伤、偏头痛、其他内耳疾病、糖尿病、骨质疏松、长期单侧卧位睡眠、因手术或疾病需长期卧床。耳石是人体内耳中正常存在的碳酸钙结晶，对于维持我们身体运动平衡具有重要作用。耳石正常情况下位于内耳中央，当耳石从正常位置脱落，就会漂浮在内耳半规管中或附着在平衡感受器的错误位置上。当我们改变头或身体位置，这些脱落的耳石随着重力在错误的方向移动，我们的大脑接受到脱落耳石诱发的错误信号，我们就会产生身体或者周围物体在飞速旋转的错觉。耳石症的常见症状是什么？耳石症主要症状有：体位诱发的短暂剧烈眩晕、旋转感或不稳感（一般1分钟内）恶心，严重者有呕吐平衡不稳感或漂浮感每人病情不一样，临床表现也并不完全相同。耳石症患者一般在数秒至数分钟的剧烈眩晕后，会出现头昏或不稳感，并且持续时间较长。有一些患者，尤其是老年人，可能眩晕不会特别剧烈，仅在起床、仰头、弯腰、低头时感到短暂的不稳感。耳石症仅在头位变化时出现眩晕，不会引起持续的严重头晕，不会影响听力，也不会到导致昏迷。但耳石症发作时的头晕会增加跌倒的风险。耳石症的诊断方法？有经验的医生仅靠询问病史和查体即可明确诊断。医生会通过转动您的头部使脱落的耳石运动，诱发您眩晕的感觉，并观察您的眼球来判断您是否患有耳石症。最常见的耳石症检查方法是Dix-Hallpike试验和仰卧滚转实验，两个检查都无创，简单易行。Dix-Hallpike试验仰卧滚转实验耳石症怎么治疗？耳石症的首选治疗是手法复位，可徒手或借助仪器完成，有经验的医生仅需数分钟即可治疗完毕，有效率在80%以上。手法复位的目的是使脱落的耳石复位到原来的位置不再导致眩晕，而不是将其取出。经医生确诊后，您也可以在医生指导下在家里行家庭康复复位治疗。药物治疗原则上药物并不能使耳石复位，但鉴于BPPV可能和内耳退行性病变有关或合并其他眩晕疾病，下列情况可以考虑药物辅助治疗。1．当合并其他疾病时，应同时治疗该类疾病。2．复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可给予改善内耳微循环的药物，如倍他司汀、银杏叶提取物等。3．因前庭抑制剂可抑制或减缓前庭代偿，故不推荐常规使用。手术治疗对于诊断清楚、责任半规管明确，经过1年以上规范的耳石复位等综合治疗仍然无效且活动严重受限的难治性患者，可考虑半规管阻塞等手术治疗。前庭康复训练前庭康复训练是一种物理训练方法，通过中枢适应和代偿机制提高患者前庭功能，减轻前庭损伤导致的后遗症。前庭康复训练可作为BPPV患者耳石复位的辅助治疗，用于复位无效以及复位后仍有头晕或平衡障碍的病例，或在复位治疗前使用以增加患者对复位的耐受性。如果患者拒绝或不耐受复位治疗，那么前庭康复训练可以作为替代治疗。耳石症可以自愈吗即使不治疗，耳石症一般也会在数周内痊愈，一般第1次发作时的症状最严重，以后会逐渐减轻。需要注意的是，耳石症除了引起恶心、运动不适外，还会出现不稳感，可能会引起的跌倒。老年人或其他平衡障碍患者，跌倒的风险更高，建议尽快就医治疗。耳石症多久能完全康复耳石症复位治疗时，您可能会感到眩晕、恶心呕吐和失去方向，大部分患者复位后这些症状会即刻消失，少部分人仍会感到不稳感，即使成功复位，部分患者也会感到运动时不稳或漂浮感，这些症状一般数天或数周会逐渐消失，在确保安全的情况下尽快恢复正常活动对康复非常有利。有跌倒史的老年患者更需要尽快寻求医护帮助。耳石症为什么需要复查？耳石症手法复位治疗的有效率在79.4%-92.7%，但是有12.8%-15.3%患者需要复位两次。如果首次手法复位治疗后症状减轻，但没有完全消失，需要1周后复诊，判断治疗效果，并考虑再次复位治疗。经过两次复位症状仍不能缓解的病人更需要复查。复查目的是再次评估耳石症的诊断是否准确，因为很多中枢神经系统的症状可以有类似耳石症的症状，但中枢神经系统疾病复位治疗是没有效果的，有研究证明，这部分患者中有1.1%-3%左右存在中枢神经系统病变。因此，建议大部分耳石症患者复位治疗后按时复查，尤其是经治疗没有完全缓解患者，不仅可以加速康复过程，更重要的是排除中枢神经系统潜在病变。耳石症怎么预防不幸的是，耳石症可能会复发，复发的几率可能和外伤、内耳和全身状态、年龄等因素有关。尽管耳石症治愈率很高，但医学研究目前没有可靠的预防复发的方法。如果有持续的眩晕、不稳感症状，随访尤为重要。患者自己怎么做有助于康复在保证安全的情况下，尽量多活动，避免过多卧床休息。避免使用镇静、止晕的前庭抑制药物。有条件患者可以进行前庭康复训练。前庭康复训练是一种物理训练方法，通过中枢适应和代偿机制提高患者前庭功能，减轻前庭损伤导致的后遗症。参考文献：Edlow,Hussam El-Kashlan, Terry Fife, Janene M. Holmberg, et al. 2017. “ClinicalPractice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update).” Otolaryngology-Headand Neck Surgery 156 (3_suppl): S1–47.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会. “良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017).” 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 52 (3): 173–77

脱敏治疗是特异性免疫治疗。常应用在过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性皮炎等过敏性疾病的治疗。 脱敏治疗过程中常见的副作用也就是注射处的局部皮肤可能有红肿、痒感，但多在几小时内消退。 脱敏治疗需要用很长时间，大约需要两三年，必须有信心坚持完成才行，否则的话会前功尽弃或者需要花更多的时间来治疗过敏性疾病。