李晓艳医生的科普号

1．什么是宫颈CIN？宫颈上皮内瘤变简称宫颈CIN，是与宫颈浸润癌及宫颈癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。CIN并非单向发展，而是具有两种不同的结局：一是自然消退即逆转至正常；二是进展或癌变。宫颈上皮内瘤变分3级：Ⅰ级即轻度不典型增生，Ⅱ级即中度不典型增生，Ⅲ级即重度不典型增生和原位癌。目前使用TBS诊断系统进行检查，一般TCT将鳞状细胞异常分为三类：不典型鳞状上皮（ASC-US），轻度鳞状上皮内病变（LSIL）和重度鳞状上皮内病变（HSIL），LSIL相当于CIN1，较少发展为浸润癌；HSIL相当于CINII和CINIII，可能发展为浸润癌。2.宫颈CIN病因是什么？流行病学调查发现CIN与性生活紊乱、吸烟密切相关。其他危险因素包括性生活过早（小于16岁），性传播疾病（尤其是HPV感染），经济情况低下，口服避孕药和免疫抑制。目前研究较多的是HPV感染和CIN之间的关系。90%以上CIN有HPV感染，而正常宫颈组织中仅4%。早期HPV感染时，病变的宫颈上皮变成典型的挖空细胞。HPV感染多不能持久，常自然被抑制或消失。许多HPV妇女无临床症状。当HPV感染持久存在时，在其他因素（如吸烟、使用避孕药、性传播疾病等）作用下，可诱发CIN。30岁以下妇女不常规进行HPV检测。CINI主要与HPV6、11、31、35有关，常为多亚型HPV的混合感染。许多CINI可自然消退。CINII和CINIII主要与HPV16、18、33、58有关。3.宫颈CIN如何进行诊断？CIN诊断应遵循“三阶梯式”诊断程序——细胞学（TCT和HPV）、阴道镜及组织病理学检查。宫颈活检为诊断CIN的最可靠方法。任何肉眼可见病灶均应做单点或多点活检。如无明显病灶，可选择宫颈移行带3、6、9、12点处活检，或阴道镜指导下在碘试验不着色区取材，提高诊断率。4.宫颈CIN如何处理？1）高危型HPV感染(16、18除外)，TCT阴性或ASC-US：6月后复查TCT；1年后复查TCT和HPV。HPV16、18阳性，即使TCT正常，也建议行阴道镜活检。2)ASC-H，需做宫颈活检；AGC（不典型腺细胞）需要行宫颈活检和分段诊刮。若病理结果排除其他病变，则半年或一年后复查。3）CINI60%-80%会自然消退，目前CINI的治疗趋于保守治疗。若CINI持续至少2年，可以继续随访，也可以治疗。CINI可行激光、微波、冷冻治疗，也可行LEEP治疗。4）CIN2病变比CIN3更具异质性，长期随访发现，其消退的可能性更大，但CIN2和CIN3的组织学区分极为困难，因此为提高安全性，CIN2作为治疗的起端。CIN2可行激光、微波、冷冻治疗，也可行LEEP治疗或锥切治疗CIN3无生育要求者行全子宫切除；年轻、希望生育者可行宫颈锥切术，术后密切随访。目前有部分学者建议不宜将子宫切除术作为CIN2和CIN3的首要的或初始的治疗方法。5.宫颈CIN治疗后如何随访？CIN2和CIN3治疗后，可以间隔6-12个月检测HPV。也可以单独采用细胞学或者联合使用细胞学和阴道镜检查进行随访，每两次间隔6个月。6.妊娠合并CIN如何处理？妊娠期间，雌激素过多使柱状上皮外移至宫颈阴道部，移行带区的基底细胞出现不典型增生，可类似原位癌变；也因抵抗力低下易患HPV感染。目前无证据表明妊娠期间CIN比非孕期更易发展为宫颈浸润癌。绝大多数病变均于产后自行缓解或无进展，因此一般认为妊娠期CIN可予保守性处理。只有高度怀疑浸润癌时才行宫颈锥切。

激素补充治疗（HTR）的适应症、禁忌症和慎用情况1.激素补充疗法（HRT）的禁忌症是什么？（1）已知或怀疑妊娠：乙烯雌酚（DES）是一种合成的雌激素，妊娠期用药可导致子代畸形或出生后某些部位的疾病。妊娠期服用人工合成孕激素（醋酸甲羟孕酮，MPA，安宫黄体酮）对胎儿有致畸作用，已知大剂量孕激素可以导致胎儿畸形或女性胎儿男性化、尿道下裂等生殖系统畸形，目前尚无证据表明小剂量孕激素会有类似作用。目前已不使用MPA作为保胎类药物使用。（2）原因不明的阴道出血或子宫内膜增生：必要时分段诊刮或宫腔镜检查排除子宫内膜病变。（3）已知或可疑患有乳腺癌：（4）与性激素有关的恶性肿瘤：子宫内膜癌、子宫肉瘤、卵巢癌（生殖细胞瘤、颗粒细胞瘤、性索间质肿瘤及子宫内膜样癌）、类固醇细胞瘤、性腺母细胞瘤、黑色素瘤。（5）最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病：激素治疗可能增加血栓的危险性。服用HRT期间若发生严重偏头痛或头痛，可能是脑血管阻塞的前期征象，需立即停药；手术或创伤能使血栓危险性增加，需暂时停药；下肢肿胀有可能是深静脉栓塞，也需停药。（6）严重肝肾功能障碍：(7)血卟啉症(血紫质病)，耳硬化症（耳海绵化症）:(8)与孕激素相关的脑膜瘤。2.激素补充疗法（HRT）的慎用情况是什么？（1）子宫肌瘤：全子宫切除术后的妇女，在能够保证随访的情况下，HRT是可行的，需慎用；替勃龙用于子宫肌瘤患者比其他激素药物更具优势。（2）子宫内膜异位症：使用GnRHa假绝经疗法引起低雌激素血症相关症状者、双侧附件切除术后手术绝经者及未行附件切除术的自然绝经者看考虑慎用。（3）子宫内膜增生史：（4）尚未控制的糖尿病：（5）高血压：（6）有血栓形成倾向：（6）胆囊疾病，癫痫，偏头痛，哮喘，高催乳素血症；（7）系统性红斑狼疮:（8）乳腺良性疾病（9）乳腺癌家族史者3.激素治疗（HRT）的药物有哪些？（1）雌激素制剂1）口服雌激素：天然雌激素：倍美力（结合雌激素），补佳乐（戊酸雌二醇，1mg/片）；合成雌激素：乙烯雌酚（DES）、维尼安（尼尔雌醇，乙炔雌三醇环戊醚，1mg/片）。2）经皮吸收雌激素制剂：松奇（雌二醇，1.5mg/贴）；雌二醇凝胶（40g/支）。3）经阴道用雌激素制剂：结合雌激素软膏（倍美力软膏，佳加软膏，0.625mg/g），雌三醇软膏（欧维婷，1mg/g），普罗雌烯阴道胶囊/乳膏（更宝芬，10mg/g乳膏，10mg/粒），氯喹那多普罗雌烯阴道片（可宝净，每片含普罗雌烯10mg和氯喹那多200mg。（2）孕激素制剂1）天然孕激素：黄体酮注射液，安琪坦（进口，100mg/粒），琪宁（国产，100mg/粒），益玛欣（国产，50mg/粒）。2）合成孕激素：达芙通（地屈孕酮，10mg/片），屈螺酮，安宫黄体酮（醋酸甲羟孕酮MPA2mg/片），醋酸环丙孕酮（LNG，高效孕激素），曼月乐（18-甲基炔诺酮）。（3）复方制剂：雌、孕激素连续联合制剂：安今益（每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg）；雌、孕激素序贯制剂：克龄蒙，芬吗通。（4）替勃龙4.激素治疗（HRT）方案的特点是什么？1）单纯孕激素补充治疗：周期使用，适用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题，并可使部分潮热症状得到缓解。2）单纯雌激素补充治疗：适用于已切除子宫的妇女，一般每日均应用。3）序贯治疗：克龄蒙或芬吗通，可有周期性月经样出血。4）连续性联合治疗：适用于年龄较长或不愿意有月经样出血的绝经期妇女。5）替勃龙：适用于绝经后妇女，无周期性出血。5.可以使用小剂量激素治疗吗？（1）小剂量HRT：HTR的核心是雌激素，关于HRT剂量大小的定义是基于雌激素的剂量。一般认为口服0.625mg/d结合雌激素（CEE）或与之相当称为标准剂量HTR。小于该剂量的就称为小剂量HRT。吸烟可使雌激素升高。目前国际国内的指南都建议HRT采用最低有效剂量，并充分体现个体化原则。（2）不良反应：乳腺痛和阴道突破出血。（3）小剂量HTR可以有效缓解血管舒缩症状和外阴阴道症状，预防绝经后骨量丢失，并提高患者的耐受性和长期安全性，可以满足大部分患者的治疗要求。6.激素治疗（HRT）用药时机和治疗时限如何？（1）治疗窗（时间窗）：在绝经后近期或年龄小于60岁的妇女中开始HRT，可产生有利的或中性的作用（如心血管保护作用）；而如果在绝经后晚期或妇女大于60岁才开始，则会产生不利的影响。（2）治疗时限：1）乳腺癌：有研究显示，在绝经期使用雌孕激素治疗4-5年后乳腺癌发病率和死亡率都有增加；还有众多研究结论是乳腺癌和HRT的关系不大，至少在使用5年以内任何药物不增加乳腺癌风险。2）国际绝经会观点：对于在45岁之前，尤其在40岁以前出现自然或医源性绝经的妇女患心血管疾病及骨质疏松症的风险更高，她们是激素治疗的合适人群，可以从激素治疗中获益，使用激素治疗的时间至少到正常绝经的农历五月初六（52岁左右）。7.激素治疗对妇科恶性肿瘤的影响如何？（1）激素治疗与卵巢癌：1）正在使用激素替代治疗的妇女患卵巢癌的风险是增加的，而且随着使用时间的延长，发病的风险性也逐渐增加，特别是使用时间大于10年以上的。用孕激素治疗同样增加卵巢癌发生的风险。2）激素补充治疗的患者要比非激素治疗的患者生存效果更好，但对卵巢癌生存患者的预后没有影响。（2）激素治疗与宫颈癌：1）激素治疗增加患者发生宫颈腺癌的风险，而不增加宫颈鳞癌的风险。2）HRT对宫颈鳞癌患者的五年生存率和无进展生存率均没有影响。

1.什么是绝经？绝经可分为自然绝经和人工绝经两种。前者指或者（1）自然绝经：指由于卵泡功能丧失卵巢内卵泡耗竭，或剩余的卵泡对促性腺素丧失了反应，卵泡不再发育和分泌雌激素，不能刺激子宫内膜生长，导致绝经即月经永久停止。无其他明显的病理性和生理性原因，则可认为末次月经是自然绝经。绝经的判断是回顾性的，停经后12个月方可判定为绝经。（2）病理性绝经：是指手术切除双侧卵巢或用其他方法停止卵巢功能，如放射线治疗和化疗等。单独切除子宫而保留一侧或双侧卵巢者，不作为人工绝经。判定绝经，主要根据临床表现和激素的测定。人工绝经者更易发生绝经综合征。2.一般情况下什么年龄绝经？中国北方城市妇女平均绝经年龄49.5岁，农村47.5岁；而中国南方妇女平均绝经年龄48.99岁；美国中位绝经年龄51.3（48-55）岁。绝经年龄和曾服用避孕药、营养、地区、环境、吸烟等因素有关，而与教育程度、体形、初潮年龄、妊娠次数、末次妊娠年龄等因素无明显关系。3.什么是围绝经期（更年期）综合征？（1）围绝经期（更年期）：是妇女自生育期的规律月经过渡到绝经的阶段，包括从出现与卵巢功能下降有关的内分泌、生物学和临床特征起，至最后一次月经后一年。关于围绝经期起点，国内以40岁女性（以前月经规律）出现2次月经周期长度改变达到或超过7天为标志。（2）更年期综合征（绝经综合征）：是指妇女绝经前后出现的一系列绝经相关症状。在绝经前的10年中卵巢功能逐渐衰退，妇女全身各系统均发生变化，称绝经前期。（3）绝经症状平均历时3-5年，少数1年内，个别历时更长。绝经症状几乎可以发生在每一个经历绝经的妇女，程度不等，约有50%-75%的妇女有明显感觉，通常只有10%-15%的妇女经历较严重的绝经症状，需要药物治疗。（4）受精力：指在一个月经周期中获得妊娠的可能性。可作为生育潜力定向分析的工具。女性30岁以下，每周期的临床妊娠率在0.25左右；近30岁起，每周期卵巢妊娠率逐步下降，其明显下降则从40岁起；40岁以上，每周期卵巢妊娠率则在0.12左右，与小于30岁时比较，下降了50%以上。4.更年期综合征有什么临床表现？（1）月经紊乱：月经周期延长或缩短，月经量过多或过少，或点滴不尽，常是妇女感到不安。所以40岁前后有避孕环的妇女，不规则出血建议下环同时诊断性刮宫，排除恶变后再给予药物调节月经。具体可以表现为以下模式：1）稀发过渡：即月经周期长于35天，经期缩短，月经量减少，以后渐趋停止；2）紊乱过渡：月经周期不规律，可以表现为月经频发，即月经周期短于21天，或月经稀发。严重这出现无排卵性功血，甚至出现贫血；3）瞬间过渡：月经突然停止，以后不再来潮。只有10%女性。（2）血管舒缩症状：是绝经后妇女最常见症状。阵发性潮热及出汗，发生率约75%-85%，程度可有轻重不同。是血管舒缩功能不稳定的表现。潮热起自前胸，涌向头颈部，然后波及全身。少数妇女只局限在头、颈和乳房。在潮红的区域患者感到灼热，皮肤发红，紧接着爆发性出汗。持续数秒至数分钟，每日发作数次至30-50次。此种状况可历时一年，有时长达5年或更长。通常认为体形偏瘦妇女较偏胖的妇女更易经历重度、频繁的潮热。围绝经期妇女血管舒缩症状、泌尿生殖道症状及易激惹、情绪波动和睡眠同FSH及睾酮上皮和波动相关。（3）精神神经症状：如不安、易哭、易激动、抑郁、紧张、耳鸣、不能自我控制、情绪低落等，也可出现记忆力减退、注意力不集中和睡眠障碍。雌激素缺乏对阿尔茨海默病（老年痴呆）的发生可能存在潜在的危险。1）围绝经期及绝经后抑郁：发生率8%-47%。2）睡眠障碍：发生率较高。3）认知与老年痴呆；绝经后妇女患老年痴呆的危险性比同龄的男性高2-3倍。雌激素通过多种机制保护中枢神经系统功能。（4）泌尿生殖道症状：主要表现为泌尿生殖道萎缩症状，外阴瘙痒，阴道干涩疼痛，性交困难，性欲低下，子宫脱垂；膀胱直肠膨出；尿频，尿急，张力性尿失禁，反复发作的尿路感染。（5）代谢和心血管疾病：绝经后随年龄增加身体脂肪呈中心化分布；血压升高或血压波动，体重明显增加，糖脂代谢异常增加，冠心病发生率及心梗死亡率增加较快。骨关节、肌肉痛是常见症状。雌激素和心血管关系紧密，年龄小于60岁且无心血管系统疾病的近期绝经妇女，激素补充治疗不会引起早期危害，并能够降低心血管疾病的发生率和死亡率，基础研究提示雌激素对心血管系统有保护作用。（6）骨质疏松：妇女从围绝经期开始，骨质吸收速度大于骨质生成，促使骨质丢失而骨质疏松。骨质疏松症大约出现在绝经后9-13年，约1/4的妇女患有骨质疏松症。绝经早期的骨量快速丢失和骨关节的退行性变可导致腰背、四肢疼痛，关节痛。骨质疏松症患者可出现驼背，严重者至骨折，最常发生在锥体，其他如桡骨远端，股骨颈。绝经后雌激素水平的下降，是导致骨质疏松的主要原因之一。（7）其他症状，如全身酸痛、头痛、肌肉僵硬、抽筋等，通过适当的锻炼可以改善。还可有口干、声音低粗。雌激素水平明显下降可能是围绝经期女性患者出现躯体化症状的一个重要因素，在临床治疗上对此类患者除使用抗抑郁药物外，根据患者情况适当使用雌激素替代治疗可能会更好地改善患者临床症状5.更年期及绝经后的性激素分泌有什么改变？绝经后卵巢功能衰退，雌激素分泌减少；FSH水平升高；瘦素水平升高，与肥胖正相关，与骨密度负相关；（1）雌激素：绝经过渡期早期雌激素水平波动很大，整个绝经过渡期雌激素不呈逐渐下降趋势，而是在卵泡生长发育停止时，雌激素水平才下降。绝经后卵巢分泌雌激素极少，妇女体内低水平的雌激素主要是由来自肾上腺皮质和卵巢的睾酮等经周围组织芳香化酶转化的雌酮，血中雌酮水平高于雌二醇。（2）孕酮：在绝经过渡期，卵巢仍有排卵功能，但黄体功能不全，孕酮量减少。绝经后极少量孕酮可能来自肾上腺。（3）雄激素：绝经后卵巢主要产生睾酮，而且产量在绝经后早期较绝经前增多。由于绝经后雌激素减少，循环中雄激素与雌激素的比例显著上升；性激素结合蛋白降低，使游离游离雄激素增高，因而绝经后有些妇女出现轻度多毛。（4）促性腺素：绝经过渡期，ＦＳＨ可能升高，但ＦＳＨ／ＬＨ仍小于１。绝经后，ＦＳＨ、ＬＨ明显升高，FSH升高更为显著，FSH/LH大于1。自然绝经1年后，FSH能上升13倍，而LH仅上升3倍。绝经2-3年内，FSH/LH达最高水平，以后随年龄增长渐下降，但仍在较高水平。6.更年期症状如何防治？（1）目前尚未能预防或延迟自然绝经的来临。但围绝经妇女可以加强自我保健，积极参加体育锻炼，积极防治更年期综合征的发生。有关绝经前妇女切除子宫时是否切除卵巢的临床问题，多数学者认为应尽可能避免过早切除卵巢，保留卵巢有其恶变和盆腔疼痛等风险，但其可能性小，而保留卵巢的优点超过其危险性。（2）较多围绝经妇女可出现症候群，但由于精神状态，生活环境各不相同，其轻重差异很大。有些妇女不需要治疗；有些只需一般性治疗就能使症状消失；有的妇女则需要激素替代治疗才能控制症状。（3）一般处理和对症治疗围绝经期妇女应了解围绝经期是自然的生理过程，应以积极的心态适应这一变化。可调适心理，辅助使用一些药物，如有睡眠障碍影响生活质量，夜晚服药安定等。为预防骨质疏松，可增加锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质和含钙食物。参加中等到较强程度的锻炼后，引起胰岛素抵抗明显降低，这些内分泌代谢的改变可能降低绝经后妇女乳腺癌的发病危险。（4）植物雌激素是指植物中存在的结构与雌激素类似的物质，可与雌激素受体结合，产生一系列雌激素样和（或）抗雌激素样活性。研究较多的是大豆异黄酮，主要存在于大豆及其制品中。现有证据尚不足以证明异黄酮可以作为围绝经期妇女雌激素治疗的替代品，对其可能有的负面作用也被反复争论：如刺激雌激素敏感性肿瘤的发展、损害认知功能、影响生殖功能等。（5）激素补充疗法（HRT）使用个体化的HRT可以改善生活质量，绝经后小于60岁女性，HTR可以防止骨折风险及阻止骨丢失，年龄大于60岁的女性继续应用HRT，可能会增加冠脉疾病事件的风险。HRT的风险主要是子宫内膜癌、乳腺癌及血栓。激素补充的禁忌症和慎用症详见激素替代治疗（HRT）一篇。原则性建议：激素治疗是针对绝经过渡期和绝经后相关健康问题的必要医疗措施，也是预防绝经后骨质疏松的有效方法。适应症：绝经相关症状，泌尿生殖道萎缩的相关问题，有骨质疏松症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症。治疗时机：在卵巢功能开始减退并出现相关症状后即可应用。禁忌症：已知或可疑妊娠、原因不明的阴道出血；已知或可疑患有乳腺癌、与性激素有关的恶性肿瘤或脑膜瘤（禁用孕激素）等；最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能障碍、血卟啉症，耳硬化症，系统性红斑狼疮。慎用者：子宫肌瘤，子宫内异症，子宫内膜增生史，高催乳素血症，尚未控制的糖尿病，严重高血压，血栓形成倾向，胆囊疾病，癫痫，偏头痛，哮喘，乳腺良性疾病，乳腺癌家族史者神勇气。1）激素治疗有关问题：治疗前评估：主要评估是否有适应症，禁忌症和慎用。权衡利弊：根据年龄、卵巢功能衰退情况和治疗前评估结果进行综合评价，以确定应用激素治疗的必要性。激素治疗应该个体化治疗。激素治疗方案选择：应用激素治疗时，应在综合评估治疗目的和风险的前提下，采用最低有小剂量。治疗期间至少于每年进行一次个体化危险/受益评估，以此决定疗程的长短和是否继续使用。为预防血栓形成，因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用。激素治疗方案可采用单纯雌激素，单纯孕激素以及雌孕激素联合应用的治疗方案。单纯雌激素：适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女。目前尚无足够证据证明，植物雌激素可以作为激素治疗的替代物。单纯孕激素：周期使用，用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。雌孕激素联合应用：适用于子宫完整的妇女。联合应用孕激素的目的在于对抗雌激素所致的子宫内膜过度生长，此外，对增进骨健康可能有协同作用。2）副作用及危险性a.子宫出血：用药期间的异常出血，多为突破性出血，必要时诊刮排除子宫内膜病变。b.性激素副作用：剂量过大可引起乳房胀，白带多，头痛，水肿，色素沉着等，酌情减量可减少其副作用。c.孕激素的副作用：包括抑郁，易怒，乳房痛和浮肿，极少数患者甚至不耐受孕激素。d.子宫内膜癌：长期单独应用雌激素使子宫内膜癌和子宫内膜增生的危险增加6-12倍。雌激素替代治疗时，有子宫的妇女，必须加用孕激素，可以阻止子宫内膜单纯性和复杂性增生，内膜癌的相对危险性降至0.2-0.4。e.乳腺癌：替代治疗5年以上，浸润性乳腺癌风险相对增加26%。本文系李晓艳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么是月经？月经是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性的剥脱及出血。正常有排卵的妇女在一个卵巢周期的末期，如所排出的卵子未受精，则黄体退化，血内雌、孕激素水平下降，出血月经。女孩月经的初潮年龄多在13-15岁。2.什么是正常月经周期？出血第一日为月经周期的开始，两次月经第一日的间隔为一个月经周期，规律为28天，但常表现出不规律性，正常周期波动范围为25-35天；每次月经的持续时间称为经期，一般为2-8日，平均为4-6日；经量为一次月经的总失血量，平均20-60ml。月经血呈暗红色，除血液外，还有子宫内膜碎片、炎性细胞、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞等。一般来说，月经周期的长度主要取决于卵泡期长度的变化，周期的黄体期长度相对固定，95%在10-16天之间。3.月经周期可分为几个功能期？人类的月经周期根据卵巢的结构、形态和甾体激素的产生可分为四个功能期：1）卵泡期：月经周期的前半期。子宫内膜发生增殖性变化。卵泡募集完成后，从卵泡群中选择单个卵泡（第5-7天），成为优势卵泡（第8-12天）并最终出现排卵（第13-15天）。此过程持续约13天，最终形成一个排卵前卵泡，而其他的卵泡均退化萎缩。2）排卵期（卵泡-黄体转换期）：排卵后子宫内膜从增殖期转化为分泌期。LH波峰的出现和排卵的准确间隔时间约为波峰启动后35-44小时。3）黄体期：黄体期的标志是黄体分泌的孕酮显著增加，排卵后无胚泡植入，则黄体发生溶解。4）月经期（黄体-卵泡转化期）：启动下一周期卵泡发育依赖于前一周琴的黄体退化，在月经来潮前两天FSH水平升高启动下一周期卵泡募集。4.子宫内膜周期性变化如何？（1）子宫内膜的功能层：子宫内膜表面的2/3，受卵巢分泌的影响，月经期发生脱落形成月经。。子宫内膜的基底层：功能层的下方，不受月经周期中激素变化的影响，月经期不发生脱落。在月经后再生并修复子宫内膜创面，重新 形成子宫内膜功能层。（2）子宫内膜组织学变化：以一个正常月经周期28日为例，子宫内膜组织学变化分为：1）增殖期：月经周期的第5-14日，正常周期一般持续时间为2周，与卵巢周期中的卵泡期阶段相对应。2）分泌期：月经周期的第15-28日。3）月经期：月经周期第1-4日。5.女性一生各阶段的生理特点如何？（1）胎儿期：是指从卵子受精至出生这一时期，平均为266天。受精后，人类的正常胚胎包括46条，其中22条常染色体来源于其父母双方。46，XY胚胎发育成男性，46，XX胚胎发育为女性。Y染色体决定未分化的性腺发育成睾丸或卵巢。性染色体X与Y决定胎儿性别。（2）新生儿期：出生后4周内的婴儿。女性胎儿在宫内受到母体性腺及胎盘所产生的性激素（主要为雌激素）的影响，其子宫、卵巢及乳房等，均可有一定程度的发育，个别的有乳液分泌现象。出生后脱离母体环境，女性激素浓度骤减，可引起少量阴道流血，这些都是生理现象，多很快消失。女性胎儿在母体内受到胎盘及母体性腺所产生的女性激素影响，生后可见外阴较丰满，乳房略隆起或少许泌乳，出生后脱离胎盘循环，女性激素水平迅速下降，可有少量阴道流血。（3）儿童期：从出生4周到12岁左右。8岁起逐渐出女性特征，10岁后略有发育。10岁之前，儿童体格持续增长和发育，但生殖器仍为幼稚型（子宫小，宫体与宫颈比例1：2）。子宫、输卵管及卵巢均位于腹腔内，接近骨盆入口。约10岁起，卵巢内的卵泡受垂体促性腺激素的影响有一定发育并分泌性激素，但仍达不到成熟阶段。女性特征开始呈现，子宫、输卵管及卵巢逐渐向骨盆腔内下降，乳房开始发育。（4）青春期：从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期（WHO：10-19岁）。1）乳房萌发：女性第二性征的最初体征。一般女孩接近10岁时乳房开始发育，约经过3-5年时间发育为成熟型。2）肾上腺功能初现：出现阴毛及腋毛。3）生长加速：11-12岁青春期少女体格生长呈直线加速，平均每年生长9cm，研究初潮后生长缓慢。4）月经来潮：雌激素水平达到一定高度而下降时，引起子宫撤退性出血即月经初潮，一般为11-12岁。月经初潮平均晚于乳房发育2.5年时间。是青春期开始的一个重要标志。因卵巢功能尚不健全，缺乏规律。初潮后一般要隔数月，半年或者更长时间再来月经，才渐变规则，经5-7年建立规律的周期性排卵后，月经才逐渐正常。女孩18岁尚不见月经来潮，应查明原因。5）青春期激素水平的变化：开始时，无LH高峰形成，多无排卵。以后雌激素水平升高，加之FSH水平上升，有LH高峰形成，有排卵。（5）性成熟期：卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期。一般自18岁开始逐渐成熟，持续约30年。此期妇女生育活动最旺盛又称生育期。（6）绝经过渡期：以往叫更年期，现在叫围绝经期。卵巢功能逐渐衰退，生殖器官开始萎缩向衰退变更。经量少，最后绝经。40岁始，历时10-20年。1994、WHO提出。包括绝经前后的一段时期，又将其分为：1）绝经前期：卵泡数目减少，月经不规律，一般无排卵。2）绝经：自然绝经通常是指女性生命中最后一次月经，卵巢内卵泡自然耗竭或剩余的卵泡对垂体促性腺激素丧失反应。年龄：平均49.5岁，80%在44-54之间。3）绝经后期：卵巢进一步萎缩，内分泌功能消退，生殖器官萎缩。（7）老年期：一般60岁以后，卵巢功能已完全消失，全身组织出现萎缩和老化，阴道明显诶所，甚至有老年性阴道炎、性交困难、尿路感染、尿失禁等，严重者发生阴道闭锁。老年妇女的骨质疏松和冠心病明显增多，应从更年期开始积极着手预防。

一、剖宫产术后子宫疤痕妊娠（CSP）1.什么是剖宫产术后子宫疤痕妊娠（CSP）？CSP发病机制不清楚，可能为受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，其后囊胚由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离。目前认为，除剖宫产外，刮宫术、肌瘤挖除术及宫腔镜手术也可形成子宫内膜和手术瘢痕间的微小腔道。该病首诊误诊率高达76%，容易误诊为早孕而行人工流产或药物流产，造成术中或术后大出血。妊娠早期延误诊断和治疗，继续妊娠可能引起子宫破裂，导致子宫切除，使患者失去生育能力。因此，有剖宫产手术史的妇女再次妊娠时，孕早期应行B超检查探清妊娠囊的位置。2.CSP会产生哪些严重的后果？剖宫产疤痕妊娠有两种类型：一种是孕囊种植在切口瘢痕上，向子宫峡部或宫腔内生长；另一种孕囊种植在切口瘢痕的缺损上，向子宫外生长，在孕早期即可致子宫破裂或出血。（1）瘢痕组织中囊胚可继续发育、生长，但有自然破裂而引起致命性出血的危险。CSP是一种非常罕见的异位妊娠，妊娠着床于前次剖宫产疤痕处，易引起子宫出血、胎盘植入、子宫破裂、子宫切除并引发严重并发症。若能早期诊断，处理得当及时，能有效减少并发症发生，并成功保留生育能力。相反，若延误诊断，处理不当，则导致大出血、子宫破裂、全子宫切除甚至危及生命。由于剖宫产率增加，CSP发生率呈上升趋势。（2）囊胚囊胚滋养细胞也可能：1）浸润膀胱，引起相应症状和体征；2）穿透子宫下段瘢痕组织，囊胚落入腹腔，继续生长，形成腹腔妊娠；3.CSP如何诊断？（1）症状：5-16周间的临床表现多为无痛性少量阴道流血，约16%患者伴有轻度腹痛；约9%患者只有腹痛。（2）主要依靠B超。超声诊断CSP的标准：1）宫腔、宫颈管内无妊娠组织，2）妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处，3）约2/3患者的孕囊和膀胱间肌性症状厚度＜5mm、且有缺损，4）偶见子宫下段肌性组织断损，孕囊突于其间。（3）必要时可借助MRI、子宫镜以及腹腔镜协助诊断。CSP需与子宫颈妊娠相鉴别，B超下特点见宫颈妊娠。4.CSP如何治疗？疤痕妊娠已经确诊，应及时终止妊娠，怀疑本病者不宜刮宫，应先行药物保守治疗。胚胎死亡、机化，HCG下降后，等待病灶自行吸收。也可在超声图像显示局部无血流后，行刮宫术。疤痕妊娠导致子宫破裂，发生不可控制的大出血时，有条件可选择子宫动脉栓塞加化疗，为患者保留子宫提供一种有效的止血手段。无条件或必要时则需妊娠囊病灶切除及子宫修补术或子宫切除手术。随着人们对CSP的认识深入，治疗方法也在逐渐演变，常见的肿瘤方法包括药物治疗、手术治疗和子宫动脉栓塞治疗，或者采用三者联合的方式。（1）药物治疗：包括全身用药、局部用药，或者局部与全身联合用药。CSP不同于一般的异位妊娠，其着床的位置，妊娠组织可发展的空间均较大，妊娠甚至可以维持到足月才发生子宫破裂，如何根据血HCG值选用不同的药物治疗方案，有待于大量样本的进一步研究。（2）手术治疗：目的是子宫瘢痕妊娠物清除，以及子宫瘢痕修补。可以采用的手术方法包括DC、腹腔镜、开腹、阴道、宫腔镜和OPTION。手术治疗的特点是术后血HCG恢复以及妊娠包块吸收均显著，快于药物保守治疗，缺点是出现再次CSP、子宫破裂等，术中大出血是不可忽视的风险。（3）子宫动脉栓塞（UAE）：为微创诊断治疗手段，能有效快速的止血，预防大出血。经腹子宫切开妊娠物取出术曾被推举为处理CSP的最佳选择，UAE的引入后联合用药或手术治疗，有效预防、控制急性大出血，保留生育功能。通过多途径进行预防，当前首要问题是CSP术后避孕，一旦妊娠尽早就诊，尽早诊断及时终止。二、宫颈妊娠1.什么是宫颈妊娠？是指受精卵在宫颈内着床和发育,受精卵种植在子宫颈组织学水平以下的宫颈管内。虽罕见，但一旦发病，则病情危重，处理较困难。2.宫颈妊娠有哪些好发因素？多见于经产妇，有人工流产、中孕引产、剖宫产、宫内节育器等导致子宫内膜缺损、粘连；或子宫内膜发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤导致子宫体腔变形，都不利于受精卵在子宫体腔内着床，孕卵下降至子宫颈管内着床。接受辅助生育技术者，可能因胚胎被送到子宫颈管内着床。子宫体腔正常，孕卵游走过快或发育迟缓也可下降到子宫颈管内着床3.宫颈妊娠有什么临床表现？宫颈妊娠的形态学特征为滋养层浸润性、破坏性生长至宫颈壁或肌层内，形成胎盘植入。宫颈壁仅含15%肌肉组织，其余为无收缩功能的纤维结缔组织，当宫颈妊娠发生自然流产或被误诊为宫内早孕行刮宫术时，因子宫颈收缩力弱，不能迅速派出妊娠产物，开放的血管不能关闭，常常发生大量出血。1）症状：停经，早孕反应，阴道流血或有血性分泌物，可突然阴道大流血而危及生命，不伴腹痛是其特点。2）妇检：宫颈紫蓝色、软、膨大，流血时宫颈外口扩张，可见胚胎组织，但宫体大小及硬度正常。3）辅助检查：血HCG升高，B超见宫颈管内妊娠囊即可确诊。4.宫颈妊娠如何处理？确诊后可根据阴道流血量多少采用不同方法，必要时切除子宫。宫颈管内的妊娠产物在治疗后的9周内可完全消失。（1）流血量多或大出血：备血后刮除宫颈管内胚胎组织，纱条填塞创面止血，或直视下切开宫颈剥除胚胎，褥式缝合管壁，继而修复宫颈管。有条件可选用：1）宫腔镜下吸取胚胎组织，创面以电凝止血；2）子宫动脉栓塞加化疗：经股动脉插管到达子宫动脉，行血管造影后，对妊娠着床局部的血管进行选择性栓塞，可迅速控制阴道出血。子宫动脉栓塞快捷、安全，可以清楚显示出血血管，准确栓塞，为宫颈妊娠的保守治疗创造了条件，赢得了时间，使年轻妇女和未育妇女避免了子宫切除。经介入治疗有效地控制阴道出血后，立即全身或局部MTX治疗，最终胚胎组织坏死、机化、脱落，或经刮宫手术清除，是目前宫颈妊娠患者保全子宫最有效的治疗方法。（2）流血量少或无出血：1）MTX全身用药（化疗方案同宫外孕）；或经宫颈注射于胚囊内；2）子宫动脉栓塞加化疗，待血HCG明显下降后再行刮宫术，可降低大出血危险。三、子宫残角妊娠1.残角子宫分型：I型为残角子宫的宫腔与正常子宫的宫腔相通。II型为残角子宫的宫腔与正常子宫的宫腔不相通；残角子宫妊娠多见。III型为残角子宫无宫腔者。2.残角子宫妊娠：残角子宫是子宫畸形的一种类型，多与发育好的子宫腔不相通。受精卵经残角子宫侧输卵管进入残角子宫内妊娠。2.临床表现：有的在早孕时出现胚胎死亡而出现类似流产症状，若胎儿生长，常在妊娠中期发生残角自然破裂而引起严重的出血性休克。即使至妊娠足月，临产后胎儿常死亡，若未确诊而盲目试产也引起残角子宫破裂。3.治疗：一旦确诊，可行残角子宫及同侧输卵管切除，若为足月活胎，可行剖宫产后切除残角子宫。四、卵巢妊娠1.什么是卵巢妊娠？指受精卵在卵巢组织内着床和生长、发育。发病率占异位妊娠的0.36%-2.74%。临床表现与输卵管妊娠极相似，常被诊断为输卵管妊娠或卵巢黄体破裂。腹腔镜诊断极有价值，但确诊仍需病理检查。2.卵巢妊娠的最低标准如何？1）双侧输卵管完整，并与卵巢分开；2）囊胚位于卵巢组织内；3）卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连；4）囊胚壁上有卵巢组织。3如何治疗？卵巢部分切除术。五、宫内宫外同时妊娠1.指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在，可能是双卵双胎分别着床于宫内和宫外，有可能是先后发生于宫内和宫外的两次间隔很近的妊娠。以前极罕见，但辅助生育技术的开展及促排卵药物的应用使其发生率明显增高（约1%）。2.诊断较困难，常在人工流产确认宫内妊娠后，很快出现异位妊娠的临床症状；或异位妊娠经手术证实后，又发现宫内妊娠。B超可协助诊断，但确诊需行病理检查。3.由于宫内外同时妊娠多发生于不孕症患者接受促排卵治疗或试管婴儿后。鉴于不孕症患者对生育的期盼，在异位妊娠破裂致内出血的患者中，有约80%的宫内妊娠仍可达足月，因此，对宫内宫外同时妊娠的处理原则是：一旦确诊，立即治疗异位妊娠，同时要避免或减少对宫内妊娠的干扰。

1.什么是宫腔粘连(IUA)？IUA又称Asherman’syndrome，多由宫腔手术操作或因感染、放射等原因造成子宫内膜破坏引起宫壁相互粘连而出现的一系列临床病变，多于吸宫或刮宫后发生，子宫内膜结核、严重的子宫腔内感染、子宫粘膜下肌瘤摘除或剖宫产手术等，都可损伤子宫内膜导致IUA的发生。所有临床证实的妊娠中约15%-20%最终以流产结束妊娠。宫腔粘连是流产的并发症，有报道发生率在25%左右。这些患者中一半以上为轻度粘连且临床相关性未知。反复流产和刮宫操作被确定为粘连形成的危险因素。目前还没有研究报告流产后宫腔粘连和长期生殖结局之间的关系，而保守治疗、药物治疗或手术治疗后的生殖结局类似。Asherman综合征是指子宫内膜破坏引起的继发性闭经。一般发生于产后或流产后过度刮宫引起的子宫内膜基底层损伤和粘连；粘连可使宫腔、宫颈内口、宫颈管或上述多处部位部分或全部阻塞，从而引起子宫内膜不应性或阻塞性闭经。2.宫腔粘连的发病机制如何？正常宫腔前后壁紧贴，但因解剖上的特点，其肌层表面被覆完整的一层内膜，这层内膜根据其生理特点而分为两层，即功能层与基底层，随着卵巢的周期变化，子宫内膜也呈周期性变化，在月经期出现功能层剥脱，基底层会重新生长修复，不会发生宫腔粘连。但是，如果子宫内膜的基底层被破坏，不能重新生长，使宫腔内肌层裸露，便会发生宫腔粘连。宫腔粘连通常发生在妊娠期子宫内膜损伤后，特别是分娩或流产后1-4周内刮宫，常常造成内膜基底层损伤，纤维瘢痕形成使子宫腔缩窄、扭曲变形，因纤维蛋白原渗出、沉淀再继发感染则可形成宫腔粘连。3.宫腔粘连有哪些表现？由于粘连的部位和范围不同，宫腔粘连的临床特点也不尽相同，主要表现为：月经异常，继发性月经过少或闭经，人流或刮宫术后月经过少、闭经并有周期性下腹痛；继发性痛经，不孕、早孕期流产、宫外孕以及分娩期胎盘植入、产后出血等。4.宫腔粘连如何分类？临床症状和生殖预后与宫腔粘连的分类和范围关系密切，故临床上可按粘连部位、程度、性质进行观察和分类。（1）粘连部位1）子宫颈内口或宫颈管粘连：探针或宫腔镜无法通过宫颈管进入宫腔；2）宫腔粘连：中央型：粘连位于子宫前后壁；周围型：粘连位于子宫底或子宫侧壁特别是子宫角内。使宫角闭锁，输卵管开口不可见，特别需与单角子宫相鉴别；混合型：宫腔粘连包括中央型和周围型。宫腔粘连可表现为宫腔和宫颈管全部粘连。（2）粘连程度：轻度：粘连范围小于1/4宫腔；中度：粘连范围占宫腔面积的1/4-1/2之间；重度：粘连范围大于1/2宫腔。（3）粘连性质：1）内膜性粘连：质脆较软，疏松易分离，断端白色无出血，多见于中央型。2）肌性粘连：表面有许多腺体开口，分离稍需用力，断端粗糙色红，有血性渗出。3）结缔组织性粘连：表面灰白、光泽，无内膜覆盖，断端苍白无出血。5.宫腔粘连如何诊断？多数患者有刮宫术后月经量减少或闭经的改变，有些患者有腹痛、痛经、继发不孕或反复流产病史。宫腔粘连有时患者无症状，是在B超检查时无意中发现。经前三维B超检查可提高宫腔粘连诊断率，还可应用宫腔镜或子宫输卵管碘油造影检查帮助诊断。无痛人流、反复流产增加了重度宫腔粘连患病率，患者生育状况堪忧；部分贫困地区、私人及基层医院诊治宫腔粘连不规范、不及时，反复宫腔操作，使宫腔粘连加重，大量患者失去生育机会。6.宫腔粘连如何处理？手术分解宫颈及宫腔粘连，既往采用宫颈扩张器和刮宫术分解粘连，现采用宫腔镜下直视的机械性（剪刀）切割或激光切割粘连带，效果比盲目操作为佳。同时宫腔置入避孕环。需生育者还应服用大剂量雌激素，连服2-3个周期。7.宫腔粘连分离术后会再次发生粘连吗？有时候会。术后再次粘连与否取决于宫腔内原始病变以及术中对子宫内膜破坏的范围。对于重度或纤维结缔组织粘连分离术后，目前大多数学者提倡宫腔内置入IUD，避免分离创面再次形成粘连。此外，术后使用抗菌素预防围术期感染也是防止粘连再次形成的措施之一。宫腔粘连分离术后，要促进宫腔原有创面周围内膜的再生修复，不仅能够减少再次粘连的可能，同时也与恢复月经周期和改善生育功能直接相关。8.宫腔粘连分离术后会恢复正常月经吗？宫腔镜宫腔粘连分离术后，90%的患者能够恢复正常月经，周期性腹痛症状消失。但患者的生殖预后取决于粘连的程度，性质和范围。粘连范围越广，粘连越致密，子宫内膜破坏越严重，妊娠的可能性越小。9.宫腔粘连治疗后多久可以怀孕？宫腔粘连治疗后希望妊娠者至少需避孕1年以上，因宫腔粘连分离术后立即妊娠，极易造成宫腔内胚胎发育异常，此时如行人流不但手术难度大，且造成再次粘连复发，粘连范围加大，程度加深。10. 如何预防宫腔粘连的发生？刮宫术前应积极治疗患者的阴道炎，慢性宫颈炎，子宫内膜炎等以防术后感染；如果扩张宫颈不可粗暴，用扩张器不可跳号，以免损伤宫颈管；吸引时负压应适当，进出宫颈要关闭负压；解除粘连的方法可用探针或小号扩，可以有效的采用放置宫内避孕器，亦有人应用肾上腺皮质激素防止纤维化，或雌激素、孕激素做人工周期来有效的进行治疗。预防宫腔粘连的关键是计划生育，减少人工流产及引产次数，术后避免过早性生活。人工流产及清宫术尽量去较大正规医院，术前抗菌素预防感染，术中注意无菌操作，防止过度吸刮及宫颈管创伤。

1.什么是子宫腺肌病（ADS）？子宫腺肌病是指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。以往称为内在性内异症，而将非子宫肌层的内异症称为外在性内异症以示区别。发病原因不清楚。典型的症状和体征可做出初步诊断，确诊需组织病理学检查。2.子宫腺肌病有什么临床表现？子宫腺肌病多发生于40岁以上经产妇。主要表现是经量增多和经期延长（40%-50%），以及逐渐加剧的进行性痛经（25%）。痛经常在月经来潮的前一周就开始，至月经结束。此外，部分患者可有不明原因的月经中期阴道流血，性欲减退等症状。约35%患者无任何临床症状。妇科检查可发现子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期时压痛尤为显著。15%-40%患者合并内异症，故子宫活动度较差。约半数患者同时合并子宫肌瘤，术前诊断困难。3.子宫腺肌病可以做哪些检查？影像学检查是术前诊断本病最有效的手段。目前阴道超声检查敏感性达80%，特异性可达74%，较腹部探头准确性高。MRI可在术前客观的了解病变的位置及范围，对决定处理方法有较大帮助。部分子宫腺肌病患者血清CA125水平升高，这在监测疗效上有一定价值。4.子宫腺肌病如何治疗？应视患者年龄，生于要求和症状而定。1）药物治疗：目前尚无根治本病的有效药物。对年轻，有生育要求和近绝经患者可试用GnRHa治疗。GnRHa可使疼痛缓解或消失，子宫缩小，但停药后症状复现，子宫重又增大。GnRHa：促性腺激素释放激素激动剂，作用于天然的GnRH相似，但对GnRH受体亲和力强，效价约是GnRHa的100倍。作用机理主要是通过抑制垂体促性腺激素的分泌，导致卵巢分泌的性激素减少，造成体内低雌激素状态，出现暂时性绝经，起到药物暂时去势的作用而达到治疗目的。故此疗法又称为“药物性垂体切除”或“药物性卵巢切除”。目前我国常用的药物有抑那痛，诺雷德和达菲林。一般用药后3-6周出现闭经。主要副作用为血管运动综合征和骨质疏松，前者主要表现为潮热、阴道干涩、性欲降低、乳房胀痛、失眠、抑郁、易激惹和疲倦等绝经组症状。停药后大部分症状可以在短期内消失，并恢复排卵，但骨质丢失需要1年甚至更长时间才能恢复。2)可以试用曼月乐避孕环：左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐环）可缓解痛经，减少月经量，5年后需更换。有部分患者术后出现月经量少或闭经、不规则阴道出血等症状。患者子宫太大时避孕环易脱落。3）手术治疗：症状严重、年龄偏大、无生育要求或药物治疗无效者可采用全子宫切除术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者年龄。与子宫肌瘤相比，ADS最大的特点就是与子宫肌层的分界不明显，在临床中很难完全切除。传统的治疗即全子宫切除会给年轻患者带来生理心理，生育功能，盆底解剖，性反射，生活质量等多方面的问题。年轻的ADS患者主要采用针对子宫增大，月经过多，痛经，不孕等对症治疗。曼月乐和GnRHa联合使用可以显著改善临床症状。曼月乐的使用要严格掌握指证，子宫大于10周妊娠子宫体积，月经量过多合并贫血，不规则出血，痛经明显的患者均不适用没有力气。手术包括“完全”腺肌病灶切除术和“部分”腺肌病灶切除术，前者应用于病灶局限，界限较清的患者，治疗效果较好；后者应用于病灶弥漫性腺肌病，主要减轻病灶负荷，为术后用药提供良好基础。手术可以显著减轻患者疼痛症状，提高妊娠率，其效果受患者年龄影响，39岁以下的患者术后妊娠率明显高于40岁以上患者。腺肌病灶切除术存在一定的弊端：切除造成正常肌层缺失，妊娠期间子宫肌层容量减少，易流产早产，肌层切口张力增加，对和困难从而导致子宫变形，切口部位子宫肌壁薄弱易导致妊娠子宫破裂，术后盆腔粘连，影响受孕。因此对有生育要求的患者应慎重选择是否手术治疗。除了传统的病灶切除术，目前临床应用的还有子宫内膜切除术。但是该手术方式复发率高，术后很多患者需要药物干预，，手术效果差的原因可能为子宫过大，因此，大于孕8周子宫不适用于这种治疗方式。

1.卵巢肿瘤有什么特点？1）卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤，在各种年龄均可发病，但肿瘤的组织学类型会有所不同。卵巢上皮性肿瘤好发于50-60岁的妇女，而卵巢生殖细胞肿瘤多见于30岁以下的年轻女性。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一。2）卵巢位于盆腔深部，早期病变不易发现，一旦出现症状多数晚期，应高度警惕。近20年来，由于有效化疗方案的应用，使恶性生殖细胞肿瘤的治疗效果幽灵明显的提高，死亡率从90%降至10%；但卵巢恶性上皮肿瘤的治疗效果却一直未能改善，5年生存率徘徊于30%-40%，死亡率居妇科恶性肿瘤首位。卵巢恶性上皮肿瘤已成为严重威胁妇女生命和健康的主要肿瘤。3）卵巢虽小，组织复杂，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位；卵巢肿瘤组织学类型多且有良性、交界性及恶性之分。卵巢亦为胃肠道恶性肿瘤、乳腺癌、子宫内膜癌等常见的转移部位。2.卵巢肿瘤组织学如何分类?1）上皮性肿瘤：占原发性卵巢肿瘤的50%-70%，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%-90%。来源于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能。若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤；向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。2）生殖细胞肿瘤：占卵巢肿瘤的20%-40%。生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织，在其发生、移行及发育过程中，均可发生变异，形成肿瘤。生殖细胞有发生多种组织的功能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。3）性索间质肿瘤：约占卵巢肿瘤的5%。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能，故又称功能性卵巢肿瘤。4）转移性肿瘤：占卵巢肿瘤的5%-10%，其原发部位多为胃肠道、乳腺及生殖器官。3.卵巢肿瘤如何命名？良性肿瘤一般命名为瘤。恶性肿瘤，来源于上皮者，命名为癌；来源于间叶组织者，命名为肉瘤；幼稚组织的肿瘤命名为母细胞瘤；如不宜用癌、肉瘤或母细胞瘤表达者，命名为恶性瘤。良恶性之间的肿瘤命名为交界性或低度潜在恶性或低度恶性潜能肿瘤。4.卵巢肿瘤有哪些临床表现？（1）卵巢良性肿瘤：早期肿瘤小，多无症状，常在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大小时，感腹胀或腹部扪及包块，边界清楚。（2）卵巢恶性肿瘤：早期常无症状，可在妇科检查时发现。主要症状为腹胀、腹部包块及腹水，症状的轻重决定于肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度，肿瘤的组织学类型和有无并发症。5.卵巢瘤样病变有哪些？卵巢肿物是指生长在卵巢表面或卵巢内部的肿物的总称，包括非赘生性肿物和赘生性肿物，后者叫卵巢肿瘤。非赘生性肿物是非肿瘤性的，均为良性病变，包块妊娠黄体瘤、卵巢间质增生和卵泡膜细胞增生、卵巢重度水肿、生理性囊肿（卵泡囊肿、黄体囊肿、卵泡膜黄素囊肿等）、子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）、表面上皮包涵囊肿、单纯囊肿、炎性病变、卵巢冠囊肿等。生理性囊肿一般会消失，巧克力囊肿和炎性包块必要时需要手术治疗，但易复发。6.卵巢肿瘤有哪些并发症？常见并发症有肿瘤蒂扭转，破裂，感染和恶变。（1）蒂扭转：为常见的妇科急腹症。约10%卵巢肿瘤并发蒂扭转。好发于瘤蒂较长、中等大小、活动度良好、重心偏向一侧的肿瘤（如畸胎瘤）。扭转易发生于妊娠期和产褥期，也常见于小孩和年轻女性，瘤体在肠蠕动或体位改变的影响下发生转动。表现为突发性下腹疼痛，可伴有恶心，呕吐，肛门坠胀等。扭转严重者势必造成卵巢血管受压，血流受阻，导致肿瘤坏死，感染。蒂扭转一经确诊，应尽快手术治疗。（2）破裂：囊肿自发破裂的发生率很低，约3%。常发生于体积较大的囊肿。表现出腹膜炎的症状，甚至出现腹腔内出血及休克。外伤性破裂常因腹部受重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺等引起。（3）感染：发生率不到1%，常继发于囊肿扭转或破裂；也可来自邻近器官感染灶如烂尾脓肿扩散。治疗应先用抗生素抗感染，后行手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术。（4）恶变：卵巢良性肿瘤可发生恶变，恶变早期无症状，不易发现。若肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变。因此确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术。7.卵巢肿瘤如何诊断？（1）影像学检查：B超、腹部平片和盆腔CT（最好增强）。（2）肿瘤标记物：详见妇科肿瘤标记物一篇。（3）腹腔镜检查（4）腹水、胸水细胞学检查。8.发现哪些卵巢肿物需要怀疑恶性肿瘤？（1）附件包块是实性者50%是恶性的，而囊性者只有10%是恶性的。（2）肿瘤粘连固定多为恶性。（3）双侧附件包块。70%的恶性肿瘤累及双侧卵巢。（4）肿瘤不规则，表面结节感。（5）附件包块合并子宫直肠窝质硬结节。（6）胸水或腹水，特别是血性腹水。（7）肿瘤生长迅速（8）合并上腹部包块，如肝区结节、“大网膜饼”。9.什么样的卵巢包块需要手术？（1）卵巢囊肿直径大于125px（2）囊肿直径小于125px，观察或治疗3个月经周期肿物不缩小或有增大者。（3）卵巢实性包块（4）肿瘤标志物升高（5）包块生长迅速者或影象学检查提示包块内有乳头者10.临床治疗有哪些疾病需要进行鉴别？（1）卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史包块部位及性质腹水症一般情况B超CA125病程长，生长缓慢单侧多，囊性，光滑，活动良好为液性暗区，边界清晰小于35U/ml病程短，迅速增大双侧多，实性或囊实性，不规则，固定常有腹水，可查到癌细胞可有消廋、恶病质液性暗区内有杂乱光团、光点，界限不清大于35U/ml（2）卵巢良性肿瘤的鉴别诊断1）卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径＜5cm，壁薄，暂行观察或口服避孕药，2-3月内自行消失，若持续存在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。2）输卵管卵巢囊肿：炎性囊性积液，常有不孕或盆腔感染史。3）子宫肌瘤4）妊娠子宫5）腹水（3）卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断1）子宫内膜异位2）结核性腹膜炎3）生殖道以外的肿瘤4）转移性卵巢肿瘤5）慢性盆腔炎11.卵巢肿瘤怎么治疗？（1）若肿块直径小于5cm，疑为卵巢瘤样病变，可做短期观察。（2）一经确诊为卵巢肿瘤，应手术治疗。根据患者年龄、有无生育要求及对侧卵巢情况决定手术方式和手术范围。年轻、有生育要求的患者单侧良性肿瘤应行患侧卵巢囊肿剥出或患侧附件切除术，尽可能保留正常卵巢组织和对侧正常卵巢；即使双侧良性囊肿，也应争取行囊肿剥出术，保留正常卵巢组织保留卵巢的内分泌功能和生殖功能。保留的卵巢组织象正常卵巢一样，依然有发生病变的可能。围绝经期妇女可行单侧附件切除或全子宫及双附件切除术，子宫切除后失去月经及生育功能，双附件切除术后会出现更年期症状，必要时需激素替代。（3）卵巢肿瘤手术术中要检查切下的肿瘤，肉眼大致区分良恶性后，需立即送检行术中冰冻切片检查（即快检），并根据快检结果决定手术范围。若肿瘤大或可疑恶性，取出包块时需用纱垫保护切口以免种植，并尽可能完整取出肿瘤，防止囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。巨大卵巢囊肿可先穿刺放液，待肿瘤体积缩小后取出，放液速度应缓慢，以免腹压骤降引起休克。12.卵巢恶性肿瘤治疗后如何随访？卵巢癌易于复发，应长期予以随访和检监测。1)随访时间：术后一年内每月一次；术后两年每三个月一次；术后3-5年视病情4-6个月一次；五年以后者每年一次。2）监测内容：症状、体征、全身及盆腔检查、B超。必要时CT或MRI检查。肿瘤标记物测定，如CA125、AFP、HCG、雌激素等可根据病情选用。13.怀孕后发现卵巢肿瘤怎么办？卵巢囊肿合并妊娠较常见，但恶性肿瘤很少妊娠。妊娠合并卵巢肿瘤较非孕期危害大。妊娠合并良性肿瘤以成熟囊性畸胎瘤及浆液性（或粘液性）囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢肿瘤的90%，恶性者以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌为多。若无并发症，妊娠合并卵巢肿瘤一般无明显症状。早孕时三合诊即能查得。中期妊娠以后不易查得，需依靠病史及B超诊断。于妊娠早期发现卵巢肿瘤，首先应该明确肿瘤的性质。妊娠早期发现的单侧、单房、直径小于125px的卵巢囊肿，有生理性囊肿的可能，多在妊娠14周后自行消失。也有报道孕期的黄素囊肿直径可达6-250px，持续至孕足月。另外可根据彩超提示的肿瘤形状（囊性、囊实性、实性，囊内有无乳头）、血流信号、有无腹水等以及血清肿瘤标记物的检测推断肿瘤的良恶性。早孕时肿瘤崁入盆腔可能引起流产，中期妊娠时易并发蒂扭转，晚期妊娠时若肿瘤较大可导致胎位异常，分娩时可引起肿瘤破裂，若肿瘤位置低可梗阻产道导致难产。妊娠时盆腔充血，可能使肿瘤迅速增大，并促使恶性肿瘤扩散。早孕合并卵巢囊肿，以等待至妊娠3个月后进行手术，以免诱发流产。妊娠晚期发现者，可等待至足月，临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产，同时切除治疗，术中需冰冻切片排除恶性。若诊断或疑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术，其处理原则同非孕期。

1.输卵管通畅性的评价方法有哪些？（1）传统评价方法：1）子宫输卵管碘油造影（HSG）：是目前广泛使用的技术手段，能发现输卵管近端或远端阻塞，了解输卵管走行情况，提示伞端粘连或输卵管周围粘连。目前认为，HSG是安全的，但因为其使用含碘造影剂，并需要在放射线下显影，不仅可能引起碘过敏，还存在放射性暴露引起的潜在危害。2）生理盐水灌注超声造影：通过生理盐水灌注和超声检查探测子宫直肠限凹处的液体来判断输卵管通畅性，但不能鉴别单侧通畅或双侧通畅，已很少应用。3）腹腔镜亚甲蓝通液术（LC）：被公认为评价输卵管通畅性的金标准，可直观了解输卵管情况，并可在术中直接对阻塞处行插管疏通治疗，还能发现盆腔的其他病变。但LC为有创检查，需住院在全麻下进行，且费用较高，一般不作为输卵管通畅性的首选检查方法。(2)子宫输卵管四维超声造影（4D-HyCoSy）：得益于超声造影剂的出现和声学造影技术的发展，子宫输卵管超声造影逐渐应用于输卵管通畅性的临床评价。随着技术的进步，成像模式也从二维平面成像发展到三维成像，能从多个角度显示输卵管的空间走形，但为间断采集图像，1次只能显示1 帧静态图像，而且对输卵管通畅性的评价更为依赖于医师的技术和经验。而4D-HyCoSy（又称实时三维超声造影）克服了三维不连续的缺点，能够实时、连续观察宫腔及输卵管显影、卵巢包绕及盆腔弥散情况，检查结果直观，且较少依赖于以上的技术和经验，具有显著的优越性。研究显示，4D-HyCoSy诊断输卵管通畅性的符合率高，是一种无创检查，能避免碘过敏和放射线暴露，缩短检查时间，减少就医次数和费用，是一种成本效用合算的检查方法。2. 4D-HyCoSy检查输卵管通畅性的诊治流程（1）适应症与禁忌症：适应症：适用于多种需要评价输卵管通畅性的情况：原发或继发不孕症；输卵管妊娠手术或保守治疗后；输卵管绝育术复通后；输卵管阻塞插管治疗后;盆腔炎或慢性盆腔痛病史；影像学检查发现宫腔及输卵管异常，包括宫腔黏连、宫内占位性病变、先天性畸形、输卵管积水、附件包块等；其他出于医学考虑需要检查输卵管通畅性的情况。禁忌症：妊娠或可疑妊娠；月经期或子宫出血；生殖道感染或活动性盆腔感染；分娩、流产或刮宫术后6周内；严重全身性疾病不能耐受检查者；严重精神病疾患不能配合检查者。（2）检查时间：月经干净3-7天，干净后未同房，周一至周五上午妇科门诊检查预约，下午即可行4D-HyCoSy。（3）检查流程：先行宫腔内置管术，然后检查。患者对4D-HyCoSy耐受性较好。据研究统计，10.6%的患者无明显疼痛；69.3%的患者仅有轻度疼痛，其程度不超过月经期的疼痛；15.1%的患者有中度疼痛，其程度超过月经期疼痛；5.0%的患者出现严重疼痛或血管迷走神经反应，需要留观；所有患者均未出现严重并发症。此外，4D-HyCoSy所使用的造影剂声诺维可用于冠状动脉造影及肝血管造影，不存在过敏及肺栓塞危险，且不影响后续月经周期的卵巢功能，次月即可试孕。

1.什么是念珠菌性阴道炎？念珠菌性阴道炎又叫外阴阴道念珠菌病（VVC），常被叫做霉菌性阴道炎,主要病原体为白色念珠菌，大约75％的女性一生中至少经历一次VVC，40％～50％女性一生将要经历多次该疾患的侵袭，其中少数妇女（大约少于10%）发展成为复发性VVC（RVVC）。主要症状为外因瘙痒，白带增多。2.VVC的病因和诱发因素有哪些？发病原因：80%-90%病原体为白色念珠菌，10%-20%为光滑念珠菌、近光滑念珠菌和热带念珠菌。白色念珠菌有芽孢相及菌丝相，菌丝为致病状态，侵袭组织能力强念珠菌特点：对热抵抗力不强，加热至60℃1小时即死亡；但对干燥、日光、紫外线、化学试剂抵抗力强。诱发因素：白色念珠菌为条件致病菌，约10％非孕妇女及30％孕妇阴道中有此菌寄生，但菌量极少，呈芽孢状，并不引起症状。只有在全身及阴道局部免疫能力下降，尤其是局部免疫能力下降，白色念珠菌大量繁殖，并转为菌丝相，出现阴道炎症状。常见诱发因素有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂、广谱抗菌素的使用。3.滥用抗菌素可导致VVC吗？抗菌素是一种具有杀灭或抑制细菌生长的药物，例如青霉素，头孢菌素，红霉素，阿奇霉素等等，是老百姓最熟悉，也是最容易被“滥用”的药物。凡是超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗菌素，都属于滥用。一些人有点感冒、咳嗽就服抗菌素。其实感冒大多是由病毒感染的，用抗菌素来对付感冒，基本上是没用的。只有当感冒者出现有黄鼻涕、黄痰、咽喉疼痛剧烈、扁桃体肿大出现脓点等症状，并发气管炎、肺炎、中耳炎、扁桃体炎、风湿病、肾炎，并确诊由溶血性链球菌等感染时，才需要用相应的抗菌素治疗。当用抗菌药物抑制或杀死敏感的细菌后，有些不敏感的细菌或真菌（包括白色念珠菌）却继续生长繁殖，造成新的感染，这就是“二重感染”，比如门诊常见的阴道炎VVC，给患者造成很大的困扰。4.VVC和脚癣（脚气）有关系吗？关系不大。脚癣致病菌常为红色毛癣菌，石膏样癣菌,引起的皮肤真菌感染；而VVC主要是由白色念珠菌引起的粘膜真菌感染。5.VVC有哪些传染途径？1）主要为内源性传染：白色念珠菌可寄生在阴道、口腔、肠道，这三个部位的白色念珠菌可互相传染，一旦条件适宜可引起感染。婴儿的鹅口疮就是口腔白色念珠菌感感染。有时医生建议肛门外用抗真菌药物就是这个道理。2）少部分患者可通过性交直接传染。约15%男性与女性接触后患有龟头炎或有不适症状。3）极少数患者可能通过接触感染的衣物间接传染。6.VVC有哪些临床表现？1）外阴瘙痒、烧灼痛、性交痛以及排尿痛。2）白带呈白色稠厚、凝乳状或豆渣样。3）外阴水肿、抓痕、表皮脱落。7.VVC如何诊断？1）典型病例不难诊断，分泌物中找到白色念珠菌的芽孢或菌丝即可确诊。光滑假丝酵母菌是引起VVC第二位原因，仅仅产生芽生孢子，缺乏菌丝形成。2）常用办法为分泌物加生理盐水井下检查；加10%KOH提高阳性率，一般为70%-80%。3）培养法：若有症状而多次湿片阴性；或为顽固病例，为确诊可采用真菌培养。8.VVC如何治疗？（1）消除有因：积极治疗糖尿病，及时停用广谱抗菌素、雌激素及皮质类固醇激素。勤换内裤，近期用过的毛巾和内裤（包括丈夫的）煮沸5-10分钟消毒，用过的盆开水烫洗。（2）单纯性VVC治疗：可选用全身用药和或局部用药，主要以局部短疗程（7-10天）抗真菌药物为主。全身用药与局部用药的疗效相似，治愈率80%-90%，用药后2-3日症状减轻或消失。唑类药物的疗效高于制霉菌素。如果选用制霉菌素，疗程为10-14天。可选择的全身用药：氟胞嘧啶氟康唑:康锐,大扶康;伊曲康唑:斯皮仁诺,易启康;特比萘酚：兰美舒两性霉素可选择的局部用药有：克霉唑:美克捷,凯妮汀,克霉唑;咪康唑:达克宁搞或栓剂（建议选用一盒7粒装栓剂）；特比萘酚：丁克，制霉菌素：制霉菌素胶囊、麦米康帕制霉菌素两性霉素：莱帕米可定泡腾阴道片（3）复杂性VVC的治疗：选择的药物基本同单纯性VVC，无论局部用药或全身用药，均应适当延长治疗时间，以2周为宜。1）复发性VVC（RVVC）的治疗：RVVC定义：一年内VVC发作4次以上，每次发作均有症状，并经真菌学证实。RVVC发生率：VVC治疗后有5%-10%为RVVC，部分RVVC病例有诱发因素，但大部分患者复发机制不明。检查时应排除诱因，并检查是否合并有其他的感染性疾病，如艾滋病、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等。RVVC治疗：分为初始治疗和维持治疗，初始治疗达到真菌学阴性后开始维持治疗。初始治疗：若选择局部治疗，则延长治疗时间为7-14日；口服药物则首次口服氟康唑150mg，第4日、第7日各加服1次。维持治疗：口服或局部药物间断使用，连用6个月。维持治疗前真菌培养确诊，治疗期间定期复查监测疗效及药物副作用，一旦发现副作用，立即停药。2）严重的VVC：延长局部治疗时间至7-14天。口服药第1、4、7天服用。3）不良宿主VVC：控制原发病，如未控制的糖尿病、免疫抑制剂使用者。4）妊娠合并VVC：局部治疗为主，禁用口服唑类药物。可选用克霉唑、硝酸咪康唑、制霉菌素，以7日疗法为宜，控制症状即可。5）非白色念珠菌VVC：选用非氟康唑的唑类药物作为一线药物，并延长治疗时间。若出现复发，可选用硼酸胶囊放于阴道，每日1次，用2周，有效率70%。（4）性伴侣治疗:约15%男性与女性接触后有龟头炎症状，对有症状男性或女性主诉同房后发作的男性需进行治疗，以免女性重复感染。（5）随诊：若症状持续存在或诊断后2个月内复发者，需再次复诊。一般在停药后7-10天复查为宜。治疗后无症状无需常规复查。9.什么是VVC再发？曾经有过VVC，再次确诊发作，由于一年内发作次数达不到4次，不能诊断为RVVC，称为VVC再发。对于这类VVC，尚无明确分类，建议仍按照症状体征评分，分为单纯性VVC或重度VVC，并按相应VVC进行治疗，可以适当在月经后巩固1-2个疗程。10.专家观点：1）雌激素水平、月经、妊娠和年龄等因素，会使阴道微生物群随之发生改变，绝经后白色假丝酵母菌、棒状杆菌和乳杆菌等随着年龄的增加而减少。2）大多数菌株对于常见的抗真菌药物敏感，少部分有耐药现象。目前唑类药物性质是抑制真菌。3）白色假丝酵母菌为条件致病菌，约10％非孕妇女及30％孕妇阴道中有此菌寄生，并不引起症状。4）孕妇、糖尿病患者及接受大量雌激素治疗者，长期应用抗生素，皮质类固醇或免疫缺陷综合征等患者易患VVC。抗菌类药物的使用对于孤立和再次出现的VVC是一种可预见的参与因素。5）80%-90%的VVC患者是属于非复杂性VVC。复杂性VVC女性对于标准抗真菌短期治疗反应似乎较小。复杂性VVC，必须进行真菌培养加药敏试验，根据培养出的菌种及其敏感药物进行3-6个月的治疗，且在治疗过程中应复查真菌培养加药敏试验，因为复杂性VVc较一般VVC容易产生耐药性。否则治疗很难彻底6）无培养条件，具有VVC任何一种症状的女性，即使湿片阴性，也考虑经验性治疗。培养阳性，但无阴道炎症和体征，可无需治疗。7）非假丝酵母菌VVC：尚无最佳方案，可选用氟康唑以外的其他唑类药(口服或局部用药)作为一线药并延长抗真菌治疗(7～14天)。本文系李晓艳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。