山东大学齐鲁医院风湿科科普号

CRA风湿免疫病患者新型冠状病毒疫苗接种专家建议中华风湿病学会6月24日中华医学会风湿病学分会中华医学会感染病学分会摘要2019新型冠状病毒感染导致的2019冠状病毒病已形成全球大流行。当前疫苗接种正在全球范围内推广，成为控制疫情的重要措施。风湿免疫病人群是2019新型冠状病毒感染和重症化的高危人群，应优先考虑疫苗接种。现结合国内外证据、指南，以及国内专家意见，编写了风湿免疫病患者的新型冠状病毒疫苗接种操作细则，为这一特殊人群的接种提供具体建议。前言2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染导致的2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）已形成全球大流行。截至2021年5月15日，全球确诊病例数已超过1.61亿，其中死亡人数超过335万。尽管现阶段我国为疫情低流行区，但全球范围内的COVID-19流行趋势使得疫情防控形式依然极其严峻。目前，尚无针对2019-nCoV的有效治疗药物，疫苗接种正在被逐步推广，并有望成为世界范围内控制COVID-19疫情进展的重要举措。慢性疾病或治疗性因素均可能造成机体免疫的紊乱或受损，其中风湿免疫病患者是2019-nCoV感染和重症化的高危人群，故此类人群应优先考虑疫苗接种。然而，对这一人群的免疫系统应答特点仍缺乏足够的了解，现阶段也缺乏大规模高质量循证医学证据来指导在这些人群中新型冠状病毒疫苗（以下简称新冠疫苗）接种的实施。我国《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》为免疫受损人群的疫苗接种提供了指导性意见，但缺乏对具体临床情况的具体建议。在当前疫苗接种逐渐推广的形势下，亟需对特殊人群的疫苗接种给予临床操作建议。为此，本建议编写小组广泛征求了国内本领域专家的意见，并结合现有国内外证据及指南推荐意见，编写了部分免疫受损人群新冠疫苗接种的临床建议。需要特别说明的是，由于目前暂无相关人群足够多的高质量循证医学证据，所以本建议的实施需要结合患者个体的实际情况。此外，由于针对这一特殊人群疫苗研究的具体数据仍在陆续发布中，所以今后本建议将根据新的临床证据进行相应的调整和修订。建议要点1.成人风湿免疫病患者新冠疫苗接种决策应全面考虑个人和社会因素，并由风湿免疫科医师、接种医师、初级保健医师和患者共同执行。2.成人风湿免疫病患者病情稳定期如无其他禁忌证，建议接种新冠疫苗。3.免疫抑制剂的应用可能会降低疫苗的有效性。4.绝大多数免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物应继续使用，无需改变免疫治疗和疫苗接种时间。如患者正在使用甲氨蝶呤、JAK抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗，则需进行免疫治疗和疫苗接种时间的相应调整。人群特点由于免疫功能紊乱，与非风湿免疫病人群相比，风湿免疫病患者的2019-nCoV感染风险更高，预后更差。基于此，与相同年龄和性别的普通人群相比，应优先考虑对成人风湿免疫病患者进行疫苗接种。以下建议是针对符合中国《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》要求的条件，且年龄>18岁以上的风湿免疫病患者。其中风湿免疫病是指各种自身免疫病、炎症性风湿性疾病和自身炎症性疾病，包括但不限于类风湿关节炎、脊柱关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎/皮肌炎、系统性硬化症、混合性结缔组织病、抗磷脂综合征、系统性血管炎、IgG4相关性疾病、复发性多软骨炎、风湿性多肌痛、成人斯蒂尔病（Still disease）、家族性地中海热等。新冠疫苗的接种建议根据目前的新冠疫苗数据及接种技术指南，结合风湿免疫病患者既往接种其他种类疫苗的循证医学证据，以及美国风湿病协会（American College of Rheumatology，ACR）2021年3月发表的风湿和肌肉骨骼疾病患者新冠疫苗接种临床指南摘要，欧洲风湿病协会联盟（The European League Against Rheumatism，EULAR）2021年2月发表的针对风湿和肌肉骨骼疾病患者新冠疫苗接种的问题及答复，编写以下建议。1疫苗类型成人风湿免疫病患者建议首先接种灭活疫苗。应慎重考虑接种其他类型疫苗，如重组亚单位疫苗、腺病毒载体疫苗、mRNA疫苗等。2适应证除了下文所列的禁忌证外，处于病情稳定期的成人风湿免疫病患者建议接种新冠疫苗。疾病活动期是否接种疫苗需要根据病情权衡利弊。但与非风湿免疫病人群相比，接受全身免疫抑制治疗的风湿免疫病患者对新冠疫苗的预期有效性可能会下降。3禁忌证存在《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》中一般疫苗的接种禁忌者，不能接种疫苗。4免疫抑制治疗调整和疫苗接种时间绝大多数免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物应继续使用，无需改变免疫抑制治疗和疫苗接种时间，但采用甲氨蝶呤、JAK抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗进行免疫抑制治疗时，疫苗接种时间建议做相应调整（表1）。表1 成人风湿免疫病患者免疫治疗调整和新型冠状病毒疫苗接种时间注：TNF为肿瘤坏死因子；IL为白细胞介素5需要特别注意的情况成人风湿免疫病患者建议首先接种灭活疫苗。应慎重考虑接种其他类型疫苗，如重组亚单位疫苗、腺病毒载体疫苗、mRNA疫苗等。风湿免疫科医师应参与评估成人风湿免疫病患者新冠疫苗接种的适应证。个体化疫苗接种计划应由风湿免疫科医师向患者解释，并由风湿免疫科医师、接种医师、初级保健医师和患者共同决策执行。接种新冠疫苗后，理论上可能存在风湿免疫病病情复发或进展的风险。但是成人风湿免疫病患者进行新冠疫苗接种的益处超过原发病复燃的潜在风险。风湿免疫病患者接种新冠疫苗后应密切观察基础病病情，监测疾病活动度。2021年3月以来，欧洲地区报道阿斯利康新冠疫苗（腺病毒载体疫苗）接种后出现了静脉血栓形成的并发症，尤其是少见部位的血栓（如颅内静脉窦血栓），被称为疫苗诱导的促血栓形成免疫性血小板减少症（vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia，VIPIT）。VIPIT被认为与疫苗接种后免疫反应导致的血小板抗体生成相关。尽管对于有血栓病史和（或）已知易栓症（如抗磷脂综合征）的患者，目前虽无证据表明接种阿斯利康新冠疫苗后颅内静脉或其他少见部位的血栓并发症风险增加，但仍建议这类患者避免接种腺病毒载体疫苗。在接种新冠疫苗后，风湿免疫病患者仍应继续遵循其他公共卫生指南，保持社交距离，做好个人防护。风湿免疫病患者家庭成员及其他密切接触者，如符合接种条件且无禁忌证，应接种新冠疫苗，可能有助于保护患者。如风湿免疫病患者既往感染COVID-19已痊愈，或与其他疫苗同时接种时，可参考中国《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》。编写组沈敏（北京协和医院）董凌莉（华中科技大学同济医学院附属同济医院）李梦涛（北京协和医院）编辑组耿研、王立、张文、张卓莉、赵岩参考文献1. Akiyama S, Hamdeh S, Micic D, Sakuraba A. Prevalence and clinical outcomes of COVID-19 in patients with autoimmune diseases: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2020.2. Curtis JR, Johnson SR, Anthony DD, et al. American College of Rheumatology Guidance for COVID-19 Vaccination in Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases - Version 1. Arthritis & rheumatology (Hoboken, NJ). 2021.3. Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2020;79(1):39-52.4. Bijlsma JW. EULAR December 2020 View points on SARS-CoV-2 vaccination in patients with RMDs. Ann Rheum Dis. 2021;80(4):411-412.5. Oldenburg J, Klamroth R, Langer F, et al. Diagnosis and Management of Vaccine-Related Thrombosis following AstraZeneca COVID-19 Vaccination: Guidance Statement from the GTH. Hamostaseologie. 2021.

以下文章来源于医脉通内分泌科，作者医脉通医脉通编译整理，未经授权禁止媒体转载，欢迎个人转发至朋友圈。导读：5月11日，《美国风湿病学会痛风管理指南（2020年版）》于Arthritis Rheumatol杂志和Arthritis Care Res杂志同步在线发布。距离2012年版ACR指南的发布（2012年10月）已过了9个年头，如同小编先前在《医脉“药”闻》栏目中报道的那样，2020年版ACR指南的一个重要更新是，仅保留别嘌醇为一线降尿酸用药选择，将非布司他从一线队伍中“踢”了出来。2020ACR指南共包含以下9个部分：1.起始降尿酸治疗（ULT）指征2.痛风患者初始ULT的建议3.ULT起始时机4.ULT持续时间5.ULT具体药物的使用建议6.何时考虑更改ULT策略7.痛风急性期管理8.生活方式管理9.同用药物的管理推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类：强烈推荐：有中、高级别证据支持，获益大于风险。有条件推荐：获益和风险可能更为平衡，和/或证据级别较低或无相关数据。本指南中的建议适用于痛风患者，除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6.8mg/dL（405umol/L），无痛风发作史或痛风石）]的降尿酸治疗建议。1起始ULT的指征强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：（1）1个或多个皮下痛风石。（证据级别：高）（2）有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。（证据级别：中）（3）痛风发作频繁（＞2次/年）。（证据级别：高）对于经历过多于一次痛风急性发作，但并不频繁（＜2次/年）的患者，有条件推荐起始ULT治疗。（证据级别：中）对于首次痛风发作的痛风患者，有条件推荐不启动ULT治疗。但对于以下患者，有条件推荐启动ULT：伴有中度至重度慢性肾病（CKD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石症的患者。（证据级别：中）对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。（证据级别：高）2痛风患者初始ULT的建议对于起始ULT，强烈推荐：别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。（证据级别：中）在中、重度CKD患者中（CKD＞3期），别嘌醇和非布司他的优先级高于丙磺舒。（证据级别：中）强烈不建议将培戈洛酶（pegloticase）作为一线选择。（证据级别：中）建议低剂量起始，随后逐步滴定：别嘌醇起始剂量＜100mg/d（对于CKD＞3期患者，剂量应更低）；非布司他起始剂量＜40mg/d；丙磺舒起始剂量为500mg，qd或bid（有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐）。（证据级别：中）同时进行抗炎预防性治疗，选择药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药、强的松/泼尼松龙。（证据级别：中）持续同时进行抗炎预防治疗3-6个月，而非<3个月，如果患者继续出现痛风发作，需持续对患者进行评估以及抗炎预防治疗。（证据级别：中）3ULT起始时机当患者存在ULT指征并且正在经历痛风发作时，有条件推荐在痛风发作期间起始ULT治疗，而非痛风发作结束后。对于正在接受ULT的患者，强烈建议：（1）对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐采取达标治疗策略，即依据连续测定的SU水平滴定ULT用药剂量，以实现SU目标，而非固定剂量的ULT策略。（证据级别：中）（2）对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐SU目标为＜6mg/dL（360umol/L），并予以维持。（证据级别：高）（3）对于所有接受ULT治疗的患者，有条件推荐由非医生提供者提供的ULT剂量管理增强方案，以优化策略，包括患者教育、共享决策和达标治疗方案。（证据级别：中）4ULT持续时间相比于停止ULT，有条件推荐无限期（indefinitely）进行ULT治疗。（证据级别：非常低）5ULT具体药物的使用建议别嘌醇：有条件推荐东南亚裔（如中国汉族、朝鲜、泰国等）人群和非洲裔美国患者在起始别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801基因检测。（证据级别：非常低）有条件推荐其他种族或民族的患者起始别嘌醇治疗前不进行HLA-B*5801基因的普遍检测。（证据级别：非常低）强烈推荐别嘌醇起始剂量＜100mg/d（CKD患者应更低），而非高剂量起始。有条件推荐，对别嘌醇有过敏反应但不能用其他口服液治疗的患者，推荐进行别嘌醇脱敏。（证据级别：非常低）非布司他：有条件推荐，对于伴有CVD病史或新发CVD事件且正在使用非布司他的患者，可行的前提下将非布司他转换为其他ULT药物。（证据级别：中）促尿酸排泄药：对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者来说，有条件推荐不进行尿尿酸的检查。（证据级别：非常低）有条件推荐，对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者不进行碱化尿液治疗。（证据级别：非常低）6何时考虑更改ULT策略？如果患者接受了一种黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）治疗，但尽管服用了最大耐受剂量或FDA批准的最大XOI剂量的药物，SU仍＞6mg/dL（360umol/L）并且痛风仍频繁发作（＞2次/年）或皮下痛风石仍未溶解。有条件推荐更换为另外一种XOI而非合用促尿酸排泄药。（证据级别：非常低）对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标，且存在频繁的痛风发作（＞2次/年）或皮下痛风石未溶解的患者，强烈推荐转换为培戈洛酶（pegloticase）治疗，而非维持当前的ULT治疗方案。（证据级别：中）对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标，但痛风发作并不频繁（＜2次/年）且无皮下痛风石，强烈建议继续当前的ULT治疗方案，非转换为培戈洛酶（pegloticase）治疗。（证据级别：中）7痛风急性期管理痛风急性发作期，强烈建议将秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素（口服、关节内或肌肉注射给药）作为首选药物。（证据级别：高）当选择秋水仙碱时，强烈建议选择低剂量秋水仙碱进行治疗，而非高剂量，因为低剂量秋水仙碱的疗效与高剂量相似，且不良反应的风险较低。（证据级别：高）痛风急性发作期，有条件推荐局部冰敷作为辅助治疗方案。（证据级别：低）如由于不耐受或存在禁忌证，患者不能使用上述药品，有条件推荐使用IL-1抑制剂。（证据级别：中）对于无法接受口服剂型药物的患者，强烈推荐使用糖皮质激素（肌肉、静脉或关节内注射），而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）。（证据级别：高）8生活方式管理对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐：限制酒精摄入。（证据级别：低）限制嘌呤摄入。（证据级别：低）限制高果糖谷物糖浆摄入。（证据级别：非常低）建议超重/肥胖患者减重。（证据级别：非常低）不推荐使用维生素C补充剂。（证据级别：低）9同用药物的管理对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐：可行的前提下，由其他降压药替换掉氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）。（证据级别：非常低）可行的前提下，优先选择氯沙坦（losartan）作为降压药。（证据级别：非常低）对于痛风患者，无论疾病状态如何，有条件不推荐：停止低剂量阿司匹林（当患者因相关适应证需要接受阿司匹林治疗时）。（证据级别：非常低）在非诺贝特中添加或转换为其他降胆固醇药物（如他汀、胆酸螯合剂、烟酸药物等）。（证据级别：非常低）医脉通编译整理自：FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout[J]. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020.DOI: 10.1002/acr.24180

系统性红斑狼疮减停药，时机很重要！很多系统性红斑狼疮患者在经过一段时间的治疗，病情缓解后都会想到一个问题：我什么时候可以不用药或者我的激素什么时候可以停？其实，这当中主要涉及到系统性红斑狼疮的治疗目标。如果我们不能达到我们的治疗目标，病情持续进展或者始终无法缓解，又何来减药或者停药一说？当我们达到了我们设定的治疗目标后，我们才可以考虑是否可以停药的问题。那么，系统性红斑狼疮的治疗目标到底是什么呢？首先，我们需要明确的是，系统性红斑狼疮是一种慢性自身免疫性疾病，当前的治疗手段无法彻底治愈。因此，为了改善狼疮患者的长期预后，我们的治疗目标应当集中在疾病症状和体征的缓解，防止损害的自然增长，最小化药物副作用，改善生活质量，而不是彻底消灭疾病。其次，我们需要明确几个概念。完全缓解：意味着我们在不需要使用激素和免疫抑制剂的情况下，可以维持没有狼疮的症状和体征。当然，这是一种理想的状态，也是病人和医生最希望达到的状态。非常不幸的是，这种状态非常难以达到，临床上大约只有5-10%的狼疮病人可以达到这种状态。低疾病活动度：当我们无法达到完全缓解状态，退而求其次，我们希望达到一种低疾病活动度状态。低疾病活动度的定义：单独使用抗疟药时SLEDAI评分≤3，或者使用糖皮质激素≤7.5 mg/d和可耐受的免疫抑制剂的情况下，SLEDAI评分≤4, PGA≤1。对于狼疮性肾炎患者来说，治疗的目标应该是至少部分缓解(定义为蛋白尿(UPr)减少≥50%至亚肾病水平，)，且维持6 - 12个月；完全肾缓解(蛋白尿< 500毫克/ 24小时和血清肌酐(SCr)升高不超过基线的10%)可能需要更长的治疗疗程，通常需要12个月，甚至24个月。在监测肾脏反应时，治疗后尿蛋白降低(低于0.8 g/天)比残余血尿更重要。 更严重的蛋白尿和长期患病的患者不太可能有反应或显示更多的延迟反应。 预防疾病复发是SLE治疗的另一个里程碑。 虽然缺乏一个普遍接受的定义，大多数专家同意复发是可测量的疾病活动的增加，通常导致治疗方法的改变。复发在疾病过程中很常见，常常导致器官损害的累积和更糟的结果。公认的疾病复发危险因素包括发病年龄较早、没有使用抗疟药物、持续的全身性疾病活动和血清学活动(抗dsDNA抗体升高、补体降低)。对这些患者进行药物治疗依从性评估、密切监测和优化疾病控制，可能会降低复发的风险。因此，当我们达到了我们治疗预先设定的目标时，我们就可以开始考虑减药和停药了。通常，对于完全缓解的患者，在维持缓解一段时间后，可以考虑减药和停药。对于低疾病活动度的患者来说，停药非常困难，可以在确保病情稳定的情况下，适当减少药物种类和剂量。减药的一般原则是先减停激素，然后减停免疫抑制剂，最后再减停抗疟药。这种减药的原则主要是基于长期药物治疗的安全性，药物副作用，治疗费用。具体到每一个病人，可根据具体情况酌情改变。

系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，以多系统受累和多种自身抗体为主要特点。系统性红斑狼疮一旦患病，基本上就无法彻底治愈，需要长期的随访和治疗。除了药物治疗以外，平时的日常生活和饮食对疾病的控制也具有非常重要的作用。日常生活对系统性红斑狼疮患者来说，日常生活中需要注意的主要事项是避免紫外线照射。紫外线照射不但会导致系统性红斑狼疮出现新发皮疹，或者原有皮疹加重，甚至会导致SLE的全面复发，出现其他系统损害及全身病变。因此，SLE患者应尽量避免紫外线照射，外出时可以穿长袖衣服，打遮阳伞，外用防晒霜（SPF值越高越好）。如果不小心或者无法避免晒了紫外线怎么办？不要惊慌，密切观察自己暴露部位的皮肤变化或者全身症状，一旦出现新发皮疹，或者原有皮疹加重，或者出现全身症状，需及时就医。如果没有变化，则不需要处理。饮食1、哪些食物不宜多吃？因无花果、香菜、芹菜、紫云英、油菜、黄泥螺等具有增强光敏感作用，食用后应避免阳光照射。豆角、蕈类、苜蓿类和某些食物染料及烟草诱发SLE的潜在作用，尽量不要食用或少食用。因以上食物并没有在SLE患者中进行过病例对照研究，只是根据食物的特性来推测，故并非强制性。2、什么时候需要优质蛋白饮食和优质低蛋白饮食？只有当SLE出现了肾脏病变，也就是我们常说的狼疮性肾炎时，我们才会嘱咐患者优质蛋白饮食。当病情进一步发展，出现了肾功能不全时，我们需要采用优质低蛋白饮食。那么什么是优质蛋白呢？目前的观点还是动物性蛋白属于优质蛋白，比如鸡鸭鱼肉等。植物性蛋白不属于优质蛋白。当出现了肾功能不全的情况时，需要适当减少蛋白质的摄入，以免加重肾脏的负担，导致肾脏病变的加重。3、什么时候需要低盐低脂饮食？当SLE患者出现了肾病综合征时，往往会表现为高脂血症，此时需要低脂饮食。此外，长期应用激素也会导致血脂的升高，尽量不要过度食用含油脂过高的食物。糖皮质激素具有保钠排钾的作用，所以部分患者会表现为高钠血症和低钾血症。此时需要适当限制食盐的摄入。但是，部分患者因为过度限制盐的摄入，也可能会出现低钠血症。因此，建议定期检查电解质，根据化验结果及时调整饮食。4、什么时候需要糖尿病饮食？当SLE患者出现了血糖升高或者糖尿病时，需要采取糖尿病饮食。对于没有血糖升高或者糖尿病的患者，如果需要长期服用激素，也不建议高糖饮食。5、是否需要吃补品或者保健品？目前认为，SLE是一种自身免疫性疾病，一定程度上是异常免疫的过度增强导致的。所谓的补品、保健品或者增强免疫力的食物，并不能特异的增加正常免疫，反而可能会导致异常免疫的增强，导致疾病的加重。因此，除人免疫球蛋白以外，不建议使用补品或者保健品。6、牛羊肉和海鲜能不能吃？辣椒能不能吃？目前，按照西医的观点来说，对牛羊肉和海鲜并没有规定不能食用。喜欢吃的患者可以适量食用牛羊肉或海鲜。如果对某种肉类或者海鲜过敏，则需要尽量避免。食用辣椒也没有限制。当SLE出现了继发性干燥综合征，表现为口干时，可以适当减少或者停止辣椒的摄入。

1、 系统性红斑狼疮患者能否怀孕？ 系统性红斑狼疮患者只要病情得到控制，完全可以怀孕。2、 系统性红斑狼疮患者妊娠时机应如何选择？ SLE患者必须同时满足下述条件可以考虑妊娠：病情不活动且保持稳定至少6个月；糖皮质激素的使用剂量为泼尼松15mg/d以下；24h尿蛋白排泄定量为0.5g以下；无重要脏器损害；停用免疫抑制剂如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6个月；对于服用来氟米特的患者，建议先进行药物清除治疗后，再停药至少6个月才可以考虑妊娠。3、 SLE患者在孕期可以应用哪些药物？ 系统性红斑狼疮患者在孕前、孕期及孕后均可以服用以下药物：泼尼松、美卓乐、羟氯喹、帕夫林、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司。

2017-08-31中国风湿病公众论坛作者：廖艺璇 刘湘源发布:柴静 审核：赵金霞羟氯喹(hydroxychloroquine，HCQ)与氯喹同属抗疟药，由于它具有抑制抗原提呈、抑制滑膜增生等作用，已广泛用于系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)、干燥综合征(ss)等风湿性疾病的治疗。由于对其在风湿病治疗中的安全性缺乏研究，尤其对眼部不良反应存在疑虑，因此限制了该药的使用。一、推荐剂量口服。成年人（包括老年人）首次剂量为每日400mg，分次服用。当疗效不再进一步改善时，剂量可减至200mg维持。如果治疗反应有所减弱，维持剂量应增加至每日400mg。应使用最小有效剂量，不应超过6.5mg/kg·d（理想体重而非实际体重）或400mg/d，甚至更小量。二、安全性及副作用羟氯喹是临床应用中比较安全的药，其副作用与每日的最大剂量相关。绝大多数的副反应可自发缓解或减少药量后消失，只有7%～30%的有副作用的患者需停药。而小剂量羟氯喹(200～400mg/d)与超过400mg/d的剂量作用无明显下降而副作用明显减少。副作用主要见于以下几方面:(1)胃肠道反应：多表现为厌食、胃烧灼感、恶心、呕吐和体重下降，偶有腹胀、腹泻及肝功能受损；(2)皮肤损害：可见苔藓样、荨麻疹样、麻疹样和斑丘疹样的各种皮疹；(3)神经系统症状：偶有头痛、头晕、失眠和精神紧张；(4)眼毒性。与氯喹相比，羟氯喹更为安全和易耐受，亦较其他慢作用抗风湿药如注射或口服金、D-青霉胺、硫唑嘌呤和环孢霉素的毒性小，甚至较许多非甾类抗炎药的毒性小。三、眼毒性与替代治疗氯喹和羟氯喹与黑色素有很高的亲和性，因此易于在富含黑色素的组织如视网膜、虹膜睫状体等组织中沉积。其眼毒性表现为角膜沉积、眼调节反射障碍和视网膜病变，是限制羟氯喹临床使用的重要原因。前两者多有较明显的症状且随减药或停药而恢复，视网膜病变是抗疟药最为严重的副作用，几乎是不可逆的。其中牛眼样视野缺损为其特征性改变。研究表明眼损害可能与日剂量、公斤体重剂量、用药时间和药物累积剂量有关。研究表明羟氯喹肯定的眼毒性仅为0.08%，可疑毒性为0.4%，每日800～1000mg羟氯喹则易发生眼损害，而每日200～400mg则极少见，每日剂量<6.5mg.kg-1无一例有眼毒性出现。因而服羟氯喹者若每日剂量小于6.5mg.kg-1，肝肾功正常，则不必常规的眼科检查，而每日剂量> 6.5mg.kg-1或服药超过10年，则每年应进行筛选性眼科检查，筛选项目包括询问眼的症状、视力、眼底及视野检查。目前除停药外，尚无有效的方法治疗羟氯喹所致视网膜病变。羟氯喹的半衰期长，眼部病变在停药后依然可能缓慢进展。对于有“可疑”早期视网膜损害的患者，可在3个月内随访，若病变进展，则需停药。对于“可能”或早期视网膜病变(如双侧盲点或视网膜色素上皮微小色素脱失)应立即停药。一旦出现“肯定”的视网膜病变，应立即停药，并严密随访，直至病变稳定。抗疟药物包括喹啉类化合物（氯喹和羟氯喹）及吖啶化合物（阿的平）等。其中阿的平作为一种强大的大脑皮层刺激剂，它可明显缓解狼疮患者的疲乏无力症状，并对眼视网膜无不良反应。在以下情况下可考虑使用阿的平：曾有视网膜病变不宜应用氯喹或羟氯喹者；尤以疲劳为突出表现者。但其胃肠道反应较大，较易引起肝功能损害和皮肤变黄或棕褐色，需注意监测。青蒿素作为我国第一个真正意义上走向世界的中药，除具有抗疟作用外，还有免疫调节、抗肿瘤、抗炎、抗血吸虫及其它寄生虫等作用，吸收快、分布广、代谢与排泄快，在治疗剂量下很少发生不良反应。青蒿素具有和羟氯喹类似的免疫调节效应，而对人体的毒副作用却很小，未发现眼部不良反应。因此使用羟氯喹发生眼毒性时，阿的平或青蒿素等药可作为其替代治疗。四、药物过量的处理1g羟氯喹为儿童致死量,3g为成人致死量。药物过量的症状可能包括头痛、视力失常、心血管衰竭、惊厥、低血钾、节律和传导障碍，甚至发生突然和早期的呼吸和心脏骤停。治疗应该快速的、系统的。应通过催吐或洗胃赶快排空胃内容物。在摄药后30分钟内，洗胃后通过胃管导入至少5倍服药量的活性碳粉末可抑制进一步的吸收。胃肠外给予安定，有益于逆转氯喹的心脏毒性。必要时采取呼吸支持、休克处理方案。总之，羟氯喹作用广泛，是一种中等有效的慢作用抗风湿药物，对轻到中度的类风湿关节炎和狼疮有肯定的疗效。其安全性和耐受性较好，妊娠妇女也可适当选用，与其它抗风湿药物联合应用显示出广阔前景。视网膜病变是羟氯喹的主要不良反应，但其发生率相对较低，如能在治疗过程中选择合适剂量及定期进行眼科检查(尤其是高危人群)，可以避免不可逆的视网膜病变的发生。出现眼毒性不良反应时，可试用阿的平或青蒿素等药作为替代治疗。因此羟氯喹仍不失为一种安全有效控制病情的抗风湿药。

2017-08-07酒虽然不是高嘌呤食物，但可以导致尿酸合成增多，而且排泄较少，导致血尿酸急剧升高，诱发痛风。作者 |温岭市第一人民医院风湿科 王文龙来源|风湿科普大全中国上下五千年就是一个酒的文化，就是一个酒的历史。李白有举杯邀明月的雅兴，而苏轼有把酒问青天的胸怀。欧阳修有酒逢知己千杯少的豪迈，曹操有对酒当歌人生几何的苍凉。杜甫有白日放歌须纵酒，青春作伴好还乡的潇洒。痛风病人真的不能喝酒吗？可以喝酒！您没看错！今天就聊聊痛风病人如何科学喝酒！酒是高嘌呤食物吗？白酒嘌呤含量是2mg/100g，为低嘌呤食物； 黄酒嘌呤含量是25-150mg/100g，为中低嘌呤食物； 啤酒嘌呤含量是79.3mg/100g，为中嘌呤食物； 红酒嘌呤含量是5mg/100g，为低嘌呤食物。天啊，宝宝才知道所有酒都不是高嘌呤食物！为什么医生不让我喝酒呢？原来这些酒虽然不是高嘌呤食物，但可以导致尿酸合成增多，而且排泄较少，导致血尿酸急剧升高，诱发痛风。那么，什么酒对尿酸影响最大呢？对尿酸影响从大到小的顺序：陈年老酒，啤酒，清型黄酒，白酒，红酒。偷偷告诉你，目前绝大多数研究都未证明红酒对痛风有害，甚至证明有益！讲到这里，您应该知道选择哪种酒了吧？没错，选择红酒！但有些病人喝红酒也诱发痛风了！为什么呢？因为您喝的太多，而且大鱼大肉吃了个够，吃完喝完，醉了！没喝水，没运动，甚至没洗澡，就睡着了！也就是说，红酒虽然对您尿酸影响甚微，但大鱼大肉嘌呤高啊，您水喝的太少，不运动，尿酸排泄不够多啊！正确喝酒的姿势：少量红酒（1两内较为合适），喝酒不吃红肉，不吃海鲜，不吃动物内脏，不过饱，多喝水(比平时更多)，再多运动一下！感谢“风湿科普大全”微信号授权转载！

作者 |余金泉医生来源| 医学界风湿免疫频道什么是过敏性紫癜？过敏性紫癜是一种非血小板减少性紫癜，常以双下肢瘀点瘀斑为表现，皮肤紫癜压之不褪色。还可以出现关节痛，腹痛、腹泻、便血，累及肾脏时可出现血尿、蛋白尿。二过敏性紫癜是不是过敏？过敏性紫癜，从本质上说是一种IgA血管炎，即因免疫功能紊乱导致IgA免疫复合物沉积在血管壁，引起的III型变态反应。我们常常说的过敏是指I型变态反应（如急性荨麻疹、过敏性鼻炎）和IV型变态反应（如接触性皮炎）。所以，过敏性紫癜虽然名字中包括“过敏”，但是并不是实际意义上的过敏。三为什么会发生免疫功能紊乱？有限的研究认为，过敏性紫癜免疫功能紊乱的发生，可能与感染有关、也可能与食物、药物、花粉、尘埃、寒冷等因素相关。但是，为什么会发生免疫功能紊乱这个问题，确实回答无能，与多数免疫疾病相似，过敏性紫癜的发病原因和发病机制至今并未完全明确。四过敏性紫癜有无特异性检查？过敏性紫癜并无用于诊断的特异性检查。诊断常基于患者临床的表现及医生的判断。很多患者纠结过敏性紫癜是否需行过敏原检测，过敏原检测的方法主要包括抽血检查和斑贴试验。抽血检查一般是针对I型变态反应的，斑贴试验一般是针对IV型变态反应的。而如前所述，过敏性紫癜是III型变态反应，无法通过抽血和斑贴试验检测出，因此，并无必要行过敏原检测。过敏性紫癜的分型如前所述，根据过敏性紫癜的临床表现，将过敏性紫癜分为以下类型：①单纯型（紫癜型）：顾名思义，即仅以皮肤紫癜为表现。②关节型：除皮肤紫癜外，因关节部位血管受累可出现关节肿胀、疼痛、功能障碍等症状。③腹型：因消化道粘膜或腹膜脏层小血管受累而产生腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便血等症状。④肾型：因肾小球毛细血管袢炎症反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿，严重者可引起肾衰竭。⑤混合型：即皮肤紫癜合并上述两种以上类型。⑥其他：也有眼部、中枢累及的报道。五过敏性紫癜的治疗首先应消除致病因素，上面说了，部分发病与感染有关，如有与过敏性紫癜明确相关的感染，首先应积极抗感染治疗。如有明确的食物、药物诱发的过敏性紫癜，也应避免再次接触相关的食物、药物——这里可能有人要发问了，既然说过敏性紫癜不是过敏，那为什么还要忌口？其实，我们并无千篇一律的要求忌口，只是如果已经发现明确诱发的食物、药物，我们的原则有且只有一条，就是避免再次接触。再重申一次，一定要避免可疑的诱因，NO zuo NO die you don't try啊。如果只是单纯型紫癜，发作期注意多休息，多饮水补充充分水分，同时避免剧烈运动，一般紫癜可自行缓解。也可以选择使用抗组胺药如扑尔敏、氯雷他定等药物，或者使用维生素C等改善血管通透性的药物。需要指出的是，不论是抗组胺药还是维生素C，均是基于发病机制推测可能有效的药物，目前并无可靠的循证医学依据支持。如为关节型紫癜，可使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）如扶他林、布洛芬等药物抗炎止痛治疗。如为腹型紫癜，可使用山莨菪碱对症处理腹痛症状，也可使用止吐、护胃等对症治疗。如病情严重或累及肾脏，则需要考虑使用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。六过敏性紫癜的预后过敏性紫癜在儿童发病，有2/3可自行缓解，1/3呈反复复发倾向，成年发病者复发比例会更高一些。避免研究，规律作息避免劳累，对疾病的控制可能有一定帮助。另外，如紫癜反复发作，需定期监测病情，一旦发现累及肾脏，尽早积极治疗。过敏性紫癜如无肾脏或消化系统累及，一般预后良好。

一、我的门诊时间： 二、就诊流程 三、注意事项 一、我的门诊时间：我在济南的齐鲁医院风湿科的门诊时间目前是固定周二周五全天，节假日或者停门诊、更改等都会提前在好大夫网站通知。青岛院区坐诊时间大约是每月一次，周一上午八点到下午三点。一般会在前一个月底科室安排后就在好大夫网站，及齐鲁医院青岛院区网站公布。 二、预约就诊流程：1. 预约：请患者提前在齐鲁医院官网上实名注册，每次的门诊开始预约的时间是提前一周的晚上八点在官网预约挂号。即这周二晚上八点开始预约下周二全天门诊时间。济南和青岛院区的官网规则一样。每日预约号基本上是上午50个，下午30个。青岛院区是限20个号。2. 如果预约号已经没有了，也可以通过好大夫网站转诊，转诊成功后请于就诊当日到我的门诊加号，于早上九点进入诊室就诊。 三、就诊时的准备：1. 初次就诊或者诊断不明确的患者，请尽量带来既往的资料如当地门诊和住院病历，CT和X线片子（不用光带报告）、自己整理一下既往服的药物（剂量和疗效），不识字的请带上药盒药瓶。便于医生快速了解病情和治疗方案。2.忘记带来的重要资料，可以拍照保存病历、化验单、病理结果、出院小结等重要资料。3. 请尽量好好保存你的病历资料，门诊病历和出院小结，有肺纤维化的患者需要定期比较前后CT的变化。

乙肝感染a) 所有的RA患者在开始bDMARD或tsDMARD之前都应该进行HBsAg、anti-HBsAb 和anti-HBcAb的筛查。b) 抗HBcAb阳性、HBsAg阴性的患者在开始免疫抑制治疗前应进行进一步的评估，包括HBV-DNA定量和肝功能测试。RA的治疗应该与未暴露的患者相同，只要定期监测患者的病毒载量，每6-12个月一次。c) HBsAg阳性的患者在开始免疫抑制治疗前应进行进一步的评估，包括定量HBsAg、HBeAg、anti-HBe、HBV-DNA、anti-HDV IgG和肝功能检测。d) 在开始免疫抑制治疗之前，活动性HBV携带者应根据国际指南使用恩替卡韦或替诺福韦进行治疗。e) 在RA患者中出现的急性乙型肝炎，比如在以前HBV血清学阴性的患者中出现的无症状感染，应根据国际准则接受抗病毒治疗。f) 非活动性乙肝携带者，应在免疫抑制治疗前4周开始预防性抗病毒治疗，停药后继续治疗12个月 (利妥昔单抗继续治疗24个月)。g) 应密切监测停止预防治疗的患者。丙肝感染a) 所有RA患者都应该进行丙肝病毒感染的筛查，尤其是在开始bDMARDs或tsDMARDs之前。b) 感染丙型肝炎的RA患者应进行胃肠病学/感染评估，以确定是否采用任何抗病毒根除治疗，与没有感染丙型肝炎的RA患者在治疗上不应该有区别。