鲁昕医生的科普号

对口帮扶|托克托县医院骨科成功全面推广关节镜下肩袖损伤双排修补手术2023年3月-7月期间，在北京协和医院援蒙医疗队队员、北京协和医院骨科副主任医师鲁昕教授的带领下，我院成功开展了数十例关节镜下肩袖损伤双排缝线桥技术，手术均获得圆满成功，同时中短期随访效果良好。疾病科普——肩袖损伤基本概念肩袖损伤是一种常见的运动损伤。它是指肩袖组织的撕裂或损伤，这种损伤通常是由于肩关节的过度使用或反复的微创伤引起的，如果不及时治疗，可能会导致肩关节炎、肩关节活动受限和慢性肩部疼痛。什么是肩袖？肩袖是位于肩胛骨和肱骨之间的四个肌腱，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉。它们帮助肩膀的旋转、抬举和拉伸。肩袖损伤通常发生在其中一个肌腱的撕裂或磨损，这通常是由于过度使用或反复的微创伤引起的。这种损伤通常出现在年龄在40岁以上的成年人，特别是那些需要进行重复性活动或高强度运动的人，例如运动员、健身爱好者、建筑工人等。肩袖损伤的临床表现肩袖损伤的症状通常包括肩部疼痛、肿胀、僵硬和无力感。疼痛通常出现在肩胛骨周围，可能在夜间更加严重。此外，肩部的活动范围可能会受到限制，例如不能抬起手臂、旋转手臂等。如果损伤比较严重，可能会出现皮下出血、肿胀、关节僵硬等症状。肩袖损伤的治疗对于肩袖损伤的治疗通常包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括物理治疗和药物治疗。物理治疗可以帮助减轻疼痛、预防粘连和增加关节活动范围。药物治疗可以缓解患者肩关节局部炎症和疼痛症状。如非手术治疗无效，或影像学提示肩袖损伤范围较大几乎无自愈可能，则需进行手术治疗。肩袖关节镜下缝合方法较多,目前国际上较为流行的是肩袖损伤双排缝线桥技术，该技术与传统的肩袖损伤修复方法相比，双排缝线桥技术具有明显优势：更强的生物力学稳定性，有效降低复发率；更好的损伤修复效果，尤其适用于大型肩袖损伤；更快的术后康复，提高患者生活质量；减少术后并发症风险；患者术后疼痛程度轻，功能恢复快，生活质量得到显著提高。与传统的修复方法相比，该技术的治愈率更高，复发率更低。示意图：肩袖损伤典型病例131岁男性，右肩外伤后疼痛活动受限3月肩袖损伤典型病例238岁男性，右肩外伤后疼痛活动受限1月 我院骨科在鲁昕教授的大力帮带下，在短短4个月的时间里成功开展了数十例巨大肩袖肩袖损伤双排缝线桥技术，该项新技术的成功开展，标志着我院骨科在肩袖损伤治疗理念及方法上再上新台阶。新技术的成功开展，不仅有效提高了此类疾病的治愈率，减轻患者的痛苦，更为我院的骨科技术发展注入新的活力。由此，能够更好地为县域内及周边旗县的病患提供更加优质的医疗服务，为医院的高质量发展助一臂之力。供稿：张宏波编辑&校对：姜昆审核：李月旺刘有军（部分图片来源于网络，如有侵权，请联系作者删除。）

全国人民都想来协和医院看病治病，但协和本院的床位十分有限，所以手术排期时间比较长，约3-6个月，考虑到患者及家属在京食宿的经济压力和时间精力成本，有尽早手术需求的患者朋友可以选择到协和医院医联体进行手术。什么是医联体医院？2016年5月18日，北京市人民政府为了提高医疗资源的统筹利用率，与北京协和医院正式签订了医疗卫生合作协议，设置下属医联体医院。相关事项：1、确保是由我本人进行手术；2、医保报销政策和协和基本一样；3、一般2-3周即可手术；4、术后康复由本人指导。具体情况可通过好大夫在线进行沟通1、北京市第六医院简介：始建于1885年，北京市A类定点医疗机构，是一所集临床、科研、教学、预防、公共卫生为一体的二级甲等综合性医院，北京协和医院官方医联体医院。地址：北京市东城区交道口北二条36号，距离协和4公里，打车约21元。2、北京市和平里医院简介：北京市和平里医院是一所三级甲等综合性骨干医院，是北京协和医院、中日友好医院、北京口腔医院官方医联体医院。地址：北京市东城区和平里北街18号，距离协和7公里，打车约25元。3、北京普仁医院简介：始建于1900年，原北京市第四医院，是一所集医疗、教学、科研、预防为一体的二级甲等综合性医院，北京市A类定点医疗机构，北京协和医院官方医联体医院。地址：北京市东城区崇外大街100号，距离协和2.3公里，打车约16元。4、北京市隆福医院简介：建立于1931年，是集医疗、康复、护理、教学、科研、预防为一体的三级中西医结合老年医院,2001年被定为北京市首批老年病医院，是北京协和医院、北京医院、北京大学人民医院医联体合作单位。地址：东城区美术馆东街18号，距离协和2.3公里，打车约16元。5、北京市南苑医院简介：北京市丰台区中医医院，原名北京市丰台区南苑医院，是1957年由北京市政府投资筹建的一所区属非营利性医院，是丰台区区域医疗中心。地址：北京市丰台区南苑公所胡同3号，距离协和13公里，打车约44元。

肩周炎系列4-肩周炎哪种治疗方式效果\成本风险比最好？-《柳叶刀》最新大型随机对照研究解读By鲁昕如前所述，目前肩周炎的主流治疗包括保守治疗（物理康复、口服药物、关节内注射药物）和手术治疗（麻醉下手法松解、关节镜手术松解），那到底哪种治疗方式效果\成本风险比最好呢？英国国家卫生保健研究所（NationalInstituteforHealthandCareResearch，NIHR）牵头主导的耗时长达6年的多中心随机对照临床试验结果近期发表在著名权威医学期刊《柳叶刀》上。该研究纳入了503例原发性肩周炎患者，随机分配至单独早期物理治疗组（物理康复治疗+关节腔注射激素）、麻醉手法松解组（麻醉手法松解+术后物理康复+关节腔注射激素）、关节镜手术松解组（关节镜手术松解+术后物理康复+关节腔注射激素）三组。随访时间1年。主要指标1：肩关节功能评分＆疼痛＆生活质量评分：肩关节功能评分（OSS）和疼痛评分，关节镜松解相较于麻醉手法松解或物理治疗，随访3个月时关节镜松解组的结果明显较差，但12个月时的结果较好，12月内评分平均值三组之间无明显差异。生活质量评分，随访12月时三组之间也无明显差异。主要指标2：严重不良事件：503名受试者中一共报告了10起严重不良事件（关节前向不稳、肺部感染、脑血管事件、深静脉血栓等），其中关节镜松解组有8起，麻醉手法松解组有2起。主要指标3：成本耗费：关节镜下松解成本远高于麻醉手法松解和物理治疗，麻醉手法松解次之，物理治疗最低。综上所述，麻醉下手法松解是效果\成本风险比最好的的干预措施，其次为物理治疗次之；关节镜下松解效果\成本风险比最差：即麻醉手法松解＞物理治疗＞关节镜松解。最终结论，三组治疗方法最终观察终点时肩部疼痛和功能(OSS)的改善值均未达到预期目标，因此上述每种治疗方法均较其它方法没有显著的临床优势。总体上讲，关节镜下关节囊松解术风险最高，而麻醉下手法松解治疗是具有最佳成本效益比的。参考文献RanganA,BrealeySD,KedingA,CorbachoB,NorthgravesM,KottamL,GoodchildL,SrikesavanC,RexS,CharalambousCP,HanchardN,ArmstrongA,BrooksbankA,CarrA,CooperC,DiasJJ,DonnellyI,HewittC,LambSE,McDaidC,RichardsonG,RodgersS,SharpE,SpencerS,TorgersonD,ToyeF;UKFROSTStudyGroup.Managementofadultswithprimaryfrozenshoulderinsecondarycare(UKFROST):amulticentre,pragmatic,three-arm,superiorityrandomisedclinicaltrial.Lancet.2020Oct3;396(10256):977-989.doi:10.1016/S0140-6736(20)31965-6.Erratumin:Lancet.2021Jan9;397(10269):98.PMID:33010843.本文系鲁昕版权所有，未经授权请勿转载。

肩周炎系列3-应该如何选择肩周炎的治疗方法？By鲁昕如前所述，肩周炎的本质是炎症性自限性疾病，且绝大多数肩周炎通过保守治疗即可达到将肩关节恢复为无痛且活动正常的目的。保守治疗即包括4种方法：1、物理康复治疗；2、口服药物治疗；3、皮质类固醇关节内注射；4、透明质酸关节内注射。临床上常常将上述方法综合起来应用。顽固性肩周炎适合更为积极的手术治疗。一般认为，顽固性肩周炎通常指的是在注射类固醇后疼痛仍趋于加重，或努力保守治疗4-6个月后仍有明显较重疼痛和关节僵硬影响生活质量的肩周炎。KraalT,HekmanK,vandenBekeromMPJ.WhatIstheRightTimingforArthroscopicCapsularReleaseofaFrozenShoulder?LettertotheEditor.OrthopJSportsMed.2020Feb28;8(2):2325967120903710.doi:10.1177/2325967120903710.PMID:32166092;PMCID:PMC7052453.本文系鲁昕版权所有，未经授权请勿转载。

肩周炎系列2-肩周炎都有哪些治疗方法？By鲁昕肩周炎都有哪些治疗方法？如前所述，肩周炎的本质是炎症性自限性疾病，所以肩周炎治疗方法有很大差异，小到完全忽视观察，大到开放性关节囊松解手术，没有一成不变的治疗路径，因此应根据患者具体情况决定具体治疗方式。肩周炎的治疗目标是将肩关节恢复为无痛且活动正常的关节。基本的治疗方法分为保守治疗和手术治疗。一、目前国内主流保守治疗包括四种方法：1、物理康复治疗：对于轻症肩周炎患者，物理康复治疗是一线治疗，但物理康复治疗必须与其他药物治疗方式同时应用才能发挥作用。一般认为，患者在肩周炎第一阶段（疼痛阶段）不推荐物理治疗。2、口服药物治疗：肩周炎患者的关节囊中COX-1（环氧化酶）和COX-2的表达均显著升高，因此关节滑膜炎是肩周炎疼痛的根源。疼痛管理是让患者能够耐受物理治疗以改善活动范围的关键。一般建议在肩周炎的早期炎症阶段就应使用非甾体抗炎药来缓解疼痛。3、皮质类固醇关节内注射：关节内注射类固醇可减少造成粘连的纤维瘤病和肌成纤维细胞。据研究，与物理疗法和完全不治疗相比，关节内注射甲基泼尼松龙可以更快地改善疼痛和活动度，作用可持续达半年-1年不等。其不良反应更常见于女性，包括面部潮红和月经不规则出血。4、透明质酸关节内注射：透明质酸是一种无支链多糖，具有软骨保护作用，并已被证明可提供与关节内皮质类固醇注射相同的效果。目前诸多循证医学得出结论，注射透明质酸可改善肩关节的活动范围、功能评分并减少短期的疼痛。目前多个研究也证实，与单独注射皮质类固醇相比，联合注射透明质酸钠+皮质类固醇结合物理康复疗法可以更好地改善肩部疼痛和关节活动。此外，透明质酸目前被证明是安全的，几乎没有并发症。二、手术治疗治疗粘连性肩周炎的手术选择通常给针对保守治疗无效的顽固性症状的患者。这些选择包括麻醉下手法松解和关节镜松解手术或开放式松解术。1、麻醉下手法松解：该操作依赖于在超出正常疼痛阈值（麻醉下）的环境中充分活动肩关节，以撕裂粘连并拉伸挛缩的关节囊。通常被认为是一种安全的手术，常与关节镜松解术同时实施。据报道麻醉下手法松解后可能的风险包括关节积血、关节囊膜撕裂、盂唇脱离等情况。2、关节镜下关节囊松解术：关节镜下关节囊松解术是治疗顽固性粘连性肩关节囊炎的一种有效且安全的方法。关节镜下囊切开术有两个关键优势。首先，诊断性关节镜检查可以明确并排除导致肩部僵硬的其他潜在原因。其次，与麻醉下手术松解相比，它可以直接观察紧缩的喙肱韧带、加厚挛缩的肩袖间隙和关节囊，以确保充分松解。大部分患者在关节镜关节囊松解术后1-6周内（平均16天）分别获得良好的疼痛缓解。关节镜下关节囊松解术后须辅以早期物理康复治疗才能继续改善肩关节的活动度，避免再粘连。3、开放式关节囊松解术：开放式关节囊松解术已很少用于治疗顽固性粘连肩周炎，当关节镜下关节囊松解术无法改善粘连性肩周炎的疼痛和关节活动度时，开放手术仍是一种选择。参考文献1、LeHV,LeeSJ,NazarianA,RodriguezEK.Adhesivecapsulitisoftheshoulder:reviewofpathophysiologyandcurrentclinicaltreatments.ShoulderElbow.2017Apr;9(2):75-84.doi:10.1177/1758573216676786.Epub2016Nov7.PMID:28405218;PMCID:PMC5384535.2、vanderWindtDA,KoesBW,DevilleW,etal.Effectivenessofcorticosteroidinjectionsversusphysiotherapyfortreatmentofpainfulstiffshoulderinprimarycare:randomisedtrial.BMJ1998;317:1292–1296.3、BaumsMH,SpahnG,NozakiM,etal.Functionaloutcomeandgeneralhealthstatusinpatientsafterarthroscopicreleaseinadhesivecapsulitis.KneeSurgSportsTraumatocArthrosc2007;15:638–644.本文系鲁昕版权所有，未经授权请勿转载。

肩周炎系列1-什么是肩周炎？肩周炎预后怎么样？By鲁昕1、什么是肩周炎？粘连性肩关节周围炎简称肩周炎或冻结肩（adhesivecapsulitis，frozenshoulder），是一种常见的关节炎症性疾病，其特征是肩部僵硬、疼痛和被动活动范围显着丧失。肩周炎的发病率约为2-5%，平均发病年龄通常为55岁。女性发病率略高（1.4:1）。肩周炎的确切发病机制尚不清楚。（摘自美国国立卫生研究院NIH）。诊断基于美国骨科医师学会的定义，强调肩关节运动全面受限，而没有显著的影像学异常，肩关节各方向被动运动明显受限对于诊断至关重要。肩周炎可分为原发性和继发性两种。原发性肩周炎通常是特发性的，并且是逐渐发作的，通常与糖尿病、甲状腺疾病、药物、高甘油三酯血症或颈椎病等潜在疾病有关。继发性肩周炎通常是由肩部创伤、肩袖撕裂、骨折、手术或长时间制动等损伤引起的。肩周炎的确切发病机制仍不清楚。目前主流的认为是炎症始于关节囊和滑液内，然后是滑膜内层的反应性纤维化和粘连。包膜最初的炎症会引起疼痛，而包膜纤维化和粘连会限制关节运动范围。（2）2、肩周炎的转归与预后在大多数情况下，肩周炎是一种自限性疾病，在18至30个月内自愈率很高。（4）肩周炎的通常分为3个阶段：“疼痛阶段”、“僵硬阶段”和“解冻阶段”，这意味着这种情况会自行消退。然而，大约20-50%的患者可能遗留持久症状，常常需要非手术或手术干预。（3）参考文献：1、StAngeloJM,TaqiM,FabianoSE.AdhesiveCapsulitis.[Updated2023Aug4].In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;2023Jan-.Availablefrom:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532955/2、DiasR,CuttsS,MassoudS.Frozenshoulder.BMJ.2005Dec17;331(7530):1453-6.3、ManskeRC,ProhaskaD.Diagnosisandmanagementofadhesivecapsulitis.CurrRevMusculoskeletMed2008;1:180–189.4、VastamäkiH,KettunenJ,VastamäkiM.Thenaturalhistoryofidiopathicfrozenshoulder:a2-to27-yearfollowupstudy.ClinOrthopRelatRes.2012Apr;470(4):1133-43.doi:10.1007/s11999-011-2176-4.Epub2011Nov17.PMID:22090356;PMCID:PMC3293960.本文系鲁昕版权所有，未经授权请勿转载。

肩袖修复术后康复锻炼大致流程4By鲁昕编撰整理注意：1、以下是康复时间表为大致时间表，各个阶段的康复进展以及进行的具体练习应根据每个人的情况而定。2、请务必于术后6周、3个月、6个月、1年、2年复查，以利于及时调整康复和治疗方案，保证肩关节最大程度功能的恢复。==========================第六阶段：术后13周-16周（85-112天）目标：① 保持无痛ROM② 启动肩袖肌力锻炼（经主刀医师允许）③启动运动控制训练措施①主被动ROM：全幅②a肩袖肌力训练：每组15-20次，3组/天（因人而异）a1 肩袖内外旋等长收缩a2侧卧抗阻外旋a3肩袖抗阻内外旋收缩a4侧卧位肩袖外展a5站位肩袖抗阻外展b肩周肌肉训练：同前③运动控制训练（节奏稳定训练）：康复科专业人员指导俯卧顶球节奏稳定在墙④拉伸训练：同前=========================备注：名词解释：1、ROM：RangeofMotion：活动范围；PROM：PassiveROM：被动活动范围；AROM：ActiveROM：主动活动范围AAROM：ActiveassistantROM：主动辅助活动范围 版权所有，转载请注明出处。以上图片均摘自网络，仅作示意图用，禁止用于商业，版权归原作者所有。

肩袖修复术后康复锻炼大致流程3By鲁昕编撰整理注意：1、以下是康复时间表为大致时间表，各个阶段的康复进展以及进行的具体练习应根据每个人的情况而定。2、请务必于术后6周、3个月、6个月、1年、2年复查，以利于及时调整康复和治疗方案，保证肩关节最大程度功能的恢复。==========================第四阶段：术后9周-10周（57-70天）目标：①逐渐增加肩部PROM/AAROM/AROM②提高肩部动态稳定性③提高肩周围肌肉力量④恢复肩关节全功能活动★严格注意：★禁止患肢举\提5kg以上重物（同前）措施①被动ROM：外旋＜45度；前屈＜155度：②主动ROM：同前③肌力训练：抗阻肩前屈至90度；每组15-20次，3组/天（因人而异）a负膝俯卧撑b俯卧肩关节伸直c抗阻出拳d指向者练习---------------------------------------------------------第五阶段：术后11周-12周（71-84天）目标：①恢复肩关节完整PROM＆AROM②增强上肢的功能措施①被动ROM：全幅②主动ROM：全幅③肌力训练：同前④拉伸训练：每组15-20次，3组/天（因人而异）a双手背头拉伸b背后内旋毛巾拉伸c肩内收拉伸d肩关节门夹拉伸（胸大小肌）e背阔肌拉伸=========================备注：名词解释：1、ROM：RangeofMotion：活动范围；PROM：PassiveROM：被动活动范围；AROM：ActiveROM：主动活动范围AAROM：ActiveassistantROM：主动辅助活动范围版权所有，转载请注明出处。以上图片均摘自网络，仅作示意图用，禁止用于商业，版权归原作者所有。

肩袖修复术后康复锻炼大致流程2By鲁昕编撰整理注意：1、以下是康复时间表为大致时间表，各个阶段的康复进展以及进行的具体练习应根据每个人的情况而定。2、请务必于术后6周、3个月、6个月、1年、2年复查，以利于及时调整康复和治疗方案，保证肩关节最大程度功能的恢复。==========================第三阶段：术后7周-8周（43-56天）目标：①保护修复之肩袖；减少肿胀＆疼痛（同上）②逐渐增加肩关节PROM/AAROM③启动肩部主动活动（AROM）★支具佩戴：可解除。★严格注意：★禁止患肢举\提5kg以上重物措施：①被动ROM：外旋＜30度；前屈＜120度：同前②主动辅助ROM：每组15-20次，3组/天（因人而异）a手杖辅助肩前屈：同前b斜桌平滑肩前屈：c墙上滚球：③主动活动AROM：前屈＜120度：每组15-20次，3组/天（因人而异）a仰卧出拳：b敬礼：c手指爬墙：④肌力训练：每组15-20次，3组/天（因人而异）a肩周肌肉：a1阻力带肩部抗阻伸展a2阻力带坐姿抗阻划船a3前锯肌打拳a4举手抢劫b肘关节：肱二头肌抗阻；肱三头肌抗阻=========================备注：名词解释：1、ROM：RangeofMotion：活动范围；PROM：PassiveROM：被动活动范围；AROM：ActiveROM：主动活动范围AAROM：ActiveassistantROM：主动辅助活动范围版权所有，转载请注明出处。以上图片均摘自网络，仅作示意图用，禁止用于商业，版权归原作者所有。

肩袖修复术后康复锻炼大致流程1By鲁昕编撰整理注意：1、以下是康复时间表为大致时间表，各个阶段的康复进展以及进行的具体练习应根据每个人的情况而定。2、请务必于术后6周、3个月、6个月、1年、2年复查，以利于及时调整康复和治疗方案，保证肩关节最大程度功能的恢复。---------------------------------第一阶段：术后即刻-术后2周（0-14天）目标：①保护修复之肩袖；减少肿胀＆疼痛②保持肘关节、手腕关节部的正常ROM③↓肌肉萎缩★支具佩戴：外展包支具，前臂中立位，夜间佩戴★严格注意：①禁止患肢肩关节主动活动②禁止患肢举\提重物③禁止用患肢手撑体重措施：①主动活动：a肘关节、b手腕关节。②肌力训练：a肩周肌肉：肩胛骨内收（站位+支撑）、肩胛骨内收（俯卧）：每组15-20次，2组/天（因人而异）b捏皮球：每组15-20次，2组/天（因人而异）--------------------------------------第二阶段：术后3周-6周（15-42天）目标：①保护修复之肩袖；减少肿胀＆疼痛（同上）②逐渐增加并保持肩关节被动ROM③逐渐用主动辅助活动（AAROM）替代被动ROM★支具佩戴：外展包支具，前臂中立位，夜间佩戴（同上）★严格注意：①禁止患肢举\提重物（同上）②禁止用患肢手撑体重（同上）措施：①被动ROM：外旋＜20度；前屈＜90度：a坐姿桌面前屈平滑；＆b坐姿桌面外展水平平滑：每组15-20次，2组/天（因人而异）c钟摆练习：每组15-20次，2组/天（因人而异）②主动辅助ROM：每组15-20次，2组/天（因人而异）a手杖辅助肩前屈b手杖辅助肩外旋伸展c侧卧皮球辅助前屈90度③肌力训练：a肩周肌肉：肩胛骨内收（站位+支撑）、肩胛骨内收（俯卧）：同上b捏皮球：同上---------------------------------------备注：名词解释：1、ROM：RangeofMotion：活动范围；PROM：PassiveROM：被动活动范围；AROM：ActiveROM：主动活动范围AAROM：ActiveassistantROM：主动辅助活动范版权所有，转载请注明出处。以上图片均摘自网络，仅作示意图，禁止用于商业用途，版权归原作者所有。