南京大学医学院附属金陵医院内分泌科科普号

东部战区总医院内分泌科痛风知识手册一、痛风治疗失败的常见原因1、痛风治疗失败的主要原因之一：疼痛发作了才知道来看病。就像抗洪抢险一样，不能总是等到决堤了才去堵口子，而要平时高筑堤坝，疏导水流，把水位（尿酸值）降下来，就不会再有洪水（痛风急性发作）发生。痛风难治，是因为病人只知道痛的时候来治疗，只能是治标不治本，所有只知道疼了才来看病的，基本都看不好！只有知道不痛的时候来医院诊治，才能真的看得好痛风！2、痛风治疗失败的主要原因之二：由于过度担心药物的副作用，不愿长期服用降尿酸药物，见好就收，好了伤疤忘了痛！高尿酸就跟高血压一样，需要长期用药把尿酸维持在正常水平，这样就不会对身体造成伤害，所以降尿酸药物跟高血压药物一样需要长期维持！不坚持吃药的唯一结果，就是反复疼痛发作，发作到越来越频繁、疼痛越来越厉害，肾脏出现损坏，全身多处痛风石或者关节破坏，然后才“心服口服”老老实实的开始长期用药，但对身体已经造成了不可挽回的伤害，而这些原本可以很简单的通过降尿酸药物完全避免发生的。不按要求维持服用降尿酸药物，就跟放任高血压不吃药，直到高血压脑出血瘫痪以后才肯吃药，是一样的错误，付出的是惨重的代价。二、痛风急性期治疗的重要注意事项大家都知道有一种会使人痛到怀疑人生的病叫做痛风。如中青年男性在饮酒、进食海鲜、吃火锅后出现足趾关节突发红肿热痛，那么可能是痛风急性发作。痛风典型发作常于深夜因关节痛而惊醒，疼痛进行性加剧，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，疼痛严重的甚至相当于酷刑的折磨！痛风首次发作多发生在单个关节，以单侧第一跖趾关节（大脚趾头的第一个关节）最常见，足背、足跟、踝、膝等关节也可发生。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限，常伴有全身不适和发热。痛风性关节炎急性发作期治疗的注意事项： 1. 急性痛风发作时，有条件的患者应立即到医院就诊，而且治疗最好在起病24小时之内开始，治疗越早开始，越有利于病情的改善。2. 痛风急性发作时，受累的关节要制动，请卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。疼痛缓解72小时后方可恢复活动。3. 局部冰敷或冰袋降温，以减少炎性渗出，缓解红肿和疼痛。冰敷时间每次20分钟，冰袋外面要加布袋。切记此时不可进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。4. 严格低嘌呤饮食。急性发作期嘌呤摄入量应控制在150毫克以内。避免高嘌呤食物，如海鲜、动物肝脏、鱼、肉汤、鸡汤、蘑菇等。避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。禁酒、禁烟、忌辛辣刺激等。5. 多喝水，每日喝水2000ml以上，增加尿酸的排泄。6. 急性痛风发作应尽早开始药物治疗，以快速缓解症状，其越早治疗效果越佳。可选用的药物有非甾体消炎药、秋水仙碱、糖皮质激素。药物的选择要根据患者的心血管疾病、胃肠道及肾功能状况而定，使用时需及早、足量、正确使用，症状缓解后减停。建议在医生指导下使用。7. 痛风急性发作一般给予非甾体抗炎药消炎止痛治疗。包括非选择性环氧化酶(COX)抑制剂和COX-2抑制剂两种，若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂。痛风患者耳熟能详的止痛药，如英太青、扶他林、布洛芬、西乐葆等药物均属于非甾体类抗炎药。非选择性COX抑制剂主要存在消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等胃肠道不良反应，对于不耐受非选择性COX抑制剂的患者可选用COX-2抑制剂，其胃肠道不良反应可降低50％；活动性消化道溃疡／出血，或既往有复发性消化道溃疡／出血病史者为所有NSAIDs使用禁忌证。COX-2抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用过程中需监测肾功能，严重慢性肾脏病(G4～5期)未透析患者不建议使用。对于严重及顽固性病例，可以联合使用秋水仙碱，但不推荐联合糖皮质激素，其与非甾体类抗炎药合用可增加消化道溃疡、出血的可能性。经常能看到患者乱用止痛药（过量服用、多种成分相似的同时服用、超疗程长期服用），导致消化道大出血、肾功能不全，甚至死亡！8. 秋水仙碱：目前基本摈弃了大剂量冲击的传统用法，而采取安全性更高的小剂量疗法。起始负荷剂量为1.0 mg，l h后服用0.5 mg，12 h后按照0.5 mg，1～3次／d。既提高耐受性、减少不良反应，又不影响疗效。但该药说明书未能及时更新，仍推荐为冲击量，很多人并不就医，仍按照说明书服用，因此出现严重腹泻等症状，甚至有生命危险。提醒痛风患者注意秋水仙碱的使用方法。秋水仙碱不良反应随剂量增加而增加，常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药；少数患者可出现肝功能异常，转氨酶升高，超过正常值2倍时须停药；肾脏损害可见血尿、少尿、肾功能异常，肾功能损害患者须酌情减量。秋水仙碱可引起骨髓抑制，使用时注意监测血常规。9. 糖皮质激素：主要用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限的患者以及肾功能不全患者。全身给药时，口服泼尼松0.5mg/kg·d，连续用药5～10 d停药，或者0.5mg/kg·d用药2～5 d后逐渐减量，总疗程7～10d。不宜口服用药时，可考虑静脉使用糖皮质激素。使用糖皮质激素应注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应，避免使用长效制剂。急性发作仅累及1～2个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节腔内注射短效糖皮质激素。10. 首次发作的患者，医生指导适合的用药方案后，建议留药备用。因为急性痛风发作的处理争在一个“早”字，越早期用药，关节炎就越容易控制。11. 痛风发作时不要用抗生素：人们通俗的将抗生素称为消炎药，痛风性关节炎使用消炎药似乎顺理成章，但这是一个极大的错误。痛风性关节炎不是细菌性炎症，抗生素对缓解痛风无效，且乱用抗生素，可能会加重肝肾负担。12. 痛风发作，止痛只是第一步，更重要的是后续降尿酸治疗。很多痛风患者并没有接受规范的治疗，只重视痛风急性发作期的止痛治疗，而忽略间歇期的降尿酸及并发症的预防，这是治疗失败的主要原因！只有切实进行规范治疗，做到尿酸达标，才能真正实现彻底控制痛风的目的。 三、痛风患者尿酸应该降到多少？痛风患者血尿酸目标值一般应持续低于360μmol/L。而对于严重（痛风石、痛风肾结石、慢性痛风性关节炎、痛风经常发作）的痛风患者，血清尿酸应低于 300μmol/L，有助于加速结石和晶体溶解，很多患者通过1~2年的认真坚持治疗，将尿酸一直控制在300以下，不光再也没有疼痛发作，连全身的痛风石、肾脏的痛风结石逐渐全部溶解消失，完全恢复到正常的状态。但也有患者，宁可反复做手术把痛风石切掉、甚至多次手术换人工膝关节，也不愿每天吃一片药，结果就是“野火烧不尽，春风吹又生”，全身关节、肾脏的结构和功能损坏，导致残疾和严重的肾衰，医务人员看了都非常可惜和心痛，因为这一切都是可以避免的！但尿酸也不宜低于 180μmol/L。起始治疗后每 2～4 周监测 1 次血尿酸为宜，直到血尿酸达标。达标后可逐渐、适当延长监测频率，如每1~3个月复查一次。 四、重视痛风的肾损害痛风的关节痛大家都很重视，因为痛风的关节痛得过一次可能就终身难忘了。但是痛风还常常会造成肾脏损伤，因为没有明显的疼痛和其它的比较明显的症状，往往容易被患者所忽视，痛风所致的肾脏损害经常出现在痛风关节炎反复发作之后，但是在痛风关节炎发作之前也有可能发生。痛风肾脏损害有慢性痛风性肾病、急性梗阻性肾病及尿路尿酸结石。慢性痛风性肾病是最常见的肾脏损害, 主要是因为高尿酸血症造成肾脏过度排泄尿酸而引起尿酸盐结晶沉积于肾脏组织。慢性痛风性肾病早期无症状，间歇出现少量蛋白尿, 随着病情的发展可出现持续性蛋白尿, 还可有镜下血尿, 可有轻度浮肿、高血压、夜尿增多、尿比重降低。如长期不治疗会因间质性肾炎或肾结石导致肾功能不全而胁生命, 需要进行血透治疗。痛风和高尿酸血症是一种慢性病, 长期将血尿酸控制在正常水平是治疗成功的关键，也是防治痛风和高尿酸血症所致的慢性肾病的关键。如果服用降尿酸药物一段时间后因痛风不再发作而停药, 血中尿酸不久后会再度升高, 通常痛风也会再度发作。而且即使不痛还是要坚持服药，对肾脏损伤会有治疗和保护作用。对痛风性肾病和尿酸盐肾病的治疗, 除积极控制血尿酸水平外, 碱化尿液、多饮水十分重要。尿酸性尿路结石大部分可溶解,自行排出，一旦发生尿检异常, 如蛋白尿、镜下血尿或管型尿, 甚至肾功能异常, 要及时到肾脏科或泌尿外科就诊。五、饮料切不可乱喝1、果汁饮料可以喝吗？ 我们鼓励痛风患者多饮水，维持每天尿量至少2000ml，有些患者觉得白开水没有滋味，难以下咽，就用饮料来代替水分。尤其到了炎热的夏季，满身是汗，此时来一瓶冰镇的果汁饮料，该是多么的酣畅淋漓啊！且慢，如果您是痛风患者，请三思而后行，因为味蕾短暂的爽快之后，降临的可能会是关节的痛彻心扉。为什么不起眼的一瓶果汁饮料，会带来如此不可承受之“痛”？下面我们就来细说一下。您不妨走进超市，随便选一瓶果汁饮品或者运动型功能饮料，看一下里面的成分配方，就会发现几乎每一种都含有白砂糖（成份为蔗糖）或者果葡糖浆（亦作高果糖玉米糖浆（HFCS）），蔗糖里面含有50%葡萄糖和50%果糖，果葡糖浆作为一种最常用的甜味剂，主要成分也是果糖，被广泛用于加工甜饮料、烘焙糕点、奶粉、冰淇淋等。果糖存在于甘蔗、甜菜、蜂蜜和大多数水果中，是所有单糖中最甜的一种。果糖摄入增多，不仅在肝脏代谢的过程中，产生大量的嘌呤产物，引发尿酸的生成增多，而且还会通过胰岛素抵抗抑制尿酸的排泄，导致痛风患者尿酸升高和诱发关节急性疼痛发作。怎么也没想到，这些嘌呤含量为0的含果糖饮料，竟然和痛风的发病有关！较多研究均发现，含果糖饮料会升高尿酸水平，不仅会增加痛风的发病风险，还会增加肥胖、高血压和糖尿病的风险。另外还有研究发现，高果糖摄入与痛风病人肾结石发生有关。那不喝添加了果糖或者甜味剂的饮品，改喝鲜榨果汁行不行呢？答案是：也不推荐痛风患者较多饮用鲜榨果汁。因为新鲜水果里含有较多果糖，榨成果汁后，膳食纤维和果胶成分损失较大，果糖比例会更高。而且摄入果汁的量往往比食用完整水果的量更多，以橙汁为例，榨成一杯橙汁需要至少2-3个橙子，含果糖量也成倍增加。另外食用和吸收的速度也不一样，一个完整水果要啃好一会儿，果糖被膳食纤维包裹着，消化吸收速度较慢；而榨成汁不但几口就能喝完，同时液态果糖会以极快的速度被人体吸收，很容易迅速造成果糖摄入过量，导致尿酸急速升高。国外研究显示，每天饮用1份、2份以上橙汁的妇女，痛风发病风险分别增加41%和142%。和每月喝果汁少于1杯的男性相比，每月喝果汁在2杯以上的男性得痛风的机会升高了81%，尤其是橙汁和苹果汁，和痛风的关系最为密切。更有专家提出了“果糖饮料甚于酒精”的说法，较多饮用鲜榨果汁甚至比酒精更易引发痛风。综上所述，建议大家在平时选购饮料的时候必须看清楚饮料的配方，最好不饮或少饮含果糖饮料或鲜榨果汁，以免对痛风控制造成不利的影响。

什么是糖尿病肾病？糖尿病病人临床上出现肾脏损害称之为糖尿病肾病，其症状隐匿，早期很难发现，目前诊断主要是通过检测24小时尿微量白蛋白，达到以及超过30mg/24h，3～6月内复查，如果3次检查中2次阳性，则可确诊。高血脂有什么危害？1.导致动脉粥样硬化，血管官腔狭窄，进而导致高血压、心脑血管疾病；2.导致脂肪肝、肝功能异常；3.胰岛素抵抗、糖尿病；4.胰腺炎等内脏器官功能损伤。糖尿病肾病什么时候开始降血脂？LDL-c（低密度脂蛋白-胆固醇）：3.38mmol/L以上；TG（甘油三酯）：2.26mmol/L以上。糖尿病肾病血脂控制目标？LDL-c：2.6 mmol/L以下（合并冠心病者1.86mmol/l以下）；TG：1.5mmol/L以下。糖尿病肾病患者降脂可以用什么药？糖尿病肾病患者降脂药怎么用？1.建议所有糖尿病及糖尿病肾病患者首选口服他汀类药物，以甘油三酯升高为主时可选用贝特类药物。2.单用他汀类药物降脂治疗LDL-c不达标者可考虑他汀类药物与依折麦布联用。3.一般来说推荐单药治疗，特别严重的混合性血脂异常联合使用他汀及贝特类药物时，剂量应小，两药分开时间服用，严密监测肝功能、磷酸肌酸激酶等指标。4.一般不推荐糖尿病及糖尿病肾病患者使用烟酸及烟酸衍生物类降脂药。

什么是糖尿病肾病？糖尿病病人临床上出现肾脏损害称之为糖尿病肾病，其症状隐匿，早期很难发现，目前诊断主要是通过检测24小时尿微量白蛋白，达到以及超过30mg/24h，3～6月内复查，如果3次检查中2次阳性，则可确诊。血压高于多少称之为高血压？常见的血压书写方式为：收缩压/舒张压；正常血压应在120/80mmHg以下。当至少2次在非同日静息状态下测血压均≥140/90mmHg时，诊断为高血压。这两者之间的血压为正常高值，此时需警惕以及改善生活方式，暂无需药物干预。糖尿病肾病血压应该控制在什么范围？糖尿病患者血压控制在140/90mmHg以下，年轻以及糖尿病肾病患者应控制在130/80mmHg以下。对于特殊人群：老年患者：60～79岁糖尿病肾病患者血压目标值＜150/90 mmHg，如患者能够耐受，可进一步降为＜140/90 mmHg。≥80岁高血压合并CKD患者血压目标值＜150/90 mmHg，如患者能够耐受，可以降至更低，但应避免血压＜130/60 mmHg。透析患者：我国建议，血液透析患者透析前收缩压＜160 mmHg（含药物治疗状态下）。腹膜透析患者血压目标值＜140/90 mmHg，年龄＞60岁患者血压控制目标可放宽至＜150/90 mmHg。糖尿病肾病患者降压可以用哪些降压药？1.ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）：福辛普利、卡托普利等多以“普利”结尾ARB（血管紧张素II受体拮抗剂）：氯沙坦、缬沙坦等多以“沙坦”结尾2.CCB（钙离子拮抗剂）：氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等多以“地平”结尾地尔硫卓、维拉帕米等3.利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪和螺内酯、吲达帕胺等4.β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔等5.α受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪等6.血管扩张剂：肼屈嗪、米诺地尔等糖尿病肾病患者降压药怎么用？1.糖尿病肾病患者无禁忌情况下首选ACEI或ARB类，但如无法严密监测肾功能及血钾，一般不推荐联用；2.单药控制不佳时可联合用药：ACEI/ARB+CCBACEI/ARB+噻嗪类利尿剂CCB+噻嗪类利尿剂两药不理想，可多药联合：ACEI/ARB＋CCB＋噻嗪类利尿剂ACEI/ARB+CCB+α、β受体阻滞剂CCB+α、β受体阻滞剂+利尿剂+血管扩张剂3.肾功能1-3期以ACEI/ARB为基础联用其他降压药；肾功能3-4期谨慎使ACEI/ARB,建议初始计量减半，严密监测血钾、血肌酐水平及eGFR动态变化；肾功能4-5期建议以CCB为基础联合使用α-β受体阻滞剂，谨慎使用保钾类利尿剂。4.使用ACEI/ARB需密切关注血钾ACEI/ARB类药物使用期间可能出现肾功能损伤及高钾血症，通常血钾高于5.5mmo/l称为高钾血症，大于7.0mmol/l则称之为严重高钾血症，高钾血症表现为心律失常、四肢及口周感觉麻木、疲乏、肌肉酸痛等，严重者可致心跳骤停、呼吸肌麻痹等严重后果。5.初次使用ACEI/ARB出现肾功能改变的处理原则：eGFR下降0-15%15-30%30-50%＞50%剂量调整不调整不调整减量暂停GFR监测频率根据肾功能情况，按照常规监测10-14天，如保持不变，按常规5-7天，直到下降＜30%5-7天，直到下降＜15%筛查原因不需要不需要是是6.糖尿病肾病患者如何使用β受体阻断剂7.糖尿病肾病患者如何使用利尿剂糖尿病肾病合并高血压生活方式上怎么改善？ 1.低盐饮食，每日摄入盐量在2-3g；2.优质低蛋白饮食，优质蛋白包括：奶类、蛋类、鱼类以及瘦肉类，每日蛋白摄入总量在0.3-0.6g/公斤体重；3.烹调用油以素油为主，每人每天控制在25ml左右；4.如发生水肿，应限制水的摄入，每日饮用水控制在前一日尿量+500ml较适宜；5.劳逸结合，水肿明显、血压较高或肾功能不全时应适当减少运动，多休息；本文系杨新怡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么是糖尿病肾病？糖尿病病人临床上出现肾脏损害称之为糖尿病肾病，其症状隐匿，早期很难发现，目前诊断主要是通过检测24小时尿微量白蛋白，达到以及超过30mg/24h， 3～6月内复查，如果3次检查中2次阳性，则可确诊。得了糖尿病肾病以后就要尿毒症透析了吗？并不是得了糖尿病肾病以后就要尿毒症了，肾脏的代偿能力非常强，所以一旦确诊为糖尿病肾病，首先要明确自己的肾功能情况怎么样。而目前评估肾功能，各大医院统一用的标志物是血清肌酐。推荐患者在专业医疗人员指导下计算自己的肾小球滤过率，并且牢记，定期复查，及时更新。吃降糖药会伤肾吗？每一种药进入体内都有一定的代谢途径，大部分经肝脏或者经肾脏代谢，并不是所有药都伤肾。同时有些降糖药物并不会导致肾脏损伤，但是肾脏损伤后对于这一类药物排泄能力变差，导致药物积聚在体内，造成机体损伤。所以得了糖尿病肾病不要惧怕药物，可以选择性使用。既然有药可用，那么怎么选？ 目前降糖药物总共有8大类，为了方便患者理解与简单应用，列举出目前绝大部分糖友正在使用的降糖药物，所有患者应明确自己的肾功能分期，然后对号入座，寻找非红色部分，同时如需使用黄色部分的药物，需要酌情减量或者专科医生指导下谨慎使用。所有糖尿病患者无论是否合并肾功能损伤均可以使用胰岛素。糖尿病肾病患者胰岛素怎么用？体内30-40%的胰岛素从肾脏滤过，并且胰岛素无法被透析，因此糖尿病肾病患者应合理使用胰岛素；普通胰岛素及中效胰岛素低血糖风险较速效胰岛素类似物高，长效胰岛素类似物应在严密监测血糖情况下谨慎使用。胰岛素剂量调整：GFR >60ml/min无需调整GFR 15-60m/min减量25%GFR<15ml/min减量50%得了糖尿病肾病，血糖控制标准是什么？血糖控制应遵循个体化原则，对于一般糖尿病肾病患者，糖化血红蛋白不超过7%，空腹血糖4.4-6.7mmol/l，餐后2小时血糖不超过7.8mmol/l；中老年患者糖化血红蛋白适当放宽至不超过7-9%，空腹及餐后均适当放宽标准；对于糖尿病肾病4-5期患者应采用果糖胺或糖化血清白蛋白来评估。本文系杨新怡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

相比于甲亢和甲减，人们对甲状腺炎的了解较少，事实上后者在临床上并不少见。由于甲状腺炎种类繁多，临床表现复杂多样，辅助检查缺乏特异性，再加上基层医生对它认识不足，因此，临床误诊、漏诊的例子屡见不鲜。临床中甲状腺炎尤其是桥本甲状腺炎（HT）容易表现为假性甲亢（一过性的甲状腺机能亢进），由于对本病的认识不足，单纯注重于甲亢的症状体征表面现象所掩盖而被误诊为真性甲亢——弥漫性毒性甲状腺肿（Graves Disease，GD）,尤其应当引起重视。 桥本氏甲状腺炎起病缓慢，起病初期甲状腺功能大多正常, 但部分患者可表现为甲状腺机能亢进症状明显，主要由于其病程早期甲状腺细胞受到抗体破坏 ,储存在细胞内的大量甲状腺激素释放到血液中，导致血中甲状腺激素浓度增高 ,并由此而引起一系列类似于甲亢症状。因甲亢也是血中甲状腺激素增多，故极易与甲亢混淆而其实质是桥本甲状腺炎，非真正甲亢。多数患者在甲亢症状出现之前已有甲状腺肿大，假性甲亢一般症状较轻，且随着病情进展, 甲状腺滤泡细胞破坏达一定程度后，约20%患者可表现为甲状腺功能减退症。按发病机理来说桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，又称慢性自身免疫性甲状腺炎。 GD也已证实是一种自身免疫性甲状腺疾病。两种疾病患者中均有抗甲状腺自身抗体存在，引起 HT的是Ⅵ 型变态反应，GD是Ⅴ型变态反应。两者主要鉴别诊断如下：1、检测甲状腺功能GD患者存在一种刺激性抗体，TSH受体抗体(TRAb)，其特性是结合受体后刺激甲状腺素产生，其并非来源于垂体而是由甲亢病人的淋巴细胞产生，它不受甲状腺素的反馈抑制，而 TSH受甲状腺素反馈抑制，所以GD患者 TSH含量反而降低。甲状腺激素升高以需碘量少而活性高的 T3 为主，T3 可高于正常人的4.5倍，而T4 仅为2.5倍。 所以 GD患者 T3 /T4明显高于HT患者，而TSH明显低于HT。2、检测甲状腺抗体抗甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)存在于自身免疫性疾病患者体内，对自身免疫性疾病的发生发展有很密切关系。桥本病主要的致病抗体是TPOAb和TgAb，它们具有固定补体和细胞毒作用，且TG是滤泡胶质的主要成分，TPO是参与甲状腺激素合成的一种蛋白质。桥本甲状腺炎和弥漫性毒性甲状腺肿同属于自身免疫性疾病，二者都可表现 TPOAb 的升高，但桥本甲状腺炎TPOAb的升高比弥漫性毒性甲状腺肿更加明显。抗甲状腺过氧化酶抗体持续高水平应考虑桥本氏甲状腺炎的诊断。Graves病甲亢主要致病抗体是TRAb，其结合TSH受体所产生与TSH类似的效果，可以刺激甲状腺细胞增生，甲状腺激素合成分泌增加，是诊断GD的重要依据。3、病理检查（针吸涂片HE染色）桥本氏甲状腺炎的诊断标准为见多量成熟淋巴细胞及滤泡细胞。后者比成熟淋巴细胞核稍增大, 大小不一, 有的见小核仁。见特征性许特莱细胞团, 细胞浆粉染颗粒状，细胞膜清楚、核圆形, 较大，且大小不一致，染色质均匀可见小核仁。可存在嗜酸性细胞。诊断 Graves病标准为高柱状上皮细胞, 胞浆丰富, 胞浆空泡, 胶质少, 可有不同程度的淋巴细胞或浆细胞浸润, 无萎缩变性的腺上皮细胞。细胞增生主要表现为核的变化, 核深染和核的体积增大。上皮细胞团内无淋巴细胞，滤泡上皮无嗜酸细胞。桥本甲状腺炎引起的甲亢症状多可自行缓解，故以内科药物治疗为主， 使用 β － 受体阻滞剂、镇静剂对症治疗，必要时可配合短期少量抗甲亢药物治疗，在甲亢症状缓解后即停药观察。部分学者主张不宜使用抗甲亢药物治疗，因易引起甲状腺功能低下。此外，真性甲亢还需要与临床上较为少见的甲状腺炎类型如亚甲炎和无痛性甲状腺炎等相鉴别。亚急性甲状腺炎是一种病因至今尚未明确的疾病，因其发病前常有感冒等上呼吸道感染史，研究认为与病毒感染有关。因临床较少见及早期特征多不典型，或部分出现类似甲亢症状，极易误诊。典型主要特征如下：有颈部疼痛或者甲状腺部位的压痛，C 反应蛋白或者血红细胞沉降率水平升高，血清 T4 、FT4 升高而血清 TSH 降低，放射性131碘摄取率处于一个较低的水平。区别亚甲炎和Graves病主要是通过进一步完善131 I 摄取率检查（妊娠期患者禁止进行）和甲状腺抗体检测。另外结合血清甲状腺功能测定、血沉等有助于进一步判断。无痛性甲状腺炎又称为寂静型甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎，是亚急性甲状腺炎和桥本病的一种中间型，兼有这两种甲状腺炎的特点。尤其多发于产后1年的妇女，称为产后甲状腺炎，可以为暂时性的也可以是永久性的。其病理基础是甲状腺自身免疫性炎症，是最常见而又最具有特征的产后自身免疫性甲状腺炎。早期可有甲状腺功能亢进的表现，持续 2-5个月，然后甲亢症状消失，部分患者甲状腺功能亢进症消失后即痊愈，部分患者甲状腺功能亢进症消失后还可能发生甲状腺功能减退症，持续一段时间后恢复正常。发病过程中无甲状腺疼痛，大约一半的患者触诊时甲状腺肿大，1/3 的患者甲状腺持续肿大（轻中度）多无结节，甲状腺质地较硬，没有血管杂音。患者甲状腺素水平升高（或正常），而Ⅰ131摄取率极低，呈分离现象，临床可根据这一特征性表现与 Graves 病 相 鉴 别。TRAb 对于鉴别二者亦有帮助，但是 2%~10%的 Graves 患者 TRAb 阴性，而少数 SPT 患者可出现 TRAb 低滴度阳性。本病是自限性疾病，β 受体阻滞剂可缓解大部分患者的临床症状，临床上对于轻中度无疼痛的甲状腺毒症（尤其产后患者），应慎重处理，注意与Graves病、亚急性甲状腺炎相鉴别，如甲状腺摄Ⅰ131率、甲状腺彩色多普勒超声及红细胞沉降率等，当鉴别困难时可行甲状腺细针穿刺活检（FAN），FAN中淋巴细胞浸润是无痛性甲状腺炎的特点。

糖尿病患者常常会同时使用几种不同的药物，大家最关心的问题就是，这些药物究竟是不是“伤肾”啊？一、定义首先，我们来说一说，药物“伤肾”是怎么回事？其实，我们需要分清楚两个概念：药物性肾损伤和肾损伤（慢性肾功能不全）时的用药。药物性肾损伤，就是我们通常意义上讲的“药物伤肾”，也就是说，服用这些药物很有可能会导致肾脏损伤。专业一点的叫法是——药物性肾损伤，是指肾脏对治疗剂量药物的不良反应和因药物过量或不合理应用而出现的毒性反应，是由包括中草药在内的不同药物所致、具有不同临床特征和不同病理类型的一组疾病。而肾损伤后，很多药物是需要调整剂量的，这个另外再讲。二、药源性肾脏病的常见类型下面，我们来说一说药物性肾损伤的表现，大家可以对号入座，如果服用药物后出现了这些症状，就要高度警惕是不是发生了肾损伤，及时去医院就诊。常见乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、贫血、心慌、气短等全身症状。按病程进展快慢区分，可分为急性肾衰竭和渐进性。前者多在用药后较短时间内发生，有明显的胃肠道症状，很快出现氮质血症、少尿、甚至无尿，也有的尿量不减少；后者多数起病缓慢且隐匿，病变均呈进行性发展，往往数月至数年内进入肾衰竭终末期。三、常见药物下面，我们来看看常见的药物中那些是有可能引起肾脏损伤的（注意哦，都没有降糖药物，不是我们偏心不写，而是我们的降糖药物是真的极少导致肾脏损伤）1）最常见的是抗生素，也就是平时大家口中的“消炎药”，主要有头孢类（一代、二代）——如头孢噻吩，头孢唑啉氨基糖苷类——新霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、链霉素喹诺酮类——环丙沙星、诺氯沙星抗结核药——异烟肼、利福平2）非甾体类抗炎药（NSAIDS）双氯酚酸（英太青、戴芬等）、对乙酰氨基酚（百服宁）、吲哚美辛（消炎痛、意施丁等）、布洛芬（芬必得、美林、贝乐芬等）、萘普生3）含碘造影剂增强CT使用的造影剂4）利尿药氢氯噻嗪，甘露醇5）血管紧张素酶抑制剂（ACEI）卡托普利，需定期监测肾功能6）中药及提取物含马兜铃酸的药物，主要有关木通、青木香、马兜铃、天仙藤、朱砂莲、威灵仙等。中成药如龙胆泻肝丸、甘露消毒丸、妇科分清丸、排石冲剂、冠心苏合丸、复方珍珠暗疮片、当归四逆汤等制剂，已有引起肾损害的报道。此外，朱砂、轻粉、砒霜、雄黄、胆矾等矿物性中草药，雷公藤、乌头、马钱子、苍耳子、益母草、丽江山慈菇等植物性中草药，斑蟊、蜈蚣等动物性中草药，都可能导致肾损害四、防治原则正确判断药物对肾脏的毒性很难，对于老年人、伴有多种基础疾病、肾功能不全等患者，在就诊时，要把自己所有的（一定是所有的，不单单是某一类疾病）用药都拿给医生看，由专业医生根据每个人情况调整用药剂量。一定不能自己不要随意调整用量！！！不要擅自加药，避免滥用抗生素，避免使用肾毒性药物。参考文献日本药物相关性肾损伤临床实践指南（2016版）李平,文玉敏,严美花.关注老人肾脏健康:注意安全用药[J].中华肾病研究电子杂志,2017,6(03):101-104.

经常有病人怀孕后，看到甲状腺功能化验单上的箭头，愁眉苦脸、吃不好睡不好，拿着化验单到医院来找专家解读。其实有的情况根本不必紧张，因为孕期甲状腺激素会出现生理性的波动，平时的正常范围已经不适用于孕期，所谓的“不正常”其实就是正常的，无需特殊处理。具体情况如下：1、促甲状腺激素（TSH）在孕早期开始出现下降（因为hCG升高），孕10周左右达到最低，甚至低到相当于甲亢的水平，16-20周恢复到正常水平。2、游离T3(FT3)和游离T4(FT4)在孕初期（0-12周）升高5-10%，后逐渐下降，孕期第三阶段较非孕降低10-30%。也就是说孕中晚期的时候，FT4偏低于非怀孕时的所谓“正常值”的下限，其实是正常的，“正常值”的下限要下调10-30%，原来轻度偏低属于正常现象！！是否甲减不能单独看FT4，需要结合TT4和TSH综合来判断。3、总T3(TT3)和总T4(TT4)孕期前10周每周增加5%，到孕16周左右共增加50%，上限为非孕期的1.5倍。也就是说，“正常值”的上限要上调50%，原来轻度偏高属于正常现象！！！是否甲亢不能单独看TT4，需要结合FT3、FT4和TSH综合来判断。综上所述，孕期的甲状腺化验单不能简单根据非孕期的正常范围来判断，不是有了箭头就是有问题，更不是有箭头就要吃药治疗，需要内分泌专科人员根据妊娠的时间和具体的激素水平来综合判断，而不要杯弓蛇影、胡思乱想，很多情况是完全正常的，只需要定期复查就行了。本文系邵加庆医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1. 年龄＜18岁的1型糖尿病患者血糖控制目标：糖化血红蛋白＜7.5%。2. 1型糖尿病患者依赖胰岛素控制血糖，血糖极易波动，胰岛素注射次数越多越有利于血糖平稳控制，有条件的尽量选择胰岛素泵治疗。3. 蜜月期：80%的1型糖尿病患者在胰岛素治疗后出现蜜月期，对胰岛素需要减少，但这不是糖尿病的完全缓解，蜜月期可持续数周至数年，在这期间血糖可能会在正常范围，但仍必须密切监测血糖，因为随时需要重启胰岛素治疗。4. 儿童1型糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变）多发生于诊断的5-10年后。5.儿童和青少年在初诊断为1型糖尿病时需评估的项目：身高、体重、体重指数、血压、一般体检、甲状腺、胰岛素注射部位、视网膜病变、足部（必要时）、抑郁状态筛查、低血糖风险、糖尿病自我管理能力、身体活动能力、营养状态、其他自身免疫疾病、其他相关问题（包括抽烟、喝酒、驾驶、避孕药物的使用等等）。6.儿童和青少年在初诊断为1型糖尿病时需做的实验室检查：糖化血红蛋白、肌酐清除率、血脂、TSH、甲状腺相关抗体、尿蛋白与肌酐比值、乳糜泻相关抗体、胰岛相关抗体、C肽水平。7.儿童和青少年在诊断为1型糖尿病后每年需评估的项目：与初诊时基本相同，其中视网膜病变筛查可每2年由专业眼科医生进行一次。8. 儿童和青少年在诊断为1型糖尿病后每年需做的实验室检查：糖化血红蛋白、肌酐清除率、血脂、尿蛋白与肌酐比值。TSH、甲状腺相关抗体、乳糜泻相关抗体这三项根据临床表现决定检查时间。9.儿童和青少年在诊断为1型糖尿病1年后每季度需评估的项目：身高、体重、血压、体重指数、甲状腺、胰岛素注射部位、抑郁状态筛查、低血糖风险、糖尿病自我管理能力、身体活动能力。10. 儿童和青少年在诊断为1型糖尿病1年后需随访做的实验室检查：每三月测一次糖化血红蛋白，根据治疗必要时检查血脂、TSH、尿蛋白与肌酐比值。11. 糖尿病患儿入幼儿园：应送患儿去离家较近的托儿所，中午可以将患儿接回家中，便于按时注射胰岛素和及时进餐。12. 将患儿的病情、治疗方案详细的告知托儿所的老师，以便发生紧急情况，老师可以及时处理。如果患儿不方便回家注射胰岛素，可交由托儿所老师代为注射，并将注射用胰岛素、注射器等交给老师保管，向老师说明具体方法和注意事项。13. 给孩子准备好糖果、饼干等零食，同时交给老师保管，告诉老师低血糖时患儿可能出现的症状，以及处理措施，以便老师可以及时处理。14. 在幼儿园期间，应让老师帮助测试患儿血糖浓度，以便及时了解患儿情况。老师应密切观察患儿的饮食、活动等情况，出现不适时，应及时做调整。15. 教会10岁以上的孩子应尽快学会自我注射胰岛素，如果中午也要注射胰岛素，那么在校期间孩子要自我注射，此时孩子需要有足够的勇气和信心。16. 教会青少年轻度低血糖的处理：学会低血糖的早期识别和急救措施，并随身携带一些糖块、巧克力等零食，以便发生低血糖时急救。17. 注意补充水分：糖尿病患者小便频繁，再加上运动出汗失水，孩子上学时要把水备足，以便及时补充水分。18. 少年糖尿病患者上学少量多餐：根据需要，孩子可在上午或下午课间少量加餐。另外，如果孩子中午在学校就餐，一定要注意定时定量，切不可暴饮暴食。19. 少年糖尿病患者上体育课当天，应避免发生低血糖，运动前监测血糖，应使血糖＞5.6mmol/L，可通过减少胰岛素剂量或者适当加餐，应准备好碳水化合物随时补充。20. 运动时注意足部保护，防止因皮肤破损、感染而导致糖尿病足。21. 青少年糖尿病患者上学时，家长应将孩子的病情告诉校方，向校方提供孩子的详细治疗计划和紧急联系电话，特别要跟班上老师和同学详细说明孩子病情、发生低血糖的现象以及急救措施，并与他们保持密切联系，同时，要取得他们的理解、关心和必要的帮助。22. 让孩子随身携带一张卡片，上面写有自己姓名、家庭住址、家人联系电话、病情及用药情况、就诊医院、主治医师等相关信息，以备不时之需。23. 帮助青少年学习了解糖尿病防治知识，锻炼他们的自理能力，自我管理能力，教会高中生自测血糖和注射胰岛素，增强孩子学习的信心，让他们认识到与别的孩子没有什么差别，而且会比其他孩子做的更好。24. 每日监测空腹和餐后血糖，保证规律生活习惯，血糖控制平稳的情况下可适当减少测血糖次数。25. 监督患儿按时按量注射胰岛素，每次更换胰岛素注射针头，做好注射部位消毒，经常检查胰岛素注射部位，避免注射部位出现过敏、感染、硬结等情况。26. 当患者饮食生活习惯出现改变，如需空腹检查时，暂停胰岛素注射，出现疾病状态，如呕吐腹泻、发热腹痛时增加测血糖次数，及时增减胰岛素剂量，并尽快至医院就诊。27. 家长需了解的1型糖尿病儿童和青少年的主要发育问题和其对糖尿病的影响:年龄正常发育任务1型糖尿病管理重点1型糖尿病家庭管理问题婴儿期（0-12月）建立信任关系或与主要照顾者保持联系预防治疗低血糖，避免血糖极端波动应对压力，分担负担幼儿期（3-26月）培养掌握、自治感预防低血糖，避免因饮食不规律造成的血糖极端波动建立计划，管理挑食儿童，分担负担，调整生活方式学龄前，早期小学（3-7岁）发展活动自主性和自我信心预防低血糖，应对不可预测的饮食和活动，加强生活方式调整，信任其他糖尿病管理人员给孩子信心，糖尿病不是谁的错误，教会其他照顾者糖尿病管理知识后期小学（8-11岁）发展运动、认识、艺术、社交方面的技能，巩固自信心，尊重同龄人使糖尿病的生活方式适合学校和同龄活动，让儿童学习控制血糖带来的长期和短期益处保持父母参与血糖、胰岛素管理，允许在某些特殊场合患儿自我管理，继续教育学校和其他照顾者青春期早期（12-15岁）管理身体变化，培养强烈饿自我认同感青春期需增加胰岛素需求，糖尿病管理和血糖控制变得更加困难，关注体重和形象使父母和青少年重新沟通，适应并接受彼此在糖尿病管理中的角色，让青少年学习分担，提高自我管理能力，预防和解决糖尿病相关的家庭矛盾，监测抑郁症、饮食失调等危险行为迹象青春期后期（16-19岁）建议高中毕业后的认同感（决定关于地区、社会问题、工作、教育）开始持续讨论到新的糖尿病阶段，将糖尿病纳入新的生活方式中支持独立性转变，让青少年学习分担，提高自我管理能力，预防和解决糖尿病相关的家庭矛盾，监测抑郁症、饮食失调等危险行为迹象（表格及文章部分内容来源：2014年ADA立场声明：1型糖尿病终身管理）

妊娠期的生理性改变导致甲状腺相关激素的水平不同于非妊娠期，且妊娠早、中、晚期的甲状腺激素水平均不相同，设定妊娠期特异的甲状腺功能参考值范围一直是热点问题且存在一定的争议。1、妊娠期TSH的正常范围影响TSH的因素有很多，例如生理节律、季节变化、种族、性别、年龄、孕龄、试剂来源和检测方法、体重和碘营养状况，我国实施普遍食盐加碘法规以来，总体人群的血清TSH轻度升高。妊娠早期母体血清人绒毛膜促性腺激素水平升高也可刺激TSH受体，使甲状腺激素分泌增加，最终反馈性抑制TSH的释放。随着妊娠进展，妊娠中晚期TSH水平逐渐升高但仍低于非妊娠期水平。多达15％的健康妇女妊娠早期血清TSH值低于非妊娠期时血清TSH最低限值(0．4 mIU／L)。因此整个妊娠期血清TSH值均低于非妊娠期水平。2011年美国ATA指南中和2012我国CSE指南推荐，妊娠早期血清TSH的参考值上限为2．5 mIU／L，妊娠中期和晚期的血清TSH参考值上限为3.0mIU／L。但越来越多的研究证明，妊娠早期血清TSH上限值明显高于2.5mlU／L。近年来包括中国在内的多项研究表明，妊娠早期女性血清TSH参考值上限仅出现轻微下降，并未达到2.5mlU／L。越来越多的临床证据表明，妊娠早期血清TSH上限切点值2.5mlU／L不仅不适合中国妊娠妇女，也不适合美国和其他国家的妊娠妇女。2017美国ATA指南中推荐建立不同人群不同妊娠时期TSH的参考值范围，如果无法建立TSH特异性参考值范围，建议将妊娠早期TSH的参考值上限定为4.0 mlU／L。这一变动是近年来国内外学者对妊娠期甲状腺正常参考值范围认识的推进。2、妊娠期TSH的干预切点妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险，目前大多数研究支持妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当积极接受L-T4治疗，但是对亚临床甲减TPOAb阴性者可以是否给予治疗存在一定的争议。对于亚临床甲减的干预时机，2012CSE指南给出的建议是：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。但是，由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，该指南既不反对也不推荐基于L-T4治疗。2017年美国ATA指南推荐妊娠妇女TSH≥2.5 mIU/L应该评估TPOAb，根据TSH水平和TPOAb是否阳性评估是否应用L-T4治疗，具体治疗策略如下：1）TSH≥10mIU/L，不管TPOAb是否阳性，均推荐治疗；2）TSH介于特异性参考值上限（例如4mIU/L）～10mIU/L，如果TPOAb阳性，推荐LT4治疗；如果TPOAb阴性，可考虑LT4治疗。3）TSH介于2.5 mIU/L～特异性参考值上限（例如4mIU/L），如果TPOAb阳性，考虑LT4治疗；如果TPOAb阴性但合并既往不良妊娠史，可考虑LT4治疗；如果TPOAb阴性且既往没有不良妊娠史，不推荐LT4治疗，仅需监测甲状腺功能。此外，对于TPOAb阳性但TSH 处于0.1~2.5 mU/L的人群，是否需要治疗存在争议，近年来包括中国在内的多个研究发现妊娠早期TSH正常的单纯TPOAb/TgAb阳性的患者，其流产发生风险增加，认为抗体阳性的妊娠妇女（无论TSH是否正常）均考虑治疗。而2017年12月发表于JAMA的一项中国前瞻性研究发现左旋甲状腺素治疗并不能改善TPOAb阳性但甲状腺功能正常的不孕症妇女的体外受精-胚胎移植妊娠结局，但该研究排除了具有反复流产史的患者，故结论对于流产高风险的不孕症患者可能并不适用。因此单纯TPOAb/TgAb阳性的患者是否能从治疗中获益，还需要进一步的临床研究证据来证实。2017年美国ATA指南推荐对于TPOAb阳性、甲功正常的有流产史的女性，可考虑LT4治疗；对于甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的孕妇（无流产史），没有充足的证据推荐或不推荐使用LT4治疗以预防早产。3、妊娠期TSH的控制目标2011年美国ATA指南和2012年CSE指南推荐的TSH目标控制目标是妊娠早、中和晚期TSH范围分别为0.1~2.5 mIU/L、0.2~3.0 mIU/L和0.3~3.0 mIU/L。2017年美国ATA指南最新的推荐为：与常规人群治疗甲减一样，妊娠期甲减TSH的治疗目标是在妊娠特异性参考范围的下半部分，如果没有特异性参考范围时，合理的TSH目标应低于2.5mIU/L。甲减女性已行甲状腺素替代治疗如需备孕，建议TSH控制<2.5mIU/L。亚临床甲减且拟行IVF或ICSI辅助生殖技术的备孕女性无论抗体是否阳性，均建议控制TSH在2.5mIU/L以下。妊娠期TSH及TPOAb分层干预策略（2017年美国ATA指南）

女性甲亢患者妊娠期间是不可以选择碘131治疗的，因为可能导致胎儿甲状腺功能丧失及先天性畸形。孕前接受碘131治疗的女性，即使甲状腺功能已恢复正常，也应在治疗满6个月后方可考虑怀孕，以完全消除放射性同位素可能存在的不良影响。碘131治疗后发生甲减的女性，当然可以怀孕，实现自己做妈妈的梦想，但需要注意及时接受甲状腺激素替代治疗，咨询内分泌专科医生，逐步调整剂量，将甲状腺功能维持在理想范围(血清TSH介于 0.3-2.5mIU/L之间，FT4正常)，就可以正常怀孕。这是因为孕早期母体甲状腺激素是胎儿神经系统发育的不可替代的因素，给予充足的甲状腺激素是避免胎儿发生智力和学习认知能力下降及其它神经系统发育异常的重要措施。