规范使用抗癫痫药物远比我们临床医生想的要复杂和重要。该不该用?怎么用?直接关系到病人的健康。值得医生和患者了解的内容。神经外科围手术期抗癫痫药的合理使用中华神经外科杂志 2015年11月第31卷第11期作者:彭文星 徐春敏 徐蓓(首都医科大学附属天坛医院药剂科) 颅脑外科术后癫痫的发生率约为3%-40%,其中幕上手术的发生率为3%-37%,颅脑外伤手术为6%-53%。术后的癫痫发作可能会引起颅内出血、脑水肿等,但由于抗癫痫药物的过敏反应、肝脏损害、与其他药物的相互作用等多种因素,盲目地使用抗癫痫药物不仅不能减少癫痫的发生率,反而会给患者造成伤害。因此围手术期合理使用抗癫痫药物十分重要,本文结合中国药品制剂的特殊情况和国内外研究的最近进展,对神经外科围手术期抗癫痫药的选择做一综述。一、应用抗癫痫药物的时机对于颅脑外伤手术后的患者,可以预防性使用抗癫痫药物;而对于幕上脑肿瘤手术患者和幕上血管性病变患者,不应常规预防性使用抗癫痫药物,应经过综合评估后,具有发生癫痫高危因素的患者才可考虑使用。二、预防性抗癫痫药物的使用有预防使用抗癫痫药指征的患者:择期手术患者应在术前予口服抗癫痫药物,如苯妥英钠片、丙戊酸钠缓释片等,持续时间应为5-7d。在麻醉药物停止时或者停止前30min给以静脉抗癫痫药物,使用2-3d后过渡为口服药物,口服药物无需与静脉药物相同,但需与静脉药物重叠12-24h。中国抗癫痫协会制定的专家共识中推荐抗癫痫药的预防使用时间应为2周,之后应逐渐停止使用。国外暂时没有针对术后癫痫预防的指南或共识。Engrand和Osinski研究表明:预防性抗癫痫药只能对即刻癫痫发作有预防作用,故对于术前没有癫痫发作的患者,抗癫痫药的使用时间应为1周,1周之后再继续服用抗癫痫药并不能很好地预防癫痫的发生。Klimek和Dammers的研究也得出相似的结论。若患者出现颅内感染或形成脑内血肿时,可适当延长药物的使用时间。1. 术前无癫痫患者术后抗癫痫药的使用:对于神经外科围手术期或外伤后的患者,术后及时给以静脉或肌注抗癫痫药物,可迅速达到有效血药浓度。可选择的非口服抗癫痫药有苯妥英钠、丙戊酸钠和苯巴比妥,其中苯妥英钠和丙戊酸钠为指南推荐药物。(1)苯妥英钠是一种最常用、研究最多、FDA推荐的预防性静脉抗癫痫药物,它的安全性相对于另外两种药物高,使用方便,一般采用0.1 g,每天3次静注的给药方式。Benge等的研究报道:新型的抗癫痫药物左乙拉西坦的注射剂也能有效地预防围手术期的癫痫发作,其有效性与苯妥英钠无显著性差异,安全性大,药物相互作用少,不需要监测血药浓度,是一种可以替代苯妥英钠的静脉用药。Zafar等进行了一项Meta分析,比较了苯妥英钠和左乙拉西坦对颅脑创伤后癫痫的预防效果,结果显示二者预防癫痫的有效性相当。(2)由于中国没有左乙拉西坦的注射剂型,部分地区苯妥英钠注射剂已停产,故丙戊酸钠成为了一种可选择的注射用抗癫痫药物。Torbic等的研究报道:注射用丙戊酸钠和苯妥英钠相比,在预防术后癫痫的效果上没有显著性差异,但前者可引起多种不良反应,如肝肾功能异常、过敏反应、血小板降低和出血倾向等,故丙戊酸钠有增加患者病死率的风险,因此使用丙戊酸钠时建议监测患者的凝血象,预防出血的发生:丙戊酸钠的给药方式为全麻停止前30min,首剂15mg/kg静脉推注,术后持续1mg/kg/h泵入给药。由于丙戊酸钠是肝药酶抑制剂,与很多药物存在相互作用,其有效血药浓度为40-100μg/ml,低于血药浓度,可能失去预防作用,故用药2-3d后查丙戊酸钠血药浓度。(3)苯巴比妥并不是一种常规使用的围手术期预防性抗癫痫药物。它通常在癫痫发作时使用,使用方式为0.1-0.2g,肌肉注射,由于使用苯巴比妥可发生严重的不良反应,如引起低血压、呼吸抑制和心率失常等。但外国也有研究表明,苯巴比妥相对于苯妥英钠,在预防癫痫的有效性并无显著性差异,且临床上仍然有大量患者使用苯巴比妥预防围手术期癫痫,使用过程中,应积极监测患者的生命体征,若出现血压、心率的变化,及时调整给药方案。(4)术后2-3d后可改为口服药物预防癫痫,可选择的口服抗癫痫药物有卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠和丙戊酸钠等,暂没有研究对比每种口服药物在预防癫痫发作的有效性。Pulman等针对各类药物对于颅脑手术癫痫的预防进行Meta分析,纳入1983-1999年共6篇随机对照研究,研究药物包括苯妥英钠、丙戊酸钠、苯巴比妥和卡巴喷丁,并没有得出长期服用口服抗癫痫药对于术后癫痫的预防具有临床意义。 近年来国外研究较多的围手术期口服抗癫痫药是左乙拉西坦,既往该药被认为是一种治疗癫痫发作的辅助用药,但现在更多的临床研究显示该药已成为一种有效的、安全的、可预防即刻癫痫发作的药物。Benge等和Kirmani等的报道出指出:左乙拉西坦不仅预防癫痫的发生,还可以预防围手术期的电损伤;改善患者的意识状态;提高昏迷病人的GCS评分;而且不良反应较轻(如头痛、疲劳、嗜睡等);具有较高的安全性;与其他药物的相互作用少,无需监测血药浓度。左乙拉西坦的成人使用的初始剂量为1g/d,分两次服用,若需增加使用剂量,应根据患者耐受性,每2周增加1g/d,最大剂量为3g/d,停药时也应每2周减少1g/d。Gokhale等的研究中该药的使用剂量为1-3g/d不等。 同其他的口服抗癫痫药物一样,左乙拉西坦只能控制围手术期癫痫的即刻发作,不能有效控制早期和晚期癫痫,所以左乙拉西坦的使用时间也限制为1周。而且对于某些患者,长期预防使用抗癫痫药物与安慰剂相比癫痫发生率无显著性差异,甚至由于药物不良反应预后更差,故国外最新推荐预防性抗癫痫药的使用时间为1周。从现有数据及研究结果分析,对于术前无癫痫患者,国外推荐使用苯妥英钠注射剂或左乙拉西坦注射剂预防癫痫的发生,国内则可使用苯妥英钠注射剂进行预防,对于无该剂型的地区,可选用丙戊酸钠注射剂替代,但应密切关注该药的不良反应,术后过渡为口服剂型时可考虑使用左乙拉西坦片剂,但由于该药在中国人群中研究较少,仍需进一步的临床观察。 2. 术前有癫痫发作患者术后抗癫痫药的使用:术前有癫痫术后预防癫痫的方案与术前没有癫痫的患者大致相同,需要注意的是,对于术前有癫痫发作的患者,手术前当天一般不用抗癫痫药,特别是避免使用苯二氮卓类或巴比妥类的药物,这些药物会加重神经抑制作用,而且术中尽量避免使用对脑电影响比较大的麻醉剂。术后当日即可选择注射剂预防癫痫,之后恢复为口服药物,口服药物的选择应该根据癫痫的发作类型进行选择,如部分性发作可首选卡马西平或奥卡西平等。若患者在术后2-4周内仍有发作,则据患者的发作类型、血药浓度和脑电图结果综合分析,调整给药方案。 3. 术后癫痫发作的治疗:围手术期患者都有可能发生癫痫的风险。若术后患者发生癫痫持续状态,治疗原则是:尽快终止发作,通畅呼吸道,开放静脉通路,同时严密监测患者的生命体征等。对于30min内的癫痫持续状态,《中国临床诊疗治疗癫痫病分册》推荐的一线药物是地西泮,起效迅速,缺点是持续时间短,有呼吸抑制作用。国外推荐方案与国内相似,如欧洲成人癫痫持续状态指南推荐的一线药物是地西泮和劳拉西泮,其中劳拉西泮相对于地西泮的优点是维持时间较长。此外,临床上常用的苯巴比妥也是一种可选药物,它在控制癫痫的作用上与劳拉西泮并无显著性差异,但会引起患者的呼吸抑制、低血压等不良反应,在使用时应注意监测患者的生命体征。 若癫痫持续状态超过30min,或者使用安定等一线药物不能有效地控制癫痫发作,即归为难以控制的癫痫,可选用咪达唑仑、丙泊酚和巴比妥类的药物,这里的巴比妥类药物主要指戊巴比妥和硫喷妥。Ferlisi和Shorvon汇总了三者的有效性和不良反应的研究报道,其中咪达唑仑的有效性相对其余两者较高、发生撤药性癫痫的比例较低,特别是药物的不良反应和患者病死率远远低于其余两者,是外国使用率较高、安全性较好的药物,而且该药不存在药物蓄积作用,抗癫痫效果较好,缺点是有呼吸、血压的抑制作用、肝肾毒性等。现咪达唑仑已成为难控制的癫痫的首选治疗药物,它的负荷剂量一般为0.1-0.2mg/kg,维持剂量为0.1-0.4mg/kg/h。综上所述,近年来越来越多的研究表明,对于某些患者,常规预防性使用抗癫痫药并不能降低癫痫发生率,甚至由于药物不良反应患者的预后更差。如果经综合判断患者仍需使用抗癫痫药,静脉制剂药物中苯妥英钠为较常使用的药物,新型的注射用左乙拉西坦为较好的替代药物。丙戊酸钠和苯巴比妥二者预防作用无显著性差异,但丙戊酸钠的安全性相对更高,苯巴比妥的不良反应较多。术后2-3d静脉给药后给以序贯为口服给药,重叠时间为12-24h,常规使用的药物有丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平等,但最新研究表明左乙拉西坦为一种有效的、安全性好的预防即刻癫痫发作的药物,但对于后期无预防意义,故使用时间限制为1周,无癫痫发作可停药。若患者术后出现癫痫持续状态,指南推荐一线药物为地西泮,其他方案为劳拉西泮、苯巴比妥,但使用苯巴比妥时需注意呼吸和心率的监测,对于难以控制的癫痫,咪达唑仑为一种安全性较高、效果较好的抗癫痫药。若患者术后2周及以上仍有癫痫发作,可诊断为“癫痫”,依据常规癫痫治疗方案,根据发作类型合理选择用药方案。
了不起的葛文德:生命之思与医学之悟 北京大学医学部 王一方教授 如今的阅读多少带些偶像情结,让大家读读葛文德得给个理由先。他是何方神圣?首先,他服务的机构在国人眼里颇为荣耀——美国波士顿的哈佛大学医学院,职位是外科教授。大伙印象中的外科大夫大多比较明快、潇洒,他也不例外。更厉害的是,这位老兄还是WHO全球病患安全挑战项目负责人,克林顿、奥巴马两届民主党政府的医改顾问。这说明什么呢?能耐与境界,够水准。不过,读书不是读身份,要读文章气象,还要读文字品味,是否优美、雅致?这一点也不含糊,这位外科医生不仅手术做得漂亮,文字也够典雅,他是一位畅销书作家、风韵杂志《纽约客》上有他的专栏。 打开葛文德的档案袋,你会发现,这位天才并非纯正的美国佬,而是印度移民的后裔,从照片上看就是一个印度文艺青年的范儿。他的父母都是医生,符合美国人“医不三世,不服其药”(讲究医学世家)的传统。他1987年毕业于美国西海岸的斯坦福大学,两年后从伦敦郊外的牛津大学贝利奥尔学院挣回一个哲学、政治与经济学的学位,谁知他校园情缘还未了,1995年毕业于哈佛大学,这一回拿了医学博士,还不满足,回身又在哈佛取了一个公共卫生硕士。 葛文德的书映射的是他的生命之思与医学之悟。在葛文德看来,医学之美在于思维之花的绽放,从不思(老师教,学生练)到寻思,从浅思到深思,从顺思到反思,从技术之思到哲理之思。阿图.葛文德三本书的书名就充满哲学意味和宿命感:《医生的修炼》+《医生的精进》+《最好的告别》,生命必须穿越复杂性(混乱、麻烦、不确定性、偶然性、多样性),然后追逐纯美的境界,但完美永远无法抵达,生命必然走向涅槃。 无论是医生,还是患者,都要接纳临床的复杂性,预设一份豁达,才能体验技术征服、超越后的愉悦;才能体验到医术是心术,不可先知、不可全知的不确定性。一半是直觉思维(叙事思维),一半是循证思维(精准医疗),两者水乳交融;一会儿是直觉后的循证,一会儿是循证后的直觉。外科干的是手艺活(鹰眼、狮心、女人手),蕴含着高度的技巧化,流淌着手艺思维。好的外科医生应该关注手艺的养成,品味手术的境界(炉火纯青)。医学的奥妙就在于超越不确定性去追求完美,这可能吗?葛文德在书中描述的印度医生的故事告诉我们:低配置+高效率,完全有可能! 其中一个案例是印度乡镇医生用腹腔镜修补消化性溃疡穿孔的奇迹。印度的消化性溃疡病例很多,而且大多病情严重,许多人一直到发生穿孔才来就医。一位叫莫特瓦的基层大夫发明了一种新的手术方法,用腹腔镜修补穿孔性溃疡,手术切口只有0.6厘米,平均费时45分钟。阿图现场观摩过这样的手术,使用价格低廉而老旧的腹腔镜设备,莫特瓦手法一流,动作敏捷。结果显示,他的手术比起传统的开腹手术并发症少、恢复快,在印度南部尘土飞扬的偏僻小镇上,创造了世界一流的腹部外科手术,令美国同行刮目相看。 阿图.葛文德在《医生的修炼》一书中讲述了亲历的十几个故事,通过这些故事揭示了临床医生的精神发育历程。临床医学分科越来越细,专科化、专门化的趋势不可遏制,临床医生的成长必然经历“小专科+大人文”的蜕变历程。第一个故事是关于他早年经历的新手上路的疑惑与开悟,外科的历练从柳叶刀开始,初为医生,还必须学习并熟练掌握中央静脉导管的安置术。这个活可不好干,反反复复,跌跌撞撞,才算闯关成功。因此,从踏上从医之路的第一天起,他就发现医学的永恒困惑——不确定性的前提(缺损配置)与对完美结局(无缺陷)的希冀。医生每天都要面对变化莫测的疾病和病人,信息不充分,基础理论(病因、病理)也不明了,医生个体的知识、能力、经验都不平衡,但无论资深人士,还是毛头小子,却都要作出近乎完美的临床应对,达到患者对疗效的最优预期。 即使到了高年资阶段,他依然认为医学中最大的困惑还是不确定性。病人因为无法确诊而惶恐不安,医生因为不能确诊而左右为难,医疗费用因为不确定性的探究而节节攀升,社会舆论因为不确定性而质疑医学的科学性。在形形色色的不确定性煎熬中,医生应该转变自己的态度,不把呈现确定性作为职业的唯一价值,转而以友善与共情去安抚惶惑的病人和躁动的家属。他还有一个不同凡响的理念:诊疗中的不确定性使法律问题根本无法厘清,无法知道医疗风险究竟来自于疾病自身的不确定性转归(不可抗力的凶险),还是应该归咎于医生的过失。因此,贸然起诉某个医生成为一个前提谬误的命题。 临床中,要战胜医学的不确定性,信心与技巧都是从实践中习得的,但这都必须以活生生的病人作为训练对象,但谁又愿意把自己作为新手的练习对象呢?如果谁都不愿意做此让步,那么,成熟的医生如何出位呢?医学院教学医院每一天都在给病人最好的治疗、照顾与给医学新人增加练习机会之间犯愁。临床医学的进步无法消减技术试运行阶段和新人试手阶段的代价。为保证病人安全,要尽可能缩短,甚至消灭技术的学习与适应阶段。 葛文德在书中还谈及外科机器人与人机博弈命题。如今,达芬奇机器人已经成为许多三甲医院的常规配置,人们对此充满乐观,其实,这背后隐藏着人机博弈的阴影。1996年,瑞典兰德大学附属医院负责心脏监护的资深专家沃林主任与电脑识别仪比赛,分别对2240份心电图资料(其中一半是问题心电图)进行分析识别,结果,沃林识别出620份,电脑识别出738份,电脑仪以20%的优势击败资深专家。几乎在所有的竞赛中,电脑要么与人类战平,要么胜过人类。或许数码医疗的前景是水火不容,不是相辅相成。对立的观点认为智能机器人的冰冷服务会消解医疗中的人性温度,使病人更加孤独。而互洽的观点则支持医生摆脱事务性纷扰,专注于医疗中的人性关怀。 葛文德常常问一些很傻的问题,譬如“医生为什么需要年会”,答案是医疗年会是名利场,也是医生相互学术欣赏和精神取暖的地方,年会将满足医生内心深处的孤独与交往渴望,缓解孤岛生存境遇,收获心灵慰藉。他感叹收入6位数的医生最爱厂商散发的价值才几美元的小礼物,其实是以此作为自己出席年会的见证。在年会上他有一个意外的发现,呆呆的医生们太专注于当下,而漠视学科历史。有一个复制外科历史文献的摊位门庭冷落,引起了他的悲悯和敬畏。在医生队伍里,常常会有一些问题医生需要矫正,问题是医疗过失并不集中在个别医生头上,如何区分坏医生的恶意伤害与好医生的概率差错?美国的问题医生:酗酒、吸毒、好色(性骚扰或性侵)、责任感丧失、毫无同情心、贪婪。在《医生的修炼》一书中提到了一位叫哈里森的问题医生,详细分析了他的心灵堕落史。当然,问题医生会面对同行的责难,但是,最终的拯救行动必须靠专业的矫治中心。不然,让问题医生泛滥才想到行业自救似乎就太晚了。 在《医生的精进》一书中也有很多有趣的故事,如“洗手这回事:外科感染的关键细节”“医疗中的性骚扰:医患双方的困惑”(并非只是问题医生骚扰病人,也有问题病人骚扰医生)“薪酬的奥秘:医生薪酬的内幕和艰辛”“死刑室里的死亡之手”“切烂的喉咙:亲历临床误诊及其教训”“产房里的故事,从顺产到剖宫产的必然转归”“疼:那些不明原因的疼痛症诊疗”“红脸女主播”“吃个不停的人”“艰难的决定:临终选择的伦理冲突”“只想活下去:罕见病与不确定性”,细细品味,韵味无穷。 很显然,即使是医神,也不能宣称自己全知全能。一次,朋友问了葛文德一个医学问题:“腹腔神经丛(solar plexus)到底在哪儿?”他被问住了。朋友讥讽他:“你这医生到底干什么吃的,这都不懂?!”生活中,“灯下黑”的境遇比比皆是:他的妻子曾遭遇两次流产,第一个孩子出生时主动脉缺失;女儿曾因为跌倒弄到肘部脱臼,而他却没有意识到;妻子也曾在某个从未听说过的手腕部位韧带撕裂过。每每遭遇这类事情时,他都觉得自己的医学知识太贫乏了。在他看来,医生需要掌握的知识在容量和复杂程度上已经大大超出了个体所能承载的极限,根本就没人能全部掌握并理解这些知识。结果,医生和科学家们的分工越来越细微、越来越专业化。如果我无法处理13600种疾病,那好,也许50种我可以应付得来——或者至少有一种疾病是我主攻的。就这样,医生变成了一位专家,关心的只是自己专业范围之内的事,而关于医学能否让整个医疗系统更好地造福人类这一层次的问题,渐渐不在我们的考虑范畴之内。出路在哪里?医学需要整个系统的成功运作,这个系统包括人和技术,其中最大的困难是如何使他们协同工作,光有一流的配套设施是不够的。 他提到一个百密一疏、功亏一篑的案例。史密斯先生34岁那年遭遇了一场车祸,腿部、盆骨和手臂骨折,双肺衰竭,内出血不止。医院的外伤治疗小组立即投入了抢救,他们将断裂的腿、盆骨和手臂固定住,在胸腔两侧插入导管对肺部进行再扩展,输血并摘取了因破裂而出血不止的脾脏。三个星期后,史密斯终于熬了过来。临床医生们几乎每件小事都做到了最好,但他们忽略了一个小小的细节:忘记给史密斯打疫苗了。对于每个接受脾脏摘除手术的病人来说,疫苗必须打,因为疫苗会帮助对抗侵犯人体的三种病菌。外科医生以为ICU医生会打,ICU医生以为初级护理师会打,而初级护理师以为外科医生已经打过了,大家都忘了。两年以后,史密斯在海滩度假时偶发链球菌感染,感染迅速蔓延。虽然史密斯最终幸存了下来,但代价是手指、脚趾全部切除。在美国,接受过紧急脾脏切除手术的病人中,进行过基础疫苗接种的人只有一半。为什么病人接受的治疗是不达标的?解决问题的答案在于我们没有认识到科学的复杂性已经从根本上改变了医学领域,那种靠一个工匠式的医师拟定一个治疗方案就可以挽救病人的年代已经一去不复返了。我们必须向机械工程师学习,让各部分配件配合默契,在为人类提供救助和慰藉时,于细微之处让整个系统张弛有度,获得上佳表现。这个行业需要科学(规范),需要艺术(直觉),需要革新(创造),也需要谦卑(敬畏)。 在新书《最好的告别》中,葛文德变得宿命起来,他深知,医学再怎么发愤图强,依然无法摆脱一个很确定的结局,那就是永远也无法战胜死神,生命的最后一课必定是衰老与死亡。于是,刚刚满50岁的葛文德把目光聚焦于人类的衰老和死亡的逼近与应对。他依然是给大家讲故事,讲他妻子姥姥高龄独居的故事(从自信走向自欺,再到可悲的历程);讲一对医学专家夫妇一步一步迈入衰老栈道,亲历失能、失明、失智,生活品质逐渐下滑,最后滑向深渊的故事;讲一个有创意的社区医生突发奇想,改造传统养老机构的故事(一个允许喂养宠物的决定令养老院顿时生机盎然)。还有美国的普通家庭如何为养老奉亲承受难以负担的经济压力,社会福利养老机构总是有各种死角和盲点,而居家养老又无法提供社群交往的支撑。这些矛盾几乎无法调和。 恋生恶死是人之常态,但死亡面前人人平等,无论你是国王,还是车夫,是大亨,还是乞丐,地位与金钱都无法改变个体生命必死的事实。人生的最后一道考题就是如何面对死神的召唤,恐惧、沮丧、忧伤是人之常情,再坚强、豁达的人在死神面前也无法高傲、从容起来。究竟是生机无限?还是危机重重?应该永不言弃,还是适时放弃?什么时候应该努力救治,什么时候不选择积极救助?都是横亘在医生心头的人文难题。葛文德指出,高技术、高代价境遇中屡屡发生无效医疗。美国25%的医疗保险费用花在5%的生命终末期患者身上,没有任何效果。反而降低了终末期患者的生命质量。据美国抗癌协会:使用呼吸机、电除颤,胸外按压,在生命终末期入住ICU的癌症患者,其最后一周的生命质量比不接受这些干预的病人差很多。去世前6周,照料者严重抑郁症的比例大了三倍。此时此刻,医生要确立新的诊疗价值,绝症患者离世不是医疗失败,生命终末期未能得到陪伴和安抚,无法通过安宁照顾安详离世才是医疗的失败。因此,不仅要关注躯体的舒适,心理的舒缓(对死亡不再恐惧),还要关注患者社会身份的完整、人格的完整,灵性的安宁。让他们在生命的终点有关怀(照顾),有尊严,无痛苦(充分止痛),无牵挂(了却了心事,完成了道别,道歉,道情,道爱的仪式),无遗憾(死亡脱敏),不仅对自己的一生(人生)满意,还对自己的医生(治疗)护士(护理)满意。无疑,现世的花红柳绿、死亡过程的挣扎抗拒和对于来世的困惑迷茫都是死亡降临时不可避免的纠结。但是无论怎样纠结,我们还是需要迈过那一道门槛,去远方遨游。如何安顿这颗不安的灵魂,是现代安宁缓和医疗的首要课题,也是每个凡人需要借助灵魂修炼才能坦然面对的生命节目。 从对医学不确定性的认知到对死亡必然性的豁然,葛文德大夫完成了一个医生最完美的精神发育,也昭示了现代医学在高技术、高消费驱使下飙车遇阻(衰老死亡是最后的刹车)的警醒。死生有度,生命无常,原来,这么朴实的真谛却需要我们用人世间那宝贵的“三万天”的一大半来点拨、感悟,真是应了孔老夫子那句名言:五十而知天命。
直播时间:2022年01月19日11:54主讲人:汤劼主任医师首都医科大学宣武医院神经外科
直播时间:2021年09月15日19:57主讲人:汤劼主任医师首都医科大学宣武医院神经外科