丹东市中心医院妇儿院区科普号

产科抗磷脂综合征丹东市中心医院妇儿院区妇科塔拉抗磷脂综合征（ APS）是一种系统性自身免疫疾病，是以血栓形成和/ 或病理妊娠为主要临床特征，以及实验室检查为持续性抗磷脂抗体（ aPLs） 阳性的一组症候群。以血栓形成为主要临床表现时称为血栓性APS（TAPS），以病理妊娠为主要临床特征时称为产科APS（OAPS）。APS 可以单独发生，称为原发性APS；也可以与其他自身免疫疾病共同存在，称为继发性APS。极少数情况下，短时间内发生多部位血栓形成，造成多脏器功能衰竭，称为灾难性APS。灾难性APS 常病情严重，病死率高。OAPS 是导致病理妊娠的原因之一。妥善管理OAPS，可以明显改善妊娠结局。然而，OAPS 的诊断和治疗存在诸多争议，认识不足与过度诊疗现象共存。OAPS 的识别与干预不是单纯的产科问题，应当由有经验的产科医生与风湿免疫科医生共同管理。一、诊断标准及分类1APS 诊断标准诊断APS 必须同时具备至少1 项临床标准和至少1 项实验室标准。1、临床标准：（1）血管性血栓：任何器官或组织发生1 次及1 次以上的动脉、静脉或小血管血栓事件，且血栓事件必须有影像学或组织学证实。组织病理学如有血栓形成，且血栓部位的血管壁无血管炎表现。（2）病理妊娠：①在孕10 周及以后发生1 次或1 次以上不能解释的胎死宫内，超声或外观检查未发现形态学结构异常；②在孕34 周之前因子痫或重度子痫前期或严重的胎盘功能不全（包括胎心监护提示胎儿低氧血症、脐动脉多普勒检测发现舒张末期血流缺失、羊水过少、出生体重在同胎龄平均体重的第10 百分位数以下）所致1 次或1次以上的胎儿形态学结构未见异常的早产；③在孕10 周以前发生连续3 次或3 次以上不能解释的自发性流产。必须排除遗传（无夫妻及胚胎染色体异常证据）、解剖结构和内分泌等因素异常。2、实验室标准：血浆中狼疮抗凝物（ LA）2 次检测均阳性，检测时间间隔至少12 周。采用酶联免疫吸附法（ ELISA） 检测到血清中的中高滴度IgG/IgM 型抗心磷脂抗体（aCL）。IgG 型aCL ＞ 40 GPL（1 GPL 即1 g/ml 纯化的IgG 型aCL 结合抗原的活性），IgM 型aCL ＞ 40 MPL（1 MPL 即1 g/ml 纯化的IgM 型aCL 结合抗原的活性），或滴度＞第99 百分位数；至少间隔12 周发现2 次。用ELISA法检测到血清中的中高滴度IgG/IgM 型抗2 糖蛋白Ⅰ 抗体（anti-2 GP Ⅰ Ab）。滴度＞第99 百分位数），至少间隔12 周发现2 次。2OAPS 的分类1、典型OAPS：至少具有1 项病理妊娠的临床标准和1 项实验室标准的APS。2、非典型OAPS（ NOAPS）：部分OAPS 仅符合APS 诊断标准中的临床标准或实验室标准，被称为NOAPS。NOAPS 的分类包括：具有APS 中的临床表现与不典型的实验室检查（2 次aPLs 阳性，但检测时间间隔小于12 周；IgG/IgM 型aCL 和/ 或anti-2 GP Ⅰ Ab 为20~39 GPL/MPL，或滴度为第95~99 百分位数）；不典型的临床表现（连续2 次不明原因流产；或3 次及以上非连续不明原因流产；或晚发型子痫前期；或胎盘血肿、胎盘早剥、晚期早产）与APS 中的实验室标准[6-9]。3、OAPS 的特点：2 GP Ⅰ 依赖性aPLs 被认为是OAPS 中的主要致病性自身抗体。靶抗原2 GP Ⅰ在滋养细胞中高表达。OAPS 患者的胎盘炎症反应比血栓形成或梗死的迹象更常见。临床研究、体外实验及动物模型均提示，补体激活和anti-2 GP Ⅰ Ab 在疾病的发病中发挥重要作用。二、APS 抗体的检测与评估aPLs 是针对磷脂及磷脂结合蛋白的异质抗体组， 主要靶抗原是2 GP Ⅰ 和凝血酶原。aPLs 低滴度阳性可见于健康人群以及传染性疾病、药物、恶性肿瘤或病理状态。低滴度的aPLs 阳性率，一般人群为1%~5%，无不良妊娠史的生育期妇女约为2%，复发性流产的女性可达到15%。aPLs 持续阳性是APS 的血清学标志。1APS 诊断标准中的aPLs实验室标准中包括以下3 个aPLs 检测。1、LA：是针对磷脂结合蛋白的免疫球蛋白IgG、IgM 或两者混合型的aPLs， 在体内促进血栓形成，在体外实验中可以延长凝血时间。通过检测LA 延长磷脂依赖性凝血反应的能力来判断LA 的存在。（1）LA 的检测：LA 阳性通常定义为加入磷脂前凝固时间/ 改变磷脂浓度后凝固时间的比值大于1.3。由于实验室间检测存在误差，可采用无不良妊娠史、生育期健康妇女的第99 百分位数为界值，大于界值者判断为阳性[12]。（2）LA 假阳性：常见于使用华法林、肝素或直接口服抗凝剂治疗后[2]，因此LA 检测应在抗凝药物治疗前或抗凝药物停用足够时间（至少1 周）后采集血液标本[12]。2、aCL：aCL 抗体检测的靶抗原包括心磷脂和2 GP Ⅰ。建议检测aCL-IgG 和IgM 抗体。aCL抗体检测对APS 的诊断具有高度敏感性，但在感染或肿瘤患者中可出现假阳性结果。3、anti-2 GP Ⅰ Ab：该抗体检测的靶抗原包括全部氨基酸序列区域（结构域Ⅰ ~ Ⅴ）的人源2 GP Ⅰ。建议检测2 GP Ⅰ -IgG 和IgM 抗体。2 GP Ⅰ也被称为载脂蛋白H，是一种磷脂结合血浆蛋白。anti-2 GP Ⅰ Ab 会逆转2 GP Ⅰ抗凝血活性，并促进血栓形成。2 GP Ⅰ是aPLs 主要的靶抗原。2 GP Ⅰ在合体滋养细胞表面上高浓度表达，诱发补体激活，介导炎症反应。2诊断标准外的其他aPLs（非典型抗磷脂抗体普）关于这类aPLs 的临床价值，现有证据仅基于小样本的观察性研究或队列研究。针对不具备APS典型临床特征的一般人群或确诊的APS 患者，一般不推荐进行常规检测。抗2 GP Ⅰ结构域Ⅰ抗体抗凝血酶原抗体抗磷脂酰丝氨酸/ 凝血酶原复合物抗体有作为APS的实验室诊断指标的潜在应用前景。抗磷脂酰乙醇酰胺抗体、抗波形蛋白抗体、抗膜联素A5 和抗膜联素A2 抗体、抗蛋白S 抗体等在OAPS 的发病中的作用，以及对OAPS 的诊断和风险评估是否有价值，尚待进一步研究。不推荐进行常规临床检测3aPLs 的临床评估APS 女性有以下情况更易出现不良结局（1）高风险的aPLs 谱；（2）合并系统性红斑狼疮（, SLE） 或其他自身免疫性疾病；（3）既往血栓形成史和病理妊娠史。持续中高滴度aPLs，以及LA、aCL、anti-2 GP Ⅰ Ab 阳性是影响APS 预后的主要因素；LA 阳性是影响APS 预后的独立危险因素，可用于APS诊断和风险评估。aPLs 风险具体分类见表1。三、OAPS 的妊娠期监测OAPS 患者妊娠期的监测要强调个体化。1实验室检查1、检测血小板计数及血清肌酐、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、促甲状腺素等水平，与其他妊娠并发症/ 合并症进行鉴别。需要注意，血小板减少的病因复杂，且并不是血栓形成的保护性因素[16]。APS 患者中血小板计数减少应被视为预后不良的危险因素。应该根据血小板计数水平，权衡利弊后给予适当的抗凝治疗。2、抗Ro/SSA 和抗La/SSB 抗体筛查：对于继发性APS 患者， 如果抗Ro/SSA 和抗La/SSB 抗体阳性，临床应重视两者对胎儿心脏传导系统的影响。3. aPLs 的监测：妊娠期aPLs 会适度降低，但与妊娠结局的相关性尚不确切。因此，对于孕前或孕早期已确诊的APS 患者，妊娠期aPLs 抗体滴度变化不应作为药物剂量调整或停药的依据。对于aPLs 阳性但不符合APS 诊断标准的无症状健康女性，是否会增加病理妊娠的风险尚不明确。但大部分证据表明，此类人群风险并无明显变化。抗体与妊娠结局之间的相关性缺少证据，尤其是对于孕周＜ 10 周的自然流产，aCL 或anti-2-GP Ⅰ Ab 的预测价值尚不清楚。2胎儿监测早孕期超声检查核准孕周，孕晚期开始每3~4 周超声评估胎儿生长情况、羊水量、脐动脉血流及胎心监护。四、OAPS 的治疗1妊娠前对于计划妊娠的OAPS 患者，建议整个妊娠期每天应用小剂量阿司匹林50~100 mg。对于常规治疗失败的OAPS、合并SLE 或其他全身性自身免疫性疾病的APS、高风险aPLs 谱和有血栓形成史的OAPS 患者，建议妊娠前根据抗体滴度等情况，应用羟氯喹200~400 mg/d。2妊娠期1、对于OAPS 患者， 整个妊娠期在继续应用LDA 的基础上，加用低分子量肝素 LMWH）。剂量和使用时间应根据患者的以下情况进行个体化处理。（1）低风险的aPLs 谱，预防剂量LMWH，在整个妊娠期维持应用；（2）中高风险的aPLs 谱，预防或中等剂量LMWH，在整个妊娠期维持应用；（3）既往血栓形成史和妊娠合并血栓栓塞性疾病者，治疗剂量LMWH，在整个妊娠期维持应用；（4）合并SLE或其他自身免疫性疾病的APS 患者，在风湿免疫科治疗的基础上，根据患者风险，预防或治疗剂量LMWH，在整个妊娠期维持应用。2、对于常规治疗失败的OAPS（ 又称难治性OAPS, refractory OAPS），目前尚缺乏高级别循证医学证据的二线治疗方案。最常见治疗方案是LWMH 增加到治疗量；在妊娠前开始使用LDA 和羟氯喹的基础上，妊娠期可考虑加用小剂量泼尼松（孕早期 10 mg/d）或同等剂量的其他糖皮质激素。静脉注射免疫球蛋白仅可作为非一线药物尝试。3、对于既往无血栓史、无症状、aPLs 阳性的孕妇，发生不良妊娠结局的风险是不确定的。对于这一部分人群，是否需要针对性干预尚有争议。但推荐整个妊娠期应给予LDA 治疗。4、对于NOAPS， 建议根据个体化风险（ 如aPLs 谱、伴有SLE、既往活产、妊娠丢失或血栓形成等），单独使用LDA 或联合使用LWMH[23]。5、治疗药物：（1）阿司匹林：其作用机制为抑制炎症因子生成和加速灭活，稳定溶酶体膜；抑制血小板聚集和血小板环氧化酶，减少前列腺素的生成。用量为每日50~100 mg。根据患者的药物耐受、有无阴道出血及体重等情况调整剂量。（2）低分子肝素：除具有抗血栓作用外，还具有广泛的抗炎和免疫调节特性。给药的起始时间可能是治疗有效性的决定性因素，应该在确定妊娠后尽早开始给药。（3）羟氯喹：具有抗炎、免疫调节和抗血小板等特性，可降低LA 活性以及aPLs 的抗体效应。每日200~400 mg 口服，妊娠前开始使用，对难治性OAPS 患者可能是好的选择。禁忌证包括过敏、眼底改变等不良反应或不耐受。（4）糖皮质激素：抑制补体途径并控制炎症。早孕期可使用小剂量泼尼松或泼尼松龙，每日5~10 mg 口服，可用于难治性OAPS，但不作为一线用药。建议LMWH 剂量方案如下：（1）预防剂量：依诺肝素，4 000 U，每日1 次，皮下注射；达肝素，5 000 U，每日1 次，皮下注射；那屈肝素，2 850 U，每日1 次，皮下注射。（2）中等剂量：依诺肝素，4 000 U，每12 小时1 次，皮下注射；达肝素，5 000 U，每12 小时1 次，皮下注射。（3）治疗剂量（调整剂量）：依诺肝素，100 U/kg，每12 小时1 次，皮下注射；达肝素，200 U/kg，每日1 次，皮下注射，或100 U/kg，每12 小时1 次，皮下注射。6、停药时机：（1）LMWH 预防剂量至少停药12 h、中等或治疗剂量停药24 h 即可保障分娩及麻醉安全。（2）对于无血栓病史的女性，孕36 周后可停用LDA。分娩前7~10 d 停用LDA，可以最大限度地避免因继续使用LDA 而引起的围手术期轻微出血。（3）既往有严重动脉血栓并发症（如脑卒中或心肌梗死）病史的女性，不建议在分娩期停药，因为与手术切口出血的风险相比，降低严重血栓并发症发生风险的获益更大。（4）关于介入性产前诊断操作期间的抗凝治疗，手术前至少12 h 停用LMWH，穿刺后6~12 h 后再使用LMWH，减少出血风险。7、终止妊娠时机：OAPS 并非剖宫产指征，如果没有其他产科并发症，推荐孕38~39 周计划分娩。如果合并子痫前期和胎盘功能不良的临床表现，可根据产科指征处理。3产褥期1、对于OAPS 的女性， 分娩后使用预防剂量LMWH 至少6 周，以预防血栓形成。2、既往有血栓形成史和妊娠期血栓者，分娩后使用中等剂量或治疗剂量LMWH 至少6~12 周。妊娠前抗凝者，应当恢复原长期抗凝方案。3、对于单纯aPLs 阳性和NOAPS，根据其他血栓高风险因素，采用个体化预防剂量LMWH 或其他预防血栓措施。共识要点●对于可疑APS 患者，建议同时检测LA、aCL 和anti-2 GP Ⅰ Ab，以确定血栓形成或产科并发症的风险。●目前对于标准诊断外的其他aPLs ，不建议常规检测。●持续中高滴度aPLs， 以及LA、aCL、anti-2 GP Ⅰ Ab 阳性是影响APS 预后的主要因素。LA 阳性是影响APS 预后的独立危险因素，可用于APS 诊断和风险评估。●APS 患者有以下情况更易出现不良结局：中高风险的aPLs 谱；合并SLE 或其他全身性自身免疫性疾病；既往血栓形成史和病理妊娠史。●对于计划妊娠的OAPS 患者，建议每天应用LDA 50~100 mg 并维持整个妊娠期。对于常规治疗失败的OAPS、合并SLE 或其他全身性自身免疫性疾病、高风险aPLs 谱的OAPS，建议在妊娠前开始应用羟氯喹。●对于OAPS 患者，在继续应用LDA 的基础上，妊娠后加用LMWH。LMWH 剂量和妊娠期维持时间应根据患者临床特征进行个体化处理。●对于常规治疗失败的OAPS，在妊娠前开始使用LDA 和羟氯喹的基础上，在妊娠期间加用小剂量泼尼松（孕早期 10 mg/d）或同等剂量的糖皮质激素。●对于NOAPS，建议根据个体化风险（如aPLs 谱、伴有SLE、既往活产、妊娠丢失或血栓形成等），单独使用LDA 或联合使用LWMH。●对于妊娠前或妊娠早期已确诊的OAPS 患者，妊娠期aPLs 抗体滴度变化不作为药物剂量调整或停药的依据。●关于介入性产前诊断操作期间的抗凝治疗，LMWH 应在手术前至少12 h 暂停，并在穿刺后6~12 h 后恢复，以减少出血风险。●OAPS 并非剖宫产指征，如果没有其他产科并发症，推荐孕38~39 周计划分娩。如果合并子痫前期和胎盘功能不良的临床表现，应根据产科指征处理。学习中华围产医学杂志发表的文章：产科抗磷脂综合征诊断与处理，2020年最新专家共识，跟大家一起探讨，一起学习！

在日常出诊或者网上问诊中最多见的问题就是：医生，我怀孕了，但流血了，我是不是要流产了？我的胎儿是不是保不住了？我该怎么办呢？于是各种恐慌，焦虑寝食难安，尤其是铺天盖地的网络知识库及搜索软件里查出来的绝大多数答案是先兆流产。这种困惑不仅困扰着患者还困扰着医生，今天我总结一下孕早期流血的相关问题，让大家重新认识一下孕早期流血的病因。 首先认识什么是流产流产的定义流产的定义是指妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而发生的妊娠失败。临床上按着流产发生时间分为早期流产（发生在孕12周内发生的流产）和晚期流产（发生在孕12周，但未满28周），大多数的流产发生在12周之内。在流产病情分为：先兆流产，难免流产，不全流产，完全流产，感染性流产，稽留流产和复发性流产等。 门诊上最常见的是先找流产，患者以少量阴道流血，伴有下腹疼痛，腰痛为主诉，但宫口未开，子宫大小与怀孕天数符合，无妊娠物排出。 遇见早孕流血患者该怎么办？首先分析病因，确定宫内孕，排除宫外孕，葡萄胎，宫颈妊娠，剖宫产瘢痕切口妊娠，是否生化妊娠，难免流产，不全流产，稽留流产，胚胎停育等不良妊娠（胚胎停育会有专题报道）。 孕早期出血的原因分析胚胎染色体异常胚胎停育中有50%-60% 是因胚胎染色体异常所致。染色体异常包括数目和结构异常。数目异常又包括整倍体及非整倍体畸变。整倍体畸变为致死性的，以三倍体最常见，如有存活，一般为二倍体及三倍体的嵌合体。非整倍体畸变中常染色体三体型最多见，通常在妊娠早期发生胚胎停育，大部分表现为流血腹痛，最终流产。遗传学上染色体异常是随机或者偶发的，但偶发必定有必然因素，黄体功能不足，子宫内膜异位症，胰岛素抵抗，男性肥胖，高血压，饮食生活习惯等均能影响配子和合子的损伤，导致胚胎染色体异常几率增高。 内分泌因素临床最常见的先兆流产原因之一。 黄体功能不足胚胎着床及发育需要孕雄雌激素的协调和平衡，任何一方面出现异常，都可导致流产。孕酮可抑制子宫收缩，降低子宫敏感性，对子宫起着明显镇静作用，对早期妊娠起到支持作用。黄体功能不足时，导致雌孕激素不协调，放大雌激素效应，子宫内膜蠕动波增强，内源性催产素增加，子宫张力增加，容易兴奋，诱发宫缩，胚胎与子宫内膜发生不同程度的错位，引起阴道流血，绒毛膜下血肿，导致早早期生化妊娠，先兆流产，自然流产等。既往有多囊卵巢综合症，子宫内膜异位，卵巢功能下降，甲状腺功能减低患者，胰岛素抵抗，高泌乳素血症，长期口服避孕药，辅助生殖降调的患者容易发生黄体功能不足，如果孕前孕后没有及时纠正，容易发生黄体不足而导致阴道流血，发生先兆流产。 低雌激素或高雌激素雌激素能促进子宫内膜的增长，血管形成，促进滋养细胞的侵入，母胎循环成功建立的基础。过高的雌激素或过低的雌激素均能影响妊娠维持，导致流血，流产。雌激素与孕激素的作用密切相关，在缺少雌激素的情况下，孕激素对生殖器官作用微弱，雌激素对保持黄体的期限有很大影响。正现在大多数人过分看重孕激素的结果，而忽略了雌激素妊娠维持过程中的重要性。小卵泡排卵，排卵前卵泡发育异常，雌二醇分泌不足，致使子宫内膜发育迟缓；排卵后，由卵泡发育而来的黄体分泌雌二醇的功能仍未得到改善，使孕激素不能充分作用于子宫内膜，更加重了子宫内膜发育不良，致使胚胎着床受到障碍而致流血，流产。卵巢早衰，卵巢功能减退，黄体功能不足时雌激素低，极度消瘦，营养不良等情况均存在低雌现象，影响胚胎植入，流血，可能导致流产。 卵巢过度刺激综合征，不恰当的应用外用雌激素，黄体功能不足时放大雌激素效应，环境雌激素等都能导致雌激素过高或者相对过高，从而导致子宫兴奋，收缩，出血。 低雄激素和高雄激素血症孕激素、雄激素、雌激素在妊娠维持中不仅有协同作用还有拮抗作用。雄激素是雌激素生成的基础，又与孕激素一起拮抗雌激素，阻止滋养细胞侵入过度。高雄能导致内膜增长不足，蠕动波增强，对抗雌激素的作用，影响母胎循环的构建，导致流血。低雄：对抗雌激素不足，雌激素效应增强，滋养细胞侵袭过度，性兴奋及宫缩增强，导致流血，流产的发生。 其他内分泌因素甲状腺功能异常，甲状腺功能低下或者甲亢，桥本甲状腺炎，高泌乳血症，代谢综合征，胰岛素抵抗，肝功能异常等均能影响胚胎发育，导致流血流产。 凝血因素血栓前状态又称易栓症，妊娠期免疫排斥，母胎界面的凝血免疫网络的启动，雌孕激素的不平衡，激活炎症因子，等诱因，启动母胎界面出血、凝血、抗凝系统，易形成局部微血栓，导致流血，进一步导致胎儿发育异常可能。 血栓前状态包括遗传性和获得性。先天性血栓前状态包括抗凝血酶Ⅲ（AT- Ⅲ）缺乏、蛋白C、蛋白S的缺乏，遗传性高同型半胱氨酸血症、亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变（MTHFR）等相关。获得性血栓前状态包括主要包括抗磷脂综合征（APS）、获得性高同型半胱氨酸血症等。 遗传性或获得性纤维蛋白原低，特发性血小板减少等情况下也容易早孕期出血。 高脂血症，高血压，糖尿病，肥胖型多囊卵巢综合征，辅助生殖后，卵巢过度刺激综合征，妊娠剧吐，高雌激素水平，合并免疫系统疾病等行况下，可以表现为血液高凝状态，导致凝血紊乱性出血。 抗凝过度或者抗凝不足导致的流血不恰当的用雌激素，免疫类药物，导致抗凝过度可以导致阴道出血：常用的泼尼松，美卓乐，羟氯喹，叶酸均有抗凝作用。孕早期不恰当的联合应用抗凝药物，或者过度抗凝会导致阴道流血，宫腔积血，绒毛膜下血肿，导致先兆流产。部分子宫内膜异位症常伴有黄体功能不足，纤维蛋白原低，白细胞低 ，低血小板，血液处于低凝状态，子宫内膜异位症患者往往伴有抗磷脂抗体阳性，抗核抗体阳性，误认为自身免疫性疾病导致的先兆流产，盲目加免疫抗凝药物，导致低凝加重出血，绒毛膜下血肿，可能导致流产不可避免。尤其抗X因子不可逆抑制剂安卓，即磺达肝葵钠时，出血风险更高。 自身免疫性疾病抗磷脂综合征，如果不治疗，只有10%的活产率。系统性红斑狼疮，干燥综合征，类风湿性关节炎，未分化结体组织病等均能影响免疫凝血炎症网络，导致免疫凝血或者炎症，导致孕早期的流血。（后续会有专题文章） 同种免疫异常胚胎着床植入是一个母-胎界面的免疫应答反应，母体和胎儿具有不同的组织相容性抗原，但在整个妊娠过程中胎儿并不被母体排斥，其机制包含着极其复杂的免疫反应和免疫调节过程。母胎界面免疫耐受机制紊乱，导致免疫排斥攻击而导致的出血。 子宫内膜异位症子宫内膜异位症患者容易出现不孕、生化妊娠、流产、早产、经期延长、子宫内膜息肉、黄体功能不足、桥本甲状腺炎等。子宫内膜异位症的内分泌本质是低雄，临床上使用口服避孕药后，患者雄激素会更低，导致卵巢纤维化进展，加重卵巢功能减退。雄激素是评价女性卵巢功能的重要指标，比AMH更重要。排卵前雄激素与抗雌激素协同作用促进卵泡成熟及排出，排卵后孕、雄激素共同对抗雌激素以转化内膜为着床做准备，妊娠后雄激素与孕激素协同作用利于妊娠免疫耐受及抑制炎症反应，推动妊娠成功。雄激素是女性类固醇激素转化的中间环节，因此雄激素低时，雌激素、孕激素也会相对不足，同时卵巢功能下降，导致不孕及流产发生率升高。子宫腺肌症患者多纤维蛋白原低，伴有黄体不足，当孕后雌激素水平升高时，孕雄拮抗不足，子宫兴奋导致孕囊与子宫错位而剥离出血，临床最常见的表现：夜间睡觉做春梦后，出现阴道出血。（跟着王若光老师学习后心得以及若光团队经验总结）。 解剖学及感染因素子宫内膜炎影响受精卵着床及滋养细胞的侵入，蜕膜血管破裂而出血。表现为先兆流产。子宫内膜息肉，宫颈息肉，孕前未发现的粘膜下肌瘤 ，急性子宫颈炎，宫颈癌等也会导致阴道流血，有些偏大的子宫肌瘤及黏膜下子宫肌瘤影响子宫收缩的协调性，导致孕囊剥离错位而出血。 精神情绪因素长期焦虑，易激惹，睡眠质量差等情绪应激也会产生导致大量炎性因子释放引起免疫、炎症、凝血网络因子启动而出血。 环境理化因素长期接触电辐射，高热，睡电褥子，接触环境雌激素等也能导致孕早期的出血。 生活饮食因素饮食中有香豆素类，芳香类如香精，芹菜或肉类食品中有激素类时，可影响凝血机制及激素平衡，导致出血。 情绪高度紧张，睡眠质量差，易激惹状态也会导致子宫兴奋出血。 总结导致孕早期流血的病因复杂，从遗传因素，内分泌因素，凝血因素，免疫因素，感染解剖因素，理化药物因素，生活情绪因素，饮食因素等方面系统分析，要思路清晰，找到每一个节点，给予精准的分析和处理。 下期预告：先兆流产应该怎么保胎？

生活中，慢性结肠炎患者并不少见，但这类病症易反复发作，给患者的生活质量带来了很大影响。在发病期间，患者可出现大便次数增多、腹痛反复、肠鸣音等症状，部分患者可能还会伴有关节疼痛、口腔溃疡、皮肤发红等肠外症状。如果慢性结肠炎反复出现，建议患者及时就医，根据医生指导接受相应治疗。一、药物治疗：由于慢性结肠炎患者发病后的症状有所差异，故用药方面并未有明确的统一标准，患者通常需遵医嘱对症用药。对于炎症所致腹泻、腹痛等消化道症状，可选用蒙脱石散这类止泻药物及阿托品、硝苯地平等解痉药物，有助于改善持续腹泻、腹痛等不适，帮助患者减轻胃肠道不适。此外，若患者有腹胀感，通常可选用调节肠道动力的药物，如多潘立酮、莫沙必利等。但需要注意，除对症治疗外，部分患者慢性结肠炎的炎症性反应较为严重，可考虑氨基水杨酸药物、糖皮质激素药物、免疫调节剂、抗生素等药物，对于改善炎症性肠病疗效较优。二、急性治疗：在慢性结肠炎发作的急性期，如果患者腹泻情况比较频繁，需警惕是否有脱水风险，如脱水，患者可伴有乏力、头晕等症状，需及时送医，尽早纠正患者的水电解质失衡情况。同时，少数患者可在发病期间有便血情况，可能会增加贫血发作风险，需及时送医。三、一般治疗：慢性结肠炎患者平时需注意饮食控制，在病症发作后，更应忌食辛辣、油腻、刺激性食物，平时的食物摄入以高蛋白低脂为主，如虾、鸡肉、牛奶、菠菜、西蓝花等。如果患者病症较为严重，为减轻肠道刺激，可能还需遵医嘱接受禁食治疗。为了进一步提升患者身体素质，促进病症恢复，患者可适量补充维生素、益生菌，对于减缓肠道不适有一定辅助效果。建议慢性结肠炎患者及时接受治疗，遵医嘱做好生活护理，有利于身体尽快恢复。

俗话说“男人四十一枝花，女人四十豆腐渣”，男人四十岁事业有成，成熟稳重，要是自律一点，身材管理再做得好，妥妥的迷人大叔一枚。而女人35岁开始，下坡路越来越明显，现在不乏有逆生长的女人，颜值在线，身材在线，魅力在线。但是芸芸众生，终究是普通人多一些，40岁以后卵巢功能减退，早绝经的比比皆是。想起几年前，一个下雨天，大约下午六点钟的样子，来了一对六十岁的叔叔阿姨，我说“你怎么不舒服了，阿姨”，阿姨支支吾吾的不好意思说“下面出血了”。当时我以为是绝经后出血，会不会是宫颈有问题，根本没往阴道壁裂伤方面想。常规妇科检查以后，发现裂伤口约2.5cm，医生问她“同房了吗”，她说“在同房，就是同房的时候出血了”。我说“让你老公去办住院吧，需要缝合”。叔叔说“我不是她老公，她老公在外面打工”。当时惊得我下巴都要掉下来了。问题来了，六十岁步入老年，阿姨绝经十几年了，这个裂伤出血，真的是暴力引起吗？其实不然，在门诊会遇到很多50岁绝经后干涩、炎症、同房困难的患者，做个妇科检查，上个扩阴器就会出血。这些症状其实都是绝经后激素水平低的并发症。所以呀，为什么男人到七十岁还想找二十多岁的姑娘，也是有原因的，男性荷尔蒙的原因，造就了男女有别。关于激素替代治疗，网络上有很多说法，度娘一搜索，各种乳腺癌发生率，心血管病风险等等，让人望而生畏。性激素补充治疗真的有那么可怕吗？进入围绝经期，潮热、多梦、失眠、烦躁、骨质疏松、阴道干涩等各种症状统统找上门，生活质量严重下降。关于乳腺癌的恐惧，有研究分析568859名女性和108647例浸润性乳腺癌患者，50岁以后开始应用激素替代治疗，其中包含各种雌激素和孕激素。方案有连续联合HRT（性激素替代治疗）、序贯HRT和单用雌激素。结果显示三种方案在每1000名女性一年中分别增加乳腺癌1例、0.7例、0.25例。这属于罕见的不良事件。关于心血管病风险关系的误解，根据研究，女性在小于60岁和/或绝经10年内启用HRT，可降低30%-48%的冠状动脉性心脏病（CHD），和全因死亡率。另外呢，60岁以后和绝经10年后开始使用HRT，不影响CHD或全因死亡率，静脉血栓栓塞形成显著增加，但不增加卒中风险。HRT对女性的好处，可以减少骨质疏松，预防骨折，减少新发糖尿病，有效改善潮热，并且减少老年痴呆的发生率。相对于激素替代治疗的副作用，其在减少代谢风险和提高生活质量多有裨益。

直播时间：2021年03月18日18:25主讲人：塔拉副主任医师丹东市中心医院妇儿院区妇科

这是今年以来遇到的第一个心衰的病人，但不幸的是已经是中晚期心衰了，57岁的刘女士，端坐在病床上，等待着医生和临床药师的查房，她几乎一晚上没合眼，因为严重心衰患者如果躺下，是无法呼吸的，只能坐起来，费力的喘气，这也叫作端坐呼吸。 刘女士已经退休2年，患有基础病（高血压、高血脂）8年之久，在年前出现了夜间憋喘，劳累后呼吸困难，咳泡沫样痰等症状，并且持续加重，但是因为过年，就没来医院就诊，寻思挺一挺熬一熬，年后再来。 经过一番检查后，诊断为舒张性心力衰竭，这种心力衰竭在2020年才被《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》采用定义，也指出了新的预防和治疗方法。 绝经后妇女、2型糖尿病、肥胖、高血压、高血脂、房颤等，都是比较高发的人群。 致病机理是高血压、高血脂等会激发分泌脂肪炎症因子，影响冠脉微血管功能，从而导致心肌纤维化、心室肥厚、左心房增大。 预防和治疗方法： 1.早期的干预，积极应对脂肪性炎症，包括使用降脂药物（他丁类），运动减肥，控制血压血糖（二甲双胍）等。 2.发病早期使用中成药芪苈强心胶囊，该中成药适用于冠心病、高血压病所致轻、中度充血性心力衰竭证，如心慌气短，动则加剧，夜间不能平卧，下肢浮肿，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰等。也是指南唯一指定的，可治疗舒张性心衰的中成药，疗效已经经过了Meta分析验证，可以明显改善心功能，让使用者受益。 3.定期体检，因为本病有一个潜伏期，当失去代偿能力后，症状才会表现出来。 本文为笔者今日头条原创文章，谢绝抄袭

随着生活节奏的加快，失眠的发生率日趋升高。失眠作为最常见的睡眠障碍之一，长期失眠不仅会降低生活质量、影响正常生活和工作，还会引发一系列躯体和精神疾病。 什么是失眠？您属于哪种类型呢？ 失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和(或)质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。 主要症状表现为入睡困难(入睡潜伏期超过30分钟)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数>2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6.5小时)，同时伴有日间功能障碍如疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等。 如果自我调节无效，需要药物帮助我们入睡时应该如何选择呢？ 氯美扎酮，可用于因精神紧张引起的失眠； 艾司唑仑、扎来普隆，可用于入睡困难引起的失眠； 氟西泮，可用于焦虑型、夜间醒来次数较多或者早醒者； 唑吡坦、艾司佐匹克隆，可用于原发性失眠； 谷维素，用于自主神经功能紊乱、内分泌平衡障碍及精神神经失调所致的失眠。 当然，镇静催眠药是国家管控的第二类精神药品，需要到医院就诊，大夫根据你自身的身体状况给你选择最适合的药物。由于大部分的镇静催眠药的不良反应大，近年来，中医药治疗失眠症具有明显的特色和优势，也受到人们的普遍关注。 那么在中医药理论下的您适合选用什么样的助眠药物呢？ 柏子养心丸，适用于心肝血虚引起的失眠、健忘，头晕、头痛等症。 天王补心丹，适用于阴亏血少，虚烦少寐，心悸神疲，梦遗健忘，大便干结，口舌生疮，舌红少苔，脉细而数。 七叶神安片，适用于心气不足所致的心悸、失眠、神经衰弱、偏头痛等。 健脑补肾丸，适用于健忘失眠， 头晕目眩，耳鸣心悸，腰膝酸软，肾亏遗精，神经衰弱和性功能障碍等病症。 朱砂安神丸，适用于心烦失眠、心悸怔忡、舌苔薄黄，脉细而数。 失眠首先要保持良好的睡眠习惯，睡前不宜暴饮暴食，不做易引起兴奋的脑力活动，避免接触咖啡、酒等兴奋性物质，特别是不能利用酒精帮助入睡。每日适度的体育锻炼，安静、舒适的睡眠环境，保证规律的作息时间，也许我们就不需要靠药物来进入梦乡了！ 参考文献： 中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版) 中华神经科杂志 2018年5月第51期第5卷 失眠症中医临床实践指南 世界睡眠医学杂志2016 年 2月第3卷第1期 中国失眠症诊断和治疗指南 中华医学杂志, 2017,97(24):

直播时间：2021年02月27日19:25主讲人：塔拉副主任医师丹东市中心医院妇儿院区妇科