浙江大学医学院附属第一医院核医学科科普号

无论是男性还是女性，其生殖器官均无浓聚碘-131的能力，仅仅在碘-131的吸收、代谢和排泄过程中对生殖器官有一过性照射，因此治疗量的碘-131对男女生殖器官影响很小。 大量的研究数据表明：接受碘-131治疗的患者其生育力不受影响，死胎、早产儿及后代先天畸形的发生率未见增加，不育症的发生率也与正常人群无显著性差异。 相反，因甲亢引起内分泌紊乱而造成不育的病人，经碘-131治疗后随着甲亢的好转而恢复了生育能力。 尽管碘-131治疗量的放射损伤不会降低患者的生育能力，但考虑到电离辐射的远期效应与遗传效应，为了保障下一代和隔代子女的健康，将妊娠期列为碘-131治疗的禁忌证是很有必要的。 由于治疗后3个月体内放射性已降到本底以下，故甲亢碘-131治疗后6个月考虑生育计划是完全安全的。 特别需要体醒生育期的甲亢患者，由于采用内科抗甲状腺药物治疗疗程长达1.5-2年，停药后复发率高，治疗期间受孕会影响胎儿的健康。 所以，建议短期内急于要宝宝的甲亢患者更适合采用甲亢碘-131治疗，半年后就可以放心考虑生育啦。 节选自 《可以放心了！不会影响生育和宝宝│碘-131治疗》中华核医学分会公众号

研究表明，碘摄入过量，可能会诱发桥本甲状腺炎发病或使病情加重。 什么叫碘摄入过量呢？ WHO 建议，为保持健康，每天应摄取 150 微克左右的碘。 每克加碘盐中含有 20～30 微克碘，每天大约吃 5～6 克盐，所以每天通过吃加碘盐就可以摄入 100～180 微克碘（烹饪过程中会有一部分碘流失）。 如果在吃加碘盐的同时，再吃很多高碘食物（如海带、紫菜、虾贝类），就有可能造成碘摄入过量。 所以，桥本患者如果要避免碘摄入过量，有两种选择： 吃加碘盐，不吃海带、紫菜； 吃无碘盐，适量吃海带、紫菜等高碘食物。 不过怀孕的桥本患者应该吃加碘盐。因为孕期和哺乳期妇女的碘需求比普通人要高，每天要摄入 250 微克左右的碘，以保证宝宝的生长发育。 所以，孕期和哺乳期的桥本患者，需要吃加碘盐，而且可以适量吃海鲜。 转载自公众号 甲状腺医生

大部分甲减都不能根治，需要长期服药。常用药物是左甲状腺素。 只要左甲状腺素剂量合适，能把甲状腺功能维持在不高不低的正常范围，就基本不会产生副作用。 因为甲状腺素本来就是身体自己产生的激素，甲减患者产生的量不够身体所需，所以通过药物补足。这怎么会产生副作用呢？ 只有在左甲状腺素过量时，才有可能发生心脏病、骨质疏松等副作用。所以甲减患者一定要定期复查甲功，评估药量是否合适。 转载自公众号 甲状腺医生

此文转载：发表者：王曙全网发布：2012-07-25 20:04 网址： http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/shuwang999_553739200.htm 亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)是一种由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发全身炎症反应，导致的破坏性甲状腺组织损伤，分为亚急性肉芽肿性甲状腺炎，非感染性甲状腺炎，移行性甲状腺炎，De Quervain甲状腺炎 等类型。亚急性甲状腺炎是一种自限性疾病，可造成永久性甲状腺功能减退症占5%-15%。目前发现病毒感染、非病毒疾病、遗传及自身免疫因素均参与亚急性甲状腺炎的发病。临床表现主要为逐渐或突然发生的甲状腺区特征性疼痛，可放射至耳、咽喉等处，并可随转颈，吞咽动作加重。体检可见弥漫或不对称轻/中度甲状腺肿大伴或不伴结节，甲状腺质地较硬。其实验室检查常可出现血沉(ESR)显著增快；血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离；C反应蛋白增高；TgAb、TPOAb阴性或水平很低；血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高及早期甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）异常等。 目前临床上治疗亚急性甲状腺炎主要从缓解症状，糖皮质激素的应用（止痛、对症治疗--治标）和解除病因（清除抗原--治本）三方面入手。但在具体处理上存在争议。亚甲炎患者首先予缓解疼痛，症状较轻患者首选非甾体抗炎药（NSAIDs），如乙酰水杨酸、吲哚美辛和环氧酶-2抑制剂等。亚甲炎患者若表现为甲亢状态，应使用β受体阻滞剂(如心得安等) 以降低心率。对于是否给予抗甲状腺药物，2008年中国亚急性甲状腺炎诊治指南指出，由于甲状腺激素并未过量生成，不主张使用抗甲状腺药物治疗；2010年美国甲状腺协会（ATA ）指南中也未提及使用抗甲状腺药物治疗亚急性甲状腺炎。亚甲炎患者表现为甲状腺功能减退时，应补充甲状腺素。L-T4可用于甲状腺功能明显减低者短期小量使用，经甲状腺功能检测，确认甲状腺功能恢复正常3-6月后，方可撤药。永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗。对于是否使用糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎，目前临床上尚有争议。亚甲炎由于病毒的入侵破坏，以及其导致的变态反应，使甲状腺组织呈现3种状态，破坏的部分、损伤的尚未破的部分、以及正常的未受影响的部分。糖皮质激素具有抑制炎症、减轻免疫反应，稳定腺体细胞膜结构的作用，这样就减少变态反应对甲状腺滤泡的进一步破坏，有效缓解疼痛；加速对损伤但尚未破损细胞的修复，缩短病程，减少滑向甲减的危险。与桥本甲炎的慢性少量破损相比，亚甲炎由于破损部分多，就会有疼痛的感觉。所以在非甾体类药物不能有效控制疼痛症状时，需要早用激素。（如能控制疼痛，说明破损不多，可以不用激素）。其与NSAID类药物相比，激素能较快地缓解疼痛。缩短病程。2010年美国甲状腺协会（ATA）指南建议，NSAID治疗无效的患者或中重度症状的亚急性甲状腺炎患者需要使用糖皮质激素治疗。推荐使用泼尼松40mg/天，维持1-2周后，根据临床症状，逐渐减量维持2-4周或更久。2008年中国亚急性甲状腺炎诊治指南推荐初始泼尼松20-40 mg/日，维持1-2周，缓慢减量，总疗程不少于6-8周。近年来，长效糖皮质激素如复方倍他米松（得宝松）等肌肉注射治疗也受到关注。对于激素治疗停药指征，推荐摄碘率恢复正常后方可停用糖皮质激素，这比以血沉恢复正常为停药标准好，治愈率提高，复发率减少。应用糖皮质激素后，若摄碘率持续降低，提示炎症反应继续，应延长使用糖皮质激素；停药或减量过程中反复者，仍可继续使用糖皮质激素。病毒感染是亚急性甲状腺炎的主要病因，临床上对于是否使用抗病毒药物治疗仍有争议。但基于清除抗原是治疗免疫性疾病的关键与基础，我们主张亚甲炎要用消炎抗病毒药（亚甲炎主要是病毒感染，但也有小部分细菌感染的，可以根据血常规来定要不要用消炎药）。虽然目前尚无确切有效的抗病毒药物，但有文献报道利巴韦林联合半量强的松疗效优于足量强的松单独使用。其他治疗方法还包括清热解毒的中药治疗（如清开灵胶囊，双黄连口服液等等），维生素C（提高自身抵抗力）等等。定期复查血沉与血常规。 亚急性甲状腺炎治疗的整个病程约6-12月，通常在6-12个月后，95%患者甲状腺功能恢复正常，5%患者发生甲减，2%患者可复发。亚甲炎治疗后，甲状腺损伤但未破坏的部分被修复，患者甲功恢复正常，所以亚甲炎有自限性。但如果破坏的部分过多，受损部分即使恢复，也不足以代偿，就出现永久性甲减。从这个意义上也支持早用激素，减少免疫变态反应，减少甲状腺破坏的部分，加速受损部分的修复，防止产生永久性甲减。当然激素有其不良反应与禁忌症。所以应用过程中要预防其副作用，如用抗酸制剂保护胃，加钙片及维生素D以防止骨质疏松等等。对于有激素禁忌证，如对糖皮质激素类药物过敏、严重精神病史、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性或溃疡性角结膜炎、严重高血压、严重糖尿病、未能控制的感染（如水痘、真菌、结核感染）、娠初期及产褥期、寻常型银屑病等等，在积极治疗原发病时，要慎用或禁用激素。

氯化锶[89Sr]为转移癌性骨痛的治疗剂，主要用于前列腺癌、乳腺癌等晚期恶性肿瘤继发骨转移所致骨痛的缓解，是转移癌性骨痛止痛的一种疗法。【原理】 89Sr半衰期长，具有亲骨性，成骨性骨转移可以摄取更多的放射性药物，持续发射β射线，起到止痛、甚至可以抑制骨转移瘤生长或使骨转移瘤缩小。【适应征】1、多发骨转移引起的疼痛。2、骨显像转移病变呈放射性分布浓聚，疼痛部位与此部位一致。【禁忌征】1、妊娠及哺乳期。2、白细胞WBC＜3.5×109/L，血小板＜80×109/L.3、严重肝肾功能损害。【疗效检测】 1、治疗后每月查血常规、肝肾功能。 2、治疗后每月记录疼痛变化。 3、治疗后每3个月行全身骨显像等比较转移灶变化。【注意事项】 1、此方法为姑息性治疗，不能保证每位患者都有效。 2、此方法只能抑制肿瘤转移灶生长，却不能完全治愈癌症。

甲状腺功能失调是临床上最常见的内分泌疾病之一，可引发粘液水肿性昏迷和甲状腺危象等致命并发症，分为甲减、亚临床甲减、甲亢及亚临床甲亢等。美国预防服务专责小组（USPSTF）回顾了现有的亚临床及临床的甲状腺疾病筛查的利弊后，对 2004 年 USPFTF 指南进行了更新，新版指南近期发表在 Annals of Internal Medicine 杂志上。1.甲状腺疾病概述甲减定义为血清促甲状腺激素（TSH）升高伴甲状腺素 T4 降低，常见症状包括：疲劳、寒冷、体重增加、脱发、便秘等。而亚临床甲减通常无症状，表现为 TSH 升高，但甲状腺素 T4 正常；可分为两类：TSH 在 4.5-10.0 mIU/L 之间，及 TSH 大于 10.0mIU/L。甲亢定义为 TSH 降低，伴 T3 或 T4 升高。症状常与甲减相反，如体重降低、心悸、中暑、多动等。而亚临床甲亢表现为血清 TSH 减少（通常＜0.4 mIU/L），可分为两类：TSH 在 0.1-0.4 mIU/L，及 TSH＜0.1 mIU/L。2. 指南简介该指南适用于未怀孕、无症状的人群。风险评估：TSH 升高的风险包括：女性、年老、白种人、1 型糖尿病、唐氏综合症、甲状腺疾病家族史、甲状腺肿大、曾患甲亢（部分是消融疗法导致的甲状腺功能障碍），头颈部的体外放射治疗。TSH 降低风险包括：女性、年老、黑种人、低碘摄入、甲状腺疾病的家族及个人史、服用含碘药物如胺碘酮。USPSTF 认为，无直接证据证实基于风险分层的治疗能改变最终治疗结局。而且，甲状腺功能筛查的最佳间隔期尚不清楚。3. 诊断方法的准确性血清 TSH 检测的灵敏度为 98%，特异性为 92%。TSH 在 0.1-0.45mIU/L 间不容易进展为临床甲减；而 TSH 水平 ≥ 10.0mIU/L 易进展为临床型，需考虑开始治疗。 然而，它对筛查无症状的甲状腺功能障碍疾病有一定的局限性，原因如下： （1）目前没有公认指南用于筛查亚临床甲减及甲亢的血清 TSH 水平。大多数实验室 TSH 异常值采用的是 95% 的参考值（0.4-4.5mIU/L）上下限，而方法不尽相同。但是，该阈值并不可靠，缺乏不良结局风险证据。 （2）TSH 分泌受民族 / 种族、性别、年龄等影响。例如，有 12% 的老年人（年龄高于 ≥ 80 岁）未患甲状腺疾病，但 TSH 仍高于 4.5mIU/L，故该阈值不适用这类人群 。 （3）TSH 分泌对其他的甲状腺失调疾病很敏感。例如，急性起病时 TSH 常抑制，受药物多巴胺、糖皮质激素、奥曲肽等及物质碘的影响。此外，肾上腺机能不全、怀孕、神经性厌食、某些自身免疫性疾病、垂体腺瘤都能干扰 TSH 的水平。 （4）TSH 水平受周期影响。 因此，以上几点表明，单靠 TSH 诊断甲状腺疾病是远远不够的，但 TSH 检测作为诊断方法也是十分必要的。 4. 治疗 甲减的基本治疗是口服 T4 单抗（左甲状腺素钠），而甲亢疗法包括抗甲状腺（如甲巯基咪唑）和非可逆性消融治疗，如放射碘与外科治疗。 通常认为，TSH ≤ 0.1mIU/L，尤其是临床 Graves 病或结节性疾病需要开始治疗。而通常无需进行典型治疗的情况为：TSH 在 0.1-0.45 mIU/L 间或病因是甲状腺炎。 目前没有证据表明，亚临床甲减治疗对血压、BMI、血脂、认知功能或生活质量具有益处，但对最终生存质量具有远期效果，能减少骨折风险、心血管与癌症相关并发症和死亡率。 USPSTF 认为，在甲状腺预防筛查中，假阳性结果、过度诊断及治疗都是重要的不利因素，需要最小化控制。来源：丁香园 作者：kongqinglin

一、131I治疗格雷夫斯甲亢的适应证：①对ATD过敏或出现其他不良反应；②ATD疗效差或多次复发；③有手术禁忌证或手术风险高；④有颈部手术或外照射史；⑤病程较长；老年患者（特别是有心血管疾病高危因素者）；⑥合并肝功能损伤；⑦合并白细胞或血小板减少；⑧合并心脏病等；⑨格雷夫斯甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎的患者，RAIU增高者可以进行131I治疗。 二、131I治疗格雷夫斯甲亢的禁忌证：①妊娠、哺乳；②GD患者确诊或临床怀疑甲状腺癌（此时首选手术治疗）；③不能遵循放射性治疗安全指导；④在未来6个月内计划妊娠的女性也不适用131I治疗。此外，育龄期女性在131I治疗前应注意排除妊娠。三、甲亢患者在放射性核素131I治疗前应做哪些准备？因含碘食物、药物及抗甲状腺药物等对甲状腺摄取131I会有影响，所以一般情况下应在治疗前停用抗甲状腺药物1~2周，碘剂及含碘食物、药物2~4周左右。停药期间病人的甲亢症状如心率加快以及白细胞低、肝功能异常等合并症应继续对症治疗。四、甲亢患者在放射性核素131I治疗前应做哪些方面检查？①甲状腺功能、血尿常规、生化指标、心电图、超声心动图等检查以了解主要脏器功能；②甲状腺 B超检查、甲状腺核素显像以明确甲状腺大小及初步判断甲状腺结节的性质；③甲状腺摄碘率测定用以计算药物剂量。

DTC在儿童及青少年中发病率较低，在不同年龄及性别间存在较大差别：年龄小于10岁、10-14岁及15-18岁者DTC发病率分别为1/100万、1/200万和1/7.5万；且近年来有逐年增加的趋势，年发病率每年约增加1.1%。儿童及青少年DTC主要包括上皮来源的乳头状癌和滤泡状癌。与成人DTC相比，其侵袭性更强，复发率相对较高。40%-90%的DTC患儿在诊断时即伴有淋巴结转移，20%-30%的患儿合并肺转移，多灶性转移也较成人更为常见。儿童及青少年DTC在手术切除后辅以131 I治疗可有效减少复发风险。大多数DTC患儿肿瘤病理类型分化良好，对131 I治疗敏感，伴有转移者的30年生存率仍可高达90%-99%。一、 儿童及青少年DTC的危险因素儿童及青少年DTC的易感因素尚不明确。低剂量的头颈部外照射史已被确定为DTC的危险因素。儿童在接受30 Gy以下的低剂量照射后，DTC的发病率随受照剂量增加呈线性上升；20岁后，低剂量照射引发DTC的风险则会明显降低。近年的研究证实，儿童因各种牙科疾病接受牙齿曲面断层检查将甲状腺癌的发病率提高了近2倍。儿童从受到照射到甲状腺癌发病的平均潜伏期约为10年。Brignardello等报道罹患恶性肿瘤（如淋巴瘤等）的儿童在接受头颈部照射治疗后DTC的发病率较高，其潜伏期约为5-20年。笔者认为患儿接受照射治疗后5年应常规行甲状腺超声检查，如未发现甲状腺结节，则以后每年均需复查。研究发现，儿童及青少年DTC有一定的家族遗传倾向。如已明确存在甲状腺癌家族史，则应在8岁以后每年或每隔2年行甲状腺超声检查，以便尽早发现病变。另外，一些少见的遗传综合征也与甲状腺癌的发生相关。文献报道，PTEN基因突变所致Cowdens综合征（一种常染色体显性遗传病），与黏膜错构瘤及DTC的发生密切相关。Gardner综合征（家族性结直肠息肉病）是一种与肠道多发息肉及包括DTC在内的多种恶性肿瘤有关的常染色体显性遗传病，由位于染色体5q21的APC基因发生突变所致。还有研究显示，因TPO基因突变所致的先天性甲状腺功能减退症（简称甲减）可能与结节性甲状腺肿及DTC的发病有关。二、 儿童及青少年甲状腺结节的评估儿童及青少年甲状腺结节的患病率为7.04%（超声诊断），其中多发结节占66.7%，男女比例为1：1.4。对儿童及青少年甲状腺结节的评估与成年患者基本相同，包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查和细针穿刺抽吸活组织检查( fine needle aspiration biopsy，FNAB)等。如触诊发现甲状腺结节，则应检测血清甲状腺激素及TSH水平，并行颈部超声检查。如患儿TSH低于正常，则应行甲状腺核素显像以明确是否为自主功能性甲状腺结节。儿童及青少年甲状腺结节中的恶性比例可高达30%，核素显像所示“热结节”存在恶性风险，要进一步评估。甲状腺结节超声影像的恶性征象包括微小钙化、结节边界不清及内部回声杂乱不均等。颈部超声检查除可对结节准确定位外，还可同时了解各区淋巴结有无异常。不过单独依靠超声检查并不能对儿童及青少年甲状腺结节进行准确的良恶性鉴别诊断，必要时行FNAB。FNAB诊断儿童及青少年甲状腺癌的灵敏度为86.0%-100.0%，特异性为65.6%-90. 0%，与成人患者接近。当标本的细胞学特征不典型时，FNAB诊断的难度变大，故首次FNAB后3-6个月内重复超声及FNAB很有必要。最新的美国甲状腺协会(American Thyroid Association，ATA)指南推荐，成人甲状腺结节直径超过1.0 cm时应行FNAB，而关于儿童及青少年则尚无定论。由于儿童及青少年甲状腺结节恶性比例较高，故有学者认为即使结节直径不到1.0 cm，尤其是直径介于0.5-1.0 cm时也应行FNAB。在超声引导下行FNAB可有效提高诊断的灵敏度。三、儿童及青少年甲状腺癌的分期ATA指南推荐采用AJCC的分级标准对肿瘤进行临床分期，但按此方法，年龄<45< span="">岁的患者，不管肿瘤大小、局部侵犯程度及淋巴结转移与否，不伴有远处转移者均为Ⅰ期，出现远处转移者均为Ⅱ期，所以DTC患儿的肿瘤分期均为Ⅰ期或Ⅱ期。该方法对评估成人DTC的预后具有很高的价值，但儿童及青少年DTC复发率高而死亡率低，将肿瘤分期简单地分为Ⅰ期或Ⅱ期不能反映肿瘤复发的风险及指导治疗方案的选择。对于评估儿童及青少年DTC的复发风险而言，转移、年龄、手术切除是否完整、甲状腺腺外侵犯、肿瘤大小(metastases, age, completeness of resection, invasion, size,MACIS)综合评分更有意义，但仅限于对乳头状癌患者的评估。儿童及青少年DTC的低危因素包括：肿瘤直径<1.0 cm，肿瘤局限于甲状腺内，不伴有淋巴结转移等。尽管多数DTC患儿并不具备ATA指南提出的成人DTC高危因素[局部或远处转移；可见的肿瘤组织残留；局部组织结构的肿瘤侵犯；易发生侵犯转移的组织学类型（高柱状细胞型等）]，但数据显示患儿如未接受甲状腺全切术及131I治疗，则肿瘤复发率可高达20%-30%，故一般不认为DTC患儿是低危患者。四、术式选择DTC患儿术前评估应包括颈部（尤其甲状腺部位）的详细体格检查、甲状腺激素水平及气道状况检测等。如患儿出现声带受侵或既往曾有过颈部手术史，术前还应评估声带的状况。高分辨探头（7.5 MHz或更高）颈部超声检查可较准确地了解甲状腺内结节大小、数目、部位及形态影像学特征，以及中央区、侧颈部淋巴结的情况。对颈部淋巴结常用六分法分区（Ⅰ-Ⅵ区），Ⅵ区（即中央区）淋巴结是最常见的转移部位。明确转移淋巴结的分区对评价肿瘤侵犯程度、明确临床分期及决定手术方案至关重要。儿童及青少年DTC术式包括全（近全）甲状腺切除、次全甲状腺切除及腺叶切除术。全（近全）甲状腺切除术可减少肿瘤复发和再次手术的概率，有利于准确评估患者的术后分期、监控肿瘤的复发和转移等，同时也有利于术后行131I治疗。次全甲状腺切除术更有利于保护甲状旁腺功能、明显降低侧喉返神经损伤的发生率，还可适当减少术后甲状腺素的替代治疗剂量。腺叶切除术则可能遗漏对侧叶内的微小病灶，不利于术后行131I治疗。有研究结果表明，接受全甲状腺切除的DTC患儿年龄越小，其术后不良反应的发生率越高，年龄<6< span="">岁、7-12岁、13-17岁DTC患儿术后不良反应的发生率分别为22%、15%和11%。多项关于儿童及青少年DTC患者术式与预后的临床研究均证实，与全甲状腺切除术相比，腺叶切除术后肿瘤复发率较高。Hay等的研究证实儿童及青少年DTC患者接受腺叶切除术后的复发率为30%，而全甲状腺切除术后的复发率为12%。DTC合并淋巴结转移较为常见。局部淋巴结侵犯的范围越广，发生远处转移的风险越高。常规行中央区淋巴结清扫及选择性同侧或对侧颈部淋巴结切除术可能增加出血、甲状旁腺及喉返神经损伤的风险。故笔者认为，对于大多数DTC患儿，全（近全）甲状腺切除及中央区淋巴结清扫可作为推荐术式，仅对于术前影像学或FNAB已证实淋巴结转移的患儿才行选择性同侧或对侧颈部淋巴结切除术。五、131I治疗及左旋甲状腺素抑制治疗131I用于治疗DTC已有超过60年的历史，长期大量的临床应用证实：(1)131I治疗可以降低DTC的复发风险，改善患者预后；(2)131I清除残留甲状腺组织可以减少DTC复发或转移的发生率；(3)累积治疗剂量过大，如超过29.6 GBq可能增加发生其余部位恶性肿瘤的风险；(4) 131I治疗的疗效与肿瘤生物学行为及肿瘤组织所受的辐射剂量等因素有关。DTC淋巴结转移与肿瘤复发及远处播散等密切相关，131 I治疗可有效降低肿瘤复发的风险。与成人相比，儿童对电离辐射更加敏感，故有学者就儿童131I治疗的效果、131I治疗剂量、131I治疗后的短期及长期效果等问题进行了临床研究。Chow等对有下列情况的患儿进行了大剂量131I治疗：肿瘤直径>1 cm、伴有淋巴结转移、甲状腺外侵犯、术后仍残存肿瘤组织、出现远处转移者，其中不伴有远处转移的患儿治疗剂量为2.96 GBq，出现远处转移者剂量为5.55 GBq；结果显示，未行131I治疗组肿瘤复发率为42%，而治疗组复发率仅为6.3%。Handkiewicz-Junak等开展的长达30年的临床研究分析了235例DTC患儿术后甲状腺床原位复发及局部淋巴结转移的发生率，其中174例患儿（占74%）术后接受了131I治疗：<12< span="">岁的治疗剂量按体质量为74~ 111 MBq/kg，12 -18岁且不伴有远处转移的治疗剂量为2.22-3.7 GBq，伴有远处转移的治疗剂量为3.7 GBq；随访10年后发现，未接受131I治疗的患儿甲状腺床原位复发及淋巴结转移的发生率分别为20%和15%，而接受131I治疗的患儿二者的发生率仅为1%和4%。近年来的一些研究表明，大剂量131I治疗可能会增加患者罹患血液系统肿瘤和其他实体第二原发恶性肿瘤( second primary malignancies，SPM)的风险，潜伏期约为3年。对低危DTC患者采取131I治疗与SPM发病风险增加具有一定的关联性。部分成人低危DTC患者术后可选择性行131 I清除残留甲状腺组织（简称清甲）治疗，但此情况并不一定适合儿童，原因有：(1)与成人相比，儿童及青少年更易出现肿瘤复发或转移；(2) TgAb阳性可能干扰随访中Tg的监测；(3)对儿童的长期规律随访相对更困难；(4)儿童药物治疗的依从性相对较差，所以不能依赖长期的TSH抑制治疗来预防肿瘤复发。笔者认为DTC患儿术后应行131I清甲治疗，以降低肿瘤复发的风险。131I治疗剂量通常为3.7-7.4 GBq，对于年龄较小的患儿可依据50-100 MBq/kg进行调整。对于低危患儿（即肿瘤直径< 1.0 cm，局限于甲状腺内，不伴有淋巴结转移），应在术后给予1.11 GBq 131I清甲，之后可通过测定Tg及定期复查超声监测病情变化。如Tg再次升高则应考虑给予后续的131I治疗。TSH有促进甲状腺肿瘤生长的作用，给予DTC患儿足够的左旋甲状腺素替代治疗，不仅能促进儿童及青少年的生长发育，同时也可抑制TSH升高，有效减少DTC的复发。为达到TSH的完全抑制，成人长期服用超生理需要量的左旋甲状腺素会影响骨密度，并增加心血管疾病的风险。与成人相比，如按体质量计算，儿童所需的左旋甲状腺素剂量更高，故儿童服用超剂量的左旋甲状腺素可能影响生长发育，并进一步对行为及学习能力造成影响。目前关于DTC患儿治疗中由于服用左旋甲状腺素导致亚临床甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的问题仍在研究中。Baudin等推荐，DTC患儿初始治疗时应将TSH抑制至0.1 mU/L以下，达临床缓解后可调整为0.5 mU/L以下。六、随访1．Tg。患者清甲成功后，如TSH刺激状态下检测不到Tg，则可认为患者达临床治愈，体内基本无残留病灶存在。如Tg为0.1- 2.0ug／L，则约有30%患者仍有残存病灶，推荐随访颈部超声；如Tg为2.0-10.0 ug/L，则体内存在残留病灶的可能性很大，必须复查颈部超声；如Tg超过10ug／L，则应复查颈部超声及颈、胸部CT或MRI等。随访证实颈部存在明显的肿瘤残余或复发病灶者，应考虑再次手术或再次给予大剂量131I治疗。TSH刺激状态下的Tg与抑制（或称基础）状态的Tg水平具有很好的相关性，当后者小于0.1 ug/L时，前者往往小于2.0 ug/L，故可每隔半年随访抑制状态的Tg以了解肿瘤有无复发或转移，而无需在检查前停用左旋甲状腺素或应用重组人TSH( recombinant human TSH，rhTSH)。TgAb的存在会干扰Tg的检测。临床研究证实，20%-80%DTC患儿中TgAb阳性或合并有自身免疫性甲状腺炎，所以在DTC患儿的随访中通过监测Tg水平评价肿瘤有无复发有一定困难。尽管经过手术及131I治疗后TgAb会转阴，但约44%的DTC患儿在清甲成功后的5年内TgAb仍持续阳性。2．颈部超声检查。DTC患者术后应每隔半年复查颈部超声，了解有无残留甲状腺组织及肿大淋巴结。检查范围应包括甲状腺床及颈部各分区淋巴结。由于儿童更易合并炎性淋巴结肿大，故有学者建议每隔3个月即应复查颈部超声，以评估是否存在潜在的淋巴结转移病灶。如触诊发现固定或增大的淋巴结，尤其伴有Tg水平上升时，则应考虑在超声引导下行FNAB。3．131I诊断剂量全身显像。儿童及青少年131 I诊断剂量全身显像应在口服131I74-185 MBq后进行，其对寻找肺转移等远处转移病灶意义很大，尤其当TgAb阳性而干扰Tg检测时尤为重要。多数学者张在最后一次131 I治疗后应至少做1次诊断剂量全身显像，同时检测刺激状态下Tg水平，以进一步明确清甲成功并确定体内无异常浓聚131I的病灶存在。4．PET显像。少数DTC患儿体内肿瘤病灶不摄131I，还有一部分患儿肿瘤复发时Tg检测为阴性，给临床处置及随访带来一定困难。18F-FDG PET显像则可明确体内有无残存病灶、评估及监测病情。但由于炎性淋巴结、切口肉芽肿等因素可能导致18F-FDG PET显像出现假阳性，因此应通过组织学、细胞学等其他检查手段进一步明确PET显像阳性部位是否为DTC病灶。七、展望尽管关于儿童及青少年DTC的评估、临床处置、随访等问题已有大量研究报道，但仍有一些工作亟待深入：(1)进一步评估不同年龄段的DTC患儿接受大剂量131 I治疗后发生SPM的风险；(2)分析DTC患儿在接受大剂量131I治疗后全身及各重要脏器所接受的照射剂量；(3)采取131I个体化治疗方案，取代经验用药，在争取治疗成功的同时尽可能减少全身辐照剂量；(4) DTC患儿的基因异常可能与成人DTC患者不同，故应进一步明确DTC患儿的基因标志物以预测病程进展等；(5)制定符合DTC患儿临床特征、更加适宜评估其复发及转移风险的临床分期方案；(6)评估DTC患儿治疗后长期服用左旋甲状腺素抑制TSH治疗是否对儿童的生长发育造成影响。文章摘自《中华核医学与分子影像杂志》2014年8月第34卷第4期P331-333文章作者：王任飞 谭建 张桂芝

131I治疗后病人隔离时间与行为指导建议 600MBq（16mCi）以下剂量131I治疗后的隔离时间： 0~10岁 至少14天； 11~59岁 至少7天； 59岁以上 至少3天。行为分类 行为指导建议与他人距离 至少1米；如1小时以上，2米与孕妇距离 尽可能不要接触，至少2米以上打算怀孕或当父亲 4个月后 接触<10< span="">岁儿童尽可能避免密切接触如拥抱等接触<2< span="">岁儿童不要接触，交给他人照顾哺乳 禁止接触>60岁人群 危险性较低接触访客 2小时以内，距离2米工作 最好脱离数天幼儿园或学校教师脱离工作7天以上活动娱乐 公共场所避免与人接触1小时以上出租车 坐在后座厕所 便后冲洗，洗手餐具、床单、毛巾等 不与人共用；洗后安全去医院就诊 告诉医生曾接受放射性治疗公共交通工具 第1周避免旅行2小时以上；长途旅行单独座位摘自《欧洲核医学与分子影像》2006年33卷第1期