浙江省肿瘤医院(中国科学院大...科普号

内分泌治疗是乳腺癌重要的规范化治疗手段之一，但每位患者的年龄不同，病期不同，服用的内分泌药物也不同，这些竟然都与“大姨妈”有关，那我们就来说说“大姨妈”与乳腺癌内分泌治疗之间的关系吧。判断绝经很关键内分泌治疗的药物总体上分为绝经前和绝经后两种，因此，有无绝经影响着药物的选择。绝经是指月经永久性终止，分为3种情况：(1)双侧卵巢切除术后；(2)年龄大于等于60岁；(3)年龄小于60岁,自然停经大于等于1年,血液激素水平提示绝经。但如果是药物（如化疗或内分泌等）引起的停经，则需反复且连续多次测定血液中的激素水平，并到专科医生处就诊以判断月经状况。月经来潮莫焦虑很多姐妹在化疗期间或者化疗后月经不来了，其实这个是化疗相关性闭经，2O％-70％的人会发生这种情况，有的人也许就这样绝经了，而9%-35%的人一段时间后月经会回来，这跟每个人的年龄和化疗药物有关，是一种正常现象。但依旧有不少姐妹因为月经来潮而焦虑。焦虑一：化疗后是绝经好还是没绝经好化疗相关性闭经发生后，月经会不会回来跟年龄和化疗药物等因素有关，如果年龄轻，月经来潮是正常的生理现象，并不能说明预后差。焦虑二：内分泌治疗期间，月经来是不是说明治疗没有效果？绝经前内分泌药的作用是阻止体内雌激素和孕激素与乳腺癌细胞表面激素受体的结合，让癌细胞无法接触雌激素而停止生长，但雌激素还是在产生的，所以月经还是会有，不能说明药物没有效果。焦虑三：需要把月经抑制掉吗？有些姐妹们在医生的建议下使用“肚皮针”，即“药物卵巢去势”。用药物抑制卵巢功能，降低雌激素，从而使人处于绝经后水平。这个结论源于2014年的相关研究，对于年龄＜35岁、≥4个淋巴结转移、化疗后未绝经的中高危人群，在内分泌治疗中联合使用卵巢去势，可以获益。而且，在药物去势的情况下，使用绝经后常用的芳香化酶抑制剂比绝经前的他莫昔芬效果好。但注意这个联合方案适用中高危人群，并不是适用所有绝经前患者，因为相应的副作用也是很多的，需不需要抑制月经还是要结合患者的具体情况及医生的建议。内分泌治疗过程中的疑问问题一：子宫内膜增厚怎么办？他莫昔芬最主要的副作用是子宫内膜增厚，会增加子宫内膜癌的发生率，但这个概率也是极小的，且一般发生于绝经后的女性，故服药期间必须定期复查子宫内膜厚度。子宫内膜厚度与月经周期的时间很有关系，由于他莫昔芬抑制激素受体引起月经紊乱，从而内膜增厚非常常见。但一般有规律月经且没有相关的妇科症状一般子宫内膜增厚是不需要处理的。而对于绝经后或药物卵巢去势情况下，使用芳香化酶抑制剂子宫内膜一般不会增厚。问题二：我的内分泌药需不需要更换？绝经前病人服用他莫昔芬或托瑞米芬5年后仍没有绝经，可继续服用他莫昔芬或托瑞米芬5年或停药；若5年内绝经，可改为芳香化酶抑制剂，继续服用满5年；绝经前病人服用他莫昔芬或托瑞米芬或芳香化酶抑制剂，同时联合卵巢抑制剂的，5年后停止卵巢功能抑制后，可改用他莫昔芬或托瑞米芬，继续口服5年。绝经后病人，可以一开始就应使用芳香化酶抑制剂。问题三：关节疼痛怎么办？绝经后的内分泌药物芳香化酶抑制剂，大多会引起骨关节疼痛，多表现为早晨起来双手僵硬麻木以及双手、膝盖、臀部、下背部和肩膀的疼痛。主要的原因是激素水平的下降导致骨关节保护作用的减少和疼痛敏感性增加。芳香化酶抑制剂可引起骨量减少，所以要定期复查骨密度并同时补充维生素D。若骨痛合并骨量减少，可使用双磷酸盐类药物改善症状。也有研究更换另外一种芳香化酶抑制剂可能缓解症状，但这可能是心理因素的作用。对疼痛无法耐受的，可改为他莫昔芬内分泌治疗。问题四：内分泌治疗何时开始？一般化疗结束时就可以开始口服内分泌药物，因为内分泌药物没有骨髓抑制作用，不会引起白细胞降低，早餐、中餐、晚餐任何一个时间都可以，但每天服药时间要统一，这样血药浓度才稳定。最好餐后吃，这样对胃的刺激小，又能更好的吸收。同时服用的钙片可以与内分泌药物同时吃，但晚上服用钙片吸收会更好。总之，乳腺癌在所有癌症中相对比较温和，治疗效果好，绝大多数患者要经历手术、化疗、放疗，整个治疗过程3-6个月，而最后的内分泌治疗更是长达5-10年。在长期的内分泌治疗过程中，在定期复查中，很多姐妹们都能获得治愈，不是说癌细胞完全消灭了，而是体内残留的少数癌细胞能与机体和平共处，长期共存。所以，近几年来乳腺癌被世界卫生组织重新定义为“慢性流行病”。而内分泌治疗是预防复发转移的“保护伞”，对每个人来说，没有最好的，只有最合适的，要根据具体情况制定最合适的治疗方案，同时记得定期复查，根据需要及时调整治疗方案。备注：转自浙江省肿瘤医院乳腺外科1青年文明号

30岁的周女士单位体检B超发现乳房有小结节，有点儿担心，于是拉着老妈来到肿瘤医院进一步检查。 “医生，我想做个钼靶，听说钼靶更清楚点”。 “不是这样的，建议你重新做个B超”。 “我想给我妈也检查一下，给她也开个B超吧”。 “像你妈妈这个年纪，建议做B超加钼靶”。 这下子周女士疑惑了，B超和钼靶到底哪个清楚？ 其实，B超和钼靶都是乳房重要的辅助检查，还有磁共振，这三者互为补充，各有利弊，要根据实际情况选择。 B超便宜又没有辐射，能发现很小的肿块，能早期发现病灶，而且能清楚辨别肿块的大小、形状、囊性还是实性、边界是否清楚，从而大致判断肿块的良恶性。但是B超难以发现细小钙化，而有的肿瘤仅仅表现为钙化而没有肿块，B超很难发现。 钼靶就是乳房X线拍片，虽然有辐射，但对人的影响可以忽略不计，是基本无害的。钼靶对钙化非常敏感。绝大多数钙化是良性的，表现为粗大钙化或散在分布。有的钙化细小、聚集成簇，往往可能是乳腺癌。但是年轻女性乳腺致密，腺体可能会和病灶重叠在一起而看不清楚，所以一般不建议35岁之前没有乳腺癌高危因素的女性做钼靶检查。 而乳腺磁共振，可以作为前两者的补充之选。磁共振没有辐射。相比于B超，更客观，不易遗漏，可将乳房的所有肿块一览无遗，根据肿块对造影剂的强化曲线还可以进一步判断良恶性。但是磁共振价格贵，而且需要注射造影剂，过敏体质的人会有造影剂过敏的风险，最严重的过敏是休克。磁共振对钙化也不敏感。 什么时候是最佳的检查时间呢？对于女性来说，月经周期的各个阶段激素水平的不同，乳房腺体也会有不同的生理表现，最佳的检查时间是月经干净后3-7天。那如何读懂检查结果呢？现在的乳房影像检查都会采用国际统一的BI-RADS分类。BI-RADS 0:常见于钼靶，腺体致密，病灶不能显示，需进一步检查如B超、磁共振；BI-RADS 1:正常。BI-RADS 2:良性病灶，基本上可以排除恶性，6-12个月复查。BI-RADS 3:可能良性, 恶性可能性2%以内，建议短期(3-6个月)复查及其他进一步检查。BI-RADS 4：恶性可能性2%-95%，提示需要手术或穿刺明确。可再分成4A、4B、4C。BI-RADS 6:已证实为恶性。 总之，对于年轻女性，35岁之前首选B超，若有强回声光点，提示钙化，可以进一步做钼靶。而对于老年女性，除非乳腺完全退化（一般60岁以上），可以只做钼靶，否则建议同时做B超和钼靶。如果钼靶和B超发现有问题，可进一步做磁共振。这三种检查能及早发现乳房病灶，如能定期检查，能早发现早治疗，作为乳腺癌的二级预防，对治愈乳腺癌非常重要。 转载自浙江省肿瘤医院外科104病区

中国抗癌协会肿瘤支持治疗专委会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专委会牵头发布了《新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识（2022版）》，根据该共识，对我们的肿瘤病人有以下几点共识建议：1.实体恶性肿瘤患者新冠病毒感染风险、感染后的重症率及死亡率均高于正常人群，更需要疫苗防护。2.实体恶性肿瘤患者新冠疫苗接种安全有效，在综合评价患者身体状态、免疫功能及病情后，应鼓励患者积极接种新冠疫苗，建议足量、足疗程、按照推荐剂量和剂次完成。3.抗肿瘤治疗的不同阶段新冠疫苗接种时机：3.1接受手术的肿瘤患者，术前1周以前或术后身体恢复后酌情择期安排；3.2接受化疗的肿瘤患者，至少在化疗前2周或化疗结束后1～2周进行疫苗接种；3.3接受放疗的肿瘤患者，短程放疗的患者可待疗程结束后再行接受疫苗，考虑到新冠病毒感染的风险并结合患者意愿，也可在放疗的任何阶段进行疫苗接种；3.4接受内分泌、靶向治疗的肿瘤患者，建议经评估后接种新冠疫苗。评估重点在于身体综合状况，有无特殊急症和药物副作用的强弱；3.5接受免疫检查点抑制剂治疗的患者，具有短期安全性数据，但需要更多研究数据支撑，且长期安全性有待进一步观察；3.6参加临床试验的患者，根据临床试验的具体方案要求，咨询临床项目组。4.针对不同瘤种及其治疗目标，提出治疗优先级的建议，充分利用日间诊疗、网络问诊、门诊访视等资源，优先管理流程，维持总体疗效，降低肿瘤患者新冠病毒感染风险；5.新冠病毒感染的肿瘤患者在相关症状完全缓解、新冠病毒核酸检测阴性（连续2次、间隔24小时），可考虑重启抗肿瘤治疗。建议对患者进行个体化讨论，充分评估抗肿瘤治疗指征、治疗目以及治疗耐受性等因素。6.新冠病毒感染痊愈后的肿瘤患者重启抗肿瘤治疗应根据患者状态、疾病分期、治疗目标调整治疗策略，旨在于减少抗肿瘤治疗相关并发症，降低治疗相关脏器不良反应，缩短住院时间和避免非预期住院。7.新冠病毒感染痊愈后的肿瘤患者重启抗肿瘤治疗，在肿瘤本身相关并发症或治疗相关不良反应处理通用原则基础上，适当加强一级预防处理措施，减少上述情况导致的非预期就医需求。具体到乳腺癌患者，我们亦有《乳腺癌患者新冠疫苗接种专家共识》来提供更细节的共识意见，包括：1.对病理确诊乳腺癌，计划手术者，可考虑优先安排手术，再根据患者恢复情况稳妥考虑择期开展疫苗接种；对已完成第一针接种但未完成第二针接种者如需手术，建议第一针后1周或者第二针接种一周前手术，否则暂缓。2.已完成接种者，接种至少1周后手术。3.手术方式与疫苗接种决策关系不大，围手术期（术前1周到术后1个月）考虑到身体恢复及手术创面愈合等因素，不适合接种新冠疫苗。4.正在接受新辅助（术前）化疗者，建议在严格安全管理下，可考虑暂缓接种；接受新辅助（术前）内分泌治疗者，建议经评估后接种。5.正在接受辅助化疗者，建议暂缓接种；对计划但尚未开始辅助化疗者，可在辅助化疗完成后再接种。对已经接种完第一针者可按计划完成后续疫苗接种，但避免与化疗同时进行。6.最后一次术后辅助化疗1月内不建议接种；末次化疗3个月可以接种，末次化疗1～3个月内，对于有疫苗接种需求者，可以考虑接种。7.术后单纯靶向辅助治疗者，如有长期新冠病毒暴露风险，建议接种；但应特别注意接种期间的安全管理，避免两种免疫相关临床行为不良反应叠加可能。8.单纯接受辅助内分泌治疗者建议接种。9.辅助放疗期间原则上不建议接种，可考虑放疗完成后接种。10.复发转移性乳腺癌，接种疫苗的决策和早期乳腺癌患者不一致。11.口服卡培他滨早期辅助治疗或者晚期维持治疗者可考虑接种。12.口服吡洛替尼、CDK4/6抑制剂、西达苯胺期间不适合接种。13.使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗期间不适合接种。

1、乳腺癌手术有哪几种？乳腺癌的手术方式一般有乳腺癌根治术、前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术、乳腺癌改良根治术、全乳房切除术、保留乳房的乳腺癌切除术等5种。 2、乳腺癌是如何进行分期分型的？乳腺癌的分期1.早期阶段：早期乳腺癌患者出乳房部位无痛性的肿块，并且肿块体积比较小，暂时无淋巴结转移的情况。2.中期阶段：中期阶段的乳腺癌患者有可能会出现淋巴结转移，并且乳房肿块逐渐生长增大，并伴有胀痛和按压痛的症状。3.晚期阶段：晚期阶段的乳腺癌患者，肿瘤细胞已经出现了远处器官和淋巴结全身性转移。乳腺癌的分型1.激素受体阳性：女性有雌激素受体的表达，所以患乳腺癌的多半是女性，然而亚洲女性雌激素受体阳性型占比接近70%，此类患者更为多见。2.HER-2阳性型：此类患者肿瘤的细胞膜表面会有HER-2的蛋白表达，占比25%左右，医学上需采取多个抗HER-2的靶向药物治疗手段。3.三阴乳腺癌：其HER-2蛋白不表达，孕激素受体和雌激素受体均为阴性表达，治疗手段主要为抗激素治疗，即内分泌治疗。 3、乳腺癌手术切的范围越大越好吗？乳腺癌手术并不是范围越大越安全、越大生存期越长。乳腺癌是一种全身性疾病，手术只是其中一种局部治疗方法，大部分患者还需要通过放疗、化疗、内分泌治疗、靶向药物等多种方案配合治疗。 

1、注意术后的伤口保护，尽量不要感染。2、锻炼患侧上肢，因为患侧上肢由于刀口的疼痛，就会影响运动。应遵医嘱进行适当活动，有助于保持上肢功能。3、手术只是治疗的一部分，后续还可能放疗、化疗、内分泌治疗等，因此应保持良好心态，积极与医生进行沟通交流，了解治疗进展以便积极配合。 2、乳腺癌是怎么复发和转移的？乳腺癌手术后约有30%-40%的乳腺癌患者会出现复发或转移。乳腺癌的复发一般与以下三个因素有关：1、乳腺癌本身：因为乳腺癌是高度抑制性的恶性肿瘤，乳腺癌不同的病理类型、不同的生物学特点，决定了乳腺癌在治疗反应上存在着较大差异，有些类型的乳腺癌预后不佳，局部复发或者远处转移的概率都较高；2、患者本身因素：对于身体状况不佳、器官功能不全的患者，这些因素会增加乳腺癌复发的可能3、治疗：治疗不规范、治疗不彻底也是导致乳腺癌复发的重要因素，多数就诊的乳腺癌患者有亚临床转移现象， 3、什么是三阴性乳腺癌？三阴性乳腺癌指的乳腺癌的病理标本经过免疫组织化学染色之后，提示雌激素受体阴性、孕激素受体阴性、人表皮生长因子受体-2也是阴性的表达，就叫做三阴性的乳腺癌。三阴性乳腺癌是乳腺癌的各个病理分型当中预后最差的一个类型，三阴性乳腺癌的癌细胞往往恶性程度比较高，更加容易出现复发、进展或者转移的情况。

保乳手术的优缺点如下：优点：能尽可能保留乳房原有的形态和感觉，其次手术创伤相对较小；缺点：保乳术后必须接受5~7周的放疗，每周5次。此外，保乳手术的局部复发率在一定程度上较乳房全切术高，但这种局部复发不影响远期生存。由于乳房不能承受第二次放疗，如果出现局部复发则需要进行乳房全切。乳房全切术的优缺点如下：优点：更彻底，但并不意味着零复发。是否需要放疗需根据术后病理结果而定。缺点：手术创伤相对较大，恢复时间可能稍长。另外全切意味着彻底失去乳房，只能选择乳房重建或者义乳。 2、乳腺癌术后治疗方法有哪些乳腺癌术后需要根据病理结果、免疫组化结果等给予术后辅助治疗，包括化疗、放疗、靶向治疗（HER2靶向治疗，如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等）以及内分泌治疗（如他莫昔芬、芳香化酶抑制剂等）。具体治疗方案的选择是基于复发风险个体化评估，乳腺癌的分期分型等情况，以及患者对不同治疗方案的反应性来决定。 3、内分泌治疗方案怎么选择一般来说，内分泌药物的选择，有以下几种情况：绝经前病人：优先选择他莫昔芬，亦可联合药物或手术去势；绝经后病人：优先选择第三代芳香化酶抑制剂。通过药物或手术达到绝经状态的患者，也可选择芳香化酶抑制剂。内分泌药物治疗失败的患者：可以选择氟维司群、依维莫司联合依西美坦、孕激素或托瑞米芬等，亦可考虑采用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗方案。