遂川县人民医院科普号

什么表现预示着自己的血液已经开始黏稠了呢？不妨观察一下身体是否向你发出了预警信号。（图源：太帅图库）“血稠”的4大表现北京大学人民医院血管外科主任医师张小明2021年在中央电视台《生活圈》节目中表示，血液黏稠度高了首先影响毛细血管，毛细血管很细，越细的地方往下越窄的地方就越容易堵。毛细血管里拥堵的话，通过血液携带的氧气以及营养物质，就无法送到器官细胞里，时间长了细胞就会受到影响，进一步加重后细胞可能会受伤甚至凋亡。血管壁受到损伤，再加上血脂、甘油三酯、胆固醇，最后又增加血管的损伤。血管的损伤之后，可能会慢慢形成血栓。毛细血管被影响，营养物质送不好，就可能会引起头昏眼花、头疼、精力不足，甚至到心脏，我们会胸闷气短，还可能会影响别的器官。信号一：晨起时头晕，晚饭后清醒临床观察显示，血液黏稠度高的人，早上起床后会感到脑袋晕晕乎乎的，没有力气，没有睡醒后神清气爽、精力充沛的感觉。等到晚饭过后，精神状态反而最好，有的人甚至到了半夜都没有困意，这可能就是血液黏稠增高向人体发出的信号。信号二：午饭后犯困，须立即睡觉正常人吃过午饭后都会有困倦感觉，但可以忍受。而血液黏稠度高的人在午饭后马上就犯困，睁不开眼，要立即睡觉，否则全身不适、整个下午都无精打采。如果睡上一会儿，精神状态明显好转。这是因为午饭后血液循环在加速，血液黏稠度高的人，大脑血液供应不足症状更加明显。信号三：下蹲时气短，肥胖者居多血液黏稠度高的人群中，肥胖者居多，这些人下蹲比较困难，甚至因为过度肥胖而无法蹲着干活，一蹲下就感到胸闷气短、呼吸不畅。人体下蹲时，回到心脏的血液减少，加之血液过于黏稠，导致血液循环不足，氧气与二氧化碳不能完成交换，从而引起呼吸困难、憋气等机体缺氧现象。信号四：视力突然模糊，一下看不清东西有些人平时视力还可以，但常出现短暂性模糊，严重时甚至突然看不清东西，该情况普遍发生在65岁以上老年人身上。随着年龄增长，大多数老年人血液黏稠度偏高，血液流通不顺畅，营养物质和氧气不能及时供给视神经，导致视神经和视网膜暂时性缺血缺氧，医学上称为阵发性视力模糊。出现血液黏稠，一定要引起重视！张小明医生指出，血液黏稠度高首先影响毛细血管，因为毛细血管很细，越细的地方就越窄，也就越容易发生堵塞。如果毛细血管发生拥堵，通过血液携带的氧气和营养物质就无法送到器官细胞里面。时间久了，细胞就会受到影响。如果再发生进一步加重，这些细胞会发生受伤，甚至死亡，也叫凋亡。血管壁就会受到损伤，如果血脂过高，那么血管就会发生损伤，可能慢慢就会形成血栓。预防“血稠”，坚持三多三少！1、三多（1）多喝白开水北京世纪坛医院急诊科刘瑞莹2018年在健康时报刊文指出，当人感到口渴时，其实机体已经处于轻度脱水状态，血容量开始减少、血液黏稠度增加，心脏功能已经受到影响。预防血液黏稠一定要多喝水，不过喝水也要会喝。20℃到25℃的白开水比较合适，喝的时候要小口慢慢喝；晨起空腹、三餐前一个小时及睡前进行补水；每次补水量150毫升~200毫升，睡前建议在100毫升左右。（2）多做运动不管是爬山还是散步、慢跑、游泳等有氧运动，都可以很有效地促进脂代谢。另外，运动还可以使血液的流动速度变快，加快身体代谢，防止血液黏稠。建议每周3次~5次有氧运动，每次半小时到一小时。（3）多吃降脂食物张小明医生提醒，三餐宜清淡一些，以素为主，粗细粮搭配。可以多吃一些以下食物：黑木耳、洋葱、香菇、菠萝、柠檬、西红柿、红葡萄、橘子、生姜等。以及一些降脂食物：芹菜、胡萝卜、魔芋、山楂、紫菜、海带、玉米等。此外，蔬菜、瓜果等，除了含有大量水分外，还含有丰富的维生素C及粗纤维。维生素C能降血脂，粗纤维能有效阻止胆固醇的吸收，利于降低血液黏稠度。2、三少（1）少吃高脂肪食物江苏扬州市第一人民医院消化内科副主任医师支杰华2022年在人民日报健康号上刊文指出，一些油炸、煎制、辛辣的食物，像是火锅、炸鸡、烤肉等，这些食物里面含有大量的饱和式脂肪，会导致血液里面的甘油三酯含量变高，慢慢的血液会变得浓稠，容易导致血管堵塞。（2）少吃高糖饮食支杰华医生表示，吃多了糖分会转化为脂肪在身体堆积引发肥胖不说，也会导致血糖升高，造成血管内皮损伤。像是甜点、奶茶、糖果、蛋糕等这些饮食里面就含有大量的反式脂肪，会让血液变得黏稠，导致血管堵塞，引发相应病症。（3）少久坐不动久坐少动，特别是当长时间保持一种姿势时，会使血液循环减缓，体内的血液就容易无法流通，特别是已经患有高血压或糖尿病的人，体内甘油三酯、胆固醇含量容易偏高，导致血液黏稠度也相对较高。建议一般每隔1小时就需要活动5~10分钟。此外，张小明医生提醒，香烟中的各种毒性物质能破坏血管内皮功能，增加血小板聚集，加速红细胞凋亡；大量饮酒也会加重心脑血管缺血、缺氧症状，所以一定要戒烟限酒。上术心内上术医学心内科，学术资讯、专业知识、指南解读、医考题库、好书推荐尽在上术医学心内科！公众号

在心脑血管病的治疗、预防和急救中，有四种药，我们最为熟悉：硝酸甘油、速效救心丸、丹参滴丸、阿司匹林。这几类究竟怎么用呢？这四种药中，有的能在心梗突发时用来急救，有的能很快缓解胸闷心悸等冠心病的突发症状，有的能帮助高危人群预防心脑血管病的发生、帮助已患病人群降低疾病复发率。但是，这些作用和药物的对应关系到底是怎么样的呢？可能很多人还不是很清楚！今天，小编就给大家讲讲，这四种药要怎么用！区别可是很大的！硝酸甘油能急救，冠心病必备救命药硝酸甘油片是冠心病人常备的一种药，它能迅速缓解心绞痛，但一定注意，是确诊冠心病的人才需要准备。什么时候用？突然感到胸痛时冠心病典型心绞痛为阵发性胸闷、憋气、胸痛，出现在胸骨后，可放射到心前区和左臂。心绞痛的部位有时会发生“偏离”，出现在上腹部或放射到颈、下颌、左肩或右前胸。发作时可能感觉压榨痛或闷胀，甚至感到窒息伴有濒死的恐惧感，此时可用硝酸甘油。（图源：太帅图库）服用方法：发生心绞痛时，立即舌下含硝酸甘油1片。每片含量 0.5毫克。建议把硝酸甘油片轻轻嚼碎后再舌下含服，起效会更快，若病人口干可滴少量开水到口内。一般含服1～3分钟症状就能有所缓解。如有条件要同时吸氧，含服5分钟后若不见效或疗效不明显，可再含服1片，最多可连续含服3次（共3片），每次间隔5分钟。注意事项1、含服硝酸甘油时，坐着效果最好坐位含服比躺着、站着都好，体位性低血压会引发脑供血不足出现头晕、低血压，甚至晕厥症状；若含服时采取平卧位，可因回心血量增加加重心脏负担，从而影响药物疗效。2、千万别用水送服舌下含服硝酸甘油，吸收率在80%左右，一般在服后5分钟达到最大效果。用水吞服起效慢，而且肝脏对其有降解作用，只有约8%的药物成分被吸收，这就让药物的作用大打折扣。3、连服三片无效，一定要打120若含服3次后病情不能缓解，不可继续含服硝酸甘油片，需及时呼叫120，而且不能随意搬动病人。4、确诊冠心病的，随身携带，但别贴身保存随身携带硝酸甘油要尽量避免装在贴身的衣服口袋内，因为硝酸甘油挥发性很强，要避免受体温影响加速药物失效。5、定期更换，别让药物失效硝酸甘油在室温、密封、避光条件下有效期是在生产日期后的3年内，超出有效期后会无药效。但是有的硝酸甘油因反复打开瓶盖，3~6个月就可能会失效。非避光瓶保存更易失效。失效的硝酸甘油，在舌下含服时，不会出现辣涩的感觉，也不会出现头胀、面红等表现。一旦失效，急救时不起作用，将会耽误抢救的时机。这两类人慎用硝酸甘油的不良反应主要有体位性低血压和颅压、眼压升高等，所以青光眼、脑出血患者应慎用。速效救心丸应急用，冠心病高危人群必备工作压力大、体检时发现血压血脂较高、出现过心绞痛但没有明确诊断的人，都是冠心病的高危人群，可携带速效救心丸以缓解突发的胸闷症状。速效救心丸能抗心肌缺血、保护心脏、降低血黏度、解痉镇痛，也可在医生指导下服用，用于防治心脑血管疾病。胸闷时服用出现胸闷、心前区不适、左肩酸沉等先兆症状时，应迅速含服速效救心丸，切不可等典型的心绞痛发作后再含服。因为每一次心绞痛的发作，都会对心脑功能造成严重损害，在有先兆症状时及时服药，能够取得更佳效果。一般服用后几分钟就能生效，可有效防止猝死。但速效救心丸只是应急用药，不能从根本上治疗疾病，症状缓解后应尽快就诊。服用方法在急性发作时，开始服用速效救心丸时剂量要小，一般先服用4粒，含服时放在舌头下面。也可嚼碎再含到舌下，加速其发挥作用。用药10 分钟症状不缓解可酌情再服用4～6粒。其他治疗用法，请遵医嘱。注意事项1、舌下含服，吸收快速效救心丸适合用舌下含服法，药物有效成分通过舌下黏膜吸收，可迅速进入血液循环。为更快地发挥药效，还可先将药丸咬碎后再置于舌的下方。（图源：太帅图库）2、坐着吃，千万别站着采取坐姿服用，这样可使回心血量减少，减轻心脏负担，使心肌供氧相对满足自身需要，从而缓解病情。病人平卧位或站位服药均不可取。3、连服两次后无效应就诊若连服两次症状没有缓解，要及时将患者送往医院。4、有效成分易挥发，记得定期检查更换速效救心丸是一种棕色滴丸，有特殊香味，有效期一般为1年。如果发现药物变软、变黏、变色、破碎，最好马上换新的，以免因失效而延误抢救时机。另外，如果舌下含服没有昔日的麻辣感、苦辣味，或烧灼感、清凉透心感，应迅速更换新药。这两类人慎用①低血压者慎用对于低血压的患者，应该慎服速效救心丸。速效救心丸有一定降压效果，低血压患者用药后，可能出现眩晕等症状，加重低血压病情。此外，速效救心丸主要成分为川芎、冰片。长期使用冰片之类的药物会耗气伤阳，致使心脏功能减退。因此，使用时要注意用量不要过大，用药时间也不要过长。②脾胃虚弱者，不宜常用速效救心丸在心绞痛发作时偶尔服用一次，可以缓解症状，但切记不要经常服用。因为速效救心丸的主要成分是川芎和冰片，如果脾虚微弱的人经常服用，其本身含量的性状就会让患者的消化系统出现问题，可能出现肚子不舒服、常腹泻等现象。丹参滴丸丹参滴丸，中成药，具有活血化瘀，理气止痛之功效。主治气滞血瘀所致的胸痹，症见胸闷、心前区刺痛；冠心病心绞痛见上述症候者。可用于急救复方丹参滴丸是冠心病治疗的常用药物之一，起效快，可用于心血管疾病的预防、治疗和急救。什么时候用？1、冠心病，10粒/次，3次/天，口服或舌下含服，4周1个疗程；2、急救时，10粒/次，舌下含服，5分钟后未缓解可再服10粒或改用硝酸酯类；3、治疗糖尿病微血管并发症时，10-20粒/次，3次/天，口服或舌下含服，24周1个疗程；4、如服药后胃部不适可舌下含服，或饭后30分钟服用。注意事项服用复方丹参滴丸要在医生指导下辨证选用；要改变中药没有副作用的片面认识，即使像复方丹参滴丸这样应用极为普遍的中成药，长期不当服用，也会产生不良反应。服用复方丹参滴丸时，要注意以下事项：1、有出血倾向者慎用，因其中所含丹参、三七有活血作用。2、寒凝血瘀胸痹心痛者不宜使用，脾胃虚寒者慎用。3、过敏者及孕妇禁用。4、不宜与牛奶、黄豆及以下药物同服：含金属离子的抗酸药；抗肿瘤药物；阿托品；雄性激素类药物；较强酸性的维生素C、胃酶合剂等。5、注意用药疗程，建议患者口服3个月后停用一段时间。如需继续服药，要进行必要的检查，包括胃肠道（特别是胃部是否有损害）、血压、凝血功能等，如有异常应查找原因并及时处理。阿司匹林平时用，防发病、防复发阿司匹林学名叫乙酰水杨酸。它与青霉素、安定同列为世界三大经典药物，贡献在于大大降低了心脑血管疾病的发病率与死亡率。阿司匹林的临床运用，主要是做一级预防治疗和二级预防治疗，就是已经发生过心脑血管疾病和极可能会发生心脑血管疾病的人群最适合用。空腹最好：一般是晚上空腹时服用效果最好，有明显胃肠道反应的可早饭后服用。服用方法：长期抗血小板聚集的阿司匹林标准剂量是每天81~162毫克，一般每天100毫克足矣。具体的用法和用量，要听从临床医生根据个人病情给出用药建议。注意事项1、阿司匹林是药，不是保健品有些老年人认为，长期服用小剂量阿司匹林能有病治病、无病强身？这种看法是不对的。作为药物的阿司匹林也有它的适应症，有血栓高风险的患者，建议长期服用阿司匹林降低心脑血管风险，这是一级预防。其他人群不建议服用，或遵医嘱。2、阿司匹林几小时才起效，不能救急对于急性心梗，阿司匹林起效比较慢，至少几个小时，就算目前已有作用更强的抗血小板聚集药物，如替格瑞洛，也要半小时才能起效。如果身边没有其他急救药，只有阿司匹林，服用的剂量应是300 毫克，而不是随便服下“两片”。另外，为了加快吸收效果，嚼碎服用比“喝水吞下”更有用。这五类人慎用1、胃肠道反应是阿司匹林的主要不良反应，因此，胃及十二指肠溃疡患者急性期不宜使用阿司匹林。稳定期可改服对胃黏膜损伤相对较小的阿司匹林肠溶胶囊或与食物同服，以减少对胃肠道刺激。2、平时有“自发”出血倾向的人，如牙龈或皮肤经常出血者，不宜服用阿司匹林。血友病或血小板减少症患者禁用阿司匹林。3、过敏体质者不宜用阿司匹林，因其可诱发皮疹、哮喘、血管神经性水肿或黏膜充血等过敏反应。其中又以哮喘较为常见，可在服药后数分钟出现呼吸困难与喘息，严重者甚至导致死亡，称为“阿司匹林哮喘”。（图源：太帅图库）4、孕妇服用阿司匹林可能有发生胎儿缺陷的危险。阿司匹林还进入乳汁，使乳儿出现出血倾向，因此哺乳期妇女也应慎用。5、近期内做过手术，尤其是做过眼科、颅脑、内脏手术的人禁用阿司匹林。重要提醒：药物千万别叠加服用。如果把握不准要怎么用，在疾病突发时，拨打120，向医护人员简要描述病人的体征，医护人员会指导用药和急救方法。 来源 | 中国医学论坛报今日循环

99%的血栓可能毫无征兆！这3个地方痛，就要小心了上术心内 2023-02-0520:00 发表于河南血栓是大家经常听到的一个吓人词汇，它就像是游走于血管内的幽灵，一旦堵塞血管，会使血液的运输系统瘫痪，其结果是致命的。血栓可发生在任何年龄、任何时间，严重威胁着生命健康。那么我们该如何应对血栓，如何保持健康呢？今天就带大家仔细了解一下。一、99%的血栓没有任何征兆  无论是哪里的血管堵了，都有着一个共同的“凶手”——血栓。（图源：太帅图库）  血栓，通俗地说就是“血块”，它像塞子一样堵塞了身体各部位血管的通道，导致相关脏器没有血液供应，造成细胞突然死亡。血栓在脑部血管产生会导致脑梗，血栓在冠状动脉产生就形成心梗，血栓堵塞到肺部就是“肺栓塞”。与血栓有关的疾病，像心肌梗死、脑梗塞、下肢血管病等，都是血栓对人体造成的严重伤害。血栓性疾病包括动脉血栓和静脉血栓，动脉血栓相对更常见一些，但静脉血栓曾被认为是少见病，一直未能引起足够的重视。 动脉血栓是心梗、脑梗的根源，静脉血栓则是“隐形杀手”，如深静脉血栓、肺栓塞。堵在下肢=深静脉血栓：一般发生在下肢的静脉血管，可出现患肢的肿胀、疼痛，在慢性期可能出现患肢的沉重、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着，甚至形成溃疡经久不愈等。也有不少病人并没有很明显的症状，成为了隐患。（图源：太帅图库）堵在肺部=肺栓塞：下肢的深静脉血栓一旦脱落，有可能随血流移动，最后堵住肺动脉，形成肺栓塞，造成呼吸困难、剧烈胸痛、咯血等症状，严重者可致命。二、这3个地方痛，说明血管可能出问题了1.胸痛据统计，我国胸痛病人从发病到就诊平均时间是8个小时，有不少人觉得“挺一挺就过去了”，但是有些胸痛靠硬抗往往会导致恶性后果，比如急性心肌梗死、冠心病、急性主动脉夹层，急性肺栓塞等。冠心病全称“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。冠状动脉是给心脏供血的血管，如果发生了堵塞、狭窄，心脏供血就会受到限制，缺血严重便会产生胸痛。如果没有及时就诊，可能会迅速危及生命。（图源：太帅图库）那么该如何识别这种可怕的胸痛呢？以下有三种情况需要引起特别重视：自我感觉疼痛剧烈的时候：九成人的胸痛维持在胸部正中间或者左心前区。大汗淋漓。疼痛时间：1秒～2秒的胸痛可以观察，一旦疼痛持续时间大于15分钟以上就不要再等了。（图源：太帅图库）  2.下肢活动性疼痛间歇性跛行：没走多远腿就疼，原来走几千米都没事，现在没走几百米就腿疼，并且还疼得厉害。这种表现提示支配下肢的动脉出现了阻塞，建议及早治疗，防止因完全阻塞造成肢体坏死而截肢。除此之外，还有一些症状可能提示血管出现问题：腿脚冰凉或两条腿温度不一样；腿部苍白；下肢丧失感觉，甚至出现腿不能动，这些情况是急性的下肢缺血的表现。3.肢体疼痛伴肿胀一侧肢体肿胀，肌肉有压痛，可能提示肢体静脉阻塞，此时千万不要按摩、挤压、乱动，要紧急就医，防止血栓脱落，飘入肺部，发生肺动脉阻塞造成的肺栓塞。肺栓塞是一种死亡率极高的疾病，较急性心肌梗死更易漏诊及误诊，也是长途旅行发生猝死的常见原因。所以，出现上述不适症状，应尽早采取预防措施，以防发生严重后果。三、血栓更容易找上哪些人？确诊冠心病、心房颤动、颈动脉狭窄的患者；高血压、糖尿病、血脂异常等基础病患者；老年人、孕产妇、肥胖人群；长期吸烟者；经常久坐不动，缺乏锻炼或常出差需要长时间乘坐交通工具者；特定家族病史的人群（如某些遗传性血液疾病等）；外伤、手术后卧床，使用特定药物或治疗手段的人群（如长期服用雌激素或避孕药或化疗患者等）。四、如何预防血栓？1.避免久坐长期久坐不动，最容易诱发血栓。世界卫生组织提醒，连续4个小时不运动就会增加患静脉血栓的风险。所以，要远离静脉血栓，运动是有效的防控措施。2.走路在预防血栓方面，走路能保持有氧代谢、增强心肺功能，促进全身的血液循环，防止血脂在血管壁堆积，防止血栓形成。3.常吃“天然阿司匹林”预防血栓，建议食用黑木耳、大蒜、洋葱、绿茶等，这些食物都是“天然阿司匹林”，有清洁血管的作用。少吃油腻、辛辣刺激性食物，多食富含维生素C和植物蛋白的食物。4.稳住血压高血压患者是血栓发生的高危人群。血压控制得越早，就能越早地保护血管，预防心、脑、肾损害。5.戒断烟草长期吸烟的患者一定要对自己“狠”一点，一支小烟会在不经意间摧毁全身各处血流所经之地，后果不堪设想。（图源：太帅图库）  6.缓解压力加班、熬夜，压力巨增，会使动脉应急性堵塞，甚至会导致闭塞，引发心梗。希望大家都能够正确认识血栓，出现症状及时就医治疗，平时保持健康生活。审核｜李南南 湖南省科普作家协会理事湖南省科学技术协会调研宣传工作部副部长 二级调研员 中国科普作家（医学方向）

疾病的最后战场，病死率很高。一旦患上就无法治愈，可谓心血管疾病的“鬼见愁”！心衰药物治疗主要靠这七种“武器”:利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）沙库巴曲缬沙坦[以上三者为肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂]β受体阻滞剂螺内酯伊伐布雷定我们不仅仅要使用这7种药物，并且使用方案要达到优化使用利尿剂要使患者达到“干重”状态；RAS抑制剂和β受体阻滞剂应达到目标剂量或耐受剂量；螺内酯国内推荐的最大剂量为每天20 mg（起始剂量从10 mg/d开始）；伊伐布雷定目标剂量为7.5 mg bid（起始剂量从2.5 mg bid开始）。上述七种药物的应用代表了对慢性射血分数降低心衰(HFrEF)治疗的三种基本策略：一是应用RAS抑制剂和β受体阻滞剂阻断过度激活的神经内分泌系统；二是应用利尿剂消除液体潴留(适当的容量负荷管理)；三是β受体阻滞剂和伊伐布雷定联合使用使心率在静息状态下达到55~65次/分(优化的心率管理)。目前抗心衰治疗的简要流程初始阶段从利尿剂开始使用，后联合使用三种RAS抑制剂中的一种，同时可以加入β受体阻滞剂，这两种药物联合被称为“黄金搭档”。之后，如患者血钾水平和肾功能正常，可加入螺内酯——形成治疗的“金三角”(图)。图 慢性心衰治疗流程（根据2018中国心衰指南简化）如经过治疗，患者仍然存在临床症状，窦性心律在70次/分以上，可加用伊伐布雷定。如果在前面治疗中使用的是ACEI或ARB，而未使用沙库巴曲缬沙坦，那么在“金三角”之后，可在患者出现症状后用沙库巴曲缬沙坦替换ACEI或ARB。慢性心力衰竭治疗在临床上可分为5个步骤第一步，如患者存在液体潴留，应使用利尿剂，目前80%左右的患者都应使用利尿剂治疗；第二步，加入RAS抑制剂及β受体阻滞剂形成治疗的“黄金搭档”；第三步，加入螺内酯形成治疗“金三角”；第四步，窦性心律患者心率增快在70次/分以上，可加用伊伐布雷定。仍有症状患者也可以加用地高辛；第五步，如在第二步中使用的是ACEI或ARB，此时可以用沙库巴曲缬沙坦替换ACEI或ARB。需要指出的是，近几年的一系列研究提示，该药和ACEI/ARB一样，也可以用于尚不稳定的心衰患者如出院前和出院后的早期患者，即在心衰的全程应用，且由于该药在许多方面占优，故亦可作为RAS抑制剂起始选用的药物。钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂这是一种治疗慢性心衰的新药，也是一种降糖药物，在肾小管近段重吸收葡萄糖从而降低血糖，同时增加尿液中的葡萄糖含量，有一定的利尿和降低血压作用，这些降糖、利尿、轻度降压的作用对心衰都是有益的。因此，SGLT-2抑制剂不仅是一种降糖药，在心衰治疗中也是有希望的药物。2019年公布的DAPA-HF研究在有或无糖尿病的心衰患者中，在使用了上述的药物并达到优化治疗后，将患者随机分为安慰剂组和达格列净组。结果显示，达格列净治疗可使主要复合终点心血管死亡或心衰恶化风险降低达26%，即每治疗21例患者就可减少1例的心血管死亡或心衰恶化，证实了这种药物的临床有效性及实际使用价值。在2019年发布的我国慢性心力衰竭基层诊疗指南中SGLT-2抑制剂就被推荐为Ⅰ类药物，B级证据。证据就来自DAPA-HF研究。新型药物维拉西胍（vericiguat）该药可通过激活心衰患者可溶性鸟苷酸环化酶（sGC），改善心肌细胞代谢。在心衰患者中一氧化氮（NO）的利用减少，使下游可溶性鸟苷酸环化酶活性降低，导致心肌细胞内cGMP减少，导致心功能障碍、心肌重构或心力衰竭。维拉西胍作为直接可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂，可增加心肌细胞内cGMP含量，对心功能和心衰的治疗是有益的。这也是有史以来第一次被证实在心肌细胞内影响心肌细胞代谢的药物能有效治疗心衰。大约40年前就有专家提出，心衰患者的心肌细胞代谢一定有问题。然而，30~40年间，通过改善心肌内细胞代谢来治疗心衰的探索都一直没有取得临床治疗的成功。维拉西胍是第一个通过改善细胞内代谢使心衰患者治疗获益的药物。2020年公布的VICTORIA Ⅲ期临床研究显示，在优化治疗基础上，维拉西胍与安慰剂相比，可显著降低心血管死亡率和心衰再住院率，证实维拉西胍作为影响细胞内代谢的药物在未来心衰治疗中很有前景。这2种新药物未来将逐渐进入慢性心衰的临床治疗中。本文来源：中国医学论坛报今日循环本文作者：黄峻

防止动脉粥样硬化首先从控制高血脂做起，所以降低血脂是“治本”措施，他汀类降脂药物是目前治疗胆固醇和低密度脂蛋白升高的主力军。虽然高脂血症的防治已逐渐普及，深入人心，但是心脑血管病的发病率并没有明显下降，高脂血症的防治仍然存在一些误区，所以还需进一步澄清一些错误观念，更加科学，规范化的管理好血脂，把高脂血症所造成的心脑血管损害降低到最低；在高脂血症的防治过程中我们主要遇到以下问题困惑着大家，现分析如下。365医学网 转载请注明1、高血脂是由于吃得过多所致，只要控制好饮食即可，不需要药物治疗。365医学网 转载请注明这一说法过份强调了饮食的重要性，而忽视了增高的血脂正在潜移默化的腐蚀着我们的血管，这一错误认识在相当多的高血脂朋友中广泛传播，特别是在中年朋友当中尤为突出，使得这部分高血脂患者放弃了药物治疗。那么血脂升高真的没有危害吗？答案当然不是，因为高脂血症是心脑血管病的基础，“没有胆固醇，就没有动脉粥样硬化”，“百年胆固醇学说奠定了动脉粥样硬化的理论”，这两句经典语录至今仍是动脉粥样硬化防治的提纲挈领，在血脂的所有成分中低密度脂蛋白是罪魁祸首之一，大量循证医学证据和临床观察都表明，低密度脂蛋白和心脑血管事件呈线性关系，即低密度脂蛋白每降低1mmol/L，可以使心脑血管事件风险降低21％，所以控制好血脂就可使心脑血管疾病的发生率明显减少，因此血脂超标，控制饮食后不能降低，就应该考虑降脂治疗，特别是有高血压，高血糖，冠心病，中风者，更应该控制血脂在合适范围，尽量达标。365医学网 转载请注明2、血脂控制正常后，就不用服降血脂药了。365医学网 转载请注明这种做法是非常错误的，因为高脂血症是一种多因素所致的慢性代谢综合征，目前认为与遗传、饮食习惯、不良的生活方式、肥胖、缺乏运动、代谢紊乱等有关，容易随着上述不良因素的变化而变化，而且容易复发、反弹，如果是家族遗传性高胆固醇血症，目前还没有办法治愈，正确的方法应该是控制各种危险因素，长期、甚至终身服用降脂药（他汀类）。 大量实事表明：长期稳定控制好血脂，可以抑制动脉粥样斑块的形成，软化血管，防止硬化，减少心梗、脑梗的发生，从而延长患者的寿命。研究表明我们的血管自出生开始，就逐步走向了脂肪不断沉积，内膜增厚、硬化、斑块形成、甚至狭窄的漫漫旅程，随着年龄的增加而增速，自身的调节已无能为力，仅靠饮食、运动等生活方式的调整也不能完全延缓或改变，需要我们用药物（他汀）干预，阻止动脉粥样硬化的进程。因为高脂血症患者在服药后血脂调节到正常，是在药物控制下所达到的平衡，停药后，血脂会反跳，再次升高，甚至出现波动，对心脑血管的损害仍然存在。正确的做法是，在血脂控制正常后，继续维持治疗，除非出现副反应或不能耐受，否则不要轻易停药或减药，最好在熟悉你病情的医师指导下，逐渐减少药物的剂量和种类；一般来说，只有单纯性高脂血症，没有心脑肾等大血管疾患，而且能够严格坚持健康生活方式的患者，医生才建议减少药量，改为维持剂量，同时要经常复查血脂、肝功能，根据血脂水平和肝功能随时调整剂量。3653、服用了降血脂药物，不重视改善生活方式。365医学网 转载请注明部分高血脂朋友认为自己长期规范地口服降脂药物（他汀类），就可以随便吃喝，不注意改变自己不良的生活习惯，这是十分错误的。因为高血脂是一种不良生活方式病，只有遵循健康的生活方式，再配合药物，才能起到应有的作用，两者缺一不可。心脏健康的基础包括合理膳食，戒烟限酒及心理健康。好的药物，健康的生活方式，愉快的心情，劳逸结合都是保持血脂正常的良方；许多高血脂的朋友已经用了大剂量的降脂药物，血脂仍然控制不理想，原因之一就是忽视了健康的生活方式。365医学网 转载请注明4、担心药物副作用，不愿意过早服药，或产生药物依赖性，不能停药。365医学网 转载请注明是药三分毒是不能回避的现实问题，每一种药都有他独特的副作用，最常用的他汀类降血脂药，实际引起肝转氨酶升高的发生率只有1％-2％，多发生在用药3个月之内，而且副作用与剂量有关，大剂量容易发生，停药或减量服用后大部分可以恢复。那么为什么传说他汀降脂药副作用大呢？这主要源于上世纪九十年代的降脂药物西立伐他汀，它引起一部分患者严重的肝功能损害，肌肉损伤，发生率是其它他汀类药物的10-20倍，所以在2001年被禁止生产，退出了市场。目前所用的他汀类降脂药，例如普伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀疗效肯定、安全性高、不良反应发生率低，几十年的应用实践已经奠定了它在防治动脉粥样硬化的主导地位，其获得的临床效益远远大于潜在的副作用。所以早期有效地控制血脂，并使之达标，可以保护血管，预防心脑肾等器官的损害，降低冠心病、心肌梗死、脑卒中的发生，如果听之任之，并且已经发展到动脉粥样硬化，狭窄、甚至阻塞，心脑肾等功能障碍，就失去了药物治疗的最佳时机，此时任何药物也不能逆转。所谓药物依赖是指药物成瘾，特指阿片类药物，停药后原有症状加重，出现精神强迫，必须依靠药物才能正常生活，而他汀降脂药物根本不存在依赖与成瘾，指南建议的长期应用他汀是基于动脉粥样硬化始终存在，需要持续控制血脂的理念，而非药物依赖。因此他汀降脂药物，很少产生耐药性，长期、合理、规范用药不会造成心脑肾功能损害，获得的益处远远大于高脂血症本身的危害。365医学网 转载请注明5、他汀类降脂药物会引起血糖升高，肿瘤发生率增加吗？365医学网 转载请注明因为动脉粥样硬化的临床试验多选择老年人作为研究对象，而老年人也是糖尿病和肿瘤的高发人群，一项临床试验往往要观察5-10年，甚至更长的时间，那么在研究阶段，即使不用降脂药物，有些老年人也有可能出项血糖升高，发生肿瘤。因为在某些他汀药物的研究中出现过这种情况，被解读为他汀的不良反应，但是进一步分析其他实验，他汀组与不用他汀组，高血糖、肿瘤的发生率并无明显差异，所以循证医学的个别证据需要仔细解读，不能盲从，你所选择的研究对象，是不是高危人群，有没有潜在的糖尿病基础，都决定了试验结果的趋向性。365医学网 转载请注明6、他汀类降脂药物副作用可以逆转吗？多发生在那些人？365他汀类降脂药物适用于大多数人群，但是对下列人群应用需格外小心：（1）老年人（80岁以上，女性较男性容易发生）；（2）体型瘦小，过敏体质；（3）慢性肝病、肾功能不全、糖尿病肾病等慢性、多系统疾病；（4）严重感染、休克、围手术期；（5）应用多种药物：贝特类降脂药（例如吉非贝齐）、环孢素、大环内酯类抗菌素、抗真菌药；还有大量饮酒、喝大量西柚汁也容易发生。365医学网 转载请注明他汀类降脂药引起的肝酶异常一般不超过正常值的3倍，停药后大多能恢复；而肌肉损伤往往有明显的四肢肌肉疼痛，如果有此症状，化验血清磷酸肌酸激酶升高，即可停用他汀药物，也可逐渐恢复。365医学网 转载请注明所以他汀类降脂药可以抑制动脉粥样硬化的进展，甚至逆转粥样斑块的形成，降低心脑血管事件的发生；早发现、早治疗、早获益已得到充分的试验证明；小剂量和常规剂量长期服用是安全的，副作用是可控、可逆的；不要因为担心副反应而放弃他汀的治疗，延误病情。365医学网 转载请注明

1.选择符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准（BHS和AAMI）检验合格的电子血压计进行测量。2.使用大小合适的袖带，袖带气囊至少应包裹80%上臂。大多数人的臂围25-35cm，应使用长35cm、宽12-13cm规格气囊的袖带；肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带；儿童使用小规格袖带。3.测量前的准备工作在测量血压前必须在安静环境下坐位休息5-10分钟，运动后则必须休息30分钟，使身心放松，呼吸、心率平稳，然后再开始测量。同时应避免测量时情绪紧张，精神不安，测量血压前严禁吸烟、饮酒、淋浴。4.被测量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。5.将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm.将听诊器探头置于肱动脉搏动处。6.测量时快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。在心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。7.在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。<12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）定为舒张压。8.血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，1mmHg=0.133kPa.9.应相隔1～2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。10.科学评估血压数值正常人的血压在上午8-10点，下午4-6点处于高峰值，到夜间时血压比白天下降10%以上。11.受测者准备与受测者有关的诸多因素均可引起血压测量的偏差。如室内温度、运动、饮酒或吸烟、手臂位置、肌肉紧张、膀胱充盈、讲话和环境噪声等。受测者讲话是常见的因素，因此，测压时受测者不能讲话，医护人员也不能与受测者讲话。1.1.2受测者体位血压测量最常采用的体位是坐位或仰卧位。1.1.3手臂的位置测量血压时气囊位置应该与右心房水平同高。1.1.4左右手臂血压的差别推荐第一次检查时应测量左右上臂血压。臂间血压差异持续＞20mmHg时高度提示主动脉弓缩窄及上肢动脉闭塞。当左右上臂血压不一致时，采用数值较高侧手臂测量的血压值。1.1.5血压计的位置1.1.6血压计的精确性所有临床使用血压计都需进行精确性检验。台式水银血压计是验证其他非台式水银血压计准确性的重要工具，同时台式水银血压计也应定期校准。水银量刻度管内的水银凸面正好在刻度“0”时水银量合适。1.1.7袖带大小目前认为，袖带气囊至少应覆盖80%的上臂周径。1.1.8袖带位置及缠绕松紧度袖带气囊中部放置于上臂肱动脉的上方。袖带的下缘在肘窝的上方2～3cm。一般认为能塞进2个指头时松紧适度。1.1.9充放气速度缓慢均匀放气速度为每秒下降2～4mmHg，当心动过缓和心律不齐时推荐放气速度为每博心跳下降2mmHg。1.1.10测量次数当对患者进行数次测量时，第一次往往是较高的。因此每次测量血压至少测两次，中间间隔1min，取平均值作为患者的血压。如果两次测量值相差＞5mmHg，应再进行测量，计算3次平均血压值。1.1.11尾数偏好所谓尾数偏好，是指将血压读数习惯性记录为末尾0或5mmHg，此现象要尽量避免，台式水银血压计测量血压单次记录血压值尾数应精确到2mmHg.1.1.12其他影响因素关于影响血压测量准确性的因素还有如下报道：①将听诊器胸件塞于袖带下。②隔着衣服测的的血压。③冬天脱上衣后立即测量血压。④血压存在季节性差异。

1 西药“伤肝、伤肾毒性大”，要用中药、用偏方治疗有效： 中药治疗癫痫虽然早有历史记载，但是却没有明确的证据表明中药能够像西药那样稳定的控制癫痫，更何况长期服用中药也会带来药物毒副作用的危险。服用“西药”抗癫痫药物治疗癫痫，是国际医学公认癫痫的规范治疗手段。 医学上强调“正规的用药治疗”，关键是强调两点：一、要在正规的专科医生（特别是癫痫中心的神经儿科、神经内科医生）指导下选择药物。在医生的指导、随访下，根据定期的化验检查，医生通过及时的调整剂量、调整药物方案，能保证患者用药的基本安全。二、要选择正规的药物，即选择国际（国家）正式批准生产的抗癫痫“西药”，而绝非民间传说的能够“包治、根除，没有毒副作用”中药偏方。 事实上，对于癫痫的临床治疗，目前公认的是，祖国的传统医学可能有一定的辅助作用，但是科学的治疗手段是依靠正规药厂、国际标准的“西药”抗癫痫药物。而盲从广告，选择所谓的“中药、偏方”，往往被非法添加超大剂量的“卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠”等最早一代、非常便宜的抗癫痫药物，偷梁换柱以期待获得“治疗效果”， 服用这样的“中药”，不但有可能控制不住癫痫，更有可能导致癫痫越来越难治，甚至出现不可控制的巨大毒副作用，给患者带来生命的危险。 2、最新、最贵的药物一定是好药： 抗癫痫药物经过上百年的发展，大致可分为传统抗癫痫药物和新一代抗癫痫药物两大类：传统药物包括“卡马西平、丙戊酸钠（德巴金）、苯妥英钠、苯巴比妥（鲁米那）”等，新一代抗癫痫药物包括“托吡酯（妥泰）、拉莫三嗪（利比通）、奥卡西平（曲莱）、左乙拉西坦（开普兰）等。 国际医学公认的原则是：根据具体的病情选择最合适的药物。癫痫可以表现为各种发作类型，癫痫的病因也有很多种，抗癫痫药物的选择是根据每个病人的具体情况来决定的。没有那一种药是适用于所有病人的，因此没有最好的药，只有最适合的药。新一代的抗癫痫药物，在药物的不良反应、对身体的毒副反应方面表现得更为安全，患者长期服药的保留率高。而在实际的抗癫痫效果方面，目前没有研究证明有更优势的效果。但对传统抗癫痫药物而言，有些“老药”，如苯妥英钠，已经确实因为毒副反应太强，而遭到临床逐渐的淘汰。但是毋庸置疑，医学在不断进步，目前每隔3-5年就有新的抗癫痫药物研发上市。新的抗癫痫药物，如开普兰，有着全然不同的抗癫痫药物机制，预期会有更好的抗癫痫效果。因此，无论“便宜与否”、“新旧与否”，在医生的合理使用、组合下，抗癫痫药物对癫痫的实际控制率会有不断的提高。 3、服药情况下仍有发作，就不断自行加量、加量，甚至积极联合几种药物治疗： 癫痫属于慢性神经系统疾病，药物治疗需要一个很长的周期。即使完全严格遵循国际抗癫痫联盟的癫痫治疗指南的要求，经过最正规、最完善的药物治疗策略，仍有30%的癫痫患者可能属于药物难治性癫痫。这是目前医学对这一疾病的客观治疗现状。因此，在用药过程中出现有发作，不应紧张，而是要总体上看用药治疗期间“发作的频度”、“发作的表现形式”是否出现了变化。一定要根据专科医生的指导，而绝不能自己擅自增加药物剂量、或者联合第2种、第3种甚至更多的药物治疗。不正规的药物治疗，只能有两个后果：一、延误的病情。二、增加了用药风险，增加对患者的副损伤。 4、患者半年、1年没有发作，自认为已经“治愈”便自行停药： 癫痫是慢性疾病。其正规的药物治疗周期要至少服药3-5年以上。药物的减量、停药的原则是：经过正规药物治疗，患者2年以上（越长时间越好）没有癫痫发作。期间复查24小时脑电图为正常脑电，可在医生指导下，缓慢减量药物剂量至原有剂量的一半。继续服药半年以上，观察仍然没有癫痫发作、复查24小时脑电图依然是正常，方可在医生指导下，继续缓慢减量至停药。 这意味着癫痫的药物治疗需要一个较长的周期，如果病人自身没有耐心不能很好地配合治疗，药物治疗的效果就会大打折扣，服药期间切忌随意的换药停药、减药。有必要将生活习惯和服药结合起来，比如每次吃饭前服药，或者每次睡觉前服药，如果漏服药，发现后应马上服药，尽量保持血液内较为稳定的药物浓度。 如果因为怀孕或者其他特殊原因想要停药，必须和医生取得联系，不可随意停药，突然停药可能诱发癫痫，甚至诱发癫痫持续状态危及生命，反复如此将使癫痫越治越难治。 5、这病是治不好的“活癌症”，吃药就得吃一辈子的药： 癫痫病的确属于难治性神经系统疾病，但是70%的患者可能通过科学的治疗方案，都能够基本控制癫痫发作、回归正常的生活。其中有一半以上可能完全停药。造成癫痫“治不好”的关键原因，一个是因为没有的到正规的治疗，另一个原因就是病人不能按照医生的医嘱，不能坚持服药，或者随意换药，停药，造成病情反复，病情迁延至“难治性癫痫”。需要强调的是，患者在治疗期间的自信心、对疾病的正确接受和认识，是取得良好治疗效果的关键环节之一。 我时常对我的患者说：癫痫的治疗，需要医生和患者的互动和配合。其中药物治疗可能占50%的作用，而患者本人的情绪心理调节、对治疗的依从性占据了另外50%的作用。只有树立信心、坚强对待，患者才能抓住最好的机会，最终战胜顽疾。

癫痫的药物治疗一般需要2~4年左右，但家长不必过于担忧。医生会根据患者癫痫发作的类型来选择对应的抗癫痫药，只要规范用药，定期做好检查监测，是相对比较安全的。此外，一旦孩子患上癫痫，家长要注意摆正心态——癫痫是可以控制的。如果家长心态不够端正，也可能会对孩子的成长造成一定程度的负面影响。 送患者去医院时须保持呼吸道通畅 癫痫是儿科常见的一种神经系统疾病，它是由于大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。造成癫痫的病因复杂多样，包括遗传因素、先天性脑部发育异常、颅脑肿瘤、颅内感染、颅脑外伤、脑血管异常等。 当听到小孩突然尖叫一声，倒在地上口吐白沫、全身抽搐、两眼上翻时，不要惊慌失措，应保持冷静。 在把孩子送院前，可简单地做一些处理： 1.首先让孩子平卧并把头转向一侧，检查呼吸是否平稳，呼吸道是否通畅，如果鼻腔内有分泌物要先将它们清除； 2.观察孩子发作时持续的时间及发作时的表现，一般癫痫的孩子在发作时持续几分钟后就会自行缓解，等缓解之后再送院；如果超过5分钟还未见缓解，则要马上送院。在送院途中，注意保持孩子呼吸道通畅。 3.医生接诊后，家长或目击者应冷静地将孩子发作时的表现及持续的时间、是否伴有发热等信息详细地反馈给医生，这些信息能帮助医生作出是否癫痫发作的重要依据。同时，医生一般会给孩子做脑电图，帮助诊断并且判断癫痫类型。 擅自减药停药或诱发癫痫大发作 “一旦确诊为癫痫，药物治疗的时间是相对比较长的，大概需要2~4年。”很多家长最担心的是抗癫痫药物会对大脑智力或身体其他方面造成影响，其实大可不必过于担忧。医生会根据患者癫痫发作的类型来选择对应的抗癫痫药，只要规范用药，掌握好剂量和适应症，定期做好检查监测，还是相对比较安全的。 一些抗癫痫药对神经系统功能有影响，但是如果把药物的剂量适当调小一些，就可以减轻不良反应。如苯巴比妥对认知会有一定的影响，但是该药对婴幼儿期癫痫的治疗效果比较好，而且比较便宜经济。所以，有些小婴儿需要长期用药时，医生可能会选择苯巴比妥，同时做好各项监测，等宝宝3岁后或者需要接受教育时，再考虑用其他药物来代替。 还有一些抗癫痫药对肝肾功能等有一定的损害，如果小孩合并有肝损害（比如肝炎等），或本身存在有遗传代谢性疾病，要避免使用对肝肾功能有损害的抗癫痫药。家长要相信医生的治疗方案，切勿因惧怕抗癫痫药物的毒副作用而拒绝用药。 此外，有些家长见小孩用药后症状缓解，便擅自停药或减药，这有可能会诱发癫痫大发作或者癫痫持续状态，对孩子的治疗非常不利。癫痫的药物治疗是一个长期过程，医生、患者及家属均需要有充分的耐心。家长应该严格遵循医生制定的个体化治疗方案，切勿病急乱投医，到处寻找所谓的“祖传秘方”。 家长端正心态避免负面心理暗示 癫痫发作有一定的危险性，所以对家长和小孩的心理都会造成一定程度的不良影响。有些家长听到自己小孩患了癫痫，就觉得是一件非常恐惧和丢脸的事。家长如果过多地关注自己的面子问题，可能会在孩子的成长过程中无形地给他们传递这样一种信息：他的疾病给父母带来了尴尬或让父母没面子，这样会使孩子在成长中充满内疚和自责，或者因这个疾病而变得孤僻。一旦孩子不幸患上癫痫，家长要注意摆正心态，其实癫痫是可以控制的。 在预防癫痫上，新婚夫妇要做到优生优育，做好遗传咨询。孕期要避免病毒或细菌感染、避免辐射、定期做好产检、避免产伤，这些对预防继发性癫痫有重要意义。

容量超负荷是急性心衰发作的重要诱因，控制容量超负荷在心衰管理中具有至关重要的作用。来自中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心的张宇辉教授对心衰的容量管理进行了介绍。心衰管理与心衰 ✎液体负荷是心衰的主要临床表现；✎液体负荷是心衰的主要治疗目标；✎液体负荷影响心衰预后：水肿越重（水钠潴留），预后越差（复合终点-死亡、再住院及非预期就诊）。图1心衰时体液负荷增加的机制 如何准确评估容量状态？2018年发布的《心力衰竭容量管理中国专家共识》推荐，应多维度、多层面进行容量状态评估。首先，判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；其次，判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主；最后，分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量所占比重。 《心力衰竭容量管理中国专家共识》推荐，根据以下3步进行容量状态的评估：第一步：根据症状、体征初步判断容量状态；第二步：根据检查和化验辅助判断容量状态；第三步：行有创监测评估。 第一步：根据症状、体征初步判断容量状态 ✎容量超负荷：✓左心功能不全导致的肺淤血症状：劳力状态下呼吸困难（敏感性66%，特异性53%）、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸（敏感性66%，特异性47%）；✓右心功能不全导致的体循环淤血症状：水肿、腹胀、纳差等消化道症状；✎容量状态正常：完全没有淤血症状；✎容量不足：无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥、眼窝凹陷。 淤血症状的改善是容量控制达标的直接反映。 ✎颈静脉怒张（敏感性70%，特异性79%）、肝颈静脉回流征；✎肺野检查：✓肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提示肺淤血，严重者表现为心源性哮喘。湿啰音多为细湿啰音，从肺底向上发展。一部分心衰患者尽管存在肺淤血但由于机体代偿可不存在湿啰音；✎水肿（敏感性46%，特异性73%）：✓多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿（长期卧床者）。肝脏或肾脏功能不全、低蛋白血症、下肢深静脉血栓或静脉瓣功能障碍、甲状腺功能减退症等疾病会加重水肿程度。身体低垂部位水肿时应注意水肿程度及范围；✎浆膜腔积液、肝脏肿大评估等；✎体质量、尿量、液体净平衡能客观反映容量负荷：✓短期体质量明显增加，尿量减少、入量大于尿量（液体正平衡）提示液体潴留。✎血压、心率变化：✓血压下降、心率加快，可由于容量超负荷引起心衰加重所致，也可因有效循环血容量不足所致。采用卧立位试验，患者平卧2min以后测量卧位血压和心率，待患者站立1min以后测量立位血压和心率，如果收缩压显著下降（>20mmHg）或心率明显升高（≥30bpm），提示存在容量不足。 第二步：根据检查和化验辅助判断容量状态 1.胸片肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。 2.血液浓缩指标 红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。 这些指标绝对值与容量负荷相关性差，动态监测指标变化趋势更有助于临床判断。 3.肾脏功能指标 血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标。血尿素氮/血肌酐比值>20∶1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。 4.利钠肽指标 根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平，确定患者"湿体质量"（容量负荷过重时）和"最佳容量"对应的利钠肽值。 注意：①容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后利钠肽不一定下降；②不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。 5.超声心动图 下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。E/e′>14提示左房压升高，可反映血流动力学淤血。 第三步：行有创监测评估 1.测定中心静脉压 可反映右心前负荷，简单、易操作。中心静脉压正常值范围为5～12cmH2O。监测中心静脉压应同时监测心输出量及组织灌注，动态观察其变化趋势，不能依据一次测量值判定。 2.漂浮导管检查 可提供肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等血流动力学信息。 低血压伴肺毛细血管楔压<14mmHg，适当补液后，如果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提示存在容量不足。 低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管楔压>18mmHg，提示肺淤血。 3.脉搏指示持续心输出量监测 脉搏指示持续心输出量监测可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化的影响，但不能替代漂浮导管检查。 图2 容量状态评估流程 Nature子刊发表的文章显示，排钠利尿治疗后有症状和体征的急性心衰患者，应采取液体再分布解除残余组织充血。此外，我们还应根据患者症状/体征、生物标志物等来区分组织充血和血管内充血。 表1组织充血与血管内充血之间的诊断差异容量管理的目标 1.急性失代偿性心衰：有效纠正容量超负荷✎目标确定：✓将目前体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标；✓通过尿量或液体平衡作为治疗目标：①如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000-5000ml，直至达到最佳容量状态。②保持每天出入量负平衡约500ml，体质量下降0.5kg，严重肺水肿者水负平衡为1000-2000ml/d，甚至可达3000-5000ml/d。✓3-5天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。 2.慢性心衰：长期维持较稳定的正常容量状态 ✎目标：以不出现体质量短期内快速增加，无症状体征加重为准。 《2019ESC立场声明：利尿剂在充血性心力衰竭中的应用》对利尿剂在充血性心衰患者中的应用进行了推荐，建议分阶段进行评估： ✓入院后1h内，患者处于容量超负荷充血状态，属于急性治疗期。如果考虑单纯予以袢利尿剂，静脉注射呋塞米，则起始剂量应≥20-40mg。若非单纯使用袢利尿剂，起始剂量应为口服常规剂量，1-2次/天。 ✓早期评估，可以通过尿量来评估利尿剂反应。评估前应先排空膀胱。最初6h每小时尿量< 100-150 ml，通常表明利尿剂反应不佳。 ✓在入院后第二天，若患者仍处于充血状态，应对24h尿量进行评估： ✓当尿量＜3-4L/24h，给药直至最大剂量，6h内观察尿量是否＞100ml/h，若没有，重复至最大剂量； ✓当尿量＞3-4L/24h，持续纠正治疗，如果日尿量＞5L，考虑减少袢利尿剂的使用。 ✓若指标均符合，则可进行充血情况评估，并可考虑出院，2周内随访。 容量管理的措施 1.生活方式管理 ✎教育患者自我管理利尿剂和液体摄入；✎进行体质量、尿量监测；✎患者教育，及时识别心衰症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。 2.常规利尿剂治疗 ✎襻利尿剂✓多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者；✓襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强。 ✎噻嗪类利尿剂✓有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂发生利尿剂抵抗者。 ✎保钾利尿剂✓高剂量醛固酮受体拮抗剂，如5-100mg螺内酯。在临床实践中，可根据患者的血钾情况调整剂量。 ✎血管加压素V2受体拮抗剂 当机体对襻利尿剂反应性降低，此时可考虑血管加压素V2受体拮抗剂。研究显示，与安慰剂相比，15mg的托伐普坦可降低体重，增加尿量，减轻充血体征。 3.其他辅助利尿的药物或措施 ✎小到中等剂量多巴胺✓适用于血压偏低者；✓2-5μg/kg¹/min¹；✓部分研究显示多巴胺与利尿剂联用可明显增加尿量、改善肾功能；✓未在较大型RCT研究中证实；✓心衰越重需应用更大剂量才可增加肾脏血流、降低肾血管阻力。 ✎血管扩张剂✓心衰血压正常者；✓增强利尿作用。 ✎重组人脑钠肽✓增强尿钠排泄，抑制交感兴奋和RAAS激活，抗增殖，扩张动、静脉血管，而且改善肾血流动力学，具有加强利尿的作用；✓随机对照研究（如FUSIONII、ASCEND-HF、ROSE-AHF） 未显示重组人脑钠肽改善心衰症状、增加尿量、改善肾功能、降低死亡率或再住院率等临床获益；✓常规利尿剂效果不佳者，仍建议尝试使用，以改善利尿效果，缓解心衰症状，或改善呼吸困难症状。 ✎血液超滤治疗✓与肾小球滤过原理类似，在超滤泵负压吸引下，利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度滤出水分及中小分子物质；✓超滤能可控地降低容量负荷，排钠能力强于利尿剂，不引起电解质紊乱、减轻神经内分泌激活，不能有效清除肌酐等代谢终产物；✓目前中、欧指南/共识均推荐有明显的容量超负荷患者且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者进行超滤治疗，以快速缓解淤血症状和液体潴留。 4.出现利尿剂抵抗怎么办？ 存在心源性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，或者尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。肾功能受损和心衰加重等均可影响利尿剂反应性。纠正可逆因素或进行综合管理有助于缓解利尿剂抵抗。 （1）纠正可逆因素✎未坚持服用利尿剂或钠摄入过多；✎低钠血症；✎低蛋白血症；✎低血压；✎药物相互作用，非甾体类抗炎药；✎感染，如肺部感染；✎低氧血症。 （2）综合性容量管理手段 ✎增加襻利尿剂剂量，将口服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂种类；✎联合应用不同种类的利尿剂，襻利尿剂、阿米洛利（5-10mg/d），联合螺内酯时应采用其利尿剂量（40-120mg/d）。✎襻利尿剂联用血管加压素V2受体拮抗剂；✎联用改善肾血流的药物：✓血压偏低者可短期应用小剂量多巴胺（2-5μg•kg¹•min¹），✓血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，✓常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽；✎血液超滤、血液透析滤过或腹膜透析；✎大量腹水时可行腹腔穿刺引流。  容量管理方案  1.增加排钠 ✓袢利尿剂和噻嗪类利尿剂：当前指南建议使用袢利尿剂和/或噻嗪类利尿剂来减轻急性和慢性心衰（包括射血分数保留的心力衰竭）患者的充血症状及体征。✓盐皮质激素受体拮抗剂：抑制醛固酮的作用，增加钠排泄且保留钾。✓乙酰唑胺：一种碳酸酐酶抑制剂，减少近曲小管对钠和碳酸盐的重吸收，导致利钠和自限性代谢性酸中毒。 2.液体再分布 ✓加压素拮抗剂：增加水排泄，代表药物是V2受体拮抗剂托伐普坦。✓SGLT2抑制剂：通过抑制葡萄糖转运产生利钠作用，增加渗透作用。✓高渗盐水：增加渗透作用。从理论上讲，输注高渗盐溶液会增加血管内渗透压，从而吸引来自间质和细胞的液体。此外，肾脏血流量增加，可能导致利尿剂在其作用部位（肾脏）的利用率提高。✓加压疗法：增加静水压力。具体方法包括多层包扎、加压袜以及人工淋巴引流，常用于静脉功能不全的患者。✓增加淋巴流量：磷酸二酯酶3抑制剂olprinone可增加急性心衰患者的淋巴流量。✓内脏神经阻滞：腹部血管腔是最大的血管内血液池。心衰时交感神经过度活动，该腔室中的血管收缩迫使静脉血进入胸腔。通过内脏神经阻滞干扰这一过程的初步研究显示，PCWP减少，患者报告的症状减轻，心输出量增加。✓体外血液超滤：通过体外装置，借助跨膜压力梯度，直接过滤血浆中的游离水；可作为残余充血的治疗选择。✓此外，硝酸甘油的使用会引起静脉扩张，并增加内脏系统的容量，恢复急性心衰患者的血液分布平衡。如何制定个体化的容量管理方案？ 1.慢性心衰患者 ✓早期应用、小剂量应用，逐渐增加剂量、最小有效量长期维持“干体质量”；✓将慢性心衰的容量管理关口前移，早期监测到血流动力学淤血并采取去除容量负荷的措施。 2.急性新发心衰或慢性心衰急性失代偿期患者 ✓首先判断患者总体容量状态；✓结合血压水平、外周组织灌注情况决定容量管理方案；✓启动容量管理流程。  图3 容量管理流程 文献索引：中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会.心力衰竭容量管理中国专家建议[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,2018,2(1):8-16.

随着生活条件的改善，我们越来越关注血管健康，颈动脉位于我们脖子两侧，用手能够直接触摸到，也是全身血管健康的窗口。一般通过颈动脉斑块的稳定程度，来判断心血管疾病的危险程度，其中，不稳定斑块是风险最高的，很容易诱发缺血性脑血管疾病。一旦出现3个症状，提示斑块可能是危险的，需要积极治疗。不稳定斑块，就像薄皮儿大馅儿的饺子，很容易破裂，从而激发血栓形成，一旦血栓堵塞颈动脉，或者脱落后随血液进入大脑，动脉就会影响大脑血流，诱发脑梗塞。出现3个症状，说明斑块可能是危险斑块，症状一：一过性视野黑朦眼睛突然看东西模糊，或者看不清东西，像蒙了一层黑窗帘一样，几秒钟后缓解。如果颈动脉狭窄到一定程度，就会出现上述的症状。由于症状缓解的比较快，有些老年人会误以为是眼睛出现了问题，这些看似非典型的症状，有可能是脑中风的前兆，必须引起重视。症状二：短暂的失语症突然出现说话不清楚，想要说什么表达不出来，几分钟后症状缓解。症状三：运动功能出现障碍突然出现一侧肢体无力，大多数老年人，会表现在吃饭的过程中，突然筷子滑落到地下，突然出现一侧肢体无力，走路突然变得困难，走路不稳，几分钟后症状缓解。一旦出现以上3个症状，可能提示不稳定斑块脱落，堵塞到了脑部小的血管，出现了一过性的脑供血不足，如果不及时进行干预，一旦出现大血管的堵塞，可能就会导致永久性的偏瘫、失语、吞咽困难，甚至晕厥。发现颈动脉斑块，如何缩小，消除？早期发现颈动脉软斑，及早进行干预，是有可能缩小，甚至消退的。1、进行生活方式的干预改善以前不合理的饮食结构，低盐低脂饮食，戒烟戒酒，增加有氧运动，肥胖的人群，要控制好体重。2、要控制好三高有高血压、糖尿病、高血脂的人群，要积极合理的控制好血压、血糖、血脂，因为这些都是导致动脉硬化斑块形成的危险因素。3、合理的使用降脂药物常用的就是他汀类降脂药物，他汀药物不但能够降低血脂，还能够起到抗炎、稳定斑块的作用，并且也有相关的报道，长期服用他汀类药物有助于逆转斑块。4、使低密度脂蛋白胆固醇达标低密度脂蛋白胆固醇达标，是稳定斑块，逆转斑块的关键，也是降低心血管疾病发生的关键因素。所以，要根据每个人的具体情况，危险因素，来确定低密度脂蛋白胆固醇的目标值，并且，通过生活方式的改善，与他汀药物相结合，使低密度脂蛋白达到目标值以下。斑块的形成是循序渐进的过程，要预防斑块的进展，也需要我们长期维持良好的生活方式，坚持运动，保证充足睡眠，保证良好的心态，来防止斑块进展，避免病情进一步发展。