手术后注意镇痛,一周内不屈曲,不转动胸腰,不翻滚,保持平卧。出院后注意姿势体位,挺胸抬头。术后2-4周可以正常上学,1个月复查后可进行常规活动,3个月内保持背部伸直的良好姿势,不弯腰搬重物,不翻滚,避免剧烈运动。6-12岁被认为是Nuss手术矫正漏斗胸的最佳时机,则支撑钢板留置时间需要延长到3-4年。
沿海地区应该食用加碘盐吗? 你要说绝对没有坏处,那显然也是不科学的,比如对于对碘敏感的个体和甲状腺疾病患者是有风险的。但是相对来说沿海地区食用碱盐的收益仍然是大于风险的。 大家可能对于沿海地区的碘营养状况有误解,其实多数地区都是缺碘的,特别是沿海地区的人可能海产品消费量也不太高。 甚至于在浙江、上海、辽宁、福建的沿海地区,在食用加碘盐的前提下也都对孕妇检测过尿碘水平,结果发现仍然有很多孕妇处于缺碘的情况。 因此选择加碘盐是一个利大于弊的选择,可以有效地预防碘缺乏病。 甲状腺结节和加碘盐有关吗? 很多人说发现了甲状腺结节就很恐惧,其实甲状腺结节被大家所知主要还是跟高分辨率B超的普及有关,此外也有很多其他的因素,跟碘的关系证据并不是非常的充分。 目前来看,过量碘的摄入(和公共卫生的“碘盐补碘”不是一回事)可导致甲亢和甲减,另外如果要是在原先碘缺乏的地区过量补碘也可诱发甲状腺肿。但在尿碘中位数100-600微克每升的范围内,并没有发现碘摄入量与甲状腺结节有关。 另外如果甲状腺结节合并甲亢,应忌碘。如果没有甲亢,一般建议仍然可以使用碘盐,限制海带、紫菜等高碘食物即可。 要不要买非碘盐? 碘是合成甲状腺素的主要原料,碘缺乏会导致甲状腺激素合成出现障碍,继而出现甲状腺功能的紊乱,对于儿童的智力、体能和生长发育都会有影响,因此适当的碘摄入还是很有必要的。 我国目前允许根据地区碘情况进行选择,建议查询一下卫生部《中国食盐加碘和居民碘营养状况的风险评估》报告的附录中的地区,看看你所在地区是否缺碘。 总结 对于绝大多数人,碘盐还是要吃的,但是最好控制盐的摄入。
摘 要系统回顾我国20年来有关手汗症微创治疗临床与基础系列研究证据,针对当前手汗症微创治疗的热点问题和难点问题进行深入探讨,对手汗症的定义、临床表现、诊断标准与分级、手术适应证与禁忌证、手术方法及并发症的处理,尤其是对术后代偿性多汗(compensatoryhyperhidrosis,CH)等领域形成新的共识。肯定胸腔镜下胸交感神经切断术(endoscopicthoracicsympathicotomy,ETS)仍是当前治疗手汗症最有效且值得推广的方法,CH为最常见的副作用。为了降低CH发生率,减轻患者困扰,提高患者满意度,指南特别强调:重视术前谈话和告知、充分与患者沟通、谨慎选择患者、杜绝手术适应证扩大化、优化手术术式等策略是防治CH的关键。详细介绍各种降低CH发生率方法的利与弊。为规避手术风险,重视围手术期的处理,进一步提高手术疗效,提供一份权威性指导性文件。正 文原发性手汗症(primarypalmarhyperhidrosis,PPH)是胸外科的常见病,好发于年轻人。它不仅严重影响患者的学习、生活、工作和社交,甚至还会引发患者难以克服的心理疾患。近20年来,我国胸外科开展胸腔镜下胸交感神经切断术(endoscopicthoracicsympathicotomy,ETS)治疗手汗症效果良好。但ETS术后术后代偿性多汗(compensatoryhyperhidrosis,CH)发生率高达90%以上,除手掌外,全身多部位体表出现不明原因的过度出汗,严重者十分后悔手术,甚至因医患沟通不够,导致医患纠纷。如何防治CH是当今手汗症治疗的难点问题和热点问题,迫切需要胸外科医生努力研究解决。然而,近年有些单位和医生不仅对CH的防范未引起足够的重视,反而在手术适应证的选择盲目扩大化的倾向越演越烈,与患者的术前谈话和告知也轻描淡写,在胸交感神经切断平面的选择上随意进行,对重度CH的患者搪塞和推诿等等。更有甚者还有非胸外科专业医生也开展手汗症的各种方法的治疗。手术的名称也五花八门,如CT引导下经皮交感神经化学阻滞术,交感神经射频消融术和肉毒素阻断术等,疗效远不如ETS疗效可靠持久。更有什么“交感神经调节术”。针对上述现象,中国医师协会胸外科医师分会手汗症学组有必要根据我国20年的临床经验进行总结并结合国外最新进展,更新2011年版中国手汗症微创治疗专家共识,形成中国手汗症微创治疗2021年版指南,使ETS在临床中更加合理、更加规范地推广和应用,朝着正确方向顺利发展。本指南适用于全国各级医院胸外科医生和医学生作为参考依据。1 定义及分类PPH是原发性多汗症(primaryhyperhidrosis,PH或essentialhyperhidrosis,EH)的局部表现之一,是指体表外分泌腺过度分泌的功能性疾病,主要由人体交感神经系统过度亢奋所致。局部性多汗症(focalhyperhidrosis,FH)分为原发性与继发性两种。继发性局部多汗症常由局部炎症或损伤影响植物神经系统所致。原发性局部多汗症是交感神经系统功能紊乱引起的身体局部出汗过多。手汗症常伴有腋窝、足底等部位多汗,多汗严重者影响患者的生活质量,甚至诱发心理疾病。2 流行病学特点2004年美国多汗症的发病率为2.8%[1],近年上升为4.8%[2]。但是有关手汗症发病率与流行病学调查资料数据仅见我国先后两次报道,2007年笔者的团队首次报道对福州市20所大中学校12803名大中学生进行调查结果显示,手汗症的发病率为4.59%,其中重度手汗症的发病率为0.12%[3]。第二次报道是2015年中国医师协会胸外科医师分会手汗症专家组的25个委员单位,以分层整群抽样法完成全国七大区(华东、华北、华南、华中、东北、西北、西南)统计,共调查73256人,平均年龄(21.26±0.63)岁。调查结果显示,手汗症发病率2.08%,男性1.94%,女性2.29%,沿海2.81%,内地1.53%,家族史25.4%[4]。3 发病机制关于手汗症的发病机理不清楚,国际上相关文献很少。已知患者手掌汗腺结构与数目均无异常。它是一种复杂的自主神经系统紊乱现象。然而,自主神经系统紊乱是如何产生的?究竟是全身性还是局部性?大脑是否参与其中?神经体液发挥何种生理作用?这些依然不清晰。笔者团队曾通过系列基础研究[5]发现:(1)手汗症患者胸交感神经节有髓神经节前纤维数目增多和髓鞘明显增厚;(2)其胸交感神经节中乙酰胆碱受体α7亚单位表达水平均较对照组明显增高,这两种结构与功能的改变可能是导致手汗症患者胸交感神经节兴奋性增强的原因之一;(3)通过单光子发射计算机断层显像(SPECT)脑血流显影显示患者术后脑基底节血流灌注较术前明显下降,这种现象可能与术后其效应器汗腺的分泌急剧下降并反馈至基底节等中枢有关,引起中枢活动下降[6]。也有学者认为多汗症不仅与交感神经系统兴奋性有关,还与副交感神经兴奋性相关联[7]。上述仅为PPH发病机制的初步探索和推测,还应深入研究。4 遗传学特征许多证据表明手汗症可能是一种遗传疾病,具有常染色体显性遗传、不完全外显和变异表型,福建医科大学手汗症研究室科研团队,成功建设我国首个PPH遗传资源库,已完成收集和整理40个手汗症家系、425份散发病例的血样标本、1000例胸交感神经组织标本及800份PPH腋窝汗腺标本等临床病例资料。并于2015年报道[8]通过对其中一个PPH大家系PPH-02进行通过全基因组扫描、单倍体型构建和连锁分析,将PPH致病基因定位于染色体2q31.1上D2S1776和SNPrs10930685之间最小间隔为5.94Mb的区域内。有关手汗症致病基因的研究,目前未见其它的报道。5 临床表现临床表现以手掌多汗为主。除少数单纯手掌多汗外,常伴发3种类型:(1)手掌+足底;(2)手掌+腋窝;(3)手掌+足底+腋窝,同时伴发面部多汗少见。手掌多汗发作原因不明,睡眠时不发作。每次发作多汗的时间,长短不一,程度不一。每日发作次数不等,发作时常伴掌温过低。重者可见汗珠流淌,发作与季节无关,在天热、激动、紧张等情况下可诱发或加重,严重影响患者的生活、学习、工作和社交,产生躲避和焦虑的心态,甚至引发心理疾患。6 临床诊断和分级[6,9]6.1 诊断要点本指南制定的病史采集见表1。表1 手汗症病史资料采集要点6.2 诊断标准本指南制定的诊断标准见表2。表2 手汗症诊断标准无明显诱因肉眼可见汗腺分泌亢进持续6个月以上,并符合以下条件的两项者即可确诊6.3 诊断分级本指南制定的手汗分级标准见表3。表3 手汗症诊断分级7 手术适应证和禁忌证7.1 一般手术适应证(1)15~50岁是ETS的手术最佳年龄,14岁以下儿童症状尚在变化中,应给予一个观察期。50岁以上患者可能因为胸主动脉硬化、扩张、甚至扭曲覆盖左胸交感神经干,操作难度颇大,故应慎重考虑。(2)单纯重度手汗症不伴其它部位(如腋下、足底)多汗者,这类患者手术效果最佳。(3)有强烈手术愿望的中度手汗症患者。(4)重度手汗伴多种组合,最常见的有3种:①手掌+足底;②手掌+足底+腋窝;③手掌+腋窝。还有3种也比较常见:④手掌+头面;⑤手掌+头面+足底;⑥手掌+头面+腋窝。凡与手掌相关的上述6种组合可以选择手术。凡与手掌无关的不推荐手术,如单纯的腋汗或者足汗。7.2 相对手术禁忌证(1)过度肥胖者的胸顶结构常被超常的脂肪组织覆盖,术中很难辨认交感神经与周围血管的关系,勉强寻找和分离可能导致血管破裂出血。(2)血压稳定的高血压患者。对室上性心动过速经内科治疗降至100次/分以下者。完全性右束支传导阻滞的心率>70次/分者。(3)一般不建议同期施行两种以上手术,如ETS附加肺大疱或者肺结节切除术。如果因为肺大疱、肺结节或者其它病种入院手术,可以考虑附加ETS手术。7.3 绝对手术禁忌证(1)智力障碍、精神病、凝血功能异常者;合并有心、肝、肺、脑、肾等重要器官功能障碍者、有近期结核病、恶性肿瘤、内分泌疾病如甲亢或下丘脑中枢疾病史等的患者。(2)自身免疫性血管炎、胸廓出口综合征、既往患过脓胸或肺结核导致胸膜致密粘连者。(3)心电图心率<55次/分,经阿托品实验阳性的严重心动过缓者。(4)容易发生重度CH的高危患者。①对主诉过多、神情困惑、情绪多变、多疑多虑、脾气急躁不能自控,心理不稳定的神经质者。②手掌多汗除了上述6种组合外,还伴有躯干部、腹股沟、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③对代偿性多汗不理解、不接受者。8 手汗症的微创外科治疗8.1 手术治疗机制调节体温的出汗由下丘脑控制,而情绪出汗是由大脑皮层调节。手部汗腺仅受交感神经支配,其低位交感神经中枢主要位于第2~6(7)脊髓侧角的交感神经节前神经元,其发出的节前神经纤维出椎间孔后在相应节段以白交通支的形式进入交感链并聚集上升至星状神经节和胸1神经,与节内的节后神经元相突触并换元,再由后者发出节后神经纤维随臂丛而分布支配手部汗腺分泌。ETS是通过阻断交感中枢对手部汗腺的支配,达到治疗效果。8.2 手术前准备常规检查包括血常规、生化全套、凝血全套。胸部CT平扫和心电图检查。8.3 手术方法(1)手术操作:选择气管插管或非插管全身麻醉。患者半仰卧30°~45°,上臂外展固定。取腋下侧胸壁第3肋间操作孔,嘱暂停呼吸后,胸腔镜进胸,沿同一切口置入电凝钩。于胸顶第3或第4肋骨小头附近找到胸交感神经干予以电凝灼断,并于肋骨表面向外延长烧灼2cm,防止Kuntz束及交通支存在导致复发。鼓肺排气后缝合切口或医用胶粘合切口,不必留置胸腔引流管。必须指出,由于患者高低和胖瘦不一,术者经验各不相同,造成术中对辨认T2的精准解剖位置不一致[10]。为了准确表述术中切断位置,美国胸外科医师协会多汗症专委会建议将手术记录统一规为范R(肋骨)取代T(神经),如R3或R4切断。还将传统名目繁杂的手术名称规范为:交感神经切除术sympathectomy,交感神经切断术sympathicotomy或sympathotomy[11]。8.4 术式与切断平面目前ETS手术主要是交感神经干切断术,切除术早已废除,交通支切断术效果尚无定论。阻断交感干的方法可以有电凝灼断、钛夹夹闭,本指南推荐简单有效的电凝灼断为首选。手术切断位置仅仅单根切断(R3或R4),不提倡多根切断,除重度头面部多汗和赤面症外,严禁切断R2。本指南推荐的手术方式见表4。表4 各种局限性多汗症及相应术式8.5 并发症及处理ETS是胸外科最典型、最便捷、最见效和最美容切口的微创手术,偶见术后气胸、局灶性肺炎和疼痛。罕见的手术并发症有以下4种。(1)术中出血 术中出血常见于奇静脉属支或肋间血管的损伤,但也有来自Trocar进胸处的出血。在切断右侧R4时,要注意附近纵横交错的血管,操作时一旦出血,切不可慌乱盲目烧灼电凝,应立即用内镜钳钳夹电凝止血,或夹取小纱布球压迫止血。也有罕见术中大出血的个案,笔者曾经遇到1例外院紧急电话会诊,因为左胸紧密黏连,术中不慎伤及胸主动脉引起大出血约2000mL,后由心外科医生会诊施救。本指南强调手术应该由高年资主治医生以上担任主刀,以便施救顺利。(2)心脏骤停 非常罕见,曾有文献[12-13]报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的病例。实施ETS时应先做右侧,因为左侧是心脏支配的优势侧,术中应密切监测心率变化。(3)乳糜胸 较为罕见,可能出现于胸交感神经切断时损伤副胸导管。Gossot等[14]报道2例。均经术后置胸腔引流管和肠道外营养治愈,最好的预防方法是术中仔细观察是否有胸导管损伤。(4)霍纳综合征 表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗,为上胸段交感神经手术最严重的并发症之一,发生率低于1%。预防措施是:①星状神经节一般有黄色脂肪垫覆盖,可作为术中识别标志,注意勿损伤;②电灼切断胸交感神经时动作要求快速,避免热传导经神经链波及星状神经节。如果是因为热传导所致的霍纳综合征随着时间的推移大多数可以自愈。8.6 麻醉、切口和术式的选择与评价8.6.1 麻醉由于ETS手术相当简捷,手术仅需数分钟便可完成,临床多选择单腔气管插管较为安全,经验欠缺的麻醉医生应用双腔气管不太熟练可致气管损伤等并发症,而喉罩和面罩的应用需经验丰富、应变能力强的麻醉医生方能操作,如胃液反流误吸肺内可致严重呼吸道并发症。不推荐局部麻醉,因为患者在清醒状态下极度恐惧,难以忍受人工气胸所致的气喘胸闷,一旦出现术中出血等意外,对施救不利。8.6.2 切口切口的数目由最初的“三孔”或“二孔”减为近年的“单孔”。笔者[15-16]曾报道过“经腋窝单孔”和“经乳晕单孔”。利用人体皮肤自然皱折和色素沉着掩盖和隐藏切口,切口不做缝合,选用医用胶水粘合。这种切口隐蔽、安全、有效,美容效果极佳。有人曾采用经肚脐-膈肌切口路径施行ETS,此法需先经腹腔二氧化碳充气鼓腹,烧灼双侧膈肌打孔到达胸腔,用胃镜活检钳烧灼神经。也有人采用二氧化碳气胸剑突下路径或一侧胸壁路径施行双侧手术。这3种切口路径距胸交感神经“遥远”且使手术变得复杂和耗时,存在潜在的风险,本指南不推荐。8.6.3 R3和R4的选择R3、R4两种术式均为手汗症治疗的有效方法[17-20],区别是R3术后手掌更干,CH的发生率和严重程度较R4高。R4术后少数患者手掌略潮湿,但CH比R3切断术轻。至于干燥或潮湿并无明确截然标准,关键还是患者的主观感觉和耐受程度不一。因此术前应与患者作充分沟通,使之理解或供其选择更为重要。8.7 手术疗效8.7.1 代偿性多汗ETS治疗手汗症的治愈率几乎百分之百,而且部分腋汗(70%)和足汗(30%)也减轻或消失,几乎无严重并发症,术后当天或次日便可出院,且住院费用少,故ETS手术得到患者的青睐。然而,ETS唯一不足之处是术后CH发生率高达14%~90%[21-22]。极重度患者(3%~5%)因每日需多次更换内衣裤而后悔手术。因此,医生应高度重视和谨慎选择手术适应证。国内多中心万例ETS术后患者随访结果见表5[23]。表5 国内多中心万例手汗症患者随访结果[例(%)/例]8.7.2 术后复发多发生在术后1个月内。其发生率约在1%以下,推测发生的原因是:(1)术中交感神经未彻底切断或遗留有侧枝,特别是Kuntz神经未切断;(2)残余神经再生;(3)神经变异。对于保留R2的首次手术病例出现术后复发,建议再次手术切断R2治疗。8.7.3 味觉性出汗味觉性出汗易被误诊为代偿性多汗。患者闻到特殊香味或者进食辛辣食物时头面部出现大量的多汗。发生率各家报道不一。推测发生机制可能与异常的神经再生和传导通路有关,也可能是术后副交感神经起支配作用。9 代偿性多汗特殊表现与分级CH又称为转移性多汗(TH),同术前手汗症相似,CH是指突然发生不明原因的除手掌外的身体某个或多个部位大量出汗。高温环境、进食辛辣食物、精神紧张或活动后可诱发CH。CH不是术后并发症,而是术后副作用(sideeffects)。发生CH最常见部位是躯干部及下肢,可以发生一个部位或同时多个部位,头面部很少发生,一般呈对称性。罕见的会出现会阴部及肛周部多汗。根据患者的出汗量、不适症状、耐受程度和心理表现分为涂氏4级[9,23];见表6。Ⅰ~Ⅱ级随着时间的推移,逐渐获得适应和调整,生理和心理上有自觉好转倾向;Ⅲ~Ⅳ级者夏天动辄大汗淋漓影响日常生活,一天数次换衣服,害怕或者拒绝社交;极重度患者“丧失社交能力”,这种“致残性”(cripple)多汗甚至导致患者精神崩溃、错乱或产生自杀倾向。表6 转移性或代谢性多汗分级标准重度(Ⅲ级)与极重度(Ⅳ级)患者的区别在于前者可以忍受多汗,不后悔,能有序安排日常生活与社交。极重度(Ⅳ级)患者的主要问题不仅仅是CH问题,而是由此引发的困惑或错乱等精神问题,可能需要精神心理专科医生的干预治疗。极重度患者的影响力非常之大,甚至有人用“生不如死”来形容极端不满情绪。临床医生应引导他们从困扰中走出来,避免其走向极端进而发展为精神问题。9.1 防治代偿性出汗的对策9.1.1 CH发生机制及预防一般认为CH的发生机制是由于交感神经切断后使热调节机制失衡,交感神经系统再次发生紊乱,也可看做ETS术后汗液重新分布。另外,交感神经干从低位到高位不断有神经干加入上行直至星状神经节,切断水平越高,手术去交感的范围就越大,术后CH就越重[18]。因此,降低交感神经切断水平和减少神经干切断数目是预防或降低CH的有效方法。9.1.2 胸交感神经夹闭阻断术能预防CH吗?有学者认为,用夹子阻滞交感神经而不是切断,一旦患者出现严重的不可忍受的重度CH,即可以手术去除夹子达到逆转目的。这已在多中心进行过试验研究和临床评估,但是成功率极低,原因是夹闭术后交感神经出现变性坏死,与神经切断无异。[24]。笔者曾为5例手术5年以上的患者施行夹子移除术,但效果都不理想,故而本指南建议谨慎开展此种方法。9.1.3 胸交感神经交通支切断术能预防CH吗?Lee等[25]提出保留神经节及其主干,仅行交通支切断术(ramicotomy)来降低CH的发生率,并将64例R2神经干切断术和83例R3交通支切断术作对比研究。结果两组CH发生率分别为43.3%和15.3%。有趣的是交通支切断术使CH发生率降低了,但术后手汗症复发率却高达30%;还有一些研究报告复发率更高[26]。由于交通支切断术疗效缺乏大宗病例报告,故而本指南鼓励开展此项研究。9.1.4 交感神经扩大切断术能防治CH吗?交感神经扩大切断术是近年治疗CH的最新进展。它与常规观念相反,交感神经切断数目未减反增,扩大切断术分为完全性(至R12)和部分切断术(至R8)两种,既能治疗手汗症又能同时防止CH[26]。Han等[28]报道将212例患者纳入研究,常规145例和新方法67例,结果显示完全交感神经扩大切断术的CH程度明显低于常规和部分扩大交感神经切断术,且没有发现严重术后并发症。该项研究结果令人鼓舞,本指南鼓励开展更多前瞻性临床研究及更长时间的随访,以证明该技术治疗CH的安全性和有效性。9.1.5 CT定位下射频消融能预防CH吗?完全不可能预防CH,更不可能取代ETS。一些研究报告指出,射频消融术治疗手汗症的有效率仅59.5%~75%,复发率高达25%,70%患者不满意术后背痛和胸壁麻木[27-31]。为了避免双侧气胸,CT定位射频消融需分期分侧进行,患者要经受反复辐射照射,不利于康复。本指南不推荐此方法。9.1.6 胸交感神经重建术能治愈CH吗?近年来国外已有学者进行胸交感神经重建术的研究,即采用肋间神经或腓肠神经进行移植搭桥术,恢复胸交感神经传导。这在临床上已取得一定的效果,但仍缺乏大宗的病例报道。本指南鼓励该领域的临床研究,给严重CH患者带来希望,这是今后工作中的重中之重。9.1.7 预防和降低ETS术后CH的三大基本要素(1)手术适应证的选择慎之又慎 手术适应证应选择有强烈手术治疗愿望的中、重度患者,严禁手术适应证扩大化,绝对禁忌证详见前述。(2)合理选择术式我国学者曾发表3篇重要的随机对照研究论文[17-19],一致认为保留R2,仅作R3或R4单段切断能有效降低CH发生率。这3篇前瞻性对照研究被国际交感神经外科协会作为制定多汗症治疗专家共识的主要循证医学依据[11]。(3)围手术期的心理辅导 围手术期的心理辅导是预防和降低CH的重要环节。术前谈话应该由高年资主治医师负责,谈话的重点是提高患者对手术效果及CH的认知度,应让其充分理解,一旦术后发生CH也不至于后悔或产生医疗纠纷。①ETS的治疗机制是阻止交感神经对手掌汗腺的支配,使之不再出汗。但是身体其它部位如胸背部汗腺必然过渡活跃发汗,这也是热调节机制的需要。这就不难理解CH的发生。②对于术后重度CH,目前仍无可靠的治疗方法,患者应慎重考虑手术的利和弊,不应勉强要求手术。③R3和R4切断后各自优缺点,让患者自行选择其中之一。9.1.8 其它几点说明(1)腋汗和脚汗:腋汗和脚汗也是多汗症的一种局部表现。施行ETS后确实有部分患者腋汗和脚汗也消失或减轻,但也有患者未缓解甚至加重。(2)关于狐臭:是腋窝大汗腺过度发育产生的一种异常发臭的体液,尽管ETS后可能使汗液减少,但不能根治。(3)头汗症:手术必须切断R2才能有效,但是术后发生重度CH概率很高。术者和患者必须慎之又慎。(4)脸红症(facialblushing,FB)或社交恐怖症(socialphobia,SP):临床主要表现为某种情景下,患者因为害羞、胆怯、不安,而出现脸红和出汗等现象。国外有人采用ETS治疗,有效率仅达85%,这种情况属精神心理疾患,应以心理治疗为主,手术应慎重选择。10 思考与展望ETS能够治愈手汗症,却给人们留下甚多悬念和思考。已经知道手汗症的发病机制主要原因可能是交感神经系统过度兴奋所致,但是,副交感神经又是起何种作用?神经体液介质是否参与?在发病率方面,为何我国手汗症患者南方多于北方?内地患者少于沿海?既然CH的发生可能与热调节机制与汗液重分布有关,为何有部分患者术后不发生CH?对防治CH有没有更好的方法?更重要的是手汗症是一种不影响健康的病理状态,用手术干预是否合理?凡此种种,应进一步探索和深入研究。总之,手汗症严重影响患者的生活、学习、求职和社交。在现阶段治疗手汗症的最好手段仍然是ETS,只要精准选择患者和防止手术适应征的扩大化,深入研究CH的防治,ETS仍是治疗手汗症最值得推广的安全有效的方法。
张继琛副主任医师 台州市第一人民医院心胸外科 应广大心脏瓣膜术后患者要求,本期科普一下,机械瓣膜术后,口服华法林的一些基本常识,众所周知,华法林具有疗效可靠、使用方便、价格低廉等优点,但其受治疗窗狭窄、剂量个体差异大、抗凝疗效影响因素多和基因差异等诸多因素影响,需要定期监测国际标准化比值(INR)调整其给药剂量 。但是门诊总有患者会问很多问题,我总结了一下,最多的有以下几个,我给大家一一解答。但最重要的原则是:如有问题一定要去正规医院专科医生就诊,让他们给你提供帮助。 1.华法林口服后控制凝血功能要达到什么标准? 这个是大家常问的问题,在我们要求患者完全遵从医嘱用药,定期监测 INR 指标,那INR要达到什么标准?根据参考 2013版《华法林抗凝治疗的中国专家共识》 和 《中国心房颤动患者卒中预防规范》: 根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0-3.0,而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5-3.5,植入两个瓣膜的患者,建议INR目标为2.5-3.5。 2.日常饮食有哪些会影响? 华法林是一种维生素K拮抗剂,每日的维生素K摄入量和那些富含维K的食物都会有影响,但影响都有相对有限的,也没有很好的理论证明,如许多绿色蔬菜包括凡菜红叶,鳄梨,椰菜、芽菜、包心菜、油菜籽油、合掌瓜、叶虾夷葱、芫荽籽、黄瓜皮、苣荬菜、芥兰叶、奇异果、莴苣叶、薄荷叶、绿芥菜、柑榄油、荷兰芹、豆、开心果、紫熏衣水草、菠菜叶、洋葱、黄豆、黄豆油、茶叶、绿芜菁或水芹以及猪肝等,会减弱华法林的抗凝效果,应适当减少食用;相反有些食物,如大蒜,鱼油,芒果、葡萄柚则可增强华法林抗凝作用,也应注意减少食用。此外,应嘱咐患者确保维生素C的摄人量 ,避免因缺乏维生素 C 而对结缔组织的形成造成影响,使得毛细血管脆性增加,进而引起出血现象。因此,提议保持饮食结构的相对平衡,定期测定凝血酶原时间及活动度,调整抗凝药剂量,不必特意地偏食或禁食某种食物。 3.服用那些药物会对华法林的抗凝作用造成影响? 任何药物之间或多或少的协同、拮抗作用,就现在我们医学所知还是比较有限的,下图为来自中国专家共识, 华法林抗凝治疗中国专家共识(2013年) 参考文献: [1] 曾颖,袁进,李小芳,等.心血管门诊患者华法林抗凝治 疗现状调研分析[J].岭南心血管病杂志,2017,23(5): 566-570. [2] DAGER W E,GULSETH M P,NUTESCU E A. 抗凝治疗 医护指南[M].师少军,吕永宁,译.北京:人民卫生出版 社,2012:11-24. [3] 中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管 病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中 华内科杂志,2013,52(1):76-82. [4] 葛卫红.华法林抗凝治疗临床药师指导手册[M].北京: 人民卫生出版社,2009:9-16,93-97. [5] LEITE P M,MARTINS MA P,CASTILHO R O.Review on mechanisms and interactions in concomitant use of herbs and warfarin therapy[J].Biomed Pharmacother,2016,83: 14-21. [6]肖幸,周仑,高翔,等.41 例服用华法林老年患者国际标 准化比值异常变化的药物因素[J].医药导报,2018,37 (1):107-109. 图片 张继琛 副主任医师 胸心外科硕士 胸心外科教学秘书 ?中华医学会浙江省台州市医学会心胸外科学分会学组委员 ?浙江省住院医师规范化培训高级师资 ?2009年毕业于苏州大学 ?2018年于上海胸科医院心胸外科进修学习 ?“朱成楚”名医工作室成员 擅长于肺部疾病、食管疾病、纵膈疾病等胸腔镜微创手术治疗。对肺磨玻璃结节诊治有独到之处。精通各类胸腔镜手术,尤其擅长mini单孔、mini -port单操作孔胸腔镜肺癌根治手术、肺大泡、手汗症等手术,剑突下纵隔肿瘤手术,获得国家级专利发明3项,发表核心专业论文10余篇,SCI论文3篇。现主持市科技局课题一项,参与省、市级课题各一项! 专家门诊:周四上午(1号楼1楼118号间)
肺大泡是多由于炎性病变引起小支气管部分阻塞,产生活瓣作用,使气体能进入肺泡而不易排出,导致肺泡腔内压力升高,肺泡壁破裂,互相融合,在肺组织形成的含气囊肺大泡产生原因遗传因素肺泡质量好坏,都是写在基因里的。如果你的基因决定了你的肺泡不耐用,随着年龄的增长,肺泡收缩没力量减少,被迫越撑越大,搞出个肺大疱,那也是注定的结局。身材因素肺大疱爱选瘦高身材的小鲜肉下手。孩子身体长的快,个子长,肺也长,可肺根本长不过个子,却又不得不被快速长高的身体拉长。于是,肺有一种被扯薄的感觉,这一扯薄,弹性也降低了,回缩的力量也减弱了,再随着年轻人运动量的增加……肺大疱也就产生了。疾病因素肺大疱一般继发于小支气管的炎性病变,如肺炎、肺结核或肺气肿。肺泡本来你挨着我、我连着你,相亲相爱,其乐融融。突然来了细菌啦、炎性物质啦,在几个肺泡之间搞事情,搞来搞去,居然把几个小肺泡融合成了一个肺大疱!肺大泡临床表现 肺大泡的临床表现主要与大泡数目、大小以及是否伴有基础的肺部疾病密切相关。较小的、数目少的单纯肺大泡可无任何症状,只是在胸片或CT检查时偶然被发现。体积大或多发性肺大泡可有胸闷、气短等症状。尤其是体积超过一侧胸腔容积1/2的巨型肺大泡,或合并有慢性阻塞性肺病的病人常会有明显胸闷、气短等症状。大泡内感染可出现肺部感染症状。少数肺大泡病人有咯血和胸痛等症状。肺大泡并发症自发性气胸,自发性血气胸,继发感染。肺大泡如何治疗?肺大泡治疗原则 肺大泡是一种不可逆转的肺部病损,故无有效的药物治疗。 手术是唯一的治疗措施,但并非所有的肺大泡病人均需手术治疗。偶然发现的无症状的肺大泡一般勿需治疗,伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者,主要治疗原发病变。继发感染时,应用抗生素。如果大泡大于一侧胸腔的1/3~1/2,即被称为巨大肺大泡,因其可压迫周围肺组织,改变通气-血流比,故手术可取的良好效果。如果实质内肺大泡分布广泛,外科治疗仅为姑息性。手术的适应证是:1.肺大泡体积大,占据一侧胸腔的1/3~1/2以上,临床上有症状,而肺部无其他病变的患者,手术切除肺大泡可以使受压肺组织复张,呼吸面积增加,肺内分流消失,动脉血氧分压提高,气道阻力减低,通气量增加,患者胸闷、气短等呼吸困难症状可以改善。2.肺大泡破裂引起的自发性气胸,可以经胸穿、胸腔闭式此流等非手术疗法治愈,但反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。手术中结扎或缝扎肺大泡,同时可使用做胸膜摩擦使胸膜粘连固定,防止气胸复发。3.合并血气胸的患者临床症状有时很重,常有胸痛、呼吸困难,同时也会有内出血的一系列表现,临床上应密切观察病情变化,在短时间内采取非手术措施,如输血、胸穿等,症状无明显改善时,应果断地行开胸探查。此时往往有较大的活动出血,非手术治疗观察时间过长常常延误病情,预后不如手术止血好。4.肺大泡反复感染者建议积极手术治疗。 手术中应尽可能多的保留健康肺组织,力争只作肺大泡切除缝合术,或局部肺组织楔形切除术,避免不必要的肺功能损失。肺大泡治疗方式 目前绝大多数的肺大泡手术均可在电视胸腔镜(VATS)下完成。mini切口(不到1cm创口)肺大泡疗效及预后 2/3的患者术后症状明显改善。效果较好者为分界清、明显增大的肺尖部大泡,并占据胸腔至少30%。小的、多发性大泡术后疗效相对差。肺小泡(胸膜下肺大泡)切除术后基本不会影响肺功能。实质内肺大泡不伴肺气肿者,术后可长期维持疗效。但实质内肺大泡伴肺气肿者,一般在术后5年憋气症状逐渐达到术前水平,不能维持疗效的主要原因是肺气肿逐渐加重,此类患者5年改善率为50%,10年改善率为20%。肺大泡注意事项1.饮食无特殊要求,但应增加营养,多食优质蛋白,多食富含维生素的食物,少食刺激性食物,饮料。2.忌烟酒,术前禁烟至少2周。3.避免感染,术前进行呼吸功能锻炼,有效咳嗽排痰等呼吸道准备可改善分泌物的清除能力,解除支气管痉挛,减少呼吸道分泌物。4.围手术期进行细致的心理护理可缓解患者紧张情绪,减少应激反应。术后主要注意呼吸道的护理。术后应给低流量持续吸氧,鼓励深呼吸,每2小时翻身拍背1次;做好心理护理,避免因疼痛或担心管子脱落而拒绝咳嗽咳痰;患者应学会正确的排痰方法,如:在深吸气后屏气,轻咳数次,将痰咳至咽部,同时按压胸部,最后用力咳嗽把痰咳出;若痰液粘稠者,应多饮水,以稀释痰液,便于痰液排出。精准·微创·快速张继琛副主任医师胸心外科硕士胸心外科教学秘书 中华医学会浙江省台州市医学会心胸外科学分会学组委员 浙江省住院医师规范化培训高级师资 台州市抗癌协会委员 2009年毕业于苏州大学 2018年于上海胸科医院心胸外科进修学习擅长于肺部疾病、食管疾病、纵膈疾病等胸腔镜微创手术治疗。对肺磨玻璃结节诊治有独到之处。精通各类胸腔镜手术,尤其擅长mini单孔、mini -port单操作孔胸腔镜肺癌根治手术、肺大泡、手汗症等手术,剑突下纵隔肿瘤手术,获得国家级专利发明3项,发表核心专业论文10余篇,SCI论文3篇。现主持市科技局课题一项,参与省、市级课题各一项! 专家门诊:周四上午(1号楼1楼118号间)
安罗替尼怎么用?最新专家共识告诉你盐酸安罗替尼是一款国产的新型小分子酪氨酸激酶抑制剂,具有靶向多靶点抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长的作用特点,其在临床中的使用日益得到重视。本文基于最新专家共识及文献报道对盐酸安罗替尼的使用策略进行梳理,希望能对临床工作有所帮助。盐酸安罗替尼的临床应用1给药方案盐酸安罗替尼 12 mg,1 次/d,早餐前口服;连续服药 2 周,停药 1 周,即 3 周(21d)为 1 个周期;用药期间如出现漏服,确认距下次用药时间<12 h 时,则不再补服。2适应证既往至少接受过 2 种系统化疗后复发或进展的局部晚期或转移性 NSCLC 患者。对于表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变或间变性淋巴瘤激酶融合基因(ALK)阳性的患者在开始盐酸安罗替尼治疗前,患者应接受过相应的标准靶向药物治疗后出现进展或不可耐受、且至少接受过 2 种系统化疗后复发或进展。注:ALTER0303 研究 [1] 结果显示,与安慰剂组比较,盐酸安罗替尼组患者的无进展生存时间(PFS)延长 4.0 个月(5.4 个月 VS 1.4 个月;HR = 0.25,P<0.0001),总生存时间(OS)延长 3.3 个月(9.6 个月 VS 6.3 个月;HR = 0.68,P = 0.0018)既往至少接受过 2 种化疗方案治疗后进展或复发的 SCLC 患者的治疗。对比 2018 版专家共识 [2],2020 版专家共识 [3] 新增了该适应证。ALTER1202 研究 [4] 结果显示,与安慰剂组比较,盐酸安罗替尼组患者 PFS 延长 3.4 个月(4.1 个月 VS 0.7 个月;HR = 0.19,P<0.0001),OS 延长 2.4 个月(7.3 月 VS 4.9 个月;HR = 0.53,P = 0.0029)注:值得注意的是,根据文献报道,目前盐酸安罗替尼在一些 II 期临床试验中还被用于软组织肉瘤 [5]、甲状腺髓样癌 [6]、肾细胞癌 [7] 等的治疗,但尚需要进一步的研究证据支持。3禁忌证中央型肺鳞癌或具有大咯血风险的患者、重度肝肾功能不全患者、妊娠期以及哺乳期妇女禁用盐酸安罗替尼。4用药注意事项安罗替尼主要由肝脏代谢,任何会影响肝酶活性(如 CYP3A4/5、CYP1A2、细胞色素 P450)的等药物或者食物都可能对安罗替尼的疗效产生影响,服药期间应予以注意。合并用药注意:建议避免与 CYP1A2 和 CYP3A4 诱导剂及抑制剂合用。饮食注意:柑橘、杨桃、葡萄柚和葡萄柚汁会影响细胞色素 P450 活性,服药期间避免进食。盐酸安罗替尼剂量调整的一般原则和方法用药过程中建议根据治疗过程中出现不良反应的程度和患者治疗获益情况进行延迟给药和(或)剂量调整。肝功能异常、出血、蛋白尿等不良反应处理参考其相对应的剂量调整原则如下表:注:如 2 周后仍未恢复,则考虑永久停药;第 1 次剂量调整为 10 mg/qd,第 2 次剂量调整为 8 mg/qd。盐酸安罗替尼不良反应的管理盐酸安罗替尼的临床常见不良反应包括高血压、手足皮肤反应、出血、蛋白尿、疲乏、高脂血症、胃肠道反应、牙龈口腔肿痛、甲状腺功能异常等。盐酸安罗替尼的不良反应多数可通过调整剂量、暂停给药及对症处理得到控制。1高血压发病特点:高血压多在服药后 2 周内出现,为持续性,且不随用药连续 2 周停药 1 周的给药周期波动。防治建议:患者宣教,监测血压。既往罹患高血压的患者开始治疗前应充分控制血压,治疗过程中应常规监测血压。用药 6 周内每天监测血压,后续用药期间每周监测血压 2~3 次,发现血压升高或出现头痛、头晕症状时,应及时就诊并接受降压药物治疗,必要时暂停盐酸安罗替尼治疗或进行剂量调整。注:生活方式干预措施包括:减少钠盐摄入、控制体重、戒烟、限制饮酒、体育运动和减轻精神压力等当发生 3-4 级高血压(收缩压 ≥ 180 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg)应暂停用药;如恢复用药后再次出现 3-4 级高血压,应下调 1 个剂量后继续用药;如 3-4 级高血压持续存在,建议停药;出现高血压危象的患者应立即停药并去心内科就诊;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;CCB:钙离子通道阻滞剂2手足皮肤反应:发病特点:手足皮肤反应多在给药 2 周内出现,表现为手足掌底部位皮肤肿胀、剥落、水泡、皲裂、出血或红斑的复合表现,常伴有疼痛,进行对症治疗后常可减轻或缓解。防治建议:注:如若发生 ≥ 2 级手足皮肤不良反应,根据患者的实际情况,由医师判断是否请专科会诊3出血发病特点:目前各项研究报道的出血事件包括——咯血(ALTER0303 研究中最常见)、鼻衄、牙龈出血、喉出血、消化道出血、肺出血、脑出血、指(趾)甲下出血、阴道出血等,其中咯血发病率最高,在肺癌治疗中应加以重视。防治建议:对于高危出血患者应慎用盐酸安罗替尼。所有治疗期间应密切监测凝血酶原时间和国际标准化比率,不同出血分级参考下表进行干预:4蛋白尿发病特点:蛋白尿是抗血管生成药物治疗较为常见的不良反应,大约 40% 的患者会产生无症状性蛋白尿。防治建议:建议患者每 6 周检查尿常规,对连续 2 次尿蛋白 ≥++者需进行 24 h 尿蛋白测定,根据不良反应严重程度进行用药策略调整。肾功能不全的患者应在医师指导下慎用盐酸安罗替尼并密切监测。不同级别蛋白尿防治见下表:5甲状腺功能减退6牙龈口腔肿痛防治建议:针对牙龈口腔肿痛,应保持口腔清洁、注意控制疼痛,减少多重感染,阻止口腔黏膜炎进一步加重。推荐使用包括含利多卡因、碳酸氢钠或氯己定等含漱剂或相应的涂剂对症处理,促进愈合。注意均衡营养和水的摄取,个性化膳食,避免热、辛辣食物,禁烟酒,禁用含酒精的含漱剂。必要时可到口腔科就诊。发生牙龈口腔肿痛时,可釆取包括暂停用药、下调 1 个剂量直至永久停药措施。7高脂血症防治建议:服用盐酸安罗替尼期间出现高脂血症的患者建议调整为低脂饮食。2 级或更高级别的高胆固醇血症(≥ 775 mmol),或 2 级或更高级别的高甘油三酯血症(≥ 2.5×正常值上限),应在专科医师指导下使用降血脂类药物治疗。8胃肠道反应常见的胃肠道反应包括:食欲下降、腹泻等。防治建议:针对不良反应的程度可选择观察或者对症进行药物处理。若在用药期间发生 3~4 级胃肠道反应,建议暂停盐酸安罗替尼治疗,及时就诊;如恢复用药后再次出现 3~4 级不良反应,可下调 1 个剂量后继续用药,如不良反应仍持续,建议停用盐酸安罗替尼。9疲乏防治建议:疲乏常与肿瘤本身和抗肿瘤治疗相关,同时可受多种因素影响,例如:合并药物治疗、甲状腺功能减退、合并症、心力衰竭、疼痛、疾病进展、炎症、中枢或周围神经肌肉病变和自主神经病变等。专家共识建议应针对不同病因进行鉴别诊断并对症处理。策划:GoEun题图:站酷海洛文中图片由作者提供投稿及合作:yinqihang@dxy.cn参考文献[1] Baohui H, Kai L, Qiming W, et al. Effect of Anlotinib as a Third-Line or Further Treatment on Overall Survival of Patients With Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: The ALTER 0303 Phase 3 Randomized Clinical Trial[J]. JAMA oncology, 2018.[2] 中国医师协会肿瘤医师分会, 中国临床肿瘤学会血管靶向治疗专家委员会, 中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会. 盐酸安罗替尼治疗晚期非小细胞肺癌专家共识 [J]. 中华医学杂志, 2018,98(44):3561.[3] 中国医师协会肿瘤医师分会, 中国临床肿瘤学会血管靶向治疗专家委员会, 中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会. 盐酸安罗替尼治疗晚期肺癌中国专家共识 (2020 版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2020(10):807-816.[4] Liu Y, Cheng Y, Wang Q, et al. Effect of anlotinib in advanced small cell lung cancer patients with pleural metastases/pleural effusion: A subgroup analysis from a randomized, double-blind phase II trial (ALTER1202)[J]. Annals of Oncology,31.[5] Yihebali C, Zhiwei F, Xiao-Nan H, et al. Safety and Efficacy of Anlotinib, a Multikinase Angiogenesis Inhibitor, in Patients With Refractory Metastatic Soft Tissue Sarcoma[J]. Clinical Cancer Research, 2018:2017-3766.[6] Yongkun, Sun, Feng, et al. Anlotinib for the Treatment of Patients With Locally Advanced or Metastatic Medullary Thyroid Cancer.[J]. Thyroid Official Journal of the American Thyroid Association, 2018.[7] Anlotinib Versus Sunitinib as First-Line Treatment for Metastatic Renal Cell Carcinoma: A Randomized Phase II Clinical Trial.[J]. Oncologist, 2019.转自Cloudy肿瘤时间
(健康时报记者 李超然)“肺癌患者属于新型冠状病毒感染的高危易感人群,所以要比一般人更加重视防护工作。”首都医科大学肺癌诊疗中心主任、宣武医院胸外科首席专家支修益教授指出,从目前疫情数据来看,合并有基础疾病和慢性疾病的中老年人是新型冠状病毒感染的高危人群,肺癌患者中中老年居多,也是属于高危易感人群,他们的机体抵抗力和免疫力低下,因此要非常警惕新冠病毒肺炎的侵袭。就诊:不需要一发热就去发热门诊“发热对肺癌患者来说,其实是一个比较常见的临床症状。”支修益教授指出,特别是确诊中心型肺癌的患者,往往会合并有阻塞性肺炎或肺不张等病症,就会出现发热症状。此外,很多晚期肺癌患者也会有肿瘤热。所以一定要注意鉴别产生发热的原因。如果已经确诊肺癌的患者近期出现发热症状,建议首先要跟自己的主管医生联系,请主管医生根据实际病情提出个体化的诊疗建议。“如果确认自己这段期间一直宅家过年没有外出,没有流行病学相关的接触史,有可能就是风寒感冒或流感,或是阻塞性肺炎或化放疗导致的毒副反应,那么就可以先常规对症治疗,不要急于去定点医院的发热门诊。否则倒有可能增加自己感染新冠病毒的机会。”支修益强调,这样的肺癌患者要先去肿瘤内科、呼吸科或胸外科就诊,排查发热原因。如果患者的确是密切接触者,出现发热症状后则要先与社区街道办事处取得联系,就近选择社区卫生服务中心或附近定点医院就诊。疫情期间,外地的肺癌患者更没有必要因发热或其他不适症状到北京就诊,远郊区县的肺癌患者也不必要到市区大医院就诊,就近就医就可以。治疗:视情况做好治疗计划“疫情期间不出门、少到医院去是对的。但是对于已经确诊肺癌需要手术的患者,需要定期按期化疗的肺癌患者,依然需要定期去医院接受治疗。”目前,全国除湖北地区以外的综合医院和肿瘤医院的肿瘤医生一般已经开始正常接诊,并且像恶性肿瘤化疗的病房或日间化疗病房等并不占用太多的医疗防护资源。因此,已经确诊了肺癌的患者,如果已经有化疗、手术等计划,还是建议要按照计划照常进行,不要自行延期或者推迟,以免耽误病情,毕竟目前还不清楚疫情什么时候出现拐点。”“再具体来说,如果有基因突变的非小细胞肺癌患者是需要定期到医院领取靶向药物等口服药物,疫情期间可以让家属在做好防护、带上病人病历资料去医院主管医生领取。即使是需要住院化疗、输液打针,化疗方案也多是21天或28天一次的方案,也不需要病人天天跑医院,北京各大医院肿瘤病房或日间化疗病房都会采取安全防护措施,患者也不用担心增加感染新冠病毒风险。”支修益提到,目前,各医院门诊病房对于新型冠状病毒的消防控工作非常严格,患者完全可以放心地前往医院治疗。考虑到这次疫情正值寒冬腊月,肺癌患者抵抗力低下,容易感染病毒,因此去医院之前最好做到提前预约,建议采取错峰就诊和治疗,尤其是避开上午八九点钟高峰时段到医院去,尽可能减少交叉感染机会。不过,有一种情况并不建议频繁就诊。比如因为发热做了胸部CT检查,影像科报告上显示肺部有小结节或磨玻璃阴影的人,没有必要急于继续复查或即刻手术。“初次行胸部CT检查发现的肺内亚厘米小结节90%以上是良性的,也不需要手术治疗,在这次疫情还没有出现拐点的时候,我建议等半年以后再复查胸部CT也不迟,肺小结节或磨玻璃病变不会在几个月的时间里就快速演变成肺癌。也许肺小结节这些年来一直就存在于肺部,只是首次做胸部CT检查才被发现而已。居家:做到这几条增强免疫力“对有肺部疾病特别是肺部肿瘤的中老年人朋友,少出门、戴口罩、勤洗手、多消毒这四点更要严格做好,此外需要强调的是,肺癌患者在这段时间能不外出,就不要外出。”支修益指出,放假期间老年人往往也是亲戚朋友晚辈儿女来家拜访的对象,还是建议肺癌患者避免家庭聚会,建议电话、微信拜年。疫情期间最好也不要接访外地的亲戚。正常情况下,肿瘤患者在治疗间歇期和康复期都需注射包括胸腺五肽、日达仙等用于提高机体免疫力的药剂,目前这类辅助药物没有口服剂型,因此要定期到医院注射。“疫情期间,这些药剂可以暂停注射,不会影响病情进展。”支修益解释,这些提高免疫功能的药物并非一定要打。目前最好的提升免疫力的方法还是规律生活、正常饮食、保障充足睡眠,疫期期间交通不便,且提倡居家隔离,肿瘤患者尽量不要到人群集聚地带,暂时不打也没关系。不少肺癌患者面对新冠疫情都不免有些慌张,支修益对此指出,思想和行动上更加重视疫情是对的,但心理心态上不要过度恐慌,不要太紧张。“我想对肺癌患者们说,你们既然有勇气面对肿瘤尤其是恶性肿瘤,就不要过度惧怕新型冠状病毒,情绪上一定要放松,千万不要过度焦虑、烦躁。不然还没等感染新冠病毒,可能就先被自己吓倒了。”支修益建议,目前很多肿瘤医生和胸外科呼吸科都开展了线上咨询和网上会诊,肺癌患者如果有心理困扰,可以主动联系自己的主管医生或心理医生寻求帮助。编辑:孙宝光
导语 食道癌患者在被推荐手术时而选择不手术,生存时间可能不会长于行手术患者。 作者:小闪 来源:医学论坛网肿瘤 根据去年在胸外科协会年会上的研究,食道癌患者在被推荐手术时而选择不手术,生存时间可能不会长于行手术患者。 研究的主要作者,纽约威尔康奈尔医学院Brendon Stiles博士指出,对于心胸疾病患者来说,选择非手术治疗以避免术中疼痛和并发症,这种选择可能是有价值的。 在本项研究中,即使推荐手术的患者选择进行其他治疗,这些患者预后也比将手术作为治疗的一部分的患者更差。 研究小组使用国家癌症数据库确定了12,298例食管癌患者,其中708例(6%)被建议接受手术但是拒绝,选择放化疗(41%),顺序化疗/放疗(36%),仅放疗和/或化疗(8%),放弃任何治疗(15%)。 总的来说,接受手术的患者比没有接受手术的患者生存时间(中位数,35.6 vs.24.8个月)长。 同样,在525例拒绝手术的患者与525例接受术前治疗并接受手术治疗的患者的倾向性匹配分析中,接受手术的患者比没有接受手术的患者(中位生存期,32.3 vs.21.9个月)生存时间更长。多因素分析显示,拒绝手术仍然是预后较差的预测因素(比值比1.72;P
手术后口渴非常多见,研究显示,术后的患者62. 0%会有中重度口渴的现象,10.0%诉轻度口渴,可见患者术后口渴的发生率较高。 术后口渴的原因 ①手术患者的术前禁饮禁食,如果有气管插管全麻的患者,插管期间被迫长时间张口,干燥气体进出呼吸道,口渴会更严重! ②手术中麻醉药物本身所致的生理改变对液体平衡的影响也不可忽视。联合麻醉可致相应的交感神经阻滞,引起相对性血管容量扩张,可因低血容量感觉口渴。 ③手术前常规应用阿托品或东莨菪碱肌内注射,均为典型的 M 胆碱受体阻滞剂,抑制腺体分泌,尤其是唾液腺最敏感,引起口干等不良反应。 ④此外术中失血,病房环境温湿度不合适,儿童、妇女、老年人对口渴耐受力差等等均是导致口渴发生的直接原因。 术后口渴的后果 ①轻则导致患者情绪不稳定,烦躁不安,易激惹、焦虑等心理反应。 ②重则让患者感觉口腔干燥、有异味,严重时口唇干裂,疼痛。 ③口渴还可能导致使痰液黏稠,患者不能自主咳出口腔内及呼吸道的黏痰,特别是老年人,易导致痰液蓄积。 ④口渴导致的口腔内环境干燥,使口腔内菌群失调,条件致病菌繁殖,增加了口腔黏膜病变、溃疡、感染的机会。 护理措施 1.润唇膏、液状石蜡或凡士林涂抹嘴唇主动保湿。清醒患者可以漱口、刷牙、咀嚼口香糖。 2.黄瓜切成薄片贴敷口唇、口周,湿润了口唇和口腔。黄瓜不仅水分丰富,还有清香味,刺激患者分泌唾液,使患者口渴感明显减轻。 3.按压水泉穴促进唾液腺的分泌,缓解手术后的口渴。分别于术后 2-4 h 行水泉穴按压。取穴定位:双足内踝高点与跟腱后缘连线中点凹陷处直下 1 寸,跟骨结节内侧上缘。按压方法: 操作者站于床尾,按压右足时,左手抬起右足踝部,右手拇指、其余四指相按于水泉穴,拇指按摩,按摩力度由轻到重。按摩 5 ~10 min。同法按压左足。 4.柠檬水喷雾(10g带皮鲜柠檬片加入30~ 40℃ 温开水 100ml中浸泡1h,过滤后使用一次性喷雾瓶灌装,常温下置于清洁干燥处) 5.此外手术前后补液、口腔护理也是必不可少的。
作为外科大夫,总会碰到有病人或者家属在手术前后问:医生,这个能不能吃?哪些不能吃?发的东西是不是不能吃?最近在丁香园看到一篇文章,觉得写得很好,和大家分享!结论是:不存在“发物”一说,何况泌尿外科绝大多数手术都是微创,且不动及肠道!术后恢复很快的。「发物」是个啥?术后恢复的病人不宜吃「发物」,因为会影响伤口愈合。听到「不能吃发物」这种说法,有时候我们也会反问家属一句「什么是发物?」据我听过的,每个地方对与发物的说法是不一样的。听到比较广泛的说法是牛肉、羊肉、鸡、鸭、鱼、虾等是「发物」,但没个统一的说法。在有些地方,香菜、葱、姜等调料,苹果、橘子、李子这样的水果,还有牛奶鸡蛋都被列到了「发物」的行列。要是真写一本综合全国各地的「发物大全」,可能就没有什么不是「发物」了。要是术后真的不能吃发物,那就没什么可以吃了。但发物也似乎是中国特有的,国际上并没有发物一说,因此更没有有效证据说明「发物」影响伤口愈合。到底是什么影响了伤口愈合?在我们外科医生看来,吃什么并非影响伤口愈合的主要因素,只要有营养、能吸收的食物,都可以的。吃什么真的没有那么关键,影响术口愈合的因素是多方面的。年龄:通常来说年龄越大,伤口愈合越慢。糖尿病患者:若长期血糖控制不佳,影响全身的小血管,会影响伤口愈合。在外科术后,糖尿病患者体内的各种免疫细胞数量减少,导致伤口也容易发生感染。感染:伤口感染时,渗出物很多,会使正在愈合的伤口或已缝合的伤口裂开,或者导致感染扩散加重损伤,伤口感染的发生与肥胖、糖尿病有关。局部血液循环差:局部血液循环一方面保证组织再生所需的氧和营养,另一方面对坏死物质的吸收及控制局部感染也起重要作用。所以术后需要通过适量的活动来促进血液循环。吸烟:烟草中的尼古丁会使术口周围血管收缩,影响术口血供,继而影响伤口愈合。另外,吸烟者血液循环中一氧化碳和血红蛋白的结合,降低了对氧的运输能力,也会影响组织愈合。心理因素:心理压力、情绪会影响神经内分泌及免疫系统的功能,使伤口愈合减慢。另外,关于手术伤口长的好不好还与手术或接受的治疗本身有关手术切口的类型:手术切口是否能够顺利愈合,与手术切口的类型有关。手术切口分为三类:清洁切口;可能污染的切口;污染切口。假如是化脓性阑尾炎的手术切口,腹腔本身存在感染,术后切口因为感染而长不好的机率自然要比一般清洁切口来的高。手术技巧:手术切口的设计、术中的的无菌操作、手术切口的保护、缝合技巧、手术时间等诸多细节都能影响术口的愈合。术后接受的治疗:放疗、化疗以及激素、免疫抑制剂的使用也会影响手术切口的愈合。术后如何进行正确的饮食既然不存在发物一说,术后该怎么吃才是正确的?1. 不要迷恋高蛋白术后的饮食应该多样化,注意营养平衡,不要只顾着高蛋白,馒头、米饭等主食也要吃够,否则吃多少蛋白粉也无济于事(糖水化合物若摄入不足,氨基酸摄入体内后会被优先分解供能,而非合成促进蛋白的合成)。也有不少研究表明,对于肝硬化或肝功能不全的患者,术后低蛋白饮食可以减少肠源性含氮物的负荷,降低肝性脑病的发生风险。而对于慢性肾衰的患者,含有必需氨基酸的低蛋白饮食可以减少尿毒症代谢产物的形成,从而延缓疾病发展。2. 不要迷恋鱼汤鸡汤乳白色的汤看起来很有营养,很「补」的样子,其实是乳化的脂肪、调味料、嘌呤加上少量的氨基酸,营养还是都在肉里。喝鸡汤鱼汤的话,记得把鱼肉鸡肉吃掉。3. 术后饮食要易消化术后的饮食,烹饪方法以炖、煮、蒸为主,少用油炸和烧烤。4. 不要迷恋喝粥相比其他食物,白粥确实好消化,但粥里没有什么营养。 在手术后刚刚恢复饮食,胃肠功能还在恢复期的时候,喝白粥非常合适,但长期只喝粥来「养胃」,营养就会跟不上,一定要及时恢复多样化的饮食。5. 不妨试试营养科的配餐不少术后的患者进食量少、食欲差,家属做什么都吃不下或者吃的很少,一两天没问题,时间久了还真会导致营养不足,光补葡萄糖可是不行的,但患者食欲差、进食量少的时候不妨请营养科会诊来帮忙,他们配的营养餐或许是个不错的选择。