缺铁性贫血是临床最常见的贫血,在青少年及育龄妇女中发病率大约为10%。青少年常生长发育迅速,体内需铁量较大,偏食或节食造成含铁物质摄入不足,导致铁的负平衡而发生缺铁性贫血。育龄妇女易发生贫血是由于月经量过多,月经周期短,或者合并子宫肌瘤,在相当长的一段时间内,铁的流失多于摄入。还需重视的一类人群是老年贫血病人,要警惕消化系统肿瘤和息肉造成的胃肠道失血,一定要检查便潜血和血清肿瘤标记物,必要时胃肠镜检查,及早发现病灶,积极治疗。
不良反应的管理糖皮质激素:长期大量应用引起的不良反应主要包括①继发和加重感染:常见的感染包括细菌、病毒和真菌等。对于长期大剂量应用激素的患者一旦出现感染征象,应尽早给予强有力的抗生素治疗。②药源性肾上腺皮质功能亢进症:如向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤痤疮以及高血压、高血糖、水钠潴留、低血钾等。应定期监测患者的血压、血糖及电解质水平,必要时给予降压、降糖及利尿处理等。③骨质疏松和骨坏死:即使小剂量激素长期使用时亦可导致骨质疏松的发生,特别是绝经期妇女或儿童,因此应考虑常规给予钙剂和维生素D预防。严重时可发生股骨头坏死。④诱发或加重溃疡病:可诱发消化道溃疡或导致原有溃疡加重而致出血、穿孔等,因此在既往有消化道溃疡患者应谨慎使用糖皮质激素或预防性加用制酸剂等。⑤生长发育迟缓:长期激素使用可导致小儿生长发育迟缓,因此在小儿患者尽可能避免长期激素的使用。⑥精神神经症状;包括激动、欣快、失眠等,个别可诱发精神病,必要时可给予安定等对症处理。脾切除术:脾切除术后的并发症少见,包括有血栓形成、腹腔内出血、腹腔感染或败血症等。常规脾切除术的相关死亡率约1 %,而经腹腔镜脾切除死亡率约为0.2 %。与传统手术方式相比,腹腔镜下脾切除具有住院时间短、术后恢复快的优势。通常认为血小板计数在>20×109/L时,可安全进行腹腔镜下的脾切除术。对于血小板计数<20×109/L的患者,可考虑在术前给予激素和IVIg的治疗。为避免致命性感染的发生,在小儿ITP患者应严格选择适应症;对于所有拟行脾切除术的患者,至少术前2周即应常规给予预防性免疫接种;对于术后发热的患者,即使病原学未明,亦应尽早给予抗感染治疗。利妥昔单抗:其副作用主要包括①输注相关并发症如发热和寒颤、支气管痉挛、喉头水肿、低血压和心律失常等。因此在使用美罗华的过程中应给予心电监护并密切注意生命体征的变化,使用前可常规给予抗过敏及退热药物预防。②继发感染:美罗华可导致B淋巴细胞的清除、免疫球蛋白水平下降而可能导致感染风险的增加,但通常并不显著。在乙型肝炎病毒(HBV)携带者有可能导致HBV的激活,因此对于HBV表面抗原阳性的患者应在美罗华治疗期间给予抗病毒药物的预防。③进行性多灶性脑白质病:较罕见,近年报道增多[2],除停用药物外尚无特效治疗办法。硫唑嘌呤:其副作用多数轻微,主要为肝功能损害和骨髓抑制等,停药后可恢复。因此在使用过程中应注意检测血像和肝肾功能。环磷酰胺:药物常见的副作用包括骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎、继发第二肿瘤、不育等。在使用期间应注意监测患者血像、尿常规、肝肾功能,使用大剂量静脉给药方案时应注意出血性膀胱炎的预防(水化和拮抗剂的使用)。长春碱类:常见的药物副作用包括周围性神经炎、肝功能损害、骨髓抑制等。使用期间应检测患者的血像、肝肾功能,并密切注意神经系统的症状与体征。达那唑:副作用主要为肝功能损害和雄激素样效应如痤疮、多毛,在女性患者可引起闭经、乳房缩小等。环孢菌素A:较多,常见的副作用包括肾功能损害、高血压、震颤、多毛、胃肠功能紊乱、肝功能损害、齿龈增生、感染等。在使用过程中应定期监测环孢菌素A的血药浓度及患者的肝肾功能、血压水平。
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是血液科的一种常见病。以血小板明显减少、皮肤粘膜甚至脏器出血为主要表现,目前治疗多以免疫抑制治疗为主。但是在临床工作中我们经常能碰到这种患者,一定要追求血小板提高到正常人的水平,这种态度是不可取的。 血小板的主要功能是止血,ITP主要问题也是出血。我们很容易就能理解,只要患者不出血不就行了么?不过分影响患者的生活质量不就可以了么,为什么一定要将血小板提高到正常能?可能有患者会问,如果能提高到正常水平,为什么不呢?这里面就有一个医生和患者之间认识不一致的问题。哪种认识正确呢?无疑,医生是正确的,如果某个医生一定要将你的血小板提高到正常水平,而不断地加大剂量或者长期大剂量应用强的松、美卓乐等药物,也是不对的。 患者要求将血小板提高到正常水平,是可以理解的。但我们应该认识到,对某些患者,这可能需要增加强的松的剂量,或者长期较大剂量来维持,由此带来的副作用是我们不能接受的。如因患者抵抗力降低而导致的感染、长期应用皮质激素而导致的水肿,出现满月脸和水牛腰、面部痤疮、甚至骨质疏松和股骨头坏死,而所有这些副作用的危害远远大于血小板降低。这是典型的过度医疗带来的危害。那么治疗ITP其疗效的标准是什么呢?应该有3个层面:第一,血小板正常,这是最好的;第二血小板达不到正常要求,但也能保持5万左右,不会影响患者生活质量,这也可以接受;第三,血小板明显偏低,在1万左右,可能部分限制患者的生活,比如不能从事剧烈的运动等等。最后这一点是患者常常耿耿于怀的。问题是这类患者一般都在持续服用2-4片的强的松,增大剂量也许会提高血小板,但是他们没想到,由此带来的副作用危害更大,这时,医生有责任向患者说明情况,帮助促使他们理解治疗的目的,而不是迁就患者,无限制提高激素剂量达到提升血小板的目的。美国血液学会、英国血液学会标准化委员会以及中国关于ITP治疗专家共识中都明确提到,ITP最低治疗目标是不出血,而不是长期大剂量应用激素。这一点希望患者能够充分认识和理解,要认清过度医疗的危害。
对所有ITP患者应嘱咐其避免剧烈活动、外伤及避免抗血小板药物和抗凝药物的使用;某些药物亦可能诱发血小板减少症,使用时应谨慎。 对于儿童ITP患者,应充分与患者家属沟通,使其了解到该疾病的良性进程且多可自限,而对多数患儿除了密切观察和定期随访外常常不需要特殊的处理。 对于青年女性ITP患者,应告诫其在妊娠期可出现病情的加重,并可能存在新生儿出血的风险; 应教育ITP患者了解长期应用糖皮质激素可能的副作用,并给予预防骨质疏松等处理; 脾切除术后患者发生严重细菌感染的风险增加,因此应叮嘱患者在出现发热后宜立即就诊;
1.骨髓穿刺术、骨髓活检术:抽取骨髓液、骨髓组织的诊断技术,包括MICM检测、骨髓组织病理学、免疫组化检测等。骨髓穿刺术、活检术疼痛轻微,没有任何风险及并发症。2.染色体、融合基因检测:血液病的遗传学与分子学检测,主要用于白血病、骨髓增生异常综合症等血液病的MICM诊断,对于疗效预测和评价具有特别重要的意义,并用于探查分子靶向治疗的“靶点”。3.FISH(荧光原位杂交技术):一种物理图谱绘制方法,使用荧光素标记探针,以检测探针和分裂中期的染色体或分裂间期的染色质的杂交, FISH技术主要用于血液病患者的基因定位和异常染色体检测。4.免疫固定电泳:区带电泳与免疫沉淀反应相结合的检测技术,用于单克隆球蛋白与多克隆球蛋白的鉴定和分型,是诊断骨髓瘤与巨球蛋白血症的重要手段,具有检测周期短、敏感性高、分辨率强等优势。5.分子靶向治疗:是在细胞分子水平上,针对已经明确的靶点(致癌位点),药物进入体内特异地选择靶点相结合发生作用,特异性清除肿瘤细胞,而不会波及正常细胞。靶向治疗的范例:伊马替尼治疗慢粒、PH阳性急淋白血病,CD20单抗治疗淋巴瘤,维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病。
病毒性肝炎患者伴血小板减少非常多见,在各型慢性肝炎和肝硬化和重症肝炎和暴发性肝衰竭患者中发生率均较高,长期以来,人们始终很自然的认为脾大及脾功能亢进是肝病血小板减少的主要原因。事实上,病毒性肝炎血小板减少的机制较为复杂,为多种因素综合作用的结果,本文在此简单介绍:一、脾脏的作用: 全身血小板 1 / 3以上滞留在脾脏内, 可与外周血的血小板自由交换, 约7 5 %衰老血小板在脾、肝中破坏。长期认为,脾脏在血小板的破坏中起着重要的作用,这与肝硬化门脉高压致脾脏淤血肿大有关,脾肿大时脾血池容积扩大,脾内红细胞池、白细胞池和血小板池占循环内相应血细胞总量的比例较正常脾增加5.5~20倍不等,其中尤以血小板池增加最显著,这与临床上脾亢进时血小板减少常常出现最早、最明显相一致,临床脾切除后血小板计数也比术前明显升高。二、骨髓抑制:肝炎病毒可影响骨髓,从轻度的骨髓功能异常以至骨髓功能衰竭均可发生。用 H B V体外试验发现HBV-DNA可抑制造血细胞的增殖和分化,抑制效应明显依赖病毒学清浓度。三、血小板相关免疫球蛋白介导的免疫机制: 近年来,诸多研究发现慢性肝病患者血小板相关免疫球蛋白增高,血小板计数与血小板相关免疫球蛋白之间呈负相关, 因此认为慢性肝病患者血小板减少可能与自身免疫紊乱有关。血小板相关免疫球蛋白可有两种组分,一种是真正的抗血小板抗体,或称血小板特异性抗体,另一种为免疫复合物。真正的抗血小板抗体可被人血小板吸附,与血小板糖蛋白相结合,随血流到脾脏、肝脏等单核巨噬细胞系统被吞噬和破坏,从而导致血小板减少。 慢性肝炎和肝硬化患者血小板减少的发生机制可能有所不同, 慢性肝炎患者一般无脾肿大,其血小板减少可能主要与免疫破坏有关,而肝硬化患者脾脏肿大发生率高,其血小板减少的机制可能为脾脏病理性肿大,滞留血小板增加,而后血小板在脾脏由血小板相关免疫球蛋白介导的免疫机制破坏所致。四、血小板生成素: 近年来,随着有关血小板生成素研究的不断深人,发现慢性肝病肝功能受损时血清血小板生成素水平下降,与血小板数减少直接相关。综上所述,病毒性肝炎血小板减少原因是多方面的,机制较为复杂,对于患者血小板减少患者,可行骨髓穿刺、血小板生成素、血小板相关免疫球蛋白介导等检查,作出正确的病因诊断,切不可盲目进行脾切除或脾栓塞。
患者,女,65岁,主因输血依赖加重就诊。患者于8年前查血象发现有大细胞性贫血,各种补血药治疗无效,每三个月需输血一次。2年前输血依赖增加,每3周一次。患者8年前曾行二尖瓣狭窄分离术,此后一直患慢性心脏病及肺动脉高压。2年前3月份外院肝活检示含铁血红素沉着。查体:体温正常,脉搏82次/分,不规整,呼吸24次/分,血压104/60mmHg,双眼睑结膜苍白,两肺底湿啰音,心尖部Ⅱ级舒张期杂音,肝脾肿大。辅助检查:血常规 WBC 2.3×109/L,分类 杆状10%,分叶57%,淋巴26%,单核5%,嗜酸2%,血红蛋白86g/L,Hct (红细胞压积)0.25L/L,MCV(平均红细胞体积)95fl,MCH(平均红细胞血红蛋白) 32pg,MCHC(平均红细胞血红蛋白)33.7g/dl,RDW(红细胞分布宽度)23.3,网织红细胞计数0.1%,血小板269×109/L。血涂片红细胞体积增大,可见大血小板。骨穿涂片骨髓增生活跃,原始粒细胞增加占7%,骨髓活检显示大量的不分叶巨核细胞。细胞化学示髓过氧化物酶(MPO)+,苏丹黑B(SBB)+,糖原染色(PAS)±,末端脱氧核糖核苷转移酶(Tdt)-,染色体检查46,××,del(5)(q14q33.3)(100%)。诊断:骨髓增生异常综合症(MDS),单纯性5q-综合征,进展为RAEB(原始细胞过多的难治性贫血)。讨论:患者最初表现为经典的5q-综合征(8年前),当时表现为大细胞性贫血,网织红细胞减低,白细胞下降,血小板计数正常伴巨大血小板,骨髓中可见不分叶的体积大小不等的巨核细胞,染色体检查显示异常的女性嵌合核型,特点是5号染色体长臂中间缺失,[46,XX,(6%)/46,XX,del(5)(q14q33.3)(94%)],她的临床进程相当徐缓,只是最近输血依赖加重,骨穿示原始细胞增多达7%,提示疾病已进展为RAEB。5号染色体长臂缺失可见于非随机多种恶性肿瘤。这种异常1974年由Van den Berghe等首次描述,见于部分难治性贫血患者,最初被认为是一良性疾患,表现为轻至中度难治性大细胞性贫血,白细胞减低或正常,血小板计数正常或增高,骨髓中不分叶的巨核细胞增加。5q-综合征患者很少转化为AML,本例患者8年前患5q-综合征,最初诊断6年以后才出现疾病的进展。此外,5q-异常除见于MDS外,还可见于多种其他恶性疾病。有人综合105例5q-异常发现,RA、真性红细胞增多症、急性髓细胞白血病、继发性白血病(如淋巴瘤治疗后)占大多数,少见的有原发性骨髓纤维化及多发性骨髓瘤。5q-存在显然是预后差的标志之一,因为105例患者初诊时38例即表现为急性白血病,21例最终发展为白血病。5q-异常多伴有短暂或终末的血液学改变。5q-染色体异常约有85%伴有附加的染色体异常,其中最常见的7号染色体的缺失(-7),见于28%的患者。伴有附加的染色体异常的5q-患者可能为治疗相关或继发性白血病、MDS-RAEB/RAEB-T,转化为白血病的机率也远远大于无附加染色体异常者。WHO在最新的MDS分类中已把单纯性5q-综合征列为独立的一型,其治疗与其他类型不同,病情稳定时以支持治疗为主,病情进展时可采用化疗或造血干细胞移植。本例患者接受了干扰素-α治疗 Boultwood等提出了如下较为全面的诊断标准: (1)5q-为惟一的核型异常。 (2)呈一平缓的RA过程。 (3)多见于老年女性。 (4)伴大细胞性贫血。 (5)中度的白细胞减少。 (6)血小板计数正常或增高。 (7)骨髓中伴低分叶核的巨核细胞。 (8)很少转为急性白血病。 MDS具有5q-为唯一的细胞遗传学异常,特点有:(1)主要见于中、老年女性;(2)难治性大红细胞性贫血;(3)血小板数常正常或增多;(4)无Auer小体,血中原粒细胞<5%;(5)骨髓增生,红系病态,巨核细胞数正常或增多,核分叶少,原粒细胞<5%,无Auer小体;(6)细胞遗传学异常唯有5q-,预后良好,生存期长。5q- 综合征可有干扰素调节因子(IRF1)缺失,对IFNα治疗耐药和细胞增生。原始细胞占非红系有核细胞≥ 20%即诊为急性白血病。 5号染色体长臂缺失可见于非随机多种恶性肿瘤。这种异常1974年由Van den Berghe等首次描述,见于部分难治性贫血患者,最初被认为是一良性疾患,表现为轻至中度难治性大细胞性贫血,白细胞减低或正常,血小板计数正常或增高,骨髓中不分叶的巨核细胞增加。5q-综合征患者很少转化为AML,本例患者8年前患5q-综合征,最初诊断6年以后才出现疾病的进展。此外,5q-异常除见于MDS外,还可见于多种其他恶性疾病。有人综合105例5q-异常发现,RA、真性红细胞增多症、急性髓细胞白血病、继发性白血病(如淋巴瘤治疗后)占大多数,少见的有原发性骨髓纤维化及多发性骨髓瘤。5q-存在显然是预后差的标志之一,因为105例患者初诊时38例即表现为急性白血病,21例最终发展为白血病。5q-异常多伴有短暂或终末的血液学改变。 5q-染色体异常约有85%伴有附加的染色体异常,其中最常见的7号染色体的缺失(-7),见于28%的患者。伴有附加的染色体异常的5q-患者可能为治疗相关或继发性白血病、MDS-RAEB/RAEB-T,转化为白血病的机率也远远大于无附加染色体异常者。 WHO在最新的MDS分类中已把单纯性5q-综合征列为独立的一型,其治疗与其他类型不同,病情稳定时以支持治疗为主,病情进展时可采用化疗或造血干细胞移植
首选口服铁剂,安全且疗效可靠。铁剂种类繁多,宜选用效价比较高的亚铁制剂,如硫酸亚铁、富马酸亚铁和葡萄酸亚铁等。每日剂量应含元素铁150-200mg。多数患者对口服铁剂耐受良好。少数患者可出现消化道刺激症状,如恶心、烧心、胃肠痉挛及腹泻等,可从小剂量开始,数天后增至全剂量。铁剂与进餐同时或餐后服用可减轻其副作用,但亦减少其吸收。饮茶影响铁的吸收,故不用同时服用。维生素C有助于铁吸收,可配伍应用。服用铁剂后,患者网织红细胞开始上升,7-10天左右达到高峰,可用于疗效判断。血红蛋白多在治疗2周后开始升高,1-2月后恢复正常。血红蛋白正常后,应继续服用铁剂3-6月,以补足机体铁储备,防止复发。 注射铁剂的副作用较多且严重,应严格掌握适应症①不能耐受口服铁剂;②原有消化道疾病,口服铁剂加重病情,如溃疡性结肠炎、胃十二指肠溃疡等;③消化道吸收障碍,如胃十二指肠切除术后、萎缩性胃炎等;④因治疗不能维持铁平衡,如血液透析。注射铁剂治疗前应计算总剂量,计算公式为:补铁总剂量(mg)=[正常血红蛋白-患者血红蛋白(g/L)]×体重(kg)×0.24+500mg。