湖南省人民医院普外二科（胃肠外科）科普号

胃壁分4层：①黏膜层，胃壁最内层。②黏膜下层。③肌层。④浆膜层，胃壁最外层。什么是早期胃癌及中晚期胃癌？ 早期胃癌是指癌组织限于胃黏膜层及黏膜下层，不论其范围大小和有否淋巴结转移。癌灶直径10mm以下称小胃癌,5mm以下称微小胃癌。 进展期胃癌：指病变深度已超过粘膜下层的胃癌；按 Borrmann分型法分为四型：I型：息肉(肿块)型；Ⅱ型：无浸溃疡型，癌灶与正常胃界限清楚；Ⅲ型：有浸润溃疡型癌灶与正常胃界限不清楚；Ⅳ型：弥漫浸润型。

原位癌内镜下切除的原位癌： 复诊频率：术后2年内，3-6个月一次 术后3-5年，6-12月一次 以后每年一次； 复诊内容：体格检查，血常规，生化常规，肿瘤标记物；第一年半年一次胃镜，然后每年一次胃镜持续三年；根据临床症状体征，决定是否需要行CT检查。 早期胃癌根治手术后的I期胃癌（T1a,T1b,N0-1）： 复诊频率：术后2年内，3-6个月一次 术后3-5年，6-12月一次 以后每年一次； 复诊内容：体格检查，营养风险评估；血常规，生化常规，肿瘤标记物；（T1a内镜下切除者）第一年半年一次胃镜，然后每年一次胃镜持续五年；根据临床症状体征，决定是否需要行胃镜和增强CT检查。 进展期胃癌根治术后的II/III期患者（包括新辅助治疗后）： 复诊频率：术后2年内，3-6个月一次 术后3-5年，6-12月一次 以后每年一次； 复诊内容：体格检查，营养风险评估；血常规，生化常规，肿瘤标记物；行部分或者全胃切除术的患者，根据临床情况决定是否行胃镜检查；增强CT每半年一次，持续两年；然后一年一次，至术后五年；如有必要，可考虑PET-CT检查。

胃肠道手术后如何进食是每个患者及家属出院时最关心的问题，有部分患者出院没一两天就来电话，说吃了东西不舒服，从肚子胀痛不舒服到严重的呕吐甚至肠梗阻。仔细询问下来，绝大多数都是跟饮食有关。要么是吃的太急，一次进食量过大，过早进食偏硬的食物；要么进食的食物粘硬，不好消化。正常人尤其是老年人都应该注意控制进食的质和量，临床经常见到吃了粽子或者柿子饼后出现肠梗阻的，还有的吃了个枣子，不小心把枣核吞下去后就出现肠梗阻，肠穿孔的；更何况对于胃肠道术后，消化系统受到一定的打击的患者更应该注意饮食情况。1、患者术后从胃肠道功能恢复开始进食，应该遵循由清流食到流食，到半流食然后软食，最后到普食，并随时观察是否有腹胀、腹泻、恶心呕吐等现象，及时进行饮食调节。开始时试饮水，只喝少量温开水，如无不适，可进食流质。大约术后一月左右可以逐渐过渡到正常饮食，这时要避免进食糯米做的年糕、粽子、汤圆等难消化食物，亦要避免进食柿子或干柿饼等粘性大的食物。2、少量多餐：胃术后患者，由于胃容积减少，每次进餐不宜超过100ml-150ml，每日可分7~8次进餐，餐次中间补充水分。肠道术后病人开始进食时也应少量多餐，然后逐渐加大每餐进食量，但是应注意不可过饱；同时注意饮食卫生，避免进食生冷刺激性食物。3、术后早期应供给充足的碳水化合物、优质蛋白质、维生素等。术后选择排空慢的，少渣易消化饮食，一般术后1周内禁止摄入牛奶、豆浆、洋葱、甜食等易胀气食物及刺激性食物；术后1月内，术后2周内限制摄入含粗纤维素的食物，如芹菜、大白菜、香菜、蒜苗、韭菜、香椿、冬笋、毛笋、菠萝等，以减少大便次数和未消化的粗纤维对胃肠道吻合口的磨擦。

陈超武黄观清作者单位：湖南省人民医院普外科。湖南长沙，410002【摘要】目的评价直型结肠贮袋在低位直肠癌前切除术中的对改善排便功能的作用。方法回顾分析2001年11月至2003年6月期间将直型结肠贮袋应用于低位直肠癌手术中的21例病例的临床资料。结果21例病人中，1例出现吻合口或结肠切口瘘的临床症状，术后有一半病人的排便功能存在障碍，3月后排便功能迅速恢复，接近正常人。未发现贮袋炎、吻合口狭窄。结论直型结肠贮袋应用在低位直肠癌手术中，操作简单，安全可靠，能明显改善排便功能。【关键词】低位直肠癌结肠贮袋Effects of straight colonic reservoirafter anterior resectionfor low rectalcarcinoma.Chen chaowu,Huang guanqing.Department of General Surgery,Hunan Province People’s Hospital【Abstract】objectiveTo evaluate the effect of straight colonic reservoir after anterior resection for low rectal carcinoma.MethodsThe clinical data of 21 patients underwent straight colonic reservoir between November 2001 and June 2003 were analyzed.ResultsThere was One anastomotic leakage in this group of 21 patients.There were obstacles to bowel function in the half of those patients,Their bowel function had been recovered just as normal person three month late.No anastomotic stricltures related to the technique were found in these group.ConclusionStraight colonic reservoir after low anteriorresection can significantly improve the bowel function without increasing complication rate.【Key words】Low rectal carcinoma Colonic reservoir随着人口老龄化趋势、人们饮食习惯的改变以及低位直肠癌保肛技术的不断完善，低位直肠癌行直肠前切除的病人明显增加。为改善这种病人术后的排便功能，外科医生设计各种形式的结肠贮袋。我院自2001年11月至2003年6月根据临床实践，将直型结肠贮袋应用于低位直肠癌手术中，取得了较好的治疗效果，现将临床资料报告如下：临床资料1、一般资料本组病人21例，男13例，女8例，年龄31岁－72岁，平均年龄54岁。术前均经肛镜、纤维结肠镜及病理检查确诊为直肠癌。肿瘤下缘距齿状线1.5cm-4cm，平均3.2cm，术后组织学类型：管状腺癌8例，乳头状腺癌9例，粘液腺癌3例，未分化腺癌1例，改良Dukes(1978)分期：B期5例，C1期11例，C2期5例。2、手术方法取截石位，常规开腹探查，明确能切除肿块后，切开乙状结肠和直肠两侧腹膜，在肠系膜根部结扎肠系膜下动静脉，横断乙状结肠，断端近侧无菌处理后放入腹腔，远侧提起，锐性分离直肠后壁，直达肛提肌水平，锐性分离直肠前壁，使之与膀胱、精囊、前列腺或阴道分离，切断两侧直肠侧韧带，将直肠完全游离。在肿瘤下方1cm－2cm或更远处横断直肠，移去标本。直肠残端做荷包缝合或使用闭合器。将乙状结肠断端提出腹腔，距该断口5cm处沿结肠带向口侧方向纵行切开浆肌层2.5cm；同理距乙状结肠断端7.5cm处沿另一结肠带纵行切开2.5cm。分别将两切口横行缝合。如下图。再行乙状结肠与直肠端端吻合。3、术中术后注意要点(1)血运良好是吻合口及结肠切口愈合的关键，术中务必保护好边缘动脉。（2）为减少吻合口处的张力，一般需要游离降结肠及结肠脾区。（3）切开结肠带浆肌层时，不应切开结肠粘膜层，对预防切口瘘很重要，然而这种操作却比切开小肠浆肌层困难得多。如果结肠粘膜层被打开后，应仔细缝合。（4）乙状结肠与直肠的端端吻合可采用直肠吻合器，省时省力，吻合安全可靠，如行手法缝合，术毕应行扩肛。（5）是否行预防性造瘘，以及引流管的放置、拔管时间、肛管减压管的放置、禁食时间等与常规直肠癌经腹前切除术相同。结果本组21例病人，均行一期吻合，未行结肠或回肠预防性造瘘。1例病人于术后4天出现肛门坠胀感、畏寒、发热、白细胞升高，考虑有吻合口瘘，予以禁食、更改抗生素、改腹腔引流管为双套管冲洗引流以及营养支持等治疗，十天后愈合。1例病人术后伤口感染、裂开，行换药治疗痊愈。1例病人术后5月出现粘连性肠梗阻，行肠粘连松解术。有13例病人于术后3月复查结肠镜，发现有2例结肠息肉、1例吻合口炎外，未见贮袋炎、吻合口狭窄等其它异常。1例病人于术后11月出现肝脏结节性肿块，在外院行介入治疗。对本组21例病人的术后排便情况进行登记，并在术后3月、6月、12月进行随访，其结果如下表：讨论近年来人们对直肠癌的扩散方式进行了大量的研究，许多研究显示直肠癌沿肠壁向远侧侵犯和扩散的距离很有限，愈来愈多的学者提出直肠癌远端的切除范围在无张力状态下达到2cm以上即可，更有学者提出1cm以上即为安全的切除范围1-5。这一理论为低位，尤其是超低位直肠癌的保肛手术提供了理论依据。目前低位直肠癌已有70﹪避免了永久性腹部造口，保住了肛门6。然而这些保肛术后的病人，术后近期还常出现腹泻、便频、里急后重等症状，结肠贮袋就是为解决这样一种情况而设计的。据Parc等和Lazorthes等7报道结肠袋肛管吻合术后，患者排便功能迅速恢复正常，这种排便功能与高位前切除者相仿，近乎健全的直肠。Hida等8也进行了有关结肠贮袋吻合与直接吻合的对照研究，并对术后1年患者排便状况进行了评估，认为当吻合口平面距离肛缘8cm时，结肠贮袋吻合术后排便功能优于直接吻合；当吻合平面距肛缘低于4cm时前者排便功能优势更明显。Hallbook等9还指出结肠袋肛管吻合不但病人的排便次数少，无夜间排便、便急和失禁，而且吻合口瘘发生率较结肠肛管直接吻合术低。直型结肠贮袋之所以能明显改善排便功能，在于这种贮袋延长了大便在结肠的停留时间。由于手术切断了贮袋段结肠的肌层，使得该段结肠的张力下降，节律性收缩消失，迫使肠内容物通过该段肠管的动力仅仅来自于上、下段肠管内压差。肠管壁的张力下降，使得肠管的容积扩大，该段肠管能起到直肠壶腹的作用，故这种手术又叫直肠壶腹成形术。由于结肠有吸收水分的作用，停留在肠管内的大便由稀变软，由多变少，进而改善了排便功能，解决了腹泻、便频等症状。从本21例病人术后的排便功能我们能看出，术后有一半病人的排便功能存在障碍，3月后排便功能迅速恢复，接近正常人，半年后除有2例病人不能控制稀便气体外，未有其它排便功能障碍。直型结肠贮袋下有一5cm的正常肠管，由于该段肠管与直肠吻合，减缓了结肠贮袋对肛门的刺激，消除了里急后重的症状。我们从正常人的直肠分析，发现直肠上段为直肠壶腹，管腔较大，直肠下段管腔较小。直型结肠贮袋符合这一变化。在这一手术过程中，由于我们是切开两条不同层面的结肠带，纵切横缝后，肠管自然略成“S”形，符合正常人体直肠在矢状面、额状面略成“S”状的生理弯曲。我们在建立这种结肠贮袋过程中，横行缝合后，缺少完整肠壁肌层的肠管大概仅有2cm－3cm左右，但由于这种手术结果符合正常的直肠结构，故能明显改善排便功能。由于贮袋小，这组21例病人中仅2例术后半年偶尔出现便秘，均可经饮食调理，无需药物治疗。直型结肠贮袋在贮袋成形时，由于未切开结肠粘膜层，手术污染少，切口愈合快，术后贮袋瘘的发生率低。乙状结肠与直肠行端端吻合后，膨大的贮袋充填骶前窝，减少盆腔积血积液，有利于吻合口的愈合。在直肠癌术后，由于贮袋缓冲了肠内容物对吻合口的压力，又能减少吻合口瘘的发生。本组病例中有1例病人出现了吻合口瘘或贮袋瘘的症状，发生率4.76﹪。略低于文献中报道的4.8﹪－18﹪10－14吻合口瘘的发生率。为减少吻合口瘘的发生，有的学者提出行预防性回肠造瘘，我认为吻合口良好的血运、无张力缝合是预防吻合口瘘的关键，用网膜包绕吻合口也有助于减少瘘的发生。如果能做到这些，通常不必行预防性肠造瘘。如果病人一般情况较差，合并有其他全身性疾病，营养不良，或生存时间有限，应首选腹会阴联合切除术。在这一组21例病人中，没有一例出现贮袋炎的症状，在术后3个月行结肠镜检时，13例病人均未发现结肠有贮袋炎的改变。这可能是与这种手术维持了大便的正常流动方向，避免了大便常时间积蓄对肠壁的反复刺激有关，由于病例不多，观察时间不长，对这一问题有待进一步观察。参考文献1.Scott 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