在门诊,有很多患者询问,我膝关节疼痛,要不要做关节置换,关节置换的寿命怎么样,我还年轻,做了之后还能不能做第2次,或者说,是不是还必须得做2次,3次。针对这些疑问,在这里进行回答。人工关节置换术已经经历了上百年的发展,目前不管从手术入路,还是假体的质量来讲都是一个非常成熟的手术,当然也不是说技术成熟,假体质量好我们就可以放开了做。对于膝关节炎的患者来说,保守治疗是我们首先考虑的问题,任何手术的前提都是保守治疗无效,因此,当出现膝关节疼痛问题时,我们应该首先采用正规的保守治疗,这包括股四头肌功能锻炼、非甾体类抗炎药物、膏药、注射玻璃酸钠、封闭等保守治疗方案。在门诊,有经过我保守治疗4、5年的患者,仍然可以获得满意的关节功能。但对于保守治疗无效,甚至因为膝关节疼痛已经严重影响正常生活的患者,就应该选择手术治疗了,此时医生可以根据患者的具体情况选择微创的单髁置换术或者全膝关节置换术。一个经常在门诊听到的误区出门诊时,常常听到患者说,我今年六十岁,虽然腿的疼痛很严重,但是因为担心关节使用寿命,我尽量忍者,把手术尽量往后推。当然,我们不能否认人工关节寿命的问题,目前关于具体的膝关节使用寿命没有具体的说法。通常的说法是大部分患者膝关节假体可以使用20多年。因此对于五六十岁的患者来说,非常担心过了十几二十年后要再次行人工关节翻修术,这个想法是可以理解的。但是,我们更应该了解,比关节问题更重要的是心肺功能的健康,生命在于运动,如果我们因为关节痛,而刻意减少活动,比如同龄人跳广场舞,出去旅游的时候我们只能呆在家里,这样不仅心肺功能得不到锻炼,而且也容易产生焦虑,烦躁等心理问题。这样会极大的降低患者的预期寿命,“也许就真的用不着换关节了”!因此,对于膝关节患者,如果经历了正规的保守治疗还不能正常生活的话,就不要犹豫,该手术就手术治疗。当然要到专业的医院,找专业的医生,选择合适的手术方案,合适的关节假体,才能取得良好的手术效果。
人工关节置换手术以后,大腿,小腿的青紫,瘀斑情况是比较常见的。主要是由于我们关节置换手术以后会常规的使用抗凝药物。这个不用过于担心。一般情况下,在一两周到一个月作用会自行消失。也可以给予热敷按摩等,促进吸收。但如果这个淤青的面积持续增大,我们就要向医生咨询看是否需要暂停或者减量使用抗凝药物,总体不用过于担心。
一般情况下出院时主管医生在患者出院时都会交待出院后注意事项,诸如要不要拆线,什么时候拆线,吃什么药,怎样进行康复训练,什么时候门诊复查等。但仍然有些患者不按时、按要求复诊,原因多种多样,不乏嫌麻烦,路远,子女忙等。尽管这其中大多数患者没有影响康复,但是如果有影响总是不好的,医患双方都会感到遗憾。在这里有必要再次强调术后复诊的时间要求和意义。一、术后复诊时间:1、第一次复诊通常为术后2周到1月左右,医生会重点检查伤口愈合情况、关节及下肢水肿现象、关节活动度及步态、下肢力量及协调情况等,可能会复查X线,根据情况,医生会综合判断给出进一步康复指导。2、第二次复诊为术后三个月左右。第二次复诊时,绝大多数患者已经恢复不错了,医生会检查患者是否有恢复延迟现象。如果有,进一步的康复训练指导和心理疏导会有很大帮助。术后三个月会是一个“坎”,经过前三个月的康复适应,患者多数已经有足够的能力掌控新关节了。个别恢复延迟的患者,在第二次复诊获得医师的指导后,只要坚持锻炼,仍然有很大康复空间。其中第一、二次复查非常重要,如果没有特殊情况,建议患者一定来医院复查(Ps:如果实在来不了,也应该选择互联网复查,将当地医院拍的片子,患者的步态,伤口等情况通过平台发给医生获得正确的指导)。3、第三次复诊为术后半年,关节功能恢复已经接近最大化了,医生一般不需要再给你过多的医嘱,你也已经有足够的信心和能力掌控自己的身体了。4、第四次复诊为术后一年,见面大家互问安好。人工关节置换手术康复速度有明显的时间相关性,快速康复需要充分调动患者患者的主观能动性。一般来说,心态积极乐观者恢复快,过分关注细节者恢复慢。杞人忧天者则恢复多不理想。非常有必要指出,术后恢复有很明显的个体差异特点。医生在面诊时还会关注患者的心态及情绪变化。家人的鼓励与监督对患者的最终康复有重要意义。
治疗前 双膝疼痛、畸形进行性加重30年,无法行走15年,15年年来主要依靠小板凳在地上爬行,生活无法自理 治疗中 因患者膝关节周围韧带松弛,我们团队经过充分的沟通讨论后,决定为患者行双侧人工全膝关节置换术。 治疗后 治疗后1月 术后1月患者能够扶着助步器自行行走,术后半年。患者已经完全脱拐。目前患者生活已经完全自理。从一个需要别人照顾的人,转变成一个可以照顾别人,变成一个对家庭,对社会有贡献的人。
全膝关节置换术是一种疗效十分确切的手术,但是如果只把手术成功寄托在手术技术上而不进行有效的康复训练,则不能达到手术应有的效果。对于膝关节置换术来说,功能锻炼与手术具有同等重要的作用,它关系到今后膝关节的功能和活动度。功能锻炼应以主动活动为主,被动活动为辅。早期活动时感到疼痛是正常的,不能因怕疼而不敢活动,失去最佳的练习活动期,而影响膝关节的功能。按摩:对患肢做由足及大腿的按摩(每天至少5次,每次按摩10分钟),双下肢按摩可以促进末梢血液循环,降低双下肢血栓形成。屈伸踝关节:足用力做上钩和下踩动作(每天50~100次,每个动作持续3-5秒)伸膝练习:健腿屈曲,患肢充分伸直,家人用力下压使患肢膝关节尽量贴紧床面(每两小时练习1组,重复3次,每次持续5分钟)直腿抬高锻炼:伸膝保持膝关节伸直,向上抬高至足跟离开床面10~15cm处(坚持5-7秒,重复30~50次,每天练习3~4次)屈曲、伸直锻炼:坐于床边双侧小腿自然下垂,行屈曲锻炼,逐步增加屈曲角度,在此过程中家属可协助推患者脚踝(每隔2小时垂悬10~20分钟)。坐床边伸直小腿(大腿不离床面),抬小腿至膝关节完全伸直(术后1月负重1~2公斤行伸直锻炼至小腿完全伸直)。扶双拐/学步车下床行走:站立时,努力绷紧患肢,确保膝关节完全伸直,行走时,尽量上台患肢,以充分屈曲膝关节。在康复锻炼的过程中,如有问题或疑问,请及时跟主管医生联系,获得正确的指导。
人工髋关节置换术目前已成为治疗各种疾病导致髋关节毁损病变的重要手段,精湛的手术技术只有结合完美的术后康复锻炼,才能获得最理想的效果。通过科学的锻炼可以达到预防术后并发症、改善髋关节活动范围和恢复步行能力的目的。术后卧床时锻炼方法按摩:对患肢做由足至大腿的按摩(每天5~10次,每次按摩10分钟)屈伸踝关节:足用力做上钩和下踩动作(每隔2-3小时50次,每个动作持续3秒)髋关节术后注意事项◆平卧时患肢应外展,不可内收,内旋,少向患侧卧位,多向健侧卧位,两腿间夹枕头或者垫子平卧时患肢应外不可交叉双腿◆坐位时,髋关节应大于90°,起身时不可过度屈曲身体,弯腰不能超过90°。◆站立时,患侧髋不可过度外展,不做过度内收、内旋及外旋动作站立时不要将患肢交叉到对侧,不可过度内旋,外旋◆不盘腿,不坐矮板凳、不做屈曲穿鞋、穿袜动作不可盘腿坐◆四不做:不做深蹲、盘腿、坐矮板凳和软沙发、不跷二郎腿◆上下楼梯方法:上楼梯时,健侧先上,下楼梯时,患侧先下健侧先上,患侧先下安全是非常重要的,摔倒有时可能会造成十分严重的后果,使之前的努力前功尽弃。因此在进行任何康复锻炼的时候都需要小心。术后早期尤其需要注意,必须有人陪同完成。
关于伤口换药的几个问题1.为什么要进行伤口换药?换药的目的是为了保持伤口的清洁,查看伤口的生长情况,有无肿胀,有无感染迹象。2.伤口换药越勤越好吗?伤口换药太勤不仅不能促其伤口愈合,反而因换药太勤会损伤伤口上的肉芽组织,因为换药太勤,极易因揭开纱布时的撕拉、牵扯而刺激伤口。连续刺激伤口,反倒使其不易愈合,延长伤口的愈合时间,还会使瘢痕组织增生过多。3.换药时要涂抹消炎药或促进皮肤生长的药物吗?无论新鲜伤口或感染伤口,换药时都不要在伤口内涂撒消炎粉以及一些带有颜色的药物,以免影响对伤口的观察,也不建议涂抹促进伤口愈合的药物,以免因药物无菌保存不当而引起感染。4.拆线时一次拆还是分次拆?目前我们自己做的关节置换伤口是不需要拆线的。如果当地医院的医生告知了需要拆线,那么就按医生的建议进行拆线,关于拆线一次拆完或者分次拆没有统一说法,一般根据伤口部位及愈合情况而定,大部分伤口可一次性拆完,但对于伤口周围皮肤张力较高或者拆线时间较早的患者采取分次拆线更为安全,拆线时医师会根据情况而定。伤口换药拆线注意事住院期间,听从主管医生安排出院后,若伤口敷料清洁、干燥、无渗出,一般2-4天换药一次,若有渗出或纱布脱落应时及换药,换药时选择正规医院换药,禁止自行换药,禁止到小诊所换药),确保使用无菌敷料完整覆盖伤口,禁止往伤口上乱涂乱抹药物,如伤口愈合良好,未发生严重并发症,一般于2-3周左右,根据伤口情况拆线处理(关节置换患者大部分采用可吸收线缝合,不用拆线,换药换到术后2-3周即可),若伤口有任何问题或疑问,请及时与主管医生联系。
股骨头坏死(ONFH)又称股骨头缺血性坏死(AVN),是骨科领域常见的难治性疾病。定义:ONFH是股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变,股骨头塌陷,关节功能障碍的疾病。ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类,前者主要是由股骨颈骨折。髋关节脱位等髋部外伤引起,后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。诊断标准专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会(JIC)和Mont提出的诊断标准,制定我国的诊断标准。一、主要标准1、临床症状、体征和病史:以腹股沟部、大腿部位为主关节痛,髋关节内旋活动受限,有髋部外伤史、皮脂固醇应用史、酗酒史。2、X线片改变:股骨头塌陷,不伴关节间隙变窄:股骨头内有分界的硬化带;软骨下骨有透X线带(新月征,软骨下骨折)。3、核素扫描示股骨头内热区中有冷区。4、股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号(带状类型)或T2加权相有双线征。5、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%,且累及邻近多根骨小梁,有骨髓坏死。二、次要标准1、X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄,股骨头内有囊性变或等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准,或次要标准性数≥4(至少包括一种X线片阳性改变),则可能诊断。可通过询问病史、临床查体、X线摄片、磁共振成像(MRI)、核素扫描、计算机体层成像(CT)等方法对股骨头坏死进行诊断。2、临床诊断应仔细询问病史,包括髋部外伤、应用皮脂固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。股骨头早期临床症状并不典型,内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。股骨头塌陷后,可出现髋关节活动范围受限。体征:局部深压痛,内收肌止点压痛,部分病人轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性:晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限,患肢可以缩短,肌肉萎缩,甚至有半脱位体征,伴有髋关节脱脱位着还可有Nelaton线上移,Bryant三角底边小于5cm,Shenton线不连续。分期股骨头坏死一经确诊,则应做出科学的分期诊断,以指导制定合理的治疗方案,准确判断预后。专家建议采用ARCO分期、Steinberg分期及Ficat分期。Maro分期法:Ⅰ期:髋无症状,X线片无表现或轻微密度增高(点状密度增高)Ⅱ期:仍无症状或轻微,X线密度增高,头无塌陷。Ⅲ期:症状轻微,有软骨下骨折或新月征,一般多见扇形骨折,新月征少见。Ⅳ期:髋痛,呈阵发性或持续性跛行及功能障碍,头扁平或骨质坏死。Ⅴ期:疼痛明显,死骨破裂,关节间隙变窄,骨质密度更加硬化。Ⅵ期:疼痛严重,有的疼痛较v期减轻,但股骨头肥大变形,半脱位,髋臼不光滑,甚至硬化增生。图1 X线平片,示左侧股骨头呈斑片状骨质疏松(Ⅰ期);图2 CT扫描,示右侧股骨头骨小梁星芒结构变形并骨质硬化(Ⅰ期);图3 CT示左侧股骨头硬化及片状骨质疏松(Ⅰ期),右侧股骨头大片骨质硬化并关节面小囊状透亮区(Ⅱ期);图4横断面T1W1示双侧股骨头内小囊或串珠状低信号(Ⅰ期);图5 T1W1示右侧股骨头斑点、条状高信号(Ⅱ期),左侧股骨头不规则形低信号(Ⅱ期);图6同图5病例,GRL序列示双侧股骨头广泛性斑点状低、等、高信号(Ⅱ期)股骨头缺血坏死(0期):无症状,X线(-)双线征:外国低信号=骨小梁增生反应,内固定高信号=充血水肿。T期:轻度不适,X线变现为骨质疏松,MRI与0期类似股骨头缺血坏死(Ⅱ期和Ⅲ期)Ⅱ期疼痛、僵化,MRI新月形坏死区;Ⅲ期=Ⅱ期+股骨头塌陷;Ⅳ期=Ⅲ期+关节间隙狭窄目前,尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的ONFH。制定合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。股骨头坏死的非手术治疗(非手术治疗ONFH的疗效尚难预料)一、保护性负重:学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛,但不提倡使用轮椅。二、药物治疗:适用于早期(0、Ⅰ期、Ⅱ期)ONFH,可采用非类固醇消炎止痛剂,针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗,阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷,扩血管药物也有一定疗效。三、物理治疗:包括体外振波、高频电场、高压氧、磁疗等,对缓解疼痛、促进骨修复有益。股骨头坏死的手术治疗多数ONFH患者会面临手术治疗,手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等,使用于ARCOI、Ⅱ期和Ⅲ期早期,坏死体积在15%以上的ONFH患者。如果方法适当,可避免或推迟人工关节置换术。股骨截骨术一、股骨头髓芯减压术(core decompression):建议采用直径3mm左右细针,在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白(BMP)植入等。此疗法不应在晚期(Ⅲ、Ⅳ期)使用。二、带血管自体骨移植:应用较多的带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等,适用于Ⅱ期、Ⅲ期ONFH,如应用恰当,疗效较好。但此类手术可能导致供区并发症,并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。三、不带血管骨移植:应用较多的有胫骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支持植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于Ⅱ期和Ⅲ期早期的ONFH,如果应用恰当,中期疗效较好。四、截骨术:将坏死区移出股骨头负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于坏死体积中等的Ⅱ期或Ⅲ期、中期的ONFH。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。五、人工关节置换术:股骨头一旦塌陷较重(Ⅲ期晚期、Ⅳ期、Ⅴ期)出现关节功能或疼痛较重,应选用人工关节置换术。