青岛市第六人民医院肝病科科普号

宝宝出生后是否可以母乳喂养，是乙肝妈妈非常关心的问题。很多乙肝妈妈在这个问题上非常纠结。一方面，母乳喂养的好处众所周知，包括增强免疫力，提升智力，减少儿童期肥胖，减少宝宝患过敏性疾病的几率等等，因此，母乳喂养应该大力提倡。 另一方面，由于乙肝是传染性疾病，乙肝妈妈担心母乳喂养会导致宝宝感染乙肝。在临床工作中，也经常会遇到乙肝妈妈咨询类似问题，还有一些乙肝妈妈被告知不可以进行母乳喂养。可见，在这个问题上还是存在认识上的误区。 乙肝妈妈母乳喂养宝宝得规避的三大误区 误区一：只要是乙肝妈妈就不能母乳喂养宝宝 真相：并非不能 其实，乙肝妈妈母乳喂养的问题在学术界早已形成共识，即乙肝妈妈所生宝宝，出生后经过规范的免疫接种后，可以进行母乳喂养。我国2015年版的慢性乙型肝炎防治指南的推荐意见3，明确指出，宝宝在出生12小时内注射HBIG（乙肝免疫球蛋白）和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。这条推荐意见告诉我们，所有HBsAg阳性母亲，不论是大三阳还是小三阳，都可以母乳喂养，前提是宝宝出生后12小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。 误区二：乳汁检测HBV DNA 阳性的妈妈不能母乳 真相：切勿划等号 有些医院会给乙肝妈妈检测乳汁中的乙肝病毒（HBV DNA），如果是阴性，建议母乳喂养，如果是阳性，不建议母乳喂养。实际上这是没有必要的，因为母亲乳汁中HBV DNA阳性并不是母乳喂养的禁忌。对母乳喂养问题的正确认识是建立在两个重要的事实基础之上：一是乙型肝炎不通过消化道传播；二是乙肝免疫球蛋白加乙肝疫苗的联合免疫是阻断乙肝母婴传播的有效措施。 误区三：妊娠期服用抗病毒药物的孕妈不能母乳喂养 真相：具体问题具体分析 由于一部分乙肝孕妇在妊娠期服用了抗病毒药物，这就给母乳喂养带来了新的问题，即妊娠期服用抗病毒药物的母亲，产后是否可以进行母乳喂养？回答这个问题，首先要明确妊娠期服用抗病毒药物的目的。 如果是处于预防母婴传播的目的在妊娠晚期服用抗病毒药物者，分娩后即可停药，然后可以母乳喂养；然而，如果是因为在妊娠期出现肝炎活动，出于治疗的目的而服用抗病毒药物者，产后需继续服用抗病毒药物，这种情况就不建议母乳喂养了。 原因是服用抗病毒药物的母亲，其乳汁中存在少量的抗病毒药物，少量的抗病毒药物进入婴儿体内，对婴儿会造成何种影响，目前尚不明确，因此出于安全考虑，不建议服用抗病毒药物的母亲进行母乳喂养。 [肝胆小编]：这是一个争议性话题，目前各国指南相关母乳说法也不尽一致，下面是一些小编要补充的点，供大家参考。 a.如果母亲接受了替比夫定治疗，不建议在服药过程中母乳喂养 b.正在服用阿德福韦酯的母亲不要进行母乳喂养 c.不推荐服用恩替卡韦的母亲对新生儿进行母乳喂养 d.拉米夫定是目前唯一一个可以查证到的“哺乳期比较安全”的抗乙肝病毒药物 e.婴儿长期乳母喂养从母乳中摄入替诺福韦的安全性还需要更多研究证实。目前2017EASL指南意见为边服用替诺可以边哺乳 f.需要长期治疗的乙肝母亲不建议冒着停药导致肝病加重的风险而停药喂奶 g.不建议服用恩替卡韦、替比夫定的母亲为了给孩子母乳，自行换用抗病毒作用偏弱的拉米夫定治疗。 乙肝妈妈母乳喂养宝宝相关注意事项 乙肝妈妈母乳喂养宝宝应该注意这八点： 1、如“误区一”中提到的那样，接受母乳喂养的宝宝，必须在出生12小时内，接受一针乙肝疫苗和免疫球蛋白（HBIG）的注射。同时在宝宝1个月、6个月大的时候，妈妈一定要及时给宝宝接种第二针和第三针乙肝疫苗，这样可以有效降低将乙肝病毒传染给宝宝的风险。　 2、定期监测宝宝血中的乙肝病毒标志物和HBV DNA滴度，如果表面抗体阴性或滴度较低，表示宝宝缺乏保护性抗体，应考虑停喂母乳，及时进行乙肝疫苗接种，等到保护性抗体产生后才可母乳喂养。　　 3、如出现感染的情况，应及时停喂母乳，并咨询专业医生进一步处理意见。　　 4、由于乙肝病毒主要通过血液传播，消化道是不传染乙肝的，但在婴儿消化道如口腔、咽喉、食道、胃肠黏膜等处有炎症、水肿、破损、溃疡时，母乳及母亲血液中的（比如母亲 *** 有破裂）乙肝病毒可进入毛细血管，再进入血循环而可能引起乙肝病毒感染。所以这时则应暂停母乳喂养。　 5、母乳喂养要规律。一般3～4小时一次，喂哺时间一般在10-20分钟内喂完。喂完奶后，建议妈妈把孩子抱起来拍奶嗝，将吃奶时吞入的空气排出，避免吐奶。乙肝妈妈如果按需喂养、时间不规律，孩子的胃排空时间不够，特别是有的孩子可能还是混合喂养，这种情况下不规律喂养,可能会造成孩子消化紊乱、腹泻、吐奶，呕吐可能会引起胃食道返流性食管炎，而导致食道黏膜损伤，增加了乙肝病毒感染的风险。　　 6、母乳喂养时间不宜过长，建议喂养到孩子出生后的第6个月。在出生6个月以后，孩子该添加辅食喂养了，这时候就可能出现一些食物过敏、消化不良等喂养不耐受，可能会造成胃肠道炎症。这时候再母乳喂养，感染的机会就会增加。另一方面也考虑到在6个月的时候，第三针乙肝疫苗刚刚打完，孩子体内可能还没有产生保护性抗体，或抗体水平低，喂养也就有一定的风险性。如果在第7个月检查的时候孩子抗体滴度很高，没有发生胃肠道不耐受等问题，也可以考虑继续喂养，但我们强调，孩子一定要坚持长期随访，监测乙肝表面抗体滴度，一旦抗体滴度很低，则及时停喂母乳。　　 7、哺乳时应注意：妈妈喂奶前应洗净双手、清洁 *** ，以减少接触传播的机会，也可以减少孩子胃肠道细菌感染。　　 8、妈妈应注意避免吃一些引起婴儿过敏的食物，比如突然发现孩子起湿疹了，可能就是由于妈妈刚吃过某种食物，如鱼、虾、鸡蛋、牛奶、花生、海鲜，或其他动物蛋白或植物蛋白造成的。因此妈妈的饮食也要注意，回避造成婴儿过敏的某种饮食，以免造成孩子过敏性肠炎，增加感染风险

腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，一旦出现腹水，1年病死率约为15%，5年病死率约为44%。而大量腹水或顽固性腹水患者预后更差，1年病死率高达60%。现结合国内外肝硬化腹水指南及最新临床研究证据，阐述肝硬化顽固性腹水的定义、药物治疗的理论依据、治疗新模式以及未来的发展趋势。一、顽固性腹水的定义及诊断标准1996年国际腹水俱乐部、2010年欧洲肝病学会（EASL）、2012年美国肝病研究学会（AASLD）推荐的肝硬化顽固性腹水诊断标准基本一致，主要包括以下几点：（1）强化利尿剂及限盐（螺内酯400 mg/d联合呋塞米160 mg/d和限钠饮食（< 90 mmol/d）治疗至少1周无应答反应。治疗无应答反应的标准：①4 d内平均体质量减轻< 0.8 kg，并且尿钠的排出量（< 50 mmol/d）少于钠摄入量。②4周内腹水早期复发，腹水量增加至少1级。（2）出现利尿剂相关的严重并发症，如肝性脑病、严重电解质紊乱及急慢性肾损伤，限制利尿剂的应用或剂量增加。经过近20年临床实践，仅以对利尿剂的治疗反应作为顽固性腹水的定义一直存在争论。2014年肝硬化顽固性腹水的诊断标准：（1）强化利尿剂（螺内酯160 mg/d联合呋塞米80 mg/d）至少l周或大量放腹水（4000～6000 ml/d）2周无治疗应答反应。（2）因利尿药物相关的严重并发症而限制利尿药物剂量递增。根据上述定义和诊断标准，大量或张力性腹水、或因利尿剂停药或减量导致的复发性腹水，临床不能认为是顽固性腹水。二、顽固性腹水的新治疗模式醛固酮拮抗剂是治疗肝硬化腹水的主要药物，欧美指南推荐螺内酯最高剂量400 mg/d，或联合呋塞米（最大剂量160 mg/d）。也有研究报道最初螺内酯与袢利尿药联合，并逐渐增量的效果更好。但是，药品说明书显示螺内酯、呋塞米常规用量上限分别为100、80 mg/d。且肝硬化腹水患者单次静脉注射呋塞米40 mg后，肾小球滤过率显著降低。因此，肝硬化腹水患者螺内酯、呋塞米的最适安全应用剂量一直存在争议，为了避免大剂量利尿药物的不良反应及肾脏损伤的风险，当肝硬化腹水患者接受强化利尿剂（螺内酯160 mg/d联合呋塞米80 mg/d）治疗1周无应答反应，被认为是顽固性腹水可能是合理的。除了螺内酯、呋塞米外，临床也一直努力探索肝硬化顽固性腹水新的治疗模式。1.高度选择性血管加压素2型受体（V2）拮抗剂主要包括利伐普坦、托伐普坦、萨特普坦、考尼伐坦等。迄今，仅托伐普坦是被日本及中国等国家批准为治疗肝硬化腹水的新型排水药物，也是目前治疗腹水伴有低钠血症的最理想药物。应用托伐普坦（7.5～15 mg/d）治疗肝硬化腹水和（或）伴低钠血症患者证据显示，短期（< 14 d）应用是安全、有效的，并且对89%的顽固性腹水患者仍有很好的效果，未见明显肝肾功能恶化。因此，托伐普坦的应用，将改变以大剂量螺内酯、呋塞米为核心的肝硬化腹水治疗方案，而以消除腹水、保护肾功能为重要目标。但是，托伐普坦长期治疗肝硬化顽固性腹水患者的安全性及疗效仍需要进一步验证。2.腹腔穿刺大量放液腹腔穿刺大量放腹水（large volume paracentesis，LVP）是治疗顽固性腹水的有效方法。在20世纪60年代，由于强效和安全利尿剂的应用，而LVP可能引起严重的不良反应，如肝性脑病、心脏功能障碍、低钠血症、肾功能衰竭等，该治疗方法逐渐被废弃。LVP最常见的并发症是有效循环血容量降低和肾功能损伤，称为穿刺后循环功能障碍（PPCD）。随机对照试验结果显示，强化利尿剂（螺内酯200～400 mg/d +呋塞米40～240 mg/d）和LVP同时输入人血白蛋白（8 g/L）治疗顽固性腹水相比，LVP加输入白蛋白比利尿剂更有效，而且并发症少。迄今大量临床证据显示，LVP同时静脉白蛋白扩容对全身循环动力学、肝肾功能、生存率无不良影响，并且与利尿药相比，可缩短住院时间，显著降低肝性脑病、肾功能障碍、电解质异常等并发症的发生率。因此，LVP在欧洲及美国的指南中也得到了一致的推荐。在一项未双盲的研究中，半量白蛋白剂量（4 g/L）预防PPCD一样有效。顽固性腹水患者常常需要频繁穿刺，2次穿刺之间的间隔时间根据腹水复发的速度、患者对限盐摄入的依从性、自我感觉以及对腹水的耐受程度确定，一般2～3次/周。3.收缩血管的活性药物从肝硬化腹水的病理生理学机制，内脏血管扩张是肝硬化腹水，特别是顽固性腹水、肝肾综合征或PPCD发生的关键因素。因此，理论上讲血管活性药物可以防治顽固性腹水及PPCD。随机试验研究比较了特利加压素（2～4 mg/d）与白蛋白（8g/L腹水）预防PPCD，效果相似。血管活性药物治疗应答反应指标：（1）完全应答：尿量显著增加（至少1 000 ml/d），72 h内血清肌酐较基线值下降至少0.3 mg/dl或较用药前下降50%以上。（2）部分应答：尿量增加（至少500 ml/d），72 h内急性肾损伤分期下降及血清肌酐较基线值下降至少0.3 mg/dl或用药前下降> 25%。（3）无应答：腹水及肾功能无改善。4.经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）TIPS是治疗肝硬化顽固性腹水的有效方法之一,作为需要频繁进行腹穿放腹水（> 3次/周）或频繁住院（> 3次/月）或肝移植患者的过渡治疗。TIPS同样可以缓解60%～70%难治性肝性胸腔积液患者的症状。TIPS术后，尿中钠排泄量显著增加，但肝性脑病、肝功能衰竭进展、高动力循环状态恶化引起的心力衰竭等已成为主要问题，且治疗费用也较高。因此，肝性脑病、心肺疾病、肾功能衰竭（肌酐3.3 mg/dl以上）、肝功能衰竭（胆红素5.8 mg/dl以上）、败血症及门静脉血栓被认为是TIPS的绝对禁忌证，2012年AASLD治疗指南中，还将70岁以上高龄、Child Pugh评分12分以上作为TIPS的禁忌证。收缩5.腹水超滤浓缩回输及肾脏脏替代治疗腹水超滤浓缩回输（CART）是临床治疗顽固性腹水的方法之一。CART始于20世纪70年代，是对腹水中的蛋白进行再利用的方法。到目前为止已经对设备进行了改良，CART安全性优于以往的腹水回输或腹腔-静脉分流术（P-V分流术），且疗效与LVP联合白蛋白相当，生存率和腹水复发率方面差异无统计学意义。CART可引起低血压，但对肝功能、凝血动力学、血小板计数等没有显著影响，不能改善肾功能。CART较大的优点就是能够减少对白蛋白的需求。但是，CART存在设备成本高、操作繁琐的问题，还可能会出现纤维蛋白原减少及发热等并发症。因此，推荐腹水处理为1000 ～2000 ml/h左右、超滤浓缩腹水回输量为100～150 ml/h。另外，血液透析或持续静脉血液滤过均有治疗肝硬化顽固性腹水及肝肾综合征的报道，但是其疗效及安全性仍需要更多病例验证。6.肝脏移植Child C级肝硬化合并顽固性腹水患者应该优先考虑肝脏移植。肝脏移植前尽可能控制急慢性肾损伤及感染，否则会严重影响肝移植效果。在等待肝移植的患者中，对血管活性药物治疗有反应者，可能避免肝移植或推迟肝脏移植时间。三、展望总之，在临床实践中采用以上治疗新模式或理念，对于绝大多数肝硬化顽固性腹水患者是有效、安全的，是否能改善这些患者的预后，提高远期生存率仍需要设计优良的临床研究。少部分肝硬化顽固性腹水患者存在一些难纠正的诱因或病理生理状态，如门静脉系统血栓或静脉闭塞、癌性腹水、严重器质性肾脏损伤、心功能不全，以上治疗方法的效果及安全性仍需要进一步评估。中华肝脏病杂志王淑珍 丁惠国

在门诊室的窗户上，不知何时又多了几张卡片，仔细看时，发现卡片一面赫然印着：“包治丙肝，疗效 100%，无效退款！”另一面则印有：“DAA 吉二代，吉三代……”等字眼。看到卡片，不由让我陷入深思…… 2015 年，中国境内“海外药品代购的第一案”引发了关注。江苏无锡的陆勇在 2002 年被查出患有慢粒性白血病。而当时中国国内对症治疗白血病的正规抗癌药品“格列卫”系列系瑞士进口，每盒需人民币 23500 元，在国内高价专利药 *** 迫下，陆勇走上了海外代购的道路。因为代购仿制药，陆勇被湖南省沅江市检察院以涉嫌“妨碍信用卡管理罪”和“销售假药罪”提起公诉。事件发生之后，近千名白血病患者联名写信，请求司法机关对陆勇免予刑事处罚。 2015 年 1 月 27 日，沅江市人民检察院向沅江市人民法院撤回起诉，人民检察院认为，陆勇违反了金融管理法规，但其目的和用途完全是白血病患者支付自服药品而购买抗癌药品款项，情节显著轻微，危害不大，根据《中华人民共和国刑法》第十三条的规定，不认为是犯罪。今年 2 月 26 日，决定对陆勇不起诉。 陆勇是白血病患者，近千万丙肝患者也有这种困境。 患者高某，是位来自甘肃的进京务工人员，男，56 岁，因腹胀来我院就诊。患者四肢消瘦，下肢浮肿，尤其腹部高高隆起，犹如即将临盆的产妇，让人过目难忘！仔细询问，患者 20年前曾经卖血，即单采血浆后返输血球，由于交叉污染而感染上了丙肝。如今患者已经发展成了肝硬化腹水、脾功能亢进，化验显示反映病毒复制的 HCVRNA 明显升高，而白细胞、血小板明显下降。由于我国大陆目前抗丙肝病毒的主要药物依然是干扰素联合利巴韦林，而干扰素和利巴韦林副反应大，肝硬化失代偿期等肝功能差、白细胞、血小板低的患者是禁忌症，不适合用，因此，老高难以进行抗病毒治疗。“我该怎么办才能抗病毒啊？有没有好药啊？我家可还有老母亲和未结婚的孩子啊！”。看着老高充满期待的目光，我犹豫了，一下子不知说什么好…… 是啊，到底有没有好药，能用于丙肝肝硬化晚期等特殊患者的抗病毒治疗呢？ 答案是：有，那就是 DAA 药物！ 大家接下来不禁要问：什么是 DAA 呢？其治疗丙肝有什么优势？我国有药吗？目前 DAA 治疗存在哪些问题？ 所谓直接抗病毒药物 (Direct acting agents，DAAs)，其实是针对丙型肝炎病毒 (HCV) 生命周期中的病毒蛋白，通过抑制其活性而特异性清除体内 HCV 的小分子化合物。根据靶向的丙肝病毒的蛋白的不同，又分为 NS3 ／ 4A 蛋白酶抑制剂、NS5A抑制剂、NS5B 聚合酶核苷类似物抑制剂、NS5B 聚合酶非核苷类似物抑制剂等类型。DAA 这一类堪称“神药”的出现，使根治丙肝基本变为现实！ 为何 DAA 那么神奇呢？原来 DAA 有很多独特的优势：第一，适用范围广，抗病毒疗效高。对于不同基因型的丙型肝炎病毒、处于肝病不同阶段，甚至肝硬化晚期的 HCV 感染患者，恰当使用 DAA 药物都可以取得较好效果。临床实践已经证明，以 DAAs为基础的口服疗法可使 HCV 清除成功率达到 95％以上！甚至对于某些特殊类型的患者，如干扰素不能耐受或治疗失败的患者、已出现肝硬化的患者，对干扰素或利巴韦林存在禁忌的患者等，也能获得较高的丙肝病毒清除率。第二，药物副作用较小，免于注射、可以口服，疗程较短。干扰素联合利巴韦林疗程常需要 24 周到 48 周，且不良反应较多。例如干扰素需注射给药，使用后常常出现发热、乏力、食欲不振、外周血白细胞、血小板下降等不良反应，利巴韦林也易导致贫血。以上情况都可能导致患者治疗中断、延误病情。而基于 DAA 药物的治疗方案，可以避免使用干扰素及利巴韦林，有效克服了这些弊端。除给药方便、副反应少外，而且疗程短 ( 多需三个月，个别如肝硬化患者需半年 )，极大地方便了患者。 DAA 这么好，那么我国有没有呢？自 2011 年第一代 DAA 药物出现以来，DAA 发展十分迅猛，至今已有多种 DAA 在美国、欧盟以及部分亚太国家，以及我国的台湾、香港、澳门地区被批准上市。然而令人遗憾的是，我国大陆目前尚未批准 DAA 上市，还没有正当途径在境内获得 DAA 药物。[注：目前中国大陆已经陆续上市DAA药物] 而且，目前 DAA 治疗还存在很多问题。第一，药物价格高。例如以 12 周的标准疗程计算，一种称为索非布韦的药物在美国一个疗程的价格高达 84000 美元。对于我国这样的发展中国家，这种价格是绝大多数患者根本难以接受的。第二，存在耐药问题。国内目前有部分患者通过网上代购等途径购买印度版、孟加拉版等多个版本的 DAA，价格甚至只有原产药的 1/20 ～ 1/30，很多患者趋之若鹜。然而，并不是所有患者都知道，HCV 有多种基因型，而一些 DAA 治疗丙型肝炎的疗效是受病毒的基因型影响的。不恰当应用可能导致丙肝病毒耐药，使后续治疗更为困难。第三，合法性及伦理问题。严格来讲，通过网购等途径销售 DAAs 是违法的。然而，我国又的确存在众多诸如高某这样的肝病晚期、难以耐受干扰素和利巴韦林的患者，迫切需要 DAA治疗来延缓肝病的进一步进展。不让患者网购这些 DAA 药物，会耽误患者治疗，也不符合伦理要求。如何平衡临床需求、合法性、伦理这三者之间的关系，也成了摆在医务人员和患者面前的一个现实而又无奈的头痛问题。 所以，当我面对高某这样的问题时，不自觉间心情变得沉重，间或感到不安，甚至有点手足无措……“治病救人、违法、伦理”，这些词不断在脑中反复出现，该如何办呢？ 令人欣慰的是，丙肝治疗中的这种囧境已经引起了我国政府的高度重视，现在我们国家也有了自己的DAA药物，虽然价格贵一点儿，但是已经进了一大步，降价也指日可待!

“想不通”一：“本来好好的，怎么生了点气，病就加重了？” 问题关键：”怒“与肝密切相关。 “解析：人们经常用“肝火旺”来形容一个人爱生气、易着急、动辄发脾气。中医认为：七情（怒、喜、思、悲、忧、恐、惊）过极，均可致病，其中尤以发怒对人体伤害最大，有“怒伤肝”之说。人的精神状态对肝病的影响非常重要，《黄帝内经》指出：“百病皆生于气也”，情绪过激导致肝病加重者屡见不鲜。古语说“怒则气上，甚则呕血及飧泻”，肝硬化病人生气大怒，可引起呕吐、呕血和腹泻；有的肝病患者生气之后可出现肝功能异常。因此，肝病患者要尽量做到不过思、不过急、不过悲，不过忧。人只有在精神放松，心情舒畅，免疫系统才能调整到一个健全稳定的状态。良好的精神状态对肝病患者来说非常重要。患者本人要尽量调整好心态，避免“大动肝火”，家人和亲友也要尽量关心、理解他们，创造良好的生活氛围。 “想不通”二：“用了这么多药，花了那么多钱，病为啥还是不好？” 问题关键：治疗肝病要适当用药、针对性用药。 疑惑 解析：肝病治疗过程中适当用药、针对性用药，不仅能少花钱，还能避免药物性肝损伤。但少花钱并不是最终目的，肝病是慢性病，需要长期保肝护肝，临床医生一般是根据患者病情针对性选择用药。肝脏是药物代谢的场所，用药太多，特别是静脉输液过多，会增加肝脏负担，使转氨酶增高、黄疸加重，甚至可能诱发腹水、呕血或便血。 “想不通”三：“只是用了点感冒药，怎么就发生了肝衰竭？” 问题关键：一次错误用药，可能会改变肝病患者的一生。 “解析：有些患者本来病情控制得很好，因感冒、发热，用了几片退热药，或口服、静脉滴注了某种抗生素，病情就急转直下，重者甚至因发生肝衰竭而死亡。究其原因，是因为用了“易引发肝损伤的药物”。急慢性肝病、肝功能不全患者，若再用“伤肝药”，可谓“雪上加霜”或“引狼入室”。很多患者长期精心调治的成果，就这样毁于一旦。肝病患者应少用或不用肝毒性药物是避免药物性肝炎的关键办法;对原有药物过敏史及肝功能不全的病人，用药更要谨慎，尽量少用药。就诊时应把肝功能受损的病情告诉医生，以便医生根据情况减小药量、延长用药间歇期或者选用对肝脏影响较小的药物。 最常见的肝损伤药物主要有：抗生素、抗结核药物、解热镇痛药、抗精神病药、抗焦虑抑郁药等。肝病患者选用以上药物时，一定要慎之又慎。 ” “想不通”四：“转氨酶为何越治越高？” 问题关键：不了解何时为清除或抑制病毒的最佳时期。 解析：转氨酶升高的原因很多，主要原因有以下几点： 一、肝胆本身的疾患可引起不同程度的转氨酶升高。 二、多种药物和化学制剂都能引起转氨酶高，但停药后可恢复正常。大量或长期喝酒者也会引起转氨酶高。 三、健康人也可能暂时出现转氨酶升高。剧烈运动、过于劳累或者近期吃过油腻食物，都可能使转氨酶暂时偏高。 部分乙肝患者在治疗期间无明显不适，但在检测肝功能时发现转氨酶增高，甚至增高很多，为此对医生颇有怨言。其实，这大多是机体免疫系统攻击病毒时所导致的肝损伤，此时也是机体免疫力增强后抑制或清除乙肝病毒的阶段。这时的治疗往往是“釜底抽薪”，也是辨证用药等措施抗病毒治疗的最佳时期。肝病患者此时不要害怕或恐慌，一定要相信医生，坚持一个阶段的治疗使会乙肝病毒标志物、HBV DNA载量有所改善。此后肝功能可逐渐好转或恢复正常，达到治疗目的。 “想不通”五：“听说中医治肝病效果好，试过一些验方、秘方，却毫无效果？” 问题关键：不了解中医药治疗肝病的真正优势。 解析：肝病确实是中医药治疗的优势病种，但其优势不在“秘制、速效”，而在于其安全性、有效性、稳定性、廉价性的综合特点。不了解这些科学性而轻信一些不负责的广告，怎么可能不上当？ 中医药治疗提倡个体化治疗，须根据患者的不同表现，随症加减，从而大大提高治疗的有效性。同时，中医药能针对患者的整体情况进行调理，从而改善症状、增进饮食、促进肝功能恢复，使病情长期稳定。另外，肝病治疗是一个长期的过程，中医药价格较低，也能在一定程度上减轻患者的经济负担。 “想不通”六：为什么抗病毒药物不能擅自停药？ 问题关键：不了解抗病毒药物的特性及副作用。 解析：抗病毒药物目前临床使用的是核苷类药物，核苷类药物能抑制乙肝病毒的复制，需要长期服用，该药物不是不能停药，而是要科学停药，如果在不合适的时机停药，会使病毒反弹，造成肝炎活动，这比药物不良反应更严重。 由于核苷类抗病毒药有一定的不良反应，引起部分乙肝患者擅自停药。其实，没有不良反应、绝对安全的药物是不存在的。只要能够保证药物不良反应是一个低概率事件、危害可控，就可以使用，这就是所谓的是药三分毒的含义。对于每位肝病患者来说，对于服药后可能出现的不良反应要心中有数，细心体会，如有不适，及时就诊，大多数药物不良反应是可逆的，经过处理或无需处理即可自行消失。对于较严重的药物不良反应，患者可以咨询有经验的专科医生，切不可随意采取不当的停药措施。 “想不通”七：肝病患者为什么谨慎应用营养保健品？ 问题关键：不了解营养保健品的特性及副作用。 “ 解析：在电视或杂志广告中，我们经常会看到各种各样的营养保健品的宣传广告，这些宣传介绍往往只突出了其有益作用，而并没有说明其潜在的副作用或风险。虽然大多数补品很多来自于天然的植物，但这并不是意味着他们就是安全的，也的确有一些植物已经被证明对肝脏是有毒性的，而且很多营养补品并未经过严格的证实其安全性和有效性，因此，对于肝病患者来说应当特别注意，千万不可盲目使用保健品。如果需要服用营养品、保健品，也一定要经过检查，在医生的指导下服用。病人或家属在挑选营养保健品时应注意配合自己身体状况或疾病阶段，谨慎选择营养保健品。专家提醒病人或家属切忌盲目跟着广告走，以免走入误区。 ” “想不通”八：肝病患者为什么不能盲目补充维生素？ 问题关键：不了解维生素的特性。 解析：维生素对维持机体正常机能和肝脏面对应激等都非常重要，但过多的摄入维生素尤其是维生素A和D也是有害的，甚至可能会造成对肝脏的损伤。只要日常注意多食用新鲜的蔬菜水果和饮食均衡基本上都可以保证维生素的供应，不要盲目补充维生素，必要时可以咨询您的医生。

说到肝病，大家都会想到肝炎、脂肪肝、肝硬化甚至肝癌，但是却很少有人知道肝纤维化。其实，肝纤维化处于“肝炎-肝纤维化-肝硬化-肝癌”四部曲的重要位置。对于慢性肝病患者而言，肝纤维化程度的进展直接影响到治疗方案及预后，治疗及时得当，肝纤维化是可以实现逆转的，否则，纤维化最终会发展为肝硬化，失去治疗的最佳时机，因此，千万不能忽视肝纤维化的危害，实施动态监测、及时发现早期肝纤维化并进行合理治疗，显得十分重要。 什么是肝纤维化 　　肝纤维化是一种组织病理学概念，指肝组织内细胞外基质成分过度增生与异常沉积，导致肝脏结构和（或）功能异常的病理变化，结构上表现为肝窦毛细血管化与肝小叶内以及汇管区纤维化；功能上可以表现为肝功能减退、门静脉高压等。它不是一个独立的疾病，而是许多慢性肝脏疾病均可引起肝纤维化。 肝纤维化的病因 　 肝纤维化的病因有很多，临床上多见于病毒性肝炎、酒精肝、脂肪肝、自身免疫性肝病、药物和毒物等。临床表现有疲倦乏力、食欲不振，有时伴恶心、呕吐、腹胀气、肝区隐痛、面色晦暗、舌质暗红等，部分患者可无明显的慢性肝病史，不明原因出现上述消化不良症状，经进一步检查才发现；许多慢性肝炎患者出现返酸、嗳气、呃逆、上腹部隐痛及上腹饱胀等胃病症状；有的表现为蜘蛛痣、鼻衄、牙龈出血、皮肤和粘膜有紫斑或出血点、女性常有月经过多等。患者出现上述症状时一定要到正规医院诊疗，早发现早治疗，相反，不及时治疗会发生纤维化进展，肝脏纤维组织增多积聚，最终进展为失代偿期肝硬化和出现危及生命的终末期肝病并发症，后悔莫及。 如何应对肝纤维化 抗肝纤维化治疗疗程需6个月以上，一定要到正规的医院找专科医生进行诊治，根据病情进行个体化综合治疗，坚持治疗，定期复查。特别是有危险因素存在的人群最好三到六个月检查一次，正在治疗的患者每一到三个月复查一次。Fibroscan（瞬时弹性扫描仪）检查,患者无痛苦、无并发症，操作简便，可在门诊进行，量化结果客观而可靠、重复性好。诊断肝纤维化、肝硬化等肝脏疾病与肝脏活检结果一致性强，准确性高，既减轻了患者的痛苦，又能够及时监测疾病进展程度和治疗效果。

肝硬化是多种急慢性肝病发生发展的后果，在此基础上，肝脏炎症及纤维化的反复发生及持续进展则导致肝功能失代偿、门静脉高压及腹水、食管胃静脉曲张（GEV）及出血、肝性脑病（HE）、急性肾损伤（AKI）/肝肾综合征，甚至肝细胞癌等相关并发症。根据其病因、病期及严重程度，采取适宜、有效、防治结合的综合措施是减缓疾病进展、改善预后的重要策略。近年来，肝硬化并发症的概念、诊断标准及治疗方案多次更新，精准诊治成为未来发展的方向。一、肝硬化病因治疗肝硬化的致病因素包括嗜肝病毒感染、药物及毒物、酒精及肝内脂肪沉积、遗传代谢及自身免疫紊乱等。2015年世界卫生组织及各地区协会修订了慢乙肝、丙肝等疾病的防治指南，中华医学会肝病学分会及感染病学分会联合更新的慢性乙型肝炎防治指南与国际接轨，优先推荐恩替卡韦、替诺福韦为肝硬化患者抗病毒治疗药物，并提出长期治疗的意见。国内外研究均已证实恩替卡韦、替诺福韦长期治疗可逆转肝纤维化。直接抗病毒药物（DAA）的应用使得慢丙肝的治愈成为现实，目前的hovarni（索非布韦+雷迪帕韦）、索非布韦联合达卡他韦及Viekira Pak 3D方案针对基因1型及索非布韦联合利巴韦林治疗基因2型等慢性HCV感染均可获得94%～100%的持续病毒学应答（SVR）率，并亦证实，随着SVR的获得，肝纤维化有不同程度的逆转。酒精性及非酒精性脂肪性肝病患者需改善生活方式，同时积极保肝、抗肝纤维化治疗；对于目前发病率逐年上升的药物性肝损伤，避免药物及膳食补充剂的滥用、及时发现与停用可疑损肝药物是防止严重药物性肝损伤的重要措施，保肝药物的疗效有待进一步进行临床队列研究证实。自身免疫性肝炎的推荐方案仍为糖皮质激素长期治疗，熊去氧胆酸仍为治疗PBC及PSC的一线药物，必要时联合应用硫唑嘌呤等免疫抑制剂，获得并维持生物化学应答是防止肝硬化及相关并发症的重要策略。有关遗传代谢性肝病相关肝硬化，如Wilson病、先天性肝纤维化等，重在早发现、早治疗，最大限度阻止疾病的进展。二、降低门静脉压力是防治肝硬化并发症的关键门静脉压力增高是肝硬化腹水、食管胃静脉曲张及出血等并发症的主要致病机制，因此，有效降低门静脉压力是防治肝硬化并发症的关键。美国肝病学会于2016年颁布的《肝硬化门静脉高压出血的风险分层、诊断和管理实践指导》根据是否存在显著的临床并发症（腹水、静脉曲张出血、肝性脑病），将肝硬化分为代偿期和失代偿期，并依据不同分期进行描述、分析和管理。代偿期肝硬化所致门静脉高压分为轻度门静脉高压和临床显著性门静脉高压（CSPH），CSPH可分为伴有或不伴有GEV两个亚阶段，门静脉高压的治疗根据肝硬化分期和亚阶段加以区分。肝静脉压力梯度（HVPG）是目前公认的测定门静脉压力的金标准，CSPH定义为HVPG≥10 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。GEV患者，HVPG＞12 mmHg具有出血风险，应采取有效降低门静脉压力的措施，HVPG降至或维持12 mmHg以下，可减少GEV及腹水等肝硬化并发症的发生。鉴于HVPG有一定创伤性，难以常规开展及多次应用，有研究报道，静脉注射普萘洛尔（0.15 mg/kg）后一次性评估急性血流动力学变化即可评估治疗应答，但确切效果需进一步观察。近年来，肝脏瞬时弹性成像技术在临床广泛应用，多项研究结果显示，单项肝脏硬度值（LSM）＞20～25 kPa或联合血小板计数及脾脏大小，可鉴定CSPH及评估患者是否具有高危静脉曲张，准确度＞90%，有望作为临床评估肝硬化门静脉高压症严重程度及治疗效果的方法之一。非选择性β受体阻滞剂（NSBB）、生长抑素和血管加压素可分别通过阻断β2-肾上腺素受体和收缩内脏血管减少门静脉血流而降低门静脉压力。此外，门静脉血栓发生是加剧门静脉高压的重要因素，超声影像及门静脉血流动力学检测可确诊门静脉系统血栓的形成及监测低分子肝素抗凝治疗后的血栓消退情况。三、针对肝硬化不同并发症及疾病进展的精准诊治肝硬化并发症的处理需在病因治疗基础上，针对不同并发症的发病机制及进展阶段采取有效的防与治的措施。1．腹水:约有15%的肝硬化患者并发腹水，其主要病理生理基础为门静脉高压、内脏血管扩张和肾钠、水潴留。诊断性腹腔穿刺及血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）是鉴别是否门静脉高压性腹水的主要方法，≥1.1 g/dl确诊率97%。美国腹水俱乐部、欧洲肝病协会、日本胃肠病学会等制定了一系列关于肝硬化腹水的临床实践指南，将肝硬化腹水分为无并发症的腹水和顽固性腹水。并根据腹水量分为1、2、3级，限钠（≤4～6 g/d）和利尿为基本治疗方案，醛固酮拮抗剂螺内酯（100～400 mg/d）为首选利尿剂，应答不佳（每周体质量下降＜2 kg）或出现高钾血症者可联合袢利尿剂（如呋塞米40～160 mg/d）。大量腹水（3级）多伴有低钠血症（＜125 mmol/L），合理限水及利尿是预防严重低钠血症的关键。严重低钠血症（＜110 mmol/L）者可考虑适当补充高渗氯化钠溶液，但快速补充钠盐可能导致更多的水钠潴溜，加重腹水，因此补钠问题仍存在争议。近年来，精氨酸加压素V2受体阻滞剂托伐普坦被批准用于肝硬化低钠血症，2013年1月，美国食品和药品管理局发布托伐普坦有潜在肝损伤风险的警告，但国内外研究均提示，短期（30 d以内）应用托伐普坦安全有效。萨特普坦、考尼伐坦等普坦类药物因为临床获益和永久性后遗症的问题均未被推荐。关于托伐普坦治疗肝硬化腹水的适宜人群、应用疗程、长期效果及安全性尚需进一步临床研究探明。顽固性腹水包括利尿剂耐药性腹水和难治性腹水，占肝硬化腹水的16.1%，20%利尿剂耐药性腹水肝硬化患者进展为HRS或危及生命。补充白蛋白、反复腹腔穿刺大量放液、腹水超滤浓缩回输、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植均为防治顽固性腹水的重要措施。关于人血白蛋白的用量，一般为20～40 g/d，并发自发性细菌性腹膜炎及急性肾损伤者，欧美指南推荐1～1.5 gkg-1d-1，该剂量在临床应用中有增加门静脉压力及心力衰竭的风险，值得进一步临床研究提供可靠的循证医学依据。对于＜5 L腹水量的穿刺术中，是否补充白蛋白，或改用血浆增容剂，尚存在争议，19世纪80年代即有研究证实，腹腔穿刺术后输注人血白蛋白预防穿刺后循环功能障碍。2016年意大利肝病学会、输血医学及免疫血液学会关于"肝硬化患者中白蛋白的合理应用"立场声明中推荐：抽放腹水＜5 L时，为避免晶体或人造胶体扩容剂造成不良发反应（如容量负荷过重、肾衰竭、凝血障碍），可使用人血白蛋白（8 g/L）。有研究结果显示，放腹水后人血白蛋白减量方案（4 g/L）与8 g/L方案穿刺后循环功能障碍、低钠血症和肾衰竭发生率差异无统计学意义，关于白蛋白用量及相关因素需进一步探明。TIPS能否改善顽固性腹水患者生存率尚无定论。近年来，血管活性药物联合白蛋白治疗肝硬化腹水取得满意效果，美国肝病研究学会2012推荐应用米多君，特利加压素亦在多项研究中显示获益良好，但仍需大规模的临床研究加以证实。肝移植为Child C级肝硬化顽固性腹水优选治疗方法，随着我国器官捐献、获取与分配规范化体系的完善，供肝匮缺问题将逐步得到解决。2．门静脉高压食管胃静脉曲张及出血：食管胃静脉曲张出血是肝硬化门静脉高压症最常见的急症。2015年中华医学会肝病学分会联合消化病学分会、消化内镜学分会制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，提出了食管胃静脉曲张的分级诊断标准、一级、二级预防及出血的救治措施。一级预防主要针对中度以下静脉曲张，以β-受体阻滞剂或联合内镜下食管静脉套扎、食管胃静脉硬化为主要措施。食管胃静脉曲张出血选择血管加压素及其类似物、生长抑素及其类似物，或急症胃镜下治疗食管曲张静脉出血多采用套扎和硬化剂治疗，而胃底静脉出血以组织胶及硬化剂夹心法疗效更佳。上述治疗方法时机的精准选择、治疗后门静脉血栓形成及脱胶期再出血等严重并发症仍然是备受关注的难题。优化内镜治疗方法及新的内镜止血技术（如止血泡沫、止血粉及覆膜食管金属支架）的应用，无创肝静脉压力梯度早期预测内镜治疗的效果及安全性，对进一步提高内镜精准治疗与预防肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的效果具有重要意义。近年来，多项临床研究证实，NSBB联合内镜治疗可作为二级预防的首选方案。我国肝硬化患者普萘洛尔的应答率及最大耐受剂量仍不清楚，作为新型NSBB卡维地洛联合内镜治疗作为二级预防的可行性亦有待深入研究。3．肝性脑病（HE）：HE病因复杂，包括肝功能障碍、动静脉分流、肠道菌群失调、消化道出血等。2010年印度国家肝病研究学会发布关于轻微型肝性脑病（MHE）的诊疗共识。MHE症状隐匿，常规临床检查多无异常，尚无统一诊断标准。目前HE诊断进展主要集中在MHE的诊断和临床评估，智能手机应用程序的开发，作为无创快速诊断MHE以及隐匿性HE的标准方法具有较好前景，但需大量临床病例研究进一步验证。2014年欧洲肝病学会和美国肝病学会联合发布了《慢性肝病肝性脑病实践指南》，根据基础疾病类型、临床表现严重程度、时程以及诱发因素对HE进行定义及分类，有助于明确诊断及判断预后。HE治疗多采取饮食控制，应用促进肠道毒物排泄药物如乳果糖、拉克替醇，非吸收抗菌素如利福昔明的应用，以及门冬氨酸鸟氨酸治疗。研究结果显示，利福昔明可代替甚至优于传统一线药物乳果糖。2010年3月，美国食品和药品管理局批准利福昔明用于年龄≥18岁存在显性HE复发风险的终末期肝病患者，2013年《中国肝性脑病诊治共识意见》也将利福昔明列为预防HE复发的一线药物。既往研究中利福昔明治疗HE的剂量、疗程、治疗方案不尽一致，在我国尚未得到广泛应用，有必要开展大规模临床试验探讨其最佳剂量及疗程，并明确其防治肝硬化其他并发症的疗效及安全性。营养支持是改善肝硬化患者生存质量的重要手段，但由于限制蛋白饮食的方案被广泛应用，营养支持的理念与方案有待通过临床研究予以阐明。4．AKI/肝肾综合征：自1996年肝硬化并发肝功能衰竭的诊断标准颁布，之后其概念及标准已进行了多次更新，2012年11月国际腹水俱乐部在意大利威尼斯就肝硬化并发AKI的新定义及诊断标准召开了专题会议，以血清肌酐（Scr）在48 h内升高≥0.3 mg/dl（26.5μmol/L）或7 d内比基线升高≥50%定义为AKI。肝肾综合征1型为AKI的特殊类型，进展迅速、死亡率高。2015年国际腹水俱乐部在AKI诊断标准基础上提出了肝肾综合征新标准：（1）明确肝硬化腹水诊断；（2）根据ICA-AKI标准确诊AKI；（3）停止利尿剂以及应用白蛋白扩容（1 g/kg）连续2 d后无反应；（4）无休克；（5）近期无肾毒性药物的使用（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类、碘造影剂等）；（6）无器质性肾损伤的体征（无蛋白尿、无血尿、肾脏超声显示正常）。新标准剔除了SCr＞2.5 mg/dl的诊断依据及扩血管药物的应用。特利加压素联合白蛋白被推荐为肝肾综合征一线方案。此外，多巴胺、去甲肾上腺素联合白蛋白亦可获得良好疗效。关于血管活性药物应用的最佳时机、剂量及疗程仍待大宗临床病例深入研究。治疗应答不佳者，可采用肾替代治疗、TIPS和肝移植。5．肝细胞癌：肝细胞癌是肝硬化患者严重的并发疾病，2015年我国原发性肝癌发病人数为46.6万人，死亡42.2万人，超过世界发病总数的50%。随着影像学诊断及微创治疗技术水平的提高，早期肝细胞癌的发现及精准诊治在肝细胞癌治疗中取得了良好的效果，治疗模式由单一治疗阶段步入了多学科综合系统治疗，治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融、肝动脉栓塞化学治疗、分子靶向治疗、中医中药、生物治疗等。分子靶向药物索拉菲尼的临床疗效已证实，新型分子靶向药物研发与应用仍为目前研究的热点。6．肝肺综合征：肺内血管扩张引起的氧合异常及一系列病理生理学变化和临床表现，其主要由肝病晚期门静脉高压及门体静脉分流所致。2002年，欧洲呼吸学会肝肺疾病学组发布关于肝肺综合征的诊疗指南，至2016年国际肝移植学会基于此指南制订了肝肺综合征与门静脉性肺动脉高压的诊断与管理实践指南。肝肺综合征以支持治疗为主，尚无特效治疗策略，在发展至重度和极重度之前，应考虑肝移植。7．总结与展望：肝硬化并发症的预防及早期诊断、早期治疗可改善患者的预后。病因治疗是防止肝硬化进展及防止并发症的根本措施。慢性乙型肝炎是全球及我国发病率高的慢性肝病，其治愈将为乙型肝炎肝硬化并发症的防治带来新的前景。DAA治疗慢性丙型肝炎取得满意效果，并可逆转肝纤维化，我国DAA的上市与广泛应用将有利于减少肝硬化及其并发症。此外，抗肝纤维化中药的研发与应用亦是未来发展的重要方向之一。失代偿期肝硬化门静脉高压症的有效处理是防治严重并发症的关键。HVPG是目前诊断门静脉高压症的最可靠方法，无创性肝脏硬度测定或联合脾脏大小、血小板计数等可作为HVPG的替代方法之一。降低门静脉压力、预防肝硬化并发症进展的一线药物仍为以普萘洛尔为代表的非选择性β受体阻滞剂。血管活性药物或联合白蛋白为食管胃静脉出血及急性肾损伤的有效方案。药物治疗不佳或进展者可考虑内镜下治疗、TIPS及肝移植。中华肝脏病杂志南月敏

我国肝病主要可分为病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、自身免疫性肝病、药物性肝损伤，其中病毒性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊、庚、等种类。下面我们将从肝硬化防治为例探讨如何早防早治肝脏疾病。1什么是肝硬化肝硬化是各种慢性肝病的终末阶段，以肝脏广泛纤维化和小叶结构破坏伴假小叶形成为特征，肝细胞功能障碍和门静脉高压为其主要临床表现。肝硬化在代偿期仍较为隐匿，因此需要及时、准确的做出临床诊断，以引起患者的重视，并评估肝脏的储备功能，监测并发症的发生，同时预测患者的最终临床转归。2肝硬化病因肝硬化的病因很多，在我国病毒性肝炎是引起肝硬化的主要因素，脂肪肝应引起特别重视。3肝硬化临床表现3.1代偿期（一般属Child-Pugh A级）可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。3.2失代偿期（一般属Child-Pugh B、C级）有肝功损害及门脉高压症候群。（1）全身症状乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿。（2）消化道症状食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱等。（3）出血倾向及贫血齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。（4）内分泌障碍蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育。（5）低蛋白血症双下肢水肿、尿少、腹腔积液。（6）门脉高压腹水、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张。4肝硬化并发症肝硬化有上消化道出血、肝性脑病、原发性肝癌、肝肾综合征、门静脉血栓形成等并发症。5肝硬化的临床诊断诊断过程包括临床诊断及评估，完整的诊断包括病因学、代偿／失代偿状态以及并发症情况。5．1肝脏穿刺病理学检查肝硬化诊断的“金标准"仍然是肝穿刺活检，肝脏广泛纤维化和小叶结构破坏伴假小叶形成为其主要特征。近年来血清学及影像学等无创诊断技术得到重视，为临床工作提供了便利。尽管肝脏穿刺为创伤性检查，其临床应用受到一定限制，但在肝病危险分层方面仍有非常重要的作用。5．2血清学检查血清学标志物主要包括反应细胞外基质合成的纤维连接蛋白、Ⅲ型前胶原、IV型胶原、血清透明质酸、层黏连蛋白。5．3影像学检查主要包括B超、CT、及FibroScan等，其中FibroScan通过检测肝脏硬度值来判断肝纤维化程度。FibroScan在诊断肝硬化中的准确率为85％-94％。ＴＥ值在１０～１５ｋＰａ，提示可能为代偿期进展性慢性肝病，ＴＥ检测肝硬度≥２０～２５ｋＰａ提示可能临床显著性门静脉高压。美国通过无创检测，如单独肝硬度＞２０～２５ｋＰａ或联合血小板计数及脾脏大小，可鉴定临床显著性门静脉高压。6肝硬化的临床评估在肝硬化诊断建立后，应对患者进行最初的临床评估，并在治疗和随访过程中定期评估患者的状态，每年约有2％～5％的代偿期患者进展为失代偿期。一旦进展为失代偿，患者常出现因门静脉高压导致的并发症，死亡风险明显增加。同时肝硬化不应仅仅看做是一个单一的终末期疾病，而应看成是一组全身性疾病。肝硬化可看作一个动态的演变过程，根据预后主要分为：1期——处于代偿阶段，尚未出现食道静脉曲张，一年死亡率为1%左右；2期——仍处于代偿阶段，但已出现食道静脉曲张，一年死亡率为3%-4%；3期——失代偿阶段，出现腹水，一年死亡率为20%；4期——失代偿阶段，食道胃底曲张静脉破裂出血，一年死亡率为57%；5期——严重失代偿阶段，出现感染及肾功能障碍，一年死亡率可达到67%。目前新理念：（１）代偿期肝硬化的治疗应着重于预防并发症的发生。（２）由于预后不同，代偿期肝硬化患者应分为无临床显著性门静脉高压和伴有临床显著性门静脉高压两类。对于无临床显著性门静脉高压患者来说，治疗目标应是预防临床显著性门静脉高压；对于伴有临床显著性门静脉高压患者来说，治疗目标应是预防失代偿事件发生。（３）临床显著性门静脉高压可分为伴有或不伴有ＧＥＶ两个亚阶段。若内镜提示ＧＥＶ，则存在临床显著性门静脉高压。（4）在已确诊为肝硬化的患者中，肝病的病因治疗可能降低门静脉高压，同时预防并发症的发生。6.1肝脏功能及其代偿能力的评估肝脏生化学指标肝脏生化学指标中的ＡＬＴ和ＡＳＴ等血清酶学指标升高并不能反映肝脏的特定功能受损或障碍，仅能作为提示肝损伤的标志，反映肝细胞损伤程度。生化学指标中的胆红素水平、凝血酶原时间（ＰＴ）及凝血酶原活动度（ＰＴＡ）、白蛋白和胆碱酯酶的明显异常，通常反映肝脏的部分功能受损或障碍，如排泄功能和合成功能。6.2肝脏储备功能的评估Child-Pugh分级是常用的评估肝脏储备功能的工具，评分方法简单易行，可反映病情的严重程度。肝硬化患者Child-PughA、B、C级的1年生存率分别为100％、80％和45％。需要注意的是血清白蛋白水平在评分系统中占有重要地位。6.3并发症的评估门静脉高压的形成是食管胃静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病和肝肾综合征等并发症出现的重要原因，门静脉压力梯度是诊断门静脉高压的有效手段，但因其有创性，限制了HVPG在临床中的应用。HVPG与LSM具有良好的相关性，当LSM≥13.6kPa时，LSM诊断门静脉高压的准确性和特异性分别为97％和92％。食管胃静脉曲张的诊断仍依赖于胃镜检查。初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在ＧＯＶ及其严重程度。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每２年检查１次胃镜，有轻度静脉曲张每年检查１次胃镜。失代偿期肝硬化患者０.５～１年检查１次胃镜。6.4预后的评估HCC是肝硬化的常见临床转归之一。基线HBV DNA>1×104拷贝/ml是HCC发生最强独立预测因子，因此对于肝硬化尤其是乙肝炎肝硬化患者应定期筛查HCC，可采用血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声进行常规检查。慢性肝病进展至失代偿期肝硬化往往提示预后不良，终末期肝病模型（MELD）可有效预测终末期肝病的死亡风险，低钠血症是预测肝硬化病死率的独立因素。7肝硬化的治疗7.1慢性乙型肝炎肝硬化患者进行抗病毒治疗的主要目的有哪些？ＨＢＶ感染是肝硬化的重要原因。慢性ＨＢＶ感染进展为肝硬化的５年发生率为８％～38％。持续高病毒载量是发生肝硬化的主要危险因素，可独立预测肝硬化发生。慢性ＨＢＶ感染者易进展为肝硬化的危险因素尚包括：免疫状态（反复或持续的免疫清除）、男性、年龄＞４０岁、嗜酒、合并丙型肝炎，基因Ｃ型风险更大。失代偿期肝硬化通常是代偿期肝硬化隐匿进展的结果，一些诱发因素可导致病情进展，每年有２％～５％的代偿期患者进展为失代偿期；２０％的代偿期肝硬化患者在确诊后５年内进展为失代偿期，而１０年后则高达６０％。ＨＢＶ相关肝硬化患者的中位生存期为１０～１２年。一旦进展为失代偿，患者常出现因门静脉高压导致的并发症，死亡风险明显增加。代偿期和失代偿期肝硬化患者的５年生存率分别为８４％和１４％。所以骆抗先教授认为：“发现活动性轻度代偿性肝硬化，防止其发展，可能是有效挽救自然生命周期的最后一步。肝硬化发生失代偿的高危因素包括高龄、男性、HBeAg（+）、酗酒和抗病毒治疗无效。”有效抑制ＨＢＶ复制可改善肝纤维化。NA长期治疗可使大多数代偿期肝硬化患者的食管静脉曲张程度保持稳定或减轻。NA长期治疗可使大多数F1～F3期肝纤维化得以逆转，F4期肝纤维化也可以逆转，但疗效不一，小部分肝硬化患者可有门静脉高压的减轻，而重度门静脉高压则不可逆转。由于病毒持续活跃复制多年，因此肝硬化患者的问题在于他们均处于终末期肝病阶段。这提示肝细胞内含有大量的病毒，并且由于HBV特有的生物学特性，许多病毒序列可整合到宿主的基因组中，极大地增加了肝细胞癌（HCC）的发病风险。同时，由于肝内动静脉短路的形成以及结构的改变，肝硬化也是HCC的一个危险因素。此外，HBV病毒也具有直接至癌的作用。因此，目前我们通过安全有效的抗病毒治疗，主要目标是降低该类患者的病毒活性，减少其失代偿性肝病的发生率，同时降低患者罹患HCC的风险。除了积极地抗病毒治疗，强烈建议肝硬化患者应该每6个月进行筛查一次。ＨＣＣ是ＨＢＶ相关肝硬化的重要临床结局，无论代偿期和失代偿期肝硬化都有进展为ＨＣＣ的风险。台湾研究显示，在调整年龄、性别、吸烟、饮酒、ＨＢｅＡｇ状态及血清ＡＬＴ水平等因素后，基线ＨＢＶＤＮＡ＞１００００拷贝／ｍｌ是ＨＣＣ发生的最强独立预测因子。肝癌发生的极高危人群包括：肝硬化有肝癌家族史或男性大于50岁；乙肝肝硬化，DNA阳性；影像学可查出小于1CM肝硬化结节；肝硬化失代偿事件，或合并糖尿病。特别是经过抗病毒治疗DNA阴性的乙肝肝硬化患者，也属于高危险人群。7.2预防和治疗早期肝硬化的临床思路首先考虑改变患者的生活方式，例如戒烟酒，积极抗病毒治疗。如果肝硬化依旧存在，检查患者是否存在食管胃底静脉曲张，并进行肝细胞肝癌的初筛，进一步治疗可使用非选择性β受体阻滞剂（针对门静脉高压），避免NSAIDs、PPI及氨基糖苷类药物。若患者有腹水，治疗上采取低盐饮食、利尿剂、停止ACEI类药物，可以考虑进行肝移植。若有肝性脑病，首要治疗在于控制和去除诱因，保护肝功能免受进一步损伤，须早期发现轻微肝性脑病的患者。7.3门脉高压及食管胃底静脉曲张的防治策略肝功能减退和门脉高压是肝硬化发展的两大主要结局。门静脉压力取决于门静脉血流量和门静脉阻力。根据肝静脉和下腔静脉之间的压力差即肝静脉压力梯度（HVPG）决定相应治疗方案：HVPG>10mmHg，可应用非选择性β受体阻滞剂，在可承受的最大剂量范围内（控制心率在每分钟50次以上，收缩压在90mmHg以上），使HVPG降低至少20%，或者保持HVPG在12mmHg以下；当HVPG≧12mmHg时，极易造成曲张静脉破裂出血，行内镜下皮圈套扎及非选择性β受体阻滞剂治疗。7.4肝硬化静脉曲张出血的一级预防哪些肝硬化患者应行一级预防？建议所有肝硬化患者在诊断时应行内镜检查。如果诊断有Ⅰ级静脉曲张且红色征阳性或Ⅱ-Ⅲ级静脉曲张，无论肝功能如何，均建议行一级预防。一级预防的最佳方案：非选择性β受体阻断剂（NSBB）和静脉曲张套扎术（VBL）。普萘洛尔应为一线药物治疗方法。普萘洛尔：40mg/次，每日两次。渐增至最大耐受剂量，或心率达50-55次/分，或剂量达到320mg/日。7.5肝硬化静脉曲张出血的二级预防推荐NSBB（普萘洛尔）+VBL联合治疗作为二级预防。结合患者意愿及临床判断，也可选择NSBB或VBL单一治疗作为二级预防。8治疗肝硬化患者的新理念目前治疗肝硬化患者的新理念在于早期预防干预，防止疾病进展，避免或推迟肝硬化失代偿期并发症的出现以及肝移植手术的需求。国外建议及早发现肝脏问题更好。虽然几十年后肝病往往出现进展，尽管有很多干预的机会，但是约3/4的肝硬化患者直到因终末期肝病住院治疗时才确诊，所以需要建立精准预测肝硬化和肝细胞肝癌风险模型。国外提出肝硬化并发症的诊断和治疗需要提前。我们需要对肝硬化的管理做出改变，主要体现在几个方面的观点变化。肝硬化主要分为代偿期和失代偿期。失代偿期易并发腹水、静脉曲张出血或肝性脑病。代偿期肝硬化处于长期无症状阶段。代偿期分为轻度门静脉高压和临床显著性门静脉高压。两者的预后和主要病理生理机制均不同。临床显著性门静脉高压患者，特别是伴有食管胃静脉曲张的患者，更易发生临床失代偿事件。失代偿期进展迅速，易进一步发展至晚期失代偿，并发肾衰竭（如肝肾综合征）和肝衰竭（黄疸），继而增加病死率。以肝性脑病为例，过去临床医生常常仅关注已经有明显意识障碍的就诊患者的治疗。而现在临床已对隐匿性肝性脑病的认识逐渐深入，这些患者的生活质量差、驾驶困难、工作能力下降，发展为显性肝性脑病的风险增加。另一个相似的认识转变是对肝硬化急性肾功能。传统的肝肾综合征的概念中要求在诊断前要明确存在显著的肾脏损害。而现在我们已经开始将这部分患者的肾功能障碍的诊断和治疗提前到早期阶段，以预防疾病的进展。另一个发生概念转变的是对肝脏疾病的凝血的认识和治疗。“肝硬化患者确实存在显著的血栓形成风险，特别是门静脉血栓，这就会恶化肝脏功能，使患者的预后更差，我们目前正在考虑是否抗凝血治疗能使一部分患者避免血栓形成。新的转变使得临床医生能够更早地发现影响患者生存率和生活质量的并发症。技术手段的进步也能够帮助医生检测和管理可能存在并发症的患者。“苹果手机APP程序已经能够帮助检测隐匿性肝性脑病。”国外最新研究发现不管患者的年龄的增长和临床上更加复杂的肝硬化，住院患者的生存率的提高是始终如一的。这提示肝硬化治疗水平的提高超过了一般疾病治疗水平的提高。肝硬化生存率的明显提高极大鼓舞了患者和临床医生。强调降低肝硬化相关住院死亡率，并且还强调了最需要的患者亚组（因为他们的短期并发症风险非常高）。未来会有大量的临床试验来探索新的诊疗方案，以为日益增多的肝硬化患者带来福音。

肝豆状核变性（Hepatolenticular degeneration, HLD）（OMIM 277900）又名Wilson病(Wilson disease, WD)，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，致病基因ATP7B定位于染色体13q14.3，编码一种铜转运P型ATP酶。ATP7B基因突变导致ATP酶功能减弱或丧失，引致血清铜蓝蛋白合成减少以及胆道排铜障碍，蓄积体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜色素环(Kayser-Fleischer ring, K-F环) 等。WD的世界范围发病率为1/30 000～1/100 000，致病基因携带者约为1/90。本病在中国较多见。WD好发于青少年，男比女稍多，如不恰当治疗将会致残甚至死亡。WD也是至今少数几种可治的神经遗传病之一，关键是早诊断、早治疗，晚期治疗基本无效。一．肝豆状核变性的诊断（一）临床特点1、发病年龄多在5～35岁［3］，3岁及72岁均有（均经基因诊断证实)2、临床表现 ①神经症状（锥体外系为主）和精神症状；②肝症状；③角膜K－F环（7岁以下患儿少见）；④其他：镜下血尿、微量蛋白尿、肾小管酸中毒、急性非免疫性溶血性贫血、骨关节病及肌肉损害等。3、临床分型 （1）肝型：①持续性血清转氨酶增高；②急性或慢性肝炎；③肝硬化(代偿或失代偿)；④ 暴发性肝衰竭(伴或不伴溶血性贫血 )。（2）脑型：①帕金森综合征；②运动障碍：扭转痉挛、手足徐动、舞蹈症状、步态异常、共济失调等；③口-下颌肌张力障碍：流涎、讲话困难、声音低沉、吞咽障碍等； ④精神症状。（3）其它类型：以肾损害、骨关节肌肉损害或溶血性贫血为主。（4）混合型：以上各型的组合。4、辅助检查（1） 铜代谢相关的生化检查：①血清铜蓝蛋白（ceruloplasmin ，CP）: 正常为200～500mg/L［1］，患者＜200mg/L。如＜80mg/L是诊断WD的强烈证据[6]。血清CP大于200mg/L的WD患者可见于妊娠期或接受雌激素治疗或同时患有类风湿性关节炎等。某些情况下（出生后至2岁、20%的WD基因携带者、慢性肝炎、重症肝炎、慢性严重消耗性疾病、Menkes综合征）血清CP亦可＜200mg/L，须复查和鉴别；②24小时尿铜：正常＜100μg，患者≥100μg；③肝铜量：正常肝铜量＜40～55μg/g(肝干重)，患者＞250μg/g(肝干重)。（2）血尿常规：WD患者有肝硬化伴脾功能亢进时其血常规可出现血小板、白细胞或（和）红细胞减少；尿常规可见镜下血尿、微量蛋白尿等。（3）肝脏检查：可有血清转氨酶、胆红素升高或（和）白蛋白降低；肝脏B超常显示肝实质光点增粗甚至结节状改变；肝脏病理早期表现为脂肪增生和炎症，以后为肝硬化改变。（4）脑影像学检查： MRI比CT特异性更高。约85%脑型患者、50%肝型患者的MRI表现为豆状核（尤其壳核）、尾状核、中脑和脑桥、丘脑、小脑及额叶皮质T1加权像低信号和T2加权像高信号；或壳核和尾状核在T2加权像显示高低混杂信号；还可有不同程度的脑沟增宽、脑室扩大等。（二）临床诊断要点 ：1、起病年龄：多在5～35岁。推荐：对3～45岁未明原因的肝异常患者须考虑有否WD（Ⅲ级证据）。2、肝病史或肝病症状：推荐：对自身免疫性肝炎患孩、典型自身免疫性肝炎或对标准的皮质类固醇疗效不佳的**须进行WD的相关检查（Ⅲ级证据）。对任何一个暴发性肝衰竭患者应考虑为WD（Ⅲ级证据）。3、神经精神症状： 推荐： 对疑诊脑型WD的患者应先作神经症状评估和脑MRI检查（Ⅲ级证据）。4、铜生化指标：（1）血清CP＜200mg/L，加上：① 24小时尿铜≥100μg，或 ② 肝铜＞250μg/g(肝干重)。但如血清CP为80～200 mg/L需进一步复查。（2）推荐：血清CP正常不能排除肝型WD的诊断（Ⅲ级证据）。（3）推荐：WD患者24小时基础尿铜≥100μg（Ⅱ级证据）。（4）推荐：肝实质铜量＞250μg/g(肝干重)对WD的诊断有关键作用，但取样对象应是诊断未明以及较年轻的患者。未治患者肝铜量＜40～50μg/g(肝干重)可排除WD（Ⅲ级证据）。5、推荐：对疑诊WD儿童可予青霉胺负荷试验，方法是先服青霉胺500 mg（体重不计，青霉素皮试阴性后才服），12小时后再服500 mg，当日收集24小时尿量测铜，如＞1600μg对诊断WD有价值。**患者此项检查其意义未定（Ⅱ级证据）。6、推荐：疑为WD患者其K-F 环须裂隙灯检查证实。神经症状明显但K-F 环阴性未能排除WD诊断（Ⅲ级证据）。7、阳性家族史对诊断WD有重要意义。推荐：对新发现WD病例的亲属尤其是一级亲属应作WD的相关项目筛查，并进行基因型或单倍体检测（Ⅱ级证据）。8、患者具有锥体外系症状、K-F 环阳性、血清CP低于正常下限、加上24 小时尿铜＞100μg，可确诊为WD，不需进一步检查［7］。9、患者具有肝病症状，K-F 环阳性、血清CP低于正常下限、加上24 小时尿铜＞100μg，可确诊为WD，不需进一步检查［7］。（三）基因诊断1、 间接基因诊断 ：在有先证者的情况下，可采用多态标记连锁分析对家系中其他成员进行间接基因诊断。2、 直接基因诊断 对临床可疑但家系中又无先证者的患者，应直接检测ATP7B基因突变进行基因诊断。我国WD患者的ATP7B基因有3个突变热点，即R778L、P992L和T935M，占所有突变的60%左右，根据这3个热点可建立PCR-限制性酶切分析和等位基因特异性PCR等简便快速的基因诊断方法。（四）鉴别诊断主要与下列疾病相鉴别：急慢性肝炎和肝硬化、帕金森病、肌张力障碍、亨廷顿舞蹈病、原发性震颤、其他原因的精神异常、类风湿性关节炎、肾炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血及甲状腺功能亢进等。二、肝豆状核变性的治疗（一）治疗原则 ：①早期治疗；②推荐：终生治疗，除非做了肝移植（Ⅱ级证据）；③选择适当治疗方案（图1）。④推荐：脑型WD治疗前应先作神经症状评估和脑MRI检查（Ⅲ级证据）。⑤推荐：症状前患者的治疗以及治疗有效患者的维持疗法可用络合剂或锌剂（Ⅱ级证据）。⑥药物治疗的监测：开始用药后应检查肝肾功能、24小时尿铜、血尿常规等，前3个月每月复查1次，病情稳定后每3个月查1次。推荐：接受络合剂治疗的患者，不管用了多长时间，仍需规则地检查血常规和尿常规（Ⅲ级证据）。肝脾B超3～6个月检查1次。同时必需密切观察药物的副反应。（二）驱铜及阻止铜吸收的药物：主要有两类；①络合剂，如青霉胺、二巯丙磺酸钠、二巯丁二酸钠、二巯丁二酸，能强力促进体内铜离子排出；②阻止肠道对外源性铜的吸收（锌剂、四硫钼酸盐）。1、D-青霉胺(penicillamine, PCA) PCA对不同类型WD患者其疗效和副反应有很大差异，故要求个体化给药, 即根据患者年龄、临床分型、病程及用药后尿排铜量等确定其服用剂量及服用持续时间。（1） 用法：青霉素皮试阴性才可服用。剂量为750～1000mg/d，最大剂量可达2000mg/d。应从小剂量（250mg/d）开始，每3～4天递增250mg，至尿铜量较用药前明显增高或PCA总量达1000～2000mg/d为止。小儿剂量为20～30mg/kg· d 。维持量**为750～1 000mg/d，儿童为600～800mg/d左右。应空腹服药，最好在餐前1小时、餐后2小时或睡前服，勿与锌剂或其他药物混服。使用PCA过程中，建议每2～4周测24小时尿铜作为调整药量的指标，如多次测定24小时尿铜量均为200～500μg左右，且症状稳定者，表示用量足够，可减量或间歇用药，例如服两周停两周，或服10日停10日。（2）不良反应：约37%～50%患者用药早期发生神经症状加重，其中约半数患者其加重的神经症状不可逆。服药早期有恶心、纳差、呕吐、皮疹、发热等；长期服药可引起多种自身免疫疾病和血液疾病等。大约10％～30％患者因各种毒副反应而不能耐受PCA。过敏反应（高热、皮疹）多在用药后数日发生，应即停药，偶可进展为剥脱性皮炎，应紧急处理。过敏症状较轻者经抗过敏治疗、症状消失后再从小剂量PCA开始，逐渐加量，同时口服小剂量强的松。推荐：WD孕妇在整个怀孕期应继续用药，但用PCA或曲恩汀应减量（Ⅲ级证据）。若需行剖宫产，应在妊娠最后6周到伤口完全愈合，PCA用量不能超过250mg/d。服用PCA的妇女不宜哺乳。PCA有否致畸作用仍有争论, 美国FDA对妊娠妇女使用青霉胺的规定为 D级，即有证据表明有风险（positive evidence of risk）。（3）推荐用于：除严重肢体痉挛、畸形、严重构音障碍的脑型患者及对PCA过敏的患者慎用或不用外，其它类型WD患者均适用PCA。由于PCA疗效肯定、药源充足、价较廉、使用方便，在我国目前仍作为治疗WD的主要药物。PCA主要缺点是副作用较大。2、二巯丙磺酸钠(Sodium dimercaptosulphonate，DMPS) ① 用法：DMPS 5mg/kg溶于5%葡萄糖溶液500mL中缓慢静滴，每日1次，6天为1疗程，连续注射6～10个疗程，两个疗程之间休息1～2天。② 不良反应主要是食欲减退及轻度恶心、呕吐。约5%患者于治疗早期发生短暂脑症状加重。③ 推荐用于有轻、中、重度肝损害和神经精神症状的WD患者。3、二巯丁二酸钠(sodium dimercaptosuccinate, Na-DMS)和二巯丁二酸(dimercaptosuccinic acid, DMSA)： ① 用法：Na-DMS既往常规静脉注射用药，近年药源困难，可选用DMSA胶囊口服，本药可与青酶胺交替使用作为长期维持治疗。② 不良反应主要是胃肠道和过敏等，约55%患者于治疗早期发生短暂脑症状加重。③ 推荐用于有轻-中度肝损害以及神经和精神症状的WD患者。4、曲恩汀(trientine) ： 又名三乙撑四胺、triene。本药对铜的络合作用较青霉胺弱，不良反应则较青霉胺轻。1982年美国FDA指定为对不能耐受青霉胺的WD患者的用药。本药价昂，药源困难，迄今在国内仍未有销售。推荐用于有轻、中、重度肝损害和神经精神症状的WD患者以及不能耐受青霉胺的WD患者。5、锌制剂(Zinc preparations)： 常用有硫酸锌（Zinc Sulfate）、醋酸锌（Zinc acetate）、葡萄糖酸锌（Zinc gluconate）、甘草锌（Licorzine）等。① 用法：**剂量为150mg/d (以锌元素计)，分3次服；5岁以下50mg/d，分2次服；5～15岁75mg/d，分3次服。在餐后1小时服药以避免食物影响其吸收，尽量少食粗纤维以及含多量植物酸的食物。如单用锌剂治疗WD，其24小时尿铜量少于125μg提示治疗量已满意［1］。② 不良反应：锌剂副反应较小，主要有：胃肠道刺激、口唇及四肢麻木感、免疫功能降低、血清胆固醇紊乱等。对胎儿无致畸作用。③ 锌剂对WD的疗效确切、副作用少、价较廉、使用方便，近年已成为治疗下列类型WD的首选药物之一：症状前患者、儿童肝型（只有持续转氨酶增高）患者、妊娠患者、不能耐受青霉胺治疗者、WD各型的维持治疗。锌剂的缺点是起效慢（4～6个月），严重病例不宜作为首选。6、四硫钼酸盐（tetrathiomolybdate, TM）：能促进体内的金属铜较快排出，改善WD的症状与青霉胺相当，副作用则比青霉胺少得多。本药在国外仍未商品化，至今国内未有使用的经验。推荐用于脑型患者的早期治疗。7、中药治疗：大黄、黄连、姜黄、金钱草、泽泻、三七等由于具有利尿及排铜作用而对WD有效［11］，少数患者服药后早期出现腹泻、腹痛，其他不良反应少。但须强调的是单独使用中药治疗WD，效果常不满意，中西医结合治疗效果会更好。推荐用于症状前患者、早期或轻症患者、儿童患者以及长期维持治疗。

肝硬化是一种常见的慢性病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结果和血液循环途径逐渐被改建，形成假小叶，经过一个相当长的时期（数年甚至数十年），使肝变形、变硬而导致肝硬化。 肝硬化严重影响人类身体健康和寿命。在日常生活中，饮食不当可能加重病情，而通过饮食治疗可以增进食欲，改善消化功能，控制病情发展；增加机体抵抗力，促进肝细胞修复以及肝功能恢复。因此肝硬化病人饮食应遵循以下几个原则：合理使用蛋白质 肝脏是蛋白的合成的场所，每天由肝脏合成白蛋白11~14克。当肝硬化时，肝脏就不能很好地合成蛋白质了。这时就需要合理安排蛋白质的摄入，防止肝性脑病的发生。可以选择由多种来源的蛋白质食物。为了使病人较好地适应，可以吃以酪蛋白为基础的饮食，把奶酪掺到适量的鸡、鱼、瘦肉、蛋中，每天都要有一点儿以平衡蛋白膳食。供给适量的脂肪 有的病人患肝硬化后，害怕吃脂肪，其实脂肪不宜限制过严。因肝硬化时胰腺功能不全。胆盐分泌减少，淋巴管或肝门充血等原因有近半数的肝硬化患者出现脂肪痢，对脂肪吸收不良。当出现上述症状时，应控制脂肪量。但如果患者没有上述症状时，并能适应食物中的脂肪，为了增加热量，脂肪不宜限制过严。若为胆汁性肝硬化采用低脂肪，低胆固醇膳食。 此外，碳水化合物的充足能使体内充分的贮备肝糖原，防止毒素对肝细胞的损害，每天可吃淀粉类食物350~450克。限制膳食中的水和钠 当有水肿或轻度腹水的病人应给予低盐饮食，每日摄入的盐量不超过3克；严重水肿时宜用无盐饮食，钠应限制在500毫克左右。禁食含钠较多的食物，例如蒸馒头时不要用碱，可改用鲜酵母发面，或吃无盐面包。挂面中含钠较多，不宜吃。其次，各种咸菜和酱菜钠含量也非常多，肝硬化患者应绝对限制。同时调味品中味精以谷氨酸钠为主，会加重肝脏对水钠代谢的负担。现在，市场上方便各类顾客，还供应各种低钠盐，低钠酱油和无盐酱油。在烹饪菜肴时，要特别注意烹调方法，否则反而加重钠的摄入，例如有人在做鱼、肉时习惯于先用盐或酱油浸泡，然后再用水冲掉表面的咸味，虽然吃起来不咸，但是过多的钠离子已远远超量了。做各种菜肴时，先不放盐或酱油，当把菜炒熟时最后放盐或酱油，或者炒熟后再放醋、酱油、盐吃。这样既有味道，又限制了钠盐的摄入。其它含钠较高的食品，如海产品、火腿、松花蛋、肉松等也应严格控制。每日进水量应限制在1000~1500毫升。多吃含锌、镁的食物 肝硬化的病人普遍血锌水平较低，尿锌排出量增加，肝细胞内含锌量也降低，当饮酒时，血锌量会继续降低，应严禁饮酒，适当食用瘦猪肉、牛肉、蛋类、鱼类等含锌量较多的食物。为了防止镁离子的缺乏，如多食用绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等食物。补充维生素C 维生素C直接参与肝脏代谢，促进肝糖原形成。增加体内维生素C浓度，可以保护肝细胞抵抗力及促进肝细胞再生。腹水中维生素C的浓度与血液中含量相等，故在腹水时应补充大量的维生素C。在吃水果时应剥皮或榨成汁饮用。饮食应少量多餐 饮食宜清淡、细软、易消化、无刺激、少量多餐。 肝硬化病人经常出现食欲不振，应给予易消化吸收的食物，少量多餐，要吃软食物且无刺激食品，做工要细，避免坚硬粗糙的食品，如油炸食品，硬果类食物。当合并食道静脉曲张时，更应注意严禁食用油炸食品和硬果及干果类食品，因这类食物可刺破食道静脉，引起上消化道大出血，以致危及生命。肝硬化病人千万不可满足一时口感的痛快和心理需要，而丧失宝贵的生命。附：肝硬化一日食谱举例 早餐：大米粥（大米50克），馒头（面粉75克），肉松（猪肉松15克） 加餐：甜牛奶（鲜牛奶250克，白糖10克），苹果150克 午餐：大米饭（大米150克），烧带鱼（带鱼200克），素炒油菜（油菜150克） 加餐：冲藕粉（藕粉30克，白糖10克） 晚餐：大米饭（大米150克），烧鸡块（鸡块100克），西红柿炒豆腐（豆腐50克，西红柿100克） 全日用油25克。 以上食谱含热能2422千卡（10120千焦耳）。 王灵菊

2020年，我国新发肝癌病例占全球总新发肝癌病例的45.3%说这些数字不是为了制造恐慌，而是希望更多人注重自我健康。聚焦到肝癌的危害因素上，当前在中国最大的危险因素就是乙肝病毒，据统计乙肝患者发生肝癌风险是健康人的14-223倍1，因此乙肝患者要注重防治肝癌。而慢乙肝患者想要预防、降低肝癌风险，都会被建议接受抗病毒治疗。随着医疗科技水平的进步，越来越多的慢乙肝患者正在接受正规的抗病毒治疗。那么抗病毒治疗防治肝癌的几率有多大？在抗病毒治疗中哪些情况能预判肝癌？该如何最大化降低肝癌风险?今天，就大家关心的问题我们来一起聊聊。临床治愈后肝癌发生的几率大吗？谁都希望经抗病毒治疗获得临床治愈后，能降低肝癌风险，那临床治愈后肝癌的发生几率有多大？目前多项科学研究给出了答案一项来自陈新月教授团队和俄亥俄州立大学专家团队的荟萃分析发现，慢乙肝患者获得HBsAg清除后疗效持久性佳，且获得HBsAg清除的慢乙肝患者肝癌发生风险很低，年龄＜50岁的女性慢乙肝患者获得HBsAg清除后肝癌发生风险为0%另一多项来自美国、加拿大、日本和中国的回顾性研究和荟萃研究显示，慢乙肝患者获得临床治愈后5年累计肝癌发生率为1.5%左右，甚至更低，显著低于未获得临床治愈的人群。所以，经抗病毒治疗获得临床治愈后肝癌的发生几率是很低的。那抗病毒治疗如何追求更高的临床治愈率？目前，慢乙肝抗病毒治疗药物主要是干扰素和核苷（酸）药物两种，NAs治疗可有效抑制HBVDNA复制，但HBeAg血清学转换率及HBsAg清除率均较低，短期治疗后HBsAg清除率仅为0％～3％。而PegIFN治疗的优势在于可在有限疗程获得比NAs更高的HBsAg清除，台湾叶昭廷教授发现经PegIFN治疗可降低90%的肝癌风险。目前，如何进一步提高慢乙肝患者的临床治愈率已成为了治疗方面的热点问题，特别是当单药治疗未获得明显疗效时。近年来，已有研究证实PegIFN联合NAs治疗CHB患者可提高临床治愈率。OSST研究显示，经过恩替卡韦长期治疗获得病毒学抑制，但仍未实现HBeAg血清学转换的患者，与恩替卡韦单药治疗相比，序贯PegIFN能显著提高HBsAg清除率。ICURE研究显示，经过NAs治疗1年以上，HBsAg＜1000IU／mL，HBeAg阴性且HBVDNA＜100IU／mL的患者通过NAs短暂联合干扰素治疗12周后，序贯PegIFN治疗，HBsAg清除率高达66.67％2。(NAs单药治疗组HBsAg清除率为0％)。基于上述研究结果可以发现，联合/序贯两类药物有助于提高治疗疗效，但如何设计出个体化的临床治愈方案及路线图？NAs序贯/联合PegIFN治疗方式哪种治疗更佳？该什么时候开启？仍是问题，还需要临床医生和科研工作者共同攻克。病情变化判断指标肝癌的发生发展是一个多基因突变、多信号通路的癌变过程，大多遵循从慢性肝炎、肝硬化、肝硬化增生结节、低级别不典型增生结节、高级别不典型增生结节、早早期肝癌、早期肝癌进展至肝癌的过程。在抗病毒治疗过程中，肝脏情况可能处于动态变化下，所以定期检查很重要，问题早发现、早解决。能够判断肝癌风险的检查有：甲胎蛋白、B超、增强CT、增强MRI、肝穿刺。2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》建议在抗病毒治疗过程中，无肝硬化者每半年做一次腹部超声和甲胎蛋白检测，有肝硬化者每3个月做一次，必要时可做增强CT或增强MRI以发现早期HCC。AFP（甲胎蛋白）的正常值一般为0-25μg/L，当血清AFP≥400μg/L3，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。在我国，60%以上的肝癌病例血清AFP＞400μg/L3。不过，也不能单以AFP检查结果作为判断肝癌的依据，还要结合临床表现和肝脏影像学检查结果综合分析。影像学检查是临床发现肝脏病变的重要手段，B超可以早期、敏感地检查出肝内占位性病变，鉴别其是囊性还是实质性，初步判断良性或恶性。同时可以筛查肝内或腹腔内其他脏器是否有转移灶、肝内血管及胆管情况、也可以初步判断肝癌局部治疗后的疗效情况等。如若腹部超声发现肝内有≤1cm结节，建议每3个月复查1次；倘若结节增长＞1cm或伴AFP＞20ng/ml，应启动肝癌加强筛查流程，优选选择做Gd-EOB-DTPA或增强MRI，以便进一步判断4。而CT也是肝癌定位诊断的常用手段，能看清肝脏情况，看清肝癌的大小、形状、部位、数目，肿瘤有无出血、坏死和钙化等情况。在抗病毒治疗过程中除了要盯着的乙肝五项、病毒量数值的变化，甲胎蛋白和影像学检查也要多注意，该做的时候就要做，特别是影像学检查能明显看出肝脏变化情况。慢乙肝患者是患肝癌的高风险人群，我们希望是每位战友都能健康生活，做自己健康的第一人，对自己的健康负责