南华大学附属第一医院临床心理科科普号

长期而言，非典型抗精神病药可通过一系列进程升高罹患糖尿病的风险。然而，此类药物也可在短期内导致低血糖，其临床表现与镇静副作用类似，须加以警惕。目前，第二代抗精神病药(SGAs)已成为精神病性障碍的主要治疗手段。然而，SGAs的代谢副作用也不容忽视。例如，此类药物可显著升高2型糖尿病风险--在药物作用下，一些患者首先出现食欲增加、体重上升、肥胖，以及空腹血甘油三酯水平的升高，随后进展为胰岛素抵抗及高胰岛素血症，胰岛β细胞衰竭，进入糖尿病前期，最终发展为糖尿病及各种心血管事件。这一过程又称抗精神病药的"代谢高速公路"[1]。然而，SGAs也可引发低血糖。由于其临床表现类似于镇静副作用，加之很多医生存在"抗精神病药升血糖"的思维定势，导致这一副作用在临床中常常被忽视。对于精神障碍患者而言，低血糖轻则无症状，或导致肾上腺素能过度刺激的症状，如易激惹及焦虑，重则诱发惊厥、永久性神经损伤甚至死亡。反复低血糖发作可升高认知损害及痴呆的风险。日前，来自日本佐贺大学等机构的研究者介绍了一例喹硫平导致高胰岛素血症及低血糖的个案[2]:病例A女士，62岁，既往体健，无重大精神及躯体障碍史，包括糖尿病。精神障碍家族史阳性，一妹罹患抑郁症。患者因抑郁心境、失眠、食欲下降及动机缺乏等症状，于一所大学医院的精神科门诊就诊。上述症状出现于一年前(61岁)，很快发展至无法做家务。医生首先考虑到痴呆的可能性，但神经影像学及神经认知学检查均未见显著异常。基于DSM-5诊断抑郁症，使用度洛西汀治疗，但出现消化道副作用，加之原本存在的食欲下降，患者很快极度消瘦至无法走路，被收入院。入院时，患者的空腹血糖为85mg/dL(4.7mmol/L)，体重指数(BMI)11.8。换用米氮平15mg/d治疗，但患者仍拒绝进食，不久即发生谵妄，考虑与营养不良有关。放置胃管，联用喹硫平25mg/d治疗，患者的食欲缺乏仍重，体重指数进一步下降。用药第9天时，患者的BMI仅为10.9，,而实验室检查提示，患者存在无症状性空腹低血糖(3.8mmol/L)，且胰岛素分泌存在异常，表现为口服糖耐量试验(OGTT)2小时的高胰岛素血症，如表1。表1 患者联用喹硫平及利培酮时的血糖及胰岛素水平(Fujita T, et al. 2018)医疗团队怀疑上述现象与喹硫平有关，遂停用喹硫平，换用利培酮0.5mg/d，高胰岛素血症及低血糖逐渐改善。一个月后，患者开始进食，拔除胃管，各方面状况好转。又一个月后，患者开始出现轻躁狂症状，如健谈、心境高涨、夸大观念等，满足DSM-5双相障碍诊断标准。诊断遂由抑郁症修改为双相障碍，停用米氮平，联用锂盐400mg/d治疗有效，上述症状在4个月内逐渐消失。停用喹硫平后，高胰岛素血症及低血糖未再出现。讨论综合考虑，喹硫平很可能是诱发患者高胰岛素血症及低血糖的原因。一般而言，米氮平及喹硫平均有助于改善食欲及增加体重，但有研究显示，高胰岛素血症可导致神经性厌食(AN)及抑郁患者更快、更容易出现饱胀感，还可降低AN患者的胃饥饿素(ghrelin)水平。上述现象可以解释，患者为何在联用上述两种"胖药"时仍持续存在严重的食欲下降。稳态模型评估-胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)提示，本例患者无显著的胰岛素抵抗。早期胰岛素分泌功能(以HOMA-β表示)的下降可能与患者严重的营养不良有关;换用利培酮后，患者状况逐渐改善，HOMA-β较前升高。既往已有多项有关SGAs导致低血糖的报道，几乎涉及市面上所有常用的第二代抗精神病药。例如，Suzuki等报道，3名未罹患糖尿病的精神分裂症患者在使用喹硫平、利培酮及奥氮平后出现低血糖;Mondal等报道，一名伴有精神病性症状的帕金森病患者在口服阿立哌唑后出现低血糖，停用后改善，重新使用后再次出现。Omi等报道，一名精神分裂症患者在使用帕利哌酮期间出现高胰岛素血症及低血糖;Nagamine报道了三例患者，在第一代抗精神病药基础上联用奥氮平后出现胰岛素过度分泌及低血糖。Rowe报道了一例新生儿低血糖病例，其母罹患双相障碍，于妊娠期使用奥氮平治疗。若患者已罹患糖尿病，或许更应警惕抗精神病药相关低血糖风险。一项纳入了68,314名65岁以上糖尿病患者的研究[3]显示，调整混杂因素后，当前使用抗精神病药可显著升高患者因低血糖入院的风险(aOR 2.26, p ≤0.001)，尤其是治疗的最初30天及使用较高剂量时。尽管也有研究者指出，SGAs诱发低血糖的证据并不充分，但事实上，SGAs诱发低血糖的报道正在不断增加。针对这一现象的机制，目前有若干种解释:▲ 体外研究显示，SGAs可增强胰岛β细胞的分泌，而不同SGA的强度似乎存在差异。▲ SGAs可拮抗胆碱能受体，导致机体在血糖恢复正常后仍持续分泌胰岛素，造成低血糖。▲ 一些研究显示，SGAs可通过诱导胰岛素分泌显著降低血糖，其机制可能是阻断α-2受体。此外，严重消瘦的患者，如A女士，由于血糖"存量"不足，更容易在使用抗精神病药后出现低血糖。结论如上所述，低血糖的症状类似于镇静副作用，进而容易被忽视。尽管从长期来看，抗精神病药导致血糖升高的情况更为常见，但临床医师也应警惕此类药物导致低血糖的可能性，并在发生严重后果前及时干预。文献索引:[1] Stahl SM. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications (4th ed). Cambridge University Press. 2013[2] Fujita T, Mizoguchi Y, Kunitake Y, et al. Second-generation antipsychotic–induced hypoglycemia. Prim Care Companion CNS Disord. 2018;20(1):17br02186.[3] van Keulen K, et al. Risk of Hospitalization for Hypoglycemia in Older Patients with Diabetes Using Antipsychotic Drugs. Am J Geriatr Psychiatry. 2015 Nov;23(11):1144-53. doi: 10.1016/j.jagp.2015.04.006. Epub 2015 May 19.转自医脉通

PHQ-9抑郁症筛查量表姓名: 年龄：性别： □ 男生□ 女生 日期: 计算总分0-4 没有抑郁症 （注意自我保重）5-9 可能有轻微抑郁症 (建议咨询心理医生或心理医学工作者)10-14可能有中度抑郁症, (最好咨询心理医生或心理医学工作者)15-19可能有中重度抑郁症, (建议咨询心理医生或精神科医生)20-27可能有重度抑郁症 (一定要看心理医生或精神科医生)

国内某权威机构发布的《2015中国医院竞争力·顶级医院100强》排行榜。其中，顶级医院以北京实力最强，共有17家医院进入百强，医院竞争力指数最高。北京在“三〇一医院”的带领下，可谓竞争力爆表。北京入选这两个榜单的医院共17家， 其中全国10强北京有4家。再让我们看看全国百强顶级医院名单~解放军总医院最牛气，位居百强之首。10强医院排名中北京入围4家！他们分别是：中国人民解放军总医院、北京协和医院、北京大学第一医院、北京大学人民医院。我们每个人都希望自己和家人朋友都可以健健康康地生活，但是人生病是难免的！今天我们就盘点一下北京这些众多医院他们的擅长和专长，希望对大家日后选择有所帮助，仅供大家参考~妇产科北京协和医院：全国妇产科研究中心擅长：妇科肿瘤、妇科内分泌疾病、不孕症、计划生育疾病、产科北京妇产医院：妇女保健研究中心、计划生育技术研究中心、WHO围产保健研究培训合作中心。擅长：妇科内分泌首医科大学附属北京友谊医院：原名为北京苏联红十字医院，始建于1952年。是新中国成立后，在苏联政府和苏联红十字会援助下，由中国政府建立的第一所大医院。擅长：妇科内分泌北京大学人民医院：教育部重点学科擅长：产科、肿瘤、感染、女性泌尿、腔镜、内分泌、计划生育及生殖解放军总医院（301医院）：全军计划生育优生优育技术中心擅长：卵巢癌先期化疗、卵巢癌术后化疗。对晚期卵巢癌和复发癌采用动脉介入化疗儿科北京儿童医院：是首都医科大学儿科医学院和儿科学系所在地。擅长：小儿肛肠手术、脊柱侧弯手术、白血病、小儿糖尿病、小儿急症北京大学第一医院：国家重点学科、中华医学会儿科学会主任委员所在单位。擅长：儿童弱视、斜视的治疗，小儿神经、小儿肾脏疾病北京大学第三医院：是卫生部部管的集医疗、教学、科研和预防保健为一体的现代化综合性三级甲等医院。擅长：新生儿疾病、心血管系统、神经系统、呼吸系统北京大学第一医院：国际小儿神经学会、国际小儿肾脏学会、国际治疗药物监测学会、亚大小儿神经学会理事单位。擅长：神经遗传病、代谢病、肾小球疾病、心肺血管疾病、新生儿疾病、小儿危重症、小儿白血病北京大学人民医院：是第一家由中国人自己筹资、建设、管理的现代国际知名的综合性三级甲等医院擅长：呼吸道、消化道、中枢神经系统重症的抢救、治疗；营养性贫血、ITP、再生障碍性贫血的治疗；川崎病、幼儿风湿、类风湿性疾病等耳鼻喉科北京同仁医院：全国重要的耳鼻喉研究中心擅长：耳鼻喉科北京协和医院：北京建立最早的耳鼻咽喉科擅长：耳鼻喉科解放军总医院（301医院）：全军耳鼻咽喉科研究所、国家教委批准为国家重点学科点擅长：侧颅底肿瘤手术北京大学第三医院：耳鼻喉国家重点研究单位擅长：耳鼻喉科北京大学人民医院：是第一家由中国人自己筹资、建设、管理的现代国际知名的综合性三级甲等医院擅长：电子耳蜗植入口腔科首医科大学附属北京口腔医院：是集医疗、教学、科研、预防为一体的三级甲等口腔专科医院，承担着北京市群众口腔医疗保健和口腔卫生人才培养的任务擅长：口腔及颌面部首都医科大学附属北京友谊医院：原名为北京苏联红十字医院，始建于1952年。是新中国成立后，在苏联政府和苏联红十字会援助下，由中国政府建立的第一所大医院擅长：口腔内科，颌面外科，口腔矫形，口腔正畸消化内科北京军区总医院擅长：大肠肿瘤的早诊、早治和炎性肠病解放军总医院（301医院）：胃肠功能/动力疾病的临床基础研究及内镜新技术研究擅长：胃食管反流、胰胆管结石、梗阻性黄疸、消化道出血内镜治疗首都医科大学附属北京友谊医院：原名为北京苏联红十字医院，始建于1952年。是新中国成立后，在苏联政府和苏联红十字会援助下，由中国政府建立的第一所大医院擅长：晚期消化系癌肿瘤科中国医学科学院肿瘤医院：建国以来的第一个肿瘤专科医院也是亚洲地区最大的肿瘤防治研究中心，是世界卫生组织癌症研究合作中心之一，擅长：分子肿瘤学国家重点实验室 食管癌、肺癌、鼻咽癌、大肠癌、肝癌、宫颈癌、淋巴瘤北京肿瘤医院：是北京唯一一家具有肿瘤专业特色和学科优势，集医、教、研于一体，预防、治疗、康复相结合的肿瘤专科三级甲等医院，北京肿瘤分子生物学实验室建于该医院。擅长：胃癌、乳腺癌、肺癌、大肠癌、肝癌、食道癌、血液淋巴系统肿瘤的诊断和治疗，开展的胃癌导向手术研究、肺癌耐药逆转治疗、小细胞肺癌综合治疗、胃癌综合治疗、化疗和放疗综合治疗咽淋巴环非何杰金氏淋巴瘤、乳癌早诊等众多研究项目均居国内前列或国际先进水平。武警总医院肿瘤中心：灵顿国际癌症研究合作中心之一，同时被批准为国家药品监督管理局国家药品临床研究基地擅长：腔道肿瘤的放疗解放军总医院（301医院）：医院担负党中央、中央军委和总部首长及部分驻京部队官兵的医疗保健任务，承担各军区、军兵种转送的疑难、危重病人的诊治工作，同时也收治全国各地的患者擅长：乳腺癌、肾癌、黑色素瘤中国中医科学院广安门医院：肿瘤研究室为国家中医药管理局重点研究室擅长：中医肿瘤内分泌科北京协和医院：国家重点学科、全国内分泌研究中心擅长：糖尿病、内分泌性高血压、性早熟卫生部北京医院：向社会全面开放的医、教、研、防全面发展的现代化综合性医院，是直属国家卫生和计划生育委员会的三级甲等医院，是中央重要的干部保健基地 擅长：糖尿病、甲状腺疾病、痛风、肥胖症、内分泌性高血压北京大学第一医院：是我国最早创办的国立医院，也是国内首批建立的临床医学院之一。北大医院前身为民国教育部批准北京医科专门学校设立附属诊察所 擅长：糖尿病及甲状腺疾病北京大学人民医院：是第一家由中国人自己筹资、建设、管理的现代国际知名的综合性三级甲等医院擅长：肾上腺疾病和骨质疏松患者首医科大学附属北京友谊医院擅长：糖尿病心血管专科中国医学科学院阜外心血管病医院：全国心血管疾病研究中心、心血管疾病治疗权威医院擅长：先天性心脏病手术治疗、冠状动脉搭桥术及支架术、瓣膜病的手术治疗北京安贞医院：WHO心血管病人监测协作中心擅长：心脏移植、儿童先心病的外科治疗以及风心病、冠心病的内外科治疗北京协和医院：是国家卫生计生委指定的全国疑难重症诊治指导中心，也是最早承担高干保健和外宾医疗任务的医院之一 擅长：冠心病、心血管疑难病解放军总医院（301医院）：全军心血管内外科专科中心擅长：冠心病介入北京大学人民医院：是第一家由中国人自己筹资、建设、管理的现代国际知名的综合性三级甲等医院擅长：血管腔内介入呼吸内科北京协和医院：是国家卫生计生委指定的全国疑难重症诊治指导中心，也是最早承担高干保健和外宾医疗任务的医院之一 擅长：呼吸系统常见/多发/疑难病解放军总医院（301医院）：全军呼吸专科中心擅长：常见及疑难呼吸科症状首都医科大学附属北京朝阳医院：北京市重点学科、WHO烟草与健康合作中心、联合国开发计划署-社区康复中心擅长：呼吸重症监护、心跳呼吸骤停急救北京大学人民医院：是第一家由中国人自己筹资、建设、管理的现代国际知名的综合性三级甲等医院擅长：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病首都医科大学附属北京友谊医院：原名为北京苏联红十字医院，始建于1952年。是新中国成立后，在苏联政府和苏联红十字会援助下，由中国政府建立的第一所大医院擅长：慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、呼吸衰竭、支气管哮喘、肺炎、胸腔积液、睡眠呼吸障碍神经内科北京宣武医院：神经内科研究中心擅长：脊髓损伤后康复治疗、脑血管疾病治疗及康复、神经内科疑难病诊治北京天坛医院：是一所以神经外科为先导，神经科学为特色，集医、教、研、防为一体的三级甲等综合性医院。是世界三大神经外科研究中心之一、亚洲的神经外科临床、科研、教学基地擅长：血管病、神经系统感染与免疫、周围神经病及肌病、癫痫、帕金森病、遗传代谢病北京协和医院：是国家卫生计生委指定的全国疑难重症诊治指导中心，也是最早承担高干保健和外宾医疗任务的医院之一 擅长：神经内科疑难病北京中医药大学附属东直门医院：国家中医脑病重点学科及重点专科建设单位、全国中医脑病医疗中心擅长：中医药治疗帕金森病、老年痴呆、遗传性小脑共济失调、多发性硬化、失眠、偏头痛解放军总医院（301医院）：全军神经内科中心擅长：帕金森病神经外科北京天坛医院：世界卫生组织神经科学协作中心、亚洲最大的神经外科医疗科研培训中心擅长：颅内肿瘤的手术治疗、头颅外伤的抢救及治疗、脑血管病的治疗北京协和医院（东院）：是国家卫生计生委指定的全国疑难重症诊治指导中心，也是最早承担高干保健和外宾医疗任务的医院之一擅长：颅脑肿瘤,颅脑外伤,脑血管病和椎管内疾病,功能神经外科,显微神经外科 首都医科大学宣武医院：首都医科大学神经病学研究所、北京市神经疾病医疗中心、中国国际神经科学研究所擅长：脑血管病、颅内肿瘤、脊髓肿瘤、颅底肿瘤和内窥镜手术解放军总医院（301医院）：全军神经外科研究所擅长：神经内外科海军总医院：是面向全国，为军内外患者提供医疗技术服务的专业医疗机构擅长：颅底肿瘤、脊髓伤病、癫痫眼科北京同仁医院：眼科权威医院、WHO防盲合作中心、国际眼科会诊中心、全国最大眼库擅长：眼底病、难治性青光眼、复合性眼外伤、角膜移植、准分子激光角膜屈光矫正手术、白内障人工晶体植入、激光诊疗、防盲指导、低视力研究北京协和医院：是国家卫生计生委指定的全国疑难重症诊治指导中心，也是最早承担高干保健和外宾医疗任务的医院之一 擅长：眼科疑难病北京大学人民医院：是第一家由中国人自己筹资、建设、管理的现代国际知名的综合性三级甲等医院擅长：眼底病、糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼、眼成型外科、准分子激光北京大学第三医院：是卫生部部管的集医疗、教学、科研和预防保健为一体的现代化综合性三级甲等医院 擅长：白内障、青光眼解放军总医院（301医院）：是全军眼科中心，也是全军眼科学术委员会主任委员所在单位擅长：复杂眼外伤的救治、玻璃体视网膜手术、人工角膜手术、视神经损伤、白内障超声乳化、近视眼的治疗骨科北京积水潭医院：亚洲最大的创伤骨科医疗/科研/培训基地，创伤骨科权威医院擅长：骨与骨关节创伤治疗、恶性骨肿瘤治疗解放军总医院（301医院）：骨科为国家及全军重点学科 擅长：脊柱外科北京大学第三医院：运动医学、脊柱外科的权威医院擅长：颈椎病、腰椎病、运动创伤北京大学人民医院：是第一家由中国人自己筹资、建设、管理的现代国际知名的综合性三级甲等医院擅长：关节炎外科治疗、人工关节置换术武警总医院：武警部队骨科中心擅长：人工关节置换、颈椎病前后路手术、椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出手术、严重腰椎滑脱及脊柱侧弯手术、骨盆肿瘤切除、骨盆倾斜分型矫治、肢体延长矫治和肘膝关节强直治烧伤科北京积水潭医院：亚洲最大的烧伤外科医疗/科研/培训基地、烧伤外科权威医院擅长：特大面积烧伤救治，深度烧伤创面修复、电烧伤、化学烧伤的治疗解放军304医院：全军重点学科、解放军北京地区急救中心擅长：各类型烧伤救治泌尿外科北京大学第一医院：全国泌尿外科权威医院、国家重点学科擅长：泌尿系常见病、前列腺疾病，男性性功能障碍首医科大学附属北京朝阳医院擅长：泌尿外科研究北大人民医院 擅长：肾癌，膀胱癌、前列腺增生首医科大学附属北京友谊医院 擅长：肾脏移植祝大家身体健康，喜乐平安~

A一位朋友对我说，她近来情绪非常低落，原因是她上初二的女儿最近变化特别大，每天中午都要洗头，然后梳妆打扮很长时间，无疑会影响休息也影响学业成绩。仅为此事娘俩经常发生战争，尽管多次训斥，女儿依然屡教不改。一位男同事说，他的儿子以前比较乖巧，凡事听从父母，最近变得不可理喻，只要一提起与学习有关的事情，便把脸阴沉下来，或者把耳朵捂住，或者干脆把门一关很长时间不出来。男同事在办公室一说起自己的孩子，便不停在唉声叹气。还有一位母亲伤心地对我说，她的女儿不愿意与她一起上街，一起散步，认为跟母亲一起上街买东西是特别丢脸的事情，让这位母亲深受伤害。母亲无比伤感：“我好不容易冒着生命危险才把她生下来，现在她长大了，竟然觉得被别人看到她和我走在一起是很丢脸的事。”……B有青春期子女的家庭是多么地不平静！但是我想问，在有青春期子女的家庭里，到底是孩子比较痛苦还是家中其他成员比较痛苦呢？其实，这段时间大家都不好受。为什么青春期这么令人苦恼？因为青春期并非是一个生理名词，而是一个社会名词，是指在一个社会中介于童年与成年之间的年龄层，在这阶段层内的人既无法享有儿童的权利，也没有大人的自由。青春期孩子的身体和心理的发育，使得他们很容易产生自卑感，同伴压力也会造成亲子关系紧张。他们会质疑父母的观念，逐渐形成自我概念。他们的情绪变化很大，个性善变，对性充满好奇与恐惧。如果父母能在事前做适当的预备，就可以帮助他们避免许多恐惧、焦虑和挫折。实际上，整个童年时期都是在为青春期和成年期做准备，父母大约有十年的时间可以为孩子的价值观和态度奠定基础，这些都有助于帮助孩子面对成年的压力和挫折。这个教导的过程最晚应该从幼儿园开始，如果儿童期没有很好地渡过，家庭不幸福，环境不舒畅，就会压抑很多的愤怒，那么当进入青春期的时候，由于体力和智力的发展，孩子积攒了大量的能量与父母对抗，可以说压抑越多反抗越强烈。因此，当孩子积极参加幼儿园组织的活动，有勇气站在众人面前抬头挺胸地说话、唱歌、跳舞，这时别忘了称赞他很自信。C当孩子上小学后，多把握机会跟孩子谈谈自卑感的涵义，可以给他讲那些克服了极度自卑感的伟大人物的故事。青春期的孩子往往因为在大人的世界里缺乏地位而感到不满，因此，做父母的，要真心尊重孩子。从你的态度可以看出你是否接纳他作为独立的个体；跟他交谈时，要把他当作比实际年龄还要大一两岁。即使在处罚孩子时，你也必须尊重他，在言语上不要伤孩子的自尊心。经验告诉我们，只要你不攻击孩子的自尊，其实他们可以容忍各种规定和限制，但如果你让他们觉得自己很幼稚和愚蠢，就要提防他们的敌意和怒气了。其实两代人的很多冲突是可以通过彼此尊重来避免的。所以，当孩子10岁左右，明智的父母可以安排一次周末旅行，单独带孩子出游，到一个不受干扰的地方，例如海边、郊外、或者是一个安静的休闲度假屋。因为那里适宜进行一场青春期前独特的亲子约会。有些家庭中也许是父女比较亲近，有些家庭可能是母女或母子比较亲近，最好是父亲跟儿子谈，母亲跟女儿谈。这样的约会对单亲家庭的孩子也同样重要，如果是分居的父母，最好让没有监护权的一方和孩子沟通，以显示对方一直都很关心孩子。在这一段亲子独处的时间，主要跟孩子说明青春期可能会面临的事，你可以详述青春期的全貌，告诉孩子在身体、情感和人际关系上将面临的比较大的变化。父母这样做的目的就是趁早为他们解除否定自我价值的危机，让孩子知道青春期只不过是一种短暂的现象，而且是每个人都必须经历的。父母应该告诉孩子：“几乎每一个青少年都会觉得自己的能力不足，你也可能会经历这个阶段。既然如此，你要记得这只是成长过程的一部分，跟你真正的自我价值没有关系。”D此外，跟孩子讨论他未来将面对逐渐脱离父母的过程，会对他有很大的帮助。建议父母用类似下面这段话来跟孩子说明：“孩子，你刚出生时是一个完全无助、凡事都要依赖别人的小婴儿。在你童年时期，我们一直在引领你，教导你正向发展。但我们之间的关系不可能一直像现在这样亲密，再过十年左右，你可能就会离家自立，自己赚钱，自己做决定；你将会成为大人，可能还要照顾自己的家庭。在这段成长和学习为自己负责的过程中，往往会带给家里很大的压力。有些孩子想要快快长大，想自己做决定，但是他还不够成熟，这时他的父母可能就会去拉住他，让他放慢脚步；有些孩子则不想离开自己的父母，想继续呆在家里，衣食住行都靠父母供应，可是却不愿意按父母的吩咐去做。这些压力会给家庭带来危机，有时甚至使家人怒目相对。”“我跟你讲这些，是因为如果我们之间有这种不愉快的感觉，我希望你明白，这种现象只是暂时的。事实上，如果我们一直都坦诚相待，试着去了解对方，则可以避免这样的不愉快。因此，我希望你记住下面几件事情：首先，当你越来越大时我会多给你自由，让你做更多的决定，然而只要你呆在父母身边，有一些规定你就得接受。其次，当你享有越来越多的自由时，你的责任也会越来越大，我希望你在家里可以负担越来越多的家务，你的零用钱也会相对地增加。责任感会帮助你做好准备，使你成年后的人生过得更好。第三，在你的青少年阶段，如果你觉得我们对你不公正，你可以随时跟我们表达你的感受，说出你的想法。但是，我绝不允许你乱发脾气，如果你象别的孩子那样，生气时就摔门、就赌气、就大叫大喊，我们就会捂住耳朵不听你说话。最后，也是最重要的一点，要记住，我们非常爱你，我们所做的一切都是为了爱你，即使未来我们生彼此的气，这至深的爱仍然不会改变。我很珍惜你住在家里的这些年，时光稍纵即逝，你很快就会离家自立，到时候我们只能留下这些年快乐时光的回忆。让我们把握这段时间，一家人好好相亲相爱。”这样的谈话，应该可以减少一些伴随青春而来的叛逆。父母如果事先做好准备，青春期带来的冲击就会缓和一些；如果漠视即将来临的青春期风暴，父母就会像第一次坐过山车，不知道登上高峰之后接下来会发生什么事，而往下坠的经历对车上每一个人来说都是很可怕的。其实整个童年时期家长的教育都是在为帮助孩子顺利度过青春期做准备，而只有真正了解了孩子青春期的特点，家长们才能更好的做准备，未来更自如的应对孩子的青春期。

文|甘北出处|甘北（ID：ganbei1990）01早两天搭滴滴专车，遇到一哥们，一上车就开始跟我炫富。“我其实不缺钱，一个月光收房租就有几千。”哥们抬起一只手，扬了扬他的大金表。好像是挺牛的样子。听我赞叹了一声，他说得更来劲了：“我跟我老婆说了，只要她听话，一辈子不用干活。”一辈子不用干活？这么好的待遇哪里去找？我急忙问：“那你家请了保姆来洗衣服做饭吧？”哥们一愣：“花那闲钱干什么？这些都我老婆做啊！”说好的不用干活呢！洗衣服做饭不是活吗！这哥们一脸小孩子家家懂什么的嫌弃表情，瞄了一眼我道：“洗衣服做饭还嫌累？人家的媳妇哪个不是上完班回来，还要洗衣服做饭？”哦？是吗？我突然觉得老公对我太好了，因为我既不上班，又不洗衣服做饭哈哈哈。“你说，像我条件这么好的人，她还能去哪找？”我急忙点头：“对对对！您说得太对了！”车一路往前开，我要进市区，下班高峰期塞车严重，我们就堵在了一个十字路口。“唉……”他突然叹了口气，换了一种很丧的语气问我：“你说，我这么好的条件，怎么都留不住一个女人？”我一听这话提了神，显然，接下来会是一个好故事。原来，这哥们最近正在办理离婚手续，他们已经有两个孩子了，大的六岁，小的三岁，可是老婆却强烈提出要离婚，哪怕什么财产都分不到。“我就想不通，她到底哪里过得不舒坦，结婚这么多年，没叫她上过一天班，我脾气是大了点，但是从来没有动手打过她，日子怎么就过不下去了……”日子怎么过不下去？我猜，大部分的女人，看到这里都能想象那是一个怎样的丈夫了。我月薪一万你得听话。洗衣服做饭带孩子你还嫌累？脾气大但是没打你不已经很好了吗？像我这样的条件你去哪里找？要妻子“听话”，是不懂尊重。无视洗衣服做饭带孩子的辛苦，是不懂体谅。把不动手家暴当成“好”，是不懂疼惜。认为自己条件好高高在上，是不懂平等。一段没有尊重、体谅、疼惜、平等的婚姻，恐怕，任何一个妻子，都会做出同样的选择。至于月薪一万这个事，就更为可笑了，如果这点薪水，就能够堂而皇之地把妻子当作保姆，抱歉，绝大多数的女人，会直接选择去做保姆的，现在家政市场行情高着呢，还不用给雇主生孩子。他让我想起了我之前单位的一个拆二代。那个男人有趣到什么地步呢？问别人借来了一辆宝马车，把车钥匙别在腰间皮带上，走起路来叮啷作响，一坐下来就顺手把钥匙解下来，一掌拍在桌子上，砸出整个房子都能听到的动静来。不缺钱，但也远远没到有钱的地步。正是这种半吊子水桶，对金钱产生了极深的误会，以为那三瓜俩枣，可以践踏他人的尊严。他交往了一个女朋友，还没三个月就叫人家辞掉工作：“你在家给我洗衣服做饭就行了，我每个月给你三千块，还不够你花？”哈哈哈该别是想笑死我，好继承我的蚂蚁花呗吧！“我月薪一万，娶个保姆怎么了？”这种人既不懂什么是有钱，又不懂什么是保姆。我认识几个收入很高的男人，他们非但不认为自己赚了钱就是大爷，反而对老婆疼爱有加。因为他们知道，自己可以安心地去闯事业，全靠家里这个女人，摆平了所有的家务和琐事。“我六点钟就下班了，周末还有双休，但我的老婆全年都没有假期，要等一家人都睡了才休息。”一个企业的中层领导跟我们说起他的妻子，脸上全是敬意和愧疚。没有一个家庭主妇，是靠老公养活的。她们的生活，都是自己挣出来的，是用全年无休的奉献换来的。她不欠任何人的。而那些把妻子当作保姆的人，既侮辱了妻子，又侮辱了保姆，也不去家政市场打听打听，就你那一万块还养着两个孩子一个家的薪水，请得起保姆？别开玩笑了，我生孩子那会，特地去打听过，一个做饭的钟点阿姨，一个月三千，只负责两餐，其余甩手不管。如果要带孩子，至少八千，而且是只负责照管孩子，洗衣做饭得另请人。月薪一万，欺负谁呢？事实上，一个家庭有各自的分工，是再正常不过了。特别是对于有孩子的家庭而言，女性辞掉工作做全职主妇，没什么好奇怪的。但总有很多人产生一种误解，以为自己“养”着家里那位全职主妇。就像开头提到的那位哥们，在他眼里，妻子能嫁给他，已经是拜了高香的幸事。但事实上呢？有妻子在，他的一万块才能给他优越感，妻子不在，他只是一个为养家糊口疲于奔命的中年男人而已。生活一下子变得捉襟见肘，他要请人照顾孩子，一分钱都攒不下来，生活质量反倒下降了一大截，跑了一天车回去，没有一顿热饭吃，还有一堆家庭琐事要处理。所以他才要叹那声气，怎么这么好的条件，留不住一个女人呢？因为一个女人要的，从来不是你挣回来的三餐，她从嫁给你的那天起，想要的全部，就是作为一个妻子的尊严。你把她当妻子，她才把你当丈夫。否则，谁真的稀罕你那点破钱啊？

妄想的定义就妄想的鉴别诊断而言，一个常见的错误是假定不寻常的信念（至少从临床工作者的角度来看）就必定是一种妄想。此类错误的归属可以通过谨慎地应用DSM-5词汇表中妄想的定义来避免：一种以对外界现实不正确的推理为基础的坚信不疑的错误信念，尽管有悖于其他大多数人的想法，且尽管有悖于构成确凿而明显的证明或证据的要素。这种信念通常不被个体的文化或亚文化中的其他成员所接受（如，它不是一种宗教信条）。当错误信念涉及价值判断时，只有判断极端到违背可信度时，才被认为是妄想。有时可以从某种超价观念中推断出存在妄想性确信（此种情况下，个体有荒唐的信念或观点，但不像妄想中那样坚信）。（p.819）区分妄想与错误信念在试图确定患者是否为妄想性时，记住此定义的几个方面将会有所帮助。▲ 妄想性确信对表明其难以置信的有力证据无动于衷，并且个体仍然完全相信其真实性，不假思索地拒绝替代解释。▲在决定顽固和错误的信念是否足以被认作妄想时，必须首先确定在推理和现实检验中已经出现严重的错误，然后再确定确信的程度。▲要求患者充分谈论他或她的确信可能会有所帮助，因为通常只在信念的特定细节中推理错误才变得明显。▲在评估妄想性确信的程度时，应该提供替代的解释（如，人们挂断电话可能是由于拨错了号码）。连这些解释的可能性都不能承认的患者最可能是妄想性的。▲应注意对宗教信仰是否为妄想性的评估尤为挑战，因为检验信念为“真”或“假”的常用手段无法用于宗教信仰，并因此不会受到相反的确凿证据或证明的质疑。在这种情境下，临床工作者必须考虑宗教的独特信念系统的决定因素，并确定是否个体的信念明显偏离其宗教背景中所认为的“正常状态”。▲如果不熟悉个体的文化或宗教背景所特有的信念，通常有必要向其他熟悉患者文化或宗教的个体咨询，以避免将宗教信仰误诊为妄想。正如本决策树形图的第一步中所指出的，被个体的文化或宗教所认可的顽固信念不应考虑为妄想。排除物质及躯体疾病原因一旦确定了存在妄想，下一步任务是从众多可能的DSM-5障碍中确定哪种障碍能够最好地解释妄想。妄想的特定内容和形式在诊断过程中远不及其发生的背景重要。最常见的诊断错误是忽视了物质（包括药物）和一般躯体疾病在妄想病因中的关键性重要作用。▲在表现出妄想的更年轻的个体中，重要的是仔细采集病史并做毒品筛查，以除外滥用毒品的角色。▲晚年首发的妄想性思维始终是一个危险的信号，提示可能有基础的一般躯体疾病或药物治疗的副作用。具有临床意义的心境症状一旦物质和一般躯体性的病因被排除，下一步任务要确定是否还存在有临床意义的心境症状。躁狂或重性抑郁发作的存在提出妄想可能是双相Ⅰ型障碍伴精神病性特征，双相Ⅱ型障碍伴精神病性特征，重性抑郁障碍伴精神病性特征，或分裂情感性障碍的一部分。此时的鉴别诊断要依据妄想和心境发作之间的时间关系。▲如果妄想仅局限于心境发作时出现，则诊断为双相Ⅰ型障碍伴精神病性特征，双相Ⅱ型障碍伴精神病性特征或重性抑郁障碍伴精神病性特征。▲另一方面, 如果妄想和其他精神病性症状还在心境发作之前或之后出现，诊断可能是精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍、或分裂情感性障碍，这依据于心境发作和妄想之间的重叠情况，以及心境发作对于妄想的相对持续时间。① 如果心境发作和妄想之间没有重叠期，或者，如果有重叠期，心境发作只占据精神病性疾病总病程的少数时间（如，在慢性精神病性紊乱持续数年期间，有数月的心境发作），诊断为精神分裂症、精神分裂症样障碍或妄想障碍。②作为对比，如果心境发作与妄想有重叠并且心境发作占据精神病性紊乱总病程的多数时间（如，2年的精神病性紊乱伴有心境症状1年半），诊断为分裂情感性障碍。注意在那些精神分裂症、精神分裂症样障碍、或妄想障碍的案例中存在心境发作，或者①与精神病性症状不重叠，② 相对于精神病性紊乱的总病程只存在少数时间，则还可能给予双相Ⅰ型、双相Ⅱ型、或重性抑郁障碍的共病诊断。这是对DSM-Ⅳ-TR的改变，其中精神分裂症-精神分裂症样障碍-妄想障碍和双相障碍-重性抑郁障碍之间的等级体系已在DSM-5中被消除，允许个体被诊断为共病①精神分裂症、精神分裂症样障碍或妄想障碍；②双相或重性抑郁障碍。与精神分裂症的鉴别诊断一旦排除了明显的心境发作，鉴别诊断就要依据症状的模式和持续时间。精神分裂症和妄想障碍之间的区别通常基于在精神分裂症中有一个或更多额外的特征性症状（如，妄想，言语瓦解，明显瓦解的或紧张症行为，阴性症状）。发作的持续时间可以区分：▲精神分裂症（超过6个月的病程）▲精神分裂症样障碍（1-6个月的病程）▲短暂精神病性障碍（短于1个月）决策树形图（点击可查看大图）

1传统抗抑郁药TCAs、MAOIs三环类抗抑郁药（TCAs）★ 双通道机制，同时抑制NE及5-HT再摄取，并对其他多种递质系统发挥效应；★ 由于副作用及潜在过量死亡风险，已不作为临床首选；★ 主要用于难治性抑郁患者。TCAs的发现属于机缘巧合：上世纪50年代，人们致力于研发更安全的抗精神病药，结果偶然发现了TCAs。目前，被FDA批准上市的TCAs包括丙咪嗪、阿米替林、地昔帕明、多塞平、去甲替林、氯米帕明等。由于结构类似，阿莫沙平与马普替林有时也被划归TCAs中。TCAs非选择性地抑制NE再摄取，并不同程度地抑制5-HT再摄取。此外，此类药物对组胺、胆碱能等其他一系列受体均有一定效应。尽管TCAs曾被视为抑郁一线治疗选择，但目前一般仅应用于难治性患者；由于其副作用及潜在的过量死亡风险，此类药物在治疗方案中所处的位置比较靠后。TCAs的常见副作用包括口干、视物模糊、便秘、心动过缓、镇静、体重增加及低血压。对于50岁以上的患者，用药前应行心电图检查，如果患者出现头晕，还应针对直立性低血压展开监测。TCAs主要针对NE能，但氯米帕明是个例外：该药具有较强的5-HT能效应，以及NE能效应，使得该药可以为严重抑郁或强迫障碍（OCD）患者带来收益。尽管并非高度选择性的药物，但去甲替林和地昔帕明可被视为久经考验的NE再摄取抑制剂，配合适当监测，可以与SSRIs联用，有时也可与MAOIs联用。单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）★ 可抑制5-HT、NE及DA等多种神经递质的代谢，进而升高其水平；★ 患者须严格遵循饮食及联合用药禁忌；★ 其他类型抗抑郁药应答不佳的患者使用MAOIs可能非常有效，尤其是非典型抑郁。此类药物来源于一个发现：抗结核药物可改善抑郁症状。若TCAs难以奏效，MAOIs随即跟上，因为此类药物可升高5-HT、NE及DA水平，这一多重作用机制使得MAOIs成为那些对TCAs的NE能效应无应答的患者的又一治疗选择。非选择性MAOIs（同时抑制MAO-A及MAO-B）包括苯乙肼、异卡波肼及反苯环丙胺。司来吉兰有时被划归为选择性MAOIs，因为该药在低剂量时仅抑制MAO-B；然而，被批准用于治疗帕金森病的司来吉兰在如此低的剂量下可能并不具有抗抑郁功效。此类药物可抑制MAO-A代谢5-HT、NE、DA及酪胺，抑制MAO-B代谢苯乙胺、DA及酪胺，这种抑制作用可能造成肠道内的酪胺无法被降解，进而导致特殊的作用。因此，使用MAOIs的患者须遵循低酪胺饮食，避免使用成熟干酪、大豆制品、啤酒及某些特定的酒类。然而，使用司来吉兰透皮贴剂无须规避上述饮食禁忌。鉴于可能导致5-HT综合征，具有较强5-HT能效应的药物禁止与MAOIs联用。5-HT综合征由5-HT水平过高引起，主要症状包括腹痛、腹泻、出汗、无精打采、震颤、精神状态改变及心血管休克。MAOIs的镇静效果总体弱于TCAs，常见副作用包括低血压、体重增加、性功能障碍、头痛及失眠。尽管存在饮食及药物联用禁忌，MAOIs对于那些对其他类型抗抑郁药应答不佳的患者非常有效。治疗优先级方面，MAOIs通常在TCAs之后；然而，对于非典型抑郁，MAOIs可在TCAs之前使用：前者针对此类患者的疗效优于后者。非典型抑郁的主要表现为心境反应性、灌铅样麻痹、对拒绝的过度敏感，以及体重、食欲及睡眠增加。2新型抗抑郁药NDRIs、SSRIs、SNRIs……NE及DA再摄取抑制剂（NDRIs）★ 几无5-HT能效应，主要抑制NE及DA再摄取，但效应较弱；★ 无性功能副作用。唯一一种获FDA批准治疗MDD的NDRI为安非他酮，该药于1985年被首次引入市场，为最早问世的新型抗抑郁药。安非他酮速释制剂每天需服用3次，且惊厥风险较高，因而自动撤市，但随后以缓释剂的新剂型回归市场，最大剂量为450mg/d，这也降低了惊厥风险。安非他酮几无5-HT能效应，主要抑制NE及DA再摄取，但上述效应均较弱，其代谢产物被认为与抗抑郁疗效相关。安非他酮的副作用包括头痛、头晕、恶心、口干、失眠及瘙痒；该药无性方面的副作用，很大程度上是因为该药不抑制5-HT再摄取，对于那些使用SSRIs出现显著性功能障碍的患者而言，该药可作为替代治疗的选择。选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）★ 抗抑郁治疗“一线中的一线”；★ 选择性抑制5-HT再摄取，疗效确切，耐受性良好；★ 主要用于病情相对较轻的患者，治疗严重抑郁的疗效不及TCAs。作为第一种SSRIs，氟西汀于上世纪八十年代末首次引入市场。进入21世纪，此类药物已成为使用最为广泛的一类抗抑郁药。在大部分诊疗流程中，SSRIs均为一线中的一线药物。此类药物包括西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林及氟伏沙明，但氟伏沙明并未被FDA批准治疗MDD。顾名思义，SSRIs选择性抑制5-HT再摄取。除了已经得到充分验证的抗抑郁疗效外，此类药物已成为多种焦虑障碍的一线治疗药物，这一点对于抑郁共病或继发焦虑障碍患者尤为受用。SSRIs相关副作用包括体重增加、口干、恶心、头痛、睡眠问题及性功能障碍。尽管存在上述副作用，但SSRIs过量时的安全性优于TCAs，相比于TCAs及MAOIs使用更为容易及安全。由于作用机制较为简单，SSRIs的耐受性相当好；在大部分患者中，SSRIs起始剂量即为有效剂量。这一点与TCAs及MAOIs形成鲜明对比：后者必须逐渐滴定至治疗剂量。与传统抗抑郁药不同，SSRIs常用于症状相对较轻的抑郁患者。对于严重抑郁患者，TCAs类抗抑郁药氯米帕明的效果优于SSRIs。5-HT/NE再摄取抑制剂（SNRIs）★ 与TCAs类似，属于双通道药物，但选择性更高，因而耐受性更佳；★ 针对严重抑郁患者，文拉法辛的疗效弱于某些TCAs，但可能优于SSRIs；★ 具体SNRIs的疗效是否优于SSRIs，目前仍存在争议；获FDA批准治疗抑郁的SNRIs包括文拉法辛、去甲文拉法辛、度洛西汀及左旋米那普仑。与TCAs类似，SNRIs属于双通道药物，但选择性更高，进而在保留治疗效应的同时减少了不良反应。度洛西汀和文拉法辛的NE再摄取抑制效应可能弱于某些TCAs，进而导致前两种药物在治疗严重抑郁时不如TCAs有效；然而，针对此类抑郁患者，文拉法辛的疗效仍优于SSRIs。SNRIs的副作用与SSRIs类似。尽管SNRIs类研发的发生点在于在SSRIs的基础上增加一种MOA以增强抗抑郁疗效，但至于这一目标究竟是否真的实现了，目前人们仍争论不休。其中一部分原因在于，我们难以确定新增加的NE能效应何时开始起效。证据提示，SNRIs平均而言略优于SSRIs，但证据效力在不同SNRIs中并不等同。如前所示，不同的抑郁症状可能对不同的抗抑郁药应答更好（病例2）；例如，SNRIs可能更适用于存在显著疼痛症状的患者，而度洛西汀已被批准治疗多种疼痛相关的适应征。多机制抗抑郁药此类抗抑郁药可调控不同受体，包括米氮平、曲唑酮、萘法唑酮、维拉唑酮及沃替西汀。除米氮平之外，其他药物均在5-HT再摄取抑制的基础上叠加了其他作用机制。米氮平有时被称为“NE/特异性5-HT能抗抑郁剂”（NaSSA）。该药并非再摄取抑制剂，其5-HT及NE能效应来自继发机制。作为一种强效抗组胺药，米氮平是新型抗抑郁药中镇静效果最强的，可导致体重增加及日间嗜睡。与米氮平不同，曲唑酮及结构与之类似的萘法唑酮均为较弱的5-HT能再摄取抑制剂，可阻断5-HT2A及2C受体，被归类为5-HT拮抗/再摄取抑制剂（SARIs）。曲唑酮及萘法唑酮均具有较强的镇静效应，其他常见不良反应包括恶心、头晕、便秘及视物模糊。目前，低剂量（25-100mg）曲唑酮常被超适应征应用于镇静，但在剂量较高（150-600mg/d）时，该药是一种有效的抗抑郁剂。由于性副作用风险低及良好的睡眠效应，萘法唑酮一度被广泛使用。然而，该药在今天已极少使用，原因在于其肝毒性。除5-HT再摄取抑制外，维拉唑酮还可部分激动5-HT1A受体。该药的副作用包括轻度腹泻及恶心；相比于其他抗抑郁药，该药体重增加及性功能障碍发生的风险较低。沃替西汀是一种5-HT再摄取抑制剂，同时对于5-HT1A/1B、5-HT3、5-HT7受体具有复杂的效应，进而可能有利于存在认知症状的抑郁患者。总体而言，上述药物为不能耐受SSRIs及SNRIs的患者提供了有用的替代治疗选择。病例2M女士，36岁，已婚，育有2子女，平面艺术家及网站设计师，由其心理治疗师转诊至精神科医生处。前者建议重新评估其心境障碍及治疗：治疗师认为M女士罹患复发性抑郁，还可能存在环形人格。M女士的自杀、抑郁及酒药滥用家族史阳性。其首次抑郁发作发生于16岁时，此后又至少出现过4次抑郁发作，其中包括2次产后抑郁。较早的发作对心理治疗及氟西汀可产生应答，但每次均出现复发，其中一次发生于她正在服用氟西汀40mg/d时。需要指出的是，她当时还被诊断为甲减，而T4治疗在一定程度上改善了其生活治疗，并阻止了体重的增加。氟西汀基础上联用安非他酮150mg/d bid之后，M女士的病情似乎有所改善，但随后却出现了惊恐发作、严重失眠及烦躁，最终导致联合治疗的中止。她继续坚持心理治疗，并在此后的若干年内保持了较好的状态，但在秋冬季，她仍能体验到轻度的抑郁。针对M女士的最近一次抑郁发作，治疗药物为文拉法辛缓释剂型，剂量为75mg/d；治疗仅2周，M女士即自感“显著改善”。然而，M女士的爱人打电话报告称，M女士表现得易激惹，睡眠少；在随后的复诊中，医生停用了文拉法辛。2个月后，M女士出现了精力及兴趣下降的表现。通过进一步询问，精神科医师发现，文拉法辛实际上导致了一次轻躁狂发作。M女士最初表现为复发性抑郁，且在服用足量抗抑郁药的情况下复发。然而，M女士也的确表现出一些双相抑郁的特质：首次重性抑郁发作年龄小、环形气质、超过3次重性抑郁发作、抗抑郁药所致轻躁发作、产后抑郁及症状的季节性。精神疾病史及当前的症状显示，M女士的抑郁掺杂了轻躁特质。其最终的诊断为：双相障碍 II 型。M女士换用了一种心境稳定剂，联合心理治疗；对于双相障碍而言，上述治疗手段优于抗抑郁药。一些双相抑郁患者对抗抑郁药应答相当理想，但另一些人则可能发展为快速循环或在治疗过程中出现心境转相。与SSRIs及安非他酮相比，双通道的SNRIs及TCAs似乎更容易导致上述不愉快的结果。治疗抑郁时，临床医师必须始终评估躁狂及轻躁狂风险，以确认排除了双相障碍的可能；若抗抑郁药为治疗所必需，那么医生对于心境稳定剂预防治疗也应有所准备。结语很多抑郁患者存在难治性症状。通过考虑与患者特异性症状可能相关的单胺能通路功能异常，临床医师可以有针对性地选择5-HT、NE及DA的药物。不同的抗抑郁药种类与3种单胺通路的特异性改变相关，改变这些通路可能带来治疗获益，以及相应副作用。选择性较差的抗抑郁药可能带来耐受性问题，如TCAs及MAOIs，但上述药物对于那些对SSRIs及SNRIs应答不佳的一组患者有效。其他具有选择性机制的药物可能对包括失眠、认知问题及性功能障碍在内的问题具有独到的优势。临床医师有望通过考虑抗抑郁药的MOA解决旷日持久的战斗。文献索引：Thase ME et al. Choosing medications for treatment-resistant depression based on mechanism of action. J Clin Psychiatry. 2015 Jun;76(6):720-7. doi: 10.4088/JCP.14052ah2c.

015-07-17医脉通医脉通精神科一般而言，若抑郁患者对至少两种不同类型抗抑郁药足量足疗程治疗应答欠佳，即被视为难治性抑郁。尽管在临床试验中，抗抑郁药的疗效总体相仿，但这些药物不同的作用机制（MOA）决定了其针对不同症状患者的疗效的好坏。为帮助难治性抑郁患者获得更好的转归，不同种类抗抑郁药的MOA也应加以考虑。MOA的重要意义抑郁是一种异质性很强的疾病，不同亚型抑郁的病因学可能存在差异，所影响的脑区也有所不同。与此同时，抗抑郁药也可通过不同的途径影响大脑。了解不同抗抑郁药所影响的通路，有助于提高临床医师治疗难治性抑郁的能力。所有抗抑郁药均存在安慰剂效应，临床实验中其比重约为30-40%。除此之外，其MOA决定了具体每种抗抑郁药可能对哪些特定患者群体疗效更佳。抗抑郁药的副作用同样与MOA有关，而副作用也同样可能为我们所用。例如，镇静副作用或有助于帮助那些睡眠困难的患者。单胺通路是一个好的开始。很多传统抗抑郁药通过增强5-HT及NE能传递，与抑郁病因学通路发生相互作用，进而发挥疗效。具体而言：★主要调节5-HT能的药物：有助于减弱过度的负性情感反应；★主要调节NE能的药物：有助于改善积极情感、精力及注意集中；★主要调节DA能的药物：目前尚无此类抗抑郁药，但DA对于驱力、犒赏及动机关系具有重要影响。目前，大部分抗抑郁药主要作用于5-HT及NE能，而对DA能传递仅有间接作用，这或许可以解释为什么动机及快感受损常成为抑郁残留症状。可同时抑制三种单胺的抗抑郁药，包括DA，或许可以提供较传统抗抑郁药更为理想的抗抑郁功效，尤其是非典型抑郁及带有忧郁特质的抑郁患者。此类药物目前正在研发之中。VMPFC：腹内侧前额叶皮质 Hy：下丘脑 NA：伏隔核 PFC：前额叶皮质 DLPFC：背外侧前额叶皮质单胺假说经典的单胺假说指出：当单胺活性正常时，个体无抑郁表现；但如果5-HT及NE水平下降，抑郁症状即表现出来。因此，抗抑郁药可通过升高突触间隙单胺浓度而改善抑郁症状。而目前的单胺假说指出，脑内DA、NE及5-HT受体改变可导致抑郁；特别指出，受体浓度过高可导致抑郁。经典单胺假说诞生于人们意识到DA、谷氨酸及特定神经肽在抑郁中所扮演的角色之前。由于最初的抗抑郁药可提高或修复NE及5-HT水平，上世纪60年代及70年代早期，人们认为抑郁的病因已被发现，因而乐观情绪弥漫。然而目前，人们发现抑郁的机制远比预想复杂，单胺假说也并不能很好地解释抗抑郁药的起效。不过，三种关键单胺通路仍值得研究，因为其与MDD症状存在潜在联系。“多巴胺（DA）”DA与警戒性、警觉、驱力及动机相关。理论上讲，那些主要表现为动机及兴趣下降的患者可能存在多巴胺能缺陷。伏隔核活动下降可能导致个体出现淡漠，而这一生理状况可能是持续的、难以解决的应激的产物；换言之，如果个体持续面临看上去难以解决的重大问题，而不对其加以解决的后果是严重的，那么个体即没有寻找乐趣或犒赏活动的即刻需要。一些抗抑郁药对DA能的作用强于其他药物。在传统抗抑郁药中，单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）的多巴胺能效应最强，因为此类药物可减少突触DA的降解。新型抗抑郁药中，安非他酮的多巴胺能效应最强，但PET成像却显示，该药的多巴胺效应相对比较温和。SNRIs类药物文拉法辛在很高的剂量下具有轻度的DA能效应，而SSRIs类药物舍曲林在高剂量下也可抑制DA能再摄取。若希望强调DA能效应，则需要联用神经兴奋剂或第二代抗精神病药，例如低剂量的阿立哌唑。“去甲肾上腺素（NE）”NE与精力下降及注意力集中问题相关。NE减少，尤其是前额叶皮质处的NE减少，可能导致警觉性、注意力集中、决策及信息处理方面的问题。上述症状可见于ADHD及抑郁患者中。多种药物可以升高NE水平。三环类抗抑郁药（TCAs）主要作用于NE能；对于大部分TCAs而言，其对NE再摄取抑制的选择性高于5-HT。新型抗抑郁药中，安非他酮及SNRIs具有NE能效应。“5-羟色胺（5-HT）”存在5-HT功能异常的患者可能表现出悲哀、伤感、罪恶感或自杀倾向。5-HT能通路与NE能位于同一位置。存在强烈负性情感的患者可能存在5-HT能低下，进而无法发挥对负性情感的抑制作用。很多药物可增强5-HT能活性，最常使用的一类药物为SSRIs。病例1P先生，69岁，丧偶，因失眠、坐立不安、易激惹、体重下降、注意力难以集中及便秘于初级保健医生处就诊。他一方面否认存在自杀观念，而另一方面却又在询问是否还值得活下去，因为他在做生意时犯了一个错误，导致其损失了10万美元。他的子女确信这一事件导致了其父亲的心境改变，尽管他其他的生意进展顺利。P先生目前处于对立、消极和愤怒的状态。P先生无精神疾病史，也未表现出显著的躁狂、焦虑障碍、进食障碍或物质使用障碍。他的状况满足DSM-5重性抑郁诊断标准，但对于一种常用SSRI及一种常用SNRI足量足疗程治疗无应答。在转诊至精神科医师处、去甲文拉法辛滴定至200mg/d后，P先生的病情仍无显著改善，医师随即加用了米氮平，并滴定至45mg/d。复诊时，P先生表现显易激惹及紧绷，持续诉说其过往的经济失败、需要自己承担的药费及便秘问题。精神科医师怀疑其可能掺杂有妄想信念，随即停用米氮平，加用了低剂量的阿立哌唑。阿立哌唑5mg/d及10mg/d时对P先生的帮助微乎其微；然而，一加量至15mg/d，P先生即显得不再那么紧张和焦虑，睡眠也得到了改善。加量至20mg/d时，他承认自己“在经济生活方面并没有那么失败”，“单笔生意损失并不代表着彻头彻尾的失败”。他认识到自己有足够多的钱，完全可以安然退休，无后顾之忧。他不再抱怨自己的消化道及药费问题。数周后，P先生的症状消失，此时用药方案为去甲文拉法辛200mg/d+阿立哌唑20mg/d。在阿立哌唑加量至治疗精神病的剂量之前，P先生的抑郁对治疗始终无应答。从临床角度而言，他确实存在一些难以被事实所驱散的固着信念，其最终诊断为MDD重度发作，伴精神病性特质。P先生最初看起来是一个难治性抑郁病例，但对阿立哌唑增效治疗应答相当理想，而阿立哌唑是针对其精神病性妄想而使用的。如果更早地将患者认知层面上的问题定性为精神病性症状，P先生的症状或许可以得到更快的缓解。治疗过程中，两种抗抑郁药可通过不同机制升高NE及HT水平，但对P先生而言并不足够：他所罹患的可能是一种特殊的情感障碍形式，对抗抑郁药治疗较少产生应答。事实上，对于P先生而言，阻断D2受体以消除抑郁中的精神病性组分，而非激活DA能，是获得较为完全的抗抑郁效应的必由之路。目前，尚无第二代抗精神病药被专门批准治疗MDD伴精神病性特质。然而，从上世纪80年代开始，我们已经知道，此种MDD对包含有抗精神病药的治疗方案应答更佳，优于抗抑郁药单药治疗。本例患者对SRIs单药治疗应答不佳，提示5-HT能异常并非其抑郁的主因，也必然不是其精神病的病因。因此，其精神病在理论上与其边缘系统DA活动增强相关。文献索引：Thase ME et al. Choosing medications for treatment-resistant depression based on mechanism of action. J Clin Psychiatry. 2015 Jun;76(6):720-7. doi: 10.4088/JCP.14052ah2c.

看病后注意事项：1.家属按医嘱按时、按量给药。2.药物由家属保管，避免病人偷服或过量服药，以免造成不良后果。3.任何药物都有副反应，所以一旦病人服药后有不适现象，家属不要大惊小怪，而应沉着、冷静，细心观察，及时向医生汇报，得到专业指导。4.服药有一定规律和疗程。我科用药周期一般半年到两年左右。不同病情、不同病种、发作次数等不同意用药持续时间不同5.家属自我判断病人疗效，而不是听信所谓好心人劝告，一旦改善亲友就认为药物有副反应，劝家属放弃治疗，结果椒病人病情反复且加重，浪费人力、物力。6.一般病人就诊后如无特殊情况坚持一个医生全程负责任有利于医生对病人病情把控。防止病人及家属隐瞒病情换医生重新诊治。由于新医生不了解病人刚发病初始情况，错误引导而造成病人就医道路更为曲折，甚至病情反复且加重。7.每个患者病情有独特性，就诊后相信专业医生，而非盲目自己查资料、搜百度，看药物说明书等非专业信息自我诊治，不但影响病人医从性且可能延误、加重病情。8.如有需要，心理治疗与药物同时进行，可起到较好胡治疗效果。

中国的男人和女人越来越不懂处理情感的问题，这是中国社会最大的危机。男人把生活的焦虑投放到工作上，女人把生活的焦虑投放到孩子上，都是无法处理自己的状态。父亲缺席了，孩子可能出现问题，但这绝对不仅仅是男人的问题，如果只简单的认为是男人的问题，那么只能造成社会中男女之间彼此的仇视、孤立和怨气，导致孩子和父亲更大的隔离。古语说“养不教，父之过”，而这个时代似乎越来越缺乏“父亲的教育”原始社会中，爸爸会带孩子出门打猎，孩子就被爸爸带着去探索世界。而现在却完全不是这样，爸爸没能成为家庭的重要角色，在家庭关系中成为一个影子式的爸爸。对妈妈和孩子来说爸爸缺席了，对爸爸而言，家庭甚至沦为了旅馆。针对北京3~6岁幼儿的父亲的调查发现：80%的父亲认为自己工作忙，没有时间与孩子交往。对天津市1054人的调查显示：在一半以上的家庭存在子女教育父亲“缺位”的情况，母亲是子女教育的绝对主角。2008年，中日韩美四国的研究者发现：即使是正常家庭的父亲也已经远离了孩子。中国高中生将父亲选作第六倾诉对象，排在同性朋友、母亲、异性朋友、兄弟姐妹、网友后，其他三国的高中生也仅将父亲视为第五倾诉对象。无论在情感、陪伴、尊重、亲密还是在问题解决方面，父亲为孩子提供的支持都不多，这说明父亲在孩子成长中并没有承担应尽的责任。焦虑的妈妈如影随形“祸不单行”在中国式家庭的体现就是，当孩子拥有一个缺席的父亲的同时，老天还会给他一个焦虑的妈妈。当丈夫主动或被动的成了家庭中的隐形人，但现在婚姻的不稳定使母亲对于婚姻的依赖、对于丈夫的依赖减弱了，此消彼长，于是母亲便把情感寄托在孩子身上。丈夫继续被往外推。母亲认为安全感要从孩子身上获得，毕竟这是血缘关系，是牢靠的、最安全的。所以妻子慢慢地把感情和注意力从丈夫身上抽离出来，而放在孩子身上。但孤军奋战的女人会难以避免的陷入孤独感和不安全感中，又会不自觉的把家转化为她痛苦的工作场所，用让人窒息的爱和焦虑将孩子裹挟，造成孩子和妈妈之间的过度依赖。孩子因此更多地生活在一个母亲的世界里，而不是父亲的世界。夫妻情感、亲子关系、孩子教育的问题也开始接撞而来。失控的孩子有多少孩子教育的问题，就有多少夫妻矛盾问题。一个在家庭中被疏离的丈夫，是一个没法回家的男人。一个没办法回家的男人背后，必然有一个很寂寞孤独的女人。看似是亲子的问题，其实是夫妻情感的问题。可妈妈那本应由丈夫承担的焦虑和需要，都被投射到孩子身上。孩子在各种情绪中如困兽一般压抑、挣扎、暴虐、伪装。成为妈妈“替代丈夫”的孩子会过早的承担起成人的角色，家里会出现小大人，心里未被成长的部分被严密的包裹，以其他各种身心疾病来表现；或者孩子会“永远做妈妈的好孩子”而进入那种拒绝成长，依赖性强的状态，没办法探索社会，融入社会。但当孩子开始失控，“缺失的父亲、焦虑的母亲、失控的孩子”又会使得家庭系统重新达到一种病态的平衡。因为教育孩子的矛盾会升级成家庭的主要矛盾，从而掩饰了很多问题，让婚姻能够维持。但是，这绝对不是一个有活力、有弹性、有生命力的婚姻。这种现象隐藏的是家庭问题：当问题出现后，夫妻之间没办法良性地交流和发展。男人以工作来逃避问题，女人则是以照顾孩子来掩盖问题。这些掩盖会填满夫妻之间的嫌隙。看上去，男人变成工作狂，妈妈则沉溺于对孩子的爱。两个人都以理直气壮的态度拒绝处理夫妻间的嫌隙，更喜欢用孩子说事儿，因为用孩子说事儿，更冠冕堂皇——孩子是更脆弱的，你忽视我可以，但是不能忽视孩子。但其实，每个人最不能忍受的是自己被别人忽视、蔑视。最大的危机是夫妻作为父母分工合作系统的破裂从女性视角很容易简单认为：男人连基本的责任心都没有，直接把男人贬为动物层面。因为男人没有责任，父亲的角色缺失，所以孩子得不到照顾就会出现各种问题。很多母亲抱怨：你们这些男人知道不知道我有多么辛苦？男人也会说：我养家也很辛苦！双方都抱怨对方不能站在自己的角度，都觉得对方不理解自己，于是就更不愿意去理解对方，最终陷入恶性循环。让大家更平和地看问题，不是简单的否定和批判，批判只能带来反击，即使对方真的错了，但是也会出于面子去反抗。所以，我们不如理智的思考一下：一个男人为什么没办法执行父亲的角色？难道单纯地是由于男人工作太忙造成的吗？当然不是。1、应试教育的问题或者工业城市化问题农业文明中，孩子有很多的生存技能需要从父亲那里传承，比如说木匠是祖辈传下来的，必须要服从父式教育和管理，这是农业社会的特点。但是到了工业社会、信息社会，孩子不再需要去父亲那儿学习，到处都可以获得知识，父亲的作用被削弱了。另外,应试教育导致在孩子早期、未成年前，父亲和孩子的交流无从下手，孩子整天就是学习，母亲照顾孩子的起居。还有，就是中国的家庭关系，西方国家夫妻关系是第一关系，所以丈夫和妻子对于孩子之间的距离是等同的。但中国不同，中国第一关系是亲子关系，第二关系才是夫妻关系。亲子关系中，显然母亲对孩子更亲，本来就摇摇欲坠的父子关系，又被挤了一下。父亲进一步退居二线。2、传统观念导致男人远离孩子在中国的传统教育当中，本身父亲就不是重要的角色，男主外女主内是中国传统意义的家庭。家长制也是中国的传统，家长制就是父和孩子之间的这种关系，不仅仅是血缘、亲情关系，还有一种永远不可逾越的鸿沟，就是父为子纲，即上下级关系，君要臣死臣不得不死，父要子亡子不得不亡，父亲会不自觉的提醒自己“要保持威严”，“不能离孩子太近”，这是一条迈不过去的沟壑。3、男人害怕担当父亲从心理学角度讲，男人长大必须要期待一个重要契机，就是要摆脱对母亲的依恋，而这种摆脱的阶段对于他是痛苦、焦虑的。所以男人在潜意识里对于孩子的诞生和到来总是“悲喜交加”，男人一旦有了婚姻和孩子，他童年的焦虑和分离的痛苦会呈现出来，他会有些害怕，担心妻子有了孩子后，他又要面临分离。对于男人影响更大的是情感，因为妻子的情感势必要转移到孩子身上去，所以丈夫会有被忽视感，这种被忽视感与他童年和母亲分离的痛苦会产生联系，等于放大了他的恐惧。因为每个人心里面都是一个长不大的孩子，那些早期受到的创伤和痛苦恐惧，让他经常在成人的角色与孩子的角色之间转换。男人是矛盾的动物，他既渴望爱，女人给他独一的专属；他又害怕，得到了太多的爱，又会受到束缚，没有了自由。他既想得到子嗣继承血脉，但是他又害怕孩子出生，他的爱会失去。系统地看问题，为中国式家庭寻找出路中国这几代的男人和女人都不懂如何处理情感问题，这是中国社会最大的危机。男人把生活的焦虑投射到工作上，女人把焦虑投射到孩子上，都是无法处理自己的状态。父亲缺席了，孩子可能出现问题，但这绝对不仅仅是男人的问题，如果你简单地认为是男人的问题，那么只能造成社会中男女之间彼此的仇视、孤立和怨气，只会导致孩子与父亲更大的隔离。问题的正解是：女性需要去发展除了家庭之外，作为一个人的生活。女性的天空很大，如果单单把自己定位为一个家庭主妇的角色，那么，她是在浪费生命。一个男人如果把所有精力都放在工作上，那么，他无法去面对一个核心的主题，就是如何面对自己的情感，如何面对自己的脆弱，怎么去挑战一个女人，而不是像躲避妈妈的小男孩一样去生活。父母、男女都要思考，到底该怎么做，可以让我们的生活、家庭恢复些乐趣与和谐。