哈尔滨市第四医院泌尿外科科普号

尿石病是指多种因素相互作用引起的泌尿系内任何部位的结石病，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。尿石病是一种古老的疾病。20世纪末，尿石病的治疗取得了突破性进展，冲击波碎石、微创腔道外科技术、代谢评估等三大应用，使尿石症的治疗进入了“现代化石器时代”。尿石症的发病因生活习惯、地理位置和种族的不同而不同。患病率为1%~15%，发病率为0.04%~0.40%。此病为终生性疾病，复发率高，10年复发率约为50%。好发年龄30~50岁，男女比为2:1~3:1。遗传因素对结石发生的影响约为56%。在我国，南方比北方更为多见，夏季发生率高于其他季节。发病与水质硬度似无明显关系。上尿路结石和下尿路结石大约各占95%和5%。【成分研究】：结石由晶体和基质组成。1.晶体：结石的主要成分，约占结石干重的97%，2.基质：约占3%。晶体成分有10余种，分五大类。多数结石是混合性结石，含两种以上的成分。含钙类结石（包括草酸钙结石、磷酸钙结石及两者的混合性结石）最多见，接近结石总数的90%，尿酸类结石大多发生于男性病人；磷酸铵镁结石则多见于女性病人；胱氨酸结石在儿童中的比率较高。此外其他成分结石，如碳酸钙结石、二氧化硅结石等罕见。【尿石特征】：草酸钙类 不透X线，X可检出 质地脆；多见。磷酸钙类 不透X线，X可检出，质地脆；多见。尿酸类 透X线，X不易检出，质地脆；男性多见，痛风患者高发。磷酸铵镁 半透X线，X不易检出，质地脆；感染石，女性多于男性。胱氨酸 半透X线，X不易检出，质地韧；儿童多见，有代谢疾病高发。尿石成石机制：尚未完全明确。但公认是多种因素共同促成的结果。其中成石物质浓度过高所致的尿液过饱和是成石的重要原因。【病因】：1.内在因素：（1）代谢异常：高尿钙尿、高草酸尿、低枸橼酸尿、胱氨酸尿等。常见的成石成分包括：钙、草酸、尿酸和胱氨酸等。1） 草酸钙结石：多数草酸钙结石可能系多基因遗传性疾病。基因通过调控钙、草酸和枸橼酸的代谢来影响结石形成。成石的直接原因主要有以下四种：①高钙尿：占30%-60%，原因有：肠道吸收钙能力异常；肾小管对钙重吸收功能异常；甲状旁腺功能亢进。②高尿酸尿：多来源于肠道吸收草酸过多。少见是罕见的常染色体遗传病③高尿酸尿：约占15%，尿酸钠晶体诱发草酸钙结晶形成。④低枸橼酸尿：约占50%。尿枸橼酸盐浓度下降加重结石形成。2） 磷酸钙结石：主要发生于肾小管性酸中毒。尿PH值升高，磷酸钙在碱性环境中易发生。3） 尿酸结石：嘌呤代谢异常。约有25%合并痛风。4） 胱氨酸结石：胱氨酸尿是其唯一病因，是一种罕见的常染色体隐性或部分隐性遗传病。易在酸性尿液中发生。（2）局部因素：1）尿路感染：临床上称为“感染石”，主要成分是磷酸铵镁和碳酸磷灰石。2）尿路梗阻：常见原因：输尿管狭窄和前列腺增生。长期卧床病人亦可引发尿路结石。3）尿路异物：2.外部因素：（1）气候：可直接或间接诱发结石形成。在热带和亚热带结石的发生率较高。夏季（7、8、9月）是发病高峰。（2）饮食：①水分：尿路＜1000ml/天，尤其是＜500ml/天，结石形成的概率增加。②蛋白质：大量食入动物蛋白后，引起高钙尿，易引发尿酸结石和草酸钙结晶。③钙：摄入过量可致高钙尿。④钠（食盐的主要成分）：摄入过多也可引起高钙尿。⑤镁：长期低镁饮食亦可引发结石。⑥维生素：维生素A在尿石症病人血清中往往较低，维生素B6缺乏时草酸合成增加。（3）药物：①糖皮质激素：②维生素：每日维生素C超过500mg、长期过量服用维生素D或鱼肝油过量均可增加结石发生。③磺胺类药物。（4）三聚氰胺：“三鹿”奶粉事件。【防治】：主要目的：一是去除病因，防止结石复发；二是清除结石，保护肾脏功能。总体治疗原则较复杂，具体情况具体分析，这里只简单介绍基本的食疗和排石治疗原则，进一步的治疗或结石较复杂，请具体就诊，咨询专业泌尿外科医生。饮食疗法：尿石病是一种终生性疾病，复发率较高。调整饮食结构后可显著降低结石复发率。1. 水化疗法：大量饮水是防治各种尿路结石简单而有效的方法。目前公认，如能持之以恒，可使结石复发率大约降低60%。日摄水量的标准是每日饮水约2500～4000ml，尿量保持在2000ml以上，至尿液清亮无色或微黄为宜。2. 食物疗法：是预防性治疗代谢性结石的重要措施。人正常需钙量为800mg/天，而我国居民平均摄钙量为405mg/天，因此对结石病人，一味限钙饮食弊多利少，故更应该把重点放在限制草酸的摄入上。富含草酸的食物包括菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓、麦麸和各种坚果（松子、核桃、板栗等）。当今认为，导致高钙尿的主要原因是高蛋白饮食，因而蛋白的摄入量不宜超过1g/(kg.d)。食盐的食用量应当限制在5g/天以内。尿酸结石应采取低嘌呤饮食，主要忌食动物内脏，限食各种肉类和鱼虾类富含嘌呤的高蛋白食物。对胱氨酸结石，主要限食富含蛋氨酸的食物，包括蛋、奶、肉、花生和小麦等。柑橘类的水果富含枸橼酸钾，作为一种碱性食品，每900ml鲜橘汁可提高PH值0.5个单位，对溶解和预防尿酸结石和胱氨酸结石有一定作用。对于直径0.5cm以下的结石，在不引起相关症状时可考虑单纯排石治疗。对于直径0.5cm以上的结石，尤其是直径大于0.6cm的结石，自行排出几率较小，可就诊于专业的泌尿外科医生，制定具体的治疗方案。

作为我的第一篇文章，想了很久，最后决定从如何看病说起。看病，就是医生和患者共同研究疾病，解决、治疗疾病的一个过程。任何疾病的产生、发展和转归都有一个过程，医生不是能掐会算的神仙，也不是有透视眼的先知，医生需要在病史、查体和辅助检查的基础上，运用自己的知识，推断疾病，找到病因，从而对因对症治疗。一、看病要从病史、症状看起。泌尿科疾病也不例外，常见的症状体征有：尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状；尿液性状的改变如：血尿、脓尿、气尿；还要看是否有腰痛、腹痛、下坠感，是否有排尿憋胀、费力、尿线细，是否有夜尿增多、频繁起夜等，是否有排尿不净、尿流中断、放散痛，……上述症状持续的时间，是间歇性发作还是持续加重，是钝痛隐痛还是绞痛剧痛，是否伴有恶心、呕吐、发热等相关症状……，还有就是尿量，如果平诊，最好在家计一下24小时尿量，尿频的患者可以计一下白天尿几次，夜间尿几次，每次尿量大约是多少，计量工具可以选择透明的矿泉水瓶，一来透明可观察颜色，二来多数瓶子容量在500ml左右，便于计量。有血尿的患者需要观察一下血尿是全程血尿还是尿中带血，是开始血尿还是终末血尿，血尿是鲜红的还是暗红的，是否有血条或者血块，这些信息很重要，就诊前就应该留心总结，这样就诊时就可以省时省力，帮助医生建立一个正确的诊疗方向。二、要重视既往史的采集。就诊时在提供上面信息的基础上，还需要告诉医生你既往曾患过何种疾病，是否有药物过敏史，是否有饮酒吸烟史，是否有手术史，月经是否规律，末次月经时间等，针对既往疾病曾如何治疗，现在效果如何，是否还在用药等信息。尤其要重视高血压、心脏病、糖尿病、结核病、使用降压药物史，使用抗凝药物史等……总之，凡是你觉得对你身体健康有影响的疾病和治疗都应该提供给医生。三、重视就诊前的预约。作为一名医生，我更喜欢有预约的患者。一方面我可以提前了解您大概病情，理清诊疗思路，毕竟每个患者的情况不可能完全相同，这样医生就有了提前量。二方面，我可以估计您的诊疗大概要多长时间，合理的安排您的就诊时间和检查顺序，既节省了时间，还可以提醒您检查前需要哪些注意事项。在这方面，好大夫在线就给我们提供了很大的帮助。四、下面就是诊疗了。相对于患者，医生更重视疾病的诊断，其次才是治疗。疾病的诊断在诊疗过程中起着至关重要的作用，所谓“失之毫厘谬之千里”。医生都在努力的降低误诊漏诊率。很多患者朋友当身体出现某些不适的时候，都会选择自行用药（多数是消炎药），或把症状陈述给药店的服务员，听他们的介绍后自主选择用药，症状不缓解时才来看医生，这种做法是极其错误的。且不说掩盖延误病情，就只说用药的副作用都十分可怕，只是您不知而已。正确的流程就是：发病→看医生→检查→诊断→治疗。一定是先看医生，医生会根据您的病情确定诊断，并制定治疗方案，最后才是按照医嘱治疗。只有这样才能事半功倍，否则谁都能治病就不需要医生了。五、谈谈辅助检查。检查是帮助医生推断疾病的，是在诊疗过程中不可缺少的诊疗依据，也就是说有了检查才知道：为什么诊断的是这个病而不是那个病。所以检查很重要。如果您之前有做过相关检查，就诊时请您携带各种资料（包括报告和影像片子等）就诊，请您将各种检查结果按时间顺序由近向远排好（近期的放在最上面），作为诊疗参考，有些检查由于时间过久失去了诊疗意义，可能还需要重做。泌尿系的检查，多数是不需要禁食水的，所以即使您用了早餐也可以就诊。作为筛查，超声检查是不可少的，多数需要憋尿完成，所以就诊时最好能提前多饮水、憋尿或自备温饮用水，以便节省检查时间。检尿常规不一定必须晨尿，即时尿液检查也有意义。如有自带尿液送检的，请在留尿后2小时之内送检，以免影响检验结果。查X光片或者造影检查等，一般需要肠道准备，最好提前联系医生，按其指导准备。六、最后介绍一下医生是怎么诊疗疾病的。医生首先会收集、整理、梳理您提供的病史、症状，然后给您查体，大概推断您是哪方面出了问题，做大体推断，提出初步检查项目（例如血、尿常规、彩超、KUB、CT等），如检查回报后仍不能明确诊断，可能还需要进一步完善相对特异的检查，如：IVU、增强CT、核磁、ECT、膀胱镜、输尿管镜、尿动力、组织活检等。在这些检查回报的基础上做出初步诊断或确定诊断，再提出治疗方案，药物或者手术治疗，然后才是按照方案治疗，最后给予评估愈后和随访。您可以发现治疗过程是很靠后的环节，而不是什么病上来就可以治的。看病的过程基本就是这样，其它科室的疾病流程也类似，只是内容有所区别而已。希望能对您有所帮助。此外，治疗后的病情反馈也很有意义，能够帮助医生提高诊疗水平，间接的帮助更多的患者。无论技艺多高超的医生，仍可能存在诊疗上的瑕疵，所以在诊疗过程中多一份理解，少一分指责，多一份信任，少一分挑剔。让我们共同努力，营造和谐诊疗。