王建尧医生的科普号

婴儿肛周脓肿肛周脓肿在医生眼里是“小病”，但是治疗过程长，很折腾家长，医生又很难在“珍贵”的门诊时间里和家长详聊，所以今天在这里和大家说说这个令人懊恼的“小病”。在小儿普外科门诊，肛周脓肿是仅次于肛裂便血的常见急症，由于该病在适当的时候需要切开排脓，放置引流条，然后每日到外科门诊消毒脓腔、更换引流条直至脓肿愈合，所以该病虽小但却非常折腾家长。同时，如果该病不及时的处理，容易复发，即使及时的处理了，该病还是有复发的可能，需要再一次切开引流，每日换药……病程短的10天至半个月，长的可能迁延数月，还有形成了肛瘘的可能，后面还要做肛瘘手术。所以，令很多得了该病的孩子家长身心疲惫。肛周脓肿，全称肛门周围脓肿（perianal abscess），就是孩子肛门周围出现红肿硬结，触碰和排便时孩子会疼痛哭闹，慢慢硬结变软，颜色变暗红、中央泛白，形成脓肿，破溃后有脓液排出。如不及时治疗，一半以上的孩子可能形成肛瘘。肛瘘就是直肠粘膜和肛周皮肤之间因为反复的肛周脓肿形成的瘘管，后期需要手术治疗，关于肛瘘，这里不做详述。很多家长在孩子得了该病后心生愧疚，询问是否是她们照顾护理不周导致的。该病常见于小婴儿，尤其是满月前后的新生儿，绝大多数是男孩。目前认为“小婴儿直肠粘膜娇嫩，局部防御能力薄弱”是引起肛周脓肿的主要原因，很多孩子发病源于腹泻后；另一部分研究表明：一过性的雄激素分泌增高，导致肛腺分泌旺盛，若腺管堵塞，可导致感染，继而形成脓肿；还有一部分研究认为小婴儿免疫系统低下，防御机制尚未发育健全，也会导致该病发生。由此看来，肛周脓肿的发病起源于直肠内，而非肛周皮肤，是由孩子特定年龄的特征导致，故家长们不必过于愧疚。发病过程因为肛周脓肿不是突然直接就行成了脓肿，它有个发展过程，如果能早发现、早干预、早治疗，一部分孩子不会行成肛周脓肿。婴儿肛周脓肿常起源于肛腺炎症，随后炎症浸润到肛门直肠周围组织，行成蜂窝织炎，这个时期称为肛窦炎或肛周炎，表现为肛周的红、肿、硬、痛的小包块，继续发展，炎症会在局部行成脓肿。如果这时候不去干预，脓肿胀大到一定程度就会破溃流脓，流出一部分脓液后，很快破溃的皮肤就会愈合，然后脓肿再次胀大破溃，反复的脓肿最终发展为肛瘘。治疗方法如上面所说，刚开始炎症期时，还没有行成脓肿，这时候的及时治疗是很必要的，而且也是无创的-保守疗法。1.用温水、温盐水、温的稀释高锰酸钾液坐浴或保留灌肠，相比之下，我推荐坐浴，为什么？因为孩子更舒服嘛。有些家长会问：“为什么要坐浴呢？外涂不行吗？”，如果您看了我前面讲的发病原因和发病过程，你就会明白了，孩子的感染源头来源于直肠里，而不是皮肤。2.局部应用外用的抗炎药膏，涂抹眼膏后在轻柔按摩包块，促进药物吸收，促进炎症吸收。也可外敷、外涂一些清热解毒的中药，例如鱼石脂。3.也可服用口服抗菌药治疗感染。4.这个时期，如果有腹泻、便秘等疾病要同时积极调理。5.患病期间，笔者会强烈建议家长辛苦一些，勤换尿布，最好不用一次性纸尿裤，即使用也要频繁的检查是否有尿便污染，及时更换。6.尽量保持肛门口干燥，最好暴露肛门，使之通风透气些。7.患儿如果拉了大小便后要用温水冲洗干净后，再用软的布子或湿巾擦干，不要用干硬的纸巾擦拭肛门口，以免弄伤皮肤加重感染。脓肿处理有时肛周脓肿很小，破溃口如针眼，这种情况就不适合做切开排脓了，按照炎症期的处理原则，慢慢的就有可能痊愈。如果脓肿较大，局部有明显波动感、表面泛白，就应该尽早切开引流，为了确定脓肿已经形成，可穿刺抽脓检查，但是鉴于目前的医疗环境，更多的医生愿意做一个无创的超声检查来确诊脓肿是否形成。脓肿切开以后会有或少或多的黄色脓液流出，然后放置一枚引流条在脓腔内，目的有二：1.让脓腔内的脓液更易于排出；2.防止切开的皮肤过早愈合。孩子的愈合能力很强，如果2-3天不放置引流条，皮肤就会愈合，那么脓肿就会再次复发，前功尽弃，需要再次切开，让孩子再多受一次苦。所以，一般医生会建议每日消毒脓腔，更换引流条一次。但是，另一个问题又会困扰家长：因为小婴儿会无规律的排泄粪尿，所以肛周的疾病很难保持清洁、不受污染。这个问题确实存在，好在：1.该病本身即为感染性疾病，2.即使排泄物污染了引流条及伤口纱布，抑或引流条脱出，一天之内，皮肤切口也不会愈合。所以，这时，医生不会建议家长急急忙忙抱着孩子跑到医院伤口换药，在家里自己取掉污染的纱布，然后用稀释的高锰酸钾溶液坐浴，局部消毒水消毒，等待第二天换药时间来换药，就可以了。如果家长有医疗护理技能，可以自行换药，放置引流条，但是不做推荐，因为这既是一个有风险的事，又是一个增加患儿疼痛哭闹的事。在脓肿期，是否应用口服甚至静脉抗菌药是个有学术争议的事，笔者的经验和观点是：如果只是局部炎症，已经切开引流了，即使不用抗菌药，炎症也会很快消退，既然这样，就没必要应用了。有些学者提出应用抗菌药会降低远期肛瘘的发病率，但目前没有可靠的研究数据证实这个观点。事实上，绝大多数的肛周脓肿是局部炎症，在小儿外科门诊即可完成治疗。但是仍有很罕见孩子炎症可导致整个臀部红肿，甚至出现全身感染症状，这时就需要住院，应用全身抗菌药，让孩子得到更细致的治疗和护理了，这类患肛周脓肿的小婴儿需要警惕是否存在免疫性疾病。“脓肿复发 怎么办”其实处理原则和初次发病的差不多，只要治疗护理更细致一些就好了。总之，肛周脓肿不是一个大病，但是会折腾得家长们身心疲惫，但是这个病不会对孩子的成长发育产生非常严重的不良后果，家长们自可不必过分担心。谜底揭开总之，肛周脓肿不是一个大病，但是会折腾得家长们身心疲惫，但是这个病不会对孩子的成长发育产生非常严重的不良后果，家长们自可不必过分担心。

什么是“疝气”，什么是“鞘膜积液”？腹股沟斜疝和鞘膜积液均是由婴儿出生后腹股沟区的腹膜鞘状突（我们俗称为“小洞”）未闭合而引起的一系列临床表现。简单的理解为，腹腔就是一个口袋，口袋里面装着人的内脏器官，当人站立活动时，由于重力的作用，人的肠管或者腹腔内的一部分液体就会掉入口袋底部的小洞（鞘状突）内，从而表现为在人的大退根部或阴囊内有个包块。当肠子掉入小洞内叫“疝气”，当液体掉入小洞内叫“鞘膜积液”，或者两者都掉入小洞内，则可以称为“疝气合并鞘膜积液”。但是这两个病的发病原理都一样，都是由于我们的腹腔（俗称“口袋”）底部的小洞先天性没有闭合完全引起的。腹股沟斜疝、鞘膜积液为什么要手术？有什么危害？一、腹股沟斜疝的危害：1）2岁以内的婴幼儿容易发生嵌顿，可导致肠管、同侧睾丸、卵巢缺血，甚至坏死，严重时可导致感染性休克，危及生命。2）可导致便秘、患处坠胀感，少部分孩子会有疼痛，患儿因此不愿意较剧烈的运动。3）男性儿童反复的肠内容物疝入阴囊，可能导致睾丸发育不良。二、鞘膜积液的危害：1）男性患儿影响睾丸血供而产生睾丸发育不良、甚至萎缩；张力较大时有坠胀疼痛感。而且可发展为腹股沟斜疝。2）女性患儿主要为有异物感、胀痛感，而且可发展为腹股沟斜疝。什么时候手术比较好？一般情况下，对于年龄较小的患儿，医生都不建议早期手术，因为：1.随着小朋友年龄长大，未闭合的腹膜鞘状突（小洞）在出生后仍可继续闭合，但是对于超过1周岁的疝气患儿，腹膜鞘状突（小洞）再闭合的几率几乎为零，所以对于1岁以后的患儿，医生都是建议手术治疗。2.对于麻醉的风险性来说，年龄越大，风险相对越小，一般1岁以后的患儿承受麻醉风险的能力相对较高。所以，综合以上几点考虑及医生的经验，我认为1岁左右行手术治疗比较合适。但是对于反复发生疝气嵌顿的患儿，原则上一经确诊后应尽早手术，不一定要等到1岁。疝气能否等患儿年龄大了做好一点？这个问题答案不能一概而论。理论上讲，1岁左右的疝气患儿，疝气不会自行愈合，且麻醉承受能力也较强，可以进行手术治疗。但是有些家长不愿这么小给患儿手术，宁愿再大一点再做，我们专业医生认为没必要。一、经常掉下来或疝气较大的患儿。对于这类患儿我们建议年龄合适了就尽早手术，甚至可以提前手术，不一定要等到1岁才做手术。因为：1.对于每天或经常掉在外面的疝气患儿，疝气会容易发生嵌顿，导致肠管坏死，而女性患儿则有可能卵巢掉入小洞内，引起卵巢嵌顿坏死，切除卵巢的可能。2.长期的疝气可导致便秘、患处坠胀感，少部分孩子会有疼痛，患儿因此不愿意较剧烈的运动。3.男性儿童反复的肠内容物掉入阴囊，可能导致疝气压迫睾丸发育不良，时间长了睾丸萎缩甚至不孕不育。二、不经常掉下来且掉下来很小的患儿。对于这类患儿，我们建议也可以观察，但不要等太久，因为1.疝气不会自行愈合，随着年龄长大，活动量增大，以后疝气掉下来的几率也随之增大，且疝气嵌顿的几率也增大，如果不及时手术，会增大相应风险。2.如果等待时间太长（比如几年甚至更长）而不做手术，患儿已经开始有认知能力且在学龄期，这时会对患儿思想上造成打击，而且由于患儿学业压力重，手术的话会耽误孩子的学习。所以，综合以上情况，我认为，这类患儿最好在学龄前做完手术为好。传统的开刀手术和腹腔镜微创手术怎么选择？随着医学科学的发展，目前绝大多数有条件的医院都引进了腹腔镜系统，做手术只需要在肚子上开几个小口子就能把手术做好，尽管费用较开刀手术要贵些，但是腹腔镜手术是有其较大的优点的：1.疤痕小，伤口美观，腹腔镜手术仅需在腹壁上做三个0.2-0.5cm的小切口，术后伤口可以用胶水粘合，不用拆线，而传统开刀手术要在腹股沟处开一个2-4cm长的切口，此切口只能用缝线缝合，术后要拆线，而且由于伤口跟阴囊很近容易尿液打湿引起伤口感染的可能；2.腹腔镜可以在腹腔中自由转动，帮助医生检查判断患儿两侧的鞘状突（小洞）有否闭合，如果两侧都没闭合，可以一次完成两侧修补手术，避免了传统开刀手术只能发现一侧，手术过后另一侧复发，再次手术的可能（这也是腹腔镜手术的最大优点）；3.腹腔镜手术对患儿创伤相对较小，术后疼痛感明显减轻，患儿术后恢复快，术后第二天就可以出院，而传统的开刀手术需要住较长时间的院，手术后1周要拆线。4.腹腔镜手术相较于传统疝修补手术的并发症发生的几率明显减低：如输精管损伤、膀胱损伤、肠管损伤、阴囊血肿、睾丸移位、萎缩等。就是因为这些传统开刀手术不具备的优点，目前，有条件的医院，医生都第一选择腹腔镜微创手术治疗小儿疝气（有些家长不理解，认为医生是为了多收费才建议选择腹腔镜手术，所以千万别听了非专业人士的建议而苦了孩子）。但是并不是说腹腔镜手术是万能的，在一种情况下只能选择传统开刀手术，那就是-------“嵌顿性腹股沟疝气”。什么是嵌顿性腹股沟疝气呢？它是指腹腔内的肠管急性从腹腔底未闭的鞘状突（小洞）内钻出到腹腔外的一种急性情况，此时，从外表能看到患儿的大腿根部鼓出一个包块，这里面的东西就是人的小肠。此时如果家长发现包块较硬，不能自己回去，而且患儿哭闹似乎疼痛，伴有呕吐等症状，就要立即带患儿到医院找医生帮忙复位。如果医生复位失败，只能选择开刀做急诊疝气手术。怎么判断患儿疝气嵌顿？疝气嵌顿是一个不能忽视的问题，稍一不注意可能要了小朋友的命。对于腹股沟斜疝，最需要家长注意的事情是：能及时发现腹股沟斜疝是否发生嵌顿了。所谓嵌顿就是指腹腔脏器（多数是肠管，女孩子可为卵巢）进入疝囊后被内环口卡住而不能自行回到腹腔。如果嵌顿发现、治疗不及时，可能导致嵌顿肠管、同侧睾丸缺血、坏死、甚至肠穿孔、腹膜炎、感染性休克导致危急生命等严重后果。当腹股沟斜疝发生嵌顿时，腹股沟或阴囊处的包块不能自行消失，摸起来肿硬，伴有疼痛，孩子哭闹不安。如果嵌顿物为肠管，可出现恶心、呕吐、腹胀、不放屁大便、甚至血便。需要提醒家长的是，患有该病的孩子莫名的哭闹、烦躁时，要有“是不是腹股沟斜疝发生了嵌顿？”的考虑，注意细心观察。疝气在大多数情况下都不会嵌顿，对于长期疝气掉在外面很大而且很容易自行复位的患儿，一般不会疝气嵌顿。反而对于平时不容易发作的疝气，在患儿用力活动时才突出一个小包的患儿，这样的小朋友才更容易疝气嵌顿。由于这样的家长平时不注意患儿的问题，当患儿剧烈活动后有症状（比如，呕吐，腹胀，阵发性腹痛）等时，以为是患儿活动量大了，或者是吃坏东西了，在家自己给患儿吃药观察，等小朋友反复呕吐等症状没有缓解，才来医院就诊，医生发现疝气掉出来卡住了，才知道是嵌顿疝引起的症状。这部分家长往往来医院较晚，错过了最佳复位时间，没办法只能急症手术治疗，更有甚着，由于小肠嵌顿时间较长，缺血坏死，要切除肠管，造成患儿更大的创伤。我们在临床上经常遇到过这种情况，所以，我建议疝气小朋友的家长们，不要忽视疝气这个病，当你的小朋友发现有疝气，突然出现有症状（如突然呕吐，阵发性腹痛，腹胀等不适）你要第一时间看一下小朋友的阴囊腹股沟处，是否有小包块掉下来，如果你判断不了到了医院也要及时向医生提供你的小朋友有疝气的病史，以利于医生尽早做出正确的诊断，以免延误了病情。如果患儿疝气嵌顿了怎么办？腹股沟疝气嵌顿是一个非常棘手的问题，大多数家长碰到这个情况不知所措，这里我给各位家长几个建议：1.将患儿放平，抚摸安抚患儿尽量不要哭闹，因为在哭闹的情况下，小朋友越使劲疝气越是掉的大。当患儿安静下来后，可以试着哄着患儿睡着，在睡着的情况下，由于患儿全身肌肉放松，卡住患儿肠管的小洞也随着松弛下来，随着小肠的蠕动，有可能小肠自己从卡住的小洞内钻出来（自行复位）。2.家长可以帮着患儿行疝气复位。在疝气早期，掉出来的肠管并不那么紧，有时早期复位是很容易的，家长可以用手掌腹膜按压突出来的小包块，但是注意不要太过于暴力以防损伤肠管，这样轻柔几分钟疝气有可能复位。3.立即到医院找专业的医生进行诊治。一般情况下，疝气嵌顿在2-3小时甚至更长时间段内，肠管嵌顿坏死的可能性较小，但这不能一概而论，如果疝气嵌顿很紧，肠管有可能在短时间内有坏死的可能。所以，家长碰到这种情况的话，先可以按照以上前两种方法观察一段时间，但时间不要太长（一般1个小时），如果患儿疝气仍没有复位，且患儿伴有明显的肠梗阻症状的话（比如，一阵阵肠绞痛似的哭闹、烦躁，呕吐，阴囊颜色发青发暗，不排气排便），则需要立即前往医院诊治。手术有风险吗？是100%安全吗？手术和麻醉都是有风险的，但是对于该病风险较低。医生无法保证100%的安全，因为没有任何事情可以保证100%的结果，好比人走一辈子的路，也不是100%的安全。到目前为止，我院大概开展该手术1万余例，未出现其它医院出现的严重手术并发症。手术必须全麻吗？全麻是否影响孩子的智力？必须全麻：1.婴幼儿因为无自控能力，哭闹乱动，无法完成手术，所以基本绝大多数小儿的手术都要通过全身麻醉的方式下实施（全世界的儿童医院都一样）。2.手术的需要：儿童的腹腔镜微创手术要求建立气腹（就是腹腔里打气，把肚皮鼓起来，好放入手术器械进行操作），这样就要求患儿肌肉放松（包括呼吸肌肉），人没有了呼吸肌的自主收缩就没有办法呼吸，所以一定要气管插管辅助通气全麻手术。3.手术是件存在痛苦的记忆，没有必要让孩子意识到这种痛苦并存在记忆力，否则容易对孩子幼小的心灵形成记忆性创伤。该手术及麻醉方式其实安全可靠，而且麻醉时间很短，对患儿身体、智力不会产生负面影响。具体麻醉情况手术前会有专业麻醉医师进行解答交流。我家的女孩为什么也有腹股沟斜疝？女孩仍然可以发生该病，但是发病率明显低于男孩，相对于男孩，女孩更应积极治疗，因为如果嵌顿物为卵巢，疼痛感不明显，不宜察觉，容易导致卵巢缺血坏死，而影响孩子以后生育。很多医生推荐用疝气带，可以吗？疝气带适合暂时无法做手术、而且反复出现嵌顿的孩子，它的原理只是临时的将内环口处缺损用带子压住，并不能将腹股沟斜疝根治，而且小婴儿用疝气带容易出现皮肤卡压等不良后果，笔者不推荐，而是建议尽早手术治疗。至于是否应用，家长仁者见仁智者见智，请自行判断和决定。

在门诊，经常有患者家长问我，小儿腹腔镜疝气或者鞘膜积液手术怎么做。今天，为了更方便更多家长们的理解，我把手术的全过程用图文的方式展现出来，帮助大家理解手术的具体过程。（一）腹腔镜下疝气或者鞘膜积液的表现：首先，我们了解一下斜疝或者鞘膜积液在腹腔镜下是长什么样子的。图1，我们可以看到未闭合的腹股沟管，这个未闭的管道通向阴囊（男孩）或者腹股沟（女孩）。这个未闭合的管道就是疝气与鞘膜积液发病的关键原因。当人站立时肚子里的液体或者肠管就会通过这个管道流入阴囊或者腹股沟部，患儿在体外的表现就是腹股沟处或者阴囊内有个突起的包块。图1.未闭合的腹股沟管的内环口（二）手术麻醉：患儿进入手术室后，麻醉师会先进行插管麻醉（15分钟），手术过程（15分钟），术后复苏清醒（15分钟），总时长半小时。（四）手术过程：1.放戳卡-打气：脐部右侧切开0.5cm，气腹针由此向腹腔打气，腹腔充盈膨胀。脐部左侧切开0.3cm。伤口处分别置入0.5cm及0.3cm戳卡（图3）。图3.打气，置入戳卡2.探查腹腔：放入腹腔镜后，探查左右两侧腹股沟管，确认病变的部位。如果发现两侧都未闭合，则两侧都要行手术高位结扎（图4）。图4.腹腔镜两侧探查3.修补洞口：体外一根带线的针，缓慢插入体内，环绕腹股沟管口一圈后，打结收紧缝线，结扎闭合腹股沟管口。如有鞘膜积液，则在积液处用针头将积液抽出（图5-6）。图5.结扎内环口图6.内环口完全闭合4.拔戳卡-缝合伤口：拔除戳卡后，皮下伤口，皮肤表面伤口医用胶水粘合（图7-8）。手术结束。麻醉苏醒后，返回病房。图7.术后伤口图8.1周后术后伤口（复诊）我的门诊时间：周五全天，深圳市儿童医院A栋4楼外科13诊室（上午）6诊室（下午）；周六上午，深圳市儿童医院A栋4楼外科6诊室。