山东省千佛山医院胃肠外科科普号

四联疗法：一种质子泵抑制剂+一种铋剂+两种抗生素质子泵抑制剂为：艾司奥美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg(或20 mg)、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30 mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5 mg；选择其中一种即可，每天两次，餐前口服。铋剂为：枸橼酸铋钾220 mg、(果胶铋也是铋剂，但是其最佳剂量还未研究清楚）。每天两次，餐前口服。两种抗生素的组合方案如下表格所示：抗菌药物餐后口服。阿莫西林杀hp作用强，因此为主力，联合克拉霉素、呋喃唑酮、甲硝唑、左氧、四环素。阿莫西林过敏时，用四环素替代阿莫西林的组合。含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗时使用。

胃癌行胃切除的方式可分为远端胃切除、近端胃切除及全胃切除，术前给患者置胃肠减压管及鼻肠管。术后2～3天肠蠕动逐渐恢复，当肛门排气后即可拔除胃肠减压管，患者可进食少量清流食，如米汁、稀藕粉、蜂蜜水、面汤、青菜汤等，每次饮用50毫升作用，一日饮服可达10余次以上，同时开始经鼻肠管给予肠内营养；远端胃及近端胃切除术后1周可吃半流饮食，如面条、馄饨、小米红枣粥、鸡蛋羹等。全胃切除术后9天可开始半流质饮食，产气的食物如牛奶、豆浆以及含粗纤维多的食物，如芹菜、黄豆芽、洋葱等均不宜食用。胃切除术后1年内，患者应时刻注意饮食，防止饮食相关并发症的发生，如：1.要坚持少食多餐，每顿少吃一点，一天5-6餐，以使容量减少后的残胃逐渐恢复功能，切忌暴饮暴食。2.防止贫血。胃切除术后，由于胃酸减少，小肠上端蠕动加快，扰乱了消化生理功能，从而影响了蛋白质与铁质的吸收，因而易发生缺铁性贫血。因此，病人可适当多吃些瘦肉、鱼虾、动物血、动物肝、肾、蛋黄、豆制品以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等富含蛋白及铁质的食品。3.由于胃的生理功能减弱，平时勿食生冷、坚硬及粗纤维多的食物，忌吃辛辣刺激性强的调味晶，如胡椒、芥末等，严禁饮烈性酒。

目前人们（尤其是女性）甲状腺肿瘤发病率越来越高，发病后往往感到无可适从：做手术不甘心，不做手术却又从此落下心病，担心长了恶性肿瘤。 从目前手术后病理来看，真正甲状腺癌只占很少一部分。相当一部分病人为结节性甲状腺肿，即使手术，复发几率也很大。什么情况下建议手术呢？1、影像学检查（B超、CT）提示为恶性可能；2、结节增长迅速；3、严重影响美观或生活；4、胸骨后甲状腺肿；5、合并甲亢；6、心理负担大，强烈要求手术。 如果不符合以上条件，可以服药控制，并定期复查：可以服用优甲乐或甲状腺素片，将TSH控制在正常偏低水平；每3-6个月复查B超及甲状腺功能。 需要指出，服药并不能使结节消失，只是控制发展，如果服药期间出现上述6条变化时，尽快手术。

结肠癌症的诊断，包括了定性诊断和分期诊断两大部分。并不是所有的癌症都需要化疗，只有分期诊断达到标准了的才需要化疗。 做肠镜检查，抓取一块癌组织，送到病理科，这时候的病理报告给出的诊断只是定性诊断。也就是说，这只能证明得了癌症，具体什么分期是不知道的，也就无法回答是否需要化疗这个问题。 分期诊断包括临床分期和病理分期。临床分期用到的手段主要是是CT、磁共振，有时候还需要骨ECT和PET-CT。如果这些检查证实了有器官转移，那不管是否做手术切除，就一定需要化疗。如果没有转移，可以做手术切除肿瘤，切除的肿瘤再送到病理科，我们医院5天左右会出个病理报告，这个病例报告就是病理分期，主要包括肿瘤分化程度、浸润深度，有无脉管、神经浸润，有无淋巴结转移等。有淋巴结转移的，手术后需要化疗。没有淋巴结转移的，但是肿瘤浸润深度达到浆膜层且为低分化肿瘤或者有脉管、神经浸润的，以及肿瘤穿透浆膜层的，也都需要化疗。 除去以上这些，还需要考虑肿瘤有无穿孔、梗阻，检出淋巴结个数是否大于12枚，切缘及切缘距离，有无微卫星不稳定等情况，比较复杂。 手术完整切除以后，病理分期报告中肿瘤浸润深度未穿透固有肌层，且没有淋巴结转移和器官转移时，则一般不需要化疗。 关于化疗，患者朋友需要咨询医生的两个时间点是：1.手术前的CT、磁共振检查报告出来后，咨询医生看看有没有肿瘤转移；2.耐心等待手术后的病理分期报告出来后，询问病理分期是否达到需要化疗的标准。在这两个时间点前，无论患者、家属再怎么着急，医生也无法给出确切答案。

外科手术后的手术切口有感染风险，因此需要术后换药。那么换药换的是什么药呢？换药又称更换敷料，包括检查伤口，除去脓液、渗出物或分泌物，清洁伤口，伤口引流及覆盖敷料，预防和控制伤口感染，是影响伤口愈合因素、促进伤口愈合的一项重要外科操作。伤口换药的目的包括:1.了解和观察伤口情况,及时提出适当的处理方法。2.改善伤口局部环境,控制局部感染。清除创口异物、坏死组织、分泌物和保持伤口引流通畅,减少细菌的繁殖。3.减少毒性分解产物的吸收,减少分泌物的刺激。4.直接湿敷有效的药物，使炎症局限，促进新生上皮和肉芽组织生长及伤口愈合。5.包扎、固定和保护伤口,防止进一步的损伤和污染。 ——摘自陈孝平、陈义发主编的《外科手术基本操作》。伤口换药是最基本的外科操作，也是外科实习生学习的第一项操作。在教学医院，一般的伤口换药常常由实习生来完成。

14岁以下儿童杀幽门螺杆菌（Hp）药物选择少，儿童用药副作用多，再次感染率偏高等问题的存在，综合获益与风险，不建议检测和根除Hp。儿童合并以下情况时，再考虑检测和根除Hp：1．消化性溃疡。2．胃黏膜相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤。3．慢性胃炎。4．父母、兄弟姐妹中有患胃癌的患儿。5．不明原因的难治性缺铁性贫血。6．计划长期服用非甾体消炎药(non steroid anti-inflammatory drug，NSAID)(包括低剂量阿司匹林)。儿童杀Hp时，药物剂量相较于成人应该适当减量。

以下情况必须做：1、幽门螺杆菌根除治疗后的复查2、胃溃疡或十二指肠溃疡3、胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤4、诊断为慢性萎缩性胃炎、有肠化生或上皮内瘤变的5、父母、子女、兄弟姐妹中有得胃癌的；6、有早期胃癌做了胃镜下手术的以下情况推荐做：1、慢性非萎缩性胃炎2、服用非甾体抗炎药物，比如阿司匹林等3、长期接受质子泵抑制剂（名字中带有“拉唑”的药物）治疗4、存在消化不良，无报警症状做呼气试验，有报警症状时需要做胃镜检查，所谓“报警症状”就是存在胃癌或溃疡可能的症状。5、免疫性血小板减少症6、其他原因不能解释的缺铁性贫血7、其他原因不能解释的维生素B12缺乏病8、无症状的查体的人群（包括胃部良/恶性疾病风险筛查）9、家庭成员（曾经/现在）幽门螺杆菌感染

在寻找幽门螺杆菌感染证据方面，目前存在两大类方法：第一类是具有侵入性的，需要做胃镜，在胃镜下钳取一小块肉做检测；另一类为非侵入性，依靠人体呼出的空气、排出的粪便或者抽血检查。（1）侵入性方法：患者各种原因需要做胃镜检查时，可以顺便取一小块黏膜肉，临床上首先推荐快速尿素酶试验，病理组织学检测可作为备选。（2）非侵入性方法：包括尿素呼气试验（吹气法）、 粪便抗原检测和血液抗体检测，其中尿素呼气试验是临床上最受推荐的方法，具有Hp检测准确性相 对较高、操作方便和不受Hp在胃内灶性分布的限制等优点。检测前必须停用名字中带有“拉唑”的药物至少 2 周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周。因此，在检测前，需告诉医生近4周内服用过的药物，如有问题，延期检测，以提高检测准确性。诊断标准：符合下述 4 项之一者可判断为 幽门螺杆菌 现症感染：①胃镜取材检测认为阳性。②碳13或碳14呼气实验阳性。没有不适、准确性高，有意向检查的朋友，建议使用此种方法。③大便抗原检测阳性。④血清抗体检测阳性且从未治疗的表示现症感染。

全球来看，人群Hp 感染率已超过50%，在发达国家感染率约为 30%，在发展中国家则可高达80%。在我国有多个大规模人群调查，我国Hp感染率为40%~90%，平均为59%。Hp 感染与年龄有关，25 岁人群的Hp 感染率接近 50%，35岁人群感染率>60%，70岁以上的老年人感染率达80%。由此看来，幽门螺杆菌的感染率非常高，但是生病的并没有这么多的人，这说明，幽门螺杆菌感染是可以完全没有任何症状的。Hp 感染与生活习惯及生活条件有关：经常食用腌制蔬菜、饮用不洁水源、油腻食物、吸烟的人相对来说更容易感染，而食用生蔬菜、喝茶、食用大蒜的人则相对不容易感染。改变生活习惯，对于那些还未曾感染幽门螺杆菌的人来说，意义重大。幽门螺杆菌不同于一般细菌，Hp感染后，机体是难以自行清除的，如不进行治疗，往往造成终生感染，即长期存在慢性活动性胃炎。慢性活动性胃炎在部分患者中可表现消化不良症状，可发生消化性溃疡；部分患者可发生胃黏膜萎缩/肠化生，并在此基础上极少部分（<1%）人发生癌变。此外，感染者中还有极少部分人会发生胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤。在发现幽门螺杆菌感染后，就需要警惕以上疾病的发生。此外，幽门螺杆菌感染也与一些胃肠外的疾病发生有关，如不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等，这些发生率非常低，往往是发生这些疾病后再反过来查有无幽门螺杆菌感染。单纯 Hp 胃炎治疗效果比较好。根除Hp可改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部分逆转萎缩，但难以逆转肠化生。在胃黏膜发生萎缩、肠化生前根除 Hp 几乎可完全预防肠型胃癌发生，但已发生胃黏膜萎缩和肠化生时根除Hp不足以完全消除癌变风险，虽然癌变率并不高，但是一旦癌变，后果严重，因此这部分患者需要定期做胃镜检查，以便早发现、早治疗。附加知识点：胃癌lauren分型分为肠型、弥漫型、混合型，混合型是指同时包含肠型和弥漫型的成分。Hp有关的肠型胃癌大约占所有胃癌的一半以上。

碳13与碳14在准确性方面并无显著区别，换句话说，两者检测结果的可靠性一致。他们的区别在于：碳13是稳定同位素，无放射性，如用碳13标记的尿素进行检测，需要扣除自然界中的碳13本底。因此，需要在服药前和服药后30分钟的2个时间点，分别采集同一例被检者的呼出气体进行检测。碳14是不稳定同位素，具有一定的放射性，衰变时释放出低能量 β 射线，其生物半衰期约为6小时，检测中所用碳14标记的尿素剂量极小，目前认为含有0.75 μCi 的碳14标记的尿素胶囊用于幽门螺杆菌感染检测，对环境、被检测者和操作者基本无辐射影响，安全性好，操作人员无须采取任何防护措施。由于大气和日常呼气中没有明显的碳14本底，在检测过程中仅需要采集1次呼出气体即可。目前，该方法不推荐用于妊娠期和哺乳期。