临沂市中医院泌尿外科科普号

典型案例：患者张某，男，76岁，因尿频伴进行性排尿困难1年，加重1周入院，目前患者尿频、夜尿增多，夜尿5-6次，入院后行彩超检查提示前列腺增生，前列腺体积524842mm，膀胱残余尿65ml，PSA2.53ng/ml，膀胱结石。既往曾行膀胱结石碎石取石术，目前口服前列腺增生药物治疗，近来无明显效果。考虑：前列腺增生并尿潴留、膀胱结石。治疗拟行：经尿道膀胱结石碎石取石+钬激光前列腺剜除术。钬激光前列腺剜除术（HoLEP）近年来发展迅速，其手术效率高，术后并发症发生率低，是前列腺增生患者的良好选择。目前最新的欧美及其他各国泌尿外科指南上已将HoLEP手术推荐作为与原来的金标准“TURP”同样首选的前列腺增生治疗的手术方式之一。HoLEP手术属于解剖式剜除手术，类似于开放手术进行的前列腺摘除术，既具有微创手术的显著优势，又具有开放手术的显著疗效。是目前能彻底解决前列腺梗阻问题的主要术式。其手术效率高，术后并发症发生率低，成为前列腺增生患者的良好选择。先行膀胱结石钬激光粉末化碎石钬激光剜除左侧叶钬激光拥有良好的切割能力，使其能够瞬间切割至前列腺包膜平面；同时由于其功率高、脉宽窄，其良好的“爆破”能力，使得术者能够非常顺利在前列腺包膜与增生腺体间进行分离；最后脉宽可调的模式，可以进行出色的止血，减低手术难度。总体，使用高功率脉宽可调钬激光进行前列腺剜除的效果令人满意。钬激光剜除右侧叶作者简介：潘振亮副主任医师、副教授、硕士研究生导师临沂市中医医院泌尿外一科主任全国中医住院医师规范化培训“优秀带教老师”社会兼职临沂市中西医结合学会男科专业委员会主任委员临沂市中西医结合学会泌尿外科专业委员会副主任委员临沂市医学会泌尿外科专业委员会尿控与前列腺疾病组副组长临沂市中医医院首届青年才俊山东中西医结合学会泌尿外科专业委员会委员

残石碎片常见于ESWL术后，也可见于PNL、URS术以及复杂性肾结石开放取石术后，最多见于下组肾盏。结石不论大小，经ESWL治疗后都有可能形成残石碎片。结石残余物的直径不超过4mm，定义为残余碎片，大于或者等于5mm的结石则称为残余结石。残石碎片可导致血尿、疼痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症的发生。无症状的肾脏残余结石增加了结石复发的风险，残石可以为新结石的形成提供核心。感染性结石的患者在进行治疗后，如伴有结石残留，则结石复发的可能性更大。对于无症状、石块不能自行排除的患者，应该依据结石情况进行相应的处理。有症状的患者，应积极解除结石梗阻，妥善处理可能出现的问题；同时应采取必要的治疗措施以消除症状。有残余碎片或残余结石的患者应定期随访以确定其致病因素，并进行适当的预防。关于“无临床意义的残石碎片”（CIRF）的定义存在很多争论。对伴有残余结石碎片的患者，长期随访研究表明：随着时间延长，残片逐渐增大，结石复发率增加，部分患者需重复进行取石治疗。对下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失的患者，下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一。对于上、中组肾盏的结石，可采用输尿管软镜直接碎石。经皮化学溶石主要适用于含有磷酸镁铵、碳酸盐、尿酸及胱氨酸和磷酸氢钙的结石。对于残余结石直径大于20mm（300mm2）的患者，可采用ESWL或PNL治疗，在行ESWL前，推荐置入双J管，可以减少结石在输尿管的堆积，避免出现石街。尿路结石的预防与调摄(1) 增加液体的摄入：增加液体的摄入能增加尿量，从而降低尿路结石成分的过饱和状态，预防结石的复发。推荐每天的液体摄入量在2.5～3.0 L以上，使每天的尿量保持在2.0～2.5 L以上。建议尿石症患者在家中自行测量尿的比重，使尿的比重低于1.010为宜，以达到并维持可靠的尿液稀释度。关于饮水的种类，一般认为以草酸含量少的非奶制品液体为宜。饮用硬水是否会增加含钙结石的形成，目前仍然存在不同的看法。应避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐。推荐多喝橙汁、 酸果蔓汁和柠檬水。(2) 饮食调节：维持饮食营养的综合平衡，强调避免其中某一种营养成分的过度摄入。1) 饮食钙的含量：饮食钙的含量低于800mg（20mmol/d）就会引起体内的负钙平衡。推荐多食用乳制品（牛奶、干酪、酸乳酪等）、豆腐和小鱼等食品。成人每天钙的摄入量应为800～1000mg(20～25mmol)。2) 限制饮食中草酸的摄入：3) 限制钠盐的摄入：4) 限制蛋白质的过量摄入：推荐摄入营养平衡的饮食，保持早、中、晚3餐营养的均衡性非常重要。避免过量摄入动物蛋白质，每天的动物蛋白质的摄入量应该限制在150g以内。其中，复发性结石患者每天的蛋白质摄入量不应该超过80g。5) 减轻体重：6) 增加水果和蔬菜的摄入：7) 增加粗粮及纤维素饮食：8) 减少维生素C的摄入：9) 限制高嘌呤饮食：伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者应避免高嘌呤饮食，推荐每天食物中嘌呤的摄入量少于500mg。 富含嘌呤的食物有：动物的内脏（肝脏及肾脏）、家禽皮、带皮的鲱鱼、沙丁鱼、凤尾鱼等。

在泌尿外科门诊中，女性患者最常因尿频而就诊。反复发作、治疗效果不满意。尿频顾名思义指排尿频率增加。正常人白天排尿3~6次，夜尿0～1次。尿频者24小时排尿次数>8次，夜间排尿>2次，每次尿量小于200ml，伴有尿不尽感。其机制有二：膀胱敏感性增高和膀胱容量降低。据文献报道，中老年女性尿频患者误诊率高达10%左右。这与女性尿频病因复杂，临床上未受到足够的重视等因素有关。目前临床医师在接诊以尿频、尿急为主诉的女性患者时，往往首先考虑到泌尿系感染。误用滥用抗生素的情况普遍存在，不少患者在临床上没有得到正确的诊断和治疗。为此，小编总结几种在门诊常见的引起女性尿频的病因供大家参考。尿路感染引起尿频的常见病因，伴有尿急尿痛为其典型症状，尤其是急性期。尿常规示大量白细胞，镜下或肉眼血尿。抗生素治疗效果明显。年轻女性患者常提示单纯下尿路感染，而中老年女性患者常需排除继发因素，如泌尿系结石、肿瘤等。膀胱过度活动症（OAB）是一种以尿急症状为特征的症候群，合并或不合并急迫性尿失禁，常伴有尿频。尿动力学检查表现为逼尿肌过度活动，或其他形式的尿道 -膀胱功能障碍，实验室检查无明确感染证据和其他明显的病理学改变。女性 OAB 的总体发病率随年龄增长而升高。一线治疗为行为训练，如减肥、减少咖啡因摄入、盆底训练等；二线治疗即药物疗法，临床通常应用 M 受体阻滞剂；三线治疗包括骶神经刺激疗法、尿流改道等。间质性膀胱炎（IC）是一个基于尿频、尿急以及膀胱/盆腔疼痛症状的临床诊断。国际尿控协会更倾向于用膀胱疼痛综合征这个表达方式。其表现为与膀胱充盈相关的耻骨上区疼痛，伴随着其它下尿路症状，如尿频尿急，但没有感染或其它明显的病变证据。因此憋尿时膀胱区疼痛加重为其重要的鉴别要点。IC的病因和病理生理学基础尚不确定，目前没有普遍有效的治疗方法。常用药物包括阿米替林、肝素、透明质酸钠、局部麻醉药等。手术治疗为膀胱镜检加膀胱水扩张术，膀胱镜检发现膀胱内小球样点状出血或典型的Hunner溃疡为其特异性表现。腺性膀胱炎临床可表现为反复发作的难治性的尿频、尿急、尿痛、镜下血尿，如并发肾积水，可出现腰酸、腰胀等不适症状。对于抗感染治疗后尿中白细胞消失，但镜下血尿及尿频仍持续存在的患者应考虑腺性膀胱炎的可能。其病因可能为膀胱感染、梗阻、结石等慢性刺激因素。影像学检查可发现膀胱占位性病变，确诊主要依据膀胱镜检加活检。镜检可见乳头状瘤样、泡疹样等占位性病变，亦可无明显异常。最常累及膀胱颈和三角区，亦可累及全膀胱黏膜或双侧末端输尿管而引起双肾积水。其治疗包括病因治疗及电灼/电切术+膀胱灌注。尿道综合征又称无菌性尿频-排尿不适综合征，是女性常见病之一。临床表现为反复发作的尿频、尿急、尿痛、尿道口灼热感等尿路刺激征，并伴有耻骨及肾区疼痛，下腹坠胀等不适，且经尿道前壁触诊显示尿道及膀胱颈有触痛，但经尿道常规检查及尿细菌培养常为阴性。好发于绝经期中老年女性，其病因和发病机制较为复杂，且该症病程绵长，易反复发作，常影响患者的生活质量。目前。尚缺乏特异性治疗方法。有研究认为坦洛新，酒石酸托特罗定，雌激素可能对控制症状有一定作用。泌尿系结核无痛性尿频是其最突出的症状，出现最早，持续时间最长，可伴有尿急、血尿等慢性膀胱炎症状，有时会有低热、盗汗等全身症状。尿常规多见脓细胞、红细胞及少量蛋白，尿液一般呈酸性反应。尿结核菌培养特异性高，是诊断的金标准。影像学表现常提示肾实质破坏，输尿管壁增厚等。治疗方案包括抗结核及手术治疗。手术治疗只是辅助手段，必须在抗结核治疗的基础上方能进行。大多数病人在被明确诊断为泌尿系结核前，都曾被按照泌尿系感染治疗数月乃至数年之久。因此，不建议临床上轻易确定慢性膀胱炎的诊断，特别是对于经久不愈的尿路感染，必须进一步查寻引起慢性膀胱炎的原因，排除泌尿系结核的可能性。其它还有相当一部分女性的尿频是由于精神因素所致，其典型表现就是分散注意力时尿频减轻，而睡前或情绪紧张时尿频明显。处于更年期的女性更常见，这需要进一步的行为或心理治疗。因此有部分学者认为，如果患者仅是日间排尿次数增多，并无夜尿增多，属于日间尿频，一般与膀胱功能改变无关。其它可引起女性尿频的常见病因还有糖尿病，输尿管下段结石，膀胱肿瘤，尿道外口畸形，尿道肉阜等。综上所述，引起女性尿频的病因复杂。作为首诊医生在诊断时一定要详细询问病史，加强症状学分析，有效借助辅助检查手段，全面、综合考虑女性尿频之病因，从而提高鉴别诊断的能力减少误诊率，避免给患者造成不必要的痛苦和经济损失。https://mp.weixin.qq.com/s/m5BLxbag1SBE6OEqVuZT6w 泌外时间