复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科科普号

有趣的病例：小刘是一位21岁的年轻在校女大学生，在医院体检的时候，无意中B超发现胰体尾有一约34cm左右的囊性占位，这可把她吓了一跳。经网上咨询后，他选择到复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科刘辰教授处门诊就诊。刘教授看了病例资料后，安排了一系列检查，并进行腹腔镜微创手术治疗，最后病理是粘液性囊腺瘤，恢复顺利。关心的问题：在就诊过程中，小刘也查阅了一些资料，非常纠结几个问题:1)我的胰体尾囊性肿瘤，是否需要手术？2）腹腔镜好，还是机器人好？3）能不能做局部剜除，如果不能剜除，能否保脾？程医生在这里一一解答给患友：1）小刘的胰体尾囊性肿瘤，经过我院CT,胆道MRCP,超声胃镜检查后，考虑为胰体尾粘液性囊性瘤可能大，目前肿瘤已经大于3cm，建议手术治疗。胰腺粘液性肿瘤的癌变概率大概15%-20%左右，患者较为年轻，手术是首选。2）腹腔镜和机器人都适合胰体尾囊性肿瘤的治疗，腹腔镜和机器人都是微创，腹腔镜较机器人性价比要更高，费用较低。机器人的优势在于更加稳定，但费用昂贵。因此对于经验丰富，技术熟练的腹腔镜外科医师来说，腹腔镜完全可以满足要求。3）第一：胰腺囊腺肿瘤的局部剜除，相对来说难度要大，对于位置的要求较高，同时手术中要避免损伤胰管，专业性较强，术后胰瘘的概率较高，建议不可强求，根据术中情况来定。能剜除的当然尽量剜除。第二：能保脾的尽量保脾，尤其对于年轻的患者，脾脏还是有一部分的功能。对于胰腺组织条件较好，脾动静脉和胰腺能够精确分离的患者，术中首选保脾。第三：保脾亦不可强求。有些病例的胰腺组织较差，炎症明显，脾动静脉穿行于胰腺实质中，和肿瘤黏连明显，分离血管时容易出血等情况下，强行保脾术中可能出现难以控制的大出血，甚至微创失败，中转开腹，反而得不偿失。总之，胰腺的手术是专业性较强的科学问题，建议听从医师医嘱，做好配合哦。

在临床上，有些时候我们会碰到一些胰腺多发肿瘤的患者，对于这些患者，其手术方式的选择对患者来说意义重大，因为这在很大程度上将决定患者术后长期的生活质量，尤其是对于一些年轻患者而言更是如此。接下来分享一个我们团队近期做的一例比较有代表性的手术，希望对大家在选择手术方式时有所帮助。来自浙江绍兴的吴女士，最近有点烦躁。半年前她在体检时发现胰腺头部有一个肿瘤。想到胰腺癌号称“癌中之王”，吴女士不由得一哆嗦。忐忑不安的她立马来到了当地三甲医院就诊，经过医生的讲解，吴女士一颗悬着的心终于放下了，还好根据影像学来看是一个囊性肿瘤，良性的。虽然如此，但吴女士再也不能像以前一样正常生活了，胰头这个肿瘤在她心中萦绕不去，因为医生也告诉她，这目前是一个良性肿瘤，可以暂时定期复查随访。可是时间长了，有一定的恶变风险，而且现在肿瘤大小已经超过3cm。想想自己只有40岁出头，以后的日子还长着呢，这万一哪天发生恶变了可怎么办呀？可医生讲手术的话要切掉部分胃、胆囊，胰头、十二指肠、部分胆管和部分空肠等六部分器官，这实在太吓人了！接下来的半年时间里，吴女士每天在焦虑中度过。她开始不停地在网上搜寻相关的资料，并且加入了某胰腺肿瘤的微信群。她对自己的毛病也越来越了解，在群内大家互相交流各自的病情以及治疗，相互鼓励。经过仔细的了解和询问，吴女士最终决定选择复旦大学附属肿瘤医院徐晓武教授作为自己的主刀医生，来争取微创保留功能的手术。于是在爱人的陪同下，她来到了复旦大学附属肿瘤医院浦东院区徐晓武教授的门诊。在门诊上徐主任对吴女士之前的病历资料进行了分析，初步讲解了接下来的治疗方案，并开具了进一步的检查。但进一步的检查结果出来后，吴女士更崩溃了，进一步的腹部CT和MRI提示除了胰腺头部的肿瘤之外，胰腺胰体尾部还有一个明确的肿瘤，而且不是一个良性的囊性肿瘤，而是考虑是神经内分泌肿瘤。这是一种低度恶性的肿瘤，具有侵袭和转移的潜能。接下来进一步的GA68PET-CT也进一步证实了这一诊断。 这样加上这两年困扰她的胆囊结石，让吴女士瞬间觉得原来身体健康的自己，怎么突然就一下子被3个毛病缠身了呢？吴女士怀着沮丧和沉重的心情再次来到了徐主任的门诊。徐主任仔细在电脑上看了吴女士的片子，并对着模型图详细地讲述了治疗的方案：要通过微创的手术方式，同时切除胰头部，胰腺体尾部的肿瘤和胆囊，并最大限度地保留胰腺实质和周围组织脏器，并根据吴女士的情况，推荐她采用机器人手术的方式。接下来，徐主任很快帮吴女士安排了住院和手术，手术进行的非常顺利，在不到3个小时的时间内，徐主任通过机器人辅助的手术方式，成功实行了胰头肿瘤剜除，胰体尾肿瘤剜除和胆囊切除共计3个手术。术后吴女士恢复的很快，由于是微创手术，她术后6天就可以进食半流质饮食，术后10天吴女士开心地办理了出院。术后病理提示：（胰头肿瘤）浆液性囊腺瘤；（胰体肿瘤）神经内分泌肿瘤（NET,G2）；（胆囊）慢性炎，胆囊结石。这是一个非常典型的病例，患者为年轻女性，对美观要求较高，且心理承受能力较差。并且同时有胰头肿瘤，胰体尾肿瘤和胆囊结石3个问题需要处理。按照传统的做法，患者可能需要开放手术，而且胰头的肿瘤可能需要行胰十二指肠切除术，胰体尾的肿瘤要行胰体尾联合脾脏切除术，相当于整个胰腺都要被拿掉。而我们经过仔细的评估，通过一次微创保留功能的手术，不仅一次性地解决了患者的3个问题，而且通过精细的操作，只局部切除了胰头和胰体尾的肿瘤部分，基本完整地保留了正常的胰腺实质和周围的正常组织结构，使患者的胰腺功能基本保留，从而最大限度地避免了术后出现的消化不良和糖尿病的问题，保证了患者术后的长期生活质量。PS：更多胰腺肿瘤相关问题可在好大夫网上诊室与我沟通！

80%的胰腺癌患者一经确诊都失去手术根治机会，那对于这个庞大人群，是否就应该放弃呢？答案显然不是，我们很多中晚期胰腺癌患者经过规范的化疗转化，有大约20%-30%的人是可以重新获得手术根治机会。还有很大一部分人可以获得生活质量明显改善，减轻痛苦！延长生存！很可惜的是，很多病人因为求医不良，错误治疗，延误病情！门诊遇到太多的患者在当地治疗，有些不良当地医生动不动就是免疫+靶向，这可是初诊初治患者！我也不知道他们是不是真的拥有了一手经验，能让患者获得更好的疗效，还是居心不良，医者之心泯灭！君子爱财取之有道！在不违背基本治疗原则之下的求财可以原谅，但是如果违背医疗基本之道，我想这样的人不配为医！每次看到我的很多中晚期胰腺癌患者，经过转化治疗成功，这种莫名的成就感就涌上心头！像下图这样的比较高龄的晚期患者，很多当地医生可能就直接放弃了，很多家属还是不甘心，不远千里赶来上海求医的！很幸运的是这个病人经过腹腔热灌注化疗联合全身静脉化疗，肿瘤负荷被明显控制！希望再接再厉，能获得更好的效果，肖医生这边的病人有不少晚期胰腺癌患者经过转化腹水消失，转移也不见了的成功手术根治案例！希望这一大部分人群不要轻言放弃！包括我们的医生，不忘初心，砥砺前行！

临床上碰到过一些胰腺肿瘤肝转移患者，穿刺病理提示为胰腺神经内分泌瘤（pNET）。患者难以理解，自己得的既然是“瘤”不是“癌”，为什么会转移？还有部分G3级pNET患者对于自己术后要化疗不理解，病理既然是“瘤”，为什么要化疗？要解决这两个问题，需要我们更加了解胰腺神经内分泌肿瘤。1.什么是胰腺神经内分泌肿瘤？胰腺神经内分泌肿瘤（pNEN）是一组起源于胰腺肽能神经元和神经内分泌细胞的罕见肿瘤，占所有胰腺肿瘤的2-5%。根据组织分化程度，pNEN又可进一步细分为分化好的胰腺神经内分泌瘤（pNET）和分化差的胰腺神经内分泌癌（pNEC）。上文提到的患者所患疾病即pNET，我们可以理解患者的困惑，毕竟pNET名字中是瘤。然而需要指出的是，所有神经内分泌肿瘤均是恶性肿瘤，只是pNET和pNEC恶性程度不同。2.pNEC和pNET病人预后如何？pNEC恶性程度较高，患者总体生存期通常＜1年，转移性的pNEC中位生存时间仅为8~12个月。然而，早发现、早治疗仍可显著延长患者生存期。pNET预后常常好于pNEC，患者5年总体生存率约为54%，局限性、局部进展性、转移性pNET的5年生存率分别为93%、77%、27%。pNET名字中虽然是瘤，但其仍属于低度恶性肿瘤，一部分pNET具有较高的恶性生物学行为，会发生局部进展甚至远处转移，转移后肿瘤恶性程度明显升高。pNET依据肿瘤增殖活性进一步分级为G1、G2和G3。G1到G3级肿瘤增殖活性逐渐升高，恶性潜能逐渐增大。即便行根治性切除，术后总体复发转移发生率仍高达13.7%～36.2%。因此，对于G3级pNET患者，根治术后仍需进一步的辅助化疗（卡培他滨联合替莫唑胺），若肿瘤发生转移，还需联合靶向、生物治疗等多种方式综合治疗。这也是“瘤”手术了还要化疗的原因。手术能显著改善pNET患者预后。无功能性pNET患者的术后5年生存率为65%~86%；功能性pNET中，胰岛素瘤的外科治愈率可达93%，局限性胃泌素瘤患者的10年生存率亦在90%以上。因此建议符合手术适应征患者尽早行术。3.总结总的来说，pNEN主要包含pNET和pNEC两种。所有pPEN均是恶性肿瘤。pNET名字中虽然是瘤，仍属低度恶性肿瘤，可以发生远处转移。因此，部分pNET即便行根治性手术，仍需进一步辅助治疗。pNEN种类繁多，各种类型对应的治疗策略不尽相同，对就诊医院的病理检查水平、手术技巧要求较高，建议到大型专科医院就诊。图源：网络参考文献：[1]吴文铭,陈洁,白春梅,etal.中国胰腺神经内分泌肿瘤诊疗指南（2020）[J].中国实用外科杂志,2021,41(06):601-617.[2].中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断共识(2020版)[J].中华病理学杂志,2021,50(01):14-20.

1疗程：标准疗程-每两周一次，两次为一疗程       廷长疗程-后期副作用大可每三周一次2副作用： 奥沙利铂-周围神经毒性，表现为手脚麻木，减轻方法是避免一切冷刺激警告：奥沙利铂有过敏、过敏性休克风险伊立替康-腹痛，延迟性腹泻。与基因相关，建议UGT1A1基因检测。可用易蒙停控制伊立替康相关腹泻。亚叶酸钙/氟脲嘧啶-连续输注46小时。口腔溃疡，可用康复新液含服。其他还会引起白细胞、血小板减低会有脱发，恶心呕吐切记：血常规至少每周一次，每次化疗用前必须查血常规（建议用药前两天查血常规）3减少副作用的药物奥沙利铂引起的手脚麻木最主要的是避免一切冷刺激，其次口服甲钴胺、B族维生素等营养神经。化疗期间因恶心呕吐进食减少，可加用肠内营养或静脉营养长期利可君（或其他升白药）口服，此外临时低可用升白细胞针，对于前次白细胞很低者后期可预防性长效升白细胞针。4评价化疗是否有效定期复查肿瘤标志物（每月一次），增强CT（每2月一次）4保护血管化疗药对血管有刺激性和腐蚀性，必须要放输液港或PICC

在之前的文章中，我们曾经详细地介绍过胰腺的解剖位置及其毗邻结构。我们知道，胰腺的解剖位置十分特殊，处于中上腹部“交通要塞”的位置，与许多重要的器官和血管相邻，其中就包括脾脏及脾血管（脾动脉、脾静脉）。图1胰腺与脾脏的位置关系脾脏的功能虽不为大家所熟知，但也十分重要。脾脏是人体最大的淋巴器官，是一个高度血管化的器官。脾脏的生理功能主要包括储血（储存一部分血液，调节血容量）、滤血（吞噬清除血液中的病原体和衰老的血细胞）、造血（胚胎早期的脾有造血的作用，当身体严重缺血时，脾可以恢复造血功能）等；更重要的是，脾脏还是人体内最大且最高效的免疫器官，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，起着免疫监视和调节的重要作用。切除脾脏可能会产生机体免疫力下降、出血、血栓形成等严重并发症。正因为胰腺与脾脏在位置上十分接近，因此很多发生在胰腺体尾部的疾病，有可能会波及到脾脏及脾血管，很多胰腺体尾部肿瘤相关的手术也需要进行脾脏的切除。然而，随着微创化和保留器官功能越来越成为现代外科的发展趋势，在胰腺外科领域，也有越来越多的案例表明，在某些情况下，保留脏器功能的胰体尾切除术有助于改善病人的长期预后、提高病人的生活质量。那么，哪些情况一定要联合脾脏切除？哪些情况又可以选择保留脾脏呢？1.为预防术后复发转移、避免严重术后并发症，某些情况下必须行脾脏切除一般情况下，胰腺体尾部浸润性恶性肿瘤不建议保留脾脏，发生在体尾部尤其是尾部的胰腺恶性肿瘤，因距离脾脏过近，很容易侵犯到脾门或脾血管，若要达到根治性切除的目的则必须联合脾脏的切除；肿瘤直径过大、肿瘤界限不清、包膜不完整、操作空间狭窄以及分离易导致血管破裂出血者，也应行脾脏切除。在这样的情况下，预防术后复发转移、避免严重术后并发症（如脾血管破裂导致的大出血、脾血供缺乏导致的脾脏坏死）才是医生和患者最为关切的问题，因此不可强行保脾，可能得不偿失。2.正确认识保留脏器功能的胰腺体尾部肿瘤切除术随着外科手术技术的进步和对脾脏功能的进一步认识，保留脾脏的胰腺体切除术（spleen-preservingdistalpancreatectomy,SPDP）因其创伤小、住院时间短、恢复快、术后并发症少等优势，开始逐渐引起重视。目前，我们提倡对于胰体尾部的病变边界清楚、脾脏本身没有病变的良性、交界性或低度恶性病变，可以行保留脾脏的胰体尾切除术。具体说来，对于一些胰腺体尾部良性肿瘤（如囊腺瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤IPMN）、低度恶性肿瘤（实性假乳头状肿瘤SPT）和一部分符合肿瘤学治疗指证的胰腺神经内分泌肿瘤（pNET），可将保留脾脏的胰体尾切除术作为首选。保留脾脏功能的胰体尾切除术有两种方法：一是完整保留脾动静脉的Kimura法；二是不保留脾血管，仅保留胃短、胃网膜左动静脉为主的侧支循环系统以保证脾脏血供和回流的Warshaw法。Kimura法作为SPDP的首选方法，适用于胰体尾病变与脾血管易于分离、脾血管完好或可行修补者，其优势在于完整保留脾血管，避免出现术后脾脏血供障碍或区域性门静脉高压，但对医生的技术要求很高，手术时间也更长，且易损伤脾脏血管导致出血。Warshaw法适用于脾动静脉保留困难（如脾动静脉损伤无法修补、胰体尾部实质与脾动静脉粘连紧密而无法分离）的案例，该法保留了脾脏血供的侧支循环以维持脾脏的生理功能；相比于前者，Warshaw法具有操作风险和难度降低、手术时间较短、出血更少的优势，但脾梗死、胃底静脉曲张等并发症发生率较高，值得引起注意。图2Kimura术式与Warshaw术式对于能否保脾以及选择何种保脾术式，需先根据术前胰腺增强CT检查结果，或结合CT血管重建技术、核磁共振或超声内镜等手段，进行病灶的位置、大小及与脾动静脉、脾脏的关系的综合判断，再结合医生的经验，评估是否可行保留脾脏的胰体尾部切除术。3.微创技术为保留脾脏的胰体尾切除术保驾护航保留脾脏的胰腺体尾部肿瘤切除术因其操作更为精细、复杂，对外科医生的技术水准也提出了更高的要求，而微创技术的进展则为病灶的精准切除提供了更多的保障。相比开腹手术，腔镜技术尤其是3D腹腔镜技术可使手术视野更加清晰开阔，有助于充分暴露一些细小的血管分支和结构，术中超声也可帮助精确定位病灶和重要血管，有助于外科医生实现病灶的精准切除，避免其他组织器官损伤和减轻炎症反应，最大限度地切除胰腺病灶、保留脾脏，从而改善了患者的预后和生活质量。总结说来，我们应遵循“治疗肿瘤第一，保留脾脏第二”的基本原则。胰体尾恶性肿瘤不建议保脾，而对于良性或交界性胰体尾肿瘤来说，则应根据实际情况尽可能地提高保脾的成功率。因为脾脏对于人体来说具有不可忽视的生理功能，在允许的情况下尽可能地保留脾脏结构和功能的完整性也符合绝大多数患者的利益。腹腔镜技术的发展推动了保留脏器功能的胰腺肿瘤切除术的进步，同时也对外科医生的技术水准和综合管理能力提出更高要求。我们中心每年都有大量的腹腔镜下胰腺肿瘤切除术的成功案例，其中就包括一定比例的保留脾脏的胰体尾切除术，目前已积累了丰富的经验，致力于为患者提供更高水平的专业医疗技术。参考资料：1.Laparoscopicpancreaticsurgeryforbenignandmalignantdisease.NatRevGastroenterolHepatol.2016Apr;13(4):227-38.2.《保留脾脏胰腺远端切除术专家共识》（中国实用外科杂志）3.图片来源：https://www.sciencephoto.com;https://www.nature.com.

临床工作中，很多的胰腺肿瘤患者，尤其是胰腺相关手术后的患者，总是会有这样的问题，我现在能吃啥，能吃点油吃点肉了吗。而我们则往往会告诫他们，尤其是术后一两周，刚恢复饮食的患者：再等等，吃得清淡些，不要过多增加胰腺的负担。那胰腺的负担究竟是啥，又如何能够有效地减轻胰腺负担呢？要回答上述问题，我们首先要知道胰腺的主要功能：胰腺主要分泌胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶和胰岛素分别参与碳水化合物、脂肪、蛋白质和糖类的代谢。胰腺手术由于大多创伤较大，术后发生全身炎症反应综合征（SIRS）的几率很大，所以很多患者，术后会有一段时间的血淀粉酶升高，提示胰腺的外分泌功能处于一个活跃状态。如果这个时候过早的开放饮食，往往会刺激胰腺更多的分泌消化酶，这种负担的加重会进一步加重炎症渗出和增加胰瘘的风险。所以，胰腺术后患者我们是不推荐过早地进食的，尤其是炎症指标较高和胰瘘风险较大的患者。待这些患者血淀粉酶降至正常，建议患者逐渐进食一些不含脂肪的纯碳水化合物，代表就是米汤，因为对胰腺的外分泌功能没有刺激功能，并有一定的热量补充。症状进一步好转后可以改为无脂或者低脂的半流质，比如米粥，面条，素馄饨等，并建议患者少食多餐，进一步减低胰腺的负担。待症状进一步稳定，准备出院调理时，我们仍叮嘱这些患者不要过早的进食含脂的食物，脂肪可反射性引起胰液分泌增加，导致胰管内压力增高。我们建议这时仍以进食富含营养但不油腻的食物，如鱼、瘦肉、豆腐等，同时应注意每顿仍不能过饱，需保持少食多餐。并建议饮食清淡，因为过多的盐分也会增加胰腺充血水肿。太酸或太辣会增加胃液分泌，进一步加重胰腺负担。综上，胰腺其实是一个很脆弱的器官，胰腺手术复杂，术后恢复更需患者的耐心配合，不能因为手术顺利切除了肿瘤就掉以轻心。术后短期内如何减低胰腺负担，促进胰腺功能恢复仍是需要患者及家属和我们一起努力。

同样得了胰腺癌，为什么大家用的治疗方案不一样。这就是胰腺癌的个体化治疗。得病后病人和家属会很焦虑，四处“取经”问问别人用了什么药，效果好不好。这种急切的心情可以理解，因为“癌中之王”胰腺癌的预后差，治疗方案有限，大家想寻找更多的治疗途径或“特效药”，这是人之常情。但是有的胰腺癌病人看到新闻报导的新药就想在自己身上试试，这个风险就太大了。姑且不论所谓的新药是真是假，即使是真药，对一个人有效，给另外一个人用就同样有效吗？这就像把肉喂给老虎会吃，给兔子就不吃。每个病人的年龄、身体状况、肿瘤分期、转移的部位和肿瘤负荷不同，基因突变类型不同，治疗的方式和效果也会不同。在高大夫的老病人中，同样是胰腺癌，但用的药却不一样。高大夫一直强调因人而异，不同特点的胰腺癌治疗效果是不一样的。另外胰腺癌是一个系统性疾病，除了可见的病灶，还会存在肉眼看不见的微小转移病灶，这就是为什么有的胰腺癌病人术后短短几个月就出现全身转移。胰腺癌不是单靠手术或单一药物就能解决所有治疗问题，在整个病程中需要制定个体化综合治疗方案。综合治疗一方面指胰腺癌需要不同抗肿瘤手段相结合，包括手术、化疗、介入、靶向、腹腔灌注等；另一方面胰腺癌有早中晚分期，在肿瘤的不同阶段其最优治疗组合也不一样。最终目的就是在副作用最小的前提下、最大程度的控制肿瘤，让病人提高生活质量、延长生存时间。不到20%的胰腺癌在确诊时可以手术切除。但同样都是能手术的病人，有的病人高大夫会建议直接手术切除，而有的病人会建议先做化疗然后再手术。通过术前化疗将肿瘤缩小，增加根治性切除机会，减少手术对周围正常器官的损伤，另外也可以杀灭微小转移灶，降低术后短期复发的风险。约80%的胰腺癌病人是不能首选手术的，这包括远处转移的胰腺癌，以及侵犯血管的局部进展期胰腺癌。对于这部分病人建议首选全身化疗为主的系统治疗，因为无法彻底切除肿瘤，也就是说会有肿瘤残存切不干净。在系统治疗的基础上，可配合不同部位的转移灶和原发灶的针对性治疗。比如针对肝脏寡转移可以行肝转移灶介入或射频治疗，针对腹腔转移可以联合腹腔化疗，针对胰腺原发灶可联合放疗或粒子植入等局部治疗。有特定基因改变的可以联合靶向治疗或免疫治疗。部分病人在高大夫制定的综合治疗后从不可切除转变为可切除。胰腺癌治疗的另一个武器是基因检测。基因检测对匹配靶向药物非常重要，但目前只有不到10%的胰腺癌病人能够匹配到有效的靶向药物/免疫治疗。高大夫常说，胰腺癌做基因检测就像买彩票一样，中奖概率是很低的，但仍建议有条件的病人完善基因检测，因为胰腺癌的治疗手段有限，能够匹配到合适的靶点会有更多的治疗选择和更好的治疗效果。另外有胚系突变的病人后代需要进行肿瘤筛查和遗传咨询。对于那些“中彩票”的胰腺癌病人可以联合靶向药物或维持治疗。比如有BRCA1/2突变的可以考虑PARP抑制剂，对于MSI-H可以评估免疫治疗。因此，很多刚刚确诊胰腺癌的病人要求只用靶向或免疫治疗，这是非常错误的。因为这不一定是你的最佳治疗方法。而且靶向和免疫同样有致命的副作用，不是绝对安全的。

对于下段胆管癌和十二指肠恶性肿瘤，需要行胰十二指肠切除术（切掉胆囊、十二指肠、胰头、部分胆管、部分胃、部分空肠）。很多患者不理解，明明是胆管或者十二指肠的肿瘤，为什么要切掉胰头？这其实和它们紧密的位置关系及肿瘤的完整切除相关。今天我们就来好好聊聊。1、胰头、下段胆管、十二指肠的位置关系？胰腺是腹腔内一个长条形器官，质地柔软，长约17-20cm，厚1.5-2.5cm，从右至左横跨我们的脊柱，紧贴腹后壁。自右向左可分为头、颈、体、尾四部分，其右端膨大部分即为胰头。胰头上方、下方和右侧被十二指肠紧密包绕。胆管是人体内输送胆汁的管道，它起源于肝脏，下行经过十二指肠和胰头后方，进入十二指肠。胆管很细，正常情况下，最粗的地方也只有6-8mm。如图所示（左），绿色部分即我们的胆道系统。下段胆管即十二指肠上缘至十二指肠乳头处之间的胆管，如下图所示2、胆管、十二指肠的肿瘤为什么要切除胰头？目前，手术是唯一可以治愈胆管癌、十二指肠恶性肿瘤的方法，然而想要达到根治目的，必须保证肿瘤完整切除。研究显示，肿瘤完整切除患者5年生存率达40-60%，肿瘤有残余患者5年生存率仅8%。从前面我们讲的胰头、十二指肠、下段胆管的位置关系可知，三者紧密相连，密不可分。十二指肠紧紧包绕胰头，下段胆管紧贴十二指肠和胰头背侧下行，甚至部分胆管进入胰腺实质内。因此，胰头、下段胆管和十二指肠的肿瘤极容易互相累及。手术医生想要完整切除肿瘤，保证足够的切缘，必须连同胰头、十二指肠、胆管一并切除。否则，肿瘤早期就可能复发转移。病人不但白挨一刀，甚至失去了肿瘤治愈机会！(十二指肠包绕胰头，胆总管走行于胰腺实质内)4、结语十二指肠、胆管体积小，位置隐匿，在肝脏、胃、结肠等耳熟能详的器官面前显得无足轻重。然而十二指肠和胆管的肿瘤恶性程度高，整体预后差，不得不引起我们的重视。令人欣慰的是，如果肿瘤能行胰十二指肠切除术，患者5年生存率可达60%，明显高于胰头癌。后续，我们将继续为大家带来胆管癌相关科普知识，敬请关注。图源：https://baike.baidu.com/参考资料1.BENSONAB,D‘ANGELICAMI,ABBOTTDE,etal.HepatobiliaryCancers,Version2.2021,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology[J].JournaloftheNationalComprehensiveCancerNetwork:JNCCN,2021,19(5):541-652.MURAKAMIY,UEMURAK,HAYASHIDANIY,etal.Prognosticsignificanceoflymphnodemetastasisandsurgicalmarginstatusfordistalcholangiocarcinoma[J].Journalofsurgicaloncology,2007,95(3):207-12.

说起胰腺部位的肿瘤，大多数人第一时间想到的便是“癌中之王”---胰腺癌。由于早期诊断困难、手术切除率低、预后极差、术后易复发转移等，胰腺癌的名声可谓“如雷贯耳”。然而，位于胰腺的肿瘤并不都是胰腺癌。在人们越来越关注、越熟悉的“胰腺”中，胰腺神经内分泌肿瘤（pNEN）相较于胰腺癌却显得极具“陌生”感。l 什么是胰腺神经内分泌肿瘤?胰腺内分泌肿瘤是源于胰腺多能神经内分泌干细胞的一类肿瘤，临床少见，仅占胰腺肿瘤的1%～2%，可发生于任何年龄，症状复杂多样，是一种恶性程度较低的肿瘤，病程缓慢，易与内分泌原发疾病相混淆。l “看我七十二变”---复杂多样的临床表现胰腺神经内分泌肿瘤的症状复杂多样。根据患者是否出现因肿瘤分泌激素所导致的相应临床表现，胰腺神经内分泌肿瘤分为功能性、非功能性两种。非功能性胰腺神经内分泌肿瘤起病隐匿，一般在瘤体过大对周围组织形成压迫时才具有相应的临床表现，因而不易早期发现。而功能性胰腺神经内分泌肿瘤分泌超生理水平的激素，引起相应的临床表现：如低血糖、高血糖、皮肤坏死游走性红斑、多发性消化性溃疡、腹泻等。由于有较为明显的临床表现，功能性pNEN在临床上能够被较早发现；但由于其临床症状通常是非特异性的，比如腹泻、头面部和躯干部皮肤潮红、腹部绞痛等，这也导致经常被误认为是其他内分泌疾病，造成误诊、漏诊。且部分功能性pNENs亦可同时或先后分泌多种激素，从而导致临床表现更加复杂。胰岛素瘤是最常见的功能性pNEN，以分泌大量胰岛素，进而引起发作性低血糖症候群为特征；胃泌素瘤居第二位，腹泻是其特征性表现，其常见表现包括反酸、烧心、恶心、呕吐、体重下降。其他功能性pNEN如生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤、异位促肾上腺皮质激素瘤等，常被统称为罕见功能性胰腺神经内分泌肿瘤。而无功能性胰腺神经内分泌肿瘤患者初诊时多表现为肿瘤压迫胰胆管、甚至侵犯胰周脏器所导致的非特异症状，如腹胀、腹痛、消化道梗阻、消化道出血等。l 如何治疗胰腺神经内分泌肿瘤？以手术为主的综合治疗是治疗胰腺神经内分泌肿瘤的首选方法。功能性pNEN患者，在完善的术前评估后，推荐积极进行手术治疗，以改善激素相关症状。例如恶性程度普遍较低的胰岛素瘤，可在评估后考虑肿瘤剜除术，来充分保留胰腺实质及其内、外分泌功能。且相比于开腹手术，腹腔镜或机器人辅助胰腺肿瘤剜除术可减少术中出血，缩短术后住院时间且不增加术后并发症发生率。如果是具有较高的恶性潜能的功能性pNEN，可在保证肿瘤切缘阴性的前提下选择合适的手术方式，并常规进行区域淋巴结清扫。无功能性pNEN患者的手术策略通常取决于肿瘤的大小及病理分级。而对于低分化神经内分泌癌（NEC），一般采用胰腺癌的相关标准进行手术治疗。除手术治疗外，药物治疗（化疗药物、生物治疗、靶向药物）、放疗、肽受体放射性同位素治疗（PRRT）、放射介入治疗等都是胰腺神经内分泌肿瘤可选的治疗方案。虽然胰腺神经内分泌肿瘤起病隐匿、临床表现迷惑性强，但随着近年来胰腺神经内分泌肿瘤研究的发展、检查技术的进步、健康体检的普及，曾经神秘的“神经内分泌肿瘤”已不再神秘，越来越多的胰腺神经内分泌肿瘤也得以在早期被发现和诊治，取得了良好的治疗效果。