同济大学附属口腔医院口腔颌面外科科普号

下牙槽神经损伤是下颌智齿拔除的最严重和长期并发症之一。对于低位埋伏的下颌智齿，一般其牙根与下牙槽神经关系非常密切，拔除过程中，牙根挤压、摩擦、暴力操作等都会损伤下牙槽神经，导致拔牙后同侧下唇及颏部暂时或永久性麻木。整体而言，智齿拔除术后神经损伤风险不高，文献报道下牙槽神经损伤发生率为1-5%不等。一般来说主要取决于牙根和神经的解剖位置关系，另外年龄越大，损伤风险越大；女性损伤风险高于男性；阻生智齿越深，损伤风险越大；经CBCT明确牙根与神经管直接接触的，神经损伤风险高达10%以上；传统拔除方法比微创拔除法风险高；经验丰富的医生可降低神经损伤的风险。总而言之，对于完全阻生的低位骨埋伏智齿，建议到口腔专科医院找有经验的口腔颌面外科专科医师，完善术前评估，充分术前沟通，术中仔细微创操作，以避免下牙槽神经的损伤。

在我们远古祖先的时代，人类以需要强烈咀嚼的食物为生，如根茎、坚果、树叶和肉类等，智齿的存在是必不可少的。随着人类社会的不断发展，食物日益精细，咀嚼功能减退，下颌骨逐渐退化，没有足够的空间提供给所有的牙齿正常萌出。当余留下的间隙不足于满足智齿萌出的需要，就容易出现阻生的状态。

下颌阻生智齿（第三磨牙）拔除术是我院口腔颌面外科常见的手术操作，手术过程较为复杂，术后反应较为严重，请详细阅读并遵照术后注意事项，有助于减少和应对术后不适反应。1. 拔牙后24小时内口水须轻轻吞咽，切勿吐出或含在口内，切勿漱口和刷牙,避免使用吸管吮吸，注意保护拔牙创内血凝块，以防血凝块脱落继发出血或感染。2. 拔牙后紧咬纱布30分钟（时间不宜过长），然后轻轻取出，拔牙创的血凝块有助于保护创口，切忌舌舔创口。拔牙后1~2天创口处如有少量渗血（唾液中带血丝），属正常现象，此时应再次咬紧纱布或棉卷30分钟，轻轻吞咽口水，即可止血。如创口内见大量新鲜血液涌出，应及时至我院门诊（夜间可至病房）处理。3. 拔牙后2-4小时麻药消退后即可进水和饮食，食物以软、温、凉为主，1周内避免辛辣、刺激、生硬、烫的食物，避免饮酒和吸烟。4. 止痛药在拔牙30分钟后即可服用，视疼痛情况每天可服用2-4次。5. 拔牙24小时后可轻轻刷牙漱口，1个月内建议每次饭后清洁口腔，使用漱口水含漱（10-30秒），清理食物残渣，保持口腔卫生，避免继发感染（下颌智齿拔牙窝软组织愈合至少需要3-4周）。6. 拔牙后建议3-5天内避免剧烈体力劳动、体力劳动和熬夜，注意休息。7. 智齿拔出后组织应激反应可能出现肿胀和疼痛，肿胀在拔牙后3~4天达到高峰，7天后基本消肿，因此在拔牙后1-2天内须冰袋间断冷敷，避免冻伤；3-4天后开始热敷以促进消肿。部分病例在面部肿胀消退后，局部皮肤出现淤青瘀斑，可理疗促进吸收。偶有在颊部皮肤处触及无痛的炎性硬结，该结节会随着创口愈合自然消退。8. 拔牙术中注射的局部麻醉药药效持续2-4小时，期间嘴唇及舌麻木属正常情况，待麻醉药效消退后仍存在拔牙侧嘴唇皮肤神经麻木感，可能是下牙槽神经损伤的结果，来我科复诊时请告知医生，开具促进神经恢复药物，多数病例半年内可恢复，仅少数情况不愈。拔牙术后组织应激反应偶尔引起暂时的味觉丧失，多数病例待组织炎症消退，创口愈合后即可恢复，仅少数情况不愈。9. 对于部分解剖结构复杂，牙根与牙槽骨粘连，牙根形态异常的下颌智齿拔除病例，术中出现牙根折断现象，由于取出断根可能损伤周围重要结构如下牙槽神经，造成严重的术后并发症，对于断片长度小于3mm的根尖常不取出，将来通常不会引起继发感染。对于“截冠留根术”留存在拔牙窝内的牙根建议定期复查CBCT，观察牙根位置。10. 复杂下颌阻生第三磨牙拔除术后可服用抗生素2-4天，肿胀疼痛消退后即可停用。部分身体虚弱，抵抗力差或患有糖尿病的病例可能出现发烧症状，应注意保暖和休息，清淡饮食，避免感冒，服用抗生素；如症状仍不能控制，可携带病历及检查报告至社区医院输液治疗。11. 对于拔牙2-3天后突然出现的剧烈疼痛，夜间痛，疼痛放射至头顶部、耳颞部，一般镇痛药物不能止痛，伴有口腔腐臭味的病例，此时考虑干槽症，需要及时至我科门诊就诊。干槽症疼痛剧烈，严重影响患者生活，预防干槽症，保护血凝块尤为重要，请遵照本事项的1-6项内容。12. 拔牙创口7~14天拆除缝线（通常不选用可吸收缝线）。请术后核对病历上的复诊时间，医生已做好预约，复诊前一天晚间可收到复诊信息，请按时到医院挂号就诊。13．如需拔除对侧智齿，患侧创口愈合，肿胀消退，开口度正常，不影响进食后可行拔除（验血报告4~6月内有效）。14. 下颌阻生第三磨牙拔除后偶见邻近牙齿酸痛敏感，嘴角抽动，颞颌关节酸痛，开口困难，局部皮肤肿胀等暂时的应激症状，这些症状会随着拔牙创愈合而消失。15. 下颌阻生第三磨牙拔除后，其他牙科治疗（如邻近牙齿修补、洗牙）最好在一周后进行。

由于阻生智齿的拔除属于口腔颌面外科门诊较为复杂的手术，故术后的肿痛，甚至发热等症状不可避免。一般来说肿痛大概在术后3天左右达到高峰，期间可以局部冷敷，口服消炎止痛药物对症处理，3天后肿痛开始逐步消退。5-7天左右可以基本恢复正常，此时可以局部热敷，加快肿痛消退的进程，促进恢复。

虽然对于大多数智齿，医生都会建议尽早拔除。但也有一部分智齿不需要拔除，可以保留。那哪些智齿不需要拔除呢？1.正位萌出达第二磨牙的咬合平面，并可以与对颌牙建立正常的咬合关系者；2.当第二磨牙无法保留或已经缺失，且智齿近中倾斜角度不超过45°，可将智齿留做修复的基牙，以避免游离端缺失；3.由于牙间骨质吸收过多，当拔除智齿后可能会导致第二磨牙松动时，可暂且保留智齿；4.完全埋伏于骨内，与邻牙牙周无相通，且不压迫神经，未引起疼痛的智齿可暂时保留；5.第二磨牙拔除后，若智齿的牙根尚未完全形成，可自行前移替代第二磨牙，与对颌牙建立咬合关系；6.口内其他牙拔除后，若智齿牙根未发育完成，则可将智齿拔出移植于其他牙的位置。

由于智齿拔除有一定难度及风险，一般来说拔牙前建议做如下检查：1.验血（化验血常规及血液免疫传染病检查）；2.拍片（口腔全景片）；3.如果全景片显示牙根与下颌神经管重叠，还需要加拍CBCT明确牙根与神经的三维关系，评估神经损伤风险。

各位患者，大家好！由于我院分院近期开诊，现将本人在总院及分院出诊的门诊时间，出诊地点，收费标准及支付类型等详细告知大家，请广大患者根据自己的实际情况，选择就诊途径：（一）出诊地点：1. 每周六上午，在总院（延长中路399号）二号楼一楼特需门诊（电话：66528783），无痛微创拔牙门诊，全部自费支付，可电话或网络预约；2. 每周六下午，在总院（延长中路399号）一号楼三楼口腔颌面外科门诊出专家诊（电话：66313735），普通拔牙门诊，可医保支付，可网络预约；3. 每周五上午、周日下午，在分院（万航渡路780号3层）同口名雅口腔门诊部出诊（电话：52815283），无痛微创拔牙门诊，全部自费支付，可电话或网络预约。（二）收费标准(总院和分院收费标准一致)：1. 阻生智齿普通拔除总计费用大概为1000元左右每颗智齿，医保支付。2. 阻生智齿无痛微创拔牙总计费用大概为2000元左右每颗智齿（包括挂号费），全部自费支付。3. 超声骨刀阻生智齿微创拔牙费用大概为3500元左右每颗（包括挂号费），全部自费支付。

阻生智齿是口腔颌面外科门诊最常见的疾病，也是口腔颌面外科门诊最复杂，最具难度的门诊小手术之一，而且不同智齿拔除的难度有很大差别，有的智齿比较拔除的确很容易，可能几分钟就能完成拔除，而有些智齿拔除十分有难度，可能需要较长时间甚至拔除1-2小时，因此需要医生具有较多的临床经验，术前判断难度，和患者充分交流。就智齿拔除的并发症而言，拔牙后的肿胀，疼痛，张口受限，甚至发热等都是拔牙后的常见反应，患者不必紧张，而且这些并发症随着时间的推移，一般来说一周左右都能够逐步恢复。智齿拔除最严重，最常见的，可能长期影响患者的并发症就是下牙槽神经损伤引起的下唇及颏部麻木，可能长期影响患者，甚至永久性麻木，无法完全恢复。因此神经损伤是患者最担心出现的术后并发症，我们团队有两名研究生对此问题做了系统的临床研究，结合这些研究结果，就这个问题谈谈我们的结果，供广大患者朋友就医时参考。1.我们统计分析了21729颗下颌第三磨牙拔除术后神经损伤的发生率，发现术后发生神经损伤404例，发生率为1.86%。2.一般认为两年内仍未恢复的为永久性损伤。我们研究结果显示大部分术后出现麻木的患者在两年内都会逐步恢复，出现永久性下牙槽神经损伤的发生率仅为0.27%。因此智齿拔除导致的下牙槽神经损伤的风险总体来说是很低的。3.智齿拔除导致下牙槽神经损伤的相关危险因素包括：（1）年龄越大，神经损伤风险越大：研究结果显示术后无神经损伤的患者平均年龄为28.7岁，有神经损伤的患者平均年龄为32.3岁。（2）与男性相比，女性患者出现神经损伤的概率更大。（3）阻生智齿在颌骨内深度与神经损伤高度相关：当在全景片上牙根与神经管重叠，经CBCT证实牙根与神经的确直接接触者，其神经损伤的发生率高达10%。（4）拔除方法与神经损伤呈高度相关：传统拔除方法的省神经损伤发生率是微创拔除法的5倍。（5）术者的经验也是影响神经损伤发生率的因素之一：经验丰富的医生操作可以显著降低神经损伤的发生率，缺乏经验的手术者导致神经损伤的发生率是其他医生的2.5倍。4.出现神经损伤的判断标准：下颌智齿拔除大多数会采用下牙槽神经阻滞麻醉，麻药起效后患者会出现半侧舌、下唇及颏部的麻木，一般来说局麻药物的作用时间为3-5个小时，也就是说拔牙后3-5小时后麻药会逐步消退，下唇颏部感觉逐步恢复正常，如拔牙后3-5小时后一直下唇及颏部麻木没有消退，则可能存在神经的损伤。需要及时到医生处复诊。5.神经损伤出现后也不必过度紧张，因为大部分患者是暂时性损伤，会逐步恢复的。当然医生会予以消肿，神经营养药物治疗等处理，以加快神经损伤恢复的进程。因此，神经损伤的相关风险因素依次为智齿在颌骨内的位置、术者经验、拔除方法、患者年龄和性别等。但整体来说智齿拔除引起的神经损伤发生率是很低的，广大患者不必过于紧张，到正规医院，找专科医生，充分的术前评估，一定会得到良好规范的治疗。

阻生第三磨牙（俗称智齿）的拔除，特别是低位、水平阻生或骨内埋伏阻生的第三磨牙的拔除，是口腔颌面外科领域牙槽外科手术中最困难、难度最大和最具有挑战性的手术之一，术后反应及术后并发症的发生概率相当高，包括术后感染、干槽症以及下牙槽神经损伤等，其中下牙槽神经损伤后将给患者遗留暂时性甚至永久性的下唇及颏部麻木，给患者带来生理和心理的极大创伤。传统智齿拔除手术中，由于器械和技术条件的限制，多数单纯强调机械操作，绝大多数医生均采用骨凿及牙挺等器械的凿、劈、撬等方法将智齿拔除，而对患者的损伤却没有过多的考虑，以致患者术后出现多种并发症，给患者带来许多精神上痛苦，以致许多患者对智齿拔除产生严重的恐惧心理。为了减少手术创伤，减轻患者的恐惧心理，更容易的进行手术操作，提出了微创无痛拔除技术。其实微创技术以及微创理念在外科领域已近被广泛应用，它要求通过运用先进的手术器械，和手术思路，在尽量小的创口和创伤下完成手术操作，把手术对患者的损失降到最低。在口腔颌面外科领域中，阻生智齿的拔除是最需要应用微创技术的。以往的骨凿凿劈分牙和去骨的方法，不仅震动大，而且去骨量多且不可控制，常给患者带来精神上的恐惧和严重的术后并发症。随着口腔器械的不断发展，以涡轮机和种植机使用为主的微创拔牙技术的出现，因为其机头震动小，创伤小，去骨量少且可以控制，手术视野清晰，拔牙时间明显缩短，大大减低了拔牙手术的创伤，避免了严重的术后并发症的出现。我们从2000年以后就开始普及应用微创拔牙方法，引进并购买了大量整套的微创拔牙器械，特别是在阻生下颌第三磨牙的拔除中，摒弃了骨凿加榔头的传统方法，提出微创的理念比微创器械更重要，把微创的理念应用到外科操作的每一个细节和步骤中，大大减低了手术后神经损伤的并发症，通过十几年的临床实践，积累了大量微创拔除的经验，得到了同行和广大患者的认同。本文系康非吾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载