聊城市人民医院心脏内科科普号

心脏起搏器（cardiacpacemaker）是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。在应用起搏器成功地治疗缓慢性心律失常、挽救了成千上万患者生命的同时，起搏器也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等。365医学网 转载请注明 人工心脏起搏系统主要包括两部分：脉冲发生器和电极导线。常将脉冲发生器单独称为起搏器。起搏系统除了上述起搏功能外，尚具有将心脏自身心电活动回传至脉冲发生器的感知功能。365医学网 转载请注明 起搏器主要由电源（亦即电池，现在主要使用锂-碘电池）和电子线路过程，能产生和输出电脉冲。365医学网 转载请注明 电极导线是外有绝缘层包裹的导电金属线，其功能是将起搏器的电脉冲传递到心脏，并将心脏的腔内心电图传输到起搏器的感知线路。365载请注明 永久心脏起搏适应证365医学网 转载请注明 随着起搏工程学的完善，起搏治疗的适应证逐渐扩大。早年植入心脏起搏器的主要目的是为挽救患者的生命，目前尚包括恢复患者工作能力和生活质量。目前主要的适应证可以简单的概括为严重的心跳慢、心脏收缩无力、心跳骤停等心脏疾病。2012年美国心血管病学会/美国心脏病协会/美国心律协会重新制定了植入心脏起搏器的指南。（具体参见文章末尾的链接）365医学网 转载请注明 起博器的合理选择365医学网 转载请注明 对具体患者选择何种起搏器是临床医师经常需面临的问题。原则如下：365医学网 转载请注明 1.如存在慢性持续心房颤动或存在心房静止者，选择VVI(R)。365医学网 转载请注明 2.窦房结功能不全者如无房室传导阻滞或预测近期房室传导阻滞发生概率很低，选择AAI(R)，否则选择DDD(R)。365医学网 转载请注明 3.房室传导阻滞者如365医学网 转载请注明 ①存在持续性房性快速心律失常，选择VVI(R)；365医学网 转载请注明 ②存在病窦综合征，选择DDD(R)；365医学网 转载请注明 ③窦房结功能正常或预期发生窦房结功能不全的概率低，可选择VDD或DDD。365医学网 转载请注明 单一的心室起搏己不再被推荐,而双腔起搏以普遍认为可接受的价格增加了生存期校正的生活质量。对于选择植入AAI还是DDD起搏器，虽然DDD价格较贵，但应考虑患者有发展为房室传导阻滞的可能。365医学网 转载请注明 另外，尚需结合患者的年龄、心脏疾病及所合并的疾病、经济状况及患者的整体一般情况等进行综合考虑。365医学网 转载请注明 人工心脏起搏系统植入方法365医学网 转载请注明 临时心脏起搏365医学网 转载请注明 有经皮起搏、经食管起搏、经胸壁穿刺起搏、开胸心外膜起搏和经静脉起搏等5种方法。目前多选择后者。365医学网 转载请注明 通常选用股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺送入临时起搏电极导线。发生电极导线移位的情况较永久心脏起搏常见。应加强术后心电监护，包括早期的起搏阈值升高、感知灵敏度改变及电极导线脱位等，尤其是起搏器依赖者。另外，由于电极导线通过穿刺点与外界相通，因此要注意局部清洁，避免感染，尤其是放置时间较长者。另外，经股静脉临时起搏后患者应保持平卧位，静脉穿刺侧下肢制动。365医学网 转载请注明 永久心脏起搏365医学网 转载请注明 目前绝大多数使用心内膜电极导线。技术要点包括静脉选择、导线电极固定和起搏器的埋置。365医学网 转载请注明 1.静脉选择通常可供电极导线插入的静脉有：浅静脉有头静脉、颈外静脉，深静脉有锁骨下静脉、腋静脉颈内静脉。通常多首选习惯用手对侧的头静脉或锁骨下静脉，如不成功，再选择颈内或颈外静脉。365医学网 转载请注明 2.电极导线的放置根据需要将电极导线放置到所需要起搏的心腔，一般采用被动固定，也可采用主动固定电极导线。365医学网 转载请注明 3.起搏器的埋置起搏器一般均埋于电极导线同侧的胸部皮下。将电极导线与脉冲发生器相连，把多余的导线近肌肉面、起搏器近皮肤放入皮下袋。365医学网 转载请注明 简而言之，方法是，将电极导线从手臂或锁骨下方的静脉插入，在X线透视下，将其插入预定的心腔起搏位置，固定并检测。然后在胸部埋入与电极导线相连接的起搏器，缝合皮肤，手术即可完成。365医学网 转载请注明 随访365医学网 转载请注明 与其他心脏介入治疗不同，成功植入心脏起搏器手术只是医生完成的第一步相对简单的工作，大繁琐但重要的工作是术后患者的长期随访。随访工作自植入当日开始并贯穿患者的一生。365医学网 转载请注明 术后教会患者自测脉搏，因为检查脉搏是监测起搏器工作情况既简便又有效的方法。监测脉搏时要保证每天在同一种身体状态下，如每天清晨醒来时或静坐15mim后。365医学网 转载请注明 安置起搏器的早期往往起搏阈值不稳定，需要及时调整。因此需要定期到医院检查，一般术后1个月内每2周1次，3个月内每月1次（具体视病患情况）。引起阈值升高的因素有很多，除了与电极位置有关外，睡眠不足、饱餐、抗心律失常药物、高血压等因素可能有影响。因此术后患者应保持良好的情绪，保证有规律的生活及作息制度，避免一切可能的不良因素。随访周期及内容随访应两头紧中间松。365医学网 转载请注明 起搏器的安全性365医学网 转载请注明 很多患者对安装起搏器感到担忧，其实安装起搏器很安全，虽然有不少的起搏器并发症及故障，但是，其总体的发生率仅为1％左右。在符合起搏器植入指征的患者中，如果能够规范化治疗并规律随访，则对这些患者来说，获益是远远大于其弊端的。365转自365心血管网365医学网 转载请注明

房颤的基本概念心房颤动(房颤)，是最常见的持续性心律失常，在65岁以上的老年人当中发生率大于5％。房颤不仅使患者感到心慌、气短、胸闷、乏力，精神不振明显影响其正常工作和生活，而且还会使原有的心力衰竭和心绞痛症状加重，长期房颤还会导致中风，造成偏瘫。房颤患者中，每年有4~5％的患者会发生中风，而曾经有过中风病史的患者就更容易复发。在1/4~1/3偏瘫患者中，房颤造成的脑血栓是罪魁祸首。 365医学网 转载请注明房颤的主要危害365医学网 转载请注明 （1）心房内血液瘀滞易形成血栓，脱落导致脑栓塞肢体瘫痪、心脏、肠管、肾脏、肢体等部位栓塞； （2）频繁发作可导致显著的心房扩大，部分患者左房容积在2-3年增大2-3倍；365医学网 转载请注明 （3）房室收缩不协调，心功能部分丧失，一般估计15-20％，加重和恶化已有的心力衰竭； （4）频繁发作产生心慌、头昏、黑矇甚至晕厥。 房颤患者有无症状，取决于下列因素：1.心室率：心搏过快过慢时易出现2.心室节律：房颤时心律绝对不齐，严重不齐时更易出现症状。3.心功能状态：心功能状态越差，症状越多。4.伴随的疾病。5.患者感知症状的敏感性及耐受性：刚发生房颤时，可有明显的症状，随着病程的延长，有的患者可逐渐适应，症状可能减轻甚至消失，但危害并没有减轻。房颤常见的症状有:心悸(心脏较强的跳动感)：与心脏搏动时强时弱有关，最常出现在心率过快过慢及严重心律不齐时。头晕：与心律不齐时心输出量减少，脑供血受影响有关。疲乏，气短：特别是伴随有器质性心脏病有心功能障碍者易于出现。少数房颤患者无任何症状,而在偶然的机会被发现。 365医学网 转载请注明房颤的药物治疗 对于频繁发作的阵发性房颤，药物治疗可以选用几种抗心律失常药物，但不可能根治房颤，能达到减少发作次数和房颤持续时间就可以了，但目前为止各种抗心律失常药物治疗房颤的效果都不是很理想，长期应用部分病人可能会发生药物不良反应，因此对于频繁发作的阵发性房颤，在有条件的大医院建议行射频消融术作为一线治疗，有希望消除房颤。而对于持续性或慢性房颤的病人，药物治疗很难将房颤转复成正常的窦性心律，大部分病人可能需要用药物控制心室率和抗凝治疗，在这部分病人中大部分适合用射频消融术来从根本上治疗和消除房颤。房颤导管消融治疗 导管消融术是近年才发展起来的一种新型心房颤动治疗方法，通过把一根很细(直径2.7mm)的导管经过静脉血管送到心脏的特定部位，通常是心房和肺静脉的连接部位，这些部位也就是心房颤动的病灶所在部位，然后释放射频或者其它能量(如超声)进行治疗的一项技术，从而从根本上彻底治疗房颤。 导管消融手术适用人群有：阵发性房颤、发作频繁或症状明显的阵发性房颤，药物维持无效，慢性房颤患者甚至合并心力衰竭的房颤都符合导管消融治疗的范围。典型的阵发性房颤，年轻、没有系统心脏病、发作频繁、心脏没有变大，这样的病人是最典型的，一次导管消融的成功率可以达到80%左右。

患者，男，37岁。自述上腹痛，不规律发作，持续数分钟至二十余分钟不等，外院以胃炎给予抗酸药及胃肠动力药治疗，未见明显好转。今年3月夜间，上腹痛加剧，呈持续性剧痛，大汗。来我院，心电图正常，以急腹症给予抑酸，镇痛等治疗后疼痛缓解。次日，复查心电图没有明显变化。 来心内科就诊，考虑冠心病收入院。入院后，复查心电图仍无明显变化，经充分术前准备后，行冠状动脉造影：冠脉左旋支中段完全闭塞，遂行介入治疗，植入支架一枚。经随访，目前情况较好，上腹痛未再发作。 提示：1、心电图诊断冠心病的价值具有局限性，心电图正常不能排除冠心病； 2、年轻人冠心病患者并非少见，临床上遇到劳力性胸闷或者胸痛者，要考虑冠心病诊断，并进行有关检查；3、年轻人要避免酗酒、过度劳累等，有胸闷、胸痛等不适时，要及时就诊检查； 4、心血管病80%与不良生活方式如：吸烟、不健康饮食及不运动等有关，戒烟可使心脏病发作的风险降低50%。

患者：李主任你好？我于今年一月十一日在该院安装了美敦力单腔起博器，出院一星期后做过一次程控检测，没发现什么问题，四月五日下午3点钟左右起博器放电、第二天起博器开始报警，连续三天了，我非常紧张，有危险吗？因你星期一门诊，不便打电话怕影响你休息，所以只好上网咨询，谢谢！聊城市人民医院心血管内科李义波：吴先生您好：您安装的是一台单腔ICD，起搏器一旦发生放电电击事件后，起搏器智能系统就会催促您去看医生，否则，她将每天早8时，发出10次报警信号声，直至您找医生进行了起搏器随访。所以，这是盖起搏器性能正常的表现。患者：我安装心脏起博器后的感受--李主任你好？我是您医冶的一名冠心病患者，男，今年58岁，先后做了心脏支架手术、射频消融手术，2010年1月11日又安装了美敦力单腔lCD（164VWC）起博器，现在病情得到了控制，心情也好多了。出院后，我在家服药疗养，开始对起博器的功能、作用了解很少，并有恐怖感，特别是在心脏有早博的时侯，总感觉心脏和起博器在打架，心特别乱，胸闷难受堵得慌，不敢下床活动，一个星期后，经做起博器程控检测没发现问题，心情压力小了一些，开始体验活动，在步行上四楼时，突感胸闷、喘不上气来，随后不到10秒钟，起博器放电了，当时我感到左胸口好像被人打了一拳，吓了我一跳，幸亏被邻居搀扶没有摔倒，大家都吓坏了，整个过程五秒钟左右，电击后，我头脑很清醒，意识到心脏又出问题了，但也没有特别不适，有早博，心律110次，血压正常，加服了心律平6片，稳心颗粒两袋，丹参泣滴丸15粒，好转。次日早8点，突然听到起博器连续10次峰鸣报警，心情十分紧张，并及时做了起博器程控检查，发现起博器有三次放电记录，当时我想，如果不是安装了起博器，可能现在又住在医院里，生命又要受到威威胁！经过这次电击，使我明白了冠心病患者安装起博器的必要性，也懂得了起博器放电是lCD发挥作用治疗的过程，证明起博器工作正常。三个月后，我感觉病情逐步好转，开始恢复正常的工作和生活，原来对起博的顾虑和思想压力，随着身体的康复，得到了缓解，起博器在身上的疼痛感、不适感、恐慌感、抑郁、焦虑、易怒、心烦、急躁感，慢慢的消失和平静了。更重要的是我知道了：1、对症、按时服药对起博器工作的影响：2、工作、活动、饮食，对起博器工作的影响：3、心情、性格、脾气对起博器工作的影响。明白了起博器虽具有预防治疗和救助性，但外因是条件，内因是关键，对于患冠心病安装起博器的患者来讲，应该特别注意的是，重在预防，根在心态。有一个健康而良好的心态，是最捷径、最省钱、最见效的良方。患者：吴聊城市人民医院心血管内科李义波：吴先生：您说得真好，真所谓久病成医，医生们都希望他的服务对象能够掌握更多更多的相关医学知识。我真为您能了解了这么多有关起搏器的知识感到高兴。 说白了，ICD起搏器就是一台忠于职守的救命先生。如若所有的心脏病高危适应症患者（如下列11种情况）都能够享用ICD治疗，那么，必将会使更多的人起死回生，幸免遇难，继续享受社会文明带给我们日益美好的幸福生活。1. 非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停。2. 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速。3. 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血液动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，而药物治疗无效、不能耐受或不可取。4. 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被抗心律失常药物所抑制。5. 无器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速，对其它治疗无效。6.心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥术后3个月，左室射血分数≤30%。7.诸如长ＱＴ综合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。8. 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤。9. 病因未确定的晕厥反复发作，伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发出室性心律失常、而排除了其他可引起晕厥的原因。10. 不明原因的晕厥或有家族史的不明原因晕厥伴有典型或非典型的右束支传导阻滞和ST段抬高(Brugada 综合症)。11. 严重器质性心脏病患者发生的晕厥，有创或无创检查不能明确病因时.]您的朋友 李医生

心血管病介入术后门诊随访介入性心脏病学是一门技术成熟的新兴学科。一次成功的介入技术操作，仅仅是介入治疗成功的第一步，还有大量的后续诊疗工作需要通过在门诊随访来完成。为确保介入诊疗患者的最终疗效，介入医生必须对每一位经历诊疗操作的患者进行认真的定期门诊随访复查。不同的介入操作，有不同的随访内容和要求。根据我院心内科的经验和要求，现依不同的介入诊疗操作分别介绍如下：第一节 冠心病介入诊疗术后门诊随访及处理要点一、 冠脉造影术后随访1、 一般临床随访:A、 阴性造影结果随访及处理：a、 经住院检查处理，出院后一周原来症状是否缓解或减轻？如是，继续出院时治疗原则。如否，则应重新判断病情，并予以治疗药物调整。必要时请相关学科会诊。b、 出院后是否增添了新的不适? 如是，则根据具体情况作必要的检查，首先要确定或排除造影术后晚期并发症，并作以必要的处理。B、 阳性造影结果随访及处理要点：a、 PCI术后随访【见后】b、 有冠脉粥样硬化病变，但无PCI指证者：基本药物治疗：⑴、他汀类药物治疗。强调Ldh-c达标。⑵、阿司匹林治疗。强调反指证的掌握。⑶、强化控制易患因素。⑷、经常性的健康教育是必要的。2、 术后一周穿刺点检查：A、注意穿刺点愈合情况，观察有无渗血、红肿及杂音，穿刺的肢体动脉搏动情况、皮肤颜色、张力、温度及活动有无异常。B、查血、尿常规、电解质、肝肾功、心肌酶及心梗三项等。C、疑及动脉瘘、假性血管瘤、动静脉血栓者以及经股动脉穿刺者发生腰腹部疼痛甚至贫血者应作相应血管多普勒超声检查,并予以相应处理。经挠动脉穿刺者注意查看前臂穿刺部位、前臂、上臂及颈部。有异常胸闷者应拍摄胸片。D、疑及深静脉血栓形成者，除行相关静脉超声、D二聚体检查外，必要时应进行通气ECT检查。二、 经皮冠状动脉成形术（PCI）后随访及处理1. 同冠脉造影术后随访内容2. PCI术后两周门诊随访a、 了解PCI术后必服药物的耐受性： ⑴、 问有否上腹及腰背部疼痛、有无黑色大便；有否肌肉痛等？ ⑵、了解患者有否食欲等消化道症状。 ⑶、 查血常规、血沉、肝功能、肾功能。b、 了解PCI术后必服药物的有效性： 最好在1个月内完成。 ⑴、 查血脂、血糖等。 ⑵、 查血小板聚集率。要求阿司匹林（AA）及氯吡格雷（ADP）的抑制率分别控制在40%~70%之间。这一点比较重要。 ⑶、至少在3个月后对以上指标再复查一次。3. 半年PCI有效性评价:⑴、症状问询：介入治疗术前症状是否完全消失，如是且无其他不适则继续用药。可酌情选查如下项目，多普勒超声心动图、动态心电图、平板运动耐量试验。必要时可行MR或运动ECT进行评价。⑵、如仍有或新发胸痛则强烈建议复查血小板集聚率，同时复查冠脉多层螺旋CT。4、一年PCI疗效评价及决策：⑴、无症状者：进行一次系统体检，同时复查心电图、多普勒超声心动图、肝功能、肾功能、血常规、尿常规、大便常规及潜血、血脂、血糖。必要时复查冠脉多层螺旋CT。同时复查阿司匹林、氯吡格雷对血小板AA\ADP的抑制率，以便作为后期药物调整时的依据。5、PCI术后对复发心肌缺血的检测思路与策略 PCI术后复发心肌缺血可能是再狭窄的结果，也可能是相同或不同冠脉病变进展的结果，也可能是各种原因导致的心脏耗氧量增加的结果。 临床上典型的再狭窄发生在PCI术后3个月左右，在12个月达平台期。偶尔有进展迅速的再狭窄在术后1个月左右出现。PCI术后12个月以后出现的心绞痛多为原有的动脉粥样硬化病变进展或出现新的病变而非发生了再狭窄。另外，还需要注意有无心脏耗氧量增加引起的PCI术后胸痛，如贫血和主动脉瓣狭窄。间歇性跛行患者在外周动脉血管成形术后活动能力的增加也会导致心肌耗氧的增加而出现胸痛。 尽管植入裸金属支架(BMS)的患者约有10％ 出现无症状的再狭窄，但是并没有资料显示在这些患者中， PCI术后常规负荷试验有改善预后的作用。然而，美国心脏病学会 (ACC)/美国心脏协会(AHA) 指南中建议，对于有特殊高风险的患者（左心功能不全，多支血管病变，左前降支近端病变，猝死史，糖尿病，危险职业和PCI结果不理想）应在PCI术后3～6个月应行常规负荷试验。在进一步行PCI之前还要考虑到明确其他血管狭窄的生理意义。运动试验对再狭窄诊断不敏感（其敏感性只有40％～55％）。因此，对怀疑有血管再狭窄的患者，应行敏感性更高的负荷试验结合非创伤性的心肌影像学（核素心肌灌注，运动超声心动图）等检查。只有在少数的选择性病例中才需要常规行血管造影复查。这些患者包括左主干支架植入的患者，要在术后3-9个月复查冠脉造影。 6．PCI术后冠心病的二级预防 （1） 危险因素的控制 大量的临床试验证实，对于明确的CAD患者进行积极危险因素控制能够提高生存率，降低复发心脏事件，改善患者的生活质量。对于冠心病PCI术后患者，应该综合评价其危险因素，指导患者进行生活方式改变，结合药物控制血压，血脂及血糖水平。对于吸烟患者，目标是彻底戒烟，并且避免吸烟环境。对于继续吸烟的患者，帮助建立戒烟计划，必要时可考虑尼古丁替代药物或bupropion 治疗。控制血压，使血压控制在140/90 mm Hg以下。对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，血压硬控制在130/80 mm Hg以下。临床医生应该推荐生活方式调整，包括控制体重，增加体力活动，减少饮酒，限盐，增加新鲜蔬菜，水果及低脂膳食的摄入量。血压超过上述目标值的患者，应该给予降压药物治疗，首选β阻滞剂和/或ACE抑制剂，如果仍未达标，可考虑加用噻嗪类利尿剂。CAD患者血脂治疗的目标是低密度脂蛋白（LDL-C）水平低于100 mg/dL，高危患者应该低于70 mg/dL。如果甘油三酯（TG）水平超过200 mg/dL以上，非高密度脂蛋白(HDL-C)水平应该低于130 mg/dL。所有的患者都应该从膳食治疗开始，减少饱和脂肪酸（不超过热卡的7％），反式脂肪酸以及胆固醇（少于200 mg/日）的摄入。增加日常体力活动，控制体重，增加鱼类或药物性(1 g/日)ω-3 脂肪酸的摄入, 控制TG水平。TG水平在 200～499 mg/dL，首先降低LDL-C治疗后，加用烟酸或非诺贝特控制TG水平。 如果TG水平在 500 mg/dL 或以上，首先应用非诺贝特或烟酸降低TG水平以预防胰腺炎的发生，在TG水平达标后，继续他汀降LDL-C治疗。每天或每周至少5有30～60 分钟的中度至强度的有氧运动（散步，慢跑，游泳或骑车等） 锻炼。鼓励每周两次的耐力锻炼。对于近期内发生急性冠脉综合征或心衰的PCI术后患者，应该在医生监督下制定锻炼计划。控制体重，使体重指数（BMI）在18.5 至24.9 kg/m2 之间，女性腰围不超过 35英寸，男性不超过 40英寸。如果腰围超出上述标准，应该加强治疗代谢综合征。起始目标是使体重较基线下降10％。 糖尿病患者其目标糖化血红蛋白水平不超过7％，鼓励生活方式调整，药物治疗，体力活动，控制体重、血压和血脂。 （2）二级预防药物治疗 迄今为止，共有四类药物被证实可以降低CAD患者的心血管事件发生率，分别是阿司匹林、β受体阻滞剂、ACE抑制剂和他汀类降脂药。总体看四类药物使CAD死亡危险的降低是相似的，分别可使危险性降低25％～30％，而同时使用四种药物，则可以使患者获益更多，总的心血管事件危险性减少70％。 ( 抗血小板治疗 血小板激活在冠状动脉粥样硬化形成中的作用已毋庸置疑。而PCI治疗使血管内皮的完整性受到破坏，导致内皮下基质暴露，引发血小板的黏附和聚集，继而形成富含血小板的血栓，同时凝血系统的激活使形成的血栓增大，造成管腔闭塞。冠状动脉内支架的植入也可以激活血小板，增加支架内亚急性血栓形成的发生率。支架内血栓大多数发生在支架植入后早期。目前随着药物洗脱支架(DES)的应用，由于涂层的药物致血管内膜增生抑制，内皮覆盖不良，尚有发生晚期支架内血栓形成的可能。支架内血栓形成是PCI治疗的严重并发症，临床上虽不常见，但常常引起心肌梗死和猝死。抗血小板药物可以抑制血小板的黏附聚集和释放功能，抑制血栓形成。在目前的经PCI治疗患者中，阿司匹林已经成为标准治疗。对ATTC试验的荟萃分析表明，高危的患者（包括所有的PCI术后患者），抗血小板药物（主要为阿司匹林）的应用使血管性死亡，MI， 或卒中的联合终点下降近25％。M-HEART II试验是一项安慰剂对照研究，共入选660例PCI术后患者。在成功的PCI术后，随机接受阿司匹林或安慰剂治疗。6个月后阿司匹林组术后心梗发生率显著下降。这项研究为PCI术后长期服用阿司匹林提供有益的证据。阿司匹林还能减少稳定CAD患者，AMI或不稳定心绞痛患者冠脉血管成形术后患者缺血事件的发生率。无阿司匹林抵抗、过敏和出血危险性增加的患者，BMS植入后应每日口服阿司匹林325 mg至少1个月，雷帕霉素涂层支架术后至少服用3个月，紫杉醇涂层支架术后至少6个月，以后长期服用75~162mg/日。 氯吡格雷长期治疗有效的证据来源于氯吡格雷与阿司匹林对有发生缺血事件危险患者比较 (CAPRIE)试验 。患者随机接受氯吡格雷75 mg/日或阿司匹林75 mg/日以预防复发血管事件。共入选19,185例患者，随访1-3年，其间新发生MI病例617例。阿司匹林治疗组中有5.04％ 患者发生了MI，而氯吡格雷治疗组仅有4.2％ 患者发生MI (p = 0.008)。CURE试验对12，562例急性冠脉综合症患者应用氯吡格雷进行研究。氯吡格雷治疗一年，与阿司匹林75–325 mg/日相比，显著降低CV死亡，MI或卒中的发生率。进一步对CURE试验中接受PCI的患者进行分析（PCI-CURE），证实延长或联合氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治疗对PCI术后有益，9个月后患者的死亡，MI，和中风主要终点危险性下降31％。氯吡格雷在介入术前服用负荷剂量300mg，此后每日75mg。氯吡格雷与阿司匹林长期联合应用可降低缺血性事件的发生率。氯吡格雷的疗程与介入治疗方法和支架类型有关。植入BMS者，氯吡格雷75mg/日应用至少1个月，如有出血危险，至少2周。雷帕霉素涂层支架术后应用至少3个月，紫杉醇涂层支架术后至少6个月，如无出血风险，可应用至12个月。而接受血管放射治疗的患者如无出血风险建议长期给予氯吡格雷75mg/日。氯吡格雷还可用于由于溃疡性出血而对阿司匹林不耐受的患者。 PCI术后口服华法令抗凝治疗，即使联合应用阿司匹林，其预防急性支架内血栓的疗效也不如双重抗血小板药物治疗。但在另一方面，华法令在某些病人，如合并瓣膜性心脏病或慢性房颤患者中是必需使用的。对于合并房颤或其它有华法令应用指征的患者，PCI术后药物的最佳剂量应因人而异，需权衡栓塞和支架血栓形成的危险与双重抗血小板治疗加华法令治疗后出血并发症的风险调整药物剂量。 ( 调脂治疗 大量医学研究证据表明，血脂异常与动脉粥样硬化性疾病的发生与发展具有病因学上的因果关系。接受PCI治疗的患者，既存在冠状动脉多发性斑块的可能性，又有可能未能接受完全性的介入干预。而且PCI治疗是单纯的机械性治疗，其对斑块的挤压作用会触发诸多的病理生理反应，既是血管组织修复的需要，又可引发有害于机体及局部血管的不良伤害。即使新近问世并广为应用的药物支架治疗虽具有部分的病因治疗作用，但效果仍十分有限。临床研究证实，CAD患者即或接受完全性血运重建，其心血管事件发生率仍高于正常人，积极地辅助治疗如调脂抗栓治疗可明显减少其心血管事件的发生。他汀类药物是PCI术后调脂治疗的首选药物。诸多的大规模临床试验表明，他汀类药物在一级、二级预防研究中可明显降低CAD患者心血管事件的发病率与病死率。CAD患者PCI术后的他汀治疗可减少主要心血管事件的发生率和病死率。LIPS(来适可干预预防研究)对1677例首次成功地PCI术后（放置或布放置支架）患者随机接受氟伐他汀80mg/天或安慰剂治疗3～ 4年。结果表明，氟伐他汀显著减少了主要不良心血管事件的发生率达22％（P=0.01）。CAD患者PCI术后的他汀治疗可减少支架内再狭窄的发生率。REGRESS试验观察201例CAD患者PCI术后使用普伐他汀40 mg/天或安慰剂治疗2年结果，发现再狭窄发生率在普伐他汀40 mg/天和安慰剂组分别为7％和29％，所有心血管事件普伐他汀组减少58％。Walter DH等回顾分析525例PCI术后患者，其中258例使用他汀，267例没有使用他汀。支架植入后6月，再狭窄发生率分别为25.5％和38％（P<0.005< span="">）。Hong JH等前瞻研究了AMI后PCI患者应用辛伐他汀202例患者，1年后使用他汀和对照组的再狭窄率分别为25.7％和43.1％（P=0.033）。对PCI患者，他汀应用的获益至少与其影响血小板聚集，抗血栓，改善内皮功能，抗炎和稳定斑块的作用有关。先前的研究显示，他汀有降低高敏C-反应蛋白水平的特殊功效，独立于降脂和对其它炎症标记物的影响。 按照ATPIII 的指南要求，冠心病PCI术后的患者为高危患者，其调脂治疗目标应使其LDL-C水平低于100mg/dL。急性事件发生后，应视为极高危患者，调脂治疗目标应使其LDL-C水平低于70mg/dL。冠心病PCI术后他汀治疗是一个长期的治疗：有证据表明，冠心病患者在他汀治疗过程中突然停药，可导致心血管事件增加，其机制不明。新近的研究证实，服用他汀治疗6周后，突然停用的第三天患者血中的炎症因子出现明显回升，提示他汀是一个长期的治疗决策。此外，冠心病PCI术后患者多为老年人，常有多种疾病并存，需要服用多种药物，此时，应注意药物的相互作用和安全性。 ( ACE抑制剂 大量的循证医学证据证实，ACE抑制剂(ACEI)治疗能改善AMI以及心肌梗死后心功能障碍或心力衰竭患者的长期预后，减少死亡，延缓心力衰竭的进展。HOPE试验证实，对所有CAD高危患者，ACEI治疗均能有效降低心血管发病率和死亡率。因此，2002年ACC/AHA在慢性稳定型心绞痛治疗指南的更新版建议，所有CAD患者均应接受ACEI治疗，从而将ACEI在CAD的适应证由MI后患者扩展到所有高危CAD患者。而EUROPA研究显示，对于稳定的CAD患者，培哚普利8 mg/ d 治疗4年能显著降低MI，脑卒中、心源性死亡等终点事件发生率，从而显著改善CAD患者的预后，并且这种对长期预后的改善是在已经接受了抗血小板药物、β受体阻滞剂和他汀类药物治疗基础上获得的，超越其降压作用以外。对ACEI不耐受的患者，可选择血管紧张素II受体拮抗剂 (ARBs)。随机化对照试验(RCT) 显示，ACEI治疗益处超越于对那些AMI，心衰和重度心功能障碍患者。在血管紧张素转化酶抑制剂血管成形术后研究 (APRES)中， ACEI雷米普利对那些无近期MI，无临床心衰证据患者，在冠脉搭桥术后和PCI 治疗患者，降低心脏性死亡，AMI，和心衰的发生率，改善心脏功能。应用ACEI尽量达到试验中的目标剂量才能得到显著疗效。 ( 冠心病PCI术后β阻滞剂的应用 β-阻滞剂作为CAD的二级预防，减少全因性死亡，CV 性死亡，复发的非致命性MI和猝死的发生率的证据充足。而在直接PCI时， β阻滞剂的应用(静脉美托洛尔) 有降低恶性心律失常和降低围术期CK-MB释放而获益，改善随访30天时的左心室功能。对AMI后直接血管成形术 (PAMI)试验, PAMI-2,和Stent-PAMI 试验进行了荟萃分析，入选了急性MI后接受直接血管成形术患者2537例。研究PCI术中β阻滞剂预处理对患者的临床情况，血管造影和预后结果的影响。 通过对基线差异进行校正后，应用β阻滞剂的患者院内死亡率显著下降(p < 0.0148)，一年死亡率降低(p = 0.11) 。在另一个随机，安慰剂对照试验中，入选了150例接受常规PCI患者，静脉应用普奈洛尔15 ?g/kg 明显降低肌钙蛋白T和CK-MB水平。β-阻滞剂与冠脉再狭窄的关系也有研究。体外研究表明，卡维地洛通过抑制丝裂原活化蛋白激酶的活性以及调节细胞周期而直接抑制血管平滑肌细胞移行和增生。在颈动脉血管成形术大鼠，卡维地洛通过对生长因子的作用，抑制新生内膜增生达84％。在人类的临床研究中，一项前瞻性试验对PCI术后患者β-阻滞剂的应用进行研究。该试验入选了4840例PCI术后患者。主要终点为6个月的临床再狭窄发生率。β-阻滞剂组临床再狭窄发生率为10.0％，明显低于对照组 (13.5％，P = .004)。但是，一些临床试验也有相反的结论，认为β-阻滞剂对冠脉再狭窄并无预防作用。但是，对于所有诊断为MI，急性冠脉综合征，或左心室功能不全的CAD患者，在没有禁忌症的情况下，都应该使用β-阻滞剂改善预后。对于诊断为冠心病，或糖尿病患者，除非有禁忌症，也该长期应用β-阻滞剂治疗。第二节 快速心律失常射频消融术后随访一、 阵发性室速射频消融术后随访1、未完待续。

例1、男，33岁，因大量饮酒，突发“急性心肌梗死”入当地医院，入院时，诊为“急性心肌梗死、心衰”，血压50mmHg/？（测不出），抢救后，未见好转，来我院。来急诊室时，叹气式呼吸，血压听不到，心率不足50次/分。少顷，呼吸心跳停止。即刻行心肺复苏，经抢救无效死亡。 一条鲜活的生命就这样消失了，留下的只有家人和朋友的无限悲痛和惋惜，因为他还有很多事要做：他的父母需要他尽孝、他的妻子需要他相携相扶共度人生、他的子女需要他抚养、同事朋友需要他、未竟的事业需要他。。。。。。 大量饮酒可导致冠状动脉内皮功能不全，暴露内皮下胶原，激发凝血系统，形成血栓，导致心肌梗死。 建议改变不良的生活方式：多运动、戒烟、限酒、低脂饮食、忌暴饮暴食、控制血压和血糖等，保持健康的体魄，勿留遗憾于家人。

科室简介心内科：山东省医疗卫生特色专科，山东省医疗质量示范科室；医院重点学科，聊城市心血管研究所挂靠科室。国家心血管新药临床试验研究中心。位置：医院西区大楼4、5、6层。设置五个病区、五个亚专业；编制