黄小兵医生的科普号

众所周知，胰腺癌是公认的癌中之王，流行病学资料显示，发病率第10，死亡率约第六，预后相当的不好，更关键的是，5年的生存率大约10%左右，意思是得了这个病的人，10个人只有一个可以活过5年！所以荣膺了癌中之王的称呼，实际上，这几年各个其他肿瘤的生存时间大大改善，难道胰腺癌就毫无进展？不！实际上这5年胰腺癌的存活时间开始明显改善，包括在我们中心就诊的病人的生存时间明显改善！改善的背后原因是什么？是治疗理念的进步导致了治疗方法的改变！传统的经典理念认为，肿瘤的主要效果在于手术，手术是唯一的因素，诚然，在能够切除的病例中，大多数手术是最关键的因素。但是，我们还是发现，一少部分病人手术后，即使你做的再彻底，手术扩大根治将所有的血管周围都剥离的干干净净，但是仍然会出现几个月就出现了肝脏的转移，肿瘤的复发，说明还存在手术以外的原因！这几年的临床研究发现，肿瘤的生物学因素在其中也和外科手术一样发挥了重要的因素！可以简单的通俗不一定准确的打个比方，如果手术切除的时候，肿瘤都老老实实的待在病灶的地方，那么你手术就可以达到完美的效果，手术后病人活几十年都没有问题；但是，还有一部分肿瘤不那么老实，要在病灶周围溜达溜达，这个就是淋巴结转移，也是我们外科手术能够有效处理。还有一部分更不老实，不但周围溜达，还到处捣乱，惹是生非，这个我们外科医生也可以处理，我们把被肿瘤祸害的血管切除再吻合。最不好的就是那种不但周围溜达，还到处周围城市溜达，比如到了肝脏，到了肺，而且你手术的时候做了CT磁共振等都看不见，它还和你躲猫猫（如果看见了，多数传统理念就不考虑手术了），这样的如果做了手术，手术后很快出现了复发，病人的效果就不好了！所以，目前这几年胰腺癌最新最有效的治疗方法和进展就是针对这样的不同的情况，采用的精准的不同的治疗方案。简单的讲，我们可以把胰腺癌分为可切除（手术能够轻松切除），交界可切除和不可切除胰腺癌，不可切除就是有了远处转移，或者侵犯了血管等，从外科技术上面没有办法切除了，交界可切除就是介于二者之间，用通俗的讲（非医学），在大的胰腺中心，医生水平高，可能就可以切除，或者是可以切除，但是不能保证做到R0切除（可以理解为手术看起来切干净了，但是，如果用显微镜看，可能还要残留）。对于不可切除胰腺癌，传统的方法就没有什么办法，只有安慰对症止痛化疗。对于交界可切除，由于存在可能不能真正的切除干净，有可能术后半年一年也复发了！怎么办？现在的新方法就是新辅助化疗，本质上就是化疗，目的是什么？就是对于交界可切除胰腺癌，我们先用药把大的肿瘤化疗变小，把在病灶周围溜达的比如周围淋巴结的肿瘤细胞杀死，这样就变成了可切除的了，相当于把中晚期的胰腺癌变成了中期的胰腺癌；或者把不可切除的胰腺癌大部分肿瘤杀死，那么，这些不可切除的胰腺癌就变成了可切除的胰腺癌。这个方法为什么很重要？是因为在我国，实际上全世界都类似，因为胰腺癌一旦出现了症状，其实很多都是交界可切除或者不可切除，早期发现的比例不高，而这个方法就可以大大提高这类胰腺的治疗效果了！发表于肿瘤领头羊的杂志JCO的一个荷兰多中心研究PREOPANC的亚组分析亦显示,新辅助治疗能够延长BRPC患者的总生存期、无进展生存期等，这个时间比不这样做的延长了超过50%（JournalofClinicalOncology；38（16）.2020.PP1763-1773），号称外科学圣经的杂志AnnalsofSurgery也发表了类似的研究，一个多中心Ⅱ/Ⅲ期随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)结果显示（AnnalsofSurgery；268（2）,2018.215-222；AnnSurg.2021Feb1;273(2):341-349）,接受新辅助治疗的患者R0切除率及中位生存期均明显提高，都是超过了50%的存活时间！相当于以前平均活2年的，现在可以3年，看起来只是1年，但是对于胰腺癌来说就是巨大的进步！因为这个是平均数啊，意味着里面有不少的病人可以活5年以上和长期存活！我们团队是在2017年开始规模化新辅助化疗治疗胰腺癌，是国内最早开始的中心之一，我们不但开始了新辅助化疗，而且对于新辅助化疗的病人部分病人经过评估以后，还可以选择腹腔镜完成，并发表了SCI论文（HeY-G,HuangW,RenQ,LiJ,YangF-X,DengC-L,LiL-Q,PengXH,TangY-C,ZhengL,HuangX-BandLiY-M.Comparisonofefficacyandsafetybetweenlaparoscopicandopenradicalresectionforhilarcholangiocarcinoma—Apropensityscore-matchinganalysis.FrontiersOncology.2022,12:1004974.），有兴趣的可以去下载阅读，我们是当时全球报道新辅助后行腹腔镜手术最大宗病例，最长的存活时间已经超过了4年，而且是无瘤存活。我们后面单独写一篇科普，为什么得了胰腺癌的他们能够活过5年！我们能够取得良好的效果，原因在于，第一，我们把握了世界最先进技术的脉搏，第二，我们有个团结一致优秀拼搏的团队（包括贺永刚教授，赵崇宇博士等），第三在于我们有丰富高超的开腹手术和腹腔镜胰腺手术能力（超过700例腹腔镜胰十二指肠切除术，居于国内第一梯队），第四在于我们有运转良好的独到和创新的新辅助治疗方案（后面另外科普文章介绍），从而使我们团队的手术转化率（60%以上）比国际水平（40%）多20%以上。

手术是根治胰腺癌、壶腹部癌等肿瘤的唯一可能途径，经典的手术方式是胰十二指肠切除术，因此，上述肿瘤手术的时候应该选择哪种手术方式好？是选择传统的开腹手术？还是选择近几年异军突起的腹腔镜或者机器人手术？我们先来看看各自的特点传统的开腹手术的优缺点：优点是适应性广，条件不限制，适合所有的情况，缺点也就很明显，当然这个缺点是和腹腔镜或者机器人比较，第一是创伤大，需要在腹部开一个20厘米甚至更长的切口，一方面会增加术后的疼痛，另外一个方面就是因为创伤大会增加炎症因子的释放，而炎症因子如果过多过大，会对免疫系统有一定的影响，类似于老百姓说的伤元气，降低对肿瘤的抵抗力。第二个就是和腹腔镜放大比较，精细度会低一些，后面再详细谈。腹腔镜和机器人手术的优缺点：1）手术能够做到更加精细和准确。因为都是通过摄像系统实时放大5-10倍，因此纤毫毕现，能够清晰的分辨出来血管、胆管等精细结构，因此切除的时候可以更加有的放矢，减少损伤，一般腹腔镜胰十二指肠切除术大部分病人手术出血量平均小于100ml，远低于开腹手术的出血量，平均为其四分之一，我们腹腔镜手术大部分病人手术出血量是小于50ml。而且在相关消化道重建缝合的时候可以更清晰更准确，你试试不带放大镜和带放大镜用普通针线缝合衣服再比较一下缝合的质量哪个好？2）手术对病人更少的切口创伤，从而使病人能够更好的恢复。传统的胰十二指肠切除术切口大多超过20厘米，而腹腔镜仅仅几个小孔，最大的孔直径一般只有3-4厘米，术后炎症反应小，对机体的扰动少，从而恢复更快，一些病人甚至术后第2天就恢复饮食下床活动。病人的疼痛感舒适度会好太多，比如不用担心咳嗽对伤口影响，不用担心因为疼痛不敢咳嗽，不用担心下床疼痛不敢下床等等，好处太多太多了。3）更多的淋巴结清扫数量，更彻底的手术效果。借助于腹腔镜或者机器人的放大作用，在清扫淋巴结等操作的时候，可以更精细的靠近血管，更彻底的清扫淋巴结，达到更彻底的手术效果。4）缺点在于由于对设备和技术有一定的要求，目前只有在国内大的肝胆胰中心开展较多，比如上海复旦肿瘤虞先濬团队，武汉同济的秦仁义教授团队，成都华西的彭兵教授团队，浙江牟一平教授团队，北京的刘荣教授团队，重庆的黄小兵教授团队，广州的谭志健教授等，均已经超过700例腹腔镜胰十二指肠切除术的丰富经验。特别要说明的是，目前国内的腹腔镜胰十二指肠切除术的手术水平不低于国外哦！无论是手术时间，术中出血量，术后并发症发生率，都不比国外的差！当然，不是所有的病例都适合腹腔镜或机器人，这需要每一个团队根据术前影像学等相关资料精准判断。没有最好的手术选择，只有最合适的手术选择，经验丰富的手术团队会根据病人情况制定最佳的手术方案。本团队关于腹腔镜胰十二指肠切除术的介绍：本团队成员先后包括贺永刚教授、唐艺宸教授，赵崇宇教授，为国内最早开展腹腔镜胰十二指肠切除术的中心之一，自2015年开始规模开展，参与多项全球最大宗多中心临床研究，有关结果发表于国际权威医学杂志如柳叶刀子刊胃肠肝脏病杂志，JAMAsurgery等，为国内最早开展联合肝动脉/门静脉切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术的中心之一，为国内最早开展新辅助治疗胰腺癌、胆囊癌、胆管癌的中心之一，相关结果均已发表了SCI论文。为满足部分患者需要，也为国内最早开展单孔+1的腹腔镜胰十二指肠切除术的中心之一。特别发明了胰管包裹式胰肠吻合新方法，将B+C胰漏的发生率下降超过一半，大幅度降低了胰十二指肠切除术的并发症。团队多次获得全国手术视频大赛一等奖、二等奖。

随着我们向发达国家迈进，糖尿病这个富贵病的发病率大幅度升高，去医院看病，可能一些医生就会建议你打胰岛素，可是你听到周围的一些病友说，胰岛素不能打啊，就像毒品一样，打了要成瘾啊！某某就成瘾了，现在不能停啊！有些说，这个没有毒品那么厉害，可是和安眠药一样，也是一旦打了，也是停不了的！可是也有一些病友说，这个可以打，我就打了挺好的！有人上网一查某度，也是各说各的，什么结论都有，那到底听谁的？下面我就和你聊聊胰岛素和毒品成瘾的那些事儿，为了好理解，尽量通俗简单但不一定非常专业和精准。首先，我们了解一下毒品和吗啡等成瘾的事儿。人大脑里面有很多神经递质（就是神经细胞间传递信息的各种物质），决定了我们的喜怒哀乐和各种意识，其中一种叫多巴胺的神经递质会让我们感觉到开心和兴奋， 比如我们运动的时候，K歌的时候，性生活的时候，都是多巴胺释放。同时人类还有一个平衡机制，就是将多巴胺释放控制在一定的程度内，以达到人体内的平衡（人体的平衡很重要，一旦平衡打破就会导致人体的紊乱），这个神经递质就是γ-氨基丁酸。但是，如果是外源性的给予人体物质释放相关的递质，就会让人感觉极度兴奋，这个程度远远超过生理的限定，从而破坏了人体的调控机制，更重要的是，还会在心理上留下强烈的印记，让人迷恋这个过程而不能自拔。一些毒品比如海洛因等会通过提供极大量的外源性的类似吗啡作用样物质，导致内源性吗啡样物质的分泌减少，因此，一旦停用这些外源性的物质，就会出现戒断现象，导致人脑内正常的这些物质大大减少，而这些物质可以对抗和屏蔽痛苦，还参与维持各种生理活动，所以一旦减少，就引起各种痛苦和难受，就是所谓的戒断现象。此外还有奖励机制发挥作用。安眠药主要是苯二氮卓和巴比妥类的，也是通过影响大脑的神经递质，但是作用弱的多，因此正常使用产生成瘾或者依赖的可能性就很低。综上所述，我们再简单通俗的总结一下，毒品成瘾的前提，首先这些物质作用于神经系统，和特定的神经递质比如多巴胺、类吗啡样肽类物质和其他神经递质的产生有关。其次，这些物质长期使用会导致体内的相关递质代谢改变。毒品作用的时候会通过大脑的奖励系统让人对毒品很敏感，产生渴望和依赖，就是“心瘾”，同时这些毒品或者其他成分会因为强烈的刺激而让人在心理上产生渴望和久久难忘。因此，毒品成瘾是生理上和心理上共同的结合作用。当然，安眠药之类的就主要是生理上的“戒断反应”，而且很轻微。那么我们再回头看一下胰岛素。什么是胰岛素？胰岛素是由胰腺内的胰岛β细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。它是作用于胰岛素受体，不是上面的多巴胺受体或者其他大脑或者神经系统的类似受体，不参与神经递质的调节，参与的主要是血糖的调节。因此说明了什么问题？说明了胰岛素和神经系统活动没有直接关系，因此，是断断不会有成瘾性的担忧的，也是断断不会有所谓的成瘾的。那为什么民间还有胰岛素成瘾的说法？其实这个是一个天大的误解。是因为糖尿病是一个需要终身治疗的疾病，因此，一旦治疗就需要终身治疗，才能很好的控制血糖，老百姓看到糖尿病病人终身打胰岛素，就以为像吸毒的那样终身不能脱离，就误认为是成瘾了！其实这个胰岛素随时都可以停用，病人也不会有任何戒断反应和不适，也不会有心理上的依赖，所以不会有任何的成瘾！我们外科手术病人术前如果口服降糖药的，术前都纷纷改为注射胰岛素，手术后出院了，病人也不会有任何的不良反应。所以，老百姓看到的很多人长期使用胰岛素，其实不是成瘾而被迫使用，而是因为效果好而主动的使用，和成瘾是天壤之别！最后再说说胰岛素使用的好处。胰岛素是人体自身产生的一种生理成分，目前用的胰岛素大多数都是人源性的，什么意思？就是说和你体内的胰岛素成分都是一模一样的，糖尿病病人要么是体内胰岛细胞功能不够，导致胰岛素分泌不够，要么是体内的胰岛素抵抗，也就是说胰岛素相当于通货膨胀了，以前分泌50单位的胰岛素就够用了，现在你体内即使分泌了50单位，也只能发挥比如相当于以前30单位的胰岛素的功能，因此血糖控制不好。使用外源性的胰岛素和口服药物比较，因为胰岛素是人体自身就产生的，因此接近于没有什么副作用，其次是使用胰岛素可以让你的胰腺修生养息，促进恢复。因此，在西方发达国家，有大约50%的病人使用胰岛素，而我国才20%左右。所以，作为糖尿病人，一定要走出误区，选择合理的用药，让血糖控制良好，最大程度的减少糖尿病带来的并发症。

随着生活水平提高，胆囊结石离我们的生活越来越近了，一不小心，体检就发现了胆囊结石。哪个人身边的朋友和熟人中间没有胆囊结石，好像是一件不容易的事情。作为发达国家的美国为代表，胆囊结石的发病率在10%左右，而我们国家的发病率逐年上升，已经在很快逼近这个发病率了。不少朋友的胆囊结石和大家“和平共处”10年了，医院的一些医生提醒有可能癌变，那么，得了胆囊结石，究竟离胆囊癌有多远？首先我们来了解一下二者的关系。在纪念斯隆凯特琳癌症中心的435例胆囊癌患者的研究中发现，在世界范围内,女性的胆囊癌发病率高于男性，约为男性的2~6倍。胆囊结石与胆囊癌密切相关，约85%胆囊癌患者中合并有胆囊结石，胆囊结石患者中的胆囊癌发生率为0.3%~3%[J Surg Oncol,2008,98(7):485-489.；J Gastroenterol Hepatol,2001,16(5):560-563]，这个结论的解读就是胆囊癌病人胆囊癌的发生大部分都和胆囊结石有关，而且胆囊结石病人中发生胆囊癌的比例还不算低！国内的一个研究也证实类似的观点，在316例胆囊癌患者中156例 (49.4%) 合并胆囊结石，其中胆囊充填型结石30例。单因素及多因素分析显示, 胆囊结石是胆囊癌唯一的危险因素，胆囊癌合并胆囊结石患者中未行根治性手术以及TNM分期为ⅢB、Ⅳ期的比例均较胆囊癌非胆囊结石患者高 (均P<0.05) （这句话的意思是胆囊癌如果同时合并胆囊结石，那么这类病人属于胆囊癌晚期的比例明显升高，就是前面的未行根治性手术以及TNM分期为ⅢB、Ⅳ期的病人，因此效果不好。）。结石直径越大或充填型结石的发生胆囊癌的相对危险度增加[中国普通外科杂志 2018,27(08),939-944]。胆囊癌的发病率在不同的地理区域有很大的不同:亚洲是一个高发区域。当然更多类似的文献就不赘述了。为什么胆囊结石可以引起胆囊癌？其实这个与最近一些年的一个热点话题有关，那就是炎症与肿瘤有关，持续的慢性炎症容易导致癌变。比如慢性肝炎容易导致肝癌，宫颈炎症容易导致宫颈癌，类似的，胆囊结石特别是大的结石或者充满型结石更容易引起胆囊炎症，经过长久的比如十多二十年的慢性刺激就有可能导致癌变。研究也发现，胆囊结石直径大于3 cm的患者得胆囊癌的风险是结石直径小于1 cm患者的10倍［Arch Surg, 2012, 147 (12) :1078-1083.］, 且胆结石病史越长, 风险越大［中华消化外科杂志, 2012, 11 (5) :433-436.］。稍微具体的讲，胆囊结石可以刺激胆囊黏膜上皮异型化生及不典型增生，同时结石的长期慢性刺激可以引起胆囊黏膜的肠上皮化生和鳞状上皮化生，如果合并感染可使胆汁中胆酸等化学成分转化成去氧胆酸和胆石酸, 二者是致癌多芳香族化合物，可导致胆囊黏膜上皮细胞DNA突变, 继而发生癌变引起胆囊癌［Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2010, 9 (5) :524-530. 实用肿瘤杂志, 2005, 20 (1) :10-11］.这里再简单的普及一下胆囊癌的知识。胆囊癌不容易早期发现，很多病人一旦发现都已经偏晚了；胆囊癌的治疗效果相当不好，是和胰腺癌并驾齐驱的效果最差的癌肿之一，特别是稍微偏晚一点的胆囊癌容易转移，对化疗放疗靶向治疗等都效果不理想。如果不是早期胆囊癌，手术又不容易彻底根治，很容易复发和转移。最后我们总结一下：1 胆囊结石转变为胆囊癌还是小概率事件的。绝大多数胆囊结石都不会癌变。2 对于得了胆囊结石病程在10年以上，结石直径偏大特别是3厘米或者累计超过3厘米，或者数量偏多特别是充满型的胆囊结石，这类人群得胆囊癌机会大大增加，建议早期手术。3 胆囊结石是导致胆囊癌的最重要的因素，因此，胆囊结石人群特别是病程较长的一定要定期复查。

美美最近怀孕了，心情本来萌萌哒，可是一想到自己有乙肝，还是大三阳又乙肝病毒DNA高，一直在服用替诺福韦治疗，就又苦恼起来了，这个小宝贝还能不能要？这个药物对小宝贝有没有影响？这个药还能不能继续吃？一、乙肝能不能怀孕？首先我们看能不能怀孕取决于什么条件，简单通俗讲就是两个，一个是母亲身体能够承担怀孕期间的变化和负担，不会对母亲有大的伤害。其次就是小孩能够有一个健康和优良的胎儿生长环境和条件。因此，对于大多数乙肝来说，是可以怀孕的。但是哪些情况下不能？那就是乙肝大三阳同时合并比如说爆发性肝炎，严重的肝功能损害，因为一旦出现这些情况，一方面对母亲而言可能会导致病情加重，一方面胎儿也没有足够好的发育环境。对于比较轻的慢性活动性肝炎，比如胆红素正常，就转氨酶升高都在100以内，个人建议还是最好治疗到正常范围再怀孕为宜，意外怀孕了例外。二、怀孕了能不能吃抗病毒药物？怎么吃？我们先了解一些有关知识。1.首先我们看看药物对胎儿的影响分类目前依照药物对胎儿的危害程度将药物分成五级，包括A、B、C、D、X五种。（虽然FDA目前有更改，我们暂时按照这个讲）A类：妊娠期患者可安全使用。在设对照组的药物研究中，在妊娠首3个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后的6个月具有危害性的证据），该类药物对胎儿的影响甚微。其实A类药物极少，比如不超过推荐剂量的维生素（比如超过了推荐剂量的维生素D和维生素E会对胎儿生长发育产生负面影响，变成了D类），比如补充甲状腺功能减退的优甲乐，比如补充电解质的氯化钾；B类：有明确指征时慎用。在动物繁殖研究中（未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照组的、妊娠首3个月的妇女中得到证实（也没有在其后的6个月具有危害性的证据）。比如大多数的青霉素和头孢菌素，抗乙肝药物中的替诺福韦、替比夫定均是B类。拉米夫定以前归为B类，但是近几年归为B类。不过作为第一代抗乙肝病毒药物，临床上拉米夫定已经基本上接近淘汰。C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用。动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胎儿死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚无对妊娠妇女及动物进行研究。只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。恩替卡韦、阿德福韦酯属于C级。D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。已有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（如该类药物用于挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病）。X类：禁用。对动物和人类的药物研究或人类的用药经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠和可能怀孕的得患者。干扰素过去一直认为属于孕期禁用，近几年有研究认为没有发现明显的致畸作用。上面的分类可以说读起来有点专业和拗口，怎么通俗解释一下？A类虽然说已经明确了对胎儿没有影响，但是数量太少了。而B类虽然说慎用，但是大家都明白作为研究使用词语的时候还是相当谨慎，比如怀孕了用点青霉素，目前看还是比较安全，因为不可能在人体来实验的。显然，有了替比夫定和替诺福韦（当然也包括最新一代的替诺福韦升级版富马酸替诺福韦二吡呋酯，目前仅仅国内极少城市上市），我们就不用去考虑恩替卡韦和阿德福韦酯了，也不用考虑指南禁止使用的干扰素了。2.目前的临床观察中，用了替诺福韦和替比夫定的孕妇安全吗？显然，临床上会遇到一些妈妈怀孕了而选用了B类药物的替诺福韦和替比夫定，他们的结果怎么样？基于美国CDC人群的监测系统报告亚特兰大市普通妇女婴儿出生缺陷率为2.72%。从研究中发现，无论是怀孕早期服用还是怀孕中后期服用，和普通人群的婴儿出生缺陷率均没有差异。当然，一般而言，作为B类药物的替诺福韦和替比夫定，其推荐的使用是怀孕的中后期。另外一项研究也发现，一共3622位孕妇的在先天性畸形率、早产率和Apgar评分上与普通人群孕妇比较未发现显著差异，相反，服用替比夫定或者替诺福韦能明显改善母体分娩时和4～8周产后随访期间HBVDNA，也没有发现产后出血、刮宫产、肌酐水平的显著差异，从而说明是安全的，而且是从中获益的。三、怀孕了哪些情况需要吃？怎么吃和吃什么抗病毒药物？首先我们看中华医学会肝病学分会提供的2018版“感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识”中相关的指引：感染HBV女性妊娠期应该根据ALT水平和HBV DNA载量等评价疾病严重程度，确定治疗的目的和管理策略。首先要区分孕妇是处于免疫耐受期的携带者，还是乙肝活动的患者；携带者还要根据病毒载量的高低决定是否给予抗病毒治疗。（不严谨但易懂的通俗解读：免疫耐受就是虽然带有乙肝病毒，但是乙肝病毒和人还是可以“和平”共处，肝功正常，乙肝活动就是乙肝病毒和人不对付，两个发生战争，表现为肝功不正常，比如转氨酶升高，严重的还胆红素升高等）四、乙肝活动的治疗 妊娠期间乙肝活动可能导致孕妇出现肝功能衰竭，危及孕妇生命，特别是有妊娠合并症的孕妇，如妊娠肝内胆汁淤积、妊娠合并脂肪肝或妊娠合并高血压、糖尿病等。同时产后出血和产褥期感染的发生率也明显增高，特别是高龄和有妊娠合并症的孕妇更加危险。还可能对胎儿发育造成不良影响，如发生低体重儿、胎儿宫内窘迫、早产、死胎或新生儿窒息等（通俗解读：就是如果乙肝活动，肝功异常持续，就会导致前面这些情况的明显增加，引起严重的后果，轻则胎儿发育不好，重则危及母亲生命）。因此，对妊娠期间乙肝活动的患者应该及时进行抗病毒治疗。及时的抗病毒治疗既可使孕妇肝功能迅速恢复，完成足月妊娠，还可降低新生儿感染HBV的风险（通俗解读：治疗后不但胎儿发育好，而且可以大大避免接近0的小孩乙肝感染率）。抗病毒治疗一般首选TDF（替诺福韦），也可应用替比夫定（telbivudine，LdT），疗效评价、治疗时间和停药同一般慢性乙型肝炎患者。孕妇乙肝活动风险评估及治疗时机选择：孕妇乙肝活动后，不仅根据ALT水平，还应该根据肝功能检测的其他指标，如血清胆红素、白蛋白、血浆氨和凝血等指标，以及HBV血清学、HBV DNA的变化和B超等检查，全面评价疾病的严重程度，并排除其他导致ALT升高的因素后，决定是否立即进行抗病毒治疗。1.若HBV DNA阳性，排除其他相关因素后，出现ALT显著异常，>5×ULN的CHB患者或诊断为肝硬化的患者，在充分沟通和知情同意的情况下（通俗解读：就是孕妇同意），应立即开始抗病毒治疗。2.若HBV DNA阳性，ALT在2~<5×uln时可继续观察至妊娠24周，如果观察期间alt升高>5×ULN，立即给予抗病毒治疗。如果ALT降低至<2×ULN，可继续观察至妊娠24周。如果ALT仍在2~<5×ULN范围，妊娠24周也应该开始给予进行抗病毒治疗。3.若HBV DNA阳性，ALT正常或<2×uln，无肝硬化表现，暂不需要抗病毒治疗，继续随访观察。在随访期间，如果出现alt持续升高（alt>2×ULN），立即开始抗病毒治疗。五、慢性HBV（乙肝病毒）携带者孕妇的管理 慢性HBV携带者孕妇，尽管无乙肝活动，如果HBeAg阳性且HBV DNA>2×106IU/mL（最新指南该标准下降到了2×105），其新生儿联合免疫阻断失败率较高（通俗解读：如果母亲体内病毒数量太高，那么常规的生下来打疫苗+乙肝免疫球蛋白阻断就失败率提高，说明了一个什么问题？母亲体内病毒的数量与新生儿得乙肝的几率是正相关的，这个标准是必须打，那么低于这个标准也不是说肯定不得，只是几率很低了）。因此，在妊娠24~28周也应该进行抗病毒治疗，目的主要是通过抑制母亲体内HBV复制，降低新生儿感染HBV的风险。近年来开展了大量关于HBV携带者孕妇口服LdT和TDF进一步阻断HBV母婴传播的研究。我国在国际上率先开展了多项LdT前瞻对照研究，其中一项非随机对照研究纳入229例慢性HBV感染的孕妇，135例HBV DNA>106IU/mL的孕妇，妊娠24~28周口服LdT，另外94例孕妇作为对照。所有新生儿给予及时联合免疫，7月龄时检测HBV DNA及HBsAg，治疗组均未发生HBV感染；而对照组HBV感染率为8%。另外一项研究纳入454例HBV感染孕妇，妊娠24~28周口服LdT抗病毒治疗，获得了类似的母婴阻断效果。其他对高病毒载量的免疫耐受期孕妇妊娠24~28周给予了LdT抗病毒治疗的研究也显示，治疗组新生儿HBV感染率均<1%，而对照组为5%左右[只有不用药的五分之一]。此外一项应用TDF阻断HBV感染孕妇母婴传播的多中心随机对照研究，纳入200例HBV感染孕妇，随机分为2组，每组100例，治疗组孕妇妊娠24~28周至产后4周给予TDF（300mg/d）治疗，对照组未进行抗病毒治疗。所有新生儿均接受联合免疫，并于7月龄时评价阻断效果，孕妇随访至产后28周。结果治疗组均未感染HBV，阻断成功率100%，而对照组HBV感染率为7%[20]。我们再看一下2019年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》（非终稿，但估计变化不大了）的相关意见：推荐意见18：慢性乙型肝炎准备妊娠患者，或妊娠期间诊断CHB者，存在抗病毒指证时，在充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF治疗。这个同前面，首选替诺福韦治疗。推荐意见19：抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若使用TDF或LdT或LAM中，建议继续妊娠；如果是一直服用抗病毒药物，意外怀孕，如果药物是替诺福韦、拉米夫定、替比夫定，建议继续妊娠，不过我个人建议可以都全部换成替诺福韦。若使用ADV或ETV，可继续妊娠，并换用TDF；如果是药物是阿德福韦酯和恩替卡韦，可以继续妊娠，但是药物要换成替诺福韦。这个和以前的有点变化，因为这两个药物属于C类，对胎儿可能有影响，但是这个指南既然这样讲，说明对小孩实际影响很小，个人可以根据自己的情况和风险承受能力综合选择。若应用干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，若继续妊娠应换用TDF（C2）这个就明确一些了，说明干扰素对胎儿的危险要远大恩替卡韦和阿德福韦酯，但是是否继续妊娠由个人风险承受能力决定，如果继续妊娠，要换药为替诺福韦。推荐意见20:妊娠中后期HBV DNA > 2 x 105 IU/ml，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24～28周开始应用TDF或LdT抗病毒治疗（A1）。免疫耐受期孕妇建议于产后即刻或1～3个月停药。TDF在母乳中浓度极低，母乳喂养不是禁忌症（C2）。停药后应至少每三个月检测肝功能，直至产后6个月，肝炎活动者应该抗病毒治疗（A2）。我们明显的看到指南和2018年的变化，就是服药的标准的更广泛，病毒DNA的标准从10的6次方下降到5次方，个人认为，不代表官方标准，其实10的4次方以上的也可以服用。所以，5次方以上的一定要吃药，而不是前面的6次方。母乳喂养是可以的，因为浓度极低，对小孩的影响也非常低。需要提醒的是，如果本身在前面阶段就是在肝功能异常的情况下服药的，那么产后要继续长期服药直到达到足够疗程。如果是肝功能正常，只是病毒数量很高的，也就是上面的免疫耐受期的孕妇，产后即使停药，也应该定期复查肝功能和乙肝病毒DNA，因为这中间有一部分会变成肝炎活动，就是病毒升高，肝功异常，所以不能不检查而导致病情加重。个人建议停药后至少复查6个月到12个月。更准确的说，这类病人每年都应该复查，至少3-6个月一次，而不是停药后就一直不复查。切记切记！写到这里，基本上大家都心理有数了，我们看这些指南和意见的核心，就是在乙肝治疗对母亲的影响和对小孩的影响间寻找一个平衡，已获得对母亲和胎儿最大的获益，其中一个关键的考虑就是药物的副作用，随着临床观察发现，替诺福韦和替比夫定的副作用慢慢被大家接受，所以使用的指征就变得更宽一些。所以，作为患者和医生共同考虑的问题就是针对具体的病人，针对她的肝功情况、乙肝病毒复制情况、既往用药情况，选定一个对她最大获利的方案，寻找治疗和对妊娠的影响的平衡，因为对每一个病人来说，选择方案可能都是不一样的，比如一个肝炎活动的母亲，这个时候如果肝炎活动严重，不能给胎儿提供一个好一点的环境，那么这方面的影响可能就远大于药物副作用的影响，因此，药物及时治疗对胎儿和母亲来说其获益就大于不药物治疗。最后我们通俗易懂的总结一下1.乙肝感染的大多数都是可以怀孕的，也是安全的，大家可以愉快的生活。但如果肝炎严重的还是等肝炎控制后再怀孕。2.怀孕期间达到前述条件的都需要吃药。哪些条件：一个肝炎活动（具体见前面），一个携带者但是病毒数大于10的5次方（100000）。3.吃什么药好？替诺福韦，记住这个就ok，吃多久？如果是肝炎活动，就吃够足疗程，病毒测不出来（最好高精度检测）后至少再吃3年。

同学们上班虽然辛苦，但是现在福利也明显改善，很多同学们都定期体检，郁闷也来了，一个部门发现了几个胆囊息肉，有的还是胆囊息肉样病变，吓的一些同学们茶不思饭不想，心神不宁，生怕癌变了，到处打听什么是胆囊息肉？什么是胆囊息肉样病变？会不会变成胆囊癌？会不会变成胆囊结石？要不要做手术切除？有没有办法不手术吃药解决？ 先简单概括一下，胆囊息肉现在比较常见，只有极少数会癌变，大多数不用手术，一些还可以通过服药让其消退。且听我慢慢道来：1 什么是胆囊息肉？什么又是胆囊息肉样病变？胆囊息肉，其全称又叫“胆囊息肉样病变”，用专业术语讲指来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变。先解释一下息肉的意思，息肉（polyp），简单的讲就是把生长在人体黏膜表面上的赘生物统称为息肉，包括增生性、炎症性、错构瘤、腺瘤及其他肿瘤等。因此，胆囊里面所有具有这样的表现特征的都可以叫胆囊息肉。通俗的讲，就是胆囊里面粘膜表面生长的向外赘生物。因为胆囊息肉有多种类型，而目前又是通过超声或者其他检查发现，都是影像学的表现，所以就把这一类都统称为胆囊息肉样病变，其实它不是一个疾病，而是一类疾病，但是临床上为了方便，都直接简称胆囊息肉。只是一些同学一看多了“病变”两个字，就觉得很严重，很担心这个问题了。其实就是一回事，一个事情，两个名字。自从普及体检以来，临床上息肉的发现大大增加，流行病学资料显示我国胆囊息肉的总体发病率约为4%～9%。胆囊息肉可根据病理特点分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉两类。肿瘤性息肉，也称为真性息肉，意思是他们真的是医学意义的息肉，主要指腺瘤性息肉，其他少见的还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤；它们往往在超声上面提示有血供。非肿瘤性息肉，也称为假性息肉，意思是他们都不是肿瘤，连良性肿瘤都不算，如胆固醇息肉、炎性息肉等，其他少见的还有腺瘤样增生、黄色肉芽肿等。这类情况占通常胆囊息肉中的大多数。2 胆囊息肉和胆囊癌有多远？非肿瘤性息肉，也称为假性息肉，意思是他们都不是肿瘤，连良性肿瘤都不算，因此他们距离胆囊癌非常遥远，一般情况下不用担心癌变的问题了。肿瘤性息肉，也就是真性息肉，因为是腺瘤性息肉，而腺瘤一般会长大，这类情况导致癌变的机会比较大，流行病学虽然显示胆囊息肉总体癌变率大于1厘米的患者中小于5%，但是如果扣除占大多数的非肿瘤性息肉，流行病学显示腺瘤样息肉的癌变率大约20%。我国专家共识也提到，有研究对172例病理检查证实的胆囊息肉样病变患者进行分析，其结果显示，所有13例癌变的息肉均为单发，而86例病变为多发的患者均无癌变。小宗病例的回顾性研究结果则显示，61％一94％的良性息肉样病变直径<10>10mm。其他如患者年龄>50岁、合并胆囊结石、病变快速增大等也被认为是癌变病变的特征性因素，意思是这些情况下容易发生癌变。那么，我们总结一下，我们用通俗的话讲，如果是非肿瘤性息肉，如胆固醇性息肉，癌变的机会极小。如果是肿瘤性息肉，如果小于1厘米的息肉，癌变机会很小，如果大于1厘米，癌变的机会大大增大，这类病人，我们手术中都是常规术中做冰冻活检，如果是癌变，再根据癌变侵犯的胆囊的层次，决定是否肝切除和淋巴结清扫。下面我们再详细的根据具体类型说明一下（1）胆固醇息肉，最常见的胆囊息肉，约占60-80%，实际上是和胆囊结石形成类似，胆汁中胆固醇过饱和而沉淀析出的胆固醇结晶，多为多个，常常附着在胆囊粘膜表面，一般在超声检查中没有血供。其癌变机会基本上为零。（2）炎性息肉，长期慢性炎症刺激相关而形成的胆囊粘膜向胆囊腔内的隆起，单个或者多个，体积小，蒂粗或不明显，也一般不会癌变。（3）胆囊腺肌病是一组胆囊上皮及平滑肌的慢性增生性疾病，临床表现为胆囊壁的肥厚性改变，是否癌变有争议，但一般认为绝大多数为呈良性疾病，不容易发生癌变。（4）腺瘤性息肉：占胆囊息肉的2％～5％。腺瘤性息肉多为单发，其一般有蒂，蒂短而粗，基底部宽，在超声中其多数会有血供。目前认为是胆囊癌癌前病变，文献报道其恶变率为20％～40％不等。大家可能觉得关于其癌变的比例数据不一样，这个是各个医院观察的差异。3 会不会变成胆囊结石？胆囊息肉会不会变成胆囊结石？有一部分会的，特别是胆固醇性，还有一些胆固醇结晶，这些都和胆囊结石的形成机理有点类似，形成的时候一些贴胆囊壁生长了，一些没有贴胆囊壁。临床上还是会遇到一些病例从胆固醇息肉的基础上并发了胆囊结石。4 要不要做手术？哪些情况下要做手术？ 首先，胆囊息肉大部分是没有症状的，甚至一些病例在5-6mm左右长期静止不动的，因此，胆囊息肉的大部分是不需要手术治疗的。我们需要做的仅仅是和它们和平共处。哪些情况下需要做手术？实际上大的方面就两条，一个是有症状，影响了我们的生活。另外一个是怕癌变。具体就下面几点1）胆囊息肉有胆囊炎症状，经过药物治疗无效或者反复发作影响生活。2） 息肉直径≥1厘米；息肉直径<1厘米但合并胆囊结石、胆囊炎；胆囊颈部息肉；息肉直径6～9mm，但有以下任一项癌变高危因素：年龄>50岁；原发性硬化性胆管炎；单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者（增长速度>3mm/月）；局灶性胆囊壁增厚，厚度>4mm； 对于不需要手术的，建议6-12月定期复查即可。5 手术是直接切除还是保胆取息肉？关于保胆还是直接切除，目前绝大多数倾向于直接手术，因为保胆复发率太高，往往需要再次手术。6 用什么药物可以消掉？疗程多久？对于肿瘤性息肉，显然没有药物可以消除。对于炎性息肉，少部分可以服用消炎利胆类的药物消除。胆固醇性息肉，这个是重点，因为其形成与胆固醇代谢有关，因此，这类病人的少部分（重点号：仅仅是少部分），可以通过调整胆汁中的胆固醇代谢而实现消退，具体使用方法是熊去氧胆酸胶囊，3粒，1/晚，也可以同时配合消炎利胆的药物，比如胆维他，十味蒂达胶囊之类的，2-3个月后复查。如果有效可以继续治疗，如果无效，则说明基本上不能通过这个方法。 最后总结一下：胆囊息肉多发现，不用过分担心；息肉大多数假息肉，只少数会癌变；定期观察很重要，不需要手术的坚决不手术，需要手术的坚决手术避免癌变。

随着生活水平的提高，体检意识的增强，经常听到同事朋友说，哇，得了胆囊结石了！本来笑容满面一下变成了苦瓜脸。这个事情是好事，也是坏事。好事说明大家的生活水平提高了，富裕了，这个属于“富贵病”，在七八十年代，很少有人得这个病，相反美国欧洲富裕国家发病率比较高。随着我国的生活水平提高，所以得胆结石的病人比例也明显水涨船高了。为什么会得胆囊结石？简单通俗一点的讲，主要是几个方面，一方面是生产多了，就是胆汁中胆固醇含量高了，主要与饮食习惯和代谢个体差异有关。一方面是胆囊局部胆汁形成环境变了，变得更浓从而更容易结晶形成，另外一方面比如胆囊局部的炎症也会造成容易形成胆囊结石，例如一些人第一年体检说胆囊炎或者胆固醇结晶，第二年体检就变成了胆囊结石。有比如一些人不喜欢吃早餐，胆囊具有浓缩功能，相当于把胆汁变的更稠，一个晚上本来已经很稠了，再浓缩4个小时到中午，胆汁的胆固醇浓度就更稠了，就更容易形成结石。得了需不需要手术？该怎么办？决定这个判断的最主要的因素是如果不做手术和做手术有什么不同的后果。这里先讲一下消化道溃疡的医学治疗历史。最开始的胃溃疡和十二指肠溃疡因为胃酸腐蚀消化道，反复发作，导致消化道出血穿孔狭窄，很多病人都只有采取手术，可是后来由于发明了强效的抑制胃酸分泌的药物，基本上已经不采用手术了，吃吃药就好了。胆囊结石也是如此，在采用手术之前和现在，医学界进行了大量的摸索，试图不用手术，但是最后都失败了！摸索之一：吃药化石。最经典的是熊去氧胆酸，在美国进行了长期的研究，对纯的胆固醇结石有一定的效果，但是有两个问题不能解决，第一，我国的胆囊结石绝大部分都不是纯的胆固醇结石，而是混合性的，所以效果差，而且费用昂贵，吃一两年下来，超过了手术费用。第二，即使化石大法成果，因为产生结石的因素和“体质”存在，一旦停药很快又会长出结石出来。因此，基本上已经被医学界无情的抛弃了。摸索之二：超声波碎石行不行？以往的实践反复证明，不行，而且把事情搞的更糟！一旦碎石以后，结石变小后，就很容易进入胆总管，但是胆总管的下端很细，不容易排除3mm以上的结石，本来是单纯的胆囊结石，碎石以后反而变成了胆囊结石+胆总管结石。摸索之三：中药排除。一些中药确实有一定的促进胆囊搜索的功能，再加上中医叫同时吃煎鸡蛋和猪蹄之类的，其结果和碎石类似，也是把胆囊结石排到了胆总管，把简单的事情复杂化。所以，要想治疗胆囊结石，最好的选择就是手术。下面是几个病人最关心的问题问题1：胆囊是解毒了，不想切除胆囊实际上是个理解误区。现代医学早已研究清楚，解毒主要是肝脏，不是胆囊，胆囊的功能主要浓缩和储存功能。浓缩就是压缩胆囊里面的水分，相当于压缩的更密一些。因此，胆囊切除后不影响解毒。问题2:胆囊是一个器官，不想切除，切除后会不会影响消化？胆囊确实是一个器官，但是和人体的其他器官比较，发挥的作用相对小很多，而且很容易被强大的人体其他器官替代。打一个比喻，相当于肝脏这个工厂生产产品，这个产品就是胆汁，胆汁是帮助人消化的，主要是消化脂肪。有胆囊在的时候，肝脏这个工厂持续的生产出来，然后运到旁边的胆囊这个仓库，存储一阵，然后吃饭的时候就一起发货到肠道消化。而胆囊切除之后，肝脏生产之后就源源不断的直接运送到肠道，但是生产的帮助消化的胆汁数量还是一样，不发生变化。只是发货方式不同。因此，对绝大多数人而言，切除后不影响消化，人体也适应这个发货模式，该吃肉的吃肉，该喝酒的喝酒，生活一样的精彩！问题3：不做手术有什么危害没有？或者说胆囊结石持续存在会造成哪些后果？有一部分病人即使得了胆囊结石可能一生都没有任何症状。但是，临床的实践观察反复证明，大量的病人会出现下面几个方面的定时炸弹隐患之一：胆囊排石造成急性胰腺炎。胆囊结石特别是比较小的结石容易排到胆总管里面，堵塞胆总管和胰腺到肠道的通道，从而引起胰腺炎，胰腺炎轻则住院治疗，重则有生命危险。隐患之二：小石头容易胰腺炎，那大石头总安全吧！实际上，随着大家预期寿命的延长，胆囊结石长期刺激胆囊壁，会造成胆囊炎症，而长期的慢性炎症是造成癌变的重要因素。比如肝炎和肝癌，宫颈糜烂和宫颈癌，等等。胆囊癌的病人往往伴随胆囊结石。因此，几年没有问题，如果几十年的胆囊结石会大大提高胆囊癌的发生率，特别是萎缩性的胆囊结石。隐患之三：现在不疼痛，可是到了七八十岁的时候疼痛了，到时心脏不好了，肺也不好了，做个手术医生胆战心惊，家人胆战心惊，你自己也可能睡不好。与其到时紧张，还不如提前消除隐患。隐患之四：对于打算怀孕的，强烈建议怀孕前消除隐患。每年都要收十几例怀孕期间胆囊结石导致胆囊炎发作，这个处理就很头痛了。如何在治疗胆囊结石和小孩安全之间走钢丝，小孩的发育必然会受到影响，因为不能吃很多营养食品啊！等等，还有大量的隐患，就不一一列举了。所以，有了胆囊结石，目前临床上的大多数医生的建议还是尽早手术，以消除隐患，无胆一身轻!如果做胆囊结石，选择什么手术方式好？在很久很久以前，其实也不久，也就20多年之前，开刀做是唯一的选择。后来因为腹腔镜技术的出现和发展，目前的最好的选择就是腹腔镜胆囊切除术。就是在肚子上面打三个孔，就做了手术。最快的手术仅仅需要不到10分钟就可以完成，出血总量甚至有可能不会超过1ml！比入院检查的血还少！但是大家经常听到还有什么保胆取石，又是神马一回事？首先谈谈保胆取石。其理论基础就是只取结石，保留胆囊，可以保留胆囊功能。其实这个不是什么新鲜玩意，至少在上个世纪九十年代国内外医学界就已经进行了大量的临床研究，结果发现接近保胆的病人中间大于50-80%的病人在2年之内又复发结石了，只有又再次手术了。最近几年，也有不少医院和科室也这样做，结果依然不如人意，仍然存在大量的复发病人。 但是为什么还有人要做啊，因为有病人需要啊，有病人想保留啊！觉得是一个器官，在感情上不能舍弃。当然，这里面还是有少部分病人短时间不会复发，但是大部分还是要复发的。原因很简单，结石形成的因素存在！所以就要复发! 除非你切除胆囊后完全改掉饮食习惯，可是如果叫我为了保留胆囊，不能吃那么多的美食，我是不愿意的！你愿意吗？因此，关于保胆还是不保胆，关键在于你自己的抉择和权衡利弊，个人建议还是直接手术，因为手术后绝大多数人和常人无异，有少于5%的人可能出现进食油腻食物后腹泻，但是经过一些时间后大多数人的肠道会适应变化而恢复正常。

肝癌是我国最常见的癌症之一，排在癌症死亡率的前五位。很多人一听到肝癌就谈癌色变，担心的不得了，那么你得癌症的机会有多大？高不高？有没有办法测试一下？ 本人根据自己的临床观察，结合国内外最新的相关研究结果，提出了一个评分系数，根据你计算的结果，可以初步提出你得肝癌的几率高还是一般还是很低。 首先，我们先看看得肝癌最重要的因素有哪些 最最严重的因素是乙肝，有句话虽然不准确，叫“无肝炎无肝癌”，但是已经在很大程度上说明了得肝癌的机会大不大。当然，这其中不同的情况影响程度不一样的。 其次是饮食，比较公认的是黄曲霉素。 第三包括饮水，以前在某地发现河水影响很大，现在这个情况早已经改善了，因此本次评分就不纳入了。 第四包括肝内胆管结石，这次需要病程长，起码十年以上，这个是很多资料上忽略的。 第五包括遗传因素，我们在临床上面发现很多人父亲得，兄弟都得肝癌，甚至遇到兄弟两得肝癌前后就差两个月的极端情况 下面就是具体的情况以及 对应的分值 慢性活动性乙型病毒性肝炎（就是转氨酶反复高，乙肝病毒DNA也升高）10年以上： 15分 慢性活动性乙型病毒性肝炎（就是转氨酶反复高，乙肝病毒DNA也升高）10年以下： 10分 如果生下来就有（母婴传播）的慢性活动性肝炎10年以上 18分 慢性肝炎合并肝硬化 15分 大三阳小三阳但肝功正常乙肝病毒DNA正常 6分 大三阳小三阳但肝功正常乙肝病毒DNA升高 8分 感染过乙肝，但是没有HBsAb阳性，也不是大三阳小三阳，其他都正常 3分 感染了丙肝，丙肝RNA升高，肝功异常，和/或肝硬化 10分 感染了丙肝，丙肝RNA升高，肝功正常，无肝硬化 6分 经常吃黄曲霉素的食品（霉变的粮食、油类及其制品和坚果如花生、花生油、玉米、大米等） 5分 父母或者兄弟姐妹有得肝癌 5分 有肝内胆管结石，病程10年以上，且结石仍在 4分 有肝内胆管结石，病程5年以上，且结石仍在 2分 有严重脂肪肝，病史10年以上合并肝硬化 3分 有严重脂肪肝，不合并肝硬化 1分 长期饮酒，合并肝硬化 3分 低危险区域 3分（含3分）以下 中度危险区域 3-7分（含7分） 中高度危险区域 8-14分（含8和14分） 高度危险区域 15分以上 对于中度危险区域的，至少需要半年一次复查肝脏情况，包括肝脏超声和肝癌相关标志物如甲胎蛋白等 对于中高度和高度危险区域，建议最好三个月复查一次肝脏情况 具体原因可以看另外一篇科普文章：肝癌可以预防的！你所不知道的秘密！ 声明：本测试是根据临床经验总结，结合各个肝癌发生原因的重要性，给出的评分系统，在一定程度上比较准确的反应了肝癌发生的危险因素。该文章版权属于文章本人和好大夫网站，转载请标注来源。欢迎转载。 文章作者是陆军军医大学附属新桥医院肝胆外科科室副主任，副教授。每周二上午门诊。本文系黄小兵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我国是肝癌大国，一谈起肝癌就谈癌色变，觉得天踏了下来，世界崩溃了！因为听说肝癌号称是癌中之王！癌王来了，还不被吓尿了？那么得了肝炎就一定要得肝癌吗？肝癌究竟能不能预防?这个一定是大家关心的问题，搞不好比关心自己的钱包还关心。首先，得了肝炎就一定要得肝癌吗？显然不是，但是肝炎确实是我国肝癌的最重要的诱发因素，主要是乙肝，其次是丙肝。在我国的肝癌中，统计发现95%以上的病人都有乙肝，有句话叫“无肝炎无肝癌”，虽然有点夸张，但是确实反应了肝炎和肝癌的关系。长期肝炎慢性活动，通过很多途径（具体医学内容就不讲了）激发了癌变，很多人在40岁左右发作。所以，简单的讲，肝炎不一定得肝癌，但是比一般人得肝癌容易的多，但是这个已经够吓人的了，胆小的已经被吓得睡不着了！但是其实这个概率比你买双色球中500块的机会还小（记住不是500万哈！）所以，得了肝炎，肝癌能不能预防就是大家望眼欲穿的了那么，我肯定的告诉你，可以!完全可以，只要你按照我说的做，就可以包你该活多少岁就活多少岁！其实，我的预防里面包括几个层次的意思，而不是普通意义上的预防。第一个层次，就是通常意义上的预防。怎么理解？研究已经证明了，乙肝病毒的复制活跃可以促进肝癌的发生发展。因此，我们就要想尽一切办法改变这个祸害。如何对付？简单，灭了它！所以，如果你有乙肝病毒DNA的异常，达到了需要治疗的标准，比如肝功异常，肝纤维化，肝炎活动等，就一定要坚持长期服用抗乙肝病毒的药物，不要停，不要停，不要停！要乙肝病毒DNA完全消失后再继续服用足够疗程。药物目前主要是替诺福韦，恩替卡韦、替比夫定等。记住，一定要铲草除根，不要半途而废！杀灭了乙肝病毒，你得肝癌的机会就大大大大的下降了！所以，你花钱进来看这篇文章还是蛮值得哟！看到这里，你值得花4.4元了吧！第二个层次，就是另外一个意义的预防。可是，还有一部分人，虽然大大大大下降了，但是还是有机会得了肝癌，如何预防？这里就值另外的2.5元了！容我慢慢道来！既然不能完全的阻止肝癌的发生，但是，我们有办法把它消灭在萌芽状态！为什么？研究已经证实，肝癌的预后与大小相关！买房子大家喜欢大的，但是肝癌就相反了！越大效果越差！越小效果越好！小于3厘米的肝癌，这个切除了之后，就没有然后了，因为切除了这个病基本上就好了（当然了，你还需要定期复查的，因为你有肝炎的背景），但是，如果你得了10厘米的肝癌，这个效果就差不少了。看到问题的关键没有？就是如何早期发现它，然后快速的把它铲草除根！这个方法我就告诉你！也就是你花的另外的5.5元定期复查，一定要定期门诊复查！必须定期复查!重要的事情说三遍！为什么？因为只有定期复查，我们才能及时发现，在刚刚萌芽的时候发现！这里有两个关键，一个是多久复查一次，一个是复查哪些内容。复查时间我的建议是3个月，虽然我知道很多地方建议是半年。为什么我建议三个月？举个例子，比如在1月份这个肿瘤刚刚萌芽，3mm大小，这个时候一般是发现不了的，如果1月的时候你刚刚体检了，但是你等6个月，就到7月份，一部分长得快肿瘤可能就长到了4厘米甚至更大，就没有达到我的期望，铲草除根！但是如果是三个月复查，到4月份的时候复查，就可能刚刚长到2厘米（因为这个生长是越来越快），然后你就可以把它铲草除根！如果不是经济困难（复查基本项目一般200多），所以我强烈建议3个月一次，这个是完全不同于许多指南和其他人的意见。唯一的缺点就是多花一点钱！定期复查监测什么内容？这个就看你的经济情况丰俭随意。最基本的套餐是，甲胎蛋白+肝脏超声。基本上可以应付大多数的情况了。如果你条件好，也可以升级到甲胎蛋白+肝脏的磁共振或者CT。当然，一旦基本套餐发现疑点，就直接上肝脏的普美显的增强MRI了。后面的其他意见就听从专科门诊医生的意见了。所以，这个虽然不能完全预防的肝癌的发生，但是，我们着眼于早期发现，早期治疗，将刚刚萌芽的肝癌消灭了，是不是也相当于特殊意义的预防？好了，我们再总结一下，方便大家的记忆1得了肝炎容易得肝癌，但是不可怕，可怕的是茫然不知，不管不理，顺其自然。2第一步治疗就是杀灭乙肝病毒，没有了乙肝病毒，发生肝癌的机会就大大下降了，3第二步就是定期复查，30岁以后或者感染了乙肝后10年，一定要将复查的频率提高到3个月一次，目的是将肝癌杀灭在萌芽状态。声明：为了论述方便，本科普没有采用非常严谨的学术语言，而是采用了类似的通俗语言。本文系黄小兵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

  7月19日，重庆新桥医院肝胆外科主办、铜梁区人民医院承办的重庆市适宜技术推广（2024istg025）及学术交流研讨会成功举办，铜梁区政府及卫健委领导出席会议，来自合川区、大足区、黔江区、彭水区、潼南区等医院的50余名专家参会。领导致辞重庆市铜梁区副区长陈庆华出席活动并致辞。专家授课陆军军医大学新桥医院肝胆外科主任 郑璐《陆军军医大学第二附属医院肝胆外科介绍》陆军军医大学新桥医院肝胆外科 李靖教授《肝实质优先入路在腹腔镜肝切除中的技术演进》陆军军医大学新桥医院肝胆外科副主任  黄小兵《血管切除重建术在胆胰微创手术中的应用》陆军军医大学新桥医院肝胆外科主任助理 贺永刚《新桥医院胆胰微创手术探索发展之路》陆军军医大学新桥医院肝胆外科医师  蒋晨皓《肝细胞癌经转化治疗后行腹腔镜下肝S4+5+8段切除》陆军军医大学新桥医院肝胆外科护士长  张英《ERAS理念在腹腔镜肝切除围手术期的应用》彭水区人民医院肝胆、血管外科  游绍敏教授《ERCP+EST+LC治疗胆总管结石并胆囊结石的初步体会》潼南区人民医院肝胆外科主任 赖星《胰腺及脾门假性囊肿诊治的初步体会》陆军军医大学第二附属医院肝胆外科护士长 米娜《精细化鼻胆管护理关键技术》精彩的学术讨论   本次学术交流研讨会邀请同行专家教授，共同探讨在肝胆胰脾疾病诊疗过程中遇到的疑难问题，分享最新的研究成果和前沿的诊疗技术，旨在提高肝胆胰脾诊疗水平！通过学术交流研讨会，搭建互学互鉴平台，促进西部地区肝胆外科同行之间的合作交流，共同推进肝胆胰脾诊疗技术的发展，为“健康中国”的建设贡献力量。  ​