发病原因造成X型腿的主要原因有三种,一种是小儿的佝偻病,一种是先天的遗传,另外还有一少部分是因为软骨发育障碍、外伤、骨折等引起的后遗症。这种腿部的畸形不仅影响形与健美,对于人体健康也有较大的影响,膝外翻或内翻都破坏了膝关节的正常力的分布,使关节一侧所受的应力增大,对侧相对减少,同时由于下肢力线的改变,髌骨、股骨之间的摩擦增加。这样时间一长,还会引起膝关节行走时疼痛,关节的活动也受到影响,容易导致骨膝关节炎,对于这种腿形进行矫正,不仅能够增进体形的健美,还可以改善膝关节应力不平衡的状态。膝外翻疾病危害正常的膝关节,压力是平均分布在关节面上的。而X型腿的人,由于膝关节外翻,身体重量就过多集中于膝关节外侧关节面上,同时下肢力线不良,髌骨及股骨之间的摩擦增多,易导致髌骨软化。过度的压力和摩擦力,会导致膝关节外侧软骨面磨损,胫骨平台塌陷,继发骨性关节炎。到年龄大了,就容易出现关节痛,影响到正常的行走活动。膝外翻诊断要点外形特点可直接明确,下肢全长Х线片可确定外翻畸形的角度及程度。膝外翻治疗方法X型腿的矫正方法包括:手术、夹板、绑腿、锻炼、矫正鞋垫等。对于佝偻病患儿,必须接受正规、系统的佝偻病治疗;同时注意小儿不要过早的学走路。手术适应于有骨性畸形的患者。通过手术截骨+内固定矫形,可以马上恢复正常的肢体力线及外观。严重的膝外翻畸形,一期新截骨+内固定矫形可能会造成神经、血管紧张及牵拉,易出现相关并发症。故可采用外固定架辅助下截骨矫形,缓慢纠正畸形,避免神经、血管的并发症,手术也较微创。非手术矫正方法,其原理基本一致,都是通过松弛膝关节外侧副韧带,恢复膝关节内外侧的稳定结构。从而使胫骨内翻,达到矫正目标。非手术矫正方法,好处是费用低、风险小,缺陷则是主动治疗,见效慢,需要长期坚持。没有恒心就达不到矫正目的。[1-2]膝外翻随访指导1. 定期随访,按医嘱正确功能锻炼。2. 需根据保守治疗的效果决定下一步治疗的方案。[
斜颈可分为先天性肌性斜颈和先天性骨性斜颈。前者是由于一侧胸锁乳突肌挛缩引起的头颈歪斜的先天性颈部畸形,相当多见;后者是因颈椎骨质发育畸形所致的斜颈,较少见。目录1简介2病因2.1病因学2.2病理改变3临床表现4检查5预防6斜颈治疗6.1非手术治疗6.2手术治疗6.3保守治疗7鉴别8并发症9健康问答网关于斜颈的相关提问简介斜颈是指以头向患侧斜、前倾及面部变形为特点。少数为脊柱畸形引起的骨性斜颈,视力障碍的代偿姿势性及颈部肌麻痹导致的神经性斜颈外,一般指一侧胸锁乳突肌挛缩造成的肌性斜颈。斜颈多数学者认为,斜颈与损伤有关,如臀位产和胎位不正,颈部胸锁乳突肌受压,血管受压缺血,患侧胸锁乳突肌的动脉管腔均栓塞不通,而致肌肉发育不良,或肌肉出现水肿、炎症使肌细胞退化,产生纤维变性,最终为结缔组织所代替,而造成挛缩。斜颈患儿常并发畸形足、髋关节脱位等,故有先天性因素说法。斜颈如不及时治疗,随年岁增长,则畸形更明显。诊断斜颈,一般多无困难,生后发现颈部一侧有梭状肿物,其方向与胸锁乳突肌一致。数月后首先发现头面部畸形,颈部有紧张萦条。对斜颈患儿,在出生后两周即可开始被动牵拉矫正,即将患儿的头倾向健侧使健侧耳垂向肩部靠近,进行与畸形相反的方向运动。手法要轻柔,对肿物同时进行按摩,每次牵拉15—20次,一日-6次。在日常生活中喂奶、睡眠的枕垫以及用玩具吸引病儿注意力,都可纠正姿态,有条件的可作理疗。一岁以上的病儿则需手术治疗,切断挛缩的胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头,同时切断该肌肉的下1/2管。术后仍要继续矫正及保持头颈部正常姿势,方可取得良好的效果。 病因病因学先天性肌性斜颈的病因目前仍未明了。先天性肌性斜颈患儿但大多数学者认为子宫内压力异常或胚儿胎位不正是产生先天性肌性斜颈的主要原因。胎儿在宫内位置不正或受到不正常的子宫壁压力可使一侧颈部受压,胸锁乳突肌内局部血运循碍,致使该肌发生缺血性纤维变性引起斜颈,也有学者认为是胸锁乳突肌营养血管栓塞,导致肌纤维变性而形成斜颈。难产及使用产钳是引起肌性斜颈的原因之一。因为此症多发生于臀位生产者,但对胸锁乳突肌局部肿块进行检查并未发现有陈旧性出血痕迹,因此此观点未得到最后证实。此症有1/5的患儿有明确的家族史,故认为其的发生同遗传有关,且此类患儿常合并先天性髋臼发育不良等其他部位畸形。 病理改变胸锁乳突肌内肿块主要为条索状纤维化肌肉组织,大体标本外观类似较软的纤维疤痕,切面呈白色。镜下观察见其由致密的纤维组织组成,肌肉组织减少,横纹减少,严重者肌肉组织消失,出现较多的疤痕组织,但肌肉内无出血。可根据肌肉及纤维组织所呈比例,分为三种病理类型:1.肌肉型:以肌肉组织为主,仅含少量纤维变性的肌肉组织或纤维组织。2.混合型:含肌肉组织和纤维组织。3.纤维型:以纤维组织主为,含少量的肌肉或变性的肌肉组织。此分型对临床疗效的判定有一定指导意义。一般情况下,肌肉型疗效较好,纤维型疗效较差。 临床表现1、斜颈畸形婴儿出生后其母亲可发现患儿头部向患侧倾斜,面部向健侧旋转,下颌指向健侧肩部,2~3周后斜颈斜颈患儿畸形更加明显,将头转向健侧明显受限。症状较轻者应仔细观察才能发现,此症状随着患儿的生长发育日益加重。2、颈部肿块一般在出生后或出生后2周内可触及颈部肿块,位于胸锁乳突肌中下段,以发生于右侧者多见此肿块呈梭形,无压痛。一般在1~2个月后达到最大,之后逐渐缩小至完全消失。此类患儿中有一部分可发生肿块不消失并产生肌肉纤维化和挛缩引起斜颈畸形。3、颜面部畸形先天性肌性斜颈早期未得到有效治疗2岁后即会出现颜面部畸形,主要表现为面部不对称,双侧眼外角至口角的距离不对称,患侧距离缩短,健侧增长,患侧眼睛位置平面降低,因双眼不在同一水平线上,易产生视力疲劳而出现视力减退。健侧颜面部圆而饱满,患侧则窄而平,颈椎可发生代偿性侧凸畸形。此外患儿整个面部包括鼻、耳等也可出现不对称性改变。除上述主要表现外,本症尚可合并先天性髋臼脱位及颈椎其他畸形。 检查本病的检查方法主要包括以下几种:1、超声检查:尤其对于小儿的先天性肌性斜颈,超声检查能够准确地与颈部其他疾病鉴别,如颈部囊性淋巴管瘤、颈部淋巴结肿大等。尤其就诊时肿块已消失者,超声检查更为重要。斜颈2、X线检查,有利于鉴别不同原因造成的斜颈,如枕颈部畸形所致的骨性斜颈和自发性寰椎旋转性半脱位引起的斜颈一般不会产生胸锁乳突肌的挛缩和肿块,后者多有轻微外伤或上呼吸道感染病史。对于上述检查方法都难以确诊的病例,可进行CT检查,能够提供较为清晰的图象,有利于诊断,排除器质性病变。 预防本病大多为先天性,无有效预防措施。临床上最主要是要做到早期发现,早期诊断,早期治疗,防止给患儿带来进一步的损伤。 斜颈治疗非手术治疗对于半岁以内的患儿,采取非手术治疗均可获得满意的疗效。因此,一旦作出诊断,应尽早治疗。非手术斜颈治疗治疗的方法包括局部热敷、按摩、卧床固定和手法牵引。手法牵引的具体方法为:由母亲将患儿平卧于膝上,使患儿颈部后伸,母亲用左手轻轻按住患儿胸廓,右手握住头颈部,将患儿脸部尽量旋向患侧,枕部旋向健侧肩峰,操作过程中手法应轻柔,使挛缩的胸锁乳突肌得到较大的牵伸。患儿卧床时,取仰卧位,用小砂袋固定头部于脸面部向患侧,枕部向健侧位。 手术治疗1、手术适应证及禁忌证:(1)适用于半周岁以上保守治疗无效者;(2)12岁以下斜颈畸形明显者;(3)12岁以上如面部畸形不严重也可考虑手术治疗;(4)对于成年人,因畸形已存在多年,术后不仅面部畸形将更加明显,且视力也因不适应术后的新体位而发生改变,故多不宜施行手术。2、主要有以下几种手术方法;(1)胸锁乳突肌切断术为较常用的手术方法之一。在锁骨上作横切口,显露胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头,附着点上方分别予以切断,并松解周围筋膜组织,术中应注意避免损伤颈动、静脉和神经。(2)胸锁乳突肌部分切除术对于颈部包块明显者,可对胸锁乳突肌之肿块段予以切除。(3)胸锁乳突肌全切除术对于青少年患者,若整个胸锁乳突肌瘢痕化,可将之整段切除。(4)胸锁乳突肌延长术即将胸锁乳突肌锁骨头切断、胸骨头行“Z”形延长。此手术优点:①矫正头颈歪斜,恢复颈部正常活动功能;②不破坏正常颈三角体表形态,避免了其他手术方法使颈部遗留凹陷畸形或不正常的平坦畸形,使颈部美观对称。(5)胸锁乳突肌上、下端联合松解加成形术Ferkel等认为年龄较大患儿或其他手术失败者可采用此手术。方法为将胸锁乳突肌乳突侧及锁骨头侧完全切断,胸骨头侧行“Z”形延长。3、术后处理斜颈畸形严重者及不合作的患儿术后需以头-颈-胸石膏矫正以维持患儿体位。 保守治疗小儿斜颈是一种比较常见的小儿头颈部先天性疾病,该病在早期进行正确有效的非手术治疗,大多数患儿斜颈可以完全得以治愈。1.越早越好。年轻的爸爸妈妈在小宝宝出生以后,一定要注意观察,如果他的头总是偏向一侧,必须看看他的颈部有无包块。一旦是斜颈,不要惊慌,尽快去看医生。早一天治疗就增加一分治疗成功的希望。2.局部进行药物封闭。这对促进局部肿块的吸收作用非常明显,常选用强的松龙或透明质酸酶,加适量利多卡因进行局部封闭。由于是在颈部,注射时要十分小心。药液要注射在肿块中央,不能过深注射,以免注入血管内引起意外。如果注射过浅于皮下,除无作用外,还容易引起注射部位的感染。在开始时由于包块质地硬,所以注射时阻力较大,应该缓慢推注。一般每周一次,大多数患儿一般用6次即可使肿块逐渐消失。但有些对药物不敏感者或治疗时间较晚者,其效果可能不明显。3.局部按摩。涂以滑石粉,用拇指或食指在肿块反复按摩。4.持续反复转头,保持头颈处在矫正位,这对治疗非常重要。具体方法是:每日~50次左右,可分次做。做时把患儿平放于床上,父母用双手按住其头,将其下颌转向患侧肩部(即颈部包块处),转过去之后停顿1分钟左右,让肌肉处于拉长伸展状态,然后再反复转动。但在转动的过程中,手法要轻柔,防止用暴力,防止损伤颈部肌肉甚至颈椎。可做2个小的沙袋(用青沙或黄沙,用水淘洗干净,放在太阳下暴晒或用铁锅加热消毒。选择双层布缝制,直径约为20×10厘米大小即可),在患儿睡觉时将沙袋放置其头部两侧,可固定其处于矫正位。此治疗应该持续6个月以上。5.母亲要根据不同的病变位置,选择自己在喂奶和睡觉时的位置关系。比如说孩子是右侧斜颈,就要在喂奶和睡觉时把孩子放于您的左侧,反之亦然。这样将有利于患儿矫正。应该告诉大家,任何方法都有成功或失败的,如果保守疗法失败,应该选择进行手术治疗,手术年龄多在1岁左右,最好不要超过1岁半。手术也可达到理想的治疗效果。 鉴别应注意较以下几种原因引起的斜颈鉴别清楚:斜颈(1)先天性骨性斜颈 本症多系先天性枕颈部畸形所致,包括短颈畸形、颅底凹陷、半椎体畸形、寰枕融合及齿状突发育畸形。上述疾病可造成斜颈及面部不对称,但一般不会产生胸锁乳突肌的典型条索状挛缩带及肿块,X线检查可明确上述诊断。(2)小儿颈部淋巴腺炎婴儿期患有颈部淋巴腺炎,可迅速发生斜颈并可出现颈部肿块,但此肿块往往压痛明显并不位于胸乳头肌之内。(3)自发性寰枢椎旋转性半脱位 寰枢椎旋转性半脱位同样可以引起斜颈,但此病多有轻微外伤或上呼吸道感染病史,主要表现为颈部旋转运动受限及颈部疼痛症状明显,胸锁乳突肌仙无紧张条索带,X线检查可鉴别。(4)颈椎结核颈椎结核可使胸锁乳突肌痉挛而产生斜颈,但此类患者颈部疼痛明显,颈部活动明显受限,下颌偏向患侧,X线检查可明确诊断。此外,还需与癔症性斜颈、习惯性斜颈、损伤性斜颈、小儿麻痹后遗症所引起的斜颈相鉴别。 并发症先天性肌性斜颈早期未得到有效治疗,2岁后即会出现颜面部畸形。主要表现为面部不对称,双侧眼外角至口角的距离不对称,患侧距离缩短,健侧增长。患侧眼睛位置平面降低,因双眼不在同一水平线上,易产生视力疲劳而出现视力减退。健侧颜面部圆而饱满,患侧则窄而平。颈椎可发生代偿性侧凸畸形。此外,患儿整个面部,包括鼻、耳等也可出现不对称性改变。
名词解释: 一过性:指某一临床症状或体征在短时间内一次或数次出现,往往有明显的诱因,如发生在进食某种食物、服用某种药物、接受某种临床治疗或其他对身体造成影响的因素之后。随着诱因的去除,这种症状或体征会很快消失 滑膜炎:关节囊的内层,有一层很薄的组织,即滑膜.在正常情况下,滑膜能分泌很少量的液体,主要作用是使关节面在磨动时更滑润,好比机器里加润滑油一样.当关节内部存在某种刺激物的时候,不论是细菌性,物理性或是化学性的刺激物,滑膜就会首先发生反应,引起充血和水肿,并且渗出液体,使关节囊膨胀,表现出关节肿胀.久而久之,便成了慢性滑膜炎.所以说滑膜炎是由于微循环受阻不通产生的充血肿胀和积水,尽量减少抽水注射频率,过多的抽水注射会刺激滑膜下结缔组织组纤维增生,以及滑膜组织老化等,使滑膜组织再生与修复能力显著降低,再治疗就比较麻烦.积水消除之前也一定不要劳累和锻炼,过多活动会损伤骨骼,简单通俗的可理解为:滑囊是一个储油器,是为骨骼肌腱运动加油的,目地是为了增加润滑减少摩擦,如果有了积水,积水稀释了滑液就起不到润滑作用了,此时剧烈活动就会产生骨骼摩擦,最终损伤骨骼.治疗原则是调节和疏通受阻的微循环,只要受阻的微循环畅通了、滑囊分泌滑液产出与吸收达到平衡就可康复。 引起的原因很多,其中比较常见的病因之一是病毒感染(诸如病毒性感冒)引起的并发症。人体感染病毒后会出现不同程度的免疫反应,因人而异。关节滑膜的充血水肿渗出增多就是其中的一种表现,属自限性。大多数在1~2周可愈。有时家长会发现孩子走路突然出现跛行,问之有现象腿麻,生病时有腿不灵便和发烧的症状,但是去医院做X光片,片子却提示正常。如果经医生诊断会发现是髋关节滑膜炎。由于其病症不是很明显,所以常常被家长所忽略。 症状:一过性髋关节滑膜炎,中医也称髋错缝、溜胯、长脚风等,大多数发生在3~10岁的儿童,由于小儿股骨头发育尚不成熟,关节囊较松弛,下肢一旦过度外展,或由高处向下跳跃,或走路不稳造成下肢外展位扭伤,或过度跑跳劳累使关节囊受到抻伤,或关节囊被挤压而引起髋关节滑膜炎,一过性髋关节滑膜炎的症状主要表现为:如果是急性损伤则伤后立即出现髋关节疼痛,有时可出现在髋关节前侧的软组织有轻微肿胀,行走困难,但也有些患儿在伤后仅仅是感觉到患肢不适,走路跛行,2~3天后患肢疼痛逐渐加重,走路时其跛行也愈来愈严重。活动时疼痛加剧,由于疼痛所致,患儿骨盆常常向患侧倾斜,所以如注意比较双下肢,则发现患侧下肢稍长。少数患儿合并有低烧。其压痛点大多数在患髋关节鼠蹊部,或后侧梨状肌处.或患肢内收肌。 预防:一过性款关节滑膜炎多发生在3~10岁左右的小孩子,作为孩子的家长应注意孩子的活动量,不要过量的活动,避免由于活动量大而造成过度劳累损伤关节囊,在这组年龄的儿童由于股骨头发育尚不成熟,关节囊较松,且儿童的特点都喜爱蹦跳,尤其是从高处向下蹦跳,其高度有时超过儿童本身所能够适应的能力,则易损伤髋关节滑膜。因此要经常教育儿童不要随意从高处往下蹦跳,对于儿童的活动量要适当控制。冬季还耍注意保暖,避免风寒或着凉以保护儿童的身体健康。 治疗:目前对于小孩儿一过性髋关节滑膜炎的治疗一般采用卧床休息,皮牵引等保守疗法,中医尚有手法治疗。以减轻髋关节压力为主要目的,防止长期压力过大出现股骨头供血问题。
41.腰椎间盘突出症患者使用腰围应注意些什么?腰围在治疗腰椎间盘突出症的过程中使用范围较广,但其佩戴和使用并不是随意的,应主要注意以下几个问题:、腰围的佩戴使用应根据病情灵活掌握。患者经大力牵引或长期卧床治疗后,应严格遵医嘱佩戴腰围下地,以巩固治疗效果。而当病情减轻,症状消失后,则不应对腰围产生依赖感,应及时取下腰围,加强自身腰背肌锻炼,以自身肌肉力量加强对腰椎的支撑和保护作用。否则,长期无原则佩戴腰围会使腰背肌肉发生废用性萎缩及关节强直,患者会出现离不开腰围,否则症状加重的现象,这对于腰椎间盘突出症的治疗有害无益。(2)、选择腰围的规格应与患者体型相适应,一般上至下肋弓,下至髂嵴下,后侧不宜过分前凸,前方也不宜束扎过紧,应保持腰椎良好的生理曲度。如腰围规格不符,不仅病人佩戴后会产生不适,而且起不到其应有的作用。总之,患者选择或佩戴腰围,应在医生指导下进行,这样才能物尽其用。42.腰椎间盘突出症药物治疗有哪些?治疗腰椎间盘突出症,以下几类西药在临床中较为常用。(1)乙酰水杨酸(阿斯匹林)是最常用的镇痛药,作用和缓,用于各种神经痛及关节痛。目前阿斯匹林有多种肠溶剂型,对胃刺激较小。此药禁止长期大量使用,但相对此较安全。胃溃疡患者慎用。(2)非甾体类镇痛药如消炎痛、布洛芬、消炎灵等,镇痛效果均强于阿斯匹林,消炎及抗风湿作用也较强。它们分别有一些副作用,如头痛、恶心、呕吐、皮疹及胃、肠道反应,对血象及肝、肾功能亦有一定影响,需在医生指导下服用。为减少不良反应,一些药物出现了新剂型,如消炎痛栓、布洛芬的肠溶缓释剂芬必得等。(3)中枢性肌肉松弛剂如氯挫沙宗,对缓解肌肉疼痛有一定作用。(4)对处于急性期的腰椎间盘突出症患者,因其脊神经根水肿明显,引起剧烈疼痛,甚至继发蛛网膜粘连,可口服或静点类固醇类药物,辅以利尿剂或脱水剂,以消除神经根水肿。(5)维生素B1等神经营养药,也常在一些复方中使用。43.腰椎间盘突出症能采用高压氧治疗吗?高压氧治疗提高血氧弥散和氧在组织中的弥散距离,增加氧的储存,相应提高组织的氧张力,可使局部循环改善。另外,高压氧可使血管收缩,组织血流减少,血管通透性降低,突出压迫的水肿消除,渗出物吸收,从而缓解对神经根及椎间盘周围组织痛觉感受器的刺激,使疼痛缓解。同时,在高压氧作用下有氧代谢增强,糖酵解减少,乳酸含量下降,三磷酸生成增加,可以改善椎间盘的营养供应,有利于受损神经恢复。而病程长时,突出的椎间盘长期压迫神经根,可造成神经纤维变性或周围粘连,影响高压氧的弥散、储存和氧代谢。所以治疗效果比病程短者差。椎间盘向外突出时,压迫周围神经,而高压氧能促进周围神经的再生,在组织培养研究中,发现细胞治疗和进行有丝分裂时必须要氧,当组织损伤时常出现一定程度的低氧状态,使细胞活动受到限制。在高压氧下组织液内氧含量增高,有利于细胞利用氧以增加其游走性活动。实验证明:在高压氧下,不但神经再生速度加快,且轴突再生量增多,对周围神经的再生有良好的促进作用,加速神经功能恢复。44.中医药如何辨证施治?中医药辨证施治为:(1)血瘀证:治宜活血化瘀、行气止痛,方用血俯逐瘀汤加减:芍药15g,当归15g,川芎10g,桃仁10g,红花6g,川牛膝10g,三七末10g,生地15g,续断10g,杜仲15g,甘草5g,水煎服,每日1剂。(2)寒湿证:治宜温经通络、散寒化湿,方用独活桑寄生加减:独活10g,桑寄生10g,秦艽10g,牛膝15g,当归10g,白芍15g,杜仲15g,苡仁15g,伸筋草15g,甘草5g,水煎服,每日1剂。(3)湿热证:治清热宜逐湿,方用二妙散加味:苍术10g,黄柏10g,杜仲15g,川牛膝10g,苡仁15g,萆薢10g,甘草5g,水煎服,每日1剂。(4)肝肾亏虚证:偏阳虚者治宜温补肾阳,方用四物汤合右归丸:附片6g,肉桂3g,当归10g,白芍15g,杜仲15g,熟地25g,枣皮10g,淮山15g,菟丝子10g,枸杞子15g,桑枝15g,甘草5g,水煎服,每日1剂;偏阴虚者治宜滋补肾阳,方用方用四物汤合左归丸:熟地25g,当归10g,白芍15g,川芎10g,枣皮10g,淮山15g,川牛膝15g,龟板6g,丹参15g,威灵仙15g,甘草5g,水煎服,每日1剂。45.什么叫骶疗?骶疗也叫骶管滴注疗法,是治疗腰椎间盘突出症的一种保守疗法。它是通过骶管经硬膜外腔注入药物,药物直接作用于突出的椎间盘和受压的神经根,使主要由于局部无菌性炎症和神经根水肿引起的症状得到缓解。骶疗常用的药物配方为:复方丹参注射液6ml,2%利多卡因3ml,维生素B12500μg,加兰他敏5mg,地塞米松30mg,将以上药物配入0.9%生理盐水150ml内备用。治疗时病人取侧卧位,沿其尾骨中线向上或沿骶骨嵴向下,在骶尾联合处可摸到一三角形或圆形凹陷,此处即为骶裂孔。用长针与皮肤面呈45度刺入,当针刺阻力突然消失,有明显突破感,即说明已刺入骶裂孔。反复抽吸无回血,注入空气无阻力,即可将输液管接在针头上,以每分钟30~40滴的速度将药物滴入。治疗后,病人应平卧休息,48小时内禁止淋浴。由于骶管滴注治疗后,可能产生一定的循环扰乱,所以对严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良者不宜采用骶疗。46.腰椎间盘突出症的硬膜外封闭疗法是怎么回事?硬膜外激素封闭疗法是广泛应用于临床的一种治疗腰椎间盘突出症的方法。它安全可靠,操作简便,而且疗效肯定,对急、慢性发病均可采用。硬膜外腔是位于椎管内的一个潜在的间隙,不仅31对脊神经从此腔通过,而且在硬脊膜及神经根鞘膜的表面,后纵韧带及黄韧带的内面有丰富的神经纤维及其末梢分布。椎间盘突出或其他病变因素的刺激,会引起硬膜外腔的无菌性炎症,使神经末梢在刺激下传导冲动,产生痛觉。在硬膜外腔注入激素和麻醉药物,可以改善血液循环,消除充血、水肿等炎性反应,同时抑制神经末梢的兴奋性,阻断疼痛的恶性循环。另外,有报导证实在封闭时注入足够多的药物,可使药液在沿椎间孔扩散时产生液体压力,使神经根从突出的椎间盘组织上剥离下来,解除压迫。由此可见,成功的硬膜外封闭可能解除引起腰椎间盘突出症临床症状的化学刺激和机械压迫这两方面因素。当然,对于巨大突出引起的较严重的神经根受压,由于引发症状的刺激压迫因素不能解除,采用封闭疗法也就很难收到好的疗效。硬膜外封闭疗法的操作虽不复杂,但也应进行充分而认真的准备。操作时患者取侧卧位,患肢在下,穿刺平面一般选在突出部位上两个间隙。先在封闭穿刺点作一皮丘,然后逐渐深入,针尖穿过黄韧带时可感到明显的突破感,经回吸及注气试验等证实在硬膜外腔后,即可缓慢注入药液。如常规后方正中穿刺入路失败,也可采用侧路穿刺或骶管操作方法。常用的封闭药液往往由激素类药物加普鲁卡因或利多卡因等麻醉药,用生理盐水稀释。如采用普鲁卡因封闭,应按常规作皮试,以防过敏反应。47.什么叫经皮化学髓核溶解术?1964年Smith首次报告采用经皮椎间盘穿刺,注入木瓜凝胶蛋白酶(chymopapain),治疗腰椎间盘突出症取得成功之后,Sussman于1968年应用胶原酶(colla-genase)来进行椎间盘组织的体外溶解试验,在动物实验基础上于1981年报告29例患者成功经验。该技术的的基本原理是利用蛋白酶的水解作用,将髓核组织溶解,水分释放,最终萎缩,结果造成椎间盘内压力降低,从而使神经根压迫得以解除。经过一系列临床研究,均证实木瓜蛋白酶和胶原酶溶核技术具有较确切的疗效。其优良率为70%~80%。经皮椎间盘髓核溶解术的主要优点是不进入硬膜外腔,因此不会产生常规椎间盘手术引起的硬膜外瘢痕形成且治疗费较低。其死亡率相当低0.02%。但木瓜蛋白酶有0.5%患者发生过敏反应,截瘫发生率仅为0.03%,常继发于酶误注入椎管内所致。目前采用较多的是胶原蛋白酶,其过敏反应较木瓜蛋白酶更低,新出现的药物尚有软骨素酶。椎间盘髓核溶解术一般应具备以下适应症:(1)腰椎间盘突出症病史在2个月以上。(2)经系统保守治疗无效。(3)病人有手术指征但因其他情况不宜手术。(4)病人经手术治疗后效果欠佳。在以下情况下不宜使用:(1)患者对木瓜凝乳蛋白酶或胶原蛋白过敏。(2)患者以前曾用此酶治疗,再次注射有增加过敏反应的危险。 (3)患者腰椎间盘突出症合并椎管狭窄或侧隐窝狭窄。(4)患者有下肢麻木或膀胱、直肠功能障碍。(5)妊娠妇女、糖尿病患者及14岁以下者。髓核化学溶解疗法治疗腰椎间盘突出症取得一定疗效的同时,也产生了一些并发症,其并发症的发生率据统计为2%~3%左右。主要有(1)过敏反应。过敏反应是此疗法最重的并发症,多发生于女性。过敏的第一个表现就是毛发运动反应,其它症状还有头晕、恶心、皮疹等。严重者出现支气管痉挛、低血压等。出现过敏反应时,应即刻静脉输入1:10000肾上腺素0.05~0.1m1。反应发作时抬高下肢,有利于下肢血液回流。术后可口服强的松10mg每日三次,共服四天。(2)感染。可能发生化脓性椎间盘炎或无菌性椎间盘炎。前者可抗炎治疗,后者则发生原因不明,表现为腰背痛和椎间隙变窄。(3)烧灼样神经痛。穿刺针损伤神经根和神经鞘膜,可能使药液通过损伤部位渗入神经纤维,引起化学刺激。(4)继发性椎间孔或椎管狭窄。一些病人在治疗后椎间隙明显变窄,导致椎间孔变小压迫神经根。由于椎间隙减小,硬膜外结缔组织形成,可能引起局部椎管狭窄。所以,此种疗法的远期疗效不如近期疗效,一部分患者经治疗后症状缓解,但一段时间后会再次复发腰腿痛。48.臭氧(O3)能治疗腰椎间盘突出症吗?O3具有很强的氧化作用,其能力仅次于氟,可瞬间完成氧化作用,且没有永久性残留。O3强大的氧化作用可氧化蛋白多糖,使其失去固定电荷密度、维持髓核内高渗透压的特性,导致髓核内渗透压下降、水分丢失。另外,O3也造成髓核细胞的坏死或功能下降,生产蛋白多糖的能力降低。O3治疗不仅具有一般腰椎间盘微创手术的优点,而且由于采用18~21G穿刺针穿刺髓核注射O3,安全无损伤,操作更简单,患者痛苦小,花费更少,大大降低了手术感染的机会,并且可以在门诊进行治疗。49.什么叫经皮椎间盘髓核切除术?Hi-jikata1975年首次报道采用经皮穿刺技术治疗腰椎间盘突出症,开辟了一条介于开放手术和保守治疗间的新途径。1985年Abramovitz设计了自动髓核切割器。其目的是切割、抽吸变性及突出的髓核,缓解或解除突出髓核对马尾或神经根的压迫。其治疗原理是通过减少髓核的容量使椎间盘内压力降低,从而减轻对神经根的压迫和刺激。该技术没有注射酶类药物所产生的并发症。Onik报道有效率达90%以上,但若椎间盘突出合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄症则难以开展,否则影响疗效。经皮椎间盘髓核切除术优点是创伤少,恢复快。其主要缺点是,手术在透视下而非直视下进行,术中无法切除突出的椎间盘组织,难以得到彻底减压。因此仅适用于单纯性和急性椎间盘突出症的病例。常见并发症为椎间隙感染、腰肌血肿、神经血管、肠道损伤以及术后复发。
11.腰椎间盘突出症特殊检查方法有哪些?腰椎间盘突出症特殊检查方法有:(1)直腿抬高试验阳性。具体作法如下:患者双下肢伸直仰卧,检查者一手扶住患者膝部使其膝关节伸直,另一手握住踝部并徐徐将之抬高,直至患者产生下肢放射痛为止,记录下此时下肢与床面的角度,即为直腿抬高角度。正常人一般可达80度左右,且无放射痛。在此基础上可以进行直腿抬高加强试验,即检查者将患者下肢抬高到最大限度后,放下约10度左右,在患者不注意时,突然将足背屈,若能引起下肢放射痛即为阳性。本试验的原理是:当下肢抬高时,坐骨神经受到牵拉,加重了突出的腰椎间盘对神经根的刺激。在直腿抬高试验中,下肢抬高在0~20度时,并不引起神经根在椎管内的移动,因此在此范围内的受限,多为腘绳肌痉挛所致。在下肢抬高超过30度以后,即可引起神经根的牵拉或向下移动,其中受牵拉最大的是腰5神经根,其次是腰4神经根。当抬高角度超过60度时,腰5神经根所受拉力达到最大程度,并足以使之在椎管内向下移动。由于腰5、腰4神经根受到的牵拉力较大,故腰5~骶1、腰4~5椎间盘突出的患者,直腿抬高试验多为阳性。在较为严重的腰椎间盘突出症患者中,不仅患侧的直腿抬高试验呈阳性,连健侧的直腿抬高试验也可以为阳性,这是由于健侧下肢抬高时可使神经根牵动硬膜囊,从而相应改变了对侧神经根与突出物的相对位置,而诱发了疼痛。直腿抬高加强试验可以用来区别神经根性或是肌肉因素所引起的直腿抬高受限。一般由于髂胫束、腘绳肌或膝关节后侧关节囊紧张所造成的直腿抬高试验受限,在作加强试验时可呈阴性。双侧直腿抬高试验阳性,提示中央型突出的可能性;多数患者直腿抬高加强试验阳性。应注意的几个问题:①应先检查健侧,并以健侧为标准进行比较,低于健侧的抬高角度出现疼痛才是阳性。正常人下肢抬高范围是60~120度,一些运动员、女性即使有腰椎间盘突出,直腿抬高也可以大于90度,这些人应以疼痛是否存在为标准。②腰骶部病变及骶髂关节病变,本试验也可以阳性。(2)仰卧挺腹试验阳性(又称挺腹、憋气试验)。可让患者处于仰卧位,两手置于体侧,以枕部及两足跟为着力点,将腹部向上抬起,如可感到腰痛及患侧下肢放射痛,即为阳性。如不能引出疼痛,可在保持上述体位的同时,深吸气并保持30秒,至面色潮红,患肢放射痛即为阳性;或在挺腹时用力咳嗽,出现患肢放射疼痛者也为阳性。如上述方法均不能引发患肢疼痛,还可以在患者挺腹时,以双手压迫其颈静脉,此时若出现患肢疼痛,仍是阳性体征。此试验原理是通过增加腹内压力而增加椎管内压力,以刺激有病变的神经根,引发腰痛及患侧下肢疼痛。(3)屈颈试验(Linder征)。让患者平卧,四肢自然放平,检查者一手托于患者枕部,另一手按于患者胸前。徐徐将患者颈部屈曲,若能够引发患者腰痛及下肢放射痛,即为阳性。此试验原理是:屈颈使枕部离开床面,可令脊髓上升2cm左右,并使硬膜及神经根受到牵拉,加重了已经发生病变的神经根的紧张程度。(4)弓弦试验可阳性,患者仰卧位,将其患侧髋关节及膝关节均屈曲到90度,然后逐渐伸直膝关节直到出现坐骨神经痛为止。此时将膝关节稍屈曲,坐骨神经痛则明显减轻或是消失。检查者以手指压迫股二头肌腱内侧的胫神经,若可以诱发疼痛则为阳性,此试验可以用来鉴别因腰椎间盘突出而引起的腰腿痛和因肌肉因素而引起的腰腿痛。又被称为卧位弓弦试验。(5)健侧直腿抬高试验阳性,当健肢被动直腿抬高时,患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。可能为中央型突出或突出椎间盘在神经根的腋部时。股神经牵拉试验(Ely)试验阳性,多见于高位腰椎间盘突出时。腰大肌、骶髂关节、腰椎有病变时,亦可呈阳性。其操作方法是:患者俯卧检查者一手按压骨盆,另一手将一侧下肢抬起,使膝关节屈曲,髋关节过伸,若腹股沟或大腿前方和小腿前内方放射痛,为阳性。(7)纳夫齐格尔氏征又称为颈静脉压迫试验。其操作方法是:患者取站立位或坐位或卧位,检查者用手压迫患者两侧颈静脉,或用血压计橡皮囊缠绕颈部,加压至5.3~8.0Pa(40~60mmHg),使其颅内压升高,进一步引起脑脊液压力增高,硬膜囊扩张,从而将神经根推向外侧,使其受压加重,出现患肢疼痛、麻木等症状,这种症状可以自上而下发展,也可以自下而上发展。其中以站立位时,检查出的阳性率最高,且尤适于检查腰4~腰5椎间盘突出者。12.腰椎间盘突出症作肌电图有何意义?导电极有表面电极和针电极两种。表面电极可以导出深处全体肌肉活动的合成电位,但不能分辨单块肌肉的电位。将针电极插入欲检查的肌肉可以导出个别肌肉的动作电位,故此法较为常用。在检查腰椎间盘突出症患者时,通常要检查双侧胫骨前肌、腓骨长肌、腓肠肌、伸拇长肌,有时也须检查股四头肌。如腰4~腰5椎间盘突出,多影响腰5神经根,其支配的胫骨前肌、伸拇长肌及腓骨长肌,在作肌电图检查时常出现异常电位。又如腰5、骶1椎间盘突出时,多影响骶1神经根,反映在肌电图上为腓肠肌出现电位异常,而股四头肌、胫骨前肌等无异常电位。股四头肌若出现异常电位则说明腰4神经根受累,常表示着腰3~腰4椎间盘突出的可能性。值得注意的是出现异常肌电位即说明有神经根受压现象,如不能及时解除压迫因素,神经根可能发生变化。13.超声波诊断对腰椎间盘突出患者有什么意义?90年代以来,超声波作为一种无创伤检查手段,在椎间盘突出症的应用价值已越来越受到国内外学者的日益重视。应用超声波可测定腰椎管的管径,而椎管的管径大小牵涉到是否产生根性症状。测定椎管的容积目前以核磁共振和CT为最佳。脊髓造影法对于三叶形的椎管不能很好的表现出来,而三叶形的椎管其横断面积明显要小一些。超声波诊断的测定方法是将探头置于腰椎中线旁1cm处。超声波探头呈15度交角。在同一倾斜平面从腰1~腰5作纵形移动。以得到由椎板的后面、前面及椎体后面反射回来的回声。不同的回声的间隔时间与反折面的距离有关。测定结果表明多数腰椎间盘突出的症患者,椎管斜矢状径值小于无症状者,且最窄管径在腰5,在腰5管径小于1.4cm时,单纯行腰椎间盘摘除术失败可能大,其原因与椎管狭窄有关。由此而知,超声波诊断腰椎间盘突出症并不是作出直接诊断,但对于其治疗方案特别是手术方式的选择有一定的指导意义。14.二维彩色多普勒显像对腰椎间盘突出患者有什么意义?正常腰椎间盘的声像图表现为沿腹部正中纵切面显示各椎体和椎间隙。椎体呈阶段性整齐的特强回声,前面呈特强的类弧形光带,后方伴宽大声影,椎骨后部分和其后组织显示不清,椎体和椎体之间的缝隙为椎间盘回声。沿腹部正中横断,椎体横断面仅显示表面弧形强回声光带,其后方声衰减,结构显示不清。在椎间隙横切椎间盘,椎间盘的前缘强回声光带为前纵韧带和椎间盘前缘的界面回声,边缘清楚而规则,其后方较大范围类圆形或椭圆形较均匀性低回声为椎间盘,椎间盘中心部位近无回声区为髓核,髓核的周围均匀略低回声为椎间盘中维环。椎间盘的后方为椎管,其边缘圆形强回声光团由椎管硬膜囊前壁、后纵韧带、椎管硬膜囊后壁、黄韧带共同构成。光环呈圆形或椭圆形,边缘光滑而整齐,无局限性压迹和突起。光环内为脊髓,呈无回声,偶见细小光点反射。正常的同一椎间隙的高度(即腰椎间盘的厚度),在卧位和站位时有明显差异。卧位时稍厚,平均约14mm左右;坐位和站位时,椎间隙厚度变薄,约11mm;站立时椎间隙距离平均缩小约2~4mm左右。不同部位腰椎间盘厚度稍有差异。腰椎间盘突出症声像图主要表现为膨出和突出。膨出可见环状膨出和局限性膨出,可向正中膨出,也可向两侧膨出,向左侧膨出多于右侧,膨出的范围可大可小,包膜光滑、完整。环状膨出者往往无压迫神经,不引起症状。腰椎间盘突出可表现为突出和脱出,局限性移位更明显,移动范围更大,低回声的髓核被菲薄的略低回声的纤维环包绕,界限仍清楚,压迫周围组织,长期反复发作者可使髓核纤维化和机化。其后的脊髓受压,强回声光环圆形弧度消失,其前后径明显减小,通常小于8mm(正常值大于13mm),严重时受压呈月牙形,椎管横断面左右两侧不对称,边缘不整齐,有局限性压迫。椎间隙距离变小,坐位和卧位时变化不明显,表示椎间盘退化,椎间盘弹性减小。在检测腰椎间盘突出症的患者中,了解突出的椎间盘的血液供应比较困难,因为椎间盘周围血管走行大多和声束垂直,再者椎间盘距探头距离较远。但性能较好的彩超拥有宽频探头和变频探头,能显示椎间盘情况,使图像更加清晰,更好地避免假阳性和假阴性的发生。随着仪器性能的提高,对腰椎间盘突出症的血液供应的深入研究成为可能。彩超的缺点是容易受气体和骨骼的影响,但超声切面可以任意获取,体位可以随时变动,而且可以通过卧位和站位测量椎间盘厚度,推测椎间盘的弹性功能。同时具有实时观察的效果,腰椎间盘突出症检查方法较多, 彩超诊断,作为一种无创性检查手段,因其价格低廉,操作简便,重复性强,具有实时性,切面可任意选择等优点,在椎间盘突出症的诊断与康复随诊中应用有其独特的价值,因而日益受到重视。Engel认为,超声诊断腰椎间盘突出症敏感性89%,特异性100%。检查体位:一般取仰卧位,因剧痛不能平卧者取俯卧位。检查前准备:禁食8~12小时,排空大、小便,当肠内有积气时,常规作肠道准备,以防肠道气体和内容物对超声波干扰,影响显像效果。扫查方法:先纵切扫查,了解各椎体和椎体周围情况,特别注意各椎体之间的情况,测出卧位时椎骨之间的距离。再横切扫查,仔细观察椎间隙平面,扫查上段腰椎间隙平面时,探头和人体长轴垂直。扫查下段椎间隙时,探头远侧稍向头侧倾斜,以便超声切面和椎间隙平行,以上这种手法是由腰椎的生理弯曲所决定的。自上而下,或自下而上在各椎体间隙进行横切,横切时,在椎间隙作小角度扇形横切扫查,可得到椎间盘的实时动态图象。然后使患者坐位或站位,测出负荷条件下椎骨间隙的上下径。最后观察椎间盘和周围的血液供应情况。根据病情及症状严重程度,可每2~3个月复查1次,特殊情况或病情严重者2周1次。以了解椎间盘突出的康复情况。判断腰椎间盘突出部位的方法:和脐水平的椎间隙为L3~4椎间隙,平髂前上嵴连线为L4~5椎间隙,依次判断和定位。15.同位素检查对于腰椎间盘突出症有什么意义?经实践证实,同位素骨扫描不能用来诊断腰椎间盘突出症。但对于与腰椎间盘突出症症状相似的一些其他疾病,如椎间盘炎、强直性脊柱炎及继发性骨肿瘤等,有着较好的鉴别诊断作用。对于不能作造影检查的患者,作髓腔扫描还可以提供狭窄和梗阻的部位,但其效果不如造影检查定位准确。16.腰部远红外热象图对诊断腰椎间盘突出症有帮助吗?回答是肯定的。医用远红外热像图仪主要的成像原理是接收人体发出的红外辐射,可精确测定体表温度,并将各点温度以二维温度场,即热像图的形式表现出来。其温度分辨率达0.05℃,图像空间分辨率超过1.5毫弧度,可敏感反映人体体表温度的改变及其分布特点。如果体内病变引起了体表温度的改变,远红外热像图仪就可通过热像图反映出来。腰椎间盘突出症可在病变相应体表出现温度改变,远红外热像图仪可反映这种温度改变。正常人腰及下肢的远红外热像图特点:腰部多为均匀冷区,尤其是体形较胖者,腰椎及骶椎位置可有浅红色热区,但温度不超过34℃,热区范围符合腰骶椎正常解剖结构,无热区范围扩大的现象。腰椎间盘突出症远红外热像图的特点表现为:腰骶部出现异常热区,呈菱形或梭形,可表现为片状均匀红色,多以L4~5及L5~S1部位较突出,热区范围扩大,有时在红色热区内可出现深红色热区,且多偏向患侧。原因考虑为间盘突出引起神经根及其周围组织无菌性炎症,局部炎性物质浸润、微血管扩张、血流速度增快,局部温度增高,引起相应节段皮肤区域温度增高。另外,局部炎性物质刺激及神经根受压引起疼痛,可造成局部肌肉紧张、痉挛,代谢增强,亦可使体表温度增高。腰椎间盘突出症的远红外热像图表现与腰椎间盘突出的解剖学特征相对应。热区范围越广泛,局部温度越高,说明突出的椎间盘引起的炎性改变越重,也就说明对神经根的影响程度越严重。患肢远红外热像图多表现为低温区,有时较健侧温度低,考虑为患侧神经根受压、影响供应相应肢体的血管的收缩功能而导致肢体血流灌注减低所致。但亦有少部分患者出现双下肢股后部皮肤温度增高,考虑可能是由于疼痛刺激引起局部皮肤血管扩张、代谢增强所致。下肢远红外热像图的分析应根据患者的具体情况具体分析,并要考虑其他影响皮肤温度改变的因素,如关节炎、关节退行性变等。远红外热像图检查具有早期诊断、无创及方便等特点,可直观反映腰椎间盘突出症异常热区的分布范围及定量检测异常热区的温度变化。具体操作方法是被检查者安静休息15min后进行检查,检查室内温度为24~26℃,检查距离4~5m。被检查者暴露腰骶及双下肢,调整焦距及探头方向,扫描腰背部及双下肢,远红外热像图通过显示不同颜色表示各部位的皮肤温度,调整温度窗至颜色对比合适后保存。热像图上由高温到低温的对应颜色依次为深红、红、浅红、黄、绿、浅蓝、深蓝和黑色。分析腰骶部及双下肢热区范围、测量异常热区中心温度及其与周边温度差。17.周围神经诱发电位和节段性体感诱发电位检查对于腰腿痛患者有什么作用?周围神经诱发电位和节段性体感诱发电位均为躯体感觉诱发电位的一种。是通过记录中枢神经系统在受到刺激后产生的生物电活动,来判断神经损伤、修复的一种方法。周围神经诱发电位检查可通过测定运动神经传导时间与速度及感觉神经动作电位与传导速度来实现。其目的是了解周围神经的损伤程度,对于如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症引起的脊神经根受压,可用定期检查,分析检查结果来判断受损的神经是否有恢复的征象。这对于患有腰椎间盘突出症而不愿意接受手术治疗的患者来说,是一种观察保守治疗效果的手段。对于那些病程长、病症较轻但反复发作的患者而言,也是一种较有价值的指标。节段性体感诱发电位是通过刺激某一感觉神经纤维所支配的皮肤感觉分布区,来诱发体感诱发电位,对于神经损伤的定位诊断有一定的价值。对于腰腿痛患者可以通过刺激腰4、腰5及骶1神经根所特有的皮肤支配区,来辅助临床作定位诊断。18.腰椎间盘突出症患者的腰椎正位片会有哪些病理反映?在正常的腰椎正位片上,椎体排列整齐无侧弯,棘突基本在一条直线上,各椎体骨质完好无破坏,椎间隙左右等宽,关节突关节排列整齐,关节间隙清楚。无移行椎、脊柱裂等病理改变。腰椎两侧的腰大肌呈自内上斜向外下斜行的三角形阴影,且两侧对称。两侧的髂骨翼等高,骨盆对称。在腰椎间盘突出症患者的腰椎正位片中,可能看到如下几方面的征象:(1)腰椎侧弯:侧弯多见于腰4、腰5椎间盘突出,侧弯的方向既可以凸向患侧,也可以凸向健侧。一般认为侧弯是突出物压迫神经根而引起的一种代偿性改变。当突出的髓核位于神经根内侧时,腰椎侧弯凸向健侧;当突出的髓核位于神经根外侧时,腰椎侧弯凸向患侧。腰5、骶1椎间盘突出时,侧弯往往不明显。(2)椎间隙左右不等宽:侧弯凸侧的椎间隙增宽。这也是一种代偿反应,而不是因突出物占位所致。此征象对于诊断腰椎间盘突出症并无特殊意义。(3)骨盆倾斜:这是常见于急性腰椎间盘突出症患者的一种保护性姿势。不同的患者会因年龄、病程或是先天因素等诸多因素的产生不同的X线表现,其中棘突偏歪,特别是第5腰椎棘突扭曲,往往是由于发育的结果。其对于诊断腰椎间盘突出症并无特殊的临床意义。此外,一些腰椎先天发育畸形,如腰椎骶化、骶椎腰化、隐性脊柱裂、腰3横突肥大等都会在X线正位片上有较为明确的反映。19.腰椎间盘突出症患者的腰椎侧位片会有哪些病理表现?腰椎侧位片对于腰椎间盘突出症的诊断的重要价值要高于正位片。在正常的侧位片上可以看到,腰椎有向前的生理凸出,骶椎有向后的生理凸出。自胸12椎体后下缘至骶1椎体后上缘作一连线,另沿各腰椎椎体后缘作一弧形线,二者成弓形。椎间隙前宽后窄,呈楔形。椎间隙的宽度,除腰5、骶1椎间隙以外,均是下一个椎间隙较上一个椎间隙宽。即腰4~腰5椎间隙较腰3~腰4椎间隙宽,腰3~腰4椎间隙较腰2~腰3椎间隙宽。椎间孔自上而下逐渐变狭窄,至腰5椎间孔常呈耳形。下位椎体的上关节突尖端位于上位椎体下缘水平以下。在腰椎间盘突出症患者的侧位片中常可看到如下征象:(1)腰椎生理前凸的改变:腰椎生理曲度可消失,严重者可出现与正常前凸相反的后凸。这是由于为了减轻对神经根及硬膜的压迫而产生的保护性反应。(2)腰椎间隙的改变:在腰椎间盘突出症患者的侧位片中,可表现为除了腰5、骶1椎间隙以外,下一间隙较上一间隙窄。初期椎间隙表现为前窄后宽,中晚期表现为椎间隙明显变窄,这意味着纤维环破裂,髓核脱出。(3)突出部上下两个椎体前缘骨质增生:由于椎间盘退变,相邻的椎体出现了异常运动,故而产生了骨赘,这也是椎间盘突出的病理改变之一。(4)椎间孔变小:这是由于椎间盘突出后,下位椎体的上关节突向上交错而致。若上关节突进入了椎弓下切迹,则可能嵌压走行于其中的神经根。(5)腰椎相邻后缘的钙化增生:这意味着陈旧性的间盘损伤或突出。髓核钙化可出现腰部活动僵硬的症状,钙化必定会减小椎管的容积诱发出神经根受压的征象。20.腰椎功能位片对于腰椎间盘突出症的诊断有什么意义?腰椎功能位片是让患者在屈曲位或过伸位照侧位或斜位片,或是左、右侧屈位照正位片。用以显示脊柱运动状态下病变部位的情况,对于有脊柱不稳定趋向的腰背痛患者尤为适用。侧位屈曲位及伸展位片,可以显示腰椎在运动中的排列关系。在正常的侧位片上,轻度的腰椎滑移是反映不出来的,但是在功能位片可以得到很好的反映。在正常人,腰椎前屈时摄侧位相,其腰椎前缘平滑而连续。在有腰椎间盘退行性变的患者,其曲线多不规则,可呈梯形排列,在同一片中观察腰椎后缘,在同一椎体上沿腰椎后缘作椎体上缘至下缘的连线。在正常人每一椎体后缘的连线相互间连接较平滑,无明显成角。在腰椎间盘退行性变患者,其椎体后缘连线间的夹角大且不连续,尤其是在腰椎间盘退行性变严重的节段上的表现更为突出。左、右侧屈位时摄正位片,可以明确脊柱侧弯中的主弯存在的节段,因为主弯在腰椎侧屈时不能消失。而代偿性弯曲则可因腰椎侧屈而得到纠正。由于腰椎间盘突出而引起的腰椎侧弯多是代偿性弯曲,其性质与特发性脊柱侧弯是不同的,通过拍摄腰椎功能位片可以将二者区分开来。
摘要保守治疗肱骨近端骨折骨折不愈合的发生率在 1.1%-10%,而肱骨中段该比例为 5.5%。当肱骨骨折保守治疗 6-8 周,而在 X 线并没有出现骨折进展愈合迹象时应当给予手术治疗。近期的系列研究显示在肱骨近端骨折不愈合的病例中,超过 90% 的患者通过锁定钢板和自体骨植骨后均能得到顺利的愈合。对肱骨近端骨折造成肱骨头坏死或肱骨头碎片不能有效固定的患者,肩关节镜可以作为姑息治疗手段。对肱骨干骨折不愈合的患者,加压钢板 + 自体骨植骨仍是治疗的金标准,近期的研究支持对骨质减少的患者使用锁定加压钢板,双钢板固定,并行皮质骨支撑。引言肱骨骨折约占所有类型骨折的 5-8%。对大部分的肱骨干骨折(>95%)和肱骨近端骨折 (89.1%),通常推荐采用保守治疗方法,部分患者保守治疗肱骨骨折可出现肱骨骨折不愈合或延迟愈合,因肱骨保守治疗和手术治疗骨折不愈合的原因相类似,因此对这类患者而言,再行手术治疗具有相当的挑战性。肱骨骨折骨折不愈合的原因很多,包括生理(血供减少,吸烟,内科合并症)和机械(不充分的制动,骨折类型,骨折移位)方面等因素,在对患者进行保守治疗时要充分考虑到上述因素对骨折愈合的影响。对肱骨骨折不愈合患者进行手术治疗的目标在于提供稳定的机械支撑,允许患者早期功能锻炼并创造有利骨折愈合的微环境。目前治疗肱骨骨折不愈合的策略较多,但切开复位 + 加压钢板 + 自体骨移植仍是骨折不愈合治疗的金标准。其他方法如近端萎缩性骨折不愈合髓腔内填植自体腓骨移植骨块,骨质减少骨折不愈合患者的双钢板治疗等也有文献报道和临床应用。肱骨近端骨折不愈合肱骨近端骨折是骨科中较为常见的骨折类型,通常是低能量,非移位或少量移位的骨折类型。对大部分患者而言,这类骨折均能通过保守治疗获得愈合,但对骨折术后 6 月内不愈合的患者往往可以产生较多影响。Hanson 等对 124 例肱骨近端骨折行保守治疗患者进行研究发现,在 1 年随访时,只有 3% 的患者因肱骨骨折不愈合需要行手术治疗。同样的,Court 和 McQueen 等人报道肱骨近端骨折保守治疗骨折不愈合率约为 1.1%。肱骨近端骨折不愈合的相关危险因素已有较多研究。Court 等人发现干骺端粉碎性骨折患者约 8% 发生骨折不愈合,而在肱骨外科颈移位在 33-100% 的患者中该比例为 10%。骨折类型也可能和骨折不愈合相关。两部分外科颈骨折是和骨折不愈合最为相关的一类肱骨骨折。所有这些看似不相关的因素可能都是因为同一个原因:上述因素导致内侧软组织撕裂,而这部分软组织血运对骨愈合非常重要。吸烟患者骨折不愈合率要比非吸烟患者高 5.5 倍。其他内科疾病,如糖尿病,骨质疏松,肥胖等均可能对骨折的愈合产生影响,若这类患者进行手术治疗前需要内科医生进行详细,全面的评估。患者评估肱骨近端骨折不愈合患者通常主诉疼痛,肩关节僵硬,运动功能障碍等。查体可见肩关节向前抬起功能减弱,伴有或不伴有三角肌及肩胛周围肌群的废用性萎缩。对这类患者需要评估腋神经功能,若怀疑存在腋神经损伤,则需要行肌电图检查。行肩关节中立位,内旋及外旋前后位,胸廓出口位及腋位片等 X 片评估骨折情况。对所有骨折不愈合患者,需首先明确骨折不愈合类型(增生性或萎缩性)。在影像学 X 片上,增生性骨不愈合通常表现为骨折端的骨坏死,同时伴有周围骨痂生长;而萎缩性骨不愈合表现为断端骨质减少,无骨痂形成。通常增生性骨不愈合是由于骨折断端固定不牢靠,但骨折愈合所需要的局部血管和生物学坏境完整;而萎缩性骨折,骨折愈合所需要的局部血管机生物微环境受损,骨折愈合不充分。对肱骨近端骨折患者,在进行影像学评估时注意观察肱骨头是否存在无菌性坏死,病理性骨折等可能性,同时需要通过 X 片评估骨质量。对侧肩关节 X 片有助于提高评估的准确性。若单纯 X 线不能诊断骨折不愈合,则可以行 CT 检查。手术时机一般长骨骨折超过 6-9 个月时无愈合倾向时可诊断为骨折不愈合。保守治疗患者,长骨开始愈合或桥接骨痂形成通常在 13 周左右,若在此时进行 X 片检查时有骨折不愈合征象时需要进行临床干预。而若保守治疗患者在 6 周及 8 周两个时间点连续两次 X 片检查未出现骨折愈合进展征象,则也可诊断骨折不愈合。伤后 3-6 月,若患者怀疑骨折不愈合,同时合并有骨折不愈合的相关危险因素,如术前骨质疏松,显著的骨折移位,软组织包被撕裂等,则推荐进行手术治疗。在这个时间点手术介入可以有效的预防慢性近端肱骨骨折不愈合后形成的盂肱关节不稳定。非手术治疗对症状性肱骨近端骨折不愈合患者,非手术治疗只适用与合并严重内科并发症,手术治疗不能耐受;或者预计术后康复功能锻炼不能配合等情况。而对仅有轻微疼痛或轻度功能丧失的肱骨骨折不愈合患者,保守治疗是一个合适的选择。手术治疗接骨术(osteosynthesis)锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的适应症:骨质量较好,有可置钉的肱骨头部,无明显的内侧皮质粉碎性骨折或骨质减少。临床上通过影像学 X 片评估肱骨大结节的功能和完整性对选择合适的肱骨近端骨折内固定方案具有重要意义。对外科颈骨折不愈合患者,可以使用较多类型钢板达到骨折的坚强固定。如 3.5mm 或 4.5mm 肱骨近端钢板,角接骨板(blade plate)或 4.5mm T 型钢板。固定角度的锁定接骨板或角钢板可以为骨质疏松性骨折提供稳定支撑。单独的大或小结节骨折较肱骨外科颈骨折较少见。是否需要手术取决于骨折碎块的质量和肩袖功能情况。若大结节骨折块足够大,可以使用拉力螺钉加压或支撑钢板 + 自体骨植骨进行固定。对肩袖功能完好的而肱骨结节粉碎较严重的患者,可以采用张力带固定,或经骨皮质缝合,或肩袖损伤修补时的缝合锚定技术。上述手术可以通过三角肌胸大肌入路或三角肌间入路完成。若肱骨近端骨折不愈合为小结节部分,则推荐采用三角肌胸大肌入路。目前还有文献报道通过肩关节镜完成肱骨大结节骨折不愈合治疗的案例。对骨折不愈合的患者,推荐在应用内固定的同时进行断端自体骨植骨。植骨所需的大量骨块可以从髂骨部位获取,但手术医生术前需注意告知患者供体部位可能出现疼痛。若患者无法接受自体骨获取部位的不良后果,则可考虑行异体骨植骨。近期,已有学者通过 Reamer-irrigator-aspirator(RIA)系统获取大量的自体骨进行大块皮质骨缺损和骨折不愈合的治疗。RIA 的主要构架是一套髓内扩张系统,通过微创方法置入髓腔后获取大量的皮质 / 松质骨(corticocancellous bone),该方法可以有效的减少髂骨供体部位术后疼痛的发生率,同时可以获取较多多能间充质干细胞。对需要坚强机械支撑的植骨患者,可考虑使用带血管蒂的腓骨植骨块进行植骨。切开复位内固定 + 植骨技术治疗骨折不愈合的效果良好。Healy 等报道 13 例肱骨骨折不愈合患者行内固定 + 植骨治疗,有 12 例患者获得骨折愈合。Ring 等报道使用角刃片钢板 + 自体骨移植治疗近端肱骨骨折不愈合,23 例患者达到了骨折愈合,术后肩关节功能分级良好至极好的比例为 80%,而只有两例患者出现了供体骨部位的疼痛。Allende 等报道使用 90 度角刃片钢板治疗 7 例肱骨近端骨不愈合全部获得成功,平均随访时间 22 月,平均术后愈合时间 5.9 月,肩关节 DASH 及 Constant 评分分别为 25 及 72.7。固定角度锁定钢板 + 自体腓骨骨块植骨Badman 等 2006 年首次应用固定角度锁定钢板联合自体腓骨骨块植骨治疗肱骨近端骨折不愈合。腓骨植骨骨块具有较多优点:为肱骨骨折近端提供高强度支撑;避免髂骨供体部位可能出现的并发症。该方法还可以应用于存在内侧骨皮质粉碎而缺乏支撑的急性肱骨近端骨折患者中。(图 1)图 1:老年严重骨质疏松患者急性肱骨外科颈骨折术中片(A),对应的前后位 X 片(B)。使用肱骨近端锁定板和髓内腓骨骨块植骨。在 B 图中,通过钢板孔置入一枚锁定螺钉,固定腓骨植骨块使之处于中间位置,后在钢板锁定孔上置入锁定螺钉固定骨折断端。术中前后位 X 片(C)及术中腋位片(D)可以看见有多枚锁定螺钉穿透植骨块,植骨块处于髓腔正中,为内侧骨质提供额外的支撑。髓内钉既往对肱骨近端骨折患者,使用髓内钉治疗的效果不满意,主要是早期设计的肱骨髓内钉在术后容易出现肩峰撞击,从而需要二次手术去除内固定。尽管如此,大部分患者仍能获得骨折愈合,并获得较好的肩关节功能。近期,Yamane 等人报道了 13 例肱骨近端骨折不愈合患者使用锁定髓内钉治疗获得满意的治疗效果,但仍有两例患者因近端锁定退出,需要拆除内固定。非限制性及反向肩关节置换术患者是否需要行非限制性肩关节置换术取决于以下几个因素:肱骨近端骨折端骨质疏松程度,肱骨头是否存活,大结节及肩袖功能是否完整。若患者同时存在盂肱关节骨关节炎而肩袖功能尚完整时,则可考虑行全肩关节置换术治疗。Boileau 等人对影响肩关节置换术成功率的因素进行了研究,发现肱骨结节完整性和解剖学位置等对肩关节功能影响非常重要。因此他们建议对大转子接骨无法避免的患者如 Neer 4 型骨折,推荐性反式肩关节置换术。尽管目前研究已经证明,对肱骨近端骨折不愈合患者行全肩关节置换术可以有效的患者疼痛,但术后患者肩关节功能恢复情况仍存在较多不确定因素。Nyak 等人回顾性分析了 7 例骨折不愈合行半肩关节置换的患者临床数据,发现所有患者术后均能获得较为满意的肩关节日常活动功能,同时疼痛得到显著改善。但所有患者均不能回复至伤前的活动水平。Antuna 等人报道了 25 例肩关节置换患者的临床结果(21 例半肩关节,4 例全肩关节),尽管疼痛和肩关节功能得到了显著改善,但较损伤前肩关节功能仍未完全恢复。Duquin 等人报道 67 例行肩关节置换治疗肱骨头骨折不愈合患者的临床结果,术后患者肩关节抬高及外旋得到显著改善,而肱骨大结节骨折愈合率仅 52%(35 例患者)。肩关节主动抬高功能恢复和肱骨大结节解剖或接近解剖愈合相关。对肱骨头塌陷,或临床上存在肩袖功能障碍,或影像学上存在肩袖萎缩征象(Guotallier 2 级或以上),或肩关节大结节畸形愈合、吸收而合并有近端骨折不愈合或延迟愈合的患者,反向肩关节置换术是一个较好的选择(图 2)。Martinez 等对 18 例患者行反向肩关节置换术后的研究结果发现,术后患者肩关节主动向前抬高,外旋,内旋等功能得到了显著改善。14 例患者对术后肩关节功能感到满意或非常满意。图 2:81 岁,老年女性,右利手。术前前后位 X 片(A)及腋位片(B)提示右肱骨近端骨折不愈合,严重的骨质疏松,肱骨大结节部位骨质吸收。术前患者的肩关节活动度,向前可抬高 40 度。反向肩关节置换术后,术后前后位 X 片(C)及腋位片(D)。术后 4 月,患者向前抬举运动角度达到 160 度。肱骨干骨折不愈合对大部分的肱骨干骨折患者,使用功能支具固定后均可以达到骨折的顺利愈合。正、侧位片上在 20 度以内的成角畸形对术后患肢功能影响有限。近期,由 Papasoulis 等人完成的一项系统评价研究显示,对非手术治疗的患者而言,总体的骨折不愈合发生率约在 5.5%,而过去数十年间,病例数超过 50 例的文献报道研究结果显示肱骨干骨折功能支具保守治疗的骨折不愈合率约在 10-23% 左右,这和早前的文献报道肱骨干骨折保守治疗效果的结果有所差异。目前学界对肱骨干骨折不愈合的相关危险因素已经进行了较多的研究。Hwaly 等人完成的一项研究结果发现,横行骨折最容易发生骨折不愈合,其次是短斜行骨折。其他的一项研究也得出了相类似的结论。而由 Ring 等人完成的一项研究结论却得出了相反的结论,他们在对 10 年内肱骨干骨折行功能支具保守治疗的患者中发现螺旋形或斜行骨折最不容易愈合(84.4%),而横行骨折骨折不愈合率仅为 12.5%。Ekhonlm 等对 78 例患者的研究结果发现,OTA A 型骨折患者保守治疗骨折不愈合率较 B 型或 C 型更高。骨折的部位对骨折愈合也存在影响。肱骨近 1/3 骨干骨折的骨折不愈合率要高于中、远端 1/3 骨干骨折,可能是由于近端骨折受三角肌牵拉,造成骨折端微动较多;而肱二头肌长头腱滑动进入骨折断端也可能造成骨折不愈合;另外如肱骨近端骨折,支具制动相对较困难等均可能造成上述差异。患者评估肱骨干骨折不愈合的患者通常表现为不能重复使用患肢完成同一重复的动作。高能量损伤和患者合并的内科疾病等均可能对骨折的愈合产生影响。选择合适的支具尺寸和免皮肤激惹材料等可以提高患者对支具治疗的耐受性。在评估骨折情况的同时需要注意对患者的神经情况进行评估以除外可能存在的神经合并损伤。骨折部位的过度运动时骨折不愈合的征象,但因骨折部位可能存在水肿或疼痛而导致该检查患者不能配合。在影像学 X 片上,骨折不愈合表现为骨折断端缺少骨痂生长而出现成角,或骨折断端因缺少稳定性而出现增生性骨痂生长。单纯 X 线不能判断骨折愈合情况时可行 CT 检查。其他和骨折不愈合相关的评估检查包括:CBC,代谢标志物等。如:若患者术前即存在开放性骨折的,则需要行炎症标志物检查,以除外骨折部位感染性骨折不愈合;若患者全身一般情况较差,可行血清总蛋白及血清白蛋白检查;其他实验室检查,如 vitD 等对骨折不愈合病因筛查有所帮助。手术时机大多数学者建议,诊断术后 4 月骨折部位无影像学可见的骨痂生长为骨延迟愈合,术后 6 月骨折部位无骨痂生长为骨不愈合。目前对保守治疗肱骨干骨折不愈合的手术治疗介入时间点仍存在较多的争议。Toivanen 等推荐支具固定 6 周后无明显骨折愈合迹象即可手术介入治疗。而其他学者,如 Rutger,Ekholm 等人则分别在保守治疗后 28 周,36 周后对骨折不愈合进行处理。一项由 Papasoulis 等人完成的系统评价发现肱骨干骨折愈合的平均时间为 10.7 周,提示我们对肱骨骨折不愈合患者,10-12 周时间点介入应当是较为恰当的。对所有术后 6-8 周连续的 X 片检查未出现明显骨折愈合进展的患者应高度怀疑可能存在骨折不愈合。非手术治疗非手术治疗不能保证肱骨干骨折愈合,只适用与有严重内科合并症,无法手术处置;患者无临床症状,对功能要求较低等情况。骨刺激生长是另一个方法,包括低电脉冲刺激,声波刺激等。若患者存在滑膜性假关节,骨折间隙大于 5mm,骨折断端血供较少情况,则上述方法无效。骨刺激方法目前在肱骨骨折不愈合的临床应用效果仍不明确。手术治疗加压钢板切开复位内固定 + 植骨宽 4.5mm 加压钢板切开复位内固定术 + 骨折部位植骨是治疗肱骨干骨折不愈合的金标准。不同骨折部位可选择不同的手术入路。术中需注意暴露桡神经进行保护。若神经在纤维疤痕组织内,则可辅助行神经松解术。手术骨折复位时需完全纠正成角畸形,达到良好的关节轴线排列,骨皮质接触最大化以保证坚强内固定。骨折不愈合的断端需进行仔细的清创冲洗,并去除部分骨皮质,刺激骨折愈合。依据骨折部位不同,选择不同手术入路。在使用 4.5mm 厚度钢板行骨折固定时保证骨折近端及远端分别至少有 6 个皮质得到固定,若能达到 8 个则更佳。为确保骨折内固定后的平衡,推荐骨折断端两侧的钢板延伸长度至少达到肱骨直径的 2-3 倍以上。在使用 3.5mm 厚钢板固定时则骨折断端每侧至少需要 8 个皮质固定(图 3)。依据骨折的情况,可以使用钢板或螺钉对骨折断端进行预加压。Ring 等报道 32 例肱骨干骨折不愈合患者行切开复位内固定治疗后全部得到愈合。图 3:19 岁女性,右利手,急性左侧肱骨干粉碎性骨折,保守治疗,前后位 X 片(A)。B 图,支具保守治疗 12 周后,前后位 X 片图未见明显骨折愈合征象。患者在骨折部位有持续的疼痛和运动。C 图,切开复位内固定后 X 片,使用 4.5mm 钢板,桥接粉碎骨折两个断端,在局部粉碎骨折部位植骨 +DBM。D 图,术后 6 月,前后位 X 片提示骨折愈合。扩髓后产生的骨松质,或自体髂骨等在骨折断端的应用可以有效的促进骨折愈合。增生性骨折愈合患者断端骨痂可以作为植骨填植物填植入骨折断端。目前临床上已有去矿物化骨基质(DBM)联合或不联合 BMP 使用成功治疗骨折不愈合的病例报道。Hierholzer 等人报道无菌性骨延迟或骨不愈合患者分别使用 DBM 或自体髂骨等进行治疗,两组患者术后愈合情况无显著差异,但自体髂骨植骨患者有 44% 出现供体部位的疼痛。Marit 等人报道 51 例肱骨骨干骨折不愈合患者加压钢板固定 1 年后骨折全部出现愈合。Livani 等人也报道了相同的结果。因此推荐对骨折不愈合患者,若患者可耐受供体骨部位疼痛的情况,应当选择钢板固定 + 自体骨植骨治疗骨折不愈合。双钢板目前有两项研究支持对早先内固定骨折断端存在微动而导致骨折不愈合患者再行正交双钢板固定。对骨折断端一侧较短,骨质量较差等患者,可以在原先钢板基础上添加一块新钢板进行正交固定。Rubel 等人发现,使用单钢板或双钢板治疗肱骨骨折不愈合患者,临床结果无显著差异。而 Prasrn 等人报道老年性骨质疏松患者使用双钢板固定,在术后 15.2 周全部获得骨折愈合。自体皮质骨骨块植骨加压钢板联合皮质骨骨块植骨可以应用与严重骨质疏松患者中。使用时将自体皮质骨骨块放置在钢板对侧或髓腔内,钢板螺钉由外向内穿过骨块,将肱骨夹在中间,以提供额外的骨折固定强度。近期两个研究提示上述治疗方法治疗肱骨干萎缩性骨折不愈合有显著效果。辅助骨折愈合的生物因子目前临床上已有 BMP 辅助骨折愈合的应用。但大多应用在胫骨骨折中,尚无肱骨中的应用。近期一项系统评价结论认为 BMP 应用于四肢骨折愈合的临床疗效目前尚缺乏理论支持。因此目前无法就 BMP 在肱骨骨折不愈合中的应用给出推荐意见。总结早先认为肱骨近端及肱骨干骨折不愈合较为少见;但越来越多的临床文献报道提示肱骨骨折不愈合的发生率可能高于早先的临床预期。对肱骨干或肱骨近端骨折不愈合而骨折轴较好,可以配合制动的患者,功能性支具治疗仍是一线选择。目前对肱骨骨折不愈合的诊断时间点仍存在较多争议。通过切开复位内固定联合骨折断端植骨术等手术方式可以有效的治疗骨折不愈合。肱骨大结节的完整性和位置,功能对肱骨近端骨折不愈合患者治疗方案的选择有极其重要的作用。Proximal Humerus and Humeral Shaft Nonunions
简介移位的三踝骨折通常为一种复杂损伤,容易导致胫距关节关系改变、胫骨远端关节面破坏、以及下胫腓联合损伤等不良后果,从而影响踝关节以至下肢功能。导致三踝骨折疗效不佳的原因除了高能量损伤或骨质疏松外,手术医师不能通过一个全方位的手术入路来解决所有可能的相关损伤可能也是重要原因之一。历史上人们通常在手术治疗效果不好时才会想到后踝骨折的重要性,而直到现在人们在何时需要固定后踝骨折的问题上仍未取得共识。解剖复位并牢固固定内外踝骨折块通常被认为是手术治疗时需要考虑的关键问题,而一般情况下对不超过胫骨远端关节面前后径 25% 的后踝骨折块不予处理。尽管生物力学研究已经明确显示随着后踝骨折块大小的增加,胫距关节的接触面积也随之减少,但有研究基本临床观察结果支持在手术治疗时对后踝骨折块予以“善意忽视”。还有生物力学研究证明后踝并非限制踝关节向后方半脱位的主要因素,但这些研究并未评估后踝骨折对胫距关节接触面积的影响。此外,尚无研究针对后踝骨折对胫距关节接触压力或下胫腓联合关系的影响进行过评估。除了少数骨折块较小的病例之外,所有后踝骨折均为关节内骨折。但不同病例的后踝骨折块存在极大的不同,多达 20% 病例的后踝骨折块涉及到内踝。此外,后踝是踝关节囊后侧部分的起点以及胫腓韧带后下束(posterior-inferior tibiofibular ligament,PITFL)的附着点。后者是稳定下胫腓联合的关键结构。切开复位并牢固固定后踝骨折块有助于恢复胫距关节接触面积和保持下胫腓联合的解剖关系,并防止踝关节后方关节囊挛缩以及由此引起的踝关节背伸受限。最近有研究显示,采用钳夹复位和螺钉固定的标准方法可能导致腓骨半脱位或下胫腓联合过度加压,从而可能产生踝关节退行性改变以及其它由创伤引起的永久性损伤。Gardner 等通过临床和生物力学研究证实旋前 - 外旋型踝关节骨折病例的 PITFL 完好,而后踝骨折块内固定后下胫腓联合的强度比传统的螺钉固定更好。固定后踝骨折块可以减小下胫腓联合固定、骨折复位不良、以及后期取除下胫腓联合固定螺钉的必要性。三踝骨折的手术治疗时通常在仰卧位下进行,在内、外踝骨折的复位固定完成后才会进一步处理后踝骨折。尽管腓骨复位完成后因为完好的 PITFL 牵拉会改善后踝骨折的对位情况,但由于断端间骨折碎块的存在或腓骨骨折复位不良,使得多数病例的关节面仍然会存在不同程度的间隙和台阶状改变。最近,美国学者 Benthien RA 介绍了一种治疗三踝骨折的手术方式,与传统方式不同的是首先解剖复位固定后踝骨折,从而有效解决关节内骨折并通过完好的 PITFL 的牵拉有利于恢复腓骨远端骨折的长度和旋转对位。手术技术手术时患者取俯卧位,大腿上段安放气囊止血带;麻醉采用全身麻醉并加用腘神经、隐神经阻滞。俯卧位手术的优点包括:容易显露并处理所有骨折而且无需过度活动患肢、可以减少参加手术的人员、软组织牵拉容易、有利于手术医师操作、小腿下方置垫有利于通过重力作用协助向后方移位的腓骨和后踝骨折复位;如果内踝骨折也需要手术固定,则可垫高对侧髋部或屈曲膝关节来更好地显露内踝。如果内踝骨折无需复位固定,也可在侧卧位下通过后外侧入路进行手术。术中可采用小型 C 臂机进行踝关节后前位、踝穴位、以及侧位透视。通常还需要进行踝关节应力位透视以检查胫距关节和下胫腓联合的稳定性。于腓骨后缘与跟腱外缘之间的中点作纵行切口(图 1A),其远端不超过外踝尖,切口中通常不会看到腓肠神经,但考虑到解剖变异的可能性,手术中仍然需要注意避免损伤该神经。分别分离腓骨肌和踇长屈肌筋膜,从而有利于牵开相应肌肉以显露骨质。术中将踇长屈肌向内侧牵开,剥离后踝骨膜以复位后踝骨折块,但需要注意保留 PITFL 在腓骨和后踝的附着。以平滑的椎板剥离子将踝关节骨质牵开显露距骨关节面(图 1B),然后以垂体钳将骨折碎屑去除;如果胫骨关节面存在压缩,此时也可以通过撬拔使其复位。随后将后踝骨折复位并以克氏针临时固定,满意后以半螺纹空心钉和腓骨 1/3 管型钢板予以牢固固定(图 1C)。后踝骨折复位固定完成后,于同一切口中显露腓骨骨折并常规复位固定,其钢板可安放于腓骨后方或侧方。如果骨折断端更偏向近端或对粉碎性骨折予以桥接固定时,通常将钢板安放于腓骨后方(图 1D)术中需要特别注意保护腓骨肌腱,确保内固定物远端无突起,腓骨尖以远的支持带完好以防止腓骨肌腱脱位。内踝骨折根据骨折类型确定固定方式,包括传统的开放复位拉力钉固定、经皮空心钉固定,或者以支撑钢板固定纵向剪切骨折。骨折经独立的内侧纵行切口显露。单纯的内侧副韧带损伤通常无需常规修补。术后将踝关节固定于中立位。图 1 A 患者取俯卧位,于跟腱外缘至腓骨后缘之间中点标记手术切口;B 在后踝骨折处以平滑的椎板剥离子将踇长屈肌牵向内侧;C 将腓骨肌牵向外侧并于腓骨后方安放钢板;D 以 1/3 管型钢板安放于胫骨后方固定后踝骨折。术后处理术后 2 周复查 X 片,并开始进行踝关节主动活动;术后 6 周摄踝关节负重位 X 片并开始逐步负重行走及常规物理治疗。多数病例术后口服阿司匹林 4-6 周以预防深静脉血栓形成。讨论Benthien RA 认为,后外侧入路非常有助于治疗后踝骨折块占胫骨远端 20%-50% 的三踝骨折病例。通过该入路可以直接观察局部损伤情况、直接判断骨折复位质量、同时很方便地安放坚固的内固定装置。作者通过该入路进行手术的病例极少发生浅表伤口并发症,无一例腓肠神经损伤和复杂区域疼痛综合征发生。安放于腓骨后方的内固定装置位置较深,不象安放于外侧者那样突起于皮下导致不适,而且骨折愈合后也通常无需取除。但也有研究者认为通过后外侧入路治疗三踝骨折后与腓肠神经相关的疼痛和神经病变发生率与其它手术入路处理者相似,而且也有因内固定装置导致不适而需要取除内固定者。Benthien RA 认为通过该入路进行手术的明显优势在于,通过良好复位并牢固固定后踝和外踝骨折能有效复位并恢复下胫腓联合的稳定性。从而避免传统方式固定下胫腓联合容易导致骨折复位不良以及胫距关节退行性改变的缺点。Benthien RA 的研究发现,三踝骨折病例的 PITFL 均完好无损。这些骨折得到解剖复位并牢固固定后就无需经下胫腓联合进行固定。但需要注意的是,即使骨折得到牢固固定,下胫腓联合也可能存在不稳。因此,骨折复位固定后应常规评估下胫腓联合的稳定性。采用该入路手术时通常能很方便地观察到胫距关节的情况,从而能彻底清理关节内碎骨块,尽可能避免术后关节软骨损伤,并能更好地复位骨折。术中根据皮质骨的骨折线以及术中透视获得骨折解剖复位或接近解剖复位,从而可能降低术后关节退行性改变,提高治疗效果。图 2 A、B 旋前 - 外旋型踝关节骨折的前后位及侧位 X 片,后踝骨折约占胫骨远端关节面前后径的 50%,后踝为粉碎性骨折,由于石膏影遮挡显示欠清楚;C、D 术后 7 月复查 X 片可见胫骨远端关节面解剖复位,所有骨折均已愈合,踝关节无明显退行性改变。图 3 A、B 三踝骨折术前 X 片,腓骨远端粉碎性骨折,断端间有骨折碎块嵌入,内踝尖撕脱性骨折;C、D 末次随访 X 片显示踝穴解剖性复位,骨折愈合良好。内踝撕脱性骨折碎块取除后以带线锚钉修复内侧副韧带。图 4 A、B 术前 X 片显示后踝粉碎性骨折,腓骨下段骨折,距骨向后方半脱位;C、D 后踝骨折解剖复位并以空心螺钉和支撑钢板牢固固定,腓骨骨折以放置于后方的钢板固定,腓骨长度及旋转对位情况恢复良好。
跑步是人类最原始的冲动。跑步让你释放自己的生命活力。生命不一定会因跑步而延长,但生活一定会因奔跑而充实。这就是我们每天奔跑的意义。跑步不仅改变了我们的身体,更改变了我们的生活。作为最好、最简单、最实用的运动方式却被我们很多女生无情的误解了。很多女生特别担心跑步、运动会把小腿变粗,很多女生运动没多久就哭着说她长肌肉了,就不坚持了。其实很理解每个参加锻炼的人都是想让自己变得更健康更有型。但是这样的担心其实是没有必要的。一、为什么跑步腿会变粗?主要是因为以下的原因:1、一种错觉,只是假象有些人在跑步时会感到腿部很疲劳,有紧绷感,便认为腿部在“长粗”,其实这只是一种错觉,只是假象,很多女生以为什么去跑步跑一周腿粗了,我告诉你,那不过是锻炼后腿部充血,导致肌肉膨胀而已,过一周腿马上减小到原来状态(跑完步用力拍拍你的大腿小腿还能加快这一恢复进程!!!)。本质上肌肉几乎是没有生长的(或者说,生长的很微量……建议去健身房看看,那些在健身房呆了一两年的臂围,大多数并不比正常人粗多少2、强度不对高强度剧烈的无氧运动有可能让腿长肌肉(比如百米冲刺,快速跑),造成腿粗的后果,而有氧运动消耗的是体内的糖、脂肪、氨基酸,只会减去多余脂肪,短跑运动员的小腿就很粗壮。跑步也会让小腿变得 结实,因为他们都是做的无氧运动,才会长肌肉。马拉松运动员个个小腿都很细。因为大部分是有氧运动。3、姿势不对。决定一个人的腿型主要看的是走路姿势和跑步姿势。和从小养成的习惯密不可分。跑步的时候,用前脚掌先着地或整个脚同时着地的话,会对小腿前部的胫骨及膝关节 造成损伤,并且会强烈刺激小腿肌肉,造成小腿变粗。二、怎么跑不会变粗1、采用正确姿势:正确的跑步姿势应是抬大腿,由脚后跟过渡到前脚掌。2、注意跑步时间和速度。以慢节奏的有氧运动为主避免腿变粗的瘦身方法应采取有氧运动下的慢跑,特点是强度低,有节奏,持续时间较长。跑步时还要注意时间和速度,一般有氧练习的时间至少需要30分钟,最多可进行1-2小时。速度不能太快,把心率控制在有氧运动的心率范围内,但也不能太慢,否则起不到锻炼的作用。一般的有氧练习的时间是20至60分钟,过度了会造成肌肉疲劳和关节磨损。速度上不能太快,把有氧运动的心率范围控制在:(220-年 龄)×(60%-80%)以内。如一个20岁的人,他的有氧运动的心率范围就是120至160次/分。脂肪在无氧状态下会停止分解,在上述的心率范围之 外,脂肪不会燃烧,运动效果不能保证。3、跑步后进行放松练习。为了避免出现萝卜腿,跑步完毕后,可做些拉伸按摩运动,松弛紧绷的肌肉。伸展、放松小腿,揉一揉,拉伸。关于女生健身一定要知道肌肉增长的一些概念。1、中国人99%蛋白质缺乏,尤其是女性。2、肌肉不是你想长,想长就能长。99%女生以为自己身上长得是肌肉,其实都是脂肪。3、有氧运动肌肉基本不会生长太多。
发病机理缺钙和遗传是O型腿形成的两个基础,但更直接的原因,还是在于走姿、站姿、坐姿及一些运动。走路外八字脚、稍息姿势站立、长期穿高跟鞋、盘坐、跪坐、蹲马步等等,会给膝关节向外的力量,而这种力量会牵拉膝关节外侧副韧带,长期如此,就会导致膝关节外侧副韧带松弛。膝关节内外侧副韧带是膝关节内外侧角度的稳定结构。当外侧副韧带松弛的情况下,内侧副韧带偏大的力量就会牵拉小腿胫骨向内侧旋转,形成膝内翻。由此可见,认为膝内翻都是骨头弯了,是一种误解。膝内翻造成小儿O型腿的原因造成宝宝O型腿的原因很多,如软骨营养障碍等,但以维生素D缺乏性佝偻病为多,早期以多汗、易惊为主要症状,如不及时纠正,会影响骨骼发育。佝偻病患儿长到1岁左右,学站学走路时,腿部难以负荷身体的重量,就会导致下肢朝外侧弯曲而形成O型腿。膝内翻疾病危害正常的膝关节,压力是平均分布在关节面上的。而O型腿的人,由于膝关节内翻,身体重量就过多集中于膝关节内侧关节面上。过度的压力和摩擦力,会导致膝关节内侧软骨面磨损,胫骨平台塌陷,继发骨性关节炎。到年龄大了,就容易出现关节痛,影响到正常的行走活动。膝内翻诊断要点两下肢自然伸直或站立时,两足内踝能相碰而两膝不能靠拢,可直接明确,下肢全长Х线片可确定畸形的角度。膝内翻治疗方法O型腿的矫正方法包括:手术、正O仪器、夹板、绑腿、锻炼、矫正鞋垫等。手术适应于有骨性畸形的患者。通过手术截骨+内固定矫形,可以马上恢复正常的肢体力线及外观。严重的膝内翻畸形,一期新截骨+内固定矫形可能会造成神经、血管紧张及牵拉,易出现相关并发症。故可采用外固定架辅助下截骨矫形,缓慢纠正畸形,避免神经、血管的并发症,手术也较微创。非手术矫正方法,其原理基本一致,都是通过松弛膝关节内侧副韧带,恢复膝关节内外侧的稳定结构。从而使胫骨外翻,达到矫正目标。非手术矫正方法,好处是费用低、风险小,缺陷则是主动治疗,见效慢,需要长期坚持。没有恒心就达不到矫正目的。[1-2]膝内翻膝内翻矫正操1.八步矫正法。向后迈步走,注意要脚跟先着地,路线走直。每次走八步。2. 锻炼腿部内侧肌肉的方法:双脚分开与肩同宽,双足稍内扣,膝关节内扣做下蹲和起立的动作。20次一组,每天做2~4组。不需要完全蹲下去即可。3.矫正股骨方向。平躺,双足曲起,小腿与大腿成45度,臀部抬起,使上身与大腿成一平面。[3-4]膝内翻随访指导1. 定期随访,按医嘱正确功能锻炼。2. 需根据保守治疗的效果决定下一步治疗的方案。
腰肌劳损,又称功能性腰痛、慢性下腰损伤、腰臀肌筋膜炎等,实为腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症,是腰痛的常见原因之一,主要症状是腰或腰骶部胀痛、酸痛,反复发作,疼痛可随气候变化或劳累程度而变化,如日间劳累加重,休息后可减轻时轻时重,为临床常见病,多发病,发病因素较多。其日积月累,可使肌纤维变性,甚而少量撕裂,形成瘢痕、纤维索条或粘连,遗留长期慢性腰背痛。病因1.急性腰扭伤后及长期反复的腰肌劳损。2.治疗不及时、处理方法不当。3.长期反复的过度腰部运动及过度负荷,如长时期坐位、久站或从弯腰位到直立位手持重物、抬物,均可使腰肌长期处于高张力状态,久而久之可导致慢性腰肌劳损。4.慢性腰肌劳损与气候、环境条件也有一定关系,气温过低或湿度太大都可促发或加重腰肌劳损。腰肌劳损临床表现1.腰部酸痛或胀痛,部分刺痛或灼痛。2.劳累时加重,休息时减轻;适当活动和经常改变体位时减轻,活动过度又加重。3.不能坚持弯腰工作。常被迫时时伸腰或以拳头击腰部以缓解疼痛。4.腰部有压痛点,多在骶棘肌处,髂骨脊后部、骶骨后骶棘肌止点处或腰椎横突处。5.腰部外形及活动多无异常,也无明显腰肌痉挛,少数患者腰部活动稍受限。腰肌劳损检查1.X线检查多无异常,少数或可有骨质增生或脊柱畸形。2.年老或骨质疏松患者检查可选择ECT检查、骨密度检查。有观点认为骨质疏松也可致慢性腰痛。腰肌劳损诊断1.根据症状,体征等临床表现。2.结合长期慢性腰痛病史和查体,诊断难度不大,应注意与腰椎退行性疾病,如腰椎间盘突出、腰椎滑脱等疾病相鉴别。腰肌劳损治疗1.避免过劳、矫正不良体位。2.适当功能锻炼加强腰背肌锻炼,防止肌肉张力失调,如采取俯卧位,去枕,然后用力挺胸抬头,双手双脚向空中伸展;也可仰卧床上,去枕,头部用力向后顶床,抬起肩部的动作。3.理疗、推拿、按摩等舒筋活血疗法。4.药物治疗主要为消炎止痛药、注射皮质类固醇及口服非甾体抗炎药,局部外用肌松药及镇痛药。5.封闭疗法有固定压痛点者,可用0.5%~1%普鲁卡因加醋酸强地松龙或醋酸氢化可的松作痛点封闭,效果良好。6.物理治疗在医生指导下,选用适当的物理治疗也可以增强治疗效果。目前存在较多的理疗方式,包括电磁、超声波、红外线、激光等,通过声、光、电、热等作用于人体,起到疏筋活络的作用。7.手术治疗对各种非手术治疗无效的病例,可施行手术治疗。腰肌劳损预防1.防止潮湿,寒冷受凉不要随意睡在潮湿的地方。根据气候的变化,随时增添衣服,出汗及雨淋之后,要及时更换湿衣或擦干身体。2.急性腰扭伤应积极治疗,安心休息,防止转成慢性。3.体育运动或剧烈活动时要做好准备活动。4.纠正不良的工作姿势如弯腰过久,或伏案过低等。在僵坐一小时后要换一个姿势。同时,可以使用腰部有突起的靠垫为腰部缓解压力,有助于避免出现腰肌劳损。背重物时,胸腰稍向前弯,髋膝稍屈,迈步要稳,步子不要大。5.防止过劳腰部作为人体运动的中心,过度劳累,必然造成损伤而出现腰痛,因此,在各项工作或劳动中注意有劳有逸。6.使用硬板软垫床过软的床垫不能保持脊柱的正常生理曲度,所以最好在木板上加一张10厘米厚的软垫。7.注意减肥控制体重,身体过于肥胖,必然给腰部带来额外负担,特别是中年人和妇女产后,为易于发胖的时期,节制饮食,加强锻炼。