温州医科大学附属第一医院结直...科普号

近年来，得益于手术技能的提高及新的综合治疗手段应用，更多的直肠癌患者得以保留肛门。症状及发生率虽然避免了肛门切除和永久性造口，但同时也带来了相应的临床问题：除了吻合口瘘、吻合口出血和肠梗阻等并发症以外，在保肛手术后高达90％的患者可能出现不同程度的肠道功能障碍，以排大便次数增多最为常见，表现为：每日排大便可多达10~20次不等，每次排出的粪便量并不多，便后还有不尽感，有时还伴有排便急迫感，或控制排便、排气能力下降等。往往直肠肿瘤的位置越低（离肛门越近），其术后发生排大便次数增多的概率越高。发生机制那么，直肠癌术后排大便次数增多的原因是什么呢？其发生机制是：(1).直肠癌保肛术后，肛门仍存在，并具备收缩夹闭功能，但原先可用于储藏缓冲大便的直肠、乙状结肠已部分切除，且肠神经系统的连续性也被打断，人类长期以来进化形成的排便规则必然会发生改变。(2).肠管重建时的吻合口在愈合过程中，存在吻合口疤痕刺激肠壁，疤痕增生收缩甚至吻合口狭窄等，最终也会导致排大便费力或不畅。(3).应用保护性回肠造口，粪便转流之后直肠数月内处于旷置状态，会让远端肠管发生暂时性的废用性萎缩，在造口还纳之后，可能引起明显的排便次数增多。(4).放化疗在减少局部复发和提高保肛率的同时，放疗可能引起直肠肛门组织损伤和功能障碍，也可能加重排便次数频繁。饮食调理以低脂高蛋白饮食为主，多吃富含纤维素的食物，增加运动，补充必要的水分；清淡饮食，少量多餐，暂时不要进油腻、辛辣食物，避免刺激消化道；也减少进食豆类、蒜、乳类等易产气食物。药物治疗(1).减少排大便次数：可以考虑补充口服黄连素、益生菌类药物（如培菲康、整肠生等）。口服含益生菌的酸奶可以帮助患者重建肠道菌群，但需要一段时间才有效。若大便次数多并明显影响生活，可考虑口服易蒙停（药物名：洛哌丁胺，每日可多次服用），但大便控制在每天3次以下即可停用。(2).保持肛周皮肤干燥清洁：由于大便次数较多，容易导致肛门部皮肤损伤，便后勿用粗糙纸巾，便后可选用婴儿湿巾擦拭或能自动冲洗的电子马桶。为避免进一步出现湿疹等，肛周、会阴部可用婴儿爽身粉。(3).缓解肛门灼痛：可局部涂金霉素眼膏，必要时口服西乐葆缓解疼痛。另外可每日1~2次温水或1/5000高锰酸钾溶液（1片高锰酸钾+约半脸盆温水）坐浴（注意不是下蹲，而是整个屁股放松坐脸盆里），每次10~15分钟，可减轻肛门部炎症与水肿，促进肛门收缩功能和排便反射的恢复。提肛锻炼提肛锻炼不仅有利于术后肛门功能的恢复，而且可以促进局部血液循环。其方法是：两腿靠拢两臀部，向肛门方向紧收，在深呼吸情况下，做快速用力提肛（收缩肛门或夹肛），再缓慢放松肛门肌肉练习；如此反复练习20~30次，每3~4小时锻炼1次；站立、坐着、平躺练习均可。患者出院后即可开始坚持收缩肛门锻炼。需要注意的是，在做肛门功能锻炼时，既要持之以恒，又不能急于求成，造成过度疲劳，以感到舒适为宜。预后直肠癌保肛术后排便功能是慢慢恢复的。术后刚开始排便不规则，一般术后3~6月排便次数趋于规则，术后12月排便次数才相对稳定。术后如排便功能极差，须到医院复查，行直肠指检或电子肠镜检查有无吻合口瘘或吻合口狭窄等存在，必要时需手术解决。对于严重失禁或排粪困难、发生肠梗阻的患者，且症状在术后1~2年仍未缓解，可考虑行永久性结肠造口，以提高生活质量。作者简介：叶乐驰，复旦大学附属中山医院，结直肠外科主任医师，副教授，复旦大学外科学博士，擅长大肠肿瘤微创手术、结直肠癌转移以手术为主的综合治疗。先后在美国耶鲁大学医学院、香港中文大学威尔斯亲王医院访学，主持国家自然科学基金面上项目2个，以第一或通讯作者发表论文近20篇（SCI收录）,曾获浙江省卫生高层次人才，担任中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员、中国医师协会肛肠分会转化学组成员等。

肠梗阻是最常见的外科急症之一。由于引起梗阻的原因不同，起病后病程进展快慢不一，而且病理生理变化复杂，临床表现及治疗后转归也多变。因此其诊断和治疗及手术时机均较难掌握，是临床工作中容易出现诊疗差错及纠纷的疾病。在所有的诊疗方案中，既往曾把肠梗阻作为肠镜检查的禁忌证。但是随着理念及技术的进步，肠镜作为最直观的检查手段，不仅可用于诊断，同时也能起部分治疗作用，目前已经逐渐被越来越多的临床医师所接受。但还是有许多医生对梗阻情况下肠镜检查的适应证及技术的了解不够深入，因此临床应用比例仍然不高，有必要进行讨论。1.急诊肠镜检查的指征肠梗阻病人根据梗阻部位的不同，分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻、结直肠梗阻。既往认为结肠镜仅适用于结直肠梗阻，但是对于部分小肠梗阻，肠镜也可以成为明确诊断，排除远端肠道特别是大肠病变的方法之一。虽然2017年世界急诊外科学会（WSES）对于粘连性小肠梗阻病人，肠镜检查不作为推荐的检查方法，笔者认为对于需要手术治疗的小肠梗阻病人，如果情况允许，术前应尽可能行肠镜检查，而术中探查大肠通常比较困难。实施肠镜检查前判断梗阻类型和梗阻部位尤为重要，目前最为普遍采用的方法是腹部立位片和腹部CT检查。腹部立位片可大体判断梗阻部位，还能提供有无肠穿孔的信息，CT检查能够提供更多的关于梗阻的信息。此外，需要重视腹部的体格检查，对有腹膜炎体征的病人，即使影像学未提示穿孔，也应尽量避免肠镜检查，以避免加重穿孔或导致医源性穿孔。综上，急诊肠镜适应证为：（1）明确有肠梗阻，特别是影像学检查提示结肠梗阻或低位小肠梗阻的病人。（2）生命体征平稳，无明显水电解质紊乱。（3）无明显腹膜刺激征。但是对于伴有消化道穿孔、肠坏死可疑、生命体征不稳定的病人，不宜行急诊肠镜检查，腹胀明显病人，肠镜检查须慎重。2.肠梗阻患者行肠镜检查的肠道准备方法梗阻状态下行急诊肠镜检查不同于择期肠镜检查，最大的区别在于梗阻病人无法口服泻剂进行有效的肠道准备，目前国际上没有指南或专家共识针对梗阻病人肠道准备给出详细方案。目前较为常用的做法是低压保留灌肠，灌肠液最常使用的是温生理盐水，灌肠的方法可以使用少量多次，每次不宜>500 mL，每次可间隔1 h以上，灌肠次数并无强制要求，但是要前1次灌入的液体基本排净后再行第2次灌肠，如前次灌肠液大部分未排出，则不宜行再次灌肠，以免加重腹胀。灌肠过程中应注意询问病人感受，如果出现腹胀明显加重的情况，应及时停止灌肠。满意的肠道准备要求排出的粪液达到无渣的状态，此时即可行肠镜检查。对于梗阻位置较高的病人，灌肠并不能达到十分理想的肠道准备，不充分的肠道准备会增加肠镜检查的难度，并可能导致肠镜检查失败和并发症发生率的升高。3.肠梗阻患者行肠镜检查的临床技巧实施肠镜检查的医师宜选派肠镜检查经验较为丰富的医师，检查前需要详细了解病人病情，不要盲目去检查。对梗阻有初步的判断，这对于后续的肠镜操作有较好的指导作用，肠镜检查时的基本操作要遵循“循腔进镜、少注多吸、取直镜身、避免暴力、适可而止”的原则，如有粪便遮盖时，可用温水反复冲洗，然后吸净粪水，观察黏膜情况。检查方法尽量使用双人进镜法，相较于单人进镜法，双人法不仅可以节省检查时间，并有利于检查者进行肠镜下的操作。同时梗阻病人在检查时应尽量少滑进、少捻转、少钩拉，如遇困难进镜，不可暴力操作，不可强行进镜。以上是肠梗阻通行的操作技巧，但是根据不同梗阻原因的情况，又有不同的操作技巧。3.1 结直肠癌梗阻 结直肠癌造成的梗阻，多位于降结肠、乙状结肠和直肠，为闭袢性肠梗阻，一旦CT检查怀疑由结直肠癌导致的梗阻，应尽快行肠镜检查，肠镜下留置金属支架可以有效缓解梗阻，后续采用腹腔镜根治性肠肿瘤切除术已经取得良好的效果，跟传统的急诊手术行肠造口二期切除肿瘤手术相比，在安全性、经济性等方面有较大优势。但是，对于升结肠和横结肠肿瘤导致的梗阻，欧洲胃肠道内镜学会（ESGE）指南并不建议放置支架，手术治疗仍为首选治疗方案。肠镜在到达肿瘤时可见肿块堵塞肠腔，如果需要对肿瘤取活检，笔者建议在留置支架之前取活检，虽然活检后创面渗血可能给后续留置支架增加困难，但如果支架植入成功后再取活检，释放后的支架可能导致完全覆盖肿瘤而无法取活检。释放支架后，须行腹部立位片检查，观察支架位置和状态。在条件允许的情况下，也可在X线透视下放置支架，更有利于定位及观察。但是，支架置入成功并不能等同于梗阻缓解，因为部分病人由于慢性梗阻，粪便在肠道内因水分吸收而变得十分干燥，即便支架留置成功，仍可能无法解除梗阻，此类病人检查前CT可见梗阻近端肠内容物密度较高，应尽量避免行肠镜检查及留置支架，以减少医疗资源的浪费和病人的痛苦。在检查前做好留置金属支架的准备，并与病人家属做好谈话和签字工作。3.2 乙状结肠扭转 结肠最容易发生扭转的位置位于乙状结肠，一般可以通过影像学来诊断。肠镜检查前须详细了解发病时间及就诊时的体征，一般发病6 h内肠镜检查是安全的选择，＞6 h后须详细评估，判断有无肠坏死和穿孔，如有穿孔及肠坏死，则禁行肠镜检查。如无明显腹膜炎体征，肠镜检查也须谨慎，以免出现肠壁因绞窄发生缺血，虽没穿孔，而肠镜检查操作时诱发医源性穿孔的情况。肠镜检查时可以看到肠腔狭窄的状态像是“拧毛巾”样的黏膜螺旋状扭曲，可见黏膜因缺血呈苍白色，肠镜通过狭窄时并不困难，通过后即可见到大量粪便的潴留。吸净粪便和气体后，继续向上检查，可发现第二个狭窄的黏膜扭曲，肠镜通过后，要继续做到结肠脾区，取直镜身后缓慢退出，复位完成。对于复位失败、肠坏死、穿孔以及有腹膜炎体征的乙状结肠扭转病人，仍须行手术治疗。3.3 粪性肠梗阻 粪性梗阻多发于老年人，当慢性便秘、抑制肠蠕动药物、异物、长期卧床时，粪便排出困难，导致结肠内的粪便水分逐渐减少，形成坚硬粪块，导致粪便嵌顿，发生粪性肠梗阻。该类病人肠道准备使用清洁灌肠时可能因肠腔内的大量粪块阻塞而无法进入肠腔，不能发挥作用。须用开塞露纳肛后反复用手尽量掏出粪块，清除直肠下段的坚硬粪块后，提高清洁灌肠的疗效。在行肠镜检查时，可于肠镜直视下向结直肠内冲洗生理盐水，可以起到软化粪便的作用，同时又可直接刺激结肠蠕动，促进粪块排出。粪性梗阻病人可能需要进行多次肠镜检查，由于单次肠镜无法到达回盲部，因此，无法排除粪性梗阻以外的梗阻原因。应等待梗阻粪块排净、给予口服泻剂进行肠道准备后，再行全结肠的肠镜检查。3.4 麻痹性肠梗阻 引起麻痹性梗阻的病因比较多，其主要特点是肠道蠕动力差，肠腔扩张不明显或者轻度扩张。一般病人有长期口服精神类药物等抑制肠动力药物的病史，低血钾病人也可以表现为麻痹性肠梗阻。腹部术后麻痹性梗阻在临床上也不少见，有些是因低血钾导致，还有些病人原因并不十分明确，有些学者的研究显示其梗阻原因与肠道的炎性改变有关，所以也称其为“炎性肠梗阻”。此类病人肠镜检查前肠道准备困难，灌肠效果不佳。肠镜检查时肠腔内可见大量糊状粪便，肠镜检查至回盲部排除其他疾病后逐渐退镜，退镜时注意保持吸气，减少气体残留。此类病人肠镜检查并不能缓解后续的梗阻状态，针对病因的治疗能改善梗阻状态。对于持续性出现麻痹性肠梗阻病人，可考虑使用肠梗阻导管减压。3.5 低位小肠梗阻 低位小肠梗阻最常见的原因是粘连性梗阻、小肠肿瘤性梗阻，既往结肠镜检查不作为常规检查手段，但是有经验的医师可以将肠镜进入末端回肠，在跨越回盲瓣以后最远能到达末端回肠30~40 cm。这对于一些特别类型的梗阻比如回盲部套叠引起的梗阻以及末端回肠造口还纳术后的吻合口梗阻，肠镜检查就能起到一定的诊断及治疗作用。成人回盲部套叠引起的梗阻，多因息肉或肿瘤引起，其拖拽作用可以使末端回肠套叠入盲肠，引起梗阻，CT检查可以初步判断套叠的程度，特别是在伴有肠梗阻时，肠镜检查可以观察到套叠的状态，判断套叠肠段的血供情况，并可以取活检以明确诊断。检查时注入气体的压力以及肠镜的推力，可以使部分病人套叠还纳，梗阻缓解或解除，给后续的手术治疗创造有利条件。4.肠梗阻患者行肠镜检查的风险防范急诊肠梗阻状态下的肠镜检查，其风险与择期肠镜检查相比，除了常见的肠穿孔、出血风险外，发生其他严重并发症的可能性大大高于择期肠镜检查。宜选派肠镜检查经验较为丰富的医师进行检查，检查时手法要轻柔，尽可能避免滑进，因肠梗阻病人肠壁多有充血、水肿，肠壁弹性差，滑进容易发生出血和穿孔等并发症。尽量避免带袢进镜，少打气，在肠腔能暴露的情况下反复抽吸，密切观察病人生命体征和询问病人主观感受，如有明显腹痛，则停止进镜。如遇外压性病变，肠壁上可看到受压处黏膜光滑，但此类病人肠壁顺应性较差，肠镜能通过压迫部位时须谨慎。另外检查时迷走神经刺激引起心律、血压下降甚至发生阿斯综合征导致死亡的病人并不少见，特别是很多病人合并水电解质紊乱，其发生心搏骤停的可能性更大。因此，建议在条件允许的情况下，检查时应建立静脉通道并给予心电监护，最好在水电解质紊乱纠正以后行该检查。不宜将无痛肠镜作为急诊肠梗阻的标准检查方法，麻醉会增加很多额外的风险。此外，肠梗阻病人在肠镜检查的刺激下以及检查时腹胀加重，病人发生呕吐的可能性较大，由于检查时体位多选择左侧卧位或者仰卧位，须注意避免因为误吸导致的吸入性肺炎甚至误吸导致死亡，检查前对腹胀明显的病人应常规留置胃管并给予胃肠减压。 综上所述，随着内镜技术的发展，肠镜检查在肠梗阻诊断和治疗过程中扮演的角色越来越多，也越来越重要，掌握梗阻病人肠镜检查的适应证和不同情况的肠镜检查技巧是对临床一线医生提出的要求，有效运用这些技巧，必将会让病人受益。作者简介左志贵（单位：温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科）左志贵，主任医师，外科学博士，硕士研究生导师，温州医科大学附属第一结直肠肛门外科副主任。毕业于第二军医大学附属长海医院获外科学博士学位，2013年在全国消化内镜中心接受电子结肠镜检查及治疗培训，2014年接受腹腔镜高级技术培训，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美国Cleveland Clinic研修结直肠肛门外科，2017年荣获浙江省医师协会优秀青年肛肠医师光荣称号，2019年获浙江省医师年会优秀论文奖（全浙江省2名），2020年积极参加新冠抗疫荣获抗疫卫士光荣称号，2021年被评为建党百年优秀共产党员，温州市“551”工程高层次人才。主持浙江省自然、浙江省卫健委及温州市科技局科研项目5项，第一作者及通讯作者发表论文30余篇，其中SCI论文10篇，中华论文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《医学研究杂志》及《温州医科大学学报》特约审稿专家，参编医学专著5部。擅长结直肠癌的微创及联合脏器切除等疑难手术，对低位及超低位直肠癌保肛手术有深入研究，在国内率先开展经括约肌间入路taTME手术对低位及超低位直肠癌行保肛手术，提出了TEM-TAMIS-taTME个性化无障碍保肛理念，实现零距离保肛，在临床上将单孔腔镜技术熟练应用于结直肠外科，使结直肠癌手术在肿瘤根治基础上更微创，提高患者生活质量。全面熟练应用电子结肠镜行息肉切除，异物取出，吻合口狭窄治疗，对结直肠穿孔、肠扭转及肠梗阻等结直肠外科危急重症的临床治疗策略有丰富的理论和实践经验，对急性坏死性筋膜炎、巨结肠型便秘、炎症性肠病、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等等结直肠肛门外科疑难病例的诊治具有的比较丰富的临床经验，对重度痔疮、肛瘘、直肠脱垂、藏毛囊肿、坐骨结节囊肿、化脓性汗腺炎等肛门直肠良性疾病采用微创治疗。主要社会任职包括：中国抗癌协会肿瘤与微生态专业委员会委员；中国抗癌协会康复会胃肠肿瘤分会委员；海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会委员；中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会委员；中国医师协会外科医师分会肛肠外科专业委员会青年委员；中国医师协会中西医结合分会肛肠专业委员会青年委员；中国老年医学研究会肿瘤防治分会第一届委员会第二学术部常务委员；中国NOSES联盟浙江分会青委会副理事长；浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员；浙江省医师协会肛肠医师分会青年医师委员会委员；浙江省中医药学会肛肠专业委员会青年委员；温州市中西医结合学会肛肠外科专业委员会副主任委员；温州市抗癌协会大肠癌专业委员会委员；温州市医学会肛肠外科学专业委员会委员。

作为外科医生，手术病人术前乙肝两对半结果正确解读非常重要，因为不同的结果直接关系到医疗防护的级别。或许对一些简单的结果解读并不困难，但其实乙肝两对半检验结果仔细研究并不那么简单。 先看一下两对半各个单一指标的临床意义，如下表所示：检验项目中，为何没有乙肝核心抗原（HBcAg）？ 乙肝核心抗原存在于乙肝病毒颗粒的核心部位，被乙肝表面抗原所包围，目前一般医院很难有技术在血液中检测到游离的 HBcAg。只有当病毒大量复制活动时，有相当条件的实验室才能检测到。两对半最全解读因为有五项检测指标，存在较多的组合，如下用图标模式分析各组合的意义。1.五项全阴性：2.第 1 项阳性：3.第 2 项阴性：4.第 3 项阳性：5.第 4 项阳性：6.第 5 项阳性：7.第 1、2 项阳性：8.第 1、3 项阳性：9.第 1、4 项阳性：10.第 1、5 项阳性：11.第 2、3 项阳性：12.第 2、4 项阳性：13.第 2、5 项阳性：14.第 3、5 项阳性：15.第 4、5 项阳性：16.第 1、2、4 项阳性：17.第 1、2、5 项阳性：18.第 1、3、5 项阳性：19.第 1、4、5 项阳性：20.第 2、3、5 项阳性：21.第 2、4、5 项阳性：22.第 1、3、4、5 项阳性：23.第 1、2、3、5 项阳性： 24.第 3、4、5 项阳性：作者简介左志贵（单位：温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科）左志贵，主任医师，外科学博士，硕士研究生导师，温州医科大学附属第一结直肠肛门外科副主任。毕业于第二军医大学附属长海医院获外科学博士学位，2013年在全国消化内镜中心接受电子结肠镜检查及治疗培训，2014年接受腹腔镜高级技术培训，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美国Cleveland Clinic研修结直肠肛门外科，2017年荣获浙江省医师协会优秀青年肛肠医师光荣称号，2019年获浙江省医师年会优秀论文奖（全浙江省2名），2020年积极参加新冠抗疫荣获抗疫卫士光荣称号，2021年被评为建党百年优秀共产党员，温州市“551”工程高层次人才。主持浙江省自然、浙江省卫健委及温州市科技局科研项目5项，第一作者及通讯作者发表论文30余篇，其中SCI论文10篇，中华论文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《医学研究杂志》及《温州医科大学学报》特约审稿专家，参编医学专著5部。擅长结直肠癌的微创及联合脏器切除等疑难手术，对低位及超低位直肠癌保肛手术有深入研究，在国内率先开展经括约肌间入路taTME手术对低位及超低位直肠癌行保肛手术，提出了TEM-TAMIS-taTME个性化无障碍保肛理念，实现零距离保肛，在临床上将单孔腔镜技术熟练应用于结直肠外科，使结直肠癌手术在肿瘤根治基础上更微创，提高患者生活质量。全面熟练应用电子结肠镜行息肉切除，异物取出，吻合口狭窄治疗，对结直肠穿孔、肠扭转及肠梗阻等结直肠外科危急重症的临床治疗策略有丰富的理论和实践经验，对急性坏死性筋膜炎、巨结肠型便秘、炎症性肠病、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等等结直肠肛门外科疑难病例的诊治具有的比较丰富的临床经验，对重度痔疮、肛瘘、直肠脱垂、藏毛囊肿、坐骨结节囊肿、化脓性汗腺炎等肛门直肠良性疾病采用微创治疗。主要社会任职包括：中国抗癌协会肿瘤与微生态专业委员会委员；中国抗癌协会康复会胃肠肿瘤分会委员；海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会委员；中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会委员；中国医师协会外科医师分会肛肠外科专业委员会青年委员；中国医师协会中西医结合分会肛肠专业委员会青年委员；中国老年医学研究会肿瘤防治分会第一届委员会第二学术部常务委员；中国NOSES联盟浙江分会青委会副理事长；浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员；浙江省医师协会肛肠医师分会青年医师委员会委员；浙江省中医药学会肛肠专业委员会青年委员；温州市中西医结合学会肛肠外科专业委员会副主任委员；温州市抗癌协会大肠癌专业委员会委员；温州市医学会肛肠外科学专业委员会委员。

很多病人经常问我：我只是偶尔体检发现了幽门螺杆菌阳性（以下简称HP），但是没有任何症状，要不要杀幽门螺旋杆菌呢？其实，病人的潜台词大多是：最好不治疗。回答这个问题，要了解很多病人的情况，比如年龄、性别、既往史、家族史、生活饮食习惯、甚至工作环境。。。不同的人，会有不同的建议。但是大多数情况下，我都会建议根除治疗。为什么呢？一、两个惨痛的病例在最近央视的《健康之路》节目中，北大三院的一位专家讲述了两个典型病例：一个是50多岁的男性，平时身体很好，单位健康查体，腹部彩超发现肝脏多发占位，考虑癌转移。进一步胃镜检查证实是胃癌、慢性萎缩性胃炎和幽门螺杆菌感染。但他平时没有任何症状，也没有胃癌家族史。由于发现得比较晚，虽经各方努力，但还是很快地离开了。另一个是30多岁的女性，没有任何诱因，突发呕血、黑便和头晕。血红蛋白从正常一下子降到七八克，接近休克状态，情况紧急。急诊胃镜发现是十二指肠球部溃疡大出血合并幽门螺杆菌感染。她平时也是没有任何感觉，一般情况很好。经过一系列治疗，逐渐转危为安。这两个病例有一个鲜明的特点，就是平时没有任何不适感，一起病就是幽门螺杆菌感染的并发症表现，一个是癌变，一个是上消化道大出血。 两位患者其实在几年前的常规查体中均已发现有幽门螺杆菌感染，如果当时能够根除，也许就可以避免这么严重的后果和风险了，至少第一个病人不会发展的如此迅速。二、没有症状＝没有病吗？答案是否定的！没感觉到不适症状，不代表就没有问题！反过来也一样，真正患上某些疾病，早期也并没有症状，就像消化科医生中非常流行的一句话，“早期胃癌的典型症状就是没有症状”。目前的研究发现，每100位感染幽门螺杆菌的病人当中，会有30位左右的患者有不舒服的感觉，比如胃胀、胃痛、反酸、烧心等。剩下的70位患者他们基本没有什么症状。研究显示，只要感染了幽门螺杆菌，100%都会有活动性胃炎，胃黏膜都会存在炎性反应，包括慢性和活动性炎性反应，慢性炎性反应表现为胃黏膜淋巴细胞浸润、增生、淋巴滤泡形成，活动性炎症主要表现为胃黏膜中性粒细胞浸润。这些表现在内镜下，或者在病理切片下，可以很清楚地观察到，但是感染者并不一定感觉得到。李兆申院士曾说过：“消化道肿瘤的早期症状，就是没有症状！”许多慢性胃炎、萎缩性胃炎，甚至有的中重度的异型增生、胃癌，都没有任何明显症状，或者即使有一些症状，也多多没有特异性，不容易鉴别。临床上胃癌的癌前病变，比如肠化、异型增生，严重萎缩，大多是没有症状在胃镜检查时发现的。我国胃癌70%-80%发现时候都是中晚期，也是在早期没有症状才被忽略的，等到有症状，火烧眉毛了，才来做胃镜，很多人活不过5年（进展期胃癌的五年存活率＜30%）。总之一句话，感染了hp，你没感觉到症状，并不表示它对你很友好，只是还没到时候。三、幽门螺杆菌有哪些危害？2019年4月19日我国发布的《幽门螺杆菌根除与胃癌防控专家共识》首次全面地阐述了幽门螺杆菌的危害，和根除治疗的重要性：1、幽门螺杆菌是胃癌的主要致病因素，根除治疗可有效降低胃癌发病率和死亡率；2、胃炎：几乎所有Hp感染者都存在慢性活动性胃炎。3、消化性溃疡：Hp感染者中，大约15%~20%会患上消化性溃疡，即平时所说的胃溃疡、十二指肠球部溃疡等。4、胃恶性肿瘤： 约1%的Hp感染者会发生胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。我国有14亿人，就算50%的感染率，那么将有7亿人感染，即使1%会因为感染HP而罹患胃癌，那也将是700万人，是个十分恐怖的数字！5、消化不良：Hp感染者大约5%~10%会发生Hp相关的消化不良。6、其他疾病：增生性胃息肉、胃黏膜肥大症等少见胃病，以及缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏症等胃外疾病。四、不根除HP，何谈预防胃癌？幽门螺杆菌（HP）已定性为一类致癌因子，HP感染引起慢性胃炎，进而导致胃粘膜萎缩、肠化也已经被公认为胃癌发病的前期病变。所以2014年在日本京都，全世界的医学专家达成共识，预防和根除HP感染，应该作为预防胃癌的首要手段。在日本，医生们把根除HP形容为“扑火”，希望通过根除HP而达到大大降低胃癌的发病率的目的。提倡从儿童和青年人就开始筛查HP，并及时根除，以切断形成慢性胃炎并向萎缩、肠化发展的根源，最终控制胃癌的发病。2013年2月21日，日本开始实施消灭胃癌计划，对12~20岁人群进行幽门螺杆菌筛查，并将慢性胃炎患者根除幽门螺杆菌治疗纳入医保范畴。实施该策略后，预期至2020年日本胃癌患者死亡率可下降约40%。日本的胃癌5年综合存活率日本胃癌的发病率虽然很高，但因胃癌死亡的比率却很低，五年存活率达到了80%以上。反观中国，据2017年中国癌症中心公布数据显示，2015年度新发胃癌68万例，因胃癌死亡49.8万例，5年生存率不足30%。原因主要是得益于胃镜的普及，和全民消灭HP计划的实施！五、我国特殊的家庭结构和饮食习惯造成感染人群庞大中国是HP感染的大国，有7-8亿感染者，预防和根除HP都任重而道远。以下是权委统计数字：可见中国的一句俗话“十人九胃”，并非空穴来风！§目前我国约有7亿人感染此病菌，约占总人口50-56%。§青壮年的幽门螺杆菌感染率为30%左右，§50岁以上的人群中感染率为50%~80%，§胃溃疡患者中幽门螺杆菌检出率高达几乎为80%，十二指肠溃疡几乎100%；§萎缩性胃炎患者检出率更高达90%。§在我国，60%的胃病患者有幽门螺旋杆菌感染问题，有些专家甚至把胃癌称作“传染病”。§儿童青少年感染率大约在30%-40%左右，尤其卫生条件差的集体生活的儿童Hp感染率更高，达64.39% 。§Hp阳性的儿童中，10岁以下被感染者占40%～60%，且每年以3%～10%的幅度急剧增加；如此庞大的感染人群，加上我国的家庭结构、就餐模式，从源头上避免口口传播，难度很大，全面推广分餐制，难以实现。那么就要在确认感染后，及时根除，以防后患！六、40岁前受益最大或萎缩、肠化前根除可完全消除胃癌风险胃癌的发展模式叫做Correa模式：根除Hp可改善胃黏膜炎症反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生，可逆转萎缩，但难以逆转肠化生。所以，在胃萎缩或肠化生前根除Hp，阻断了Correa模式"肠型胃癌演变"进程，几乎可完全消除胃癌发生风险。已发生胃黏膜萎缩或肠化生者根除Hp，可延缓胃黏膜萎缩和肠化生的进展，也可不同程度降低胃癌的发生风险。因此，根除Hp的最佳年龄为18～40岁。近期一项来自中国香港的回顾性研究显示，在60岁以上人群中开展H.p根除也可获益，但其降低胃癌发生率的效果要在根除10年后才能显现。七、哪些人必须根除？建议成年人，只要没有抗衡因素，一经发现，都建议根除。14岁以下儿童、孕妇、哺乳期妇女，除非有必要，不建议检测和治疗。以下人群建议检测并根除：1.年龄大于等于40岁；2.胃癌高发地区人群；3.幽门螺杆菌感染者；4.既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；5.胃癌患者一级亲属；6.存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。八、检查和治疗都很简单检查是否感染，一般常用的检测手段是碳13或碳14呼气试验，简单快捷无创无痛准确。治疗一般推荐含铋剂的四联疗法，疗程10-14天。治疗后一个月复查呼气试验，最好连胃镜一起做。作者简介左志贵（单位：温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科）左志贵，主任医师，外科学博士，硕士研究生导师，温州医科大学附属第一结直肠肛门外科副主任。毕业于第二军医大学附属长海医院获外科学博士学位，2013年在全国消化内镜中心接受电子结肠镜检查及治疗培训，2014年接受腹腔镜高级技术培训，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美国Cleveland Clinic研修结直肠肛门外科，2017年荣获浙江省医师协会优秀青年肛肠医师光荣称号，2019年获浙江省医师年会优秀论文奖（全浙江省2名），2020年积极参加新冠抗疫荣获抗疫卫士光荣称号，2021年被评为建党百年优秀共产党员，温州市“551”工程高层次人才。主持浙江省自然、浙江省卫健委及温州市科技局科研项目5项，第一作者及通讯作者发表论文30余篇，其中SCI论文10篇，中华论文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《医学研究杂志》及《温州医科大学学报》特约审稿专家，参编医学专著5部。擅长结直肠癌的微创及联合脏器切除等疑难手术，对低位及超低位直肠癌保肛手术有深入研究，在国内率先开展经括约肌间入路taTME手术对低位及超低位直肠癌行保肛手术，提出了TEM-TAMIS-taTME个性化无障碍保肛理念，实现零距离保肛，在临床上将单孔腔镜技术熟练应用于结直肠外科，使结直肠癌手术在肿瘤根治基础上更微创，提高患者生活质量。全面熟练应用电子结肠镜行息肉切除，异物取出，吻合口狭窄治疗，对结直肠穿孔、肠扭转及肠梗阻等结直肠外科危急重症的临床治疗策略有丰富的理论和实践经验，对急性坏死性筋膜炎、巨结肠型便秘、炎症性肠病、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等等结直肠肛门外科疑难病例的诊治具有的比较丰富的临床经验，对重度痔疮、肛瘘、直肠脱垂、藏毛囊肿、坐骨结节囊肿、化脓性汗腺炎等肛门直肠良性疾病采用微创治疗。主要社会任职包括：中国抗癌协会肿瘤与微生态专业委员会委员；中国抗癌协会康复会胃肠肿瘤分会委员；海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会委员；中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会委员；中国医师协会外科医师分会肛肠外科专业委员会青年委员；中国医师协会中西医结合分会肛肠专业委员会青年委员；中国老年医学研究会肿瘤防治分会第一届委员会第二学术部常务委员；中国NOSES联盟浙江分会青委会副理事长；浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员；浙江省医师协会肛肠医师分会青年医师委员会委员；浙江省中医药学会肛肠专业委员会青年委员；温州市中西医结合学会肛肠外科专业委员会副主任委员；温州市抗癌协会大肠癌专业委员会委员；温州市医学会肛肠外科学专业委员会委员。

胃镜活检报告常常会有这些令人眼花缭乱的描述：“慢性炎症（++），肠化（+++），不典型增生（+），活动性（++）”；或报告为“慢性浅表性胃炎，中度活动性，伴有灶性肠化，轻度不典型增生”或报告为“慢性萎缩性胃炎，重度，中度肠化，部分区域重度不典型增生”等。看到这些，很多朋友如堕五里雾中，不知所云。今天就简单介绍一些关于慢性胃炎的一些病理知识。一般来说，胃镜是肉眼所见的胃黏膜改变，给出的诊断相对粗犷一些。比如，断“慢性浅表性胃炎伴有出血”、“慢性萎缩性胃炎伴有胆汁反流”。活检病理学检查则是从细胞学基础上给出的诊断，是通过光学显微镜下观察到的胃黏膜改变。1、病理报告的内容包括：患者基本信息、活检组织的外观、镜下所见、病理诊断及备注。2、患者基本信息包括：姓名、病案号等身份验证信息。3、活检组织的外观即肉眼所见包括：送检组织全貌、活检部位、大小、形状、病变距离组织边缘的距离等。镜下所见就是病理医师在显微镜下观察到的病变表现，在细胞水平上对活检组织进行比较专业的描述，并就疾病的性质进行病理诊断。病理诊断要回答两个基本问题：其一，送检的是什么病变？其二，这个病变的性质怎么样，是否为肿瘤，良性还是恶性？若是恶性肿瘤，恶性程度分级、侵犯深度及范围、淋巴结转移数目、切缘是否干净、相关放化疗敏感指标性程度等都要在病理诊断中详细说明。4、病理报告的“备注”或“注意事项”是病理医师会对送活检的医师或患者建议，包括：应再做什么样的活检，或需再补做哪些特殊病理检查，或建议患者借阅既往手术病理切片对比观察。慢性胃炎常见的病理改变有以下几种：慢性浅表性（非萎缩）胃炎：病理变化主要局限于粘膜层，极少累及粘膜下层。胃粘膜浅层内有淋巴细胞或浆细胞为主的炎症细胞浸润，而深层的腺体正常。根据炎症细胞浸润程度，浅表性胃炎可分为轻度、中度、重度以及急性活动性。如伴有中性粒细胞浸润，则为急性炎。这是最常见、最轻的一种报告，绝大多数都可经过针对性治疗完全康复。慢性炎症长期存在引起胃腺体的破坏和肠腺化生，使浅表性胃炎逐渐发展成萎缩性胃炎。萎缩性胃炎：它是指不但粘膜有炎症细胞浸润，还可见胃腺体部分或完全消失。胃粘膜腺体不同程度萎缩减少甚至完全消失，只剩下胃小凹残存。依其减少程度分为轻、中、重。可以用+表示。胃腺体萎缩的同时，胃小凹深部的上皮增生形成腺体并可发生肠化生，或形成息肉，甚至癌变。由于萎缩好发于胃的幽门部（胃窦），而胃体、胃底粘膜较少累及，保留着分泌功能，所以临床上有些萎缩性胃炎病人仍会有反酸和烧心的症状可以得到合理解释。一、炎细胞浸润胃黏膜固有层中有较多的慢性炎症细胞浸润存在，以浆细胞和淋巴细胞为主。炎细胞浸润多呈弥漫性，常位于粘膜小凹层，逐渐向深部浸润，可达粘膜肌层。（一） 根据炎症细胞的浸润程度可将慢性胃炎分为轻、中、重度。1. 轻度者，慢性炎性细胞较少，局限于粘膜浅层，不超过粘膜层的1/3；2. 中度炎细胞较密集，超过粘膜层的1/3，达到2/3；3. 重度炎细胞密集，占据粘膜全层。（二）活动性炎症是指慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。根据中性粒细胞细胞浸润程度可分为轻、中、重度。1、轻度者粘膜固有层中见有少量中性粒细胞浸润；2、中度者粘膜层中见较多中性粒细胞浸润；3、重度者粘膜层中性粒细胞较密集，并可见小凹脓肿\二、固有腺体萎缩表现为固有腺体数量减少，粘膜层变薄。但固有层中纤维组织、粘膜肌层和淋巴滤泡常增生。萎缩可呈局灶性或弥漫性。根据固有腺体减少的程度，萎缩可分为轻度、中度、重度。1.轻度固有腺体数量减少，不超过原有腺体的1/3；2. 中度固有腺体数量减少，超过1/3，但不超过2/3;3. 重度固有腺体数量减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。三、肠上皮化生肠上皮化生（intestinal metaplasia，简称肠化）是指胃黏膜表层上皮和腺上皮被杯状细胞和吸收细胞所取代。萎缩性胃炎伴有肠化，但两者也可单独存在。对于肠化非常显著的萎缩性胃炎也称之为化生性胃炎。（一）肠化按照所占胃黏膜腺管的多少，可以分为轻度、中度、重度。1.轻度肠化上皮或腺体不超过固有腺体的1/3；2. 中度占固有膜腺体的1/3~2/3；3. 重度占固有腺体的2/3以上。（二）根据肠化的组织学形态和粘膜组化染色可将肠化分为三型：1. I型为完全型，由吸收细胞、杯状细胞、Panth细胞组成，杯状细胞含有唾液酸粘膜，吸收细胞不含粘液；2. II型和III型为不完全型化生，由杯状细胞核柱状细胞所组成，无Panth细胞。II型和III型不完全型肠化的区别在于前者的柱状细胞分泌中性粒细胞和唾液酸粘液，而后者的柱状细胞则分泌硫酸粘液。多数认为III型肠化与胃癌关系密切，对估测胃癌的发生危险性有一定的价值。四、异型增生又称不典型增生（dysplasia），也称上皮内瘤变，是胃黏膜结构及上皮细胞偏离正常的一种过度增生状态，其基本特征包括细胞异型性、分化异常和粘膜结构紊乱。肠化和非肠化粘膜均可发生异型增生，有固有肠型和胃型异型增生之分。也可以分为以下两种类型：腺瘤样不典型增生——被认为会发展为高分化肠型胃腺癌；增生性不典型增生——与不完全性肠化生关系密切，被认为可发展为分化差的肠型胃腺癌。异型增生是胃癌的癌前病变，根据异型程度可分为轻度、中度、重度三级。新的分类将不典型增生称为上皮内瘤变，轻、中度不典型增生归入低级别上皮内瘤变，重度不典型增生则归于高级别上皮内瘤变。高级别上皮内瘤变为真正意义上的癌前病变，有的医生称之为原位癌。轻度异型增生形态学表现为腺管结构轻度不规则，排列紊乱或疏密不均，主要分布于粘膜浅层，杯状细胞减少，核深染，体积稍增大，核排列密集，位于细胞基底层。中度表现为腺管结构不规则，呈分支状，形态大小不一，呈灶状紧密排列，但界限清楚。细胞异型性较明显，核深染，呈椭圆形或杆状，排列密集，位于细胞基底侧，但排列略显紊乱。重度表现为腺管结构紊乱，形态大小不一，常见于出芽、分支、乳头、共壁和背靠背现象。细胞异型性更明显，上皮细胞呈柱状或立方形，核奖比例明显增大，核深染，呈类圆形或杆形，多为复层及假复层排列。重度异型增生有时与高分化腺癌不易区别，应密切观察。五、其他病理变化慢性胃炎时可出现上皮变性、小凹增生、水肿、糜烂、纤维化、假幽门腺化生和胰腺化生等。1、假幽门腺化生：是指胃体腺萎缩后，腺体的粘液颈细胞增多、扩展，取代壁细胞和主细胞。假幽门腺化生是胃底腺萎缩的指标，与幽门腺很难区分，根据取材部位进行判断。2、胰腺化生：为巢状或小叶状，分布于胃腺体重胰腺样细胞，其胞浆丰富，细胞顶部和中部有嗜酸性颗粒，基底部为嗜碱性，意义尚不明确。3、淋巴滤泡增生：是指胃粘膜长期慢性炎症出现的一种淋巴组织反应性增生。正常情况下，胃粘膜内没有淋巴组织。淋巴组织反复增生，可以发展为淋巴瘤，所以胃粘膜活检中遇有淋巴滤泡，尤其是中老年人应引起临床医师注意。4、如显示HP阳性：要规范化根除治疗。它是多数胃炎、溃疡乃至胃癌的发生都与之密切相关。5、息肉：增生性和炎症性的一般属于良性，腺瘤性尤其是伴有异型增生者有癌变可能，需要及时切除并定期复查。6、癌（Ca）:一般胃镜活检只是确定病变性质，病变发展到哪一个程度要等大体标本切除后，通过癌组织浸润的深度、分化的程度、淋巴结的转移情况来进行综合评定，从而确定最适合的治疗方案。常常会有高分化、中分化、低分化的描述；分化越高，其成熟度越好，预后相对好；相反，分化越低，其成熟度越差，预后越差。如报告恶性性质待定，则需进一步病理分析。7、建议：要求做免疫组化，则一般可能有以下原因：第一，目前无法确认是否属于癌症，需要进一步明确；第二，已经确定属于癌症，为了确定癌细胞的来源、类型、分化程度、肿瘤分期等；第三，便于发现微小转移灶、找出病因、指导用药等。作者简介左志贵（单位：温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科）左志贵，主任医师，外科学博士，硕士研究生导师，温州医科大学附属第一结直肠肛门外科副主任。毕业于第二军医大学附属长海医院获外科学博士学位，2013年在全国消化内镜中心接受电子结肠镜检查及治疗培训，2014年接受腹腔镜高级技术培训，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美国Cleveland Clinic研修结直肠肛门外科，2017年荣获浙江省医师协会优秀青年肛肠医师光荣称号，2019年获浙江省医师年会优秀论文奖（全浙江省2名），2020年积极参加新冠抗疫荣获抗疫卫士光荣称号，2021年被评为建党百年优秀共产党员，温州市“551”工程高层次人才。主持浙江省自然、浙江省卫健委及温州市科技局科研项目5项，第一作者及通讯作者发表论文30余篇，其中SCI论文10篇，中华论文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《医学研究杂志》及《温州医科大学学报》特约审稿专家，参编医学专著5部。擅长结直肠癌的微创及联合脏器切除等疑难手术，对低位及超低位直肠癌保肛手术有深入研究，在国内率先开展经括约肌间入路taTME手术对低位及超低位直肠癌行保肛手术，提出了TEM-TAMIS-taTME个性化无障碍保肛理念，实现零距离保肛，在临床上将单孔腔镜技术熟练应用于结直肠外科，使结直肠癌手术在肿瘤根治基础上更微创，提高患者生活质量。全面熟练应用电子结肠镜行息肉切除，异物取出，吻合口狭窄治疗，对结直肠穿孔、肠扭转及肠梗阻等结直肠外科危急重症的临床治疗策略有丰富的理论和实践经验，对急性坏死性筋膜炎、巨结肠型便秘、炎症性肠病、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等等结直肠肛门外科疑难病例的诊治具有的比较丰富的临床经验，对重度痔疮、肛瘘、直肠脱垂、藏毛囊肿、坐骨结节囊肿、化脓性汗腺炎等肛门直肠良性疾病采用微创治疗。主要社会任职包括：中国抗癌协会肿瘤与微生态专业委员会委员；中国抗癌协会康复会胃肠肿瘤分会委员；海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会委员；中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会委员；中国医师协会外科医师分会肛肠外科专业委员会青年委员；中国医师协会中西医结合分会肛肠专业委员会青年委员；中国老年医学研究会肿瘤防治分会第一届委员会第二学术部常务委员；中国NOSES联盟浙江分会青委会副理事长；浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员；浙江省医师协会肛肠医师分会青年医师委员会委员；浙江省中医药学会肛肠专业委员会青年委员；温州市中西医结合学会肛肠外科专业委员会副主任委员；温州市抗癌协会大肠癌专业委员会委员；温州市医学会肛肠外科学专业委员会委员。