2020年9月4日,美国Blueprint Medicines宣布FDA加速批准普拉替尼用于治疗成人转移性RET融合阳性非小细胞肺癌。 约同一时间,普拉替尼的中国上市申请获国家药品监督管理局受理,并被纳入优先审评。今年3月24日,普拉替尼胶囊(普吉华)正式获批上市,适应症是:用于既往接受过含铂化疗的RET基因融合阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者的治疗。普拉替尼成为国内第一个治疗RET突变肿瘤的靶向药。
简介:WHO对肺肿瘤的分类将原位腺癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)定义为无组织浸润成分或组织浸润成分有限的癌症。AIS或MIA患者术后5年无复发的可能性已显示为100%。这项研究旨在分析术后5年以上的AIS或MIA患者的预后。 方法:我们回顾了1998年至2010年间4768例行肺癌切除术的患者的病理结果。其中,包括524例行AIS根治性切除术的患者(207例,占39.5%)和MIA(317例,60.5%)。此外,我们还分析了继发原发性肺癌的术后复发,生存率和发展情况。 结果:在纳入的患者中,女性为342例(65.3%),非吸烟者为333例(63.5%),肺叶切除术后为229例(43.7%)。平均病理总肿瘤直径为15.2±5.5mm。术后中位随访期为100个月(范围:1-237)。AIS或MIA病例均未观察到肺癌复发。估计AIS / MIA病例术后10年的疾病特异性生存率分别为100%/ 100%(p = 0.72),总生存率分别为95.3%/ 97.8%(p = 0.94)。术后10年异时性原发性肺癌的估计发病率分别为AIS 5.6%和MIA 7.7%(p = 0.45),且与EGFR突变状态无关。 结论:尽管应关注发展为异时性继发性肺癌的可能,但其在切除AIS和MIA后5年以上复发的风险非常低。这一发现增强了将AIS和MIA与其他肺腺癌区分开来的临床价值。 自2015年世界卫生组织(WHO)发布第四版肺肿瘤分类以来,就已经正式定义了原位腺癌(AIS)和微浸润性腺癌(MIA)。(BAC)肿瘤大小在3厘米或更小且没有任何侵袭,因此被重新命名为AIS。以前被归类为BAC混合腺癌且浸润不超过0.5 cm的肿瘤被重新命名为MIA。这些定义基于国际肺癌研究协会,美国胸科学会和欧洲呼吸学会认可的多学科小组的建议,目的是更好地了解疾病并改善患者护理。定义AIS和MIA的分类的概念是,由于AIS的组织学浸润前性质和MIA的侵入性成分有限,因此在完全切除肿瘤后,它们应具有100%或接近100%的无复发可能性。 确实,许多报告都描述了切除AIS或MIA后的良好无复发生存(RFS)状态。据我们所知,AIS或MIA手术后5年内未报告复发。但是,只有少数小型研究报告了长期(> 5年)结果。最近,美国国家肺部筛查试验显示,低剂量螺旋计算机断层扫描(CT)可以降低选定患者的肺癌死亡率。由于使用低剂量CT筛查的患病率不断上升, 包括AIS和MIA在内的分期肿瘤将被更频繁地发现。为了更好地管理AIS和MIA,评估这些类型肿瘤的手术后长期效果非常重要。在本研究中,我们旨在阐明完全切除后AIS和MIA的长期预后。 材料和方法 患者收集和组织学评估 在1998年至2010年间,在日本东京国立癌症中心医院接受手术切除的4,768例肺癌患者中,我们回顾性收集了3,170例肺腺癌患者的数据。 对于每个手术,从经支气管或经胸膜注射(处于充气状态)对切除的标本进行固定,依次切成5毫米厚的切片,并进行宏观福尔马林检查。接下来,从所选的组织块上切下连续的4 ?m厚切片,并根据需要用石蜡切片法,苏木精和曙红,Elastica-van Gieson以及高碘酸-席夫(Schiff)染色制备制备标本。 两名以上的病理学家根据世界卫生组织第四版《肺肿瘤分类》对所有适用于腺癌病例的幻灯片进行了组织病理学评估。因此,将腺癌的侵袭性成分定义为:1)除鳞状上皮以外的组织学亚型(即,乳头状,腺泡状,微乳头状和/或实体状);2)肿瘤细胞浸润肌成纤维细胞基质;3)淋巴,血管,胸膜和空域入侵;4)散布在空气空间中。AIS在组织学上被定义为小的(≤3 cm)局限性腺癌,其生长仅限于沿既有的肺泡结构的肿瘤细胞(纯粹的鳞状细胞生长),并且缺乏基质,血管或胸膜浸润。不存在腺泡,乳头状,实性或微乳头状等侵入性模式。MIA在组织学上被定义为小(≤3 cm)的孤立性腺癌,主要表现为在最大尺寸上呈血型且≤5 mm浸润。AIS和MIA的代表性组织学图如图1所示。在最大尺寸上测量了浸润的大小。当有多个病灶时,通过累加侵袭性成分的百分比并将其乘以总肿瘤直径来估计侵袭的大小。通过肉眼检查来测量肿瘤的总大小。如果肉眼检查和显微镜检查之间的大小有差异,则优先考虑显微镜检查的结果。 在排除了具有其他肺癌,同步浸润性肺癌或不完全切除的当前或先前治疗史的病例后,我们最终收集了524例,包括AIS(207例,39.5%)和MIA(317例,60.5%)。完全切除定义为所有宏观肿瘤组织的切除和显微分析后的切缘没有肿瘤细胞。在患有多个AIS或MIA的患者中,我们收集了MIA侵袭性成分最大或AIS肿瘤总直径最大的肿瘤数据。 所有临床信息均摘自患者的病历。收集患者的手术年龄,性别,吸烟习惯,肿瘤位置,手术步骤,肿瘤大小和亚叶切除术的边缘距离(如果有)。 EGFR突变评估 如果有标本,则使用高分辨率熔解分析检测到两个常见的表皮生长因子受体(EGFR)突变,即第19外显子的缺失(Ex19del)和第21外显子的密码子858的点突变(L858R)。 病人随访 我们记录了术后常规随访期间的肿瘤复发情况。随访评估包括身体检查,血液分析(包括癌胚抗原),胸部X线摄影以及胸部和腹部CT。每当患者出现提示复发的症状或体征时,都将使用脑磁共振成像,颈部,胸部和腹部的正电子发射断层扫描和/或骨闪烁显像进行进一步评估。根据这些评估结果诊断出肿瘤复发。随访一直进行到2020年3月。 放射学上,异时性继发性原发性肺癌(SPLC)的定义如下:所有结节的合并/肿瘤比(CTR)均大于0.5的多个新的肺结节被定义为初始原发性肺癌的复发性病变,而其他多个 新的肺部新结节被定义为SPLC。CTR是固体成分大小(合并)与肿瘤总直径之比。与先前手术切除的边缘分开发展的单个新结节被认为是SPLC。这些定义是基于日本临床肿瘤学小组(JCOG)进行的研究中使用的协议。 当对新的肺部病变进行组织学评估时,确定新病变是SPLC还是复发是基于两名以上病理学家对最初切除的肿瘤和新的肺部病变的比较。 统计分析 数据以均值,中位数或计数和百分比表示。为了对AIS / MIA与性别,肿瘤位置,手术程序,吸烟习惯和SPLC发生率之间的关系进行统计分析,使用了Pearson检验。视情况使用学生t检验或Mann-Whitney U检验比较AIS和MIA组中变量的平均值。使用Kaplan-Meier方法估算了总生存期(OS),肺癌特异性生存期(CSS)和无复发率以及SPLC的发生率,并使用 对数等级测试。所有测试均为双面测试,p值
肺部磨玻璃影是肺科疾病中的一个常见名词,在今天越来越多地被提及。影像学磨玻璃结节相对应的四种病理诊断:不典型腺瘤样增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸润腺癌(MIA)和浸润性腺癌(IAC)。前两种诊断恶性程度较低,可以靠体检诊断,是早期诊断的重点。1.不典型腺瘤样增生(AAH):这是纯的磨玻璃结节,往往认为这是一种偏良性的增生结节。2.原位腺癌(AIS):纯磨玻璃密度中出现实变影在病理上就属于AIS。用大小来区分AAH和AIS,AIS一般均>5mm,AAH≤5mm, AAH和AIS个过程是连续的,从不典型增生到原位癌没有明确界限。 3. 微浸润腺癌(MIA):孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤5 mm的小腺癌。CT在混合密度结节中可见到肿瘤内局部增粗血管可被强化。 4.浸润腺癌(IAC):这是一种恶性度高的肺癌。当MIA继续生长可致肺泡塌陷,形成不规则的巢状结构,间质有浸润,当浸润的实变灶>5mm或完全呈一个实性软组织密度的局灶性结节。CT增强扫描可发现分叶状实性结节可有强化或在结节边缘部分出现肿瘤微血管征,可出现胸膜凹陷征。在结节的周边还可出现细毛刺征。 对肺结节随访期间,一旦出现实性病灶,结节增大,或兼有肿瘤血管征这时,应停止随访,建议手术切除,以免延误早期肺癌的诊诊治
在我的专家门诊病人中,有许多都是肺结节患者,而在这些肺结节患者中,大多数是体检发现,或者是因为其他不舒服,偶尔去医院查了一个胸部CT,就发现了肺结节。第一次发现肺结节,往往都很紧张,手足无措,心中存在疑惑,接下去应该怎么办?我总结了患者在门诊提出常见的关于肺结节的问题,在这里予以逐一解答,希望给广大病友提供专业的参考。1)“请问叶医生,什么是肺结节?”肺结节是指在X线或者CT上发现的3cm以内的类似于圆形或者不规则的病灶,简单通俗讲,肺里面如何一种小于3cm的结成团块的东西都可以称为肺结节。2)“叶医生,肺结节就是肺癌吗?”肺结节其实指的是X线或者CT上发现的一种影像学现象,它不是一个特定的疾病名称。肺结节里面包含了良性,恶性,炎症,结核,肿瘤等等各种各样的肺部疾病。但是根据统计,在我们门诊每天看到的肺结节里面,绝大多数都还是良性的。所以你没有必要把它和肺癌划上等号,也不用太过于紧张了。3)“叶医生,按照你这么说,肺结节是不是可以不用去管它了呢?”让大家不用太紧张并不是让大家无视它的存在。肺结节初次发现以后,还是需要重视的,因为里面会有一小部分患者的肺结节可能是早期的肺癌。4)“哇,这么可怕啊,那怎么办才好?”发现肺结节以后,解决方法,首先要去找专业的医生就诊,主要是研究一下胸部CT的片子,目的是要判断肺里面的结节究竟是良性,还是恶性的。5)“医院里没有专门肺结节的科室啊,那谁是看肺结节的专业医生?”看肺结节专业的医生,指的是胸外科医生、呼吸内科医生或者放射科医生。其中,胸外科医生既有看CT片子的经验,又有手术的经验,关键他们有手术前后诊断对比的经验,首先值得推荐。6)“叶医生,你看了CT以后就能分辨出我的肺结节是良恶性的吗?”我主要是通过看CT片子上结节的大小,形态,密度,与周围血管,支气管以及周围胸膜之间的关系来判断良恶性的,有一定的准确性。就像看人,只是看长相,体型,以及行为,来判断一个人的好坏,有些准确性,但无法达到绝对准确的。如果要得到100%的准确答案,最好的方法是手术切除,送病理科做切片检查,在显微镜下看细胞,才能得出最终良恶性的结论。7)“为什么让我再去做个肺结节三维CT呢?”这是因为体检发现的许多肺结节都是很小的,很多都是小于1cm,而我们普通体检的CT是一般1.0cm或者0.75cm一层成像的,举个例子说,对于一个1cm的肺结节,按照普通CT参数设置只能切出1-2幅图像。对于肺小结节来说,这样提供的图像就不是很清晰,诊断信息不是很充足。做靶扫描CT(三维重建CT),像我们医院可以做到0.625mm一层超薄成像,同样1cm的肺结节,会切出10幅图像,这样会更加清晰,而且通过图像处理软件,可以三维重建,更加全面地观察结节特征,判断良恶性的准确率会更高。8)“我体检的时候查了血里面癌细胞的,指标都是正常的,我的肺结节应该没事吧?”你说的应该是血液肿瘤指标吧,肿瘤指标只是作为参考,不是诊断肿瘤的标准。肿瘤指标的主要意义在于如果肿瘤指标有异常升高,就要高度警惕,要仔细检查相关部位,筛查有无肿瘤发生。肿瘤指标正常,是并不能排除肿瘤的存在的。因为根据不完全统计,患恶性肿瘤的病人,有50%左右血液里面肿瘤指标都是正常的。本文系叶敏华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
什么是自发性气胸?我们每个正常人都有2个肺 ,分别称为左、右肺。肺位于胸腔内,是我们的重要呼吸器官。肺像一个气球,随着我们的呼吸膨胀、萎陷,周而复始(如上图所示)。在肺和胸壁之间有一个小的空隙(如下图所示),医学上称为胸膜腔。正常情况下,胸膜腔是密封的,里面没有气体,处于负压的状态,只含有少量的液体,起到润滑的作用。如果有空气跑进胸膜腔里,就称为气胸;自发性气胸是气胸中的一类,它是指在没有外伤或人为因素情况下,肺破裂, 导致气体进入胸膜腔。(如下图所示)为什么会发生自发性气胸?发生气胸的原因主要是肺 组织表面存在肺大泡,数目从一个到多个不等。 肺大泡看起来就像一个个吹大了的小气球,壁非常薄(如下图所示),所以很容易破裂。一旦破裂,气体就会进入胸腔,发生气胸。什么体型的人容易发生自发性气胸? 对于年轻人来说,瘦高型、胸部扁平的患者,容易发生自发性气胸。可能的原因是,肺尖部的胸膜腔里负压相对较大,长期下来就较易形成肺大泡,因此,也就容易发生自发性气胸。对于老年人来说,主要造成气胸的原因是肺气肿,肺大泡破裂。肺气肿老年人往往具有桶状胸。自发性气胸有什么症状?自发性气胸的症状主要有:1)胸痛(90%):是自发性气胸的典型表现,常突然发作, 刚开始时胸部疼痛比较剧烈,几个小时以后,会逐渐减轻,约在24-72小时后,疼痛逐渐消失。2)呼吸困难(80%):是另一个典型表现,呼吸困难往往出现在肺漏气比较严重的患者,肺被压缩往往>30%。这是由于气胸发生后,正常的肺组织被气体压缩, 变小,呼吸功能下降造成了缺氧(如右图所示:左侧气胸、左肺压缩)。 呼吸困难的程度与本身的肺功能储备也有一定关系,就是说,在相同的肺压缩程度下,一般,年轻人胸闷症状比老年人轻。3)约20%自发性气胸的患者,可能会出现胸腔积液。 在这其中,有少数病人是自发性血气胸:由于气胸发生使肺突然萎陷,扯断了粘连束带和血管,导致出血,严重时可以导致大出血,休克,危及生命,必须急诊手术。自发性气胸容易复发吗?自发性气胸容易复发。据统计,自发性气胸2年内复发的可能性为30-50%,第二次发作后再发的机率为50%;第三次为62%;第四次则为80%。而胸腔镜治疗后气胸复发的几率在3%以下。自发性气胸发作都有诱因吗?自发性气胸并没有特定的诱发因素:自发性气胸发作时,80%以上的患者,都正处于休息或日常生活状态,只有约9%的患者是处于运动状态。 自发性气胸与肺大泡的首选治疗方法是什么?治疗自发性气胸的传统方法有:胸腔穿刺以及胸腔闭式引流,但这两种方法的原理都只是促进胸腔内气体的排出、起到缓解症状的效果,没有解决气胸的发病原因——肺大泡,所以并不能降低气胸复发的几率。胸腔镜下肺大泡缝扎或切除是治疗自发性气胸首选方法。我们于1995年开始使用胸腔镜治疗肺大泡以及自发性气胸, 到2006年,总例数已经超过1000余例。我们还利用独创的缝扎方法,与其他方法相比,在疗效相同的前提之下,使得手术费用大大降低。胸腔镜治疗的优点:1,创伤小,痛苦轻,切口1-3个,位于腋下,每个切口仅2公分,疤痕小;2,手术后恢复快,一般术后第2天能够下地活动,术后3-4天即可拔管;3,疗效确切,术后气胸复发的可能性小。哪些自发性气胸病人适合胸腔镜治疗?1,自发性气胸,反复发作;或者经过胸腔闭式引流后,仍然持续漏气 ;2,年轻的自发性气胸患者,尤其是学生,由于升学,体育活动等关系,首次气胸发作也该手术,可以减轻心理负担 ;3,偏远地区,高空作业,渔民,司机等特殊职业者, 因为一旦发作,危险性较大,所以首次气胸发作也应该手术;4,两侧肺大泡患者,一旦双侧同时发生气胸,可能危及生命,也应该手术,可以同期手术,也可分期手术 ;5,巨大肺大泡,由于压迫周围正常肺组织,即使不发生气胸,也会大大影响肺功能,也应该即早手术 。自发性气胸以及肺大泡的胸腔镜手术是怎么做的呢?首先,麻醉医生会对患者施行全身麻醉,然后,将患者摆放于侧卧位,通过双腔气管插管,单肺通气,通俗地讲,就是人工地让患病的这一侧的肺不通气,萎陷,便于手术野的暴露和操作。手术部位(腋下区域)消毒、铺手术巾后,手术医生在胸壁上作切口,置入胸腔镜(类似于摄像头),将胸腔内的情况放大并传输到监视器。手术医生通过观察监视器,将特殊的胸腔镜器械由切口进入胸腔,实施操作 。手术操作主要是找寻大泡(包括已经破裂的和尚未破裂的大泡),用丝线缝扎或用切割缝合器切除。
手汗症是什么?手汗症是手汗分泌过多的一种症状。手汗对普通人来讲不是什么问题,但对有手汗症的人来说却是一个难以忍受和说不出口的内心痛苦,例如:在分秒必争的考场中,当大家都奋笔疾书时,有些人却得浪费时间擦拭手汗,以免将试卷弄湿;在帮客人提供某些需要双手执行的服务,如美容、理发、护肤,得担心自己潮湿的汗手造成客人的嫌恶;当别人伸出热诚的手掌,希望与您握手,您确得先考虑要不要把湿冷的手递出;这些都是手汗症造成的困扰。为什么会得手汗症?一般手汗症的原因分成两大类,绝大多数是原发性,只有极少数是继发性。所谓原发性手汗症是指没有特定的原因,就好像有的人长得比较高,有的人比较矮,出汗量的多少每人也有所差异。手汗症患者的交感神经系统反应比别人强烈,交感神经系统控制我们汗腺的分泌及血管的收缩,所以紧张的时候,甚至在比较热的环境中,所流的汗比一般人多得多,其根本原因也尚不明了。据统计,手汗症发病率约3‰,大多数的手汗症病人自幼儿期发病,到青春期加剧,严重影响学习、工作和生活。手汗症是否需要治疗?手汗症基本上是一种体质的问题,对健康没有直接的影响,需不需要外科手术治疗完全要看手汗症所造成困扰的大小来决定。手汗太多可能严重影响到学习、社交、工作而造成莫大的困扰。困扰愈大,愈需要治疗。在我院治疗的手汗症病人来自各个行业,他(她)们均饱受手汗症的折磨,手术后,生活质量明显提高,心理压力一下子就减轻了。手汗症的治疗方法有哪些?手汗症的治疗方法可分为内科疗法及外科疗法。手汗症的内科疗法有药物涂抹或电离子浸泡、口服交感神经抑制剂等等,都无法真正改善。如果要根治手汗症,至目前为止还是要靠手术。用传统的手术方法切断支配手与腋下汗腺的胸交感神经,可以使手与腋下的出汗立即减少或停止,但需要在患者双侧胸壁各切一个长约20厘米的切口,患者创伤大、出血多、痛苦大、住院时间长。而用胸腔镜治疗手汗症无需开胸,仅在患者双侧胸壁腋下各切2个0.5厘米的小切口,经该孔放入胸腔镜,准确定位后在T3、T4水平切断交感神经,在电视监视下只用30分钟即准确、简单、快捷地完成手术。患者几乎没有出血,痛苦也很轻微。术后3分钟患者手汗症立即得到消除,住院2-3天即康复出院。简单示意如下:左图:定位需要切断的交感神经 右图:电凝切断交感神经胸腔镜治疗手汗症手术成功率有多高?胸腔镜手术治疗手汗症的成功率非常高,不能成功的原因主要是患者过去曾患有肺炎、外伤或其他造成胸膜粘连的胸部疾病,使得内视镜无法看到交感神经以致不能完成手术。胸腔镜治疗手汗症手术有危险吗?任何手术都有潜在的危险,手汗症的手术也一样。主要包括麻醉意外以及手术本身带来的危险。麻醉意外,几率是很低的,而手术本身,有可能导致大出血、肺损伤、乳糜胸等意外的发生,但真正发生这些危险或并发症,也是相当少见的。但不论是什么样的并发症,一旦发生,对于病人来说,都是非常痛苦的。因此,在选择手术的医院时,要注意实力的比较。我们医院是浙江省三级甲等医院,而我们心胸外科以胸腔镜手术久负盛名,我们以每年1500例胸腔镜手术经验为基础,在治疗手汗症方面,技术成熟,经验丰富,疗效确切,是手汗症患者值得信赖的选择。胸腔镜治疗手汗症手术会有哪些副作用?手术后多多少少会发生代偿性流汗,也就是原先由手排出的汗水改由其他部份排出。一般术后手掌几乎完全无汗,手臂、腋窝、头脸部出汗大幅减轻,腹背部,大腿出汗手术后多多少少会增加。这种情形在炎夏较明显,一般而言并不会构成太大的困扰,但有少数的病患会对代偿性流汗难以忍受。术后代偿性流汗一旦发生,无法以任何方式挽回,这点是手汗症患者在手术前必需了解的。手汗症患者术前术后手部的对比照片左侧:(术前)出汗多,湿冷 右侧:(术后)干燥、温暖手术住院需要几天?一般入院当天检查,第2天手术,第3天即可出院。一般3天即可完成整个住院治疗过程。手术费用需要多少?手汗症的手术费用属于医疗保险范围吗?手术顺利,一般总共住院费用在8000元左右。在浙江省,手汗症(交感神经链切断术)属于医保报销范围。
哪些疾病与肺结节有关肺结节是胸外科常见又较难明确其性质的疾病,肺结节并不一定意味着肺癌,很多良性疾病也可以表现为肺结节。一般来说,与肺结节有关的疾病,除了肺癌、肺部先天性发育异常之外,比较常见的还有肺部感性疾病,包括肺炎、肺结核、支气管扩张、肺曲霉菌病等。肺结节中,恶性肿瘤的概率随年龄增长而逐渐增高;相关良性病变主要为血管瘤、肉芽肿病变和结核瘤。其他与肺结节相关的疾病还包括炎性假瘤、错构瘤、肺转移癌以及外伤残留物未被人体吸收,久而久之在肺部形成瘫痕、风湿性肺结节、肺内淋巴结等。
如果您来自温岭,玉环,黄岩,路桥或者椒江,可以到路桥找我:每周五全天,以及周六上午,我会在恩泽医院专家门诊。如果您来自临海,三门,仙居,天台,可以到临海找我:每周三,我会在台州医院专家门诊。如果您是首次就诊,请带身份证来就诊,因为挂号需要实名。如果专家号预约已经满了,您也可以带上就诊卡或者医保卡,直接到我诊室加号,我会尽量为您开通加号。我的诊室:台州医院是恩泽纪念楼2楼221房间,恩泽医院是大楼4楼S410房间。专家门诊最好预约,可以节省您宝贵时间,预约方法有三种:1)网上预约:进入台州医院官网预约;2)微信预约:关注恩泽医疗公众号,里面有预约功能;3)电话预约:拨打0576-85120120预约。
从2020 版NCCN 指南推荐来看对于非实性结节(纯磨玻璃)更偏向于随访,而非手术干预,将随访的阈值定为2cm,主要原因是随访过程中不消失或增大的非实性结节术后病理大多为原位和微浸润腺癌,完整切除后的5年生存率几乎为100%,与长期的临床研究相符。 --Mark.Shen 肺癌已成为全球主要恶性肿瘤,其发病率不断升高。有效的筛查可以更早地发现肺癌,使无症状性肺癌及时发现,提供早期干预,从而降低肺癌的死亡率。NCCN自2011年开始制定和公布肺癌筛查的指南,每年至少更新一版。为了更好的理解并应用于临床实践,来自浙江省台州医院胸外科的同道对2020版NCCN肺癌筛查指南进行翻译并整理,内容如下: NCCN肺癌筛查小组指南更新摘要 风险评估(LCS-1) 肺癌的危险因素肺癌的危险因素包括:吸烟(包括二手烟),职业性致癌物质的暴露(砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油废气、煤油烟等),氡的暴露,既往恶性肿瘤病史(如肺癌、淋巴瘤、吸烟相关恶性肿瘤,如:膀胱癌及头颈部肿瘤等),肺癌家族史,肺部相关疾病史(慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化),激素替代治疗(女性)。 高危险组1的入组标准:55~77岁;30包/年或以上吸烟史;具有吸烟史,而戒烟时间短于15年。新版中将年龄从74岁增加到了77岁,主要考虑到人群预期寿命。 高危险组2的入组标准:50岁或者以上;20包/年或以上吸烟史;有至少一条高危因素(二手烟除外)。对于此类人群,指南推荐进行低剂量CT筛查。延长的原因。对于此类人群,指南推荐进行低剂量CT筛查,且即使首次检查为阴性或者结节大小未达到进一步检查标准,仍然推荐每年进行低剂量CT筛查。 中危险组的入组标准:50岁或者以上;20包/年或以上吸烟史(包括二手烟暴露);无其他高危因素。指南不推荐对此类患者进行低剂量CT筛查。 低危险组的入组标准:50岁以下;20包/年以下吸烟史。指南不推荐对此类患者进行低剂量CT筛查。 注解: 1.肺癌筛查适用于肺癌的高危潜在治疗对象。胸部x光不推荐用于肺癌筛查。 2.所有目前吸烟的人都应该被劝告戒烟,既往吸烟者应该被劝告保持戒烟。 3.肺癌筛查不应被认为是戒烟的替代品。吸烟史应记录吸烟者的既往暴露程度(以包年计)和已戒烟时长。 4.被特别识别为肺部致癌物为:二氧化硅、镉、石棉、砷、铍、铬、柴油烟雾、镍、煤烟和烟尘。 5.在肺癌、淋巴瘤、头颈癌或吸烟相关癌症的幸存者中,新发原发性肺癌的风险提升。 6.二手烟暴露的致癌性异质性较强,且该暴露可变性较大,风险增加的证据各不相同。因此,二手烟并不独立地被认为是推荐肺癌筛查的一个充分危险因素。 7.虽然随机试验证据支持筛查截至77岁,但是否需要对77岁以上的人群实行筛查,尚无定论。目前认为,只要目标还是潜在的肺癌治疗对象,就可以纳入筛查人群。 8.所有的筛查和随访胸部CT都应在低剂量(100-120kVp和40-60 mAs或更低)下进行,除非需行增强CT以评估纵隔异常或淋巴结。 低剂量CT首次发现病灶的随访策略(LCS 2-5) 筛查结果(LCS-2) LDCT初步筛查时为实性结节(LCS-3) LDCT初步筛查为部分实体结节(LCS-4) LDCT初步筛查为非实性结节(LCS-5) 良性和感染的病灶 指南推荐在1~3个月内复查低剂量CT,如病灶完全消散则每年进行低剂量CT筛查;如病灶正在消散则3~6个月后复查低剂量CT,直至其稳定后,每年复查低剂量CT;如病灶持续存在,或者首次发现即考虑恶性可能,则根据首次发现病灶的不同类型,NCCN肺癌筛查指南制定了不同的随访策略。 实性结节性病灶 根据结节大小,分别采取不同的随访策略。(1)对于≤5mm的实性结节,指南推荐每年进行低剂量CT随访,直至筛查对象不再为肺癌潜在患者(关于随访终止时间目前尚无明确定论)。(2)对于6~7mm的实性结节,指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。(3)对于8~14mm的实性结节,指南推荐间隔3个月进行低剂量CT随访或者直接进行正电子发射计算机断层显像(PET-CT)筛查(PET-CT对15mm的实性结节,指南推荐进行常规剂量增强CT和/或PET-CT筛查,同样高度怀疑恶性者,考虑活检或者手术切除,而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。(5)对于支气管腔内实性结节,建议1个月内复查低剂量CT,如无变化,建议行支气管镜检查。 部分实性结节性病灶 根据结节大小,分别采取不同的随访策略。(1)对于≤5mm的部分实性结节,指南推荐每年进行低剂量CT随访,直至筛查对象不再为肺癌潜在患者(关于随访终止时间目前尚无明确定论)。(2)对于≥6mm,实性成分≤5mm的部分实性结节,指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。(3)对于≥6mm,实性成分为6~7mm的部分实性结节,指南推荐间隔3个月进行低剂量CT随访或者直接进行PET-CT筛查,对于PET-CT高度怀疑恶性者,考虑活检或者手术切除,而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。(4)对于实性成分≥8mm,无论其结节大小,指南推荐进行常规剂量增强CT和/或PET-CT筛查,高度怀疑恶性者,考虑活检或者手术切除,而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。 非实性结节(磨玻璃结节)病灶 根据结节大小,分别采取不同的随访策略。(1)对于≤19mm的非实性结节,指南推荐每年进行低剂量CT随访,直至筛查对象不再为肺癌潜在患者(关于随访终止时间目前尚无明确定论)。(2)对于≥20mm的非实性结节,指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。值得注意的是,即使因高度怀疑为恶性肿瘤行活检或手术切除明确为良性,此类人群仍然需要每年低剂量CT筛查,直至筛查对象不再为肺癌潜在患者(关于随访终止时间目前尚无明确定论)。 注解: 1.应在肺窗上测量结节大小,并记录为四舍五入到最接近整数的平均直径;对于球形结节,只需要测量一个直径。平均直径是结节的最长直径和垂直直径的平均值。 2.PET-CT对实性成分小于8 mm的结节和靠近膈肌的小结节的敏感性较低。PET/CT只是确定结节是否具有高肺癌风险的多个标准中的一个考虑因素。在真菌病流行地区,PET-CT假阳性率较高。 3.如一次活检未能完成诊断,并对癌症仍抱有高度怀疑,建议重复活检/手术切除或短周期随访(3个月)。 4.活检组织样本量需要足够用于组织学和分子学检测。 5.需对所有非实性结节进行薄层(1.5mm),根据其大小,采取不同的随访策略。(1)对于≤7mm者,指南推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。(2)对于≥8mm者,指南推荐进行常规剂量增强CT和/或PET-CT筛查,高度怀疑恶性者,考虑活检或者手术切除,而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。 无变化的部分实性结节 对于随访过程中无变化的部分实性结节,根据其大小,采取不同的随访策略。(1)对于≤5mm,或者≥6mm,实性成分6~7mm的部分实性结节,指南推荐每年进行低剂量CT随访。(2)对于≥6mm,实性成分≥8mm的部分实性结节,指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访,如无变化则每年进行一次筛查;或者直接进行PET-CT筛查,对于PET-CT高度怀疑恶性者,考虑活检或者手术切除。(3)对于随访过程中始终无变化的部分实性结节,则继续每年低剂量CT筛查。 增大或新增部分实性结节 对于随访过程中增大(实性增大>1.5mm)或者新增的部分实性结节,根据其大小,采取不同的随访策略。(1)对于≤5mm的新增部分实性结节,指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。(2)对于≥6mm,实性成分≤3mm的部分实性结节,指南推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。(3)对于实性成分≥4mm的部分实性结节,指南推荐进行常规剂量增强CT和/或PET-CT筛查,高度怀疑恶性者,考虑活检或者手术切除,而恶性低可能性者推荐间隔3个月进行低剂量CT随访。 无变化后新增非实性结节 对于随访过程中无变化后新增的非实性结节,根据其大小,采取不同的随访策略。(1)对于≤19mm的非实性结节,指南推荐每年进行低剂量CT随访。(2)对于≥20mm的非实性结节,指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访,如无变化,改为每年进行低剂量CT随访。 增大的非实性结节 对于随访过程中增大的非实性结节(增大>1.5mm),根据其大小,采取不同的随访策略。(1)对于≤19mm的非实性结节,指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。(2)对于≥20mm的非实性结节,指南推荐间隔6个月进行低剂量CT随访,也可以考虑进行病理活检或者手术切除明确病理。值得注意的是,即使因高度怀疑为恶性肿瘤行活检或手术切除明确为良性,此类人群仍然需要每年进行低剂量CT筛查,直至筛查对象不再为肺癌潜在患者(关于随访终止时间目前尚无明确定论)。 注解: 1.病灶大小迅速增加应提高对炎症病因或除非小细胞肺癌以外的恶性肿瘤的怀疑。 2.新发结节定义为平均直径≥3 mm。 目前对于多发结节的随访,主要是根据优势病灶(体积最大或者实性成分最多)的情况采取相应的随访策略。 肺癌筛查的利弊 获益: (1)降低肺癌死亡率(有效的肺部筛查每年可防止超过12,000例肺癌过早死亡); (2)提高生活质量:降低疾病相关死亡率、降低治疗相关死亡率、促使筛查人群改变影响健康的生活方式、减少焦虑和心理负担; (3)发现其他潜在的重大健康风险(例如甲状腺结节、严重但无症状的冠心病、肾上极早期肾癌、主动脉瘤、乳腺癌)。 风险: (1)假阳性结果导致不必要的检查甚至是侵入性的干预(包括手术),增加了经济负担,同时也增加了患者精神上的痛苦,降低了患者生活质量; (2)假阴性结果可能延误肺癌的诊断,耽误患者的治疗; (3)对于小的侵袭性肿瘤的无效检查(可能已经发生转移,导致对延长生存时间无意义的随访); (4)对于惰性病灶的无效检查,此类病灶无需治疗也不会对患者生命产生任何影响; (6)没有必要的放射暴露; (7)诊断操作中的并发症。
随着影像学和诊断技术的发展,临床早期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的检出数与日俱增。国家综合癌症网络(NCCN)指南推荐,临床早期NSCLC的治疗首选肺叶切除术+系统性淋巴结清扫(SND)。针对不同区域的纵隔淋巴结切除,如淋巴结采样(LNS)和肺叶特异性淋巴结切除(L-SND)。某前瞻性研究比较SND与其他限制性淋巴结切除,其结果证实SND组并没有生存获益。 换言之,目前临床早期NSCLC不同淋巴结切除方法及其预后意义仍存在争议。鉴于此,来自浙大一附院的胡坚教授等完成了该项系统回顾和荟萃分析,通过随机效应模型的方法分析比较SND、LNS和L-SND三种不同淋巴结切除方式治疗临床早期NSCLC的预后,文章发表于Eur J Cardiothorac Surg杂志上。 该荟萃分析检索了PubMed、OVID、EBSCO和Springer四大数据库,截止至2015年8月的英文文献。文章纳入标准如下:(i)有对比SND与LNS或L-SND治疗NSCLC的临床疗效;(ii)临床分期N2(-)的NSCLC手术预后具体数据或可据其计算HR;(iii)研究相比较的每组NSCLC患者大于20例;(iv)过去20年内已发表的英文文献。 图1,荟萃分析纳入12项研究的数据概况 本研究纳入12项研究,其中4项为前瞻性随机对照临床研究(RCT)、8项为观察性研究,共3955例接受手术治疗的临床N2(-)期患者,SND组2142例,非SND组1813例(其中LNS(n=1215),L-SND(n=608))。观察性研究分析结果表明,SND组的总生存率(OS,HR=1.24;95%CI:1.02-1.5)和无复发生存期(RFS,HR=1.27;95%CI:1.03-1.58)两者较非SND组均有显著改善。 图2,非RCT研究和RCT研究分析结果的森林图 四项RCT研究的合并HR分析结果显示,两组患者的预后无明显差异,OS,HR=1.13,95%CI:0.94-1.35;RFS,HR=0.99,95%CI:0.82-1.19。在亚组分析中,SND组可显著改善OS(HR=1.40,95%CI:1.12-1.76)和RFS(HR=1.5;95%CI:1.09-2.08)。然而,SND组和L-SND组两者之间无显著差异,OS(HR=1.02;95%CI:0.66-1.57);RFS(HR=1.11;95%CI:0.87-1.42。 图3,SND组和L-SND组患者OS与RFS的分析结果森林图 总之,从上述研究结果看来,临床早期NSCLC患者采取LNS方式进行治疗其预后较差,不可取。而L-SND与SND两者的预后差异不大。但是,以上结果和结论还需未来的进一步研究去证实。 文章题目:Lymphadenectomy for clinical early-stage non-small-cell lung cancer: asystematic review and meta-analysis (PMID: 27107044)