济宁医学院附属医院手足外科科普号

写这篇文章的目的在于向受足踝部疾病困扰的患者介绍一下就诊的基本注意事项，希望能对大家，尤其是四处奔波就诊的患者起到一定帮助作用。 一、专科的选择 足踝外科是属于骨科之下的一个亚专科，但它的诊疗理念又与普通的骨科有相当大的不同之处。我们国内的足踝外科起步比较晚，相对来说不如显微外科、关节、脊柱、运动医学等专业队伍庞大。但幸运的是在若干前辈们的努力推动下，医院和医生们逐渐意识到大骨科与足踝外科的差别，体会到建立足踝外科专业团队的重要性。于是，足踝外科在近几年迅速发展、铺开。专科细化是医学发展的必然，而了解并选择专科则是患者就诊的必需。 二、医生的选择 这个话题与上文有相似之处，其实患者选择专科的同时就是在选择着医生。但是，这里还要单独讲一讲，原因在于我们门诊中经常遇到很多这样的患者：足踝部疾病的困扰致使他转遍了本地区甚至京沪的各大医院，来诊时手上是四五个病历本，他会如数家珍的一一翻给你看“我找过XX知名医院的XX专家，他说。。。。；我又去过XX专家那里，他说。。。；后来，我又托人挂了XX知名运动医学专家的号，他说我的畸形。。。。；我还看了XX微创专家，他建议。。。”，最后这个患者总结道：“这么多名医都看了，但是就没有一个共同的说法，我头都大了”。 是的，遇到这样的情形，不光患者他头大，医生听完之后头更大！！！其实我们想说的很简单，选择足踝外科专科医生。 三、基本检查方法 足踝部疾病需要做哪些检查？X线？CT？MRI？ 来自外地的患者，90%左右在外院有过诊疗史，因此，来诊时手上往往拿着厚厚一沓子检查资料。经常遇到的情形是，患者带了CT、MRI，但是没有带X线片，因为自认为CT/MRI比X线检查更高精尖。这里要说的是X线平片是最基本、直观、大体的检查，它的作用不可替代。尤其是对于既往有外伤史或手术史的患者，以前的X线检查是目前诊疗的宝贵参考资料，一定要带齐！ 还有一种情况，就是患者为了这次就诊的便利，事先在外地或外院把X线、CT、MRI都查完了，认为这样可以节省就诊时间。其实不然。来诊时我们会发现一是检查部位错误、二是投照角度不对、三是扫描质量或选片范围不对（CT/MRI），因此，虽然手上有一堆检查结果，但其中可提取的有效信息很少。因此还要重新开具检查单。 足踝部疾病常规基本的X线多需要负重位拍摄（也有一些除外），其实就是站着照，而不是坐着或躺着拍片。因为负重下拍摄可以发现更多的问题，如关节间隙狭窄、骨性撞击、关节不稳。举个例子，有一类拇外翻患者因为跖楔关节横向不稳，非负重下其实没有拇外翻表现，但是负重下拇外翻非常严重。有一类可复性平足患者，非负重时足弓是好的，一负重，发现足弓塌陷明显。这就是为什么需要拍摄负重位X线平片的原因。此外，针对具体疾病的不同，还需要选择加拍足部斜位、跟骨轴位、籽骨轴位、应力位等等体位的片子。所以，建议患者如果既往没有影像资料时，那么请先来诊，后做检查。 四、关于药物 我在门诊上很少给患者开药，如果说有，那么我最常用的是消炎止痛药。因为很多足踝部肌肉骨骼系统疾病在急性期或发作期应用非甾体类抗炎药效果还是非常好的，不仅止痛还有消炎作用。而对于“活血”、“消肿”，更多情况下一个冰袋或者一盆热水二者交替即可带来显著的物理治疗效果。骨折或软组织损伤有其自然修复进程，这些不是药物可以明显缩短的。当然，对于软骨损伤我会建议应用保护关节软骨的硫酸氨基葡萄糖或透明质酸，其效果还是比较好的。 五、关于理疗 理疗是一门学科，在众多骨关节疾病的保守治疗及围手术期干预中它有着超乎意料的作用。改善循环、促进生长、控制炎症。但是前提是掌握好适应症。举个例子，并不是所有的疾病都适合做冲击波，也不是理疗就等同于xx频谱、热疗或中频。足踝外科医生和康复理疗科医生互动，辩证施治，这是原则。 六、关于微创 微创，的确是个好东西，只可惜目前在国内它被用滥了。现状是，其实只有很少数的足踝外科医生掌握了真正的微创，并真正做好微创。可悲的是，市面上比较多微创是炒作，有的是无作为，有的是表面微创，实际巨创。 而另一方面，微创不是万能的。很多复杂的足病，尤其是复杂的拇外翻，并不适合微创。在不适合的情况下扩大化应用，才会产生这么多难以收拾的并发症。 微创没问题，但是滥用微创就成了问题。 七、关于封闭注射 封闭是针对骨关节系统疾病的疼痛问题在局部注射麻醉药物、类固醇激素，或者二者的混合。其止痛和消炎效果很好，多用于软组织的慢性无菌性炎性疾病。但是注射时要注意避开肌腱，反复多次注射容易引起肌腱退变甚至断裂。封闭注射在足踝外科的另一个重要应用是用于鉴别诊断，注射于疑似病变部位并观察效果，可以起到非常好的辅助诊断作用，且准确率较高。封闭并不可怕，恰当应用时可以收到很到的诊疗效果。

手部麻痛、无力是多种病因导致的手感觉异常的一大类疾病，是发病率较高的常见病。而且，随着我国手工劳动职业者增多、肥胖者增多和逐步迈入老龄社会，预期这类病人会越来越多。而且目前这类疾病并未得到患者和医务人员的重视。很多病人早期没有得到正确的诊治，使病情不同程度拖延、加重，从而导致本来早期手术治疗可以完全康复的病人因未得到及时手术而遗留无法治愈的后遗症。一、发病机理为了大家更好的理解这类疾病的诊断和治疗，我先讲一下它的发病机理。我们手麻痛感觉是人的神经系统在脑形成的手的发麻或感觉丧失的结果，神经系统从头部至肢端（包括脑、脊髓、神经干、神经末梢、神经感受器）任何一处病变均可引起手的感觉异常。神经系统是人体九大系统中最复杂的系统，为了便于理解，我打个简单的比方：神经系统看成一棵大树（包括树根、树干、树枝、树叶和果实），神经系统的脑对应树根，脊柱脊髓对应树干，向四肢、脏器去的神经对应树枝，神经末梢对应树叶，感觉、运动对应树的果实。树的果实好坏，树根、树干、树枝、树叶、果实任何一方面不正常都会影响到它。那么对于神经系统也类似，手的感觉异常的原因有：脑部病变，脊髓病变，周围神经病变(神经肿瘤，神经卡压、外伤挫伤或断裂)，神经末梢病变，以及神经本身营养代谢异常。二、主要治疗方法这些病因大多需要内科药物治疗，但是其中有一部分需要，且必须外科手术治疗，才可以治愈，这些疾病如拖延时间太长，则手术治疗效果也不理想，这些疾病包括：周围神经卡压、神经外伤、神经肿瘤。所以建议有病早诊早治。三、哪些需要外科治疗1、神经卡压类疾病神经卡压就是周围神经在某处受到压迫，常见部位为颈部、肘部、腕部，其中有一些典型的卡压，医学称为综合征，如胸廓出口综合征、肘管综合征、腕管综合征、旋前圆肌综合征等。之所以神经受到卡压，是因为神经在一些部位要穿过某些生理管道，当管道空间减小后，神经就可能受压。这一原因最简单的例子为我们伏案午睡后，会感觉手麻胀，这就是因为对手臂受头的挤压导致神经间接受压，只是挤压时间相对较短，停止压迫后，神经功能很快恢复。而神经卡压是身体内部慢性因素导致神经受压。这类疾病中2个最常见病：第一个叫腕管综合征：最常见，中年女性多见。它是正中神经于腕部受压引起，表现手的桡侧半（拇示中指及环指桡侧半）麻木，长时间握持物体时及睡觉时，可出现麻木症状加重，病人有夜间麻醒及通过甩手等手活动后麻木减轻。如未得到及时治疗病情加重，可伴拇指外展受限，鱼际肌部分萎缩，有的还可能伴有手的桡侧半不出汗、皮肤粗糙。进一步确诊，行腕管超声、肌电图检查。早期给予药物治疗、理疗，如果无效，或症状较重，或腕部正中神经神经传导潜伏期大于4.5ms，或超声提示腕管内有肿物，则应积极手术治疗。手术方法：我们手术就是把卡压神经的管道切开，切除压神经的异常增生组织，治疗结果会收到立竿见影的效果，病人第二天就会感觉手不麻了或明显轻了。而且我们现在采用的是微创小切口，切口约2－3cm长，术后切口瘢痕不明显的。第二个叫肘管综合征：仅次于腕管综合征，中年男性多见。它是尺神经于肘管受压引起，表现手的尺侧半（环指尺侧半、小指）麻木，在长时间屈肘关节、抓持物体时，麻木加重。如未及时治疗，可出现鱼际肌、骨间肌萎缩，手指活动不灵活，如拿不住筷子，用钥匙开门，有的伴有手尺侧半不出汗、粗糙等。进一步确诊，行腕管超声、肌电图检查。经药物等保守治疗无效，或超声检查提示肘管内神经受压，则应尽早手术治疗。手术就是在肘关节内侧切口，切开压迫神经的管道，切除压迫神经增生组织，部分病人甚至需要将神经从管道内拿出来放到肘关节前侧的皮下，从而避免它再次受压。这种疾病手术治疗的疗效较上一疾病要慢的，多需要1－6个月的恢复期。2、神经外伤类疾病神经外伤是神经直接受外界因素损伤，常见的原因，如碰撞挤压、牵拉、玻璃或刀等割伤。这方面简单的例子，如肘关节碰撞后产生的手麻木，就是肘部尺神经受到撞击所致，只是损伤时间短，很快可恢复。神经损伤的表现:表现上肢受伤后立即出现手的麻木，但有的病人伤后主要关注伤口和疼痛了，等伤后数天才注意到手麻，才告诉医生。有的病人伤后同时出现手指伸屈活动障碍、无力等。辅助检查有彩超、肌电图、磁共振。但目前辅助检查对神经外伤诊断很有限，目前还没有那种方法象骨折拍片那样能明确诊断，所以主要靠外科医生的认真查体来诊断。治疗方法：对于挫伤，则主要靠药物、休息、理疗治疗可以康复。如果经过保守治疗1－3个月无明显效果，或已明确神经断裂、挫裂，则应尽早手术治疗，才能较好的恢复。手术治疗方法就是，在显微镜下经过精细操作，将神经准确端端对齐，用9/0的无创针线缝合修复，从而为神经恢复提供良好条件。大家明白，神经接好后不象肌腱断裂那样，接好后手指就能活动，更不象电线一样接好后即通电，而是需要较长时间的生长，从断端沿着神经每天1-2mm的速度生长，直到长到神经末梢感应器或效应器，才能发挥功能。3、神经肿瘤神经肿瘤是神经内细胞发生异常增生形成的，根据其影响及预后分为良性和恶性肿瘤，常见的良性的有神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经纤维瘤病，恶性的有恶性神经鞘瘤（神经性肉瘤）、神经母细胞瘤等。这里疾病以手术治疗为主。对于局限的肿瘤，经手术给以切除，必要时给以神经移植修复。手术最终效果根据肿瘤的性质决定。总而言之，手麻痛、无力的病因很多，一旦出现应及时就诊，明确病因，如为可疑卡压、外伤或有肿瘤时，则不要忘了找手外科医师就诊，明确是否需要早期手术治疗。本文系栗威医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。