广州市第八人民医院科普号

急性白血病（淋巴瘤）患者化疗后，血细胞数目低下，体质虚乏，这个阶段是护理调摄需要加强，经过化疗药的"洗礼"之后，整个人体质很虚弱，患者往往精神疲乏，少气懒言，不欲饮食，口干舌燥，头晕乏力，面色恍白等，这是中医讲的"气阴两虚"之证，人体的正气经过化疗的攻伐，不足以营运全身，因此，我们需予病人"益气养阴、健脾和胃"，促进早日康复。 这里推荐一个食疗汤谱，可以用黄芪30g、大枣15g、麦冬10g、枸杞15g，生姜2片，新鲜鸡肉500g，隔水炖2小时，少许食盐调味后服用，一周服2～3次，药食同源，有很好的健脾益气养阴的作用，帮助病人早日恢复精气神，准备迎接下一次挑战，汤谱可以尝试，祝君健康，早日康复。

自1981年世界第一例艾滋病病毒感染者发现至今，短短30多年间，艾滋病在全球肆虐流行，截止至2016年，全球HIV病毒感染者的数量约为3670万人。但是艾滋病正在变得可控，更多的患者得以生存。艾滋病病毒携带者可以接受的抗逆转录药物治疗，使病毒得到控制，延长患者寿命，降低传播风险。2016年全球艾滋病人感染人数通过治疗，感染者的寿命延长了，生存质量提高了，但是艾滋病感染者可以生孩子吗？艾滋病病毒是否会通过无预防措施性生活将病毒传染给妻子？母亲是否会通过母亲传播方式将病毒传染给孩子？艾滋病传播途径艾滋病有三种传播途径，输血传播、性传播、母婴传播。男女发生性关系时，如果男性病毒载量大于1000，病毒可通过精液分泌物传染给女性，此后被感染的女性再传染给胎儿。妊娠期女性有20%~45%的几率将疾病传染给孩子，分娩过程、母乳喂养也会造成感染。但是通过合理的预防措施，艾滋病毒感染者家庭可以生育健康的孩子。艾滋病病毒感染家庭分为男方感染而女方未感染、女方感染而男方未感染、双方都感染，接下来，我们将按这三种家庭结构分别讨论。1.男方感染艾滋病病毒，女方未感染艾滋病病毒主要存在与精液中，因此男方在备孕前满足检测不到病毒载量，以降低无保护措施性生活的传染概率；在性生活前或者性生活后两小时之内，女方服务阻断药，阻断药越早服用越好。由于阻断药有一定副作用，因此女方要做血常规、肝肾功能检查。在性生活后1个月、3个月、6个月检查是否感染，如果怀孕了，要在怀孕3个月、6个月再复查，如果女方没有感染，孩子也不会感染艾滋病；如果女方感染了，要服用阻断药。现代辅助生殖技术还可对男性精液进行离心清洗，洗净后的精液通过体外受精和胚胎体外胚胎，再移植入女方子宫，可最大程度避免传染。这种方法无性接触，且精液通过清洗，几乎不含HIV病毒，可以保证女方的安全，从而也保证了新生儿的安全。现代辅助生殖技术的诞生不仅解决了男性HIV病毒感染者的生育问题，还可以保证胎儿的优生优育，第三代试管婴儿（PGD/PGS）技术可以筛查胚胎23对染色体，避免胎儿染色体异常。随着辅助生殖技术的发展，双胞胎、龙凤胎的生育率显著增加，这是由于为了提高辅助生殖的成功率，会移植2个胚胎到子宫，现在也有不少艾滋病病毒携带者通过辅助生殖技术成功生育双胞胎、龙凤胎。IVF操作台如果怀孕后才发现男方HIV阳性，该怎么办？如果怀孕后才发现男方HIV阳性，一般是性生活3个月后者怀孕后3个月检查，如果结果是阳性，再做母婴阻断。2.女方感染，男方未感染这种情况在备孕前女方的病毒载量也要达到测不到的程度，由于女方不易通过性生活将病毒传染给男方，因此这种情况下只要女方控制好病毒载量，可进行正常授精。艾滋病在孕期、生产、哺乳三个时期都能传播，HIV病毒阳性的女性在备孕、怀孕，直至产后都要持续服药，这些药物对胎儿是没有影响的，服药可以抑制HIV病毒增殖，降低病毒载量；如果不服药则会让孩子感染的几率增大，还增加了孕妇耐药的可能，也可能产生多种艾滋病并发症等等。艾滋病孕妇该剖宫产还是顺产吗正常情况下，顺产和剖宫产的传染几率差不多。顺产中需要侧切或者使用产钳会增加新生儿的感染几率，因此在产前评估顺产难度大的会进行剖宫产。剖宫产应提前准备，因为难产转剖宫产会增加感染几率。新生儿出生后需要服用阻断药吗？母亲是艾滋病患者，新生儿出生后的预防称为暴露后预防，应该越早越好。新生儿出生六小时之内就应该服用抗病毒药，我国规定连续服用42天，每天服用，有奈韦拉平和齐多夫定两种悬浮剂可选择。这两种剂型都在美国经过FDA论证，由我国相关部门统一提供，专门用来预防新生儿感染，一般没有副作用，使用的药量也要根据孩子出生的体重决定。母亲感染艾滋病可以母乳喂养吗？母乳也是艾滋病的重要传播途径，因此HIV阳性妈妈不能哺乳，国家对这部分家庭会提供免费奶粉，保证孩子的人工喂养。3.女方感染，男方感染这类家庭，备孕前男女双方的病毒载量要检测不到。女方在备孕、怀孕、产后要坚持服用抗阻断药物，在3个月、6个月时要做正常的孕检，同时查CD4、病毒载量等疾病指标和副作用生化指标，分娩前四周左右还要测一次病毒载量，决定分娩方式。新生儿出生后同样也要做服用阻断药，采用人工喂养。目前不少艾滋病家庭通过辅助生育技术生育了健康的龙凤胎，如果还有其他疑问咨询，可与本人联系。

乙肝母婴阻断或如何减少下一代感染乙肝的工作在我国已经取得了巨大的成效，2015年国家卫计委公布的数字提示1到4岁孩子乙肝表面抗原阳性率为0.32%、5到14岁孩子乙肝表面抗原阳性率0.94%，这是许许多多阳性爸妈配合医生共同努力的结果，也是众千万战斗在临床第一线的肝病医生的骄傲！ 感染了乙肝病毒的女性，只要肝功能正常就可以怀孕、生育、做母亲。怀孕后保持良好的心态和健康的身体（我指的是肝功能正常）就可以了。记住到正规医院产检、分娩、及时接种疫苗和注射球蛋白。BB出生一定要在24小时内注射第一支乙肝疫苗和球蛋白，乙肝疫苗是促使他主动产生预防乙肝的抗体、而乙肝免疫球蛋白是提高他在尚未产生乙肝抗体前对自身保护力。打个比方，冷空气来了，为了保护孩子不受感冒，我们可以叫孩子运动提高体质抵御感冒、也可以给孩子添衣带帽预防感冒。加强运动提高体质是根本但是不是一朝见效，需要几周几个月的时间（这象乙肝疫苗）；添衣戴帽可临时预防感冒（有如乙肝免疫球蛋白）。个人意见放弃母乳喂养，我是传染科医生，我坚持我的看法。母乳中存在乙肝病毒是事实，那如何减少对BB的感染就是我们的主要目的。如果说你家里有一碗隔夜的汤，有专家说细菌污染的机率只有30%，你会喝吗？哪怕污染机率只有10%我也不会喝，我怕拉肚子。百分率仅仅是事后统计，无论“大三阳”或“小三阳”，对于BB幼嫩的胃肠道来讲只要有接触乙肝病毒的机会就有感染的可能，况且是天天喂、喂十个月。你放心你的孩子在乙肝感染风险极大的环境下成长吗？我在临床常见到的一种现象就是有些孩子尽管一出生就按要求注射了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，但是几年后的乙肝两对半的复查其乙肝表面抗体的表达依旧是阴性！虽然表面抗原也是阴性，但是孩子的家长始终不放心，作为医生我也只能按要求建议孩子每年继续按0-1-6注射乙肝疫苗、一直到15岁。在继续询问抚养史的过程中，大多数都是喂了母乳。天天含有大量乙肝病毒的母乳进入到孩子幼小的肠道，影响或中和了孩子机体内的抗体的生成或许也是一个因素。用心呵护你的宝贝：不要弄破她幼嫩的皮肤，不要把你高兴的口水、辛勤的汗水、痛苦的泪水流进她的小嘴。据最新的调查报道，按这样常规的方法5岁以内的孩子乙肝感染率已经低于0.32%！还有几个值得注意的问题：1、目前所谓的抗病毒都只是抑制病毒，不是杀死病毒。因此，抑制的最终效果也只是把乙肝病毒的复制率降下来；好，那就是说哪怕你降得再低也还是有病毒。一次方也好、五次方八次方也罢，对于幼小的BB来讲被感染乙肝病毒的风险是一样存在的！打个比方，一颗炮弹可以轰死人，小小一粒子弹同样也可以杀人。俗语说的是五十步与一百步的关系。2、按照我国卫生部2015年公布的乙肝防治效果，按常规的方法5岁以内的孩子乙肝感染率已经低于0.32%！也就是说，有99.68%的孩子受到了保护免于乙肝病毒的感染。在这99.68%的受到保护的孩子的母亲中，乙肝病毒复制率肯定是有的很高有的很低的，也就是说，从流行病学的角度来看，当时常规的乙肝母婴阻断阻断的方法已经达到非常令人满意的效果！3、从乙肝病毒携带者的角度来看，体内病毒的复制与机体的免疫状态有着复杂的关系，但是两者之间只要达到某种平衡就能“和平共处”、就不会导致免疫杀伤、肝功能就稳定！从妊娠期由于多种因素（也包括免疫抑制）孕妇的肝功能正常。如果因为此时介入的抗病毒药物诱发了孕妇免疫功能的波动打破了平衡引起了肝功能的异常导致流产那才是我最不想看到的结果！现在临床有这么一种说法，给HBsAg阳性妊娠妇女在妊娠第7个月(即第28周)起每月注射1针乙型肝炎免疫球蛋白(200 IU),直至婴儿出生,以预防HBV母婴传播。中国工程院院士、卫生部病毒性肝炎专家咨询委员会委员，我国著名医学微生物学和流行病学专家（主要从事病毒性肝炎研究）、北京大学医学部庄辉教授对于给HBsAg阳性妊娠妇女在妊娠28周起每月注射乙型肝炎免疫球蛋白(200 IU)以预防HBV母婴传播的意见是否定的！其理由如下:在妊娠妇女中普遍应用乙型肝炎免疫球蛋白,可能导致HBV免疫逃逸株的产生。如果该免疫逃逸株在人群中传播,现在的乙型肝炎疫苗就无法发挥预防作用。 给HBsAg阳性的母亲注射乙型肝炎免疫球蛋白,可能形成抗原抗体免疫复合物,对机体有潜在危险性。从理论上讲,也难以解释此法可预防HBV母婴传播。在肝移植患者,其肝脏(HBV复制的主要器官)已被切除,在这种情况下,欧美国家仍建议:为预防乙型肝炎复发, 在手术中应给患者静脉内注射大剂量乙型肝炎免疫球蛋白1万IU(远远高于国内给妊娠妇女注射的剂量),而且在术后1~7日,每日还需静脉注射乙型肝炎免疫球蛋白1万IU,然后每月静脉注射乙型肝炎免疫球蛋白1万IU,共6个月。此后,每2周静脉注射乙型肝炎免疫球蛋白1000 IU,共 18个月,使血中抗乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)水平维持在>100~500 IU。即使这样,仍有一部分肝移植患者出现乙型肝炎复发。妊娠妇女的肝脏并未切除,HBV仍在肝脏内大量复制,注射乙型肝炎免疫球蛋白剂量很低,根本不可能产生阻断HBV母婴传播的效果。 如果给HBsAg阳性妊娠妇女注射乙型肝炎免疫球蛋白200 IU能降低血中HBV水平,那么,此法早就被用于慢性乙型肝炎患者的治疗了,可见事实并非如此。因此从生育安全的角度来看，我还是认为顺其自然为好！

转载刘树声李季弋声微创 输尿管支架管（双猪尾导管，或称D-J管）是英文Double J Ureteral Catheter的简称在泌尿外科手术中应用极为广泛,适用于肾结石、输尿管结石、肾积水、肾移植、肾及输尿管良性肿瘤等上尿路手术以及碎石机碎石、输尿管狭窄的扩张等治疗过程中，它植入输尿管后能起到引流尿液、防止输尿管狭窄和粘连堵塞的重要作用。D-J导管的功能是什么呢？简单的说，就是替输尿管作暂时性的支撑和引流，保证尿流一定可以不受干扰地从肾脏流通到膀胱。D-J导管放置成功，也象征着手术已经打通输尿管阻塞，以及肾功能开始恢复。 输尿管手术（输尿管硬镜、软镜及开放手术）及经皮肾碎石等术后，腹腔镜下肾盂成形术，或输尿管成形，再植等微创，或开放手术，均常规留置双J管，即输尿管支架管，可达到支撑、引流的目的，帮助术后恢复。医嘱拔管前后须注意事项：输尿管手术（输尿管硬镜、软镜及开放手术）及经皮肾碎石等术后，均常规留置双J管，即输尿管支架管，可达到支撑、引流的目的，帮助术后恢复。拔管前后患者须注意以下事项 1.不能憋尿。正常人输尿管末端在膀胱开口是具有抗返流功能的，这样膀胱内的尿液就不能沿着输尿管返回到肾脏。留置双J管后，相当于将肾盂和膀胱通路打开了，当膀胱内尿液增多，尿液就可以顺着双J管回到肾脏，容易造成泌尿系感染，长期尿液回流压迫肾盂还会影响肾功能。 2.多饮水。每天饮水3000毫升以上，不但可以防止感染，还可以避免双J管壁结石形成。 3.避免腰部剧烈活动。剧烈活动腰部可能造成双J管与组织摩擦，造成出血炎症。也不要突然下蹲或站起，因为重力原因会使双J管移位脱出。改变体位时，动作要慢。 4.置管后常见不适。可能会有尿痛甚至血尿情况，多数属于正常现象，一般不需处理，如果出现明显的血尿或发热、腰痛等，建议及时来院检查处理。判断双J管是否在位，根据检查结果判断是否需拔除双J管。 5.留置时间。留置时间需要根据病情决定，普通输尿管及肾手术留置4周左右，如有输尿管狭窄则需留置3-6月不等 6.拔管前应做的检查。拔管前需常规行KUB（腹部平片），评估结石残留的情况及双J管的位置，最好清晨空腹检查；尿常规：主要观察泌尿道感染的情况，如白细胞较多需先抗感染治疗。 7.拔除方式：拔除前一定要拿KUB片给医生阅片，明确双J管在哪个位置，一般在局麻下膀胱镜下行双J管拔除术，大约需5-10分钟，一般使用局麻药物减少疼痛。 8.拔管后注意事项：拔管后1-3天内可能出现血尿及尿急、尿频等不适，可给予抗生素治疗3天左右，并大量饮水，每日3000毫升以上。 拔管后如出现发热及腰腹疼痛，及时来医院就诊。

阳萎又称勃起功能障碍（国际上简称ED），是指在有性欲要求时，阴茎不能勃起或勃起不坚，或者虽然有勃起且有一定程度的硬度，但不能保持性交的足够时间，因而妨碍性交或不能完成性交。常用的治疗方法有口服药物法，外用药物法，真空负压勃起治疗，阴茎海绵体药物注射疗法和手术等。目前一线的治疗方法是口服药物，常用药物的是俗称“伟哥”的西地那非。对于不想采用药物治疗或者禁忌药物治疗的患者可以选用真空负压吸引治疗。真空负压吸引治疗是一种应用物理原理治疗勃起功能障碍的直接的治疗方法。其治疗原理是利用负压吸引装置作用于男性外生殖器官，促进阴茎血管扩张，激活器官血液循环，促使阴茎海绵体充血，定期使用可以改变阴茎血管内皮细胞的生理生化功能及影响内皮细胞表达细胞因子及血管活性因子，诱导内皮细胞产生NO，从而改善勃起功能障碍。使用真空负压吸引治疗一般每周治疗两次，每次二十分钟，五周为一个疗程。真空负压吸引治疗仪治疗勃起功能障碍的优点有：①功能性阳痿、器质性阳痿、混合性阳痿、性欲异常、早泄、阴茎短小、青少年性发育迟缓及中老年性能障碍等症状都有疗效。②为非侵入性治疗，对患者没有损伤；③并发症相对减少；④没有使用次数的限制。

医生，我们的孕前检查精液分析报告显示精子畸形率高，如果怀孕了会不会造成胎儿畸形？门诊上经常会听到患者有这样类似的疑问，那么精子畸形会导致胎儿畸形吗？其实精子畸形跟胎儿畸形不是等同的概念，在精子发育过程中，由于局部生殖器官的感染 、精索静脉曲张或因一些慢性全身性疾病，长期服用一些药物，以及其他日常因素如抽烟、饮酒、高温作业 、泡温泉等都会造成精子发育障碍而出现精子形态异常致畸形精子增多。精液畸形精子比例超过95%者诊断为畸形精子症，是引起男性不育症的重要原因之一，一般自然受孕正常畸形精子的比例最好低于80%。胎儿畸形是指胎儿在子宫内发生的结构或染色体异常。决定胎儿发育正常与否主要是看男女双方所携带的遗传物质以及这些遗传物质是否正常表达，还有就是胚胎时期母体是否接触到的危险因素，如是否有放射线、环境的污染、某些致畸的药物、病毒感染、母婴血型等会导致胎儿畸形的因素。畸形精子是不会导致胎儿畸形，因为女性生殖道有优胜劣汰的功能，当精子穿过女性生殖道的过程中，大部分畸形精子会被淘汰掉，从而保证最后与卵子结合的精子的质量，因此，一般来说，能够受孕的精子都是好的精子。虽然畸形精子不会导致胎儿畸形，但是有不少胚胎停止发育、习惯性流产、早产、死胎等问题，却与男性畸形精子过多有着极其密切的关系，因为胚胎的早期发育仍是个物竞天择,适者生存个过程，因此如果精液中畸形率较高，女方又有上述病史那就要应查找畸形率高的原因，进行针对性治疗。本文系朱郇荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

艾曲波帕停药后仍能继续维持难治性重型再障患者三系细胞造血功能林遐 译广州市第十二人民医院 血液科摘要免疫抑制（IST）治疗后，仍有1/4重型再障患者有全血细胞减少的表现。在过去的研究中，我们发现艾曲波帕治疗难治性再障是有效的，44%(11/25)的难治患者可以有造血的恢复。今天我们将继续报道新增加的18例患者对艾曲波帕治疗的有效性和安全性，以及整个研究中43位患者长期随访结果。在用药3-4个月时，43例患者中有17例患者有治疗反应，总的治疗反应率（包括两系或三系细胞治疗反应）为40%。17例治疗有效者中，在继续服用艾曲波帕情况下，大部分（14/17）仍然有持续的造血改善，其中7例患者获得了中性粒细胞、红细胞以及血小板三系的明显增长。停用艾曲波帕后，5例患者在较长时间里仍能维持接近正常的外周血细胞数，中位时间为28.5（9-37）个月；大部分病人在停药后可以维持较稳定的外周血细胞数，中位时间为13（1-15）个月。8例患者（包括6例无效及2例有效患者）在服用艾曲波帕期间出现了新的细胞遗传学异常，其中5例患者出现7号染色体的丢失或部分缺失。到随访期末，入组病人没有一例进展为急性髓系白血病。艾曲波帕对于部分免疫抑制治疗无效的难治性再障患者是有效的，多系血细胞对艾曲波帕的治疗是有反应的，即使在停用艾曲波帕后，患者仍然能继续维持正常的造血功能。引言再生障碍性贫血是一种骨髓再生不良及造血干细胞缺乏的骨髓造血功能衰竭综合征。动物模型、免疫激活研究以及免疫抑制（IST）治疗有效等证实了再障的病理生理过程是有免疫介导参与的。原始造血干细胞及祖细胞的缺失在再障中是有深远意义的，即使在免疫抑制治疗有效的患者中也会持续存在这种缺失。随着异基因造血干细胞移植的开展以及免疫抑制治疗的出现，再障患者的预后得到了很大的改善，但是，大约30%的重型再障患者在环孢素及马抗人胸腺细胞球蛋白（ATG）治疗后仍然有持续的全血细胞减少。只有一小部分患者在第1次强化免疫抑制治疗（ＩＳＴ）失败后对第2次ＩＳＴ治疗是有效的。而剩余的2/3患者，非移植治疗选择是有限的，包括生长因子、输血支持以及雄激素治疗。这部分病人的治疗是有挑战性的。异基因造血干细胞移植对于有合适供者的患者是一种治疗选择，但常常会遭遇感染并发症、移植物抗宿主病（ＧＶＨＤ）以及植入失败（ＧＦ）等障碍，尤其是年龄较大的患者以及没有合适的全相合亲缘供者或无关供者的患者。促血小板生成素（TPO）是一个关键的造血调控因子。TPO受体c-mpl表达在造血干细胞表面，缺乏c-mpl基因的基因敲除小鼠造血干细胞明显减少。艾曲波帕是一种口服的TPO受体激动剂，它最初用于刺激血小板的生成来治疗免疫性血小板减少症。然而，先天性骨髓衰竭综合征的动物模型及相关深入研究表明ＴＰＯ的信号通路参与造血干细胞的自稳状态和血小板生成。起初，我们对25例IST治疗失败的难治性再障患者给予了3-4个月艾曲波帕剂量爬坡治疗。44%的患者对该药有血液学反应，且血象改善有力持久。在延伸研究中，设计对艾曲波帕有血液学反应的患者继续服用艾曲波帕治疗，随着时间的推移，我们发现多系血细胞数量有持续的改善。2例治疗无效的患者在3个月及4个月的疗效评估中，出现了7号染色体的缺失。为了进一步验证和拓展初始的观察结果，我们纳入了新一组患者。在这里，我们在一个更大的队列研究中进行了更长时间的随访，重点观察艾曲波帕疗效的持续性和有效性，以及有明显疗效患者在停药后外周血象的变化和克隆演化的发生率。方法研究对象及监督2009年7月至2013年2月，符合入组标准的难治性重型再障患者被纳入本研究。本研究为非随机试验，实验登记在www.clinicaltrials.gov，编号#NCT0092288。该研究经过美国国家心脏、肺和血液研究所审查委员会（NIH）批准，同时由数据安全监督委员会监督。艾曲波帕由GlaxoSmithKline（葛兰素史克）公司提供，该公司并未提供财政支持，也不会对数据收集和分析有影响。所有的作者有完全独立的途径获得数据。患者纳入标准：1、年龄≥12岁；2、诊断为SAA；3、至少1个疗程抗胸腺细胞球蛋白（ATG）为基础的IST治疗无效，且观察时间至少六个月以上；4、血小板计数<30×103/μL；5、排除范可尼贫血症、家族性骨髓衰竭或先天性角化不良。原发难治性再障：指患者从未对IST治疗有反应；复发难治性再障：指患者至少对1个疗程IST治疗有反应，但最近IST治疗无效。入组前行骨髓穿刺及活检术，通过形态学及细胞遗传学检测排除骨髓异常综合征的患者。通过流式细胞仪测定糖基磷脂酰肌醇类（GPI）锚定蛋白在红细胞及中性粒细胞上的缺失程度来诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH），若红细胞或粒细胞GPI-锚定蛋白缺失大于1%认为是有PNH克隆。25名患者的特征在之前的报道中已经描述，除了将先前的18岁年龄下限降低至12岁，另外的18名患者展开的试验是相同的。知情同意书符合赫尔辛基宣言。最初25例患者的基本临床特征在之前的文章中已阐述，新入组的18例患者入组标准是相同的。根据儿科病人应用艾曲波帕治疗免疫性血小板减少症的研究中儿科用药信息，我们重新调整了年龄限定，将将先前的18岁年龄下限降低至12岁。根据赫尔辛基宣言，所有患者都签署了知情同意书。研究设计治疗计划与最初的方案是相同的。艾曲波帕起始剂量为50毫克/天，如果血小板数增加没有超过20×103/μL，则每两周增加25mg，最大剂量不超过150mg/天。患者可以继续服用环孢素治疗，必要时可给予患者血小板或红细胞输注支持治疗。血细胞计数和血液生化指标作为最重要的观察指标，每周监测一次，疗效评估则在治疗3-4个月时进行。当肝酶上升至正常水平的六倍时，暂停服用艾曲波帕，直到肝酶水平下降至正常的5倍之内可以给予下一最低剂量水平的艾曲波帕治疗。治疗相关不良反应根据国际常见不良反应标准第3版(CTCAEv3.0)分级及监测。在治疗开始前以及治疗后3个月及4个月时行骨髓穿刺、活检及细胞遗传学检查来评估治疗疗效。在有疗效且继续服药的患者中则随后每6个月进行一次评估。根据指南对网状蛋白染色进行分级。治疗有效的病人可以选择在另外的延伸研究中继续服用艾曲波帕治疗。2012年8月，该延伸研究做了一次修改：在治疗过程中，获得显著疗效（在脱离输注的情况下，血小板大于50×103/μL、血红蛋白大于10g/dL、中性粒细胞大于1×103/μL，持续时间超过8周）的患者在16周内逐渐减量服用艾曲波帕。研究终点事件主要终点事件是治疗3-4个月时的血液学反应，包括单系或者多系细胞的造血恢复，需满足以下至少一项的标准：1）血小板治疗反应：血小板数增长到20×103/μL以上，在基线水平上，或入组时有输血依赖的病人治疗后血小板计数稳定，连续8周不用输血小板；2）红细胞治疗反应：治疗前血红蛋白小于9g/dL的病人治疗后血红蛋白增长1.5g/dL；或者有输血依赖的病人在连续8周时间里，浓缩红细胞输注的单位数比治疗前8周输注的单位数减少至少4个单位；3）中性粒细胞治疗反应：治疗前中性粒细胞绝对值小于0.5 × 103/μL的患者，在治疗后中性粒细胞数增长2倍，或者中性粒细胞绝对值增加大于>0.5 ×103/μL。次要终点事件包括血象变化、出血发生率、血清TPO浓度变化，健康相关的生活质量评分，7号染色体缺失或复杂核型。外周血细胞的端粒长度检测可作为预测治疗疗效或克隆演变的一个因素。提取骨髓单个核细胞DNA采用SNP（单核苷酸多态性）作比较基因组杂交。统计学分析在最初的25例患者中，我们采用2阶段的“极大极小”设计来界定治疗反应率，≤10%为无效假设，而治疗反应率≥30%作为备择假设。为了更好的明确治疗反应率及探索这群病人克隆演化的发生率，我们增加了包含18例患者的第二个研究队列，将克隆演化例如7号染色体缺失或复杂核型作为探究的次要终点事件。单变量或者多变量的logistic回归模型用于治疗反应率及克隆演化的危险因素评估。R and S-plus 软件用于计算这些数据结果。结果患者临床特征共有44例患者入组，43例服用了艾曲波帕治疗。最初25例患者的结果已经在之前报道过。有1例患者入组后未服药前重新诊断为有病态造血的骨髓增生异常综合征。所有患者的临床特征在表1中已总结。6例患者在入组时诊断为极重型再障，中性粒细胞计数小于200/μL。3例患者在整个研究过程中稳定服用环孢素治疗。1例患者接受了短期的G-CSF治疗，因而未评估该例患者的中粒细胞反应。血液学反应我们之前报道了25例患者在服用艾曲波帕3-4个月后，11例患者（44%）有治疗疗效。我们又增加了第二批病人，共18例。在这18例患者中，6例患者在治疗后至少有1系造血细胞增长，加上之前的11例患者，一共有17例患者（40%）服用艾曲波帕后有治疗疗效。17例有疗效患者的特征在图1中已总结。1例患者取得了三系血细胞增长的疗效，4例患者为2系细胞的增长。15例有血小板输注依赖的患者在治疗后，9例脱离了血小板输注。8例中性粒细胞有增长的患者中，4例患者在治疗前处于严重的粒缺状态（<500/μL）。开始出现治疗疗效的中位时间为12（8-14）周。服用药物中位时间6（3-21）个月后，9例患者达到了合格的疗效标准，其外周血象已不符合重型再障的诊断标准。出血以及感染发生的频率在有效及无效患者之间无明显差异。17例有效患者中，14例患者继续服用艾曲波帕，服药中位时间为12（6-37）个月。大部分患者在继续服用艾曲波帕的过程中外周血象有逐步的改善，其中有7例患者最终获得了三系血细胞的增长。长期的疗效反应在图2中展示。图1B中展示了随访过程中所获得的最好的外周血象。1例治疗无效的患者在停用艾曲波帕治疗4周后，外周血象开始恢复达到治疗有效的标准，而且长达4个月无任何额外治疗的情况下，血小板维持在15-20×103/μL。还有1例患者，在入组治疗前红细胞输注依赖长达1年，在服用艾曲波帕16周后仍未达到治疗有效标准而停用药物。但是她的网织红细胞仍然持续的增长，并且脱离红细胞输注超过2年时间，血红蛋白维持在10g/dL。因而，如果把这2例疗效延迟的患者计算在内，一共有19例患者在入组治疗后取得了显著的临床改善。艾曲波帕治疗终止之前的文献已报道过，1例服用艾曲波帕10周时因误诊为白内障而停药的患者，获得了外周血三系血细胞增长，而且在入组后3.5年的随访时间里完全脱离输注治疗。因此我们在2012年8月修改了治疗方案，在有显著疗效的患者中尝试逐步减少艾曲波帕的药量并最终停药（减停药标准：在脱离输注的情况下，血小板>50×103/μL、Hb>10g/dL、中性粒细胞数>1×103/μL，时间超过8周）。有5例患者满足了该条件，在中位28.5（9~37）个月后艾曲波帕的药量逐渐减少并最终停药。停药后中位随访13（1-15）个月，这5例患者仍然保持稳定的外周血细胞计数。他们的骨髓中也可以看到正常的细胞。3例患者在继续服用艾曲波帕治疗过程中出现了复发，复发时服用的药量为150mg/天。其中2例仅仅获得红系疗效，表现为红细胞输注较前减少，在艾曲波帕治疗6个月后又再次回到以前需要输血的依赖状态。有1例患者接受了半相合的脐带血移植，剩余的2例则继续输血支持治疗。第3例病人治疗6个月后失去中性粒细胞反应，病情复发，最后死于感染。疗效预测我们认为网织红细胞绝对数是唯一的治疗前疗效预测指标（有效者VS无效者，网织红绝对数分别为41.8及24.2，P=0.023）。年龄，中性粒细胞数，年龄校正的端粒长度，存在或不存在中性粒细胞缺乏、GPI超过1%、原先IST的疗程数、最近一次IST时间、从诊断再障到接受艾曲波帕治疗的时长，原发难治性再障及复发难治性再障，这些都不是艾曲波帕治疗是否有效的预测因素。生活质量采用通用健康问卷调查（医疗疗效36项）对患者生活质量进行打分。在入组时，所有患者的身体健康评分尤其在身体健康、社交功能方面低于美国普遍大众平均水平，这些差异同临床是相关的。精神方面健康评分并无明显差异。一共有27例患者在3个月及4个月评估治疗疗效时完成了问卷调查，身体健康及精神健康评分在治疗前后无明显差异。毒性同我们之前的文献报道类似，通过更长时间的随访，在这个扩大的研究队列中，我们观察到艾曲波帕的毒性是在可接受范围内的。没有发现剂量限制性的毒性作用，转氨酶的异常在停药后可以恢复正常。虽然在我们研究中艾曲波帕的使用剂量大，但是同艾曲波帕治疗ITP的大型临床研究报道的安全性和有效性是相近的。2例患者出现了药物相关的可逆的转氨酶升高；两例均给与了暂停药处理，其中1例目前仍在继续服用75mg的艾曲波帕，并且维持着稳定的治疗疗效。另1例患者在停药4天后肝功能异常恢复到基线水平以下，并且能重新耐受150mg的治疗剂量。有文献报道TPO受体激动剂的使用会使骨髓网硬蛋白增多，但在该研究中，我们每6个月复查骨髓组织活检，经过中位时间13（3-51）个月的随访，并未发现骨髓有明显的纤维化增多。在服用艾曲波帕治疗过程中，没有血栓形成的事件发生，但是1例有显著疗效的患者在艾曲波帕停药14个月后出现了下肢深静脉的血栓，血小板维持在60×103/μL水平，血红蛋白和中性粒细胞水平是正常的。克隆演化有8例患者在治疗期间出现了细胞遗传学异常克隆。其中7例患者在开始用药的三个月内经过细胞遗传学检测是正常核型。1例患者在入组时因为标本中分裂相细胞过少无法获得细胞遗传学结果，但是该病人在入组前9个月染色体检查是正常核型。8例患者中，只有2例患者在细胞遗传学出现异常时开始有病态造血的改变，但是一些标本所含细胞极少，使得形态学的检测非常困难。没有患者有原始细胞的增加。8例治疗无效患者中，有6例在疗效评价时其骨髓出现了新的细胞遗传学改变，有克隆演化。有2例治疗有效的患者出现了克隆演化。其中1例治疗有效的患者，在延伸研究中继续服用艾曲波帕情况下，其外周血象逐渐增长，但在艾曲波帕治疗13个月时，其外周血细胞数出现下降，骨髓检查提示轻微的异常红系造血以及13号染色体长臂的缺失（13q-）。还有1例治疗有效的患者外周血细胞稳定，在治疗后10个月进行骨髓评估时，出现了13号染色体长臂的缺失（13q-），但是骨髓没有病态造血的表现。8例有克隆演化的患者中，有5例患者出现了7号染色体的异常。由于部分有克隆演化的病人在发现后马上进行了移植治疗，因而只有4例患者有连续的细胞遗传学追踪结果，这4例患者在发现克隆演化后1-9个月时间里克隆大小无明显变化。我们采用单核苷酸多态性(SNP)为基础的高分辨微阵列细胞扫描方法对这些有克隆演化病人骨髓单个核细胞提取的DNA进行比较基因组杂交（CGH），并没有在治疗前的样本里发现7号染色体异常。联合的CGH/SNP检测技术比一般细胞遗传学的嵌合体检查更为敏感，最低能检测到5%的异常。然而，治疗前的骨髓标本中细胞数非常少，因而大部分分析的DNA来自于非造血细胞，比如成纤维细胞或脂肪细胞。没有发现能预测克隆演化的危险因素（表3）。在之前的工作中，重型再障诊断时白细胞端粒容量可以预测克隆演化的风险。患者在诊断时如果端粒长度是年龄调整后小于正常端粒长度的25%，则有很高的出现克隆演化的风险。在该研究中，所有出现克隆演化的8例患者在入组时，其端粒长度小于正常长度的25%。而33例未出现克隆演化的患者中，有29例端粒长度是正常端粒长度25%。因而端粒长度小于正常的25%在这项研究中并不能预测克隆演化的风险，这可能一是因为病例数有限，二是因为较长时间的病史及治疗导致端粒长度的缩短。复发难治性患者比原发难治性患者更容易出现克隆演化（4/33 VS 4/10，P = .052）。有1例患者因为进行性的血细胞减少而最终死亡。5例患者接受了脐血或半相合或无关供者的造血干细胞移植，均植入成功且无复发。讨论对免疫抑制治疗（IST）无效的重型再障患者通常预后较差，而且现有的医疗发展很难满足其治疗的需求。感染并发症比较常见，且很多是致命的。对于大部分的病人来说，频繁的输血治疗是必需的，容易并发含铁血黄素沉着、同种异体免疫反应以及输血相关的感染。亟需新的治疗手段来解决这一挑战性的临床难题。我们证实在该部分难治性再障病人中，40%病人在艾曲波帕治疗后，其临床上表现出显著的外周血细胞数生长，并且输血的需求也减少。一部分病人在剂量逐渐增加的3个月治疗中能获得多系血细胞的增长。然而，只有在继续服药的病人中能观察到进一步的外周血细胞的改善，服药时间更长的患者，其两系或者三系造血细胞的改善越明显。与之前大型ITP治疗研究中报道相似，研究中的再障患者能非常好的耐受艾曲波帕治疗。我们临床研究中所观察到的艾曲波帕的临床疗效为艾曲波帕体内刺激人造血干细胞增长提供了强有力的证据。在ITP患者中，停用艾曲波帕后会出现复发。与之相反，在重型再障患者中，维持足够的造血功能并不需要艾曲波帕的持续治疗，这可能与两种疾病的临床发病机制不同相关。再障患者中，艾曲波帕能直接刺激造血干祖细胞来促进生理性的造血干细胞数量的恢复，而在ITP患者中，艾曲波帕则超生理性刺激巨核细胞来达到提升血小板的目的。ITP治疗研究中，艾曲波帕起效的剂量是低于我们再障研究中的剂量。我们再障研究中，患者获得治疗疗效的剂量需每天至少100mg。这可能是因为相对ITP患者巨核细胞的刺激，再障患者治疗中需要更高浓度的艾曲波帕以及更长时间的治疗来动员及刺激静止状态的造血干祖细胞进入活化的造血状态。由于这个研究设计是剂量递增型的，所以无法区分到底是浓度还是时间起到关键的作用。在目前的重型再障研究中，5例患者在停药后仍然保持着脱离输注的状态，而且外周血细胞数及骨髓细胞构成接近甚至达到正常水平（其中4例脱离治疗后继续随访12个月以上）。特别是，这5例患者中有3例治疗前病情较重、且3轮IST治疗无效，这个现象表明终止免疫攻击是艾曲波帕对重型再障患者持续有效的一个因素。干细胞缺乏是重型再障主要的病理特征，我们的研究结果表明艾曲波帕可能在这个病理机制上起作用。研究中，网织红细胞的基础值是预测疗效的唯一预测因素。之前有文献报道更高水平的网织红细胞数是IST治疗起效的一个重要预测因素，它可能反映了剩余干细胞的数量。现在仍然不明确的是，体内免疫攻击已经减轻，尤其是重型再障患者体内有很高的内生性TPO水平，但内在通路仍然不能刺激造血干祖细胞的正常化。虽然在这些外周血细胞正常的患者体内造血干祖细胞数量仍然很低，但是似乎造血干祖细胞的群聚效应对于骨髓的恢复是必需的。在一个正在进行的临床试验中，我们观察到从未接受过IST治疗的中度再障患者对艾曲波帕治疗也是有反应的，推测这些患者体内有较多残留的造血干细胞数量。这些结果表明，造血干/祖细胞数的基线水平是决定艾曲波帕疗效反应的一个关键性因素。而一些中度再障患者的骨髓衰竭并没有潜在的或激活的免疫病因参与，这个同之前报道的中度再障患者较重型再障患者免疫抑制治疗有效率低的结果是相一致的。有许多研究正在尝试探寻艾曲波帕影响免疫细胞功能的可能机制；然而，我们通过比较最初25例患者在治疗前、治疗后3-4个月时的免疫细胞变化，并没有发现T细胞亚群的变化，包括调节T细胞。值得关注的是本研究中出现克隆演化的病人数。到目前为止，43例患者中有8例在艾曲波帕治疗后3-13个月出现了新的细胞遗传学异常。只有2例患者出现了形态学上的病态造血，没有1例有出现原始细胞增加。虽然8例患者中有5例接受了异基因造血干细胞移植术，但是没有一人进展为急性髓系白血病。重型再障患者有一定风险进展为克隆性骨髓功能障碍，有大型的数据报道约15%的再障病人在诊断后10年出现克隆演化。对IST治疗不敏感被认为是克隆演化的一个危险因素，但是很难辨别这群病人中真实的克隆演化发生率，因为难治性病人在不同的时间点被推荐行移植治疗，而且难治性病人的治疗方法多种多样，通常都是只在小规模的单臂实验中进行。在重型再障患者中，7号染色体异常克隆的出现是一个预后差的因素，通常在对治疗不敏感的患者中出现。我们中心试验性地采用免疫抑制治疗了81例难治性病人，有9例患者出现了克隆演化（有2例患者在免疫抑制治疗后接受了艾曲波帕治疗）。在这9例患者中，有2例发展为白血病，4例出现7号染色体缺失、2例染色体+6以及1例t(6：14)。从首次IST到克隆演化的中位时间大约2年，而从第二次IST到克隆演化的中位时间大约1年。在当前的研究中，5例患者出现了7号染色体异常，其中3例7号染色体缺失，1例7号染色体短臂缺失，而1例患者der(1：7)。所有这些病人都是治疗无效的，只有1例患者有病态造血的表现。任何促造血细胞因子，尤其是通过c-mpl受体直接影响造血干祖细胞的细胞因子，均可影响干祖细胞的增殖、自我更新以及理论上克隆演化的出现。回顾性研究发现再障患者7号染色体的缺失同G-CSF治疗相关。虽然没有大型的前瞻性、多中心研究确定G-CSF对克隆演化的影响，但这可能是因为随访时间不够长而无法准确评价G-CSF危险性。在MDS病人的研究中，细胞因子治疗并不会增加白血病进展的风险。当艾曲波帕加入到MDS或AML患者单个核细胞中时，可以促进巨核细胞的增殖，但是大部分标本中是抑制原始细胞的增殖。罗米司亭是一种皮下注射的TPO受体激动剂，在一组单臂研究中，其能改善低危MDS患者的血小板减少。随后的3期研究中发现，很多采用罗米司亭治疗的低到中危-1 MDS患者进展为AML，因而被提前终止研究。然而，对该组病人的长期随访发现安慰剂组及罗米司亭治疗组白血病进展发生率是无显著差异的。同样在MDS及AML病人中探索艾曲波帕在血细胞减少方面的治疗，有1例合并7号染色体缺失的原发难治性AML患者在艾曲波帕治疗后取得了临床、形态学及细胞遗传学的反应，疗效持续达6个月之久。一组安慰剂及艾曲波帕治疗的98例随机对照实验的初步研究结果表明，晚期MDS/AML患者在艾曲波帕治疗后并不会增加疾病进展的风险。2例治疗有效的患者出现了克隆演变，都是13号染色体长臂的缺失。原发MDS和重型再障演变来的MDS伴有13号染色体长臂缺失被认为是好的预后因素，一般不会进展为frank MDS/AML。第1例患者接受了移植，目前我们在观察第2例患者。患者的外周血细胞数初始出现了下降，但是维持了2个月的平稳，到目前为止还是脱离输注的。虽然有报道再障患者中会有短暂的细胞遗传学异常克隆，但是这种现象是很少见的。研究中大部分出现克隆演化的病人接受了造血干细胞的移植，我们无法排除这些克隆的转瞬即逝，也无法评估进展为frank MDS/AML的发生率。有两个假说可以来解释克隆演化。首先，艾曲波帕治疗可以刺激静止状态的异常克隆增殖。也许是因为这些克隆起初低于细胞分裂中期的细胞遗传学检测下限，或者这些克隆原本是静止的，但是经过艾曲波帕刺激后开始进入细胞周期，使得更多分裂中期的细胞被检测到。为了探索这一可能性，我们采用CGH-SNP检测扫描治疗前的骨髓样本。这个技术可以用来检测再障患者隐藏的克隆基因组的差异。虽然这项技术检测不出克隆低于5%的DNA样本，但我们的研究中并没有发现早已存在的克隆异常的证据。另一假说认为慢性的艾曲波帕药物刺激可能会促进造血干祖细胞的增殖，由于干细胞减少或者慢性免疫攻击使得端粒长度缩短及其他不稳定因素出现，加速了基因组的失稳，异常克隆就出现了。克隆演化在这组病人中也许是不可避免的，但是使用了艾曲波帕后这个过程被加速了。我们留意到有明显疗效的6例患者在停药前，维持服用150mg艾曲波帕，中位时间达20（7-30）个月，期间没有出现克隆演化，因此，如果艾曲波帕的确加速克隆演化，可能只是一小部分的难治性病人对此是敏感的。对IST难治的一部分重型再障患者对艾曲波帕治疗是有效的。尤其在延伸研究的治疗中，可以观察到多系血细胞的增长，艾曲波帕停药后仍能维持稳定及长期的造血功能。当患者获得较好的疗效时，包含有药物减量的用药计划是一个最佳的安全用药方案。虽然艾曲波帕同克隆演化发生的直接关系并不明确，但是克隆演化的发生率是值得注意的。采用更加先进、敏感的技术检测患者早已存在的克隆造血，或者找出其他能促进患者克隆演化的因素，能帮助临床医生指导病人更早行异基因造血干细胞移植或艾曲波帕临床试验，这应该是未来临床试验的关注点。考虑到这些问题，在应用艾曲波帕治疗难治性再障患者时，需小心谨慎考虑其中潜在的危险及益处，正在进行的临床试验可以帮助解答部分问题。我们目前正在进行艾曲波帕同免疫抑制联合治疗中危再障、一系细胞骨髓衰竭综合征及低中危MDS的临床实验。我们的结果为获得性及先天性的骨髓衰竭开创了一个新的治疗方法，并且提示艾曲波帕是体内造血干祖细胞功能的有效刺激因子。因翻译水平有限，为防止错误翻译误导读者，请按下列图片指引查阅原文。

2012年11月不幸降临莫先生，经医院诊断为重型再障，经过10个月的环孢素治疗血象毫无起色，四处求医，于2013年9月到广州十二人民医院寻求免疫细胞治疗，经过13个月的细胞治疗，再障完全治愈！祝福莫先生！

中华妇产科杂志2013年2月 第48卷 第2期乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）中华医学会妇产科学分会产科学组乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的主要诊断依据是HBsAg阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因，故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物（俗称乙肝两对半），如果孕妇HBsAg阳性，其新生儿是感染HBV的高危人群，除接种乙型肝炎疫苗外，必须在出生后12h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)。为规范我国HBV母婴传播的预防措施，合理预防新生儿HBV感染，传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果，参考其他国家相关资料，共同制订本指南。一、HBV感染的临床诊断慢性HBV感染是指HBsAg阳性持续6个月以上。如果肝功能正常，称为慢性HBV携带；如果肝功能异常，且排除其他原因，则诊断为慢性乙型肝炎，慢性HBV携带者每6~12个月需复查肝功能和其他必要检查。HBV母婴传播，即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，而垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率<3%[1]，多见于HBeAg阳性孕妇。检测乙型肝炎血清学标志物，即HBsAg、乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）、HBeAg、乙型肝炎e抗体（抗-HBe）以及乙型肝炎核心抗体（抗-HBc），可判断有无感染或有无免疫力，其临床诊断的意义见表1。表1 HBV血清学标志物及其临床诊断意义HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义+-+-+/-HBV感染、传染性强+--+/-+HBV感染、有传染性+--+-HBV感染、有传染性+++/-+/-+/-HBV感染、有传染性、HBV可能有变异+----HBV感染潜伏期、有传染性既往-+-+/-+HBV感染已恢复、有保护力既往-+-+-HBV感染已恢复、有保护力接种疫苗或既往-+---HBV感染已恢复、有保护力既往---+/-+HBV感染已恢复、无保护力既往---+-HBV感染已恢复、无保护力既往无-----HBV感染、易感人群HBsAg阳性，表明病毒在复制，有传染性；HBeAg阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志，传染性强。抗-HB。是中和抗体，血清抗-HBs水平≥lO mIU/ml即具有保护力。荧光实时定量PCR技术检测HBV DNA水平，可反映病毒载量的高低。然而，30%左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者（俗称小三阳），甚至少数HBeAg阳性者（俗称大三阳），HBV DNA低于检测下限，即所谓“HBV DNA阴性”，但血液中仍有HBV，具有传染性。因此，孕妇HBsAg阳性时，无论其HBV DNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性。二、慢性HBV感染者的孕期管理１．妊娠时机：慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长，使用期间必须避孕。核苷（酸）类似物中，阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用[2]，妊娠前6个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药[2]，孕中晚期使用对胎儿无明显影响。拉米夫定属于C类药，但妊娠早、中、晚期用于预防HIV母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷[3]。尽管如此，如在使用任何抗病毒药物期间妊娠，须告知患者所用药物的各种风险，同时请相关医师会诊，以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。2．孕妇随访：慢性HBV感染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每l~2个月复查1次；如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(<80U/L)、且无胆红素水平升高时，无需用药治疗，但仍需休息，间隔l~2周复查；如ALT水平升高超过正常值2倍(>80U/L)，或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。3．孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用：有学者提出，HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：(1)对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55%~85%，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防；(2)诊断标准不正确，夸大了宫内感染率；(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外，孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗-HBS[4]；大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200~400U的HBIG不可能降低HBV病毒量[5]；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播[6-7]。因此，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。4．孕期抗病毒治疗的问题：孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98%~100%[7-9]。因此，对HBeAg阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%~15%发生慢性HBV感染[7-9]。虽然，有报道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播[10-12]，但这些研究有的病例数很少[IO]，有的对照组新生儿可能没有正规预防[11]，也有经治疗后仍发生母婴传播的情况[10-11,13]。因此，目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证。以下因素也是孕妇抗HBV治疗需要慎重的理由：(1)核苷（酸）类似物不能清除病毒，停用后病毒将回复到原有水平，甚至更高，甚至诱发严重肝功能损害；(2)长期服药，会加重经济负担，且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用；(3)85%~95%的HBeAg阳性孕妇即使不抗HBV治疗，其新生儿经正规预防后也可得到保护；(4)抗HBV治疗通常从孕中、晚期开始，对孕早中期的宫内感染无效。总之，对HBeAg阳性孕妇是否需抗HBV治疗以降低母婴传播，还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。此外，HBV感染者孕期肝功异常并不增加HBV母婴传播的风险[8-9]，分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此，不能对肝功能异常者进行常规抗HBV治疗，应严格掌握抗HBV治疗的适应证。

☆患者服用某种核苷类药物发生耐药后，会有哪些表现？耐药早期可以没有感任何表现，如不及时处理可能导致肝功能异常，严重者可能出现肝衰竭。☆不少病人要做一个耐药基因的检测，这个检测的意义和目的是什么呢？慢乙肝服用核苷类似物抗病毒治疗，基于之前的研究，原发耐药极少见，因此一般不会在服用前做HBVDNA耐药检测。☆服用核苷类药物多久之后，需要进行耐药基因的检测？在服用核苷类似物后，患者需要每3-6个月做相关检查，这些检查至少包括HBVDNA定量、肝功能、肾功能（视服用药物种类选择）、AFP及B超（视是否有肝硬化选择3-6个月检查一次），一旦发现HBVDNA在服药过程中异常升高则需要做相关耐药检查，现有的检查方法已经可以一次性发现各个不同药物的耐药株，医生取得相关结果后可以根据结果指导患者调整治疗方案。☆如果患者没有及时复查，是不是会出现已经耐药但却自己不知道的情况？耐药发生在一定时间内患者是没有感觉的，所以慢乙肝患者服用核苷类似物抗病毒治疗切记按医嘱定期复查。