蚌埠医学院第一附属医院肿瘤妇科科普号

现在我医院，是疫情重点医院。目前化疗药时无法正常运行，化疗时间到的患者，如果等不急化疗的患者，带着病例，建议当地县人民医院或其他正规医院肿瘤科室拟行化疗！疫情无情，注意安全，加强防护，加强警惕，谢谢您配合！

特殊时期，蚌医一附院门诊部分开放，一定得先在微信公众号“蚌埠医学院第一附属医院”预约挂号再就诊[抱拳] ①2月28开始 ②西南门进入 ③必须线上预约挂号、并如实填写“新型病毒接触感染情况调查及承诺书” ④实名制，要带身份证和预约的手机 ⑤部分诊室、检查科室不开，目前停诊的科室：呼吸病科、肝病门诊、口腔科、眼科、耳鼻咽喉-头颈外科、方便门诊、老专家门诊 ⑥发热勿来 ⑦一名陪同家属 并全程佩戴口罩（不得戴有呼吸阀的口罩） ⑧暂时不接收住院患者 9，检查项目：钼靶，磁共振、胃镜、肠镜、呼吸内镜暂时不做_恢复时间另行通知。

宫颈癌在女性中的发病率仅次于乳腺癌，位居第二。统计显示，我国每年新发病例13．5万，约占世界的1／4。以往资料显示，妇女在30岁以后开始进入宫颈癌的发病时期，但目前的资料显示，年轻女性宫颈癌患者并不少见。 虽然宫颈癌的发病率高，但其治愈率非常高。医学统计表明：早期宫颈癌如能及时治疗，治愈率可达90％以上。有报道说，即使到了晚期，如果能恰当治疗，其5年存活率也能达到80％。专家强调：宫颈癌的发生和发展有一个渐进过程，其演变时间从几年到十数年不等，坚持常规妇科普查、早期发现、及时治疗，这对预防宫颈癌和降低死亡率至关重要。 “目前认为，女性宫颈癌与人乳头状瘤病毒(HPV)感染有明确关系。宫颈癌是感染性疾病，可以预防、可以治疗及治愈。”北京协和医院妇产科知名专家郎景和教授表示。 郎景和教授分析说，宫颈癌的发病原因已经知道，患者认真普查和随诊可以预防，因为子宫颈的癌前病变(CIN)是个相对较长时间的过程，这使得干预和治疗成为可能，关键在于普查、及早发现和处理，而早期诊断可以完全治愈。 女性应坚持规律筛查不要因年轻而忽视 虽然比较多的宫颈癌仍然发生在48－55岁这个阶段，但临床上20几岁的患者越来越多见，甚至15、18岁的年轻女性也有发生早期病变的。中日友好医院的卞美路教授曾表示：“千万不要因年轻而忽视宫颈癌，只要有性生活，就要警惕。” 郎景和教授介绍说：最近，美国癌症综合网络发布了由17位权威专家草拟的宫颈癌筛查规范。该规范提出，女性开始筛查的时间是性生活开始后3年左右，不晚于21岁，终止时间是70岁以后，要在10年内有3次以上满意而正常的细胞学检查。 宫颈癌筛查间隔是，传统细胞学涂片检查每年一次；液基薄层细胞学检查法(TCT)每两年一次。30岁后，连续3次正常者，可2－3年一次。美国FDA批准HPV DNA检测始于30岁之后，细胞学和HPV检测间隔不超过3年。 中国癌症研究基金会2004年推出的宫颈癌筛查指南性建议：在经济发达地区，筛查起始时间为25-30岁，经济欠发达地区为35-40岁，高危人群均应适当提前。终止时间定于65岁。其间隔是每年一次，连续两次正常，延长间隔至3年；连续2次HPV呈阴性，可延长间隔至5-8年。最佳筛查方案应包括TCT、HPV检测。 细胞学＋阴道镜＋组织学检查 “三阶梯诊断”依次进行 细胞学检查主要用来观察、确定宫颈细胞的病变程度。阴道镜检在宫颈病变观察及指导活检中居重要地位，尽管有荧光检视，阴道镜检还是不可取代的。阴道镜检可以通过评分，对宫颈病变进行全面、客观的量化分析，可提高诊断准确率。宫颈组织活检是子宫颈癌前病变诊断的“金标准”。多点活检(PB)、环形电切术(LEEP)和冷刀锥切(CKC)都有重要的组织学诊断意义，但从诊断的全面、准确性来说，应是PB

宫颈癌在女性中的发病率仅次于乳腺癌，位居第二。统计显示，我国每年新发病例13．5万，约占世界的1／4。以往资料显示，妇女在30岁以后开始进入宫颈癌的发病时期，但目前的资料显示，年轻女性宫颈癌患者并不少见。 虽然宫颈癌的发病率高，但其治愈率非常高。医学统计表明：早期宫颈癌如能及时治疗，治愈率可达90％以上。有报道说，即使到了晚期，如果能恰当治疗，其5年存活率也能达到80％。专家强调：宫颈癌的发生和发展有一个渐进过程，其演变时间从几年到十数年不等，坚持常规妇科普查、早期发现、及时治疗，这对预防宫颈癌和降低死亡率至关重要。 “目前认为，女性宫颈癌与人乳头状瘤病毒(HPV)感染有明确关系。宫颈癌是感染性疾病，可以预防、可以治疗及治愈。”北京协和医院妇产科知名专家郎景和教授表示。 郎景和教授分析说，宫颈癌的发病原因已经知道，患者认真普查和随诊可以预防，因为子宫颈的癌前病变(CIN)是个相对较长时间的过程，这使得干预和治疗成为可能，关键在于普查、及早发现和处理，而早期诊断可以完全治愈。 女性应坚持规律筛查不要因年轻而忽视 虽然比较多的宫颈癌仍然发生在48－55岁这个阶段，但临床上20几岁的患者越来越多见，甚至15、18岁的年轻女性也有发生早期病变的。中日友好医院的卞美路教授曾表示：“千万不要因年轻而忽视宫颈癌，只要有性生活，就要警惕。” 郎景和教授介绍说：最近，美国癌症综合网络发布了由17位权威专家草拟的宫颈癌筛查规范。该规范提出，女性开始筛查的时间是性生活开始后3年左右，不晚于21岁，终止时间是70岁以后，要在10年内有3次以上满意而正常的细胞学检查。 宫颈癌筛查间隔是，传统细胞学涂片检查每年一次；液基薄层细胞学检查法(TCT)每两年一次。30岁后，连续3次正常者，可2－3年一次。美国FDA批准HPV DNA检测始于30岁之后，细胞学和HPV检测间隔不超过3年。 中国癌症研究基金会2004年推出的宫颈癌筛查指南性建议：在经济发达地区，筛查起始时间为25-30岁，经济欠发达地区为35-40岁，高危人群均应适当提前。终止时间定于65岁。其间隔是每年一次，连续两次正常，延长间隔至3年；连续2次HPV呈阴性，可延长间隔至5-8年。最佳筛查方案应包括TCT、HPV检测。 细胞学＋阴道镜＋组织学检查 “三阶梯诊断”依次进行 细胞学检查主要用来观察、确定宫颈细胞的病变程度。阴道镜检在宫颈病变观察及指导活检中居重要地位，尽管有荧光检视，阴道镜检还是不可取代的。阴道镜检可以通过评分，对宫颈病变进行全面、客观的量化分析，可提高诊断准确率。宫颈组织活检是子宫颈癌前病变诊断的“金标准”。多点活检(PB)、环形电切术(LEEP)和冷刀锥切(CKC)都有重要的组织学诊断意义，但从诊断的全面、准确性来说，应是PB

宫颈癌是世界第三大常见的女性癌症。全球每年有将近50万女性被诊断为宫颈癌；其死亡率高达50%，主要发生在亚洲。 几乎所有的宫颈癌（99%）病例都是由人乳头状瘤病毒（HPV）导致的。大部分HPV感染都没有症状，能被人体自然免疫系统清除。然而，当出现症状时，通常癌症已经进入较晚期阶段，治疗困难，因此早期检测很有必要。 为参加两年一度的亚洲-大洋洲生殖器感染和肿瘤研究组织年会（AOGIN），世界顶尖的女性健康专家日前齐聚北京，与会嘉宾纽约哥伦比亚大学医学会病理与细胞生物学名誉教授Thomas Wright和中国工程院院士、协和医院妇产科主任郎景和教授呼吁：提高人乳头状瘤病毒（HPV）筛查检测的使用，以更好地降低亚洲女性患宫颈癌的发生率。 Wright教授认为：“已经有充分证据表明，通过早期检测，宫颈癌是可以预防的。鉴于HPV可在体内潜伏十年甚至更长时间，且没有任何症状，因此把HPV检测作为常规筛查的一部分很重要，这样可以提高早期检出率，最终预防宫颈癌的发生。”宫颈癌前病变的治愈率高达98%；一旦发展为癌症并扩散至其他器官，只有20%女性的存活期能超过五年。 现有的宫颈癌筛查方案一般采用细胞学（用于检查宫颈细胞病变）而非HPV检测。但研究表明，单一的细胞学检查还不足以评估女性罹患宫颈癌的风险。 每5个女性中有4个在一生中的某个阶段会感染HPV。目前已知有一百多种不同类型的HPV，其中大部分HPV类型被视为“低风险”，与宫颈癌并无关联。但是，有14种HPV类型被列为“高风险”，因为已经证实它们会导致几乎所有的宫颈癌。其中，两种风险最高的病毒株HPV 16和HPV 18可导致约70%的宫颈癌病例。相比没有感染HPV的女性，携带这两种病毒株的女性发展为宫颈癌前病变的可能性高出35倍，即使她们的细胞学检查结果正常。 Wright教授说：“通常来讲，我们无法看到宫颈癌前病变的症状，所以大部分女性不知道自己患了病。我们的研究发现，即便细胞学结果正常，如果HPV16/18阳性，每10位女性中仍会有1人存有宫颈癌前病变。美国最大规模临床筛查验证研究（ATHENA）的3年追踪结果，也支持将包含对HPV16/18分型的高危型HPV DNA检测用于宫颈癌的一线初级筛查。” 现有的宫颈癌初筛主要是通过细胞学方法，检测结果受到很多主观因素影响。高危型HPV DNA检测，是基于病因学的分子水平检测方法，更加客观地评估受检女性是否已经有宫颈癌癌前病变或存在进展为癌前病变的高风险。 郎景和教授指出：“目前，亚洲尚未将HPV检测用于宫颈癌的一线初筛。”鼓励女性定期接受高危型HPV检测——特别是HPV 16和18检测——有助于早期发现风险，也是降低亚洲女性宫颈癌发病率和死亡率的有效途径。 郎教授总结说：“高危型HPV DNA检测让医生可以自信地判断。阴性结果确实代表女性罹患宫颈癌的风险较低，从而安全延长筛查间隔。女性可以在常规细胞学筛查的基础上，要求医生对其进行高危型HPV检测。” （来源新民晚报数字报纸）

最近有不少患者向我问诊，多数都伴有月经不规律等症状，她们很苦恼同时也很困惑，自己为什么就“不正常”了。我就想跟大家科普一下月经的来龙去脉。 正常女性有左右两侧卵巢，卵巢在女性一生中扮演了重要角色，因为它们是女性体内雌激素的主要来源。通俗地说，体内雌激素的多少不是恒定不变的，是有一个逐渐升高——到达高峰——逐渐降低这样一个过程，这个过程每个月会发生一次。子宫的内膜也会接受到这种雌激素高峰信号的刺激，每个月也会发生反应，这种反应表现为子宫内膜脱落及出血，这就是月经。 月经第一次来潮称为月经初潮，正常是11-15岁，时间早晚主要受遗传的影响，其他如营养、体重、精神心理因素也有作用。一般15岁以后没有初潮的人就应该去医院就诊了。 正常的月经是有规律的有周期的，21-35天都属正常，也有人是40天左右来一次，只要有规律，一般都不会有太大的问题。正常的月经量是20-60ml。在经期由于盆腔充血以及前列腺素的作用，有些人会出现下腹部及腰骶部下坠不适或是子宫收缩痛，有些人会有腹泻等胃肠功能紊乱症状，还有些人会有头痛及轻度神经系统不稳定症状。

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种影响女性一生的生殖内分泌和代谢紊乱性疾病，远期可发展为糖尿病、高血压、心血管疾病，以及子宫内膜癌与不孕症等，然其具体病因目前尚未明确，PCOS诊断标准以及青春期多囊卵巢的诊疗在国际上也一直存在较大争议，尽管现在针对PCOS的研究众多，但是我们对PCOS仍然知之甚少。在2015中国医师协会妇产科医师大会上，郁琦教授从PCOS的特点、病因、诊断标准、后果、分型、治疗以及青春期多囊的诊疗争议等方面为我们进行了系统的阐释，使我们更加全面、深入的认识PCOS。中国妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。一、PCOS的特点1、异质性：多囊卵巢综合征具有明显的异质性，不同患者的临床表现不同，并且实验室检查和辅助检查也有很大差异。作为多囊卵巢综合征疾病名称的卵巢多囊，在多囊卵巢综合征患者中有多大50%以上是没有的，而在普通人群中可以发现有20%以上的人是有卵巢多囊改变的，而其中有一半以上不是多囊卵巢综合征。2、不可治愈性：多囊卵巢综合征是一种遗传性疾病，需长期用药控制，生活方式的调摄是最重要的控制方法，若控制好则与可正常人无异。3、进行性发展：多囊卵巢综合征不进行控制可发展为代谢性疾病，如糖尿病、高血压、心血管疾病，还有可能发展为子宫内膜癌与不孕症。二、PCOS的病因PCOS的确切病因尚不清楚，很多人从遗传角度与环境角度进行研究，但现在多遭遇瓶颈。遗传因素方面，研究者认为PCOS有家族聚集现象，因此推测其为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、雄激素相关基因和慢性炎症因子等。环境因素方面，包括宫内高雄激素、出生体重、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，以上均可能是PCOS的危险因素、易患因素与高危因素，需进一步进行流行病学调查，完善环境与PCOS关系的认识。遗传与环境交互作用是目前众多疾病的病因，其同样也是PCOS的病因。三、PCOS的诊断标准PCOS的诊断标准在国际上一直存在较大争议，但是基本都包括在卵巢多囊样改变、排卵障碍、高雄激素血症和/或高雄激素表现这几个方面，2003年鹿特丹诊断标准认为以上3者有任意两条便可诊断，其中具有高雄和排卵障碍为经典型PCOS，包含在所有PCOS的诊断标准中；卵巢多囊样改变与高雄激素血症或高雄激素的为月经规律型PCOS；具备卵巢多囊样改变与排卵障碍为无高雄型PCOS。2006年雄激素过多协会（AES）的诊断标准仅包括月经规律型与经典型，不包括无高雄型；2010年卫生部诊断标准重视生育、重视排卵，因此诊断标准中不包括月经规律型；日本的诊断标准较为特殊，其标准为月经异常（无月经、稀发月经、无排卵周期症等），LH增高、FSH值正常、LH/FSH值上升以及超声波见卵巢内有多囊性改变。四、PCOS的主要后果和特征1、代谢综合征：中心性肥胖患者符合并TG升高、HDL-ch降低、血压增高和空腹血糖增高四项中的两项便可诊断为代谢综合征。代谢综合征包括糖和脂的代谢异常，从而导致易罹患糖尿病和各种心血管疾病；相当多的其他疾病同样会导致这些问题，而且胰岛素抵抗的判断极为复杂，不易掌握。2、高雄激素：高雄激素血症导致了代谢综合征，并影响患者的美观和体质分布，也是导致排卵障碍和代谢异常的直接原因；雄激素测定也变化较大，且与体征的符合率不高。血的雄激素水平对于判断高雄激素是最不准确的，因为我们只能测总睾酮，而总睾酮在雄激素活性中所起到的作用是不确定的，真正具有雄激素活性的是游离睾酮，而游离睾酮仅占总睾酮的很小一部分，受白蛋白、性激素结合球蛋白的影响。因此测定雄激素水平反而是最不重要的诊断高雄激素的指标，相较之下，有无高雄体征更为重要。3、高雄激素症状和体征：高雄激素的临床表现包括痤疮与多毛。痤疮的含义是面部、前胸和后背等处连续3月以上多发痤疮，是一种慢性毛囊皮脂腺炎症，因DHT刺激皮脂腺分泌过盛导致皮脂中游离脂肪酸过高、亚油酸过低所致。多毛主要是指性毛增多。性毛是对性激素有反应的毛，主要生长与面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位。高雄激素症状能较好反应雄激素活性，但是存在较大的种族差异。4、排卵障碍：可导致月经不调，不育和子宫内膜病变。停经时间超过≥6个月或3个以往月经周期称为闭经，≥35天及每年≥3个月不排卵者成为月经稀发，此二者的本质为稀发排卵或无排卵。月经正常的患者同样也有无排卵的可能，因此具有PCOS症状的患者即使月经正常也须进行排卵判定，如BBT测定、B超监测排卵和月经半月后孕酮测定。另外还需排除月经稀发的其他原因，如高泌乳素血症、低促性腺激素性性腺功能减退及卵巢早衰等。5、LH/FSH比值：虽然也较普遍，但存在不同体重和测定所用试剂盒不同的差异。6、卵巢的多囊改变：即PCO。PCO仅是超声检查对卵巢形态的一种描述，指一侧或双侧卵巢内直径2mm~9mm的卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10cm3(卵巢体积按0.5×长径（cm）×横径（cm）×前后径（cm）计算)。目前的各种诊断标准均出于对上述指标的综合。除此之外，肥胖同样是我们需要关注的问题。肥胖的诊断标准中BMI在18.5-25间为正常体重标准，但23-25已是肥胖前期状态。中国预防医学科学院对11个省市城乡4万余人抽样调查后制定的标准中，中心向肥胖指臀围比（腰围cm/臀围cm,WHR）男性≥0.9，女性≥0.8；中国肥胖问题工作组调查显示中心型肥胖者腰围男性≥85cm,女性≥80cm。若为中心性肥胖，则要了解该患者是否有胰岛素抵抗，胰岛素抵抗有多个诊断标准，妇产科医生多看空腹胰岛素，但是基本肥胖的患者都可能有胰岛素抵抗。五、诊断分型根据有无肥胖及中心型肥胖，有无糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征，有无高雄特点，分为2类：一类是经典的PCOS患者，表现为月经异常和高雄激素，有或无PCO，代谢障碍表现可能较重。第二类是无高雄激素PCO，多只有月经异常和PCO，代谢障碍表现可能较轻。六、关于青春期PCOS的诊疗争议因为青春期女孩的下丘脑—垂体—卵巢轴还处于发育中，是一个动态的变化过程，因此至今尚未见到国际权威性的青春期PCOS诊断标准的发布。对于有家族史、异常生长史以及肥胖体征的青春期女孩，青春期PCOS可以作为一个重要的综合线索来鉴别潜在的PCOS患者。对于青春期有PCOS高风险倾向的女孩，推荐的治疗主要还是适当减轻体重和生活方式调整，月经稀发者可采用天然孕激素或低雄激素活性孕激素试剂，每1-2个月进行撤药性出血。七、PCOS的治疗1、治疗原则PCOS病因未明，很难根治，应采取规范化和个体化对症治疗，向患者介绍远期并发症，明确该病需长期治疗。因PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床需依据患者主诉、治疗需求、代谢改变进行治疗。2、治疗目标PCOS的治疗目标为控制周期，保持月经的规律性；缓解高雄症状，保障身心健康；减轻肥胖和胰岛素抵抗，避免代谢异常；治疗不孕不育，解决生育问题。临床中，困惑于诊断是毫无意义的，应针对症状与患者的诉求进行治疗。3、减轻体重的意义行为治疗是PCOS治疗的基础，应嘱咐患者少吃多运动，并以信心、毅力、恒心坚持下去。调整生活方式，以运动来减体脂可提高胰岛素敏感性，二甲双胍是很好的选择，安全有效。体重控制是PCOS促排卵的优先步骤，减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%。肥胖除了伴发其他的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局。并且克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血症、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵，降雄减体重均可改善活产。体重正常妇女的腹型肥胖患者在临床中需予以关注。4、PCOS患者的促生育治疗在促进生育的治疗中，排除其他的健康和生育问题，并且强调改善生活方式的重要性的同时，其治疗需分三个层次，即枸橼氯米芬（CC）或芳香化酶抑制剂（来曲唑）、促性腺激素或手术卵巢打孔治疗，以及辅助生殖技术，并非所有PCOS患者都要做试管婴儿。理论上，对于单纯PCOS导致的无排卵型不孕症患者，无需行IVF。对于合并其他不孕因素（内异症、输卵管阻塞、须行PGD、男性因素不孕等）的患者适用IVF。按照医疗措施应该由简到繁，由无创到有创，有低价到昂贵的基本原则，首选的促排卵治疗当然是口服促排卵药物，常用的药物有克罗米芬和芳香化酶抑制剂。在实施这一计划之前，减轻体重，控制好代谢异常依然是关键。可试用3-6个周期的口服促排卵药物，如果促排卵失败，可考虑进入到二线促排卵治疗。当需要进行促性腺激素促排卵时，安全的促出单个卵泡排卵是一个难题，可供选择的促排卵方案很多，各类促排卵方案的宗旨是摸清单卵泡或最多2-3个优势卵泡发育的FSH阈值，避免多卵泡的发育。PCOS患者诱导排卵方案包括低剂量递增方案：37.5或75IU启动，一周后无卵泡发育，则增加剂量，为进一步降低风险可延长起始剂量时间（7天-14天）、减少递增剂量（75IU-37.5IU）。高剂量递减方案：150IU启动，达到卵泡发育后逐步减量，该方案与低剂量递增方案单卵泡发育率相似，但安全性及排卵率较低，需要更多的经验和技巧。常用的超促排卵药物组合包括CC+HMG/FSH；单用Gn，即HMG或u-FSH/r-FSH。作为另一项二线促排卵方案的卵巢打孔，因其具有一定的创伤性，需进行手术，可能存在卵巢功能损伤等，目前已不作为常规治疗措施。当上述促排卵方案均告失败时，则需要进行体外受精（IVF），即试管婴儿治疗。在IVF中难点和最重要的步骤依然是安全的促排卵方案，GnRH激动剂长方案、改良超长方案和GnRH拮抗剂方案是常用的促排卵方案。在促排卵过程中需时刻注意切勿过度刺激，以致发生OHSS。综上所述，PCOS是一种影响女性一生的生殖内分泌和代谢紊乱，具有很高异质性，病因机制复杂，受环境和遗传交互作用的影响；PCOS的诊断标准在国际上一直存在较大争议，国内的PCOS诊断标准强调月经异常作为首要依据，并进行诊断分型；青春期PCOS的诊断和治疗需要谨慎，防止过度治疗和处理不当；根据国内外共识，对PCOS的治疗需重视生活方式的改善及体重的控制；在促进生育的治疗中，需严格控制促排卵的并发症，安全、防治多胎和OHSS的促排卵方案是未来发展的趋势。

子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体或间质出现在子宫以外的部位。由于其发病隐匿，常引起骨盆疼痛和不孕，具有侵润性，被认为是妇科疑难病之一。子宫内膜异位症是一种至少影响10%育龄妇女的慢性疾病，约占不孕症患者的40%，90%的妇女出现骨盆痛。危险因素包括家族史，低体质指数、饮酒、吸烟，尤其是不孕症、高加索人种、雌激素暴露延长（如初潮过早或绝经期较晚）和营养/环境因素。子宫内膜异位症最典型三联征为痛经、性交痛和排便困难。由于其他一些产科或非产科疾病也可导致骨盆痛，且骨盆检查在检测子宫内膜异位症有一定局限性，这些都导致子宫内膜异位症的诊断十分困难。此外，很多子宫内膜异位症并没有出现相应症状，因此可用的分期系统应用十分有限。最后，子宫内膜异位症可以通过外科手术确诊。目前对于子宫内膜异位症的病理生理学知之甚少。对于其发生发展提出了各种各样的理论，包括经血逆流、体腔上皮化生、淋巴管或血液系统传播。最近，子宫内膜异位症的发病机制又涉及干细胞，但迄今为止仍没有一种理论可以完全解释所有的临床症状和疾病特点。不同病理生理学机制的提出，可能帮助解释不同的子宫内膜异位症表现，包括腹膜型子宫内膜异位症、深部浸润型子宫内膜异位症（DIE），子宫内膜瘤和子宫腺肌病。虽然不常见，但是子宫内膜异位症还会出现在盆腔以外，如胸膜、鼻腔、肝内、横隔和腹壁子宫内膜异位症。有关腹壁子宫内膜异位症，是盆腔外子宫内膜异位症中最常见的一种，这种类型的子宫内膜异位症不一定会产生周期性疼痛，但是腹壁上会出现包块，最常出现在过去切口的位置上。通常经期症状应引起注意。药物和手术治疗是子宫内膜异位症治疗的主要手段，根据疾病不同的临床表现和患者的特点采用不同的方法。因为药物治疗的内在作用机制是抑制卵巢功能，因此通常有强烈生育愿望的女性较少使用药物治疗。如果不能首选手术治疗，那么辅助生殖技术可以帮助克服药物治疗的不良作用。本综述主要阐述当前子宫内膜异位症疼痛和不孕的治疗策略。1子宫内膜异位症和疼痛如上文所述，多数患有子宫内膜异位症的妇女存在慢性和周期性骨盆痛，因此需要考虑骨盆痛的鉴别诊断。子宫内膜异位症存在各种各样的临床表现，包括子宫内膜腺肌瘤、子宫腺肌症、清亮囊泡、黑色或红色结节病灶、典型腹膜或浆膜表面的“灼伤型”病灶等，由于不同的机制都会引起疼痛。疼痛可能由于异位的子宫内膜组织周期性出血、炎症介质造成的，如细胞因子和神经刺激。最严重的疼痛与腹膜深部（＞6 mm）侵袭有关，如DIE。此外，子宫内膜异位症产生的炎症导致盆腔粘连，也可导致盆腔痛。2子宫内膜异位症的药物治疗子宫内膜异位症的药物治疗机制，是通过控制内源激素环境抑制子宫内膜异位症，因为雌激素刺激可导致子宫内膜异位症的发生和发展，而雌激素和孕激素受体均在异位的子宫内膜组织中出现。虽然可以控制疼痛和子宫内膜异位症的进展，但是药物治疗的副作用也由此产生。非激素治疗，如非甾体抗炎药，对原发性痛经的治疗有一定帮助；然而，对于改善子宫内膜异位症引起的疼痛作用不大。使用麻醉剂治疗子宫内膜异位症引起的疼痛尚未得到彻底的解决，但值得注意的是，由子宫内膜异位症引起的慢性骨盆痛需要多学科方法，有时候麻醉剂仅仅适用于症状的长期控制或围手术期的暂时性疼痛的控制。之后讨论的有效的激素治疗具有相似疗效。然而应该注意的是，骨盆痛治疗的安慰剂效应约占40%，应该将其作为评价治疗是否成功的因素考虑在内。子宫内膜异位症骨盆痛的有效药物治疗方法如下：① 复合激素类避孕药激素类避孕药包括乙炔雌二醇（EE）和孕酮，可以用于周期性或持续性子宫内膜异位症的治疗。持续使用似乎可以使疼痛得到更好的控制，这种方案可能使复合激素避孕（CHCs）更加接近于促性腺激素释放激素（GnRH）类似物，也可能导致闭经。尽管缺少有关CHC和GnRH类似物的直接对照研究，但是相较之下，周期性CHC的使用对性交痛和周期性骨盆痛的治疗比GnRH更好。CHCs雌激素孕酮是治疗子宫内膜异位症首选方案，但是新一代孕酮也显示了较好的疗效。由于已知子宫内膜异位症中雌激素的增殖作用，因而提倡低剂量EE药片治疗。但是EE通过减少孕酮受体表达，加强了孕酮的抗增殖效应。CHC中最佳EE治疗剂量现在尚未确定，因此CHC的选择应该基于其副作用和病人自身特点，如年龄、身体状况、是否吸烟和家族史。CHC中的孕酮成分引起子宫内膜组织蜕膜化进而萎缩的作用发挥抗子宫内膜效用，可能还有其他一些作用机制，包括抑制促进异位子宫内膜组织侵袭的金属蛋白酶类和抗血管生成效果。②孕酮避孕药长效或短效孕酮均能有效治疗子宫内膜异位症。长效和短效孕酮包括每日或药性持久的醋酸甲羟孕酮（MPA）、依托孕烯植入剂和其他去甲睾酮派生物，如炔诺酮和左炔诺孕酮。至于后者，左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）代表子宫内膜异位症的新式疗法的产生，由于其通常其局部作用，使得系统副作用最小化。孕酮避孕药典型副作用包括异常出血、体重增加和情绪障碍。然而疼痛减少70%-100%，因此，患者感到满意，且依从性较好。持续使用主要使闭经发生率升高，可能使疼痛得到控制。LNG-IUS最近几个试验数据表明，LNG-IUS可以作为子宫内膜异位症药物治疗的一线疗法，且可以控制术后复发。特别是一项有关LNG-IUS和GnRH类似物的随机对照试验发现，两者在对子宫内膜异位症引起的疼痛的控制上具有类似疗效。LNG-IUS还有益于脂质代谢，总脂蛋白和低密度脂蛋白水平降低，高密度脂蛋白水平没有改变。LNG-IUS还可用于直肠阴道的子宫内膜异位症和子宫腺肌病，性交痛、流血和疼痛明显得到改善。尽管LNG-IUS只抑制前三个月排卵的25%-50%，然而可以预防外科手术治疗后子宫内膜异位症的复发。其潜在机制是在位内膜萎缩，减少经血逆流，左炔诺孕酮在腹腔局部浓度较高，对子宫内膜瘤起直接抑制作用。依托孕烯研究有限，但是一些数据表明使用依托孕烯植入剂治疗子宫内膜异位症相关性疼痛——痛经，效果较好。最近一项随机对照试验表明，与使用MPA组相比，使用依托孕烯植入剂六个月后疼痛明显降低68%（MPA组为54%）。两组患者满意度均为60%。虽然与MPA相似，但是依托孕烯常见副作用为穿透性出血。其他孕激素及抗孕激素多个研究表明孕酮地诺孕素可以改善子宫内膜异位症导致的骨盆痛，停药6个月后仍存在持久有效。此外，岁晚地诺孕素是去甲睾酮衍生物，但是没有雄激素的常见副作用。可惜虽然地诺孕素在欧洲、澳大利亚和日本广泛使用，但是在美国不可使用。同样的，抗孕激素和米非司酮也未被批准使用，但是这代表一种潜在的药物治疗方法。③促性腺激素释放激素激动剂尽管具有明显的低雌激素症状副作用，促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗（血管注射或鼻喷入法）仍然是子宫内膜异位症的主要治疗方法。大型荟萃分析表明GnRHa可以改善子宫内膜异位症相关性疼痛约60%-100%。GnRHa可以用于疑似子宫内膜异位症的经验性治疗，或延缓该疾病的术后复发。反向添加疗法是骨质流失最小化，帮助控制其他由于低雌激素导致的副作用，如潮热和阴道干燥，可以在GnRHa疗法开始后加入。如果没有反向添加疗法，GnRHa治疗6个月后，骨质流失约13%。虽然美国食品及药物管理局仅仅批准醋酸炔诺酮加入反向添加疗法，低剂量雌激素或低剂量雌激素和孕酮联合用药可以在子宫内膜异位症受刺激的最低阈值下使用。与GnRHa相比，注射用GnRH拮抗剂可快速作用于下丘脑垂体卵巢轴，用于子宫内膜异位症的治疗，然而数据有限，且用于长期卵巢抑制的药物现实成本过高。尽管还没有进入临床应用，口服GnRH拮抗剂可能有望成为子宫内膜异位症相关性疼痛治疗时，骨质流失副作用最小化的治疗方法。④芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂是雌激素生物合成的限速酶，因此可以有效治疗子宫内膜异位症导致的骨盆痛。芳香化酶抑制剂在治疗子宫内膜异位症上和GnRH同样有效。绝经前妇女必须连同卵巢抑制一起使用，因为不确定诱导排卵是否为其副作用。绝经期妇女可使用芳香化酶抑制剂治疗子宫内膜异位症。芳香化酶抑制剂的局限性包括对骨骼的负面效应、适应症外应用和未知的长期效应。CHCs和芳香化酶抑制剂的结合使用可能消除绝经前妇女的骨质流失。⑤达那唑达那唑阻碍卵巢甾体生成，但是由于雄激素的副作用，如痤疮、多毛症和嗓音变粗，因此应用十分有限。但是因为达那唑同样可以减轻疼痛，因此在其他治疗方法不可用的情况下值得考虑。3子宫内膜异位症的手术治疗 腹腔镜术是手术治疗子宫内膜异位症的标准治疗，这种手术的目标包括可见和深部疾病的优化治疗、正常解剖结构的恢复和预防粘连。大型荟萃分析表明腹腔镜手术对子宫内膜异位症造成的轻度、中度和重度疼痛的改善率分别为100%、70%和40%，在开始和后来的手术中复发率为20%-40%。由于存在手术风险，包括术后粘连和医源性卵巢破坏导致的卵巢储备功能降低，因此应该尽可能避免重复手术。基于最近的荟萃分析，虽然通过手术切除尚无明确优势，但是表面看来，切除后可以进行组织学检查，免除更深部的损伤。基于以上原因，许多人提倡尽可能切除子宫内膜异位症病灶。术前影像鉴于体格检查结果对子宫内膜异位症的检查结果十分局限，影响学检查变得尤为重要，尤其是对于手术前的手术计划。经阴道超声检查（TVUS）是子宫内膜异位症的一线成像模式，因为可以对女性的生殖系统肉眼观察，与MRI相比价格便宜，使用广泛。虽然基础的TVUS适用于子宫内膜瘤和子宫内膜异位症的评估，但是对于肠道子宫内膜异位症的检查具有局限性。这种局限性可以通过加入辅助措施得到解决，包括TVUS之前使用灌肠机进行肠道准备等。与MRI相比，改良的TVUS技术增加了诊断的敏感性和特异性。深部浸润型子宫内膜异位症的手术治疗直肠DIE最优手术需要认真进行手术计划，包括手术前肠道准备。假如DIE涉及直肠，则需要直肠切除术，包括浅表圆形切除或部分肠道切除吻合术。虽然虽然不完全切术术后可以辅以GnRHa治疗，但是应当尽量避免不完全切除，否则可能导致早期复发，需要再次手术。子宫内膜瘤的手术治疗子宫内膜异位症的药物治疗可能使囊肿大小不变或暂时性缩小，但是当子宫内膜异位症症状仍然存在时，还需要明确的手术治疗。即使无症状，子宫内膜瘤大于4 cm时也需要手术治疗，进行组织病理学诊断，与卵巢癌鉴别。虽然子宫内膜瘤的囊肿切除术减小卵巢储备，但是并不损害诱导排卵反应，大于4 cm的子宫内膜瘤切除后可以改善生育结局。复合手术治疗的使用包括子宫内膜瘤大部分切除，卵巢组织损害最小化，保护卵巢血管形成。骶前神经切除术（PSN）PSN是一个十分困难的手术，包括骶前神经部份切除。被认为是治疗骨盆痛、子宫内膜异位症或子宫腺肌病的方法之一，尤其对于强烈希望保留子宫的女性而言。虽然腹腔镜下子宫骶骨神经切除似乎没有任何好处，与传统腹腔镜术相比，PSN对于长期疼痛的控制有着很好的效果。子宫切除术子宫切除伴双侧输卵管、卵巢切除术（BSO）是治疗子宫内膜异位症的最终手术方法，复发风险极低。然而持续疼痛风险为10%-15%，3%-5%的患者存在疼痛恶化的风险。对于年轻女性，子宫切除术时需要考虑保留单侧或双侧卵巢，但是这些女性再次手术风险是进行BSO手术女性的6倍。对于生育后进行子宫切除/BSO的女性，需要将手术更年期风险列入考虑，包括对心血管系统和骨骼健康的危害。年轻女性需要进行激素疗法（HT）。基于一项RCT，结合HT治疗的复发风险仅为3.5%。4总结子宫内膜异位症是育龄期妇女的常见疾病，由于疼痛和影响怀孕，严重危害患者生活质量。药物治疗是子宫内膜异位症相关性疼痛的一线治疗方法，手术则用于初次诊断和药物治疗无效的情况下。虽然由于疾病和症状的高复发率，有可能需要重复手术。但是应尽可能最小化，避免手术治疗的医源性风险，包括形成粘连、损害卵巢组织，进而影响生育能力。如果不孕症为主要症状，早期和晚期可以考虑手术改善生育能力；然而这还必须考虑患者年龄、卵巢储备功能、不孕症持续时间和其他不孕因素。

子宫是女性重要的生殖器官，位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。依靠子宫韧带及盆底及盆底肌肉和筋膜的支持，使子宫保持前倾前屈位而发挥其重要的生理作用。故临床上对于需要手术治疗的子宫良性疾病，根据患者的具体病情，可采用的手术方式主要有子宫肿瘤剥除术，次全子宫切除术，全子宫切除术，前者保全了子宫，次全子宫切除术保全了患者的宫颈，宫骶韧带和主韧带。当患者由于治疗需要切除子宫时，会因为失去子宫使盆底周围其他器官的解剖位置发生改变而导致一系列的病症。 1. 卵巢脱垂切除子宫后卵巢失去了保护，导致卵巢脱垂，扭曲，以及影响了卵巢的血运，引起疼痛不适，甚至疼痛是周期性的或连续性，多数为钝痛，也可表现为非放射性下腹或腰肋部疼痛。一般症状较轻，可以不处理或对症，理疗。 2.宫颈或阴道残端脱垂：女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，尿道，阴道和直肠则由此贯穿而出，盆底肌肉群，筋膜，韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其相互作用和支持，承托并保持子宫，膀胱和直肠等盆腔脏器于正常位置——其作用何其之大啊！！！！！！ 因此一旦破坏这些结构，就会失去盆底韧带的支持牵拉作用，尤其当有诱因发生时（长期站立，腹压增加，重体力劳动，长期咳嗽等）便可出现阴道及宫颈残端脱垂。 门诊经常遇到一些患者子宫长了一个肌瘤，而宫颈又没有病变，就要求切除子宫，对于这类患者作为医生要不停的解释和劝说。 如果病情允许保留子宫，请保留我们的子宫！