湖北科技学院附属第二医院科普号

病例报告 女、63岁，因发现左肝占位20余天住院。初起病时有高热，治疗后已不发热。CT提示左肝外叶占位病变，疑肝脓肿。（图一至六） 今天行肝左外叶切除，胆总管探查，“T”管引流术。在处理切除肝左外叶组织时，发现有两个肿块：一个接近肝左内叶，也就是标本近切缘处，（图九）切开后未见脓液，为黄白色较硬组织。奇怪的是另一个肿块，也就是位于近游离缘肝实质内的肿块，切开后未见明显肿瘤，但可看出实质内有一和周围肝组织色泽、质地相近，而又和周围肝组织有明显界限的一团组织。（图七、八）这就应该是我们平时所说的“肝岛”吧。 本肝岛在影像资料上不明显。但很多“肝岛”可在影像资料上显示出一个肝脏的肿瘤，过去曾有过因为此肿块而行肝七、八段切除而损伤肝右静脉及肝中静脉的案例。所以要正确认识“肝岛”，有怀疑者应进一步检查，不要轻易手术切除！ 本例是否为“肝岛”？内侧肿块是良性（感染）还是恶性？一切有待病理报告确定。

值得值得吗？值得！ 病例报告 女、23岁，三月多前（5月30号）行超右半肝切除手术（图一至四为当时的肝脏CT片，图五为切除的超右半肝）后第二次入院。本次肝脏CT检查显示剩余肝脏生长良好，未见有病灶复发和转移。（图六至八）入院后行介入治疗，（图九为介入报告）也未见有复发知转移！该患者手术超右半肝切除前一月的甲胎蛋白为四万多，行介入治疗后于手术前为2万多。本次住院捡查甲胎蛋白在正常

总结一下，痔疮治疗没有微创与传统之分，传统可以做到微创，微创也可能会成重创，微创传统没有绝对好坏。枪、狙击手都重要，更重要的是狙击手疾恶如仇的气概、沉着果敢的素养和厚积薄发的精湛技艺。 扔掉对枪的幻想，去找你的狙击手吧！

新的尝试--肝胆大手术加做脾动脉结扎术 第一台是肝左外叶占位病变，（图一至三）甲胎蛋白高，合併肝硬化，有脾肿大、脾亢，白细胞只一千多，血小板只六万多，肝脾磁共振报告有脾门区脾动脉瘤。此病人于多年前行脾动脉栓塞。进腹后我们先行结扎脾动脉，而后解剖第一肝门，将通往肝左外叶的一条较粗的肝左动脉分支结扎。而后游离左肝的肝周韧带，切除肝左外叶。（保留了部分正常的肝二段肝组织）手术过程没有阻断第一肝门，基本没有出血。 上周五第二台肝占位病变，（图四至九）也是合併肝硬化、脾肿大、脾亢，白细胞二千多，血小板只有三万多。此例进腹后也是先行结扎脾动脉，而后结扎肝右动脉后方敢游离肝周韧带而后切除巨大的肝肿瘤。 第一台先行结扎脾动脉可使回肝血流减少；减轻术后脾亢的程度，有利于病人凝血功能的改善；减少脾门脾动脉瘤的危险。第二台结扎脾动脉同样具有前两个好处。 大的胆道手术合併肝硬化、脾肿大、脾亢时，最好不要同时做脾切除手术，这点在2000年前胆道外科学组已经给出明确的意见，认为同歩手术会大大增加致残率和死亡率！而合併肝硬化的肝肿瘤切除同样也不应同时行脾切除手术！道理和大的胆道手术相同。 但病人的脾肿大、脾亢存在，对手术后恢复很不利，极大地影响病人凝血功能。肝胆大手术及麻醉对病人的肝脏的损伤造成肝脏产生凝血因子减少，而脾亢对血细胞的破坏并不会减少！这样病人术后凝血功能受影响很大！所以我们进腹后先行结扎脾动脉，确实对手术及术后凝血功能的恢复有好处。到目前为止我们已经做了十多台此类手术，效果是明显的。

今天只做了两台胆道手术就搞到了快六点，只好将第三台手术延到明天了。 第一台为一胆囊结石併感染，（图一、二）仔细阅片及分析病情后我们直接选择开腹手术，并采用右肋缘下斜切口，进腹后基本上见不到胆囊，被网膜包裹，分离过程中发现横结肠和十二指肠与胆囊粘在一起，十二指肠有部分表面颜色和胆囊一样是黑绿色，（图三）我们紧贴胆囊分离粘连，过程中胆囊有损伤，就便于损伤处减压。分离至胆囊管处尽量靠近胆囊壶腹部离断胆囊管及动、静脉，而后切除胆囊，肝脏的胆囊床象坏疽的胆囊一样是黑绿色，以电刀反复烧灼，而后摆引流关腹。此病例感到庆幸的是我们选择了正确的手术方式和切口。 第二台胆道手术是三个月多前在当地行胆总管取石手术，术后一月余拨“T”管，十余天前开始发热并出现黄疸，我院肝MRI+MRCP疑肝门部胆管占位及胆总管下段占位。（图四至七）我们认真阅片觉得图五象肝门部胆管占位，但图六只能说肝总管有狹窄，进腹后分离至肝门时发现十二指肠球部近降部处有一较致密的条状物和肝下缘近肝十二指肠韧带右侧扯在一起，原“T”管口就在其内，打断这个粘连带，沿“T”管口打开胆总管，以胆道镜检查发现下段无占位病变，（图八）肝总管及分叉处未见肿瘤，而左右肝管内深入到10cm都似图九所显示的一样，管壁及管内都是白、黄色的附着物，看着不象肿瘤，但我们还是取了组织送病检，因为这种情况不可能切除，我们遂安置“T”管后关腹。看来还是牵扯带使肝总管受压而致胆道狭窄。

病例报告 女、54岁，咳嗽伴发热半月余，在当地住院治疗，期间检查疑胆囊结石伴占位病变并有肝脏侵犯。遂就診而入住我科。（图一至四）取右肋缘下斜切口进腹，探查如片子上所示，位于肝五段脏面上的舌叶上有两个病灶，余处未及病灶。遂扩大切口，游离肝周韧带。先行解剖胆囊与橫结肠、十二指肠球降部粘连，（无明显侵犯）再解剖胆囊三角区并清除胆总管门静脉旁淋巴结，并将胆囊床脏面从格氏鞘上剝下。阻断第一肝门后连同胆囊整块切除病灶区。（图五）断面止血后再切除舌叶，胆总管置入“T”管检查后关腹。上周一、（图六、七）周五（图八、九）各做了一台胆囊癌，且都有肝脏的侵犯，加上今天的病例。11天做了三台胆囊癌。回想上世纪九十年代中期之前很少见到胆囊癌，有时几年都见不到一个！不由得感叹：现在的胆囊癌何其多！究其原因还是和胆囊结石的増多不无关系。所以胆囊结石不能忽视，该手术者一定要手术：胆囊结石病史10年以上；萎缩或填满型胆囊结石；大于1cm的胆囊结石等。胆囊结石一定要定期检查，决不能掉以轻心！

幸好切除了 病例报告 女、53岁，发现肝占位半月入院。既往有丙肝病史，二十余年前行开腹胆囊切除术。当地CT示肝硬化、右肝占位病变，疑肿瘤性病变。（图一至七）入院后查肝功基本正常，丙肝RNA是10的4次方，甲胎旦白342。家属对是否手术先有点犹豫，与其讲清利弊后决定手术。 进腹后发现肝脏质地较硬，粘连较重，第一肝门完全封闭了，（十二指肠粘到肝左内叶脏面）经过

他们宅在家里；饮食不规律，或暴食，或绝粒；昼夜颠倒，晚上睡不着，白天睡不醒；情绪低落，自我贬抑，对很多事失去兴趣；喜欢泡在网上；很少和朋友联络；习惯把事情拖到最后一刻；对生活看不到意义，也看不清未来。他们的亲友很着急，但却完全不知道该怎么帮他们。因为他们的困境在别人看来，完全是他们自己的有意为之---明明只需要一点点意志力，事情就可能完全改观。他们为什么宁肯睡在垃圾上，也不愿意起身打扫房间？他们说需要帮助，但为什么不论别人的劝慰多么苦口婆心，辞情恳切，似乎都不能撼动他们分毫？他们案静的听着，却显然根本没打算听从任何建议。这种充耳不闻的态度，实在让人着急，是吗？对于那些关切或指责，他们常常保持沉默。如果能够推心置腹，他们会说，他已经感觉不堪重负了，对这种状态，他真的无能为力，也许只有某种强大的外力才能指引他逃离困境。这些说辞，可能让人很恼怒。为什么他们自己不能振作一点，而要放任情绪控制他们的生活，或者把期待完全寄托在别人身上？ 他们是想振作起来。你不知道他们的愿望有多强烈，强烈到有时候，他们觉得自己几乎要‘五内俱焚’。可是他们真的做不到。他们好像被卡住了，无法拿出足够的力量做任何事。就像中国神话里的捆仙索，一旦缚住，手脚俱在，意识清醒，但却不能动弹，也无法挣脱。 如果对他们说：出去散散心吧，一切会好的。多做运动，晒晒太阳，坚持住，加油！... 他们的回应常常是沉默以对，或者笑笑不再说什么。他们明白你说的都对，只是，越是向他们的意愿呼吁，他们就越是感到，单纯有意愿还是做不成什么。奇怪么？这其实是抑郁症的一个重要特征：不能为所欲为。 他们病了。 抑郁症这个词，现在常常出现在媒体上。所以人们差不多都同意，有抑郁症这回事。但如果自己身边有人声称罹患抑郁症，那么多半是不容易接受的。原因很简单，他们的言谈举止明明和常人无异，怎么就病了呢？而且，就算是病了，能有多严重？不就是情绪不高么？ 这样的想法，也是让抑郁症患者和周围人的交流减少的一个重要原因---他们没有可以展览可以同情的伤口，也没有触目惊心的医学图像，甚至没有高热的温度和疼痛的反应。他们看起来如此正常，所以，尽管他们其实是在荒原上日复一日的跋涉，但是因为没有人看得到，所以没有人相信，他们其实已经撑不下去了。他们很想让自己满足人们的期待，可是他发觉自己做不到。这让他们在面对那些善意的关怀时，倍感压力和内疚。所以他们试图减少社会交往，以躲避关切。另一方面，因为抑郁会让一些个性被放大和表现极端，当他们屡屡显得意志消沉，对生活过多的抱怨，对情感有过分需求和依赖，以及对人际关系过度敏感时，这可能会让最初曾给予他们支持的人感到厌烦，并开始回避他们。而他们会很快察觉变化，于是社会支持的正向强化被中断。双方作用力的结果是，他们以更强劲的方式重新坠入黑暗之中。他们在生活中总会面临一些没有解决的冲突，没能满足的要求,或者无法忍受的负担。这些情绪、挫折和伴生的对生活失去控制的感觉会让人觉得很糟。因此，悲伤，无助，空虚，绝望，焦虑，愤怒和自我期许的种种情绪在内心不断交战。大部分时候，它们能够被隐忍，被宣泄，被逃避。但也有时候，就算努力克制，负的情绪仍会不断聚积能量，左右奔突，就像奔流的‘火之溪流’，寻找最近的豁口。而此时，最不危险的路径就是---把冲突转向内在。在睡眠失调，暴食厌食，沉湎幻想，依赖酒精，冲动购物，宅在家里，上网消磨时光等等自我损害的倾向下，其实是逃避现实压力的目的。面对那些无法化解的压力和紧张，闭上眼睛会不会好一点？不听，不看，假装一切不过是场恶梦。睁开眼睛的时候，应该会好一点吧？至于那些不喜欢的事，推到明天做吧，也许有一天，一切会自行好转。今朝有酒今朝醉。闭上眼睛，世界就没有悬崖。就这样，他们远远避开让他们不喜欢，不习惯的人和事，躲回可以完全掌控的世界，自动自发成为家的囚徒。生活简化到只剩最基本的需求。在这个简单的，熟悉的尺幅天地，他们可以像母亲怀中的婴儿般舒服安全。不过在他们心里，却始终有个声音在提醒他们，对于麻木的生活状态的厌弃，对未来无能为力的焦虑，和对自己深深的失望和自责。因为逃避，该做的事越积越多。堆积如山的责任让人产生深刻的挫败感。为了抵销失败感，他们不断寻找方式，试图填满空虚，于是就有了那些自损的行为。但羞愧与恨意的侵蚀有时会让他们觉得无所遁形。这种充满焦灼的情绪，常常无助于激发行动力，反而导致意志的瘫痪。于是在新一轮挣扎后，他们又满怀焦虑和悔恨，更深的躲藏回自己的世界。这是一个扭结的循环。就像爬行在莫比乌斯带上的小虫，误入了一个只存在单一曲面但却自我永续的奇异世界。 在他们的自我观感中，有时觉得自己仿佛被施了魔法的隐身人。纷繁世界与他擦身而过，他却只是身处虚空的旁观者。没有人知道他迷失在黑暗之中，也没有人会前来搜寻。他试图呼喊，寻找出路，但一些无法触及的障碍让他和世界隔绝开来。偶尔有人听到呼救并想要提供帮助，但他旋即发现，每个愿意帮忙的人都无法达到他特别要求的高度。渐渐他发觉，在这个孤独喧嚣的世界里，他看不到任何潜逃的可能。于是慢慢凝固成一个僵硬漂浮的姿势，无助地听任命运摆布。这幅画，可以叫做“无泪的悲伤”。每一天，都有人感到自己很不幸。古希腊的英雄阿喀琉斯就曾仰天太息---我是宙斯之子，克罗诺斯之子，却要忍耐莫可言状的苦恼。林肯也说---如果把我的感受同样传播到全人类，那么这个世界上将再也看不到一张快乐的面孔。真的，心境障碍的蔓延速度令人吃惊，以致一些心理学家认为，我们是处在一个“抑郁的时代”。被抑郁困扰的人，其实常常拥有一些很优秀的品质。他们敏锐，理智，富有创造力，不满足于平庸，对生活品质有很高的要求。他们相信幸福要靠自己奋斗，也相信只要一切做得正确，世界就会色调明快，笑容灿烂，结局美满---就像小学课本的插图或者广告和流行剧集形容的那样---无论多么重大的问题，都可以在短时间解决；好人不会永远受伤；关键时刻总有人伸出援手；只要坚持过黑暗时刻，前面必然是光明坦途... 这些，应该没有错。这是我们从小接受的教育。可是这样的信念体系 无助于我们正确判断在现实世界解决问题时需要的努力和耐心。 抑郁的人习惯把事情想得很糟。越想越情绪低落，心中眼中只被这件事填满。直到天和地都变灰了，才开始绝望为什么只有自己一个人被困在这个只有灰调的世界。这种悲观的思维模式，心理学称为消极归因风格。他们的思维好像可以自动进入熟习的频段，给看出去的世界加上灰色滤镜，让一切变得黯然失色。 这不完全是他们的错。这种消极的解释方式，常常可以追溯到童年期。 举个不具有普遍性的例子。如果童年时代对爱的需要一再被忽视，被拒绝；或者父母对孩子的态度里，掺杂着否定，轻视，讥刺和不尊重，孩子会凭借本能学会隐藏自己的委屈和失落。学着用讨人喜欢的，虚假的自我迎合父母的期望。他们的眼睛会始终看向父母，希望父母高兴，希望获得渴望的认可和关注。因为：你一定要喜欢我，重视我，觉得我好，我才感到安全。 他们害怕让人失望。为了这个目标，他们要求自己必须成功，必须坚持，必须完美，必须承受一切。否则就是有罪的，应该被责备的。这是一种自虐的义务感。多么孩子气的完美主义。这让他一生都不快乐。这种错误的模式如果被固化下来，陪伴他们直到成年，他们会习惯于否定自己。因为经验告诉他，只有假装出来的完美的自己，才会被接受。而真实的自己，不够好，也不被人喜欢。这种割裂式的评价，让他们始终体验到内心需要的不平衡。一边是对爱和赞许的过度渴望；另一边是心底始终伏藏着的无助，愠怒，不信任和不能感到安全。 这种不稳定的状态让他们不快乐。假装的自我耗去他们太多能量，为了补偿情感的空虚，他们用暴食，游戏，冲动购物的方式填补缺口，以获得暂时的满足。但是这种表面的平衡是如此微妙，如果有突然的事件唤醒了最初的创伤，或者因疲惫而临界他们力量的边缘，他们的反应很可能会出人意料。比如对微小的事件做出暴怒的反应。而更多的则是精疲力竭，仿佛全身力气都已经耗尽了。 为什么会这样？他们也不知道。就像突然天降罗网，把他们困在里面，而他们只有麻木的承受。但是，这不是真相。因为压垮大象的永远不是一只蜜蜂，而是之前已经让它消耗殆尽的负累。人们对抑郁症的认识的确还很不够，这让很多患者无法从家人朋友那里得到支持，使得治疗变得更加困难。学校里真的该教一些心理学常识，不为考试，只为将来他们的孩子少一些扭曲和残缺的童年，少一些造成成年后严重心理问题的诱因。