南京鼓楼医院神经内科科普号

轻松的退休后生活却被头晕、昏沉反复打扰，哪里出问题了？ 近期，鼓楼医院江北国际医院神经内科开展首例重度颈动脉狭窄球囊扩张并支架植入手术，重塑狭窄动脉形态，显著恢复腔内血流，有效改善患者症状。 01 如此不适为哪般 老王今年60岁，刚办理退休准备好好放松，但近两年来一直受困于头晕、头昏，整天昏沉感、头脑不清晰，尤其近两周症状加重。老王就来到鼓楼医院江北院区神经科门诊就诊，医生开具头颅MRA检查发现，双侧额叶、顶叶多发亚急性梗死灶及陈旧性腔梗，并且右侧颈内动脉已经闭塞了。于是，老王被安排住进A82病区神经内科病房。 02 规范检查寻究竟 尽管老王的梗死病灶很小，却呈现新旧交替、多发、双侧分布的特点。虽然没有引起重要的神经功能丧失，比如没有肢体乏力、言语不清及口角歪斜等，但却存在极大的安全隐患，如果不及时干预，未来发生中-重度脑梗死的风险非常高。 为此，神经内科邱树卫副主任医师为老王制定了规范的诊疗计划，以查明老王多发脑梗死与颈动脉闭塞的原因。结果陆续反馈：老王大部分抽血化验正常，只有血脂-低密度脂蛋白胆固醇-是升高的；心脏彩超与动态心电图是正常的，从而排除心源性病因；头颈部CTA检查发现，老王的颈动脉狭窄远比头颅MRA所显示的要严重的多，他的左侧颈内动脉同样存在重度狭窄。 红箭头表示颈动脉开口处略呈扩张形态，黄箭头表示左侧颈动脉重度狭窄，白箭头表示右侧颈动脉闭塞、狭窄。 经过仔细梳理，老王有高血压、糖尿病，常年没有规律服药，控制不佳，工作又忙于应酬，抽烟、饮酒，本次检查发现血脂高，这些都是引起颈动脉粥样硬化的危险因素，可谓“五毒俱全”，长此以往，导致颈动脉斑块形成、狭窄、闭塞。老王的头昏与视物模糊，是真正的脑供血不足症状。 03 药物干预做配套 更要命的是，磁共振发现的新的点状梗死灶，提示老王的颈动脉斑块是“活动性”的，不稳定的，不断地有小斑块脱落或微栓子形成，从而导致新旧交替形成的脑梗死。显而易见，老王的颈动脉狭窄需要积极干预。 老王接受药物强化治疗，包括双联抗血小板聚集、强化他汀稳定斑块等，调控血压、血糖。有症状的颈动脉颅外段重度狭窄患者，存在明确的血管内治疗指征，也就是所谓的支架治疗。医疗团队随即向老王及家属交代病情，充分告知脑血管造影及支架植入治疗的安全性和有效性，老王表示充分信任鼓楼医院的医生与技术，欣然签字同意手术。 04 重塑形态解头晕 颈动脉成形及支架植入治疗的目的是固定动脉斑块，重塑血管形态，从而恢复血管腔内血流，鼓楼医院神经内科已广泛开展此项技术。伴随着江北院区复合手术室条件的成熟，经神经内科徐运主任统筹安排，老王将无需跨江辗转即能接受最佳的支架治疗。介入组负责人李敬伟主任专程到江北院区与老王进行二次术前谈话，并与院区医疗团队进行了密切对接。 手术当日，邱树卫副主任医师与端光鑫医生首先进行脑血管造影检查，证实左侧颈内动脉与颈外动脉开口处严重狭窄，颇有一线天的既视感（视频1），有明确支架治疗指征。随后李敬伟主任医师亲自主“刀”，采用球囊对狭窄处进行快、稳、准的扩张，达到满意程度后，再植入支架一枚，随即复查造影显示，狭窄处腔内血流恢复（视频2）。回到病房，老王没有任何不良反应，他非常高兴，“现在头脑终于恢复清清爽爽的感觉，眼睛也明亮了（血供增加的缘故）。” 视频1 视频2 本文发表于南京鼓楼医院江北国际医院公众号，作者：邱树卫。 https://mp.weixin.qq.com/s/QcZJx1V1wb2af65W_I1QPg

引 言 近期，鼓楼医院江北国际医院（江北院区）神经内科A82病区收治了一位年仅35岁却有脑梗死病史的女性患者。在历时两年多、辗转多家医院的诊疗过程中，一直未能明确患病原因。 忧心忡忡的小丽，担心脑梗死复发 小丽（化名）是一位30多岁的年轻女性。两年前，她出现了脑梗死，虽经多家医院详细检查，却并没有明确病因。也正是因为这样，小丽一直悬心度日。 近日，小丽再次频频出现头晕，赶紧来到了鼓楼医院江北国际医院神经内科就诊，入院后快速完成了头颅磁共振检查：幸运的是小丽脑血管检查结果显示正常，并没有新发脑梗死。 虽然小丽此次没有出现脑梗，但她还是和神经内科的医生说起了这两年艰辛的求医经历：她先后在多家医院就诊，甚至到了上海的医院检查，都没有明确原因。小丽不知道，为什么自己年纪轻轻会得一个“老年病”，还需要长期服用防治脑梗死的药物？ 经颅多普勒（TCD）发泡试验来揭秘 面对小丽的疑问，鼓楼医院神经内科邱树卫副主任医师也想尽快找到答案。因为如果不能及时准确找到病因，也许会隐藏着更大的风险！ 在反复翻阅小丽各项检查报告、重新梳理小丽各项病史资料后，邱主任发现小丽虽此前住院期间已经进行过很详尽的病因筛查，但却没有做过一个重要的项目：经颅多普勒（TCD）发泡试验。职业的敏感性让他意识到，经颅多普勒（TCD）发泡试验可能就是解开谜题的关键。这是一种有助于明确心脏结构是否存在异常的通道的检查，且敏感性高于心脏彩超。 邱树卫副主任医师立即与管床医生张佳慧联系安排进行发泡试验。第一步在患者安静状态下，TCD没有发现异常，第二步采用发泡试验，随即让患者深吸一口气憋住，显示器立马就显示出密集的栓子，高度提示患者心脏结果存在异常通道。小丽脑梗死的原因就要“揭秘”了。 罪魁祸首——卵圆孔未闭（PFO） 发泡试验显示小丽心脏存在异常通道，由此，神经内科医生又联系相关科室，再次完善经食道超声与右心声学造影，结果证实小丽存在一种先天性心脏疾病——“卵圆孔未闭”。至此，困惑小丽两年多的卒中病因终于揭开神秘面纱：“病变”在脑，但“病根”在心脏，那么小丽下一步诊疗就由心内科医生接力了。 不能忽视的要点 青年卒中 脑梗死，也叫缺血性脑卒中，是由于颅内、外动脉血流突然中断而引发的严重神经功能障碍，通常是由于脑动脉狭窄、闭塞或者心脏来源的栓子堵塞血管所导致，常见于中老年患者。一般将40岁以下人群发生卒中，称为青年卒中；青年卒中的病因类别有别于老年性的卒中患者，需要进行系统的、正规的筛查，才能有助于确认脑梗死的病因。 经颅多普勒（TCD）发泡试验 经颅多普勒发泡试验是一种有助于明确心脏结构是否存在异常的通道的检查，敏感性高于心脏彩超。这个检查创伤很小，只需要在胳膊上留置一根管径略粗的输液针和两个注射器即可完成。 鼓楼医院神经内科近两年来已经用这项技术为诸多患者开展病因筛查，包括不明卒中、偏头痛、头晕患者的病因筛查等。 卵圆孔未闭（PFO） 卵圆孔未闭（PFO）是指心脏上存在的小裂隙，在某些特殊情况下，比如咳嗽、用力憋气，若静脉系统或心腔内存在血栓，即可通过未闭合的卵圆孔跑到脑内，引发脑梗死。研究表明，近50%原因不明的脑卒中是由于卵圆孔未闭所导致。因此，对于青年卒中患者，系统、标准化的病因筛查有助于发现病因，从而接受最根本的预防与治疗。 本文发表在南京鼓楼医院江北分院公众号，作者：邱树卫。 https://mp.weixin.qq.com/s/rnLvlhDzajIH9Dx7g2vppQ

很多人认为出现手抖症状（临床医生称“抖动”为“震颤”），就是患上了帕金森病。有这种印象并不奇怪，可能来自于很多身患帕金森病名人的“广告效应”，比如拳王阿里、伟人邓小平等。的确，帕金森病患者中75%都会有肢体震颤的症状，但也有25%的患者在他们整个帕金森病程中没有明显的震颤发生。其实，早期帕金森病引起的震颤有四个特点：静止时明显、精神紧张时加重、拿碗筷等随意动作时减轻、睡眠时消失。事实上，除了肢体震颤，行动迟缓也是帕金森病的核心症状：在行走、穿衣、洗漱等日常活动中，患者动作变得迟缓；面部表情缺乏，瞬目减少、双目凝视；声调变低，难以洪亮发声；书写缓慢，写字小而弯曲，难以辨读等。其实，震颤是一种很常见的症状。临床上很多疾病可能导致震颤。比如，单纯的心理紧张会导致生理性震颤。另外，特发性震颤、直立性震颤、Wilson病、甲亢、肝硬化（失代偿期）等不同的疾病会出现不同表现形式的震颤。因此，手抖并不一定意味着患了帕金森病。如果有手抖的症状出现，最好尽早到神经专科或者运动障碍病专病医生处就诊。通过专业的评估，明确病因，制定治疗计划，以免耽误病情或消除没有必要的焦虑、担心。

作者：邱树卫单位：南京鼓楼医院神经内科以前多次碰到机械瓣置换术后患者发生脑梗死，拒绝做头颅磁共振（MR），但诊治通常不受影响，医生自然没必要“冒此风险”。近期碰到两个病例，患者拒绝行MR检查，让原本简单的疾病诊断复杂化，令人感慨，便决定写写心脏瓣膜置换术后能否做MR检查的科普。其实，公众号上已有不少文章。通常此类患者拒绝做MR，是由于手术医生告诉他们，换瓣术后不能做。病例1某次急诊夜班，大半夜120转运来一个年轻男病人，直接拉进抢救室。10余天前出现右侧肢体无力，伴发热无头痛，在当地住院按脑梗死治疗，未好转且突然加重，意识模糊，便转来我院。有法洛四联症，杵壮指令人印象深刻，3年前在广州做个心脏修复手术。观察家人言谈举止，似乎并不富裕。完善头颅CT，左侧额顶叶低密度影（图1）伴出血，并蛛血。看出院小结，当地有过抗凝治疗。嘱完善头颅磁共振检查，期望有助于明确病灶性质。但患者姐姐立马告知，以前手术医生说不能做磁共振。但胸部CT未见金属影，为了打消疑虑，下夜班之前我叮嘱她找到以前的手术记录，明确用过什么器械，看看是否能做磁共振。下午再找这个患者，竟然已自动出院。图1 法洛四联症患者的头颅CT病例2这是去年年底的一个病例，更让人记忆深刻。因为一再坚信换瓣之后不能做MR，辗转多家医院，一误再误，竟至瘫痪丧失劳动力。中年男患者，大概3-4年前开始出现现双下肢乏力，麻木疼痛，初期尚能步行、爬楼，逐渐加重，胸部乳头平面以下感觉异常，2年前开始坐轮椅，最终丧失劳动力。曾行腰穿，脑脊液蛋白近6g//L，予激素治疗未好转。10年前做过主动脉瓣置换，而且是金属瓣，长期口服华法林。这就是患者一直未做脊柱MR检查的根源。既往患者说不能做，此前多家就诊过的神经科大夫估计也不愿蹚此浑水，或者是他们也认为金属瓣术后做MR有风险，导致一再延误，最终丧失劳动能力。于是，让家属找到既往手术资料，了解瓣膜材料，并咨询影像科大夫，我们“冒险”让患者完善脊髓MR扫描（图2），神经源性肿瘤，转到神经外科手术切除，病理神经鞘瘤。患者术后2-3个月便甩掉轮椅，重新站立起来。 图2 左图：术前MR显示T2-4水平椎管内髓外硬膜下占位，右图：术后MR，病灶切除，脊髓受压缓解随着心脏外科器械发展和手术的日臻成熟，换瓣手术的病人愈来愈多。这类患者如果发生神经系统疾病，需要做MR检查，如果由于错误的认识而不能做，将非常可惜。甚至，有次会诊心外科一个换瓣术后患者，因为生物瓣有金属边，手术医生都在疑虑MR的安全性。我们从四个方面来说一说医生和病人的疑虑： 看看材料学怎么说心脏瓣膜分为机械瓣和生物瓣。机械瓣，顾名思义是有金属制成的瓣膜，已经发展到第五代，所用材料为合金或不锈钢，比如钛合金、镍钴鉻钼合金、热解碳、镍钼合金、铬钴合金、镍钛诺及不锈钢，通常为无磁性[1]。生物瓣所用材料为非金属，一般为猪主动脉或牛心包制作，但瓣膜支撑装置可能含有少量金属，通常亦为上述合金[1]。另外，用于心脏瓣膜修复的瓣膜成形环有的不含金属，有的采用上述合金材料制作。胸骨缝合线材料通常为不锈钢或上述合金材料。因此，从材料来说，无磁性金属在磁场中不受影响，磁共振检查是安全的。 看看国内外共识怎么说早在2007年，美国心脏协会AHA即发表过心脏植入装置患者磁共振检查安全性声明[1]。其中提到人工心脏瓣膜材料都是无磁性或弱磁性，磁共振检查对其影响非常小，依据两点：其一，人工瓣膜在磁共振磁场中受力很小，弱于人工瓣膜自身重力作用，更小于心脏搏动和射血的冲击作用。其二，磁场相关的热效应也很小，磁场导致人工瓣膜升温很低，通常在0-0.8℃，而且会被循环血流冲散掉。因此，当时的推荐意见就是，正式通过磁共振安全性评估的人工心脏瓣膜或瓣膜成形环，在植入后的任何时间都不应被认为是≤3T磁共振检查（在某些情况下甚至可达到4.7T）的禁忌证。2010年，美国五个学会ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR，包括影像和心血管专家，联合发表心脏MR检查专家共识，再次提到人工瓣膜和瓣膜成形环进行磁共振检查是安全的[2]。只是很可惜，这些声明和专家共识并没有得到我们关注和重视，才引起错误认识，并且以讹传讹。2017年10月，中国磁共振成像安全管理中国专家共识正式发表，其中涉及人工心脏瓣膜章节，是这样表述的，市面上的人工心脏瓣膜都是磁共振安全的，手术后任意时间可进行3.0T以下磁共振检查[3]（图3）。图3磁共振成像安全管理中国专家共识中人工心脏瓣膜章节的表述看看心脏外科医生怎么说对于前文提到的法洛四联症患者，我请教心脏外科同事，得到答复是可以做MR检查，并且胸部CT上也没有看到金属影。检索公众号文章，2016年12月，夏与何两位心内、心外大夫就曾科普过上述两篇美国的专家声明与共识，介绍过人工瓣膜在磁场中受力和热效应都很低；尤其特别强调，手术缝合瓣环紧密、固定，远大于磁场施加瓣膜的吸引力，确保人工瓣膜不会发生移动[4]。看看人工瓣膜说明书怎么说2006年美国材料与试验协会（ASTM）提出医疗器械磁共振环境下安全性标记的标准管理，分为三类：MR Safe, MR Conditional与MR Unsafe[5]。MR safe，即MR中安全，是在所有MR环境下均不会出现危险。MR Conditional，即MR特定条件下安全，是指在特定MR条件下不发生危险，所谓特定MR条件是指静磁场强度、梯度磁场强度等指标。MR Unsafe，顾名思义就是MR中危险。对于植入自己身体的器械，医生和病人都有义务去了解材料。每个器械都有说明书，都会表明器械所用材料，比如我在网上找到这份人工瓣膜说明，瓣膜材料为石墨、热解碳与钨，缝合环是生物材料与钛，都是非磁性材料（图4）。在术后信息中指出患者植入人工瓣膜在3.0T静磁场中立即可以安全进行扫描（图5）。最大升温是1.6℃（图6），而我们感冒发热时都可能达到40℃，也没听说灼伤某个器官。图4图5图6小结磁共振是神经科疾病诊断重要武器，如果因为错误的认识，弃之不用实在可惜。人工瓣膜术后不能进行磁共振检查，属于错误认识，以讹传讹，应该摒弃。

脑中风病人不同阶段因采取不用的饮食一、意识障碍、吞咽困难时，应采用鼻饲饮食如中风病人的病情已经稳定，但有不同程度的意识障碍、吞咽困难时，应采用鼻饲饮食。将易消化的流汁状饮食，如浓米汤、豆浆、牛奶、新鲜蔬菜汁、果汁等分次灌入，或5－ 6次灌入混合奶1000 － 2000毫升，灌入食物不宜过热过冷，以 37 ℃－ 39 ℃为宜。混合奶配制所需原料为鲜牛奶600毫升，浓米汤350毫升，鸡蛋2个，白糖50克，香油10克，以及盐3克。配制方法分三步：1、把洗干净的鸡蛋磕开，放入干净盛器内，加入白糖、盐、油，用筷子搅匀；2、将鲜牛奶 600 毫升和米汤 350 毫升混合煮沸；3、将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边用筷子搅拌，即成1000毫升混合奶。此1000毫升混合奶中含蛋白质40克，脂肪40克，糖类120克，热量1000千卡。病人若并发糖尿病，免加白糖。二、神智清醒，但进食时有时发生呛咳，则应给予糊状饮食若中风病人神智清醒，但进食时有时发生呛咳，则应给予糊状饮食，其饮食内容为蒸蛋羹、肉末菜末稠粥、肉末菜末烂面条、牛奶冲藕粉、水果泥或将饭菜用捣碎机捣烂后给病人食用。 三、如中风病人无吞咽困难，则以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主1、应限制动物脂肪，如猪油、牛油、奶油等，以及含胆固醇较高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等，因为这些食物中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度明显升高，促进动脉硬化；可采用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不饱和脂肪可促进胆固醇排泄及转化为胆汁酸，从而达到降低血中胆固醇含量，推迟和减轻动脉硬化目的。2、饮食中应有适当蛋白质，常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品，以供给身体所需要的氨其酸。一般每日饮牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸，能抑制体内胆固醇的合成，降低血脂及胆固醇的含量。饮牛奶时可将奶皮去掉。豆类含豆固醇，也有促进胆固醇排出的作用。3、要多吃新鲜蔬菜和水果，目前通过实验，证实有100多种蔬菜和水果有抑制血小板凝聚作用。用防血栓点数分别表示出它们作用的强弱，点数越高预防血栓效果越强：大蒜头160点，青豌豆140点，菠菜120点，香瓜、萝卜、洋葱100点，草莓、桔子、芹菜、番茄、胡萝卜50点，其后是大白菜、西瓜、生菜、菠萝、藕；茄子、生梨…… 建议每天一般要食用5种以上蔬菜和水果，其总量应在350克左右。最好多品种，经常更换。一天三餐中每次均添加一点蔬菜，因为蔬菜的抗血脂、抗血栓作用时间仅维持5～6小时左右,且黄绿色蔬菜搭配着吃。4、可多吃含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等，碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化的发生。5、每日食盐在 6 克以下为宜，因食盐中含有大量钠离子，人体摄入钠离子过多，可增加血容量和心脏负担，并能增加血液粘稠度，从而使血压升高，对中风病人不利。6、忌用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡及刺激性强的调味品。此外，少吃鸡汤、肉汤，对保护心脑血管系统及神经系统有益，且需忌暴食。

作者：邱树卫 黄渤 易昕朊蛋白病归于少见病、罕见病，有人毕其一生可能未见一例，只出现自己的教科书里。朊蛋白病临床异质性很大，尤其发病早期症状不典型，常常难以早期识别。如果有幸碰到并能及时识别，应该蛮有成就感。然而，现在临床诊断朊蛋白病，似乎仍过于依赖脑脊液14-3-3蛋白检测或脑电图（EEG）检查。实际上，等这两份指标出现异常，基本上疾病基本已进入中、晚期。而且，14-3-3蛋白必须送到有关部门检测，甚为不方便，周期很长。EEG在早期也常常表现为非特异性的慢波，典型性周期性尖慢复合波一般进入中晚期出现，而且常见于其他疾病，特异性不高。过于依赖14-3-3或EEG，应该归因于1998年WHO制定的散发性克雅氏病诊断标准。实际上，2007年的UCSF和2009年欧洲MRI-CJD诊断标准更加推崇MRI在克雅氏病诊断中的地位，尤其是突出MRI-DWI在散发性CJD早期诊断中的价值，而14-3-3与EEG的地位则弱化。现在，有人更加关注PET-CT对于早期识别朊蛋白病的价值，尽管指南与神经病学教科书都没有明确其地位。只要症状与影像学符合诊断标准，排除其他病因，即可临床诊断朊蛋白病。这就意味着，只要你有心，早期识别朊蛋白病，不犯难。因此，本文介绍朊蛋白病的经典影像学表现与演变过程，期望有助于早期识别。朊蛋白病分类简单地说，朊蛋白病分为：克雅氏病（CJD）、GSS综合征、家族性致死性失眠症（FFI）与Kuru病。CJD进一步分为：散发性、变异型、遗传性与医源性。变异型CJD，也就是所谓的疯牛病，它与Kuru病基本上已经灭绝，本文不赘述。散发性CJD约占朊蛋白病85%，余下的就是遗传性CJD、GSS与FFI。朊蛋白病核心症状CJD核心症状是快速进展性痴呆，可能合并肌阵挛、视觉症状、小脑症状（共济失调）、锥体系与锥体外系症状与无动性缄默。GSS核心症状和早期症状是小脑性共济失调，合并认知障碍。FFI核心症状是睡眠障碍与自主神经功能障碍，合并认知障碍等。CJD典型MRI影像表现CJD的MRI-DWI存在演变过程。早期特征是皮层（谓之花边征）或深部核团高信号（尾状核头），中期特征是病变渐渐趋向对称，进展累及壳核，晚期特征是病灶对称，全脑萎缩、侧脑室扩大[1]（图1）。也有人报告，晚期可能出现病灶高信号减弱或消失。图1 一例CJD患者系列DWI影像。a-d显示双侧轻度非对称性的病变，位于岛叶、额上回、额中回、海马旁回、扣带回、角回、楔前回与壳核；e–h：19天后复查，病灶更加明显，但仍然非对称；i–l：再过16天复查，病灶最终对称，中央前回始终回避如果觉得上述影像不是典型，我们再来看看典型的花边征或绸带征与基底节对称性高信号（图2）。图2 本例CJD患者皮层、基底节与丘脑均受累，A：Flair；B：DWI散发性CJD通常不累及丘脑，但也不是很绝对。有时亦可累及丘脑病变，典型者则称为“双曲棍球征”[2]（累及丘脑枕与丘脑背内侧，图3）。图3 双曲棍球征，A：曲棍球；B：轴位 DWI 显示高信号局限于双侧丘脑枕（箭头）及丘脑背内侧核（白箭），构成双曲棍球征研究发现，DWI像花边征的敏感性高于90%，高于T2像（40%）与Flair像（50%）。通常DWI病灶范围大于Flair[1]（图4）。我们可以称之为CJD的DWI-Flair mismatch。图4 DWI敏感性优于Flair，A-D：Flair像；E-H，对应的DWI像，其显示的病变范围大于Flair像朊蛋白病PET-CT影像表现据研究，PET-CT敏感性优于DWI，早期诊断CJD更具有优势，缺点是价格不菲。1CJD的PET-CT影像301医院报道一组14例散发性CJD的PET-CT与MRI比较研究[3]。结果发现，所有患者均出现代谢降低；13例患者PET-CT异常区域大于对应的MRI-DWI；2例患者没有出现基底节DWI高信号，但是脱氧葡萄糖摄入降低；8例患者丘脑代谢降低，但是DWI没有发现高信号。因此，研究者认为，PET-CT比MRI-DWI更能够早期诊断CJD。甚至有研究将CJD的PET-CT的影像分为三类[4]：皮层模式、皮层下模式与皮层-皮层下模式。皮层模式表现皮层灰质代谢降低为主，皮层下模式以深部灰质核团代谢减低为主，皮层-皮层下模式则两者均出现代谢降低（图5）。图5 CJD三种不同模式的PET-CT代谢影像，AB：皮层模式；CD：皮层下模式；EF：皮层-皮层下模式2GSS综合征的PET-CT影像301医院的14例CJD中，DWI均未见异常，仅有一例存在PET-CT异常。相反，GSS综合征则主要累及小脑，随着病程增加也会累及其他部位[5]（图6）。图6 GSS的PET-CT演进。基线时小脑代谢明显降低，随访12个月28个月时，进一步加重；基底节与丘脑核团受累也逐渐加重3FFI的PET-CT影像一例FFI患者的PET-CT影像[6]，病程10个月（图7左，右侧为正常人），全脑皮层代谢下降显著，尤其是双侧丘脑，与FFI核心症状睡眠障碍和自主神经功能障碍相符合。图7 FFI患者PET-CT表现，双侧丘脑明显受累4CJD中央前回回避现象CJD患者存在中央前回回避现象[2]，因此，其四肢瘫痪症状不是很明显，直到中晚期才会出现（图8），是CJD诊断的一项重要支持征象。图8 CJD患者中央前回不受累结束语对于快速进展性痴呆，朊蛋白病尤其是克雅氏病是主要的病因。目前，14-3-3蛋白与周期性尖慢复合波诊断价值已经弱化，MRI-DWI和PET早期诊断朊蛋白病更显优势，具有更高的敏感性和准确率。只要有心，借助MRI和PET可以帮助你早期识别和鉴别朊蛋白病。参考文献：[1] Geschwind MD. Prion Diseases. Continuum (Minneap Minn) 2015; 21: 1612-1638.[2] Fragoso DC, Goncalves Filho AL, Pacheco FT, Barros BR, Aguiar Littig I, Nunes RH, Maia Junior AC and da Rocha AJ. Imaging of Creutzfeldt-Jakob Disease: Imaging Patterns and Their Differential Diagnosis. Radiographics 2017; 37: 234-257.[3] Xing XW, Zhang JT, Zhu F, Ma L, Yin DY, Jia WQ, Huang XS, Pu CQ, Lang SY and Yu SY. Comparison of diffusion-weighted MRI with 18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/CT and electroencephalography in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. J Clin Neurosci 2012; 19: 1354-1357.[4] Ortega-Cubero S, Pagola I, Luquin MR, Viteri C, Pastor P, Gallego Perez-Larraya J, de Castro P, Dominguez I, Irimia P, Martinez-Vila E, Arbizu J and Riverol M. Clinical and neuroimaging characteristics of 14 patients with prionopathy: a descriptive study. Neurologia 2015; 30: 144-152.[5] Kepe V, Ghetti B, Farlow MR, Bresjanac M, Miller K, Huang SC, Wong KP, Murrell JR, Piccardo P, Epperson F, Repovs G, Smid LM, Petric A, Siddarth P, Liu J, Satyamurthy N, Small GW and Barrio JR. PET of brain prion protein amyloid in Gerstmann-Straussler-Scheinker disease. Brain Pathol 2010; 20: 419-430.[6] Taber KH, Cortelli P, Staffen W and Hurley RA. The expanding role of imaging in prion disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002; 14: 371-376.

今天要聊的话题又是老生常谈，有关于缺血性脑卒中的抗血小板问题，究竟是双抗还是单抗，争议不断，话题常新。然而，脑卒中范围太大，咱们只局限于小卒中。目前的证据和实操是，小卒中和 TIA 二级预防需采用双抗。然而，初入职场的年轻大夫喜欢范式化看病，比如只要是小卒中/TIA 就双抗，力求简单，不求甚解。脑血管病貌似是神内最简单的病种，谁都能摆几道，其实道道也挺多。双抗的简单历程曾经，诸多针对缺血性脑卒中/TIA 双抗二级预防的临床试验，总体均以阴性结果告终，比如 MATCH（2004）和 CHARISMA 研究（2006），还有针对小卒中/TIA 的 FASTER 研究（2007）和针对皮层下腔隙性梗死的 SPS3 研究（2012），导致双抗之路前景黯淡。然而，针对颅内外动脉狭窄的 CARESS（2005）和 CLAIR（2010）研究，以及针对小卒中的 ESPRIT 研究（2006）等却以阳性结果面世，似乎又为双抗治疗照亮前路。总之，小卒中的双重抗血小板治疗/预防之路，一直在纠结中匍匐前行。双抗还是单抗？双抗 1 周、2 周还是 3 月？印象中都是存在争议。后来，终于等到硬杠杠数据，CHANCE 研究显示双抗能将小卒中/TIA 复发风险降低 32%。研究一经发表，影响甚大，不管是临床带教还是大会小会，言必称双抗！该研究「走红」，得益于其研究策略，将研究对象限定于特定疾病人群和治疗方案。回顾一下该研究的纳入标准：入组标准年龄 ≥ 40 岁。急性非致残性缺血性卒中（随机化时 NIHSS 评分 ≤ 3 分），且在症状出现的 24 h 内可以应用研究药物。症状开始的时间定义为「最后看起来正常的时间」。具有中高危卒中风险（随机化时 ABCD2 评分 ≥ 4 分）的 TIA（局灶性脑或视网膜缺血导致的神经功能障碍，并在 24 h 内完全消失）患者，且在症状出现的 24 h 内可以应用研究药物。症状开始的时间定义为「最后看起来正常的时间」。已签署知情同意书。因此，按照上述标准给予双抗治疗，患者才可能获益；反之，便无异于上述诸多阴性结果，换句话说属于过度治疗。CHANCE 的入组标准、给药剂量、治疗时长等，已经不少公众号文章关注过。但今日，笔者关注的是小卒中/TIA 的病因分型与双抗的关联。双抗与缺血性脑卒中分型初入山门，老师们总是会强调，脑梗死的诊断要进行病因分型，比如 TOAST 分型和 CISS 分型。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》便写到「对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施」，足见重要性。然而，寻遍字里行间，《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》只字未提脑梗死病因分型。尽管纵观该指南，有提到，非心源性缺血性脑卒中/TIA、心源性栓塞和特殊病因的卒中。回头再看 MATCH、FASTER 和 CHANCE 研究，没有涉及病因分型。FASTER 和 CHANCE 研究未对入组患者进行病因分型，尚可理解，因为要在 24 小时之内完成血管评估和头颅 MR 检查，在大部分医院存在难度。然而，MATCH 研究对象是发病 3 个月内的卒中，有充分的时间完成病因归类，笔者表示不理解。FASTER 和 CHANCE 研究没有病因分型，就意味着入组患者中各种病因均有可能存在，但却采用相同的干预措施，尽管心源性脑卒中被纳入排除标准，但隐源性卒中发病 24 小时之内很难被排除。那么，CHANCE 研究能得到阳性数据，获益究竟来自全部群体，还是某种病因群体，似乎就值得推敲。笔者认为，研究者的目的，是奔着大血管病变所致的小卒中二级预防，而不是小动脉梗死，或者其他病因所致的脑卒中。看看 FASTER 研究，专列表格描述病因分布，基本上各种病因所致小卒中/TIA 都被入组了，尽管心源性栓塞归于排除标准，仍有部分病例被纳入[2]（下图）。CHANCE 论文没有描述病因分布，但笔者认为太阳底下无新鲜事，它不可能是个例外。最要命的是，病因不明确的类型，竟然占据了大头。因此，病因分型的重要意义，在于确保疾病研究能够在同一框架内治疗、评估、判断，俗话说同一频道内说话，才能确保数据的可比较性。假如，简单依据大、小动脉病变分层，是否可以设问一下，CHANCE 研究阳性结果是得益于大动脉型、小动脉型，还是病因不明型？小卒中/TIA 病因分型与二级预防有不少文章阐述、探讨依据 STROKE/TIA 病因分型进行卒中的二级预防，尽管临床常规就是这么做的，但是这个理念需要大声讲出来。按照 TOAST 或者 CISS 病因分型：大动脉粥样硬化型（LAA）、心源性（CE）、小动脉闭塞（SAO）、其他确定病因（OD）和病因不确定（UD）。笔者尽可能地复习文献，然而，目前似乎尚无根据卒中病因分型进行二级预防的大型 RCT 研究。前文所述 MATCH、CHARISMA、FASTER 和 CHANCE 试验，都没有根据病因进行亚组分析。然而，2013 年韩国人发表的一项研究工作令人印象深刻。采用韩国卒中登记 46108 例卒中或 TIA 临床数据，发病 1 周内的患者，比较依据病因分型和抗栓治疗方案对预后的影响[3]。结果显示，双抗治疗能够降低 LAA、CE 类卒中风险，但没有降低 SAO、OD 与 UD 风险[3]。这个结果，进一步支持笔者对于 CHANCE 结果的设问。大动脉粥样硬化性（LAA）临床上我们常用的联合抗血小板治疗方案是：阿司匹林+氯吡格雷，有时也用阿司匹林+西洛他唑，而阿司匹林+双嘧达莫虽然有效，但因为头痛和出血等副作用，很少应用。然而，LAA 所致的小卒中/TIA 双抗二级预防，基本上未见有文献报道，基本上都是混合性病因分型研究。最出名的 2 项阿司匹林+氯吡格雷治疗/预防脑卒中和 TIA 的动脉粥硬化性血栓形成的研究是：MATCH 和 CHARISMA 研究。MATCH 研究对照组是氯吡格雷单药治疗，入组对象是 3 个月内发生卒中和 TIA 的患者，随访时间 18 个月。相对于氯吡格雷单药组，联合治疗的复合终点事件 RR 下降 6.4%，没有统计学差异，但出血性事件显著升高。需要指出的是，MATCH 研究中，SAO 和 UD 三种分型占比大多数，是否混杂影响以至于没有阳性结果，该研究没有分层分析，不得而知[4]（下图）。CHARISMA 研究对照组是阿司匹林，入组对象比较复杂，包括多种动脉粥样硬化危险因素和既往有心血管事件的患者（含近 5 年内的卒中和 TIA），随访中位时间 28 个月，联合治疗的复合终点事件与对照组没有统计学差异，而出血风险显著升高[5]。该研究没有进行分型。其后，有两项文献报道阿司匹林+氯吡格雷对颈动脉狭窄来源的微栓子的影响。CARESS 研究对象是发病 3 个月内卒中/TIA 患者，合并颈动脉颅外段狭窄；结果显示，双抗治疗 1 周，能将微栓子信号检出率降低 39.8%[6]。CLAIR 研究对象是发病 1 周内的卒中/TIA 患者，合并颅内动脉狭窄；结果显示，双抗治疗 1 周，能显著降低微栓子数量，同时降低含有微栓子信号的患者检出率[7]。虽然 MATCH 和 CHARISMA 研究总体结果阴性，却也发现双抗预防血管性事件呈现下降趋势，证实长时程双抗治疗带来出血风险。CARESS 和 CLAIR 研究则证实，短时程双抗治疗，不仅有效，而且安全。这就为后来的 CHANCE 研究提供很好的思路和经验。而且，仔细研究 CLAIR 研究中的 NIHSS 数据，你会发现，该研究纳入的卒中类型很可能是小卒中。因此，笔者推测，双抗治疗 LAA 所致的小卒中/TIA 可能是有效的，而且我们心里也大抵这么默认的，临床上也是这么实操的，只是暂时缺少证据，需要大型 RCT 试验验证。此处需要单列一下颅内大动脉狭窄（ICAS）的研究。现在对于症状性 ICAS（70-99%），指南的推荐意见是，双抗治疗 90 天可能是合理的，是基于 SAMMPRIS 和 VISSIT（2015）与 WASID（2005）研究推导出来的。为什么说推导呢，因为 SAMMPRIS 和 VISSIT 两项研究，目的是比较介入治疗与强化药物治疗（包括双抗）对 ICAS 的预防效果[8, 9]。而WASID 研究则比较阿司匹林和华法令对 ICAS 的预防效果[10]。综合分析发现，强化药物治疗的终点事件发生率显著低于 WASID 研究中的阿司匹林组（15% VS 22.1%），因此，采用不同时期的研究结果从而做出上述的推荐意见，现在尚没有 RCT 直接比较双抗与单抗对 ICAS 的治疗效果。因此，超出症状性 ICAS（70~99%）这个范围的卒中或 TIA，没有双抗的依据。同时，CHANCE 研究亚组分析也啪啪打脸上述的推荐意见。该亚组分析发现，尽管合并 ICAS 的小卒中/TIA 患者复发率显著升高，但是双抗治疗并没有带来获益[11]（下图）。该研究缺陷是，没有对 ICAS 狭窄程度进行量化，所以，尽管啪啪打脸，却不能反映疼得程度。因此，对于合并 ICAS 的小卒中/TIA 患者，能否采用双抗治疗，仍需要进一步验证。也说明，合并 ICAS 的卒中患者，仍需要进一步研发新的干预药物。除了阿司匹林联合氯吡格雷双抗，其他双抗治疗效果如何？一项韩国报道的小样本多中心 RCT 研究：对象发病 1 周内的腔梗，组别：阿司匹林+西洛他唑 vs 阿司匹林，干预 90 天。结果显示，双抗能够降低大脑中动脉和基底动脉的搏动指数（PI）[12]。或许能为双抗干预腔梗提供依据，但是需要未来进一步临床试验验证。还有一项 ESPRIT（2006）研究，阿司匹林联合潘生丁能降低动脉来源（artery origin）的小卒中/TIA 发生风险，咱们在后面介绍。小结暂时没有发现前瞻性研究报道 LAA 所致小卒中的双抗治疗，综合分析现有的文献，短时程双抗预防 LAA 所致小卒中/TIA 应当是安全、有效的。小动脉闭塞（SAO）称谓各有差异，也有说腔隙性脑梗死、小血管闭塞（SVO）或者穿支动脉病变等。那么真实世界中，SAO 的抗血小板治疗之路如何？第七版神经病学描述：「可以应用抗血小板聚集剂如阿司匹林」。八年制神经病学第三版则是这样描述的：「基本的治疗原则可参考大动脉粥样硬化性脑梗死」。也就是说，专家们态度暧昧，就 SAO 或腔隙性脑梗死的抗血小板治疗仍存在异议。指南怎么看。最新的指南，不管是美国的还是中国，不管是治疗还是二级预防指南，就腔梗的抗血小板问题，竟都没有独立设置。再看看临床试验怎么操作。上述的大型 RCT 试验，MATCH、FASTER、CHANCE 等均将 SAO 或腔隙性脑梗死纳入。换句话说，研究者认为，LAA 与 SAO 的抗血小板治疗方案应该是一样的。其背后的道理可能是，认为 LAA 与 SAO 的病理生理机制都是动脉粥样硬化所致，因而没有必要将 LAA 与 SAO 严格区分开。如此一来，如果依据 CHANCE 研究，急性 SAO 表现为小卒中或 TIA，就需要双抗治疗。因此，两个问题必须明确：1.SAO 是否要抗血小板治疗？2. 如果需要，那么 SAO 二级预防是单抗还是双抗？单个研究就不介绍了，直接看 2015 年 Kwok CS 在 STROKE 发表的 meta 分析[13]。结果：1. 任一单药抗血小板治疗，均能显著降低全部卒中风险 23%，缺血性卒中风险降低 52%，但不能降低复合风险（任何卒中、心梗与死亡）。2. 双抗治疗没有比单抗得到更多的获益，尽管双抗有降低全部卒中或缺血性卒中风险的趋势（17% 和 20%）。该文结论：对于腔梗，单抗足够了；腔梗避免长时程使用双抗治疗[14]（下图）。针对腔隙性脑梗死双抗二级预防研究，最著名的当属 SPS3 研究，不幸结果阴性[15]。其入组对象是亚急性期（2 周～6 月）头颅 MR 证实的皮层下腔梗，分为阿司匹林+氯吡格雷组和阿司匹林组，平均随访时间 3.4 年，两组卒中复发风险没有差异（2.7% vs 2.5%），但双抗组出血风险翻倍（2.1% vs 1.1%）。ESPRIT 研究（2006）证实，与阿司匹林单用相比，阿司匹林联合潘生丁能降低动脉来源（artery origin）的小卒中/TIA 血管性事件发生风险约 20%。该研究的对象是，发病六个月内的小卒中或 TIA 患者，中位随访时间 18 个月。该研究证实，双抗预防小卒中，确实有效[16]。脱失率比较高，主要原因是头痛。然而，该研究是 artery origin，其实，不能区分是大动脉病变还是小动脉病变，属于混合型病因分析。小结就目前数据来说，SAO 或腔梗单抗预防是有必要的，而且足够了；急性期双抗短时程获益，仍需进一步临床研究。本文初心是关注 LAA 与 SAO 所致小卒中/TIA 的双抗治疗，鉴于心源性栓塞（CE）、其他病因明确（OD）和病因不明（UD）相关内容太过庞杂，不在本次讨论之列。我们期待，CHANCE 研究的病因分型亚组分析结果，能更加精准地指导小卒中/TIA 双抗治疗。本文由南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科邱树卫原创，感谢授权。本文系邱树卫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

作者：南京鼓楼医院邱树卫记得以前某次急会诊，接到骨科电话，有个病人术后次日不能讲话了，呼唤没有反应，生怕发生血栓性事件，即刻赶至床边，一看监护生命体征平稳，略放心。患者缄默状态，“双目圆睁”，四肢瘫软，疼痛、言语刺激均无反应，也未见明显阳性体征。查看用药，原来按照主任医嘱，术后服用卡马西平3片/次，3次/日以镇痛……我竟一时语塞，此为卡马西平初始用药过量所致，经积极干预后症状缓解。卡马西平长袖善舞，可谓神经科一神药，用处颇多，其为人所熟悉的也包括不良反应，比如头晕、皮疹，严重的如剥脱性皮炎、意识障碍等。卡马西平主要有两大类应用——抗癫痫和镇痛，然而off-label用药也不少。尽管衍生物奥卡西平安全性、耐受性更佳，卡马西平价美物廉，现在仍在临床广泛应用。关于卡马西平应用的综述颇多，现挂一漏万地介绍之。一、临床适应证1. 癫痫此为卡马西平最重要的临床应用，主要用于局灶性发作，对于复杂部分性发作首选，亦可用于全面强直-阵挛性发作；但是对典型或不典型失神发作、肌阵挛或失神张力发作无效，甚至可能诱发加重。2. 神经病理性疼痛包括周围性和中枢性神经病理性疼痛。前者常见的比如：三叉神经痛、舌咽神经痛、AIBP/CIBP、痛性糖尿病性神经病、幻肢痛、疱疹后神经痛、神经根病等等；后者常见的如：卒中后疼痛（丘脑痛）、多发性硬化相关性疼痛、脊髓损伤性疼痛等。卡马西平仍然是原发性三叉神经痛首选药，为A级证据，奥卡西平效果相当，副作用更少，为B级证据。尽管卡马西平说明书标示“卡马西平，也可用于脊髓痨和多发性硬化、糖尿病性周围性神经痛、幻肢痛和外伤后神经痛以及疱疹后神经痛”，也尽管在临床上我们依然使用卡马西平或奥卡西平治疗上述疾病，然而，《2010 EFNS神经病理性疼痛药物治疗指南》指出，卡马西平在糖尿病性周围性神经痛、中枢性神经病理性痛、外伤后/手术后神经痛、疱疹后神经痛及慢性神经根痛（如坐骨神经痛）都是无效的或者结果不一致的，有效的则是三环类抗抑郁剂、加巴喷丁、普瑞巴林、文拉法辛及度洛西汀等。3. 抑郁症与心境稳定剂心境稳定剂，经典的如碳酸锂、丙戊酸盐及卡马西平，非经典的如拉莫三嗪、加巴喷丁、非典型抗精神病药及托吡酯等。抑郁症、神经衰弱多见于神内门诊，躁狂症少见，使用最广泛的心境稳定剂当属德巴金，其实卡马西平治疗效果亦佳。卡马西平在精神科亦有广泛应用，如精神分裂症、情感障碍、酒精戒断、苯二氮卓类戒断、迟发型肌张力障碍等。4. 精神性头晕神内门诊常见一类头晕，名曰精神性头晕，发生率不低，应当注意识别，常需要抗焦虑药，加用心境稳定剂可改善治疗效果。5. 面肌痉挛神内门诊不少见，常用的药物是卡马西平/奥卡西平、氯硝安定等，无效时可选用肉毒素注射，有效率90%以上，必要时可手术治疗。6. 偏头痛抗癫痫药是偏头痛预防性治疗药物之一，2016版《中国偏头痛防治指南》推荐的常用药物是丙戊酸、托吡酯及加巴喷丁，关于卡马西平预防偏头痛没有推荐意见。但是，有研究显示卡马西平预防偏头痛有效率接近60%。7. 特发性耳鸣以前称为神经性耳鸣，治疗难度挺大。以前一同事，突发性耳聋后遗留耳鸣症状，难以治愈。有研究显示，单纯卡马西平治疗特发性耳鸣，有效率约40%，联合阿普唑仑提高至80%左右（中文文献）。8. 前庭阵发症前庭阵发症是少见病，常易被神经科所忽视，很少将其列为鉴别诊断，患者更常于耳鼻喉科诊断。其诊断标准之一包括抗癫痫药物有效，即服用卡马西平或奥卡西平有效。明确诊断该病后，卡马西平治疗有效率达到90%以上。9. 神经性肌强直和肌强直性肌病前者为周围神经病变，有效治疗方法包括抗癫痫药物（首选卡马西平）和免疫调节治疗；后者为肌肉病变，多为遗传性疾病，常对症治疗，可选用卡马西平等药物。10. 不宁腿综合征2009年版的《不宁腿综合征的诊断标准和治疗指南》推荐多巴胺及多巴胺受体激动剂，加巴喷丁治疗亦有效。镇静安定剂和阿片类证据不多。没有推荐卡马西平和丙戊酸等抗癫痫药。然而，有临床研究提示，卡马西平治疗不宁腿综合征有效，尤其是对多巴胺受体激动剂不能耐受者（包括价格）。11. 红斑性肢痛症中文1篇病例报道，19岁男青年，阵发性四肢末端灼痛8年，考虑红斑性肢痛症，予常规药物治疗无效，后试用卡马西平，症状完全控制未再发作。12. 其他说明书标示卡马西平尚可用于中枢性部分性尿崩症。此外，还可用于抗心律失常、颞下颌关节紊乱等疾病，不做赘述。二、用法用量一般情况下，抗癫痫和镇痛时，卡马西平服药应尽量从小剂量开始，逐渐加量，直至症状控制，最高量每日不超过1.2g。选择部分品牌的卡马西平抗癫痫时，有些患者能加至1600mg（8片），甚至2000mg（10片）。三、不良反应卡马西平常见的不良反应，轻者可表现为神经系统的头晕、头晕、无力等，皮肤出现皮疹，血液系统出现骨髓抑制，消化系统出现肝功能损害，重者出现剥脱性皮炎、意识障碍。因此，卡马西平禁用于已知对卡马西平和相关结构药物（如三环类抗抑郁药）过敏者、房室传导阻滞、血清铁严重异常、骨髓抑制史、肝卟啉病、严重肝功能不全等病史者。尽管卡马西平物美价廉，广泛应用于神经内外科、疼痛科、精神科等，然而，严格把握适应证和禁忌证，熟悉不良反应，临床应用方能收放自如。