哈医大四院胸外科科普号

随着胸部高分辨率ＣＴ用于肺癌筛查，多原发肺癌（ｍｕｌｔｉｐｌｅｐｒｉｍａｒｙｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ，ＭＰＬＣ）的检出率日益升高。既往ＭＰＬＣ的诊断主要基于组织病理学检查，现今驱动基因突变、分子遗传标志物等分子生物学检测方法相继开展。关于ＭＰＬＣ治疗的手术方式目前尚无定论，术式的选择受肿瘤位置和患者心肺功能等 多方面因素的影响。本文就ＭＰＬＣ的诊治策略进行综述。 【关键词】多原发肺癌；诊断；治疗 随着人群筛查肺癌的意识提高和胸部ＣＴ检查技术的发展，肺部多发结节的检出率呈上升趋势。研究结果显示，约２０％～３０％胸部ＣＴ检查见磨玻璃结节（ｇｒｏｕｎｄ ｇｌａｓｓｎｏｄｕｌｅｓ，ＧＧＮ）征象的患者肺内存在多发性结节，尤以亚洲患者多见；肺部多发性ＧＧＮ提示患者有罹患多原发肺癌（ｍｕｌｔｉｐｌｅｐｒｉｍａｒｙｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ，ＭＰＬＣ）的风险，而 非肺癌的肺内转移（ｍｅｔａｓｔａｔｉｃｎｏｄｕｌｅｓ）。因此，进一步明确ＭＰＬＣ的诊断标准、分期和治疗策略具有重要的临床意义。 01 多原发肺癌的诊断 1.1临床与组织学分类标准 ＭＰＬＣ诊断的关键是与肺癌的肺内转移鉴别。１９７５年，Ｍａｒｔｉｎｉ等基于肿瘤部位和主要病理学类型建立了ＭＰＬＣ的临床病理学诊断标准（即ＭＭ标准）。ＭＭ标准作为经验性的临床诊断工具，虽然界定标准较粗糙且未经严格的临床试验验证，但该标准为ＭＰＬＣ的诊断提供了重要基础。１９９５年，Ａｎｔａｋｌｉ等基于ＭＭ诊断标准进行改良，对相同病 理学类型肿瘤的诊断标准做了补充说明。见表１。美国胸科医师学会（ＡＣＣＰ）先后于２００７年和２０１３年对ＭＰＬＣ诊断进行了指南的更新，更 新的指南中保留了ＭＭ标准的特点，也进一步制订了细致的组织学评估方案：①肿瘤病理类型相同，但位于不同肺叶（无Ｎ２、Ｎ３淋巴结转移和系统性转移）；②肿瘤病理学类型相同，但发病时间不同（两次肿瘤发现时间间隔≥４年、两次肿瘤均无 系统性转移）；③肿瘤病理学类型不同，或分子基因特征不同，或起源于不同原位肿瘤病灶。 1.2 综合病理学半定量分析 ２０１３年Ｇｉｒａｒｄ等提出，诊断ＭＰＬＣ时，除常规检测肿瘤结节大小和肿瘤的病理学类型外，还应对肿瘤进行综合病理学半定量分析，计算每一种病理学亚型的百分比，评估肿瘤病理学分级、细胞形态和肿瘤间质病理学特征。首先，评估肿瘤细胞是否包含一些罕见成分，如腺癌合并黏液、胶质、胎儿型、印戒细胞和透明细胞成分，鳞状细胞癌合并乳头状、基底样、透明细胞和肉瘤样成分；其次，观察 肿瘤间质的病理学特征，如是否发生胶原增生、炎性反应、淋巴样增生、坏死等。如果不同肿瘤结节的细胞学特征和（或）间质特征存在差异，则可诊断为ＭＰＬＣ。与传统ＭＭ标准相比，对肿瘤进行综合病理学半定量分析能更好地鉴别诊断ＭＰＬＣ和肿瘤肺内转移，从而评估患者的无进展生存期。该诊断方法被国际肺癌研究协会（ＩＡＳＬＣ）推荐使用。 1.3 肿瘤驱动基因突变检测 虽然，综合病理学半定量分析可提高ＭＰＬＣ与肿瘤肺内转移的鉴别诊断准确度，但检测通常需要由手术切除获取且行石蜡包埋的组织标本，而在冰冻组织切片和穿刺所得标本中往往难以进行，检测结果也不利于评估。因此，综合病理学分析联合肿瘤分子生物学特性的检测可进一步提高ＭＰＬＣ的诊断准确度，其理论基础为转移性肿瘤的病灶往往具有与原发灶一致的突变基因型，而ＭＰＬＣ患者不同结节之间具有相同基因突变的概率应该等同于不同个体肺结节发生相同基因突变的概率。Ｖｉｇｎｏｔ等利用靶向二代测序分析发现，肺癌原发灶与转移灶之间的突变基因型一致率为９４％，肯定了基因突变检测鉴别诊断ＭＰＬＣ和肿瘤肺内转移的作用。 肿瘤驱动基因EGFR、KRAS、BRAF和ALK是肺癌最常见的位点突变基因。进一步生存分析证实，基因检测定义的ＭＰＬＣ患者预后优于传统组织学诊断的Ｔ３、Ｔ４、Ｍ１ａ期患者，提示驱动基因突变检测用于诊断ＭＰＬＣ可能准确度更高，并且可为患者的手术方案提供依据，从而改善患者的预后。 1.４ 其他分子标志物检测 肿瘤常见驱动基因检测对ＭＰＬＣ的诊断具有一定价值。然而，有学者指出，即使两个互相独立的肿瘤也可能存在突变基因型的交叉。因此，多项研究开始探索现代分子生物学检测分子遗传标志物技术在ＭＰＬＣ诊 断中的应用。Ｇｉｒａｒｄ等通过微阵列比较基因组杂交技术分别对组织病理学判断为肿瘤肺内转移和 ＭＰＬＣ的肿瘤结节进行ＤＮＡ拷贝数变异分析，结果发现，１８％的基因组学结果与传统组织病理学诊断结果相悖。Ｍｕｒｐｈｙ等利用融合基因位点技术检测肿瘤细胞染色体重排情况，在ＭＰＬＣ中未发现存在交 叉的基因重排，而在肿瘤转移灶中观察到存在与原发肿瘤一致的基因重排位点。Ｗａｎｇ等在分析患者多发结节之间杂合性丢失（ｌｏｓｓｏｆｈｅｔｅｒｏｚｙｇｏｓｉｔｙ）情况时发现，８７％患者存在完全一致的杂合性丢失分布，提示为肿瘤发生肺内转移。二代测序（ｎｅｘｔｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｓｅｑｕｅｎｃｉｎｇ，ＮＧＳ）又称高通量测序，是指能够在一次测试中对大量基因进行测序分析。近年来ＮＧＳ技术也逐渐应用于诊断ＭＰＬＣ。Ｐａｔｅｌ等通过对转移性肺癌结节标本行ＮＧＳ时发现，肺癌原发病灶和转移灶具有高度一致的基因突变分布，而ＭＰＬＣ患者不同病灶处的肿瘤结节之间基因突变情况相互独立；经ＮＧＳ分析认为，ＭＰＬＣ患者生存期显著长于肿瘤肺内转移患者。随后Ｒｏｅｐｍａｎ等在进一步比较ＮＧＳ技术与肿瘤组织病理学检查在ＭＰＬＣ诊断方面的价值时发现，两种诊断方法得出的结果有３３％不一致，多见于病理学检查提示肺内转移而ＮＧＳ提示ＭＰＬＣ的患者。生存分析结果显示，基于ＮＧＳ分析得出的结果能够更好地预测患者的生存期。 1.5 组织学与分子生物学联合诊断 随着分子生物学检测技术的进展，ＭＰＬＣ的诊断愈加精准，但仍不能仅依靠一种基因的突变状态来判断是ＭＰＬＣ还是肿瘤发生肺内转移，因为某些基因突变类型及其拷贝数扩增可能在肿瘤进展过程中发生改变。同样，单纯依靠组织病理学诊断也并非万无一失，在一些ＭＰＬＣ中也可能存在同一种常见的病理学亚型。因此，联合组织病理学诊断技术和分子生物学有望更好地克服单一诊断方法造成的误差。ＭａｎｓｕｅｔＬｕｐｏ等首先根据多发结节组织病理学类型是ＡＩＳ或ＭＩＡ，来判断患者罹患ＭＰＬＣ与否。随后，根据患者肺内肿瘤结节的分子学特征进行判断，即若具有相同的基因突变则判断为肿瘤的肺内转移，但若仅是 EGFR、KRAS常见基因突变型，还需根据肺组织病理学亚型进行判断。研究结果显示，联合诊断方法较传统肿瘤组织病理学诊断方法的准确度更高，从而可精准指导术后相关辅助治疗。 02 多原发肺癌的分期 为完善肺部多发实性结节或病变的术前检查，往往需行ＰＥＴ—ＣＴ和（或）头颅ＭＲＩ、骨扫描等以排除肿瘤细胞远处转移，并通过胸部增强ＣＴ、支气管镜、纵隔镜等检查对纵隔情况进行评估。 国际肺癌研究协会（ＩＡＳＬＣ）的第８版指南，将肺部多发结节分为４种情况，分别制订了分期标准，并将第二原发肺癌和多灶性ＧＧＮ严格归类于ＭＰＬＣ范畴。对于组织病理学确诊的第二原发肺癌患者，无论是同时性还是异时性，均应根据每一个肺癌结节情况分别划定ＴＮＭ分期；若术后组织病理学检查结果提示为肿瘤肺内转移，则根据结节相对于主病灶的位置，判断该结节的分期属于Ｔ３（同侧肺叶）或Ｔ４（同侧肺不同肺叶）或Ｍ１ａ（对侧 肺）。对于ＣＴ检查表现为多灶性ＧＧＮ的肺癌患者，多为伏壁型腺癌、ＭＩＡ或ＡＩＳ，Ｔ分期则以肿瘤的最大结节作为分期依据，随后在括号内标注ＧＧＮ的个数（用“ｍ”或“＃”表示），并综合评估各结节的Ｎ和Ｍ分期。对于肺炎型肺癌，影像学检查多表现为磨玻璃斑片影伴实变，则根据肿瘤病灶大小或肿瘤在肺部的浸润情况进行分期，Ｔ３表示肿瘤为同一侧肺叶浸润，Ｔ４表示为同侧肺不同肺叶浸润，Ｍ１ａ表示为双侧肺浸润；若肿瘤为双侧肺浸润时，Ｔ分期则以肿瘤大小或同侧浸润的最大肿瘤作为分期依据。 近年来，研究发现结节的实性成分与肿瘤病 灶的病理浸润程度相关，是影响患者预后的主要因素。因此，ＩＡＳＬＣ的第８版指南制订的新分期，根据结节实性成分的大小评估患者的肿瘤Ｔ分期，即肿瘤的临床Ｔ分期主要以ＣＴ检查显示的结节实性成分的直径作为分期依据，病理Ｔ分期则以结节浸润成分的大小作为分期依据。 03 多原发肺癌的手术治疗 ＡＣＣＰ２０１３年的指南推荐，如果多个疑似肺癌病灶均以磨玻璃样成分为主，应首先考虑肿瘤为ＭＰＬＣ；如无肿瘤细胞的纵隔淋巴结转移，可在评估患者心肺功能后，尽可能地切除所有病灶，手术方案首选亚肺叶切除（证据等级为２Ｃ）。当多个病灶以实性结节或肿块为主时，且在充分评估患者纵隔和全身转移情况下，若术前检查提示为ＭＰＬＣ不伴肿瘤细胞的纵隔淋巴结和远处转移，或当检查结果无法证实结节是否为肺内转移，应考虑行手术切除病灶（证据等级为１Ｂ）。若在行主病灶切除术时发现存在次病灶，可在保证Ｒ０切除的情况下同时切除次病灶（证据等级为１Ｃ）。 目前对如何选择ＭＰＬＣ的手术方式尚无定论，病灶位置、患者心肺功能情况、术者经验是否丰富、麻醉医师水平的高低，以及术后护理方式等多方面因素均可产生影响。一项针对全球范围的调查研究发现，８１％的外科医师倾向以肺叶切除术（针对主要病灶）联合肺段切除术（针对次要病灶）为主要手术方式。针对多灶性ＧＧＮ的患者，有研究结果显示，仅主病灶与患者生存期相关，而是否存在残留结节、残留结节是否进展、有无新发ＧＧＮ均与患者的预后无关。因此，手术切除范围应根据结节的具体位置确定，并优先考虑切除主病灶。如多个ＧＧＮ处于同一肺叶内，可行多处局限性肺楔形切除术或者肺叶切除术；如多个ＧＧＮ位于同侧的不同肺叶内，应根据ＧＧＮ病变程度和位置，个体化设计手术方案，对主病灶行肺叶或肺段切除术，优势部位的次要病灶可考虑行肺段或局限性肺楔形切除术；如次病灶ＧＧＮ位于对侧且考虑为非典型腺瘤样增生（ＡＡＨ）或ＡＩＳ，可建议患者密切随访。既往研究发现，以磨玻璃成分为主的多发病灶发生经淋巴结转移和（或）远处转移的概率极低，但切除后仍有复发的可能。因此，手术中需注意保留患者的肺功能，行亚肺叶切除并不影响患者的预后，是首选的手术治疗方式。 目前，关于病灶特征为实性结节的ＭＰＬＣ的处理已有相关共识，即在患者心肺功能允许的情况下行病灶的根治性切除。当病灶位于同叶肺内时，应行肺叶切除术；位于同侧肺不同肺叶时，在符合肿瘤学治疗原则的基础上，大病灶行肺叶切除术，小病灶行亚肺叶切除术。研究发现行肺楔形或肺段切除术并不影响患者预后，而行全肺切除术的患者预后欠佳，因此不推荐行全肺切除术。当病灶位于双侧肺部时，可同期或分期行肺段或肺叶切除术，手术方式主要取决于患者心肺储备功能，也与术者的经验和医院的诊疗水平相关。同期手术只需行一次手术且麻醉次数少，可避免因多次创伤造成的应激性损伤，但可能对患者肺功能的影响较大，且患者可因术后疼痛剧烈导致排痰困难而引起严重并发症。如果患者心肺功能储备充足、手术安全系数高，行同期手术时应先切除病灶范围较小的一侧，以确保之后的对侧手术能够安全进行；如同期手术存在风险，应先切除主病灶，在患者的身体情况允许时再行对侧手术。由于双侧肺叶切除可导致患者因术后残腔增加而发生相关并发症和支气管胸膜瘘，因此，需慎行同期双侧肺叶切除术。目前，已有经剑突下行胸腔镜同期手术切除治疗双侧ＭＰＬＣ成功案例的报道。在分期手术时，由于第一次手术造成创伤，往往需间隔６～８周的时间窗，对于患者来说，这是一种精神消耗。分期手术遵循的原则是先切除主要影响预后和分期晚的肿瘤，二 期再行对侧病灶切除术。针对双侧浸润性病灶，在行双侧纵隔淋巴结清扫和标本收集时，应特别注意保护附近神经组织（如膈神经和迷走神经），以免引起双侧膈肌瘫痪或胃瘫。对于已经接受过全肺切除术的异时性ＭＰＬＣ患者，因其术中和术后出现呼吸衰竭的风险较高，故不建议再行手术切除。 ＭＰＬＣ预后的危险因素包括肿瘤侵犯纵隔淋 巴结和Ｔ分期最高的肿瘤，而多发结节的个数，结节位置是否位于同侧肺，以及各结节的组织病理学检查结果是否一致对患者预后的影响，目前仍存在争议。目前，尚无研究证实辅助化疗可使ＭＰＬＣ患者生存获益，故是否选择辅助化疗，应根据患者的肿瘤分期，而非结节的个数。 结 语 综上所述，随着对肺部多发结节认知水平的提高，针对该疾病的诊断和治疗理念也经历了一些变革。目前的观点认为，单纯以不同病灶的组织病理学检查结果一致作为诊断ＭＰＬＣ的依据，存在一定的局限性。随着分子生物学检测技术的发展，通过分子遗传学（如驱动基因突变、杂合性丢失、克隆分析等）诊断ＭＰＬＣ的准确率显著提高；但该诊断方式也同样面临着挑战，如存在无法识别肿瘤细胞内在异质性等问题。故仍需进一步探索更为精准、简便和实用的诊断方法。准确判断多发结节病灶的性质对于明确肿瘤的分期和制订后续的治疗方案至关重要。当疑诊ＭＰＬＣ时，应根据患者心肺功能和结节病灶的影像学表现决定是全部切除或部分切除病灶，主要原则：行部分切除时，应切除主病灶；行全部切除时，应根据术者经验和医院的诊疗水平选择行同期或分期手术；对于高龄患者则应根据肿瘤浸润程度（尤其是ＡＩＳ、ＭＩＡ和伏壁样生长浸润性腺癌），综合考虑术后患者生存和生活质量获益程度，并参考多学科会诊的结果，慎重选择手术方案。随着靶向药物耐药机制研究的突破和新一代免疫治疗研究的进展，未来ＭＰＬＣ的首选治疗也不应局限于手术治疗，相信会有更为精确的ＭＰＬＣ诊断标准和更具指导性的治疗指南问世，以协助医师完善ＭＰＬＣ的治疗方案，并帮助患者改善生命质量。

奇静脉裂，也称奇静脉叶，是一种罕见的肺部解剖变异类型，发病率约为0.5%。它是肺一侧顶点的一个附加叶，在右肺更常见。在胚胎血管发育过程中，奇静脉不向中间移动，奇静脉弓极低。右肺尖向下压入右上肺，肺组织沿奇静脉发育。同时，奇静脉压迫胸膜，形成一个向下的深褶，称为奇裂隙。

重症肌无力(myasthenia gravis, MG)有4种基本治疗方法： ●对症治疗(抗胆碱酯酶药物) ●慢速免疫调节治疗(糖皮质激素和其他免疫抑制药物) ●快速免疫调节治疗(血浆置换和静脉用免疫球蛋白) ●手术治疗(胸腺切除术) 本专题将讨论用于胸腺切除术治疗MG。 概述 胸腺切除术治疗MG患者的依据与如下观察发现有关： ●胸腺可能在肌无力的发病机制中发挥作用。 ●多数有抗乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor, AChR)自身抗体的MG患者存在胸腺异常：60%-70%的患者存在胸腺增生，10%-15%的患者存在胸腺瘤[1,2]。 因此，在所有MG患者的诊断性评估中，均应包括胸部及纵隔的CT扫描或MRI。 胸腺瘤 — 无论MG的状态如何(如，全身型、延髓型及眼肌型)，所有合并胸腺瘤的患者均应进行胸腺切除术。胸腺瘤的治疗包括完全切除术，如果不能完全切除，则加用放疗来缓解肌无力症状和预防肿瘤局部浸润[3]。 无胸腺瘤 — 对于存在AChR抗体的全身型MG患者，在无胸腺瘤的情况下，通常认为胸腺切除术有益[4-8]。有关胸腺切除术的一些未解决的疑问包括：适合进行手术的年龄，应在病程的哪个阶段进行手术，手术方式，胸腺切除在血清学阴性MG患者、肌肉特异性受体酪氨酸激酶(muscle-specific receptor tyrosine kinase, MuSK)抗体阳性MG患者和单纯眼肌型MG患者中的作用。 疗效 多中心、评估者盲法试验MGTX的结果支持胸腺切除术对非胸腺瘤MG患者有益[8]。该试验纳入了126例全身型AChR抗体阳性MG且病程小于5年的研究对象(16-65岁，中位年龄约33岁)。该试验将研究对象随机分配至进行经胸骨胸腺扩大切除术加隔日泼尼松治疗，或单纯进行隔日泼尼松治疗。观察到如下结局[8]： ●3年中，胸腺切除术组与单纯泼尼松治疗组相比，前者的时间加权平均定量重症肌无力评分(分数越高代表肌无力越严重)更低(6.15分 vs 8.99分，估计差异2.85分，95%CI 0.47-5.22)。 ●3年内，胸腺切除术组对隔日泼尼松治疗的平均需求量显著更低(32mg vs 54mg，估计差异22mg，95%CI 12-32)。 ●胸腺切除术组需接受硫唑嘌呤免疫抑制的研究对象比例显著更低(17% vs 48%，估计差异31%，95%CI 16-47)。 ●胸腺切除术组因MG恶化而住院的研究对象比例显著更低(9% vs 37%，估计差异28%，95%CI 14-42)。 ●12个月和36个月时，胸腺切除术组实现临床表现极轻微(即，无MG所致症状或功能受限，但检查时可能发现某些肌肉存在一定程度的肌无力)的研究对象比例显著更高(12个月时：67% vs 37%；36个月时：67% vs 47%)。 在MGTX试验之前，人们对胸腺切除术治疗无胸腺瘤的AChR抗体阳性MG患者是否有益存在争议[9-11]，但来自非随机研究的证据提示胸腺切除术与MG缓解和改善有关。 ●一项2016年的系统评价识别出了22项有关非胸腺瘤MG患者的观察性研究，结果显示，与保守治疗(即，药物)相比，通过胸腺切除术实现缓解的比值比为2.44(95%CI 1.91-3.12)；通过胸腺切除术实现缓解的患者汇总比例为0.31(95%CI 0.25-0.37)；对于保守治疗，相应比例为0.15(95%CI 0.12-0.18)[12]。两个治疗组均存在显著异质性。 ●一项关于分别接受和不接受胸腺切除术的MG同卵双胞胎的研究显示，在11年的观察期间，接受胸腺切除术的那名双胞胎在不使用免疫调节治疗的情况下取得了持久的临床缓解，而另一名拒绝胸腺切除术及免疫调节治疗的双胞胎仍存在双侧上睑下垂和中等严重程度的易疲劳性肌无力症状[13]。 ●在上文提及的2016年的系统评价中，一项回顾性研究纳入了395例非胸腺瘤MG患者，利用倾向评分平衡基线特征(如，年龄、性别、疾病严重程度、免疫抑制剂的使用)，并选择了配对患者组：49例接受胸腺切除术治疗的患者和49例对照组患者[14]；5年时，与对照组相比，胸腺切除术组实现缓解或MG表现最轻的可能性显著更高(21% vs 6%，HR 1.9，95%CI 1.6-23)。 胸腺切除术的益处并不是立竿见影的。1年缓解率小于20%，但经过7-10年，缓解率增至最高达50%[15-17]。 多数医疗中心普遍推荐对青春期至60岁的全身型AChR抗体阳性MG患者进行胸腺切除术，作为长期治疗方式[4-6]。 患者年龄和疾病严重程度 — 轻度、中度及重度MG行胸前切除术后的效果大致相当[9]，但一项包含18项研究(均为回顾性研究)的系统评价结果提示，术前为轻度MG的患者在胸腺切除术后更可能获得缓解[18]。 虽然迄今为止没有一项研究确定了对非胸腺瘤患者施行胸腺切除术的年龄限制[9,16]，但有观点认为年龄较大的患者胸腺退化的发病率较高因而胸腺切除术的效果不太好，胸腺切除术的风险可能超过潜在获益。因此，包括我们中心在内的大部分医疗中心都不对60岁及以上的患者施行胸腺切除术。然而，其他人认为高龄并非是严格的排除因素，并建议根据患者个体的风险与获益评估个体化对待[5]。虽然MGTX试验允许纳入年龄最高65岁的患者，但60岁及以上的患者很少。 血清学阴性肌无力 — 目前尚未确立胸腺切除术对无胸腺瘤的血清学阴性(AChR抗体和MuSK抗体均阴性)MG患者的作用。然而，大多数医疗中心建议，在具备与AChR抗体阳性患者相同状况(年龄、临床状况等)的前提下，可将胸腺切除术作为这类人群的长期治疗方式。一项针对这两组(AChR抗体阳性和阴性)患者的回顾性队列研究发现，在至少3年的随访中两组的胸腺切除术反应率相似[19]。 MuSK抗体阳性肌无力 — MuSK抗体阳性MG患者胸腺病变的发生率比AChR抗体阳性MG患者低得多，但罕见的合并胸腺瘤的患者例外。 现有证据并不支持胸腺切除术对MuSK抗体阳性MG患者的作用[4]。一项包含110例MuSK阳性MG患者的病例系列研究显示，40例接受胸腺切除术的患者术后状态与70例未接受手术的患者相当[20]。这一观察发现并不能排除胸腺切除术对患者有益的可能性，但包括笔者所在中心在内的许多医疗中心都不推荐MuSK阳性的非胸腺瘤MG患者进行胸腺切除术。 眼肌型肌无力 — 胸腺切除术对眼肌型MG的作用存在争议。虽然或许会像全身型MG患者一样获益，但一些医疗中心并不建议眼肌型MG患者进行胸腺切除[16]。其他医疗中心将胸腺切除术作为一种治疗选择，尤其是进行侵入性较小的经胸骨胸腺扩大切除术的中心(包括笔者所在的中心)。 手术方式 胸腺切除术的目的是在安全的情况下，尽可能多地切除胸腺组织。除了胸腺本身，纵隔和颈部的脂肪组织中也可能含有不等量的胸腺组织[21]。应采用可最大程度切除这种异位胸腺组织，同时避免伤及喉返神经、左迷走神经和膈神经的手术方式。 有4种手术方式： ●经颈胸腺切除术 ●微创胸腺切除术(如，电视辅助和机器人辅助的胸腺切除术) ●经胸骨胸腺切除术 ●经颈-胸骨联合胸腺切除术 这些手术均可切除胸腺，但在切除包膜外的纵隔脂肪组织和颈部脂肪组织的范围上存在差异。 目前没有令人信服的资料显示上述任何一种手术方式在治疗MG方面比其他方式的疗效或长期缓解率更好[22]。由于缺乏较好的证据，在胸骨切开术式是否优于侵入性更小的术式(如，经颈扩大术式或电视辅助术式)方面，目前尚未达成共识，该问题有待通过设计恰当的前瞻性试验明确。 ●胸骨切开术式(如，经胸骨胸腺扩大切除术或经颈-胸骨联合胸腺切除术)是许多胸外科医生及神经科医生的首选[15,16,23-25]。该术式可充分探查纵隔至颈部区域，从而完全切除所有的胸腺组织及相关的脂肪组织。 ●其他人主张“经颈胸腺扩大切除术”，该术式可以将术后疼痛对通气储备的影响降至最小[26,27]。采用该术式仅需短暂的住院时间(通常为1日)，且手术瘢痕相对较小。该术式使用一个特殊的有柄牵开器来改善纵隔暴露和在其中进行的切除，且常常与纵隔镜联合使用。一些人认为该术式可能不能充分暴露整个胸腺，从而增加了胸腺组织残留的风险。然而，数项病例系列研究已报道了该术式可达到与经胸骨胸腺切除术相似的临床改善[17,27-29]。 ●单纯经颈胸腺切除术不能为手术提供充分的胸腺组织暴露，导致许多患者出现显著的胸腺组织残留，预后似乎更差[15,30]。目前已很少使用。 ●采用微创方式进行胸腺切除术(如，电视胸腔镜胸腺切除术或机器人辅助胸腺切除术)的并发症发病率和死亡率较低[15,31-36]。一项回顾性研究对电视辅助胸腺切除术与经胸骨胸腺扩大切除术进行了比较，结果发现，这两种术式在MG缓解率或良好预后方面的差异无统计学意义[35]。虽在技术上可行，但微创胸腺切除术与“完全性”经胸骨胸腺切除术相比的疗效有待更多临床研究来证实。 由于肌无力患者存在呼吸功能受损，其接受手术干预的风险通常很高，但采用现代技术可将手术死亡率控制在1%以下[9]。 虽然关于哪种术式治疗MG更有效尚存在争议，但侵入性更小的术式无疑比侵入性更大的术式并发症发病率更低且住院时间更短。例如，一项纳入95例MG患者的病例系列研究发现，与经胸骨手术相比，接受电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)的患者平均住院时间显著更短(4.6日 vs 1.9日)[35]。在另一项包含151次经颈胸腺扩大切除术的病例系列研究中，大部分手术无需住院过夜，且手术主要并发症发生率小于1%[37]。此外，避免切开胸骨的术式可避免胸骨切开术的潜在并发症。 手术时机 — 非胸腺瘤患者接受胸腺切除术的最佳时机目前还未确定。然而，如果可能，手术时机可能最好是在患者的MG得到合理控制情况下，且延髓和呼吸系统症状减至最轻时，以免出现围手术期问题。为了减少术后感染和切口愈合问题，在临床情况允许的前提下，将糖皮质激素剂量减至最低也有所帮助。 一些人提出，在病程早期进行胸腺切除术的效果更好。该观点的依据是发病后早期进行手术的缓解率高于发病后晚期进行手术。然而，疾病早期时，患者得到缓解的比率更高。因此，在病程早期进行任何干预都似乎比病程晚期进行效果更好[9,16]。尽管缺乏证据表明早期胸腺切除术益处，但大部分专家通常推荐在MG确诊的前3年内行胸腺切除术[4,6]。 围手术期注意事项 — 有时术后会出现一过性的肌无力症状加重。已报道了与术后肌无力危象或需要长期机械通气相关的数个因素[38-41]，包括： ●术前呼气肌无力 ●术前肺活量小于2.0L ●术前有延髓相关症状 ●术前有肌无力危象病史 ●术前血清AChR抗体水平大于100nmol/L ●术中失血量大于1000mL 对于存在上述不良预后因素的患者，术后期应格外警惕。 对于术前有呼吸系统症状或延髓症状的患者，应在术前采用一种快速免疫治疗，即血浆置换或静脉用免疫球蛋白。这通常足以使患者顺利度过术后期。 在一般情况下，拟行胸腺切除术MG患者的手术指征、手术时机及术前术后管理应由外科医生与神经科医师或其他有MG专业知识的医生密切协作完成。 总结与推荐 ●重症肌无力(MG)有4种基本疗法：对症治疗(抗胆碱酯酶药物)、慢速免疫治疗(糖皮质激素和其他免疫抑制药物)、快速免疫治疗(血浆置换和静脉用免疫球蛋白)、手术治疗(胸腺切除术)。 ●胸腺切除术治疗乙酰胆碱受体(AChR)抗体阳性非胸腺瘤MG患者的依据与如下观察发现有关：胸腺可能在肌无力的发病机制中发挥作用，多数MG患者存在胸腺异常。所有合并胸腺瘤的患者均需进行胸腺切除术。 ●一项随机对照试验的结果显示，对非胸腺瘤AChR抗体阳性MG患者进行胸腺切除术可改善临床结局。此外，来自非随机研究的较早期数据显示，胸腺切除术使患者转为无症状性或实现无药缓解的可能性约增至2倍，其中胸腺切除术后5年时实现无药缓解的中位比率为25%-50%。然而，胸腺切除术的益处不是立竿见影的，胸腺切除术不是一种治愈性疗法。 ●胸腺切除术治疗MG的最佳时机尚不确定。然而，如果可能，最好在合理控制MG且延髓和呼吸系统症状极轻微的情况下手术，以免出现围手术期问题。 ●我们有关胸腺切除术的推荐意见如下： 如果可切除，无论MG的状态如何(如，全身型、延髓型、眼肌型)，所有合并胸腺瘤的患者均需进行胸腺切除术。胸腺瘤的治疗包括完全切除术，如果不能完全切除，可通过放疗缓解肌无力症状并预防肿瘤局部浸润。 对于60岁以下的非胸腺瘤全身型AChR抗体阳性MG患者，我们推荐进行胸腺切除术(Grade 1B)。 对于60岁以下的非胸腺瘤全身型血清学阴性[即，无可检出的AChR抗体或肌肉特异性受体酪氨酸激酶(MuSK)抗体]MG患者，我们建议进行胸腺切除术(Grade 2C)。 对于非胸腺瘤全身型MuSK抗体阳性MG患者，以及60岁及以上患者中的大多数，我们建议不进行胸腺切除术(Grade 2C)。 ●胸腺切除术对眼肌型MG的作用存在争议。 ●对于术前有呼吸系统症状或延髓相关症状的患者，我们建议在行任何手术之前给予一种快速免疫治疗(即，血浆置换或静脉用免疫球蛋白)(Grade 2C)。接受胸腺切除术的MG患者的围手术期管理应由外科医生与神经科医师或其他有MG专业知识的医生密切协作完成。 ●在无明显胸腺瘤的情况下，有几种不同的手术方式可供使用。胸腺切除术的目标是在安全前提下尽可能多地切除胸腺组织。这包括胸腺本身，以及前纵隔脂肪组织中任何潜在的包膜外胸腺组织。有关胸骨切开术式是否比侵入性更小的术式(如，经颈扩大术式或电视辅助术式)更好，目前尚未达成共识。

肺淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-like carcinoma， LELC）是一种原发于肺部的罕见肺肿瘤疾病，约占中国所有肺癌的0.9%。肺LELC具有显著的地域流行性和人种分布性特点，该病自1987 年首次报道以来，在过去几十年中，文献报道病不足600例，白种人及其他人种中的报道极少。绝大部分患者来自华南地区、香港及台湾地区。在中国南方以外其他地区的病例报道也十分罕见。肺 LELC 患者人群与吸烟的相关性较低，表明吸烟可能不是肺淋巴上皮瘤样癌的主要致病因素。 01 流行病学 肺淋巴上皮样瘤样癌（LELC）是一种原发性非小细胞肺癌（NSCLC）罕见且独特的亚型，在病理组织形态学上与未分化的鼻咽部癌相似，常伴有 EB 病毒的感染，预后好于其他类型肺癌。2015 版 WHO 肺癌组织学类型分类将其归入其他未分类癌组中。 02 病理特点 肺 LELC典型的病理组织学特征是弥漫的淋巴细胞浸润和肿瘤细胞的EB病毒（Epstein-Barr virus, EBV）阳性。原发性肺LELC大体病理多呈灰白或灰黄，质软或中或硬，境界较清，可伴有坏死或钙化。镜下肿瘤细胞呈不规则团块状、巢状排列或呈合胞体状聚集成堆，细胞核呈圆形、卵圆形或不规则的核轮廓，核仁明显，其间可见大量浸润的成熟淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维性间质包绕，并可见丰富血管。根据镜下肺LELC癌巢与周围淋巴细胞和炎症细胞浸润的特点将其分为 Schmincke 型和 Regaud 型，前者表现为癌巢结构不明显，癌细胞被淋巴细胞、炎症细胞分开，散布在炎细胞之间；后者表现为癌巢结构明显，癌巢周围有大量淋巴细胞、炎症细胞包绕。 03 症状 肺淋巴上皮样瘤样癌最常见的症状是单纯咳嗽或是伴有其他症状的咳嗽。其他症状包括咳嗽伴咯血、胸痛、呼吸困难等。约20%-35%的病例在诊断时无症状，在常规胸片或CT检查中偶然发现肿瘤。 04 影像学 肺淋巴上皮样瘤样癌有一定的特征性，有些学者的报道并不完全一致，可能与样本量较少有关。 Ooi等认为晚期LELC，肿瘤可表现为直径大、边界清晰，与纵隔密切相关，且伴有支气管血管周围淋巴结转移和血管包绕。 Hoxworth等，认为肺淋巴上皮样瘤样癌主要表现为胸膜附近的孤立性肺结节，体积＜3.5 cm，通常不累及淋巴结。 Ma等报道肺淋巴上皮样瘤样癌的CT表现包括界限明确、分叶、血管或支气管包裹、阻塞性肺炎、胸腔积液和钙化，在右中叶和左下叶更常发生。 05 病理诊断 肺淋巴上皮样瘤样癌诊断主要依赖于形态学特征，典型的肺淋巴上皮样瘤样癌由未分化的癌细胞组成，细胞质边界不明确，排列在合胞体片和巢状。肿瘤细胞核呈圆形、卵圆形或细长，细胞核轮廓略不规则，呈泡状染色质，核仁明显。间质表现为较厚的纤维带，含有大量的反应性淋巴浆细胞和其他炎症细胞。 病理诊断时，还需注意以下两点 由于细针穿刺获取的组织标本相对较少，可能存在抽样误差，从而会限制穿刺活检的效用和准确度。因此学者推荐， 在大多数情况下， 首选诊断依据应该是组织学诊断而不是细胞学的诊断。 显微镜下符合肺 LELC 组织学特征的病例， 应该进一步行免疫组织化学特殊染色可帮助排除如未分化的鳞癌等其他组织类型肺癌。亚洲人群患肺 LELC 病例几乎均伴有EB 病毒感染，采用 EB 病毒 RNA 结合荧光素的探针对组织切片进行原位杂交可以帮助诊断。 06 鉴别诊断 由于肺 LELC 在组织学上的与未分化的鼻咽癌无明显区别，尤其是后者在中国南方很常见， 临床诊断时必须进行鼻咽内窥镜检查或影像学检查（包括核磁共振成像)明确有无鼻咽癌， 来排除转移性鼻咽部来源的 LELC。肺部肿瘤排除转移性鼻咽部来源的 LELC 后，经活检组织病理学证实可以明确诊断为肺 LELC。 07 治疗 由于肺 LELC的罕见性，对该病的治疗均是经验性的，且仍有争议。大多数患者在疾病早期阶段得到诊断，并且接受了原发肿瘤的手术治疗，晚期或转移性疾病通常采用多模式治疗（外科、化疗、放疗）。辅助化疗已经被证实可以显著改善接受完整切除的Ⅲa期肺LELC患者的预后。由于缺乏共识，化疗方案没有一致性，基于铂类药物的方案是首选。最常用的化疗方案包括顺铂或卡铂联合5-氟尿嘧啶、紫杉醇、多西紫杉醇或吉西他滨。 我国学者对局部晚期或转移性肺淋巴上皮瘤样癌一线选择以铂类为基础的化疗方案和生存结果进行分析。 研究背景：肺淋巴上皮样瘤样癌（LELC）是原发性肺癌的一种罕见亚型。由于缺乏前瞻性研究，最佳的一线化疗方案和生存结果尚不清楚。 材料和方法：这项真实世界的回顾性研究纳入了无法切除的肺LELC的患者。探究不同化疗方案的对于生存结果，预后和疗效的影响。 结果：该研究共分析了127位患者。一线化疗方案包括吉西他滨加铂（GP，n = 19），紫杉醇加铂（TP，n = 70）和培美曲塞加铂（AP，n = 38 ）。25例患者接受了姑息性胸腔放疗。60名患者基线可检测出EBV-DNA病毒。在整个队列中，有41例患者（32.3％）获得了客观缓解，mPFS和mOS分别为7.7个月（95％CI，6.6-8.8）和36.7个月（95％CI，30.9-42.5）。在这三种化疗方案中，GP的应答率最高（GP vs TP vs AP为 63.2％ vs.30.0％ vs.21%；p = 0.005）。三组的mPFS分别为8.8个月vs. 7.9个月vs.AP组6.4个月（p = 0.031）。一线化疗方案、基线EBV DNA水平和姑息胸放疗与OS显着相关(p＜0.05)。结论：基于上述研究数据，为肺LELC与鼻咽癌之间的相似性提供了补充证据。需要进一步的随机对照研究来进一步确定晚期肺LELC患者的治疗标准。 08 结论 肺 LELC具有独特的临床和病理特征，常见于相对年轻的人群，无明显性别差异，与吸烟无关，临床症状与影像学无明显特异性，诊断主要依赖于病理学，肺 LELC与未分化鼻咽癌的病理相似，其与潜在EBV感染的关系对诊断和治疗具有重要意义。 参考文献： 1.原发性肺淋巴上皮瘤样癌8例临床分析 2.淋巴上皮瘤样癌临床病理学特征 3.肺淋巴上皮瘤样癌的临床表现及影像学特征分析 4.First-line platinum-based chemotherapy and survival outcomes in locally advanced or metastatic pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma

治疗前 青年男患者，发现胸壁肿物9个月。在其他医院行穿刺术。抽出乳白色液体。肿物逐渐增大。 治疗后 治疗后22天 患者术后5天出院，恢复快。解决了困扰他9个月的问题。切口愈合良好，无复发。选择腋下小切口，双臂自然下垂，看不见切口。

靶向治疗需不需要忌口，要从两个方面回答： 1、食物会不会影响靶向药物的疗效？ 2、食物会不会加重靶向药物的不良反应？ 1 食物会影响靶向治疗的疗效，促进肿瘤发展吗 目前，还没有证据证明食物会影响靶向治疗的疗效，促进肿瘤发展。 肿瘤患者的饮食，与其说是医学问题，不如说是文化问题，中国的肿瘤患者最关心该怎么吃的问题。 中医医生常常郑重其事地列出一串忌口“发物”，常见的包括（但不限于）鸡、黄鱼、海鲜、蜂王浆、辛辣、羊肉狗肉。但其实这些所谓的“发物”是指富于营养或有刺激性，特别容易诱发某些疾病（尤其是旧病宿疾）或加重已发疾病的食物，但这些疾病主要指的是过敏性疾病（如哮喘）和感染性疾病（如疮疡肿毒），而非肿瘤。 但是中文里面“发物”的“发”和肿瘤“复发”的“发”，都是“发”，容易产生随文演绎、望文生义、混为一谈的情况。 建议大家视野开阔一些，看看发达国家的肿瘤患者会咨询医生哪些问题： 1、国外患者不爱问饮食忌口，他们最爱问的是“医生，我该怎么锻炼”； 2、临床肿瘤学领域权威的NCCN指南患者宣教中，建议肿瘤患者“素食为主的均衡饮食”，并无特殊食物忌口； 3、发达国家的肿瘤患者治愈率、生存期大多优于我国，外国患者似乎并未因为不忌口而受影响肿瘤的治疗。 2 食物会增加靶向治疗的不良反应吗 靶向药物常见的不良反应包括皮肤反应和消化道反应，不恰当的饮食可能加重上述反应。 靶向药皮肤反应主要包括皮肤干燥、脱屑、瘙痒、痤疮，靶向药物亦常导致口腔溃疡，中医认为上述不良反应属于“热”象，偏于热性的食物会加重上述反应，比如羊肉、狗肉、辣椒、花椒、油炸、烧烤、荔枝、龙眼、酒精等需要少吃或不吃。 靶向药物常导致腹泻，为避免加重腹泻，我们需要根据自己的肠胃“习性”，避免加重消化不良和腹泻的食物。比如，乳糖不耐受的患者应避免牛奶，可以改喝酸奶。“寒性”的食物易导致腹泻，比如芦荟、鱼腥草、苦瓜、仙人掌、慈姑、竹笋、苦丁茶、绿茶、瓜果、大闸蟹等，如果食用需要特别留心自己的胃肠道反应。 最后想强调三点： 1、忌口不是绝对的，可根据自己对食物的反应调整，比如大闸蟹吃了不拉肚子，也很爱吃，那不妨稍吃点，尝尝味道，享享口福，提高生活质量。 2、许多肺癌患者同时有高血压、糖尿病、高尿酸血症等基础疾病，相应疾病的饮食禁忌在服用靶向药物期间并无改变。 研究提示，血糖控制对靶向药物的疗效有影响，甚至无糖尿病的患者在接受靶向治疗的同时服用“降糖药”二甲双胍亦能提高靶向药物的疗效。 3、戒烟，即使已经罹患肺癌，戒烟仍能获得好处，戒烟永远不会太晚。

昨日做了1个食管重建的手术。患者男性，57岁，1年前在北京行食管切除胃代食管术，术后3天因肺不张2次手术，术后出现吻合口瘘，3个月后瘘好了，又出现了食管狭窄，在当地医院行扩张术，结果左侧主支气管膜部瘘，食管瘘，行食管支架植入术，由于支架内肉芽组织增生，再次出现吞咽困难，到哈医大附属肿瘤医院就诊，后又来到我科就诊，行食管镜检查，见支架内肉芽明显增生，充分术前讨论后决定行食管重建术。术中充分游离粘连，显露支架部位，位于主动脉弓下，将食管剖开，将支架取出，将气管瘘口局部消毒后膜部缝合，食管肌层填塞固定，打开膈肌，将胃充分游离，行胃食管主动脉弓上吻合。行膈肌重建，反复冲洗胸腔，修补肺组织，放引流管2枚，关胸，术毕。 该手术难度大，风险高，但是术后回顾，积极的手术治疗对患者是最有益的。做为外科医生，要敢于承担风险，本着对患者负责的态度，严格把握手术指征，为患者着想，不辱使命。

——假如真的这样，我们也有办法阻止患者来就诊，胸部CT上可见一个3.5cm占位，病理诊断鳞状细胞癌，各种检查资料显示没有转移，建议以手术为主的综合治疗。这时候患者问了这样一句话：如果我们手术动了肿瘤，是不是就转移的更快了？癌细胞是不是就会让手术刀给碰“飞”了？ 是啊，会不会呢？患者及家属们虽然不一定懂得专业医学知识，但却大多在百度、谷歌遨游许久了，我们外科医生们面对这个问题的时候，还真是必须先把话向我们的患者朋友说清楚了。 首先，必须声明一点，在患者进入我的诊室之前，他的肺癌很可能早已经有转移了，尽管各种术前检查发现没有转移，但是那只是没发现而已，不等于已经转移这个事实不存在。只不过转移灶太小了，可能只有一个或几个细胞，我们用现在最精准的检查方法没有发现而已，这时候我们在临床上就断定它“没转移“。有时候即使肿瘤体积很小，也无法肯定它没有远处的微转移，因为很多病人甚至没有发现原发病灶就首先发现了转移病灶，就更说明了这一点。因为恶性肿瘤最大的危害就是转移，不然谁还会谈癌色变呢。我们总不能因为在理论上没有排除转移的可能性而放弃手术治疗吧？然而这些手术之前不见踪影的转移，在手术后却现身并长大，这又真是既让病人沮丧，又让医生无奈。 那么，手术后癌细胞的转移和“飞”跑，真的就与手术一点关系也没有吗？ 显然不是的。如果让我们暂时先忘掉我们的手术刀在治疗恶性肿瘤的征途上所立下的丰功伟绩的话，那么我们必须承认，外科手术还真就有一个促进了肿瘤的转移性复发的副作用，至少有以下的几条途径： 1、现代微创外科手术的治疗过程，虽然已经谈不上大伤元气、阴阳失衡之类的大罪，但是对肿瘤患者的免疫力的确会造成一定的损害。我们知道机体免疫监视出了问题，本身就是肿瘤产生的一个重要原因；而同时，恶性肿瘤不断生长之后，因为会产生一些毒素（也就是专业术语这种那种因子等等），又会对机体的免疫系统进一步损害。机体的免疫系统面对恶性肿瘤的破坏正在只有招架之功没有还手之力呢，这时候我们的手术来了，虽然我们的目的是切除肿瘤，同时在切除分泌毒素的肿瘤之后也肯定能够明显消除肿瘤对机体免疫的破坏，但是谁又能保证在手术的时候，手术创伤以及麻醉、输血、患者的焦虑恐惧等等的损伤不会对免疫的失衡甚至崩溃帮倒忙呢？免疫系统一旦失衡，我们上面所说的那些手术前在相对平衡的免疫状态下潜伏的“沉睡的种子”就会醒过来作乱了，如果把这些说成是你手术惹的祸，你有口能辩吗？ 2、其实，手术对免疫系统的损害，还真不单单是上面那种大体的免疫损伤的描述。一位叫Weinberg的前辈已经证实，由于手术伤口的炎症导致炎性单核细胞数量增加，同时癌细胞又产生了一种叫CCL2的物质作用于这种炎性单核细胞，让它们分化成为促进肿瘤生长的肿瘤相关巨噬细胞，这种巨噬细胞本来是吃肿瘤细胞的，现在却被策反，帮倒忙了！Weinberg还证实，如果使用非甾体抗炎药物美洛昔康，就能够抑制这种炎症反应，并随后明显压制了肿瘤的复发和转移。这样看来，如果没有预防的措施，手术伤口促进癌细胞的“飞“跑，还很具体呢。 3、再说一条根本就不应该发生的。如果在手术切除肿瘤过程中，没有保护好切口或正常组织，或者没有严格按照无瘤操作进行手术，破坏了或挤压了肿瘤组织，或者种种原因致使肿瘤组织切除得不够彻底，再或者为了片面的追求微创、胸腔镜、小切口等导致手术时间和麻醉时间明显延长以及肿瘤挤压等等，肿瘤细胞“飞”跑的机会不就更多了吗？ 那么，这手术还做不做了？ 害怕吃饭噎着就不吃了？ 害怕淹着就不游泳了？ 不。我们必须采取有效办法去避免这些情况的出现！而且我们能做到。然后，我们还要继续发挥外科手术精准打击的丰功伟绩。一位将军领兵打仗杀敌一千自损八百算什么胜利？把敌人包围起来全歼而自己零损伤才是我们的理想。说的有点大了。好，看看我们怎么解决吧： 1、在手术之前，我们首先必须明确没有远处可以检查的到的转移，例如，PET-CT上没有远处转移。其次我们要尽可能在手术之前得到病理诊断，这样如果胸内淋巴结在手术前有转移，我们可以考虑根据病理先进行全身辅助化疗以期望杀死那些看不见的微小转移，防止术后复发。另外，在手术之前，一定设法改善患者的饮食、睡眠，做好心理疏导使其充满信心，使用减轻全身炎症反应的药物（例如上面提到的非甾体解热镇痛药），使用增强全身免疫力的药物（例如胸腺肽之类，虽然增加了治疗费用，但是还是先治病再说吧），使其免疫状态得到适当纠正，避免手术对免疫系统的平衡帮倒忙。 2、在手术的过程中，时刻要保持无瘤操作。要保护好切口，要保护好正常的组织。切除肿瘤的时候，要先把静脉结扎，同时也要先把肺门处可能有静脉或淋巴回流的地方先阻断结扎，也就是先把敌人的退路全截断了。尽量在不挤压甚至不碰撞肿瘤的前提下，把肿瘤完整切下来。必须首先保证胸内操作的无瘤以及保证手术时间不明显延长的情况下，才考虑减小切口！另外务必保证彻底的切除肿瘤组织，当然包括肺门和纵隔淋巴结的清扫。手术结束之前，反复使用榄香烯及蒸馏水冲洗浸泡切口和胸腔，尽量杀死残留的癌细胞，这就相当于打扫战场的时候，看见喘气的敌人的再补上一枪！ 3、一定要重视综合治疗。不要过于迷信自己的手术有多么彻底和干净。要尽可能做一次肿瘤全基因的分析，去寻找针对此患者的适合靶向药物，这对减轻复发和转移太重要了。我常常对病人说：我的手术所起的作用是有限的，能找到适合你的疾病的全身治疗的药物，才是改善预后最大的幸运！另外，即使找不到药物，也要保持乐观的心态，使自己的免疫力保持正常，这才是最重要的！ 手术切除肿瘤会使癌细胞转移得更快、“飞”得更远吗？不会的！因为我们有办法阻止它！我们知其然，也知其所以然，我们应对它也就很坦然。

概念： 目前维持治疗的概念分为两种：继续维持治疗和换药维持治疗。继续维持治疗是指一线治疗4-6周期后，如果没有出现疾病进展，使用至少一种在一线治疗中使用过的药物进行治疗。换药维持治疗指一线治疗4-6周期后，如果没有出现疾病进展，开始使用另一种不包含在一线方案中的药物进行治疗。理想的维持治疗药物应具备单药有效、副反应低、使用方便等特点。化疗药物用于维持治疗 2008年Ciuleanu等在ASCO年会上发表一项评价培美曲塞维持治疗的随机、双盲、多中心III期临床研究(JMEN)。2009年Belani等报道了该项研究最终结果，培美曲塞维持组的中位生存期(OS)优于安慰剂组(13.4个月与10.6个月，死亡风险下降21%，其中非鳞癌患者生存期获益更明显( 15.5个月与10.3个月)，死亡风险下降30%，因此认为晚期非小细胞肺癌一线化疗获益后采用培美曲塞维持治疗是一种新的治疗模式，尤其是对于非鳞癌患者。由于此项研究设计科学，并获得了生存期延长，美国及欧盟批准培美曲塞用于铂类治疗后疾病无进展的非鳞癌患者的维持治疗，并在NCCN指南中被推荐，维持治疗终于迎来了一缕曙光。靶向治疗用于维持治疗 靶向药物由于具有副反应小和服用方便等优点，在维持治疗的研究中更加引起人们的关注。 2009年意大利学者Cappuzzo等)在ASCO年会报告了厄洛替尼维持治疗的多中心III期研究（SATURN）的初步结果，随后在当年世界肺癌大会及欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会对试验结果进行了补充。结果显示，厄洛替尼组的PFS较安慰剂组显著延长（12.3周与11.0周）；OS维持组也得到延长，分别为12.0个月与11.0个月，尤其非鳞癌患者维持组生存期延长更多，维持组（272例）为个13.7月，安慰剂组（257例）为10.5个月。亚组分析显示，不同性别、不同病理类型、不同人种、不同吸烟状况以及EGFR野生型或突变型的患者都可以从厄洛替尼维持治疗中获益。另外维持治疗也延缓了患者疼痛的发生和止痛药的应用。厄洛替尼维持治疗的安全性良好。SATURN研究的阳性结果使人们对维持治疗有了进一步的认识。鉴于SATURN的研究，2010年NCCN指南推荐晚期NSCLC一线化疗后没有进展的患者可以厄洛替尼换药维持治疗。 ASCO年会上我国学者张力也报告了一项吉非替尼维持治疗的III期临床研究（INFORM），这项研究有中国27个肿瘤中心参加，结果显示，吉非替尼组PFS明显长于对照组（4.8个月与2.6个月），维持组疾病进展风险下降了58%，OS尚未公布。患者耐受性良好。入组患者中79例进行了EGFR检测，突变率38%；有突变的患者中吉非替尼组与对照组的PFS分别为16.6个月和2.7个月，风险比0.16，所以EGFR突变患者获益更大，但因样本量小，仍需进一步验证。维持治疗的临床选择 目前晚期非小细胞肺癌的治疗指南推荐一线治疗4-6周期后，可选择观察或维持治疗。如果一线治疗结束，决定选择维持治疗时，除了考虑患者的一般状况、患者意愿和经济条件这些主要因素外，在具体药物选择上也要根据患者具体情况合理选择和权衡利弊。 化疗药物的选择：2011年NCCN指南推荐（2B类）培美曲塞维持治疗可用于非鳞癌患者继续维持治疗和换药维持治疗。临床试验显示与安慰剂相比，培美曲塞维持治疗可使生存期延长2.8个月，尤其是非鳞癌患者可使生存期延长5.2个月，所以在选择化疗药物维持时，对于非鳞癌患者，培美曲塞应为首选。靶向药物的选择 2011年NCCN指南推荐（2B类）在含铂两药方案一线化疗4-6周期后，可以厄洛替尼换药维持治疗。临床试验显示与安慰剂相比，厄洛替尼维持治疗使生存期延长1个月(12.0个月与11.0个月)，相对于静脉注射靶向药物，厄洛替尼具有口服方便、副作用低、不需要住院等优点，所以临床上是否采用厄洛替尼维持要根据患者具体情况决定。由于厄洛替尼生存期延长优势不大，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）今年6月发布指南称，不确定厄洛替尼在其昂贵费用下是否能给患者带来足够获益，故不推荐其用于维持治疗。关于厄洛替尼维持治疗，我们期待更多的临床试验来验证。贝伐单抗和西妥昔单抗均作为NCCN推荐用于继续维持治疗，由于不是换药维持，一线要与化疗联合4-6周期，非常昂贵的费用、给药的不方便和不能忽视的非血液毒性等，虽然是1类推荐，在我国目前国情下可能只有极少数人能选择。在患者选择上贝伐单抗用于非鳞癌，西妥昔单抗适用于EGFR高表达患者。有3项临床试验显示，与观察组或安慰剂组相比，吉非替尼维持治疗能延长无疾病进展生存期1.2-2.2个月，有一项研究发现腺癌患者生存期得到延长，我国张力报道的另一项研究分析发现EGFR突变患者的无疾病进展生存期延长非常明显(16.6个月与2.7个月)。虽然试验无生存期获益，由于吉非替尼具有与厄洛替尼同样的优点，并且费用相对更低，所以对于特殊人群，如腺癌、女性和不吸烟等EGFR突变高发人群，吉非替尼维持治疗可以作为一种选择。