西双版纳州人民医院耳鼻咽喉科科普号

好多患者不明白什么是手术风险？手术风险好比“红绿灯”，绝对手术禁忌症就是过马路时前方显示红灯，硬闯是不要命的表现；相对禁忌症是前方显示黄灯，可以过但风险比红灯时小，比绿灯时大；手术适应症就是过绿灯，风险很低，不是说没有风险。手术风险简单来说好比过红绿灯时都有被撞得可能，只是可能性大小而已！

【概 论】眩 晕，是一个常用的医学术语，对于许多人来说并不陌生 。根据1995 - 2004年美国对急诊科就诊人群的统计，这是一个最常见的就诊原因，跌倒则是其最为直接的后果 。他们发现眩晕与平衡失调的发病率在5-10 % 之间。由此可见，眩晕是不可忽视的临床症状之一 。对于病人和医生，无论你多么的不情愿，都是不得不正视的医学与社会问题 。正如所知，耳科的功能在于听觉与平衡，因此，日常的工作不外乎是耳聋与眩晕 。显然，眩晕性疾病构成了耳科的半壁江山 。尽管如此，我们还是更希望迎来耳聋，规避眩晕，因为后者涉及的专业内容更为深奥与费解 。疾病，就是疾病，而医生就要面对，我们没有理由因此而逃避这类挑战 。面对眩晕，耳科医生们常常感到压力不小，始终被这样的临床现象困扰着，不得不继续着自己的专业学习 。即便如此，只有面对这样的挑战，学习前庭知识，更好地应对眩晕的挑战，才能够让我们成为一个名副其实的耳科医生 。病人痛苦，医生也困惑耳科，难掩满面的通红对于眩晕，说不清楚的很多很多深邃，我们难见尽头在辞书里，对于眩晕的词汇意思有着诸多的解释，但是，随着阅读的增多，反倒觉得愈加糊涂了。英文里，眩晕一词为Vertigo，来源于拉丁语，名词属性，意指居高临下时的感觉 。医学上，Vertigo主要是指患者感觉自身或周围环境运动的感觉，其实，这些周围的物体并没有运动 。当然，不少人也把此种感觉描述为空间位置感的错觉（Illusion）。无疑，这是一个严谨的病理生理学术语，对于不少的病人还是医生，倘若没有全面的前庭生理学认识，可能理解非常的抽象 。结合自己的阅读，我认为Vertigo与Dizzy有所不同，虽然两者都是头晕的感觉，但是，Vertigo更趋向于运动的感觉，即周围环境静止状态下自己却感觉身体或四周物体在运动，换句话说，将静止的环境或自身错误地感受为一种运动的状态，这是一种空间位置感的错误认知。相形之下，Dizzy更多的是头昏眼花，头重脚轻或昏昏欲睡等，并没有明确的运动感 。由此可见，这两个词藻具有不同的医学含义，前者名为眩晕，而后者称作头昏 。在此，我们更多关注的是Vertigo，而非Dizzy，因为前者多是大脑以外的因素导致的感觉异常，与周围的前庭性耳病有着密切的关系 。就眩晕而言，有人将这种下意识的动感分为客观性（Objective）、主观性（Subjective）和假性眩晕（Psueovertigo）三种类型 。其中，感觉自身旋转者叫做主观性眩晕，而周围环境运动的感觉被称为客观性眩晕 。其实，假性眩晕本身与真性眩晕（True Vertigo）就存在着本质的不同，而后者才被称为Vertigo。因此，假性眩晕本不属于眩晕的范畴，应将其排除在外 。据统计，真性眩晕中，前庭疾病占据70 %以上，因此，我们在此所讲的眩晕主要限于前庭型眩晕（Vestibular Vertigo）。根据病变的部位，人们将眩晕分为中枢性（Central）和周围性眩晕（Peripheral Vertigo）两个类型 。其中，前庭神经核作为这种分界的解剖标志 。由于该神经核上下的神经结构不同，生理学特点各异，因此，临床上所呈现的体征有所差异 。就耳科学而言，主要关注的是前庭神经核以下的病变，因此，周围性眩晕才是我们的份内之事 。严格地讲，平衡的周围感受器包括前庭、视觉和本体感觉三个部分，其中的任何一个结构出现异常都能够造成平衡失调或眩晕，有鉴于此，这类疾病导致的眩晕均可称为周围性眩晕，因为它们均构成人体平衡系统的外周感受器 。那么，这三种平衡感受器疾病导致的核下型眩晕均可称之为周围性眩晕或平衡失调，而我们通常所谓的周围性眩晕仅仅限于前庭系统的外周感受器疾病引发的核下性眩晕 。因此，我们对于眩晕的认识仅仅是限于前庭神经核以下的神经径路，并不包括平衡觉的另外两个感受系统 。而且，耳科并不涉及核上的中枢部分，由此可见，我们的耳科所涉及的前庭神经仅仅是其中的一部分，属于狭义的前庭系统。中枢性与周围性前庭神经前庭神经的周围部分因此，我们需要抱着谦虚与学习的态度向诸如神经内外科、眼科、骨科等学习，切不可夜郎自大作井蛙之叹 。时下的国内业界，大小眩晕门诊雨后春笋，遍布大江南北，各色学习班或研讨会络绎不绝，耳边充斥着各种关于眩晕的声音，大有眩晕就是耳科的独揽 。但是，却有一种现象存在着，其一，不少的研讨会或学习班里，不乏名角大师，课题名目繁多，却少有关于基础的内容，听众听得云里雾里，带着满脸的疑惑离开。其实，缺少基础知识作铺垫，仅有高歌的讲演是不够的，犹如无根之水，最终的效果事倍功半。因此呀，这类的知识传播和学习，需要有相当的基础作为铺垫，也需要更为广阔的平台，因为毕竟眩晕涉及到多个学科的内容 。因此，结合相关专业，打造一个多中心的诊疗平台才是重要的 。正如前述，人体的平衡调节至少来源于三个部分的感觉，即视觉、前庭觉与本体感觉，仅有前庭觉位于内耳的前庭迷路，其余两个感受器分别存在于眼和关节等 。显而易见，这些结构形成了人体平衡调节的基础，因与平衡失调而造成的眩晕或平衡失调常常涉及到耳科、眼科、神经科和骨科等，因此，眩晕中心作为一个医疗平台，不仅要耳科医生的参与，也需要与其他相关专业科室的协调。无论是眩晕中心还是专题讲座，没有这些相关专业人员的参与，耳科医生或许孤掌难鸣，与名副其实的综合平台相距甚远 。正如***主席说过的那样，“ 学习的敌人是自己的满足，要想真正学习一点东西，必须从不自满开始 ”。眩晕，与耳科有关，但并非属于耳科的专业独有；从疾病计从病人计，我们还是需要自我学习的同时，虚心向相关科室与专业学习，用更为全面的认识武装自己，让我们面对眩晕的挑战时更有信心 。Jay M.Goldberg 等撰写的《The Vestibular System: A Sixth Sense》（2012）近来，有人将前庭功能归为第六感觉，其不同之处在于正常状态下我们对于传统的五种感觉都能够有所察觉，因此，日常生活里就有了较为深刻的体验与理解 。相形之下，前庭功能是一个生理学里的隐 士，正常情况下往往不能够被我们感知到它的存在，仅有功能障碍导致眩晕时才让我们开始认识和理解 。 倘若用一只振动的音叉放在耳边，我们能够感受到声音的存在，这就是对于听觉的体验 。但是，对于前庭功能的认识却不能够如此的直接与客观，更多的是从书本的阅读所获得的抽象认识，缺少直观，更多的是运用书本的知识进行想象 。正因如此，对于前庭功能的学习更多的在于书上怎么说，或者大师如何做 。临床上，眩晕的诊治自然也就存在着一种怪现象，病人头晕，医生也头晕 。那么，学习前庭理解眩晕应该如何开始与进行，仁者见仁智者见智，建议与主张繁多，有时候使得初学者无所依循，下了一番功夫去读书去听讲座，结果却是事倍功半，又回到了原点甚或更加糊涂 。作为一介临床耳科医生，更多的忙于日常的琐碎，缺少关于基础知识的修炼 。加之，关于眩晕的前庭功能见首不见尾的，很难把握其中的规律 。因此，临床医生学习前庭理解眩晕应该从基础开始，从读书开始，然后，始终将读书与实践结合起来行进下去，否则，没有任何的捷径可供我们选择 。而学习眩晕，离开了读书，犹如水中浮萍，无根之草也 。

今天在门诊就诊一位2岁多儿童，主诉:鼻腔有臭味2月，曾反复就诊几次，诊断为鼻窦炎，予口服头孢类抗生素，中成药藿胆片，百蕊颗粒，没有一点好转。查体:右侧鼻腔正常，左侧鼻腔见脓涕，用吸引器吸掉脓涕发现大量纤维壮物，用枪状镊取出后见左侧鼻腔黏膜有少许溃破，观察几分钟无明显渗出血。嘱患者吃些藿胆丸，半月后复查。 所以小儿有鼻腔异味千万不要大意，还有就是查体发现一侧鼻腔有脓涕另一侧鼻腔无脓涕更不要大意，不妨用吸引器把鼻涕吸掉，再仔细观察鼻腔。不能轻易诊断鼻窦炎。以造成严重后果！

该患者诉起初耳廓三角窝有个黑痣。后出现瘙痒经常用手抓挠，近3个月来出现溃疡，流少量血，耳痛，起初未在意。无既往史。耳部三角窝处见不明肿物，表面溃疡。全身无肿大淋巴结。取活检提示黑色素瘤可能。免疫组化显示鳞状细胞基底细胞癌。 建议黑痣出现溃破要及时就诊，勿大意！

腺样体肥大是儿童打呼噜的最常见病因。腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁与后壁移行处，形似半个剥皮橘子，出生后即存在，6-7岁时最显著，一般10岁以后逐渐萎缩。 腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起相应的症状者称为腺样体肥大。鼻塞为该病的主要症状，致睡眠时打呼噜、憋气，张口呼吸、汗多、晨起头痛、白天嗜睡、学习困难。腺样体肥大也会引起耳部症状，压迫咽鼔管咽口会导致分泌性中耳炎，甚至化脓性中耳炎，产生耳闷、耳痛，听力下降。还会导致全身发育和营养状况差。最严重的导致腺样体面容，由于长期张口呼吸，致颌面部骨骼发育不良，上颌骨变长，颚骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。 腺样体肥大并引起睡眠呼吸暂停为最佳手术适应证。此外伴有反复发作或慢性分泌性中耳炎和鼻窦炎，应尽早行腺样体切除术。早期手术可使儿童减轻症状，提高生活质量和学习水平。

耳痛系耳内或耳周疼痛，多为炎性疾病所致，余为牵涉痛或反射痛。 1.急性上呼吸道感染老百姓俗称感冒，潜藏于腺样体沟裂或鼻咽其他部位的致病菌乘虚循此途径侵入鼓室。小儿咽鼔管较成人短、平而宽，咽口的位置较低，鼻咽部的病原体更易侵入中耳。 2.小儿上呼吸道与消化道疾病等均可引起牵涉痛。 小儿耳痛刚发生1-2天的，一般属于感冒引起，吃些感冒药、消炎药，基本3-4天基本不会痛了。如果疼痛加重伴有听力下降考虑卡他性中耳炎，那就要加用促排剂，耳聋胶囊 等治疗。如果耳痛伴有流脓最好去医院冲洗外耳道，外耳道平时不能进水。

外耳道流黄水可能就是化脓性中耳炎或外耳道炎所致，有些患者问为啥吃药不会好？外耳道脓液不清理干净单纯靠吃药或输液怎么会好，较好的治疗方法就是首先用双氧水冲洗外耳道，外耳道吹氧，防止外耳道进水。临床观察发现发病几天的中耳炎或外耳道炎，单纯用双氧水冲洗外耳道，不用吃药，基本坚持冲洗1周左右治愈。体质弱、病情严重可加用外耳道滴药，脓液细菌培养加药敏，用敏感抗生素口服或静滴效果最好。预防感冒。幼儿还要防止呛奶。积极治疗鼻炎。

血管运动性鼻炎是神经、内分泌对鼻黏膜血管、腺体功能调节失衡引起的一种鼻炎，临床上并不少见。 病理改变，表现为杯状细胞增多、血管扩张、腺体增生和组织水肿、小血管内皮细胞连接完整。与变应性鼻炎不同的是组织中很少有嗜酸性粒细胞浸润。 临床表现，分为1.鼻溢型，发作性喷嚏和水样涕。一般无眼痒症状，症状持续数天或数周后可自行减轻或消失，经过一定间歇期后又发病。2.鼻塞型，以间歇性鼻塞为主，晨起时重，白天减轻或消失。也有的为交替性鼻塞，时有喷嚏，但程度轻。治疗，1.避免或去除诱发因素。2.药物治疗，抗胆碱药，抗组胺药，鼻减充血剂，鼻用激素。3.手术治疗4.卡介菌多糖核酸可提高特异性和非特异性免疫力。