湖南省人民医院乳腺甲状腺外科科普号

（一）腋窝副乳腺在以下几种情况下考虑手术：第一、副乳腺内有结节或肿块，一定要手术。第二、副乳腺疼痛明显，虽无结节或肿块，药物治疗后仍难以缓解，可手术。第三、副乳腺合并乳头，乳头有分泌物或溢液现象，一定手术。第四、副乳腺较大影响外观美，要求手术者，可以考虑手术。除以上情况外，一般不需要手术治疗，只需要定期复查即可。（二）副乳腺手术范围的要求：副乳腺手术治疗时，应全部切除所有腺体组织，合并有乳头乳晕者，亦有必要切除。由于腋窝副乳腺的腺体组织常常与皮肤真皮层紧贴。故要切除干净副乳腺组织并不是那么容易，需要乳腺外科医生的耐心和精细操作。如果切除不彻底，副乳腺残留，则容易再次生长增大。（三）副乳腺手术可能出现的并发症：第一、术后腋窝积液（淋巴液为主，有时是脂肪液化，极少时是血性液体）。这个比较常见。由于腋窝皮下脂肪淋巴组织丰富，且受肩关节活动影响，故易导致积液。尤其是手术越彻底，创面越大，积液风险增大。对应办法：术中仔细止血，尽量用细线结扎淋巴管；术后控制肩关节活动最为重要；适当引流也很重要。第二、术后皮瓣坏死。主要是手术彻底时导致皮瓣血运损伤或者电刀热损伤皮瓣。这个较少见。第三、术后伤口延期愈合。主要与肩关节活动频繁有关。第四、伤口感染。罕见，主要与无菌操作和术后污染有关。第五、瘢痕疙瘩，肩关节活动障碍。极为少见，与个体体质相关，是比较远的并发症。当你决定做副乳腺手术时，请认真考虑好上述可能潜在的并发症。当然，一旦出现，积极处理，耐心配合治疗都可治愈。

湖南省人民医院乳腺甲状腺外科张超杰回复：（一）腋窝副乳腺在以下几种情况下考虑手术： 第一、副乳腺内有结节或肿块，一定要手术。 第二、副乳腺疼痛明显，虽无结节或肿块，药物治疗后仍难以缓解，可手术。 第三、副乳腺合并乳头，乳头有分泌物或溢液现象，一定手术。 第四、副乳腺较大影响外观美，要求手术者，可以考虑手术。 除以上情况外，一般不需要手术治疗，只需要定期复查即可。（二）副乳腺手术范围的要求：副乳腺手术治疗时，应全部切除所有腺体组织，合并有乳头乳晕者，亦有必要切除。由于腋窝副乳腺的腺体组织常常与皮肤真皮层紧贴。故要切除干净副乳腺组织并不是那么容易，需要乳腺外科医生的耐心和精细操作。如果切除不彻底，副乳腺残留，则容易再次生长增大。（三）副乳腺手术可能出现的并发症：第一、术后腋窝积液（淋巴液为主，有时是脂肪液化，极少时是血性液体）。这个比较常见。由于腋窝皮下脂肪淋巴组织丰富，且受肩关节活动影响，故易导致积液。尤其是手术越彻底，创面越大，积液风险增大。对应办法：术中仔细止血，尽量用细线结扎淋巴管；术后控制肩关节活动最为重要；适当引流也很重要。第二、术后皮瓣坏死。主要是手术彻底时导致皮瓣血运损伤或者电刀热损伤皮瓣。这个较少见。第三、术后伤口延期愈合。主要与肩关节活动频繁有关。第四、伤口感染。罕见，主要与无菌操作和术后污染有关。第五、瘢痕疙瘩，肩关节活动障碍。极为少见，与个体体质相关，是比较远的并发症。当你决定做副乳腺手术时，请认真考虑好上述可能潜在的并发症。当然，一旦出现，积极处理，耐心配合治疗都可治愈。

患者提问：病情描述:2013年10月10做了左乳根治术，淋巴清扫，病理是左乳浸润型导管癌二级，分期是三期A，详见报告，可能有冠心病和缺血性心肌病，有胆囊炎和颈椎病，做了一次化疗后改看中医，到现在吃了三个月的中药。希望提供的帮助:黄芪30g，西洋参20g，元胡30g，白芷20g，郁金25g，丹参20g，两面针30g，怀牛膝30g，地骨皮30g，西红花20g，桃仁20g，山豆根25g，炙甘草15g，半枝莲30g,半边莲30g，以上药方加上乳癌片，护肝护胃的中成药吃了3个月，炮制穿山甲粉每天5-8g和灵芝孢子粉每天3g加蜂蜜开水空腹每天一次，吃了2个月，无不良反应，大小便、精神状况都还好，就是伤口还疼，请问这个药方是否对症？我母亲就做了一次化疗，就直接吃的中药，这样治疗乳腺癌的效果好吗？还是需要中西医结合？3月2号，我母亲有去复查肝肾常规，彩超，X片，左乳也有做彩超，血常规白细胞值都是正常的，心脏有心影增大的情况，右乳有小叶增生现在是否需要治疗？现在手术的地方还是疼痛，有时候左边扯着右边的肩膀疼，四肢关节也疼（之前就会疼痛），之前做过关节扫描没有转移，这种状况是游走性风湿吗？风湿现在可以治疗吗？如果来找您看病是采用纯中药还是中西医结合？万分感谢，祝您身体健康~服用说明:一天三次，吃了3个月。湖南省人民医院乳腺甲状腺外科张超杰回复：1、乳腺癌的治疗是系统的、规范的和个体化的。西医的系统治疗主要包括：手术、化疗、放疗、内分泌治疗、生物靶向治疗，以及免疫支持治疗。当然祖国医学如中医中药、藏医藏药等也可以作为辅助治疗，但并未列入乳腺癌系统规范治疗之中。2、按乳腺癌的国际抗癌联盟制定的分期（这种分期属于民众广为所知的癌症的早期、中期、晚期的分法），本病例属于III期，至少是IIIA期，也就是局部比较晚，医学上称之局部晚期乳腺癌。理论上，只要没有远处脏器如肺脏、肝脏、骨骼和头部及对侧乳房转移，仍有超过1/5（＞20%）的人疗效比较理想。3、按现代分子医学分期（这种分期属于个体化治疗的主要依据，也是判断复发、生存情况的重要依据）：本病例ER+、PR+-、Her-2++，Ki67不详，故无法确认是管腔A型？还是管腔B型？4、根据本病例提供的信息需要选择的治疗方法包括：第一、手术（已完成）。第二、化疗（6-8周期，未完成），方案可选择较多，推荐有AC4周期，再行P/T4周期，总共8周期，这个方案包括密集与非密集之分；或者TAC等。第三、放疗（化疗结束后开始）。放疗最强理由：淋巴结转移个数有6个。第四、内分泌治疗（化疗结束后开始）。这种治疗是最为简单、方便和安全的。能做这个治疗的原因是ER、PR中至少要有一个阳性（哪怕是一个弱阳性）。在化疗后开始治疗，治疗时间为5年至10年。相当于高血压病或糖尿病病人长期服用降血压药物或降血糖药物一样（试想一下，一个40岁左右就有高血压病的人，如果不服或不规律使用降压药，没有多久就得脑出血或其他意外；相反，如果按规律用药，活到80、90岁他高血压还存在，但并无大碍）。第五、生物靶向治疗。需要根据Her-2这个指标是否阳性来决定是否选择治疗，这项指标不仅指导治疗，还帮助判断术后是否容易出问题。Her-2通常免疫组化检测结果为+++时判定为阳性，+与-判定为阴性，++判定为可疑阳性，需要进一步检测确认是否阳性。你的是++，故有必要行FISH检测判定是否阳性。如果阳性则选择靶向治疗，如果阴性则不需要选择这一项治疗。第六、免疫支持与中医中药治疗。这些治疗在乳腺癌的治疗过程中，起到辅助作用，并没有上述几项内容的理想疗效。我推荐病人选择中医中药治疗时机只包括以下几种：化疗期间乏力、不想吃东西、多汗、睡眠差、易感冒等现象，采用中药调理是很好的。但从不推荐单纯选择中药治疗乳腺癌。你是否知道，我国各个大型中医药大学的附属医院的乳腺科治疗乳腺癌都是按照我上述所说的方案，中药暂时也只是个配角。所以，你应能判断我对你的回复了。5.当合并冠心病，心肌缺血等慢性疾病时，化疗的选择是应慎重。但通过心脏彩超、心肌酶谱、心电图和心功能的检查排除化疗禁忌后，仍然可以化疗。若的确存在一定禁忌，也可以选择相对安全的TC方案化疗。

这里应明确，没有一项研究能定论某种食物、营养或生活方式对某种肿瘤的影响，个别的报告可能会过分强调那些看起来对立或冲突的结果。其实，关于饮食和身体活动的最佳建议就是：很少（几乎不）建议基于一个单中心的研究或新的报告去改变饮食或活动水平。基于目前的证据，本手册围绕公众关心的饮食和身体活动与癌症的相关性进行部分问题的解答。一、饮食方面的问题1、低脂饮食能降低癌症风险吗？动物实验发现，高脂饮食可导致多种癌症的发生，但总体证据并不支持脂肪摄入与癌症的风险间的相关性。2、吃鱼能预防癌症吗？动物实验显示，鱼肉富含的Ω-3脂肪酸能抑制肿瘤形成或阻碍肿瘤进展，但在人体获益证据有限。建议摄入不同种类的鱼，以降低暴露于过多有害物质的可能性。3、大蒜能预防癌症吗？关于葱属植物成分预防癌症的证据较少。4、转基因食品是否安全？尚无证据表明市场上的转基因食品或其中成分对癌症的风险有影响，但因其进入食品供应的时间较短，长期的健康影响未知。5、辐射食物能引起癌症吗？尚无证据表明食物的照射会促使癌症发生或对健康不利。6、大豆产品降低癌症风险吗？流行病学证据表明传统豆制品如豆腐的摄入可降低乳腺癌、前列腺癌或子宫内膜癌的风险，但这些观察性结果是否用于含大豆分离蛋白或从大豆中提取的结构性植物蛋白的食物，尚不清楚。7、高盐饮食增加癌症风险吗？确切证据表明，盐腌制食品增加胃癌、鼻咽癌和喉癌风险。烹饪或调味食物中盐的水平并不会增加癌症风险。8、蔬菜和水果能否预防癌症？蔬菜和水果的摄入可降低包括肺、口腔、咽、喉、食道、胃、及结直肠部位的癌症的发生。微波和蒸热是保持蔬菜营养价值的最佳烹饪方法，也可生吃蔬菜（如沙拉）。推荐吃多种蔬菜，用不同的烹饪方法。9、橄榄油影响癌症风险吗？橄榄油与心血管疾病风险的降低有关，但与癌症风险增加并不相关，在癌症风险方面其作用很可能是中立的。10、有机食品是否能更有效降低癌症风险？尚无研究表明在降低癌症风险或其他健康获益方面，有机食品较其他耕作方法种植的食品更有效。11、姜黄和其他调味料降低癌症风险吗？评估姜黄对肿瘤抑制的研究正在进行，有研究显示辣椒素（红辣椒）、小茴香和咖喱有潜在的抗癌效应。但缺乏对人体长期影响的研究。12、糖增加癌症风险吗？大量摄入可通过促使肥胖间接增加癌症风险。13、肉类的加工与癌症相关吗？大量流行病学资料提示，大量食用加工肉类可增加结直肠癌和胃癌风险，这可能部分是因亚硝酸盐的添加。应尽量加工肉类的摄入，避免烟熏或盐腌制保存肉类产品。有研究提示，在高温下油炸、煎或烧烤肉类可产生增加癌症风险的化学物质（多环芳香烃或杂环芳香胺）二、饮品方面的问题1、酒精增加癌症风险吗？能！酒精可增加口腔、咽喉、食道、肝脏、结直肠和乳腺部位的癌症风险。应限制酒精摄入，男性每天不超过2杯，女性不超过1杯。2、喝咖啡能促进癌症的发生吗？不会！目前并无证据显示咖啡或咖啡因会增加癌症风险。3、喝茶降低癌症风险吗？动物实验显示可能降低，但尚无证据支持喝茶可作为癌症预防的中心理论。三、营养方面的问题1、钙与癌症相关？有研究显示高钙饮食有助于降低结肠癌的风险，但也有证据表明，不论是通过饮食还是补充品的高钙摄入与前列腺癌风险增加相关。对于年龄19~50岁的人群，推荐钙的摄入量为1000mg/d，而对>50岁人群则推荐1200mg/d。乳制品、多叶蔬菜和绿色植物均是钙的良好来源，应选择低脂或不含脂的乳制品，以减少饱和脂肪酸的摄入。2、β-胡萝卜素能降低癌症风险吗？摄入含β-胡萝卜素的蔬菜和水果可能有助于降低癌症风险，但应避免大量β-胡萝卜素的补充，尤其是吸烟者。3、植物营养素能否降低癌症风险？植物营养素是植物中天然的非生物活性物质，包括黄酮类、类胡萝卜素、花青素和硫醚。并无证据显示用从蔬菜、水果、豆类和谷物中提取的植物营养素作为补充品会获得和他们同样的长期健康益处。4、叶酸与维生素B（VitB）能预防癌症吗？叶酸补充剂可能增加前列腺癌、晚期结直肠腺瘤及乳腺癌风险。考虑到叶酸补充剂的潜在不良影响及食物中缺乏的可能性很低，叶酸最好从蔬菜、水果和富含（或全）谷物产品中获取。 5、补充维生素能否降低癌症风险？ 维生素A（VitA）：不会降低癌症风险，在目前和既往吸烟者中大剂量补充反而增加肺癌风险；维生素C（VitC）：大多研究提示富含VitC的食物可降低癌症风险，但补充VitC能否降低癌症风险的研究很少；维生素D（VitD）：流行病学资料表明有助于预防结直肠癌，但并不支持与其他癌症的相关性；维生素E（VitE）：目前不推荐补充VitE用于预防癌症或慢性疾病。6、硒能否降低癌症风险？尚无确切证据表明硒的补充能降低癌症风险。且因硒安全剂量和毒性剂量间的幅度很窄，应避免大剂量补充（每天不超过200ug）。7、饮食纤维能否预防癌症？近期研究提示，饮食纤维与多种癌症，尤其是结直肠癌风险降低有关。但不明确推荐纤维补充剂的应用。四、其他方面1、抗氧化剂与癌症有什么关系？机体正常的氧化代谢通常会损伤组织，产生过量的与癌症风险增高有关的活性氧自由基。抗氧化剂包括VitC、VitE、类胡萝卜素和许多其他的植物素。一些随机对照研究显示，抗氧化剂的补充并没有降低癌症风险，却有研究发现，经常服用抗氧化剂补充品的人群癌症风险增高。为降低癌症风险，目前最佳建议是通过食物而不是补充品来获取抗氧化剂。2、体重超重能否增加癌症风险？已明确体重超重与多种癌症风险的增加有关，尽管有关体重减轻能否降低癌症风险的研究有限，但有研究提示体重减轻能降低绝经后女性乳腺癌风险。3、膳食补充剂能降低癌症风险吗？目前证据显示不能。4、杀虫剂和除草剂能引起癌症吗？尚无证据表明食物中的少量残留会增加癌症风险，但在食用前应充分清洗食物，以将微生物污染对健康的影响降到最小。5、反式脂肪酸增加癌症风险吗？对心血管疾病有不良影响，与癌症关联尚不清楚。6、增强身体活动会降低癌症风险吗？经常进行中到高强度水平体育锻炼的人们发生多种癌症的风险降低。7、无营养的甜味剂和糖类代替品会引起癌症吗？尚无证据显示其会引发癌症，适当摄入甜味剂对健康是安全的。 湖南省人民医院乳腺甲状腺外科 张超杰

乳腺癌患者不会通过性生活而传染给对方；癌症康复期适当的性生活不仅对身体无害，还可振奋精神，让患者恢复自信，重新鼓起生活的勇气。在康复治疗期间如果有性生活，一定要采取工具避孕措施，而不是药物避孕，以免妊娠造成自身的内分泌改变，使体内激素平衡失调，从而导致肿瘤的发展。乳腺癌的患者在治疗期间不宜怀孕或哺乳。对淋巴结没有转移的患者手术后观察3年无复发时可考虑妊娠，而有转移者则应观察5年以上无复发者再考虑妊娠。作为优生而言，不推荐乳腺癌患者怀孕。湖南省人民医院乳腺甲状腺外科 张超杰

1、手术过程中进行腋窝淋巴结的清扫，导致患侧淋巴回流障碍，如果不进行早期适当运动，容易发生上肢淋巴水肿。2、由于胸壁和腋窝的手术创面较大，若不进行适当活动，伤口皮肤容易形成瘢痕，粘连于胸壁或腋下组织，皮肤挛缩变紧，从而导致患侧上肢肩关节活动受限。3、循序渐进的进行术后上肢功能锻炼，对乳腺癌术后患者来说是至关重要的，可有效防止上肢功能障碍，恢复到术前灵活的状态。4、锻炼分为两种：一种是肌肉运动为主，包括肘关节的运动，这种运动在手术次日即可开始，主要方式为患侧用力握拳。另一种为患侧肩关节的运动，何时进行锻炼，主要根据腋窝引流量的多少和皮瓣愈合情况来定，故医师会通知您何时进行，一般在术后1~2周可以开始。锻炼方法主要是患侧上肢的爬墙运动—患侧手指、肩膀和健侧肩膀三点一线，保持腰部致力，患侧手循序渐进的爬墙。同时可以旋转、用力握拳等，但不宜做甩手动作。5、手术一侧的上肢应坚持每日锻炼，方法如上所述。建议每日2次，每次半小时，终身坚持。这是有效防止远期上肢肿胀的方法。湖南省人民医院乳腺甲状腺外科 张超杰

乳腺囊性增生（乳腺囊肿）的治疗方法乳腺囊性增生其实就是乳腺增生的一个阶段。平时所提到的乳腺小叶增生、乳腺腺病、乳腺囊性腺病、乳腺结构不良症、乳腺囊性增生病等都属于乳腺增生类疾病。是女性最常见的乳房疾病，其发病率占乳腺疾病的首位，发病率超过70%以上。近些年来该病发病率呈逐年上升的趋势，年龄也越来越低龄化。中年妇女多见，绝大多数小叶增生与体内内分泌平衡失调有关。但，它不是炎症，更不是肿瘤，而是机体对内分泌不平衡所起的生理性反应，是乳腺正常结构的错乱。除了可能出现乳房胀痛、刺痛或隐痛等感觉外，还可能扪及片状、颗粒状或结节状“肿块”，质韧或硬。当扪及类似“肿块”的硬结时，应高度引起重视，及时就医。一般地，可行乳房彩色B超、磁共振或钼靶片等进行鉴别诊断；某些情况，需要粗针穿刺活检或切除“肿块”活检明确诊断。乳腺囊性增生的治疗：主要包括非手术和手术治疗两类方法。 一、非手术治疗，90%以上的囊性增生可以使用非手术治疗。主要包括：⑴、乳房按摩、针灸理疗如艾灸等。夫妻和谐，丈夫关爱乳房也是一种很好的物理治疗方法。⑵、中医中药治疗，以疏肝理气及调和的中成药或中草药为主。如岩鹿乳康片、逍遥丸、红花逍遥片、红金消结胶囊、消乳散结胶囊等等。⑶、雌激素调节剂，这是大家常说的西医西药治疗方法。常用的如他莫昔芬、托瑞米芬等。因为这些药物的说明书以提到的是治疗乳腺癌的，故常常引起女性病友的高度紧张——要么怀疑自己是癌症，要么怀疑医生开错了处方。不过，这类药物的使用必需在有经验的乳腺科医生指导下应用。常用方法：月经来潮前7-14天开始使用（也就是月经干净后7~10天左右开始），每晚他莫昔芬片20mg一次；或托瑞米芬40mg（或60mg），每晚一次；下一月经周期如此，共进行2~4个月经周期不等，较重者（如已经确诊为癌前病变的囊性增生或导管内乳头状瘤病等）且服用无明显副作用的，可以坚持半年至2年不等。⑷、其他药物治疗，如在月经来潮前服用甲基睾丸素5mg/次，3次/日；亦可口服孕酮，每日5～10mg；维生素E、西乐葆、维生素AD胶丸等药物亦可使用；使用方法均在月经前7～10天服用。 二、手术治疗，只有少数乳腺囊性增生需要手术治疗，根据不同情况和不同目的选择不同的手术方法。除以下三种情况采用手术治疗外，一般的乳腺囊性增生不需要手术，只需要定期复查和上述药物治疗。⑴、乳腺单发囊肿且较大，手术切除基本可以治愈。⑵、对于多发囊肿或双乳腺弥漫性囊肿的病人进行手术时，应遵照如下手术指征选择：第一，囊肿较大，如超过3cm，可能容易出现囊内出血，或反复触摸自己觉得不适。第二，不论囊肿大小，当囊壁增厚或出现钙化或囊内壁出现乳头状等突起等现象时，需要手术。第三，病人自己担心囊性增生导致癌变的心理压力巨大（如有乳腺癌家族史者），可以考虑手术让其放心。⑶、乳腺腺体全切除术，是指保留乳头乳晕的皮下腺体全切除术，这是彻底治愈乳腺囊性增生的方法，并不作为常规方法使用，医生应根据以下情况才予以考虑推荐。如高度怀疑癌变，或者已经做了手术活检考虑癌前病变、原位癌的病例，极少数是有家族史的高危病人，坚持要求手术切除全部腺体。这类病人可以在腺体全切除时，即刻放置硅胶假体，使乳房外观不受影响。 湖南省人民医院乳腺甲状腺外科 张超杰

患者：检查及化验：左乳导管内乳头状瘤病，已行病侧乳房单纯切除。术后病理回报：左乳导管内乳头状瘤病，未见恶性病变，皮肤，乳头累及（—），脉管瘤栓（—），神经侵犯（—），前哨淋巴结0/8颗。IHC：ER（+），PR（+），C—erbB—2（—） 治疗情况：已切除乳房，出院2个月，出院前医生未叫我吃药，复检后才被医生叫吃药。现在医生建议要吃构橼酸他莫昔芬片药。 请问应该吃这类乳腺癌内分泌药物么？湖南省人民医院乳腺甲状腺外科张超杰：乳房都已经全切除，则没有必要再吃他莫昔芬等内分泌药物。理由：1、首先搞清两个基本概念。乳腺癌与导管内乳头状瘤病这种癌前病变是有质的区别的；乳腺肿块切除或叫区段切除与乳房单纯切除也是有质的区别。既然有质的区别，治疗方法肯定也就不同。2、导管内乳头状瘤病虽然是癌前病变，但毕竟不是癌，已经行乳房切除，则潜在患癌的病灶就已经彻底切除，故不存在再有患侧乳腺癌变的风险（除非患侧没有切除彻底）！3、导管内乳头状瘤病的治疗方法概括起来包括：手术结合定期复查、手术加药物并密切观察这两种治疗方法。一种为“手术加药物并密切观察”的方法是：病灶区域腺叶切除或象限切除 + 他莫昔芬或其他内分泌药物治疗 + 每4-6月定期到医院乳腺科复查。另一种为单纯手术并定期复查方法是：单纯乳房切除（是一种积极或称激进的方法，有保留乳头乳晕或不保留乳头乳晕），该法一般不需要再用药物治疗（对侧乳房同时存在病变时除外）。但鉴于疾病自身特点，一侧已患癌前病变，则对侧乳房患病风险概率就增大，故仍建议定期到医院乳腺外科就诊。基于以上理由，就没有必要再行药物治疗。

近年来，随着分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma,DTC）发病率的逐年升高，临床诊治病例数呈现快速增加趋势。由于碘-131能被甲状腺癌组织高度选择性地吸收，故可利用碘-131发射的高能β射线来破坏甲状腺癌组织达到治疗目的[1]。但目前碘-131仍存在一些误区，主要表现为，一方面是碘-131治疗DTC有扩大适应证使用的“过度治疗”之嫌；二是忽视碘-131治疗DTC可能带来的严重不良反应和潜在危害。本文就此初步探讨，不正确之处敬请批评斧正。1.碘-131治疗DTC的适应证的争论1.1碘-131治疗DTC的国内外现状2009年美国甲状腺学会（ATA）及2012年版美国国立综合癌症网（NCCN）等指南对不同特点的DTC患者使用碘-131治疗提出了如下建议[2～5]。碘-131治疗的适应证包括DTC行甲状腺全切除术或近全切除术后：⑴、转移灶具有摄碘功能；⑵、局部病灶无法全部切除者；⑶、有淋巴结转移，血管或甲状腺包膜侵犯，或有甲状腺内的多个癌灶；⑷、无论肿瘤的大小，所有40岁以上的滤泡状癌患者；⑸、所有分化差的滤泡状癌患者，不论原发肿瘤的大小。而在国内，我们尚无统一的碘-131治疗DTC的标准，目前临床上存在如下几种情况。第一种，相关医疗机构或相应领域专家以国外研究结果的适应证作为依据，完全参照国外标准执行。第二种，将适应证放宽到所有领域的DTC术后病人，即将碘-131作为治疗DTC术后的常规辅助治疗措施[6]，不论其DTC术后复发转移风险的危险度如何。第三种，认为大剂量碘-131治疗术后DTC是安全有效的等[7]。第四种，对碘-131治疗DTC望而生畏者，除了存在远处转移或失去手术机会外，基本不予考虑术后复发转移危险的个体综合情况进行决策。第五种，不乏冷静思考和主张个体化选择碘-131治疗DTC的机构和专家学者[8~10]。1.2碘-131治疗DTC的地位首先，DTC的诊断治疗涉及多个学科的合作，而多学科协作涉及所有恶性肿瘤领域[11,12]，甲状腺癌也不例外。DTC也是以手术为主的多学科综合治疗，包括了手术、TSH抑制、碘-131治疗和最新研究的分子靶向治疗[13]。其次，碘-131作为DTC的综合治疗手段之一，但并非所有DTC病人需包括碘-131在内的三项完整治疗方案。碘-131在DTC治疗中的地位是等同于TSH的抑制治疗，就当今现代医学情况来看，不可能完全替代手术而作为DTC治疗的首选方案。这如同乳腺癌是以手术为主的综合治疗一样，但并非所有乳腺癌病人都需要接受手术、化疗、放疗、内分泌和生物靶向治疗等所有的治疗方案。第三，国外众多研究证实并非所有DTC都要碘-131治疗。例如HayID等[14]对900例甲状腺乳头状微小癌(PTM)的手术术式、治疗方法和术后复发转移等预后情况进行了随访分析研究，结果表明：仅155例(17%)进行了碘-131治疗，平均随访17.2年，30%有颈淋巴结转移，3例(0.3%)有远处转移并死于PTM。而初始行肿瘤完全切除的892例PTM随访20年，无一例出现远处转移。20年和40年的复发率分别为4%和8%，其中多灶性肿瘤者具有高复发的特点。其结论是，超过99%的PTM无远处转移和致死风险，碘-131消融治疗不改善PTM的预后。又如JonklaasJ等[15]研究虽然肯定了碘-131治疗II、III、IV期甲状腺癌的获益。但对I期DTC却看不出碘-131的治疗益处。1.3对国内碘-131治疗DTC适应证的思考和探讨所有甲状腺癌中DTC患者占90%以上，而DTC患者的预后好，10年生存率超过90%，而I、II期的DTC生存时间更长，生活质量高，绝大部分DTC本身不会造成病人的生命危险。2011年由中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会首次发布了我国的DTC诊治指南[16]，该指南提示碘-131并非是所有DTC的适应证，强调了对高危因素的DTC病人行碘-131，而无指征的DTC病人则不需要行碘-131治疗。基于此，我们认为碘-131治疗DTC适应证包括：⑴、有远处转移灶且有摄碘功能者；⑵、局部病灶无法全部切除者；⑶、有淋巴结转移，或有癌栓，或外包膜侵犯；⑷、多发癌灶，且所有癌灶直径均＜1cm，且无其他高危因素者，或者单个病灶最大直径＜1cm包括滤泡癌的任何DTC，只要没有其他危险因素如淋巴结转移、包膜侵犯、脉管侵犯或远处转移等，且没有甲状腺残留者，都无使用碘-131的必要。⑸、对以下情况的DTC病人是否行碘-131治疗，应进行系统评估后再决定是否选择碘-131治疗。这些情况包括：肿瘤直径大于4cm，或年龄超过45岁，或分化差的不论原发肿瘤直径大小的滤泡状癌，或甲状腺内的有多个癌灶的（包括多个微小癌灶），或具有其他高危情况等。譬如年龄大于45岁、肿瘤直径超过4cm者，对其采用了甲状腺全切除或近全切除，同时区域淋巴结清扫的术式，而且甲状腺包膜无侵犯，脉管无癌栓，淋巴结无转移者，术后甲状腺球蛋白阴性，全身碘显像无远处转移和癌灶残留着，则不必行碘-131治疗，术后行TSH抑制治疗和定期随访即可。又譬如对于多灶性的乳头状微小癌，即使采取了甲状腺全切除术或近全切除术，但术后颈淋巴结清扫病理结果提示中央区以外区域淋巴结有转移者，则应向病人及其家属说明碘-131治疗的重要性，由患方和医方共同就利弊关系商量后决定是否行碘-131治疗。2.碘-131治疗DTC的不良反应与潜在危害碘-131治疗后，一般只有轻微胃肠道不适、恶性、呕吐、纳差和颈部肿胀、疼痛感；少部分引起喉头水肿、唾液腺功能受损、放射性膀胱炎、脱发、骨髓抑制和性腺抑制等较严重的毒副反应。上述毒副反应和不良反应多持续时间较短，只要积极应对，都易恢复。同时，在DTC行碘-131治疗后的随访过程中，我们发现有3例病人出现另一类较严重不良反应，且2例发生在低危复发风险的DTC病人中，表现为类似严重的更年期综合征，如坐立不安，性格暴躁或反应迟钝，不明原因下肢水肿，持续性功能减退甚至缺失等，检查甲状腺功能，性激素水平，血钙电解质等一般生化检查和影像学检查无异常发现，采用中西结合等方法调理亦难以解除症状。另外，尚有极少数引起不孕及其他继发肿瘤发生的增高。不能排除我们遇到的病例可能合并其他方面疾病，但仍希望引起核医学专家、从事甲状腺外科的医生等相关领域专业的专家所重视。无容置疑，碘-131治疗DTC总体上比较安全。但碘-131与其他肿瘤的放射治疗仍有很大差异，性质不同，后果也有所不同。其他放疗只是病人本人接受放射线治疗，即使产生副作用也只是对病人本人有作用，而对他人并不构成任何潜在危害。但大剂量碘-131对他人可能构成潜在危害，包括从业医护人员、病人家属、乃至公众形成潜在辐射危害[17]。目前，在我国讨论大剂量碘-131对公众形成潜在辐射危害并非危言耸听。因为，能从事核医学诊断与治疗的建筑是有严格要求的[18~21]，如建筑面积、选址要求，液体与固体衰变池，以及相应的出入口、隔离区等要素方面均有严格要求。而现实情况却并非如此。第一，众多医疗机构的核医学科开展了碘-131治疗DTC的业务，但真正达到从事核医学治疗需要的设计标准却不多。如果缺乏排放系统的衰变处理，则碘-131可由水源、空气等造成环境污染。第二，即使医疗机构有严格设计的隔离病区和供衰变的旷置区域，在管理病人时执行的却并不彻底，常常是隔离时间没有达到，就放任有一定辐射能力的病人进入社区或其他人群密集地点，有些甚至从来就不隔离。试想，当这些带有辐射源的病人与那些孕妇、婴幼儿及家属近距离接触时，他们又怎么能分的清楚她/他是有辐射的病人呢？当他们接触到一定累积时间或累积辐射量时，就不知不觉造成了相应的危害，众人却全然不知。所以，重视碘-131治疗DTC期间的防护隔离和防止活体辐射源脱离隔离区等措施显得尤为重要。3.碘-131治疗DTC的决策思考首先，要正确认识碘-131在DTC治疗中的地位与价值。碘-131是治疗高危DTC、手术无法彻底切除、DTC术后复发无法切除和/或远处转移的DTC病例的强有力治疗手段，但碘-131不是治疗DTC的必需手段。近年来，由于核医学的快速发展，碘-131等核素广泛应用于医学检查和治疗过程中，对DTC诊治带来了很好的促进发展作用，而DTC手术后的碘-131治疗也越来越受到医生和患者的重视。但，我们理应注意到以下情况：第一，由于一些医务工作者和病友本身对碘-131治疗作用的认识不够，或者有“谈核色变”的陈旧观念等，使得一些高危DTC病人错过碘-131的治疗。第二，医患双方都对DTC的预后过于悲观，忽略DTC生物学行为具有“惰性癌”的特点。认为癌的治疗缺少当今流行的核医学治疗就是“治疗不到位”，不符合“规范”要求等，或夸大碘-131的功效。这与宣教工作不力和经济指标政策等因素有一定关系。第三，少部分外科医生认为有了碘-131就可以放弃手术根治性的根基，甚至存在“既然有核素治疗保驾护航，何必冒险手术，没有切除干净的有碘-131来治疗”的错误认识。我们应充分认识到无论是哪一期的DTC，其预后关键在于首次手术切除范围是否彻底，区域淋巴结是否已经清扫。2009国际暨第十届全国头颈肿瘤大会发布的刘天润等[22]发表的114例侵袭性DTC的数据进一步证明了手术治疗的重要性。其全组5年累积生存率为90.33%，10年累积生存率为79.32%，其中无肿瘤残留组、局部微小残留组和局部明显残留组的10年累积生存率分别为88.79%、77.28%和58.33%。由此可见，侵袭性的DTC预后仍然主要决定在手术是否彻底，更何况是非侵袭性的DTC呢？第四，对于没有切除彻底的DTC患者，盲目使用碘-131进行清甲治疗不仅于事无补，而且既增加清甲带来的副作用和费用，比起一次彻底手术治疗费用而言，动辄万元或数万元以上的碘-131清甲的费用，是有过之而无不及。最后，要引起警惕的是，我们不能忽视碘-131治疗带来的不良后果和对社会、公众存在的潜在危害，以及高估碘-131治疗的疗效，存在“过度治疗”之嫌。那些得出碘-131疗效很好的临床数据又有多少的随访时间超过10年呢？而DTC的手术和TSH抑制治疗两者联合的长时间数据[15]却证明其获益完全不亚于三种治疗方案的联合。在此也呼吁有关流行病学或疾控中心方面的专家朋友对包括碘-131在内的核素治疗可能带来的潜在危害进行长时间跟踪调查，毕竟需要数据来证实，但绝对不是1年或数年的短时间数据，对于子孙后代而言，需要有更长时间的数据来证实碘-131治疗的利弊和潜在危害。4.小结综上所述，碘-131是DTC的综合治疗方法之一。在当代，对于高危DTC患者而言，手术、碘-131和TSH抑制的联合治疗可能是最合适的方案；对于低危DTC患者则无需行碘-131治疗，但手术与TSH抑制治疗是必需的；对于中危DTC患者则应根据其具体情况来决定是否行碘-131治疗。所以，对待碘-131治疗DTC时，应充分评估甲状腺癌的术后复发危险度以及采用碘-131治疗可能带来的利弊，从而避免需要做治疗的没有做，不需要做的接受了“过度治疗”，甚至造成潜在危险！

患者：对了张医生我到底要不要吃中药?怎么我听病友们都吃而且坚持不懈的几年?湖南省人民医院乳腺甲状腺外科张超杰：是吗？那还是说说吧！乳腺癌有一套成熟而完整的系统治疗，主要包括了全身治疗（化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗）和局部治疗（手术、放疗）。除此之外，还有免疫治疗（注释：免疫治疗是当今恶性肿瘤治疗研究热点，也是未来治疗肿瘤的希望）和中医中药治疗等。而中医中药的治疗地位主要作为辅助支持一块，并不要以此作为抗癌治疗。如果要用，也是使用经过反复论证积累了很长时间的中成药为主，中草药汤剂主要应用在调理扶正一块，如化疗、放疗等期间的免疫力低下、多汗、乏力、纳差、睡眠不好、二便不通畅等情况。不建议使用中草药治疗乳腺癌的理由简单：第一，非主流中医说中药无毒，而事实并非如此。我们收治了太多的的造成肝肾功能损害的乳腺癌病人——肯定排除化疗导致的，其中最为严重的一例是2004年1例整个人都变成了铜绿色，肝衰竭要了她的命，而尸检结果是重金属中毒，家属告诉我们，服用了大量的中草药治疗。最近一例是我的病人，服用中草药5年，肝功能严重受损住院才记起我们当年建议勿滥用中草药抗癌的忠告！第二，你们和我们医生都无法判断哪一个中医开的抗癌药才具有比较高可信度——既有抗癌作用，又比较安全。故，我们选择具有时间检验和理论证实的中成药进行辅助抗癌治疗。如槐耳颗粒、加味西黄丸或西黄胶囊、复发斑蝥胶囊等辅助药物。同时，也选用如贞芪扶正胶囊或颗粒、参芪十一味等药物进行支持扶正治疗等。而不建议盲目开出大量草药进行长时间抗癌治疗——既影响心情，又无依据，特别是一些“江湖郎中”的游说建议，应引起所有肿瘤病人和关爱大家的亲朋好友们的高度警惕！第三，我从不怀疑祖国医学对中华儿女健康维护和疾病治疗保驾护航数千年的作用，也必定会继续起到这项伟大的作用。目前国家大力扶持祖国医学，主要指中医中药就是证明。所以，我们支持乳腺癌病人在免疫力下降和三阴性乳腺癌等情况时，找中医药大学附属医院、正规中医院和当地“名老中医”进行调理治疗。特别是三阴性乳腺癌，我也推荐这类在化疗放疗后没有后续维持治疗的病友选择中药维持，推荐多的中成药就是槐耳颗粒、西黄胶囊或贞芪扶正颗粒等。第四，当今社会是个趋利社会，少部分中医院或中医，特别是“江湖郎中”借国家保护发展中医中药的大好时局，却走害人利己的不当勾当，即使不需要大量使用中药的病友，也会用尽中医理论游说病人和家属使用，结果如前所述。就说这些吧，你若听得合理就参考，若不合理，你就自己定夺。病友吴老师坚持了5年，却是另一番迹象，而且已经停止用中药来抗癌，而是调理体质，或说扶正支持治疗。她的病情获得缓解，还是按真正有利于百姓自己的治疗方法走出的困境。以上观点，仅代表张医生我个人意见，如有不同看法，可当此为一片浮云！谢谢！