吴文川医生

通俗地讲，癌的复发或转移，是指手术以后一段时间，在手术部位或其他器官再次发现了新的癌肿。当然，这个肿瘤必须得和原先切除的肿瘤是相同来源，才属于复发或转移的范畴。如果不是同一个来源，则属于另外一种原发癌了，不属于这里的讨论之列。术后新发现的复发灶，转移灶，均源自于根治切除术时所残留的癌细胞。人们常常会困惑，为什么手术之前没有肿瘤转移的依据，手术又切除了肿瘤，但手术以后却出现了转移？这些转移癌是哪里转来的？这就是答案。这些残存的癌细胞经过一段时间的潜伏，重新突破机体免疫系统的防御，最后才导致了术后的复发或转移。因此，复发、转移，从时间上说，虽然是在术后才获得诊断，但却开始于术中的残留、术前的潜伏。临床上经常会听到同时性转移和异时性转移，这只是临床上的分类，并没有本质的区别。同时性转移，是指疾病诊断时就出现了转移，此时，认为转移灶和原发灶是“同时”出现的。而异时性转移，是疾病诊断之后一段时间再出现转移，就是所谓的不同时。术后转移属于异时性转移。延伸阅读：1.Saif MW. Pancreaticneoplasm in 2011: an update.JOP,2011,12:316-321.2.吴文川，靳大勇.胰腺癌.见：樊嘉,主编.肝胆胰肿瘤诊断治疗学.上海：人民军医出版社，2011,147-238.3.吴文川，靳大勇.胰腺肿瘤和壶腹周围肿瘤.见：汤钊猷，主编.现代肿瘤学（第三版）.上海：复旦大学出版社，2011,935-954.4.吴文川，楼文晖.胰腺癌综合治疗面面观.医学与哲学，2013，34：13-18.

1什么是胰腺胰腺是位于腹腔深处的长而扁平的腺体。因为在日常生活中一下很难感觉到胰腺，相比其他器官人们对于胰腺没有很多认识。但是胰腺对于消化系统及血糖调节是非常重要的组成部分。胰腺在哪里胰腺位于腹腔深处，其部分位于胃和脊柱之间，其余部分位于十二指肠环内（小肠的第一部分）。为了形象化的描述胰腺的位置，试下：右手拇指与小指接触，另外三个手指放在一起且伸直，然后把手放在肚子中央，肋骨下方，手指指向左侧。那么你的手就是胰腺大概的形状及位置。因为胰腺深在的位置，胰腺肿瘤很难被触摸到。这就解释了为什么胰腺癌直到长的足够大影响胰腺功能，或影响周围器官比如胃、十二指肠、肝脏及胆囊时才出现症状。图1 胰腺的位置胰腺的组成你的医生与你讨论病情时，可能会提到胰腺的几个解剖组成部分。不同位置的胰腺肿瘤会有不同的症状以及不同的治疗方法。胰腺被分为五部分。图2 胰腺的解剖胰腺的两种功能胰腺是两种腺体混合在一起的一种器官，胰腺的大部分是分泌消化酶的外分泌细胞，帮助人体消化食物。这些外分泌细胞释放酶到胰腺内部逐渐增大的管腔内（导管），这些管腔最终形成胰腺主胰管，主胰管纵贯胰腺全部，将消化酶排至十二指肠内（人体小肠的第一部分）。胰腺的第二个主要功能是内分泌功能，内分泌胰腺由小的岛屿状的细胞组成，称为郎格罕斯胰岛。这些内分泌细胞不将酶排入胰腺导管，相反他们释放的激素如胰岛素或胰高血糖素（升高血糖的一种激素）入血循环，而这些激素参与人体血糖的调节。图3 胰腺的功能腺泡细胞腺泡细胞是胰腺的外分泌细胞，可以产生及运输酶，排入十二指肠参与消化食物。图4 腺泡细胞的结构朗格汉斯胰岛细胞郎格罕斯胰岛细胞是胰腺内的内分泌细胞，产生并分泌胰岛素或胰高血糖素（升高血糖的一种激素）进入血液循环。胰岛素和胰高血糖素共同维持了血糖的平稳，而血糖是人体能量的来源。充分了解胰腺的两种功能有两种重要的意义：第一，胰腺肿瘤的增大对这两种功能都有重要影响：当肿瘤堵塞了胰酶排出的管道时，病人会发生胰腺炎及腹部疼痛，因为此时胰腺的消化酶不能排出到肠道，反而对胰腺本身产生了消化作用；并且此时病人会因为消化酶不能消化食物而出现腹泻；同时，肿瘤若破坏了胰岛功能则会出现糖尿病。第二，胰腺肿瘤可能来源于这两种功能的细胞：大多数的胰腺肿瘤来源于外分泌细胞，且在显微镜下于正常胰腺导管很相似，故称为导管腺癌或腺癌（也就是我们通常说的胰腺癌）；而相对少见的来源于内分泌细胞的肿瘤则称为胰腺神经内分泌瘤或胰岛细胞肿瘤。胰腺与周围器官共同参与消化胰腺是消化系统的重要组成部分，而消化系统的顺序在胰腺癌的外科手术之后常常发生改变，因此了解正常情况下食物在消化道的排出顺序是很重要的。食物由口部吞咽下之后，通过食道进入胃（食道连接口部及腹部的管状器官），在腹部，食道将食物排入胃，在胃内酸性胃液可以消化分解食物，消化的食物之后由胃进入十二指肠（小肠的第一段），而来自肝脏的胆汁及来自胰腺的胰液也共同进入十二指肠内参与消化食物。十二指肠之后是小肠的其余部分，称为空肠和回肠，在这里食物继续被消化。在回肠末端食物进入大肠，最终形成粪便通过肛门排出体外。图5 胰腺和周围器官（胃、十二指肠、胆囊）胆汁了解胆汁的功能非常重要，因为在胰腺癌胆汁的排出常常受阻，而且胰腺癌手术之后胆汁的排出也发生了变化。胆汁是一种黄绿色的参与脂肪消化的液体。由肝脏细胞合成之后，胆汁通过胆道与胆囊的胆囊管汇合形成胆总管，穿过胰头部与胰管汇合形成乏特壶腹（一段在进入十二指肠前变宽的管道），之后进入十二指肠（胆汁的排出方向如绿色箭头所示）。图6 胆汁的功能及排出方向胰液胰管内的胰液由胰腺腺泡产生，胰腺主胰管通常有很多分支，与胆道在胰头部汇合形成乏特壶腹，之后进入十二指肠。与胆汁一样，胰腺癌可以堵塞胰液的排出，同样在胰腺手术之后胰液的排出也发生了变化（胰液的排出方向如黑色箭头所示）。图7 胰液的功能及排出方向

多数人，对于癌症的“根治切除术”的理解，就是完完全全清除了100%的癌细胞，一个不留。遗憾的是，“根治切除术”并非这个含义。通过手术，把癌症清除到检测不出的状态，这就是“根治切除术”所意味着的“根治”程度。因此，我们现在讲的“根治性切除术”的“根治”，更多的是指手术的范围及清扫程度，属于治疗方法范畴的，和疗效上的“根除肿瘤”不尽相同。为什么治疗方法的根治，不完全等于疗效的根治？是医生水平不行，还是医生在忽悠病人？都不是！真相是：根治切除术后还会有癌细胞的残留！根治切除术后还会有癌细胞的残留！根治切除术后还会有癌细胞的残留！手术时癌细胞的残留，是“根治切除术”，不能取得“根除肿瘤”疗效的根本原因。术后复发转移的病灶，其“种子”均来源于术中残留的癌细胞。这些癌细胞，潜伏在某个地方，卧薪尝胆，一旦“天时地利人和”，就以星星之火燎原之势，不断地扩增，形成新的病灶，导致复发或转移。那么，手术又为什么会有癌细胞的残留呢？三种方式。第一种是手术区域的肉眼残留和显微镜下残留。这种残留由于有癌细胞被检测出，所以，所行的手术，就不属于“根治性手术”，而只能是“姑息性手术”。所谓肉眼残留，是指凭眼睛就可以直接判断有残留癌，但手术已经受到限制，已经没有办法近一步清除。这种情况多数是因为癌肿太厉害，侵犯到周围组织、累及周围重要脏器或者大血管，又不能一并切除。打个比方，你费尽千辛万苦把树桩挖掉了，但你会看见还有很多小树根，往各个方向延伸。一样的道理。镜下残留，是指肉眼判断没有残留癌，但在显微镜下却发现切缘有癌细胞残留。为了减少镜下残留的发生，手术的范围是有非常具体的规定的。比如说，胃肠道肿瘤的切除术，通常胃或肠管的切除线，要距离肿瘤边缘5厘米。一旦发生肉眼残留和镜下残留，手术没有把手术范围内的癌组织癌细胞清除，就不能成为“根治切除术”了，而是相对姑息的手术，疗效会有明显影响。在癌症的发展过程中，癌细胞由少到多不断扩增，一旦超越了原位癌的阶段，癌细胞就可能直接进入血管，或者通过淋巴系统进入血管，然后随着血液在血管里循环，即循环状态肿瘤细胞，存在于手术范围之外。此为第二种的癌细胞残留。第三种是这些循环状态肿瘤细胞，会顺着血液循环跑到肝、肺、骨等器官潜伏下来，伺机开辟革命根据地。正是由于三种形式的癌细胞残留，癌症患者手术后不能在疗效上取得根治，从而摘掉“癌”的帽子。因此，从理论上讲，癌症患者活的时间足够长，一旦机体的免疫系统监督不力，体内残留的癌细胞就有可能继续扩增，从而复发和转移。延伸阅读1.Saif MW. Pancreaticneoplasm in 2011: an update.JOP,2011,12:316-321.2.Adams MA,Anderson MA,MylesJD, et al.Self-expanding metal stents (SEMS) provide superior outcomes compared to plastic stents for pancreatic cancer patients undergoing neoadjuvant therapy.Journal of Gastrointestinal Oncology. 2012, 3:309.3.amieson NB, Foulis AK, Oien KA, Going JJ, Glen P, Dickson EJ, Imrie CW, McKay CJ, Carter R.Positive mobilization margins alone do not influence survival following pancreatico-duodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg, 2010, 251: 1003-1010.4.吴文川，靳大勇.胰腺癌.见：樊嘉,主编.肝胆胰肿瘤诊断治疗学.上海：人民军医出版社，2011,147-238.5.吴文川，靳大勇.胰腺肿瘤和壶腹周围肿瘤.见：汤钊猷，主编.现代肿瘤学（第三版）.上海：复旦大学出版社，2011,935-954.6.吴文川，楼文晖.胰腺癌综合治疗面面观.医学与哲学，2013，34：13-18

时常听到医生跟患者说“手术很成功”，也经常有患者及家属问我，“吴教授，手术成功是不是以后就没事了”，“手术成功几率有多大？”。每每如此，我会看着对方的眼睛，停一下，让思考飞一会儿。“成功”二字脱口而出很容易，但要客观地理解它的内涵，就没有那么容易了。那么，什么样的手术才是“成功的”？评判一个手术成功与否，首先要明白你所指的成功，到底代表什么内涵。比如，对于恶性肿瘤，很多患者及其家属内心里特别渴盼手术能”成功地“清除所有的癌细胞，做完手术之后不会再复发或转移，能够获得象良性肿瘤一样的效果。特别是当医生说手术成功时，这种愿望就更为强烈。而一旦术后出现复发转移，就不自觉地判定原先的手术不成功，甚至会有一种被忽悠的受骗感。但是，对于恶性肿瘤而言，之所以为”恶性“，其区别于”良性“的主要特性就是癌细胞在做手术的时候，已经跑到手术部位以外的区域潜伏起来了，这些就是术后复发转移的”星星之火“。因此，只要如果以理想的结果（不复发不转移）为判断标准，那么对恶性肿瘤来说，基本上所有的手术都属于不成功的。术前，医生会和患者沟通，这是一种什么样的疾病，为什么要做手术，不做手术会怎样。这个就是手术的依据。而手术要达到的目的，就是改变它的自然疾病进程，延长患者的生命，并不是指完全终止病程。就当期手术而言，按照预定的方案，顺利地施行，达到手术的目的，最大程度保障患者的权益，此为成功的手术。成功切掉肿瘤是一种成功。肿瘤切不掉，按术前预定的方案，做好相应的处理，也是一种成功。而术前估计不足，术中意外频发，导致手术未能使患者获益，甚至不良结局，这才是失败的手术。至于术后并发症，这是手术本身的特征，不是用来衡量手术成功不成功的简单标准。当然，并发症发生率和术者的技术水平相关，同时也和患者个体的具体情况有直接关系。简单地讲，顺利下手术台，是第一步的成功。能够顺利康复、出院，是第二步的成功。然后是养好身体，顺利施行下一步的治疗，是第三步的成功。对癌症而言，术后满一年，是成功，然后企盼第二年的成功，还有第三年、第四年……每一阶段，不可避免地，都会有患者停下脚步。但只要生存期比不手术更长，生活质量更高，病痛更少，就是手术的价值所在。1.Saif MW. Pancreaticneoplasm in 2011: an update.JOP,2011,12:316-321.2.吴文川，靳大勇.胰腺癌.见：樊嘉,主编.肝胆胰肿瘤诊断治疗学.上海：人民军医出版社，2011,147-238.3.吴文川，靳大勇.胰腺肿瘤和壶腹周围肿瘤.见：汤钊猷，主编.现代肿瘤学（第三版）.上海：复旦大学出版社，2011,935-954.4.吴文川，楼文晖.胰腺癌综合治疗面面观.医学与哲学，2013，34：13-18.