韩胜斌医生的科普号

肾动脉狭窄（RAS）是继发性高血压的常见原因。肾动脉狭窄病因多样，临床表现缺乏特异性。肾动脉狭窄（RAS）一般定义为肾动脉主干及（或）其分支直径减少≥ 50%，狭窄两端收缩压差≥ 20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均压差≥ 10 mmHg。是引起高血压 和（或）肾功能不全的重要原因之一，如未适当治疗，病情呈进行性加重，肾功能逐渐恶化，可进展至终末期肾病，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。 RAS 的血管重建治疗 治疗方面首选经皮介入治疗，目前尚无一致意见RAS 到何种程度必须进行血管重建，推荐血管重建最小阈值为直径狭窄50%。但对于肾动脉直径狭窄50%-70%的患者，要有明确的血流动力学依据，一般以跨病变收缩压差>20 mmHg 或平均压差>10 mmHg 为准。直径狭窄>70%是比较有力的解剖学指征。 术前MR提示左肾动脉严重狭窄，狭窄程度约80～90% 术中DSA造影 左肾动脉球囊扩张及支架术后植入效果，可见狭窄部位已经得到完全纠正。肾脏血流动力学恢复良好

患者右髂动脉瘤合并夹层，经过持续随访瘤体仍在不断增大。图中DSA显示右髂动脉瘤情况 腔内修复后支架位置形态良好，髂动脉瘤体消失，无内漏

下肢长期肿胀，除了要排除静脉血栓、淋巴水肿、慢性静脉功能不全和深静脉血栓等疾患外，尚需警惕髂静脉压迫综合征。这一病症常见于中青年女性，经常引起下肢不对称肿胀和静脉曲张复发，甚至诱发血栓形成，发病率高达11%。 髂静脉球囊扩张、支架精确定位及释放 术后即时造影:盆腔淤血消失，静脉回流畅通。既改善了下肢肿胀，也解除了下肢深静脉血栓发生的危险因素

术前右下肢动脉全程闭塞术中球囊扩张及支架植入术后闭塞动脉完全开通

术前：降主动脉假性动脉瘤术中：支架释放术后：假性动脉瘤完全消失

术前可见做锁骨下动脉近段闭塞。左椎动脉血液返流，即“锁骨下动脉窃血综合征”术中双通道技术开通闭塞段病变术后完全开通。椎动脉及上肢血液循环得到明显改善

什么是下肢深静脉血栓后遗症？ 由于下肢深静脉血栓形成后导致静脉瓣膜功能破坏而导致静脉血淤滞，带来一系列临床症状和体征的病症。 下肢深静脉血栓后遗症的临床表现有哪些？ 主要表现为患肢酸胀、水肿、浅表静脉扩张或曲张、小腿下部皮肤颜色变深、严重者形成溃疡。 哪些情况下会发生下肢深静脉血栓后遗症？ （1）急性静脉血栓发生时，抗凝不及时、抗凝指标INR未达标、抗凝时间未达6个月等。 （2）髂静脉存在广泛血栓者。 （3）血栓转入慢性期时没有采用必要的预防措施者。 怎样知道自己是否属于深静脉血栓后遗症？ 在下肢深静脉血栓病史的基础上出现上述下肢深静脉血栓后遗症的临床表现。B超可以了解下肢深静脉的再通情况，以及瓣膜的返流情况。髂静脉位置深，加上肠道气体干扰，B超往往无法显示清楚。因此需要CT或DSA来了解髂静脉通畅情况。 为什么一定要了解髂静脉通畅情况？ 下肢股静脉以下的血栓在数年内可以逐渐吸收再通，而髂静脉血栓的再通率在没有采用适当的治疗情况下却是很低。因此，了解髂静脉的闭塞情况可以了解疾病的预后。 得了下肢深静脉血栓后遗症怎么办？ 首先一定要选择正规医院的血管外科专家就诊。做下肢深静脉B超或者深静脉造影，髂静脉CT。 下肢深静脉血栓后遗症可以治愈吗？ 目前医学上还没有彻底治愈下肢深静脉血栓后遗症的手段。药物溶栓对下肢深静脉血栓后遗症没有意义。手术架桥或转流的效果同样很差，且存在手术风险。中医中药治疗仍缺乏循证医学的支持。介入疏通髂静脉并植入支架的方法，近年来得到迅速发展，但是要严格选择指征。 因此，治疗的目的主要是控制或缓解下肢静脉血栓后遗症的症状、促进深静脉管腔再通。 下肢深静脉血栓后再通后是否可以手术治疗？ 如果B超复查发现下肢深静脉已经完全再通，这时还必须做CT了解髂静脉通畅情况。如果髂静脉也排除闭塞狭窄，病人又有小腿静脉曲张和溃疡的情况下，可以做下肢浅静脉和交通支离断手术。如果仅有髂静脉闭塞，而下肢深静脉再通良好，则可以行髂静脉介入开通手术。 下肢深静脉血栓发生后如果没有再通，该如何治疗？ 如果下肢深静脉B超或髂静脉CT提示深静脉仍然存在阻塞的情况，首先考虑保守治疗。保守治疗方法包括：（1）压力治疗；（2）药物治疗。压力治疗效果优于药物治疗。 如果股静脉再通程度好，而髂静脉狭窄，临床症状明显者，可以考虑介入治疗。 在什么情况下考虑介入手术治疗？ 随着介入技术和材料的进步，介入疏通髂静脉的手术在最近5年内在欧美国家又得到进一步的应用。5年通畅率得到明显的提高。血管外科在介入治疗深静脉血栓后遗症方面也积累了不少临床经验，取得良好的效果。一般在以下情况可以考虑介入手术治疗：（1）股静脉以下静脉再通程度高；（2）髂静脉节段严重狭窄或闭塞；（3）下肢小腿肿胀、营养改变（皮肤变黑、溃疡等）。介入手术的优点是静脉血流恢复畅通，见效快。但是费用较高，畅通率还有待提高。 压力治疗对下肢深静脉血栓后遗症的治疗意义何在？ 下肢深静脉压力梯度变化是从上至下逐步增加的，而压力治疗就是通过消除这种压力而达到治疗目的。常用的压力治疗方法分为：（1）间歇性充气泵压迫治疗；（2）带压力梯度的弹力袜。-转自血管与腔内血管外科杂志

下肢静脉血栓症状 （1）下肢肿胀 是下肢静脉血栓的常见现象。肿胀部位根据血栓位置不同而不同。血液向心脏回流受阻，不难理解，就像一个气球，越憋越大，下肢会肿胀的非常厉害。 （2）肢体疼痛 静脉血栓患者的主要就诊原因。如患者有髂腰部或股三角区胀痛，则是髂股静脉血栓形成。小腿静脉血栓形成仅有小腿轻度胀痛。 （3）浅静脉改变 髂股静脉血栓形成则下肢广泛性肿胀，同时伴有广泛性浅静脉怒张或曲张。股青肿时患肢更为严重且广泛。 （4）血栓后遗症 下肢深静脉血栓后遗症期，患者在长久站立或行走后肢体产生沉重、坠胀、易疲劳感，在平卧休息或将患肢抬高后，症状缓解或消失。患肢长期处于瘀血状态，可发生下肢皮肤营养障碍改变，如皮肤弹性差、失去光泽、色素沉着、皮肤瘙痒等，甚至小腿皮肤溃烂经久不愈。 下肢静脉血栓的原因 1. 静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张静脉流速减慢，手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因，卧床休息下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓诱发下肢静脉血栓形成。 2. 静脉壁的损伤 （1）化学性损伤。静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素有机碘溶液高渗葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 （2）机械性损伤。静脉局部挫伤撕裂伤或骨折碎片创伤，均可产生静脉血栓，形成股骨颈骨折损伤，股总静脉骨盆骨折，常能损伤髂总静脉，或其分支均，可并发髂股静脉血栓形成。 （3）感染性损伤。化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。 3. 血液高凝状态 这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高。 下肢静脉血栓预防保健 1. 卧床患者应主动活动足、脚趾及双下肢肌肉关节，多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床行走。长期卧床不能活动的病人需要家属每日帮助患者做肢体肌肉按摩，自下而上从小腿远端开始循序进行，可以加速下肢静脉血流，对预防下肢深静脉血栓形成很有效。 2.病情不允许下床者，可穿弹力袜、使用弹力绷带或使用下肢血液循环泵，减少静脉瘀血和增加回流。 3.术后病人避免在小腿下垫枕，以免影响下肢深静脉回流。 4.适量运动，不要保持固定的坐卧姿势过久。散步、慢跑等有氧运动方式有助于增加肢体血流速度，减轻下肢血液淤滞，从而减少静脉血栓形成。坐长途飞机或其它交通工具长途旅行时，应定时起来活动下肢，不要久坐；解开鞋带或穿拖鞋，可减少对脚踝局部血管的压迫，减轻下肢水肿。 5.饮食护理：应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增长血液浓厚度，加重病情。

随着医学知识的普及，人们已越来越重视自身的健康，越来越多的患者和健康体检者接受了颈动脉超声的筛查。如果体检报告显示颈动脉内膜增厚或颈动脉斑块形成，则提示颈动脉粥样硬化形成。由于颈动脉是大脑的主要供血动脉之一，当颈动脉出现不同程度的狭窄时，大脑也就出现不同程度的缺血。主要的表现为：耳鸣、视物模糊、头痛、头晕、记忆力减退、乏力、嗜睡、失眠以及多梦等。也可以出现眩晕、眼前发黑（黑朦），重者可以出现反复的晕厥，甚至偏瘫、失语、昏迷，少数人可以有视力下降，偏盲、复视，甚至突发性失明。 很多人对于“颈动脉粥样硬化闭塞症”并不了解，但对于“冠心病”相信大多数人并不陌生，其实，这是同一性质的疾病。所谓的“冠心病”，是“冠状动脉粥样硬化闭塞性心脏病”的简称，是指向心脏供血的冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。同样，粥样硬化斑块也可以发生在颈动脉，就会引起向大脑供血的血管腔狭窄或阻塞，造成脑部供血不足，从而引起一系列的临床症状，最严重的是，颈动脉斑块脱落，引起不同程度的脑梗塞，出现偏瘫，大小便失禁，生活不能自理，甚至丧失生命。 其实，检查发现颈动脉硬化斑块后，如果采取有效措施，脑梗塞很大程度上是可以预防的。 1．药物治疗。基本方法是长期服用抗血小板药（如常规服用阿司匹林、或新的强效抗血小板药物氯吡格雷），但仅适用于狭窄程度不超过50％的无症状患者，对于超过75％狭窄的患者一般建议进一步治疗。 2．颈动脉开放手术。基本方法是内膜切除，解除动脉狭窄和粥样硬化斑块，恢复大脑血供，消除脑梗塞栓子来源。该手术比较成熟，开展有50多年了。因为该手术需要阻断手术侧颈动脉，以往该手术围手术期中风和死亡率为5.6％左右，现在该手术应用转流管在手术中维持颈动脉血供的同时切除内膜斑块，有效降低了围手术期中风和死亡率。该手术的缺点是需要全身麻醉，颈部切口及创伤大，恢复慢，优点是完全切除增生内膜和硬化斑块，再发生狭窄的机会较小，不需要终身服用抗血小板及抗凝药物。 3．颈动脉腔内治疗术。即在狭窄的颈动脉上方先放置脑保护伞（过滤网），再于颈动脉狭窄段行球囊扩张再植入支架的方法。该方法具有创伤小、操作简单、起效快、恢复快、疗效确切、可重复操作等优点。通常采用局部麻醉，在大腿根部穿刺，将支架植入到颈动脉狭窄的部位，开通血管，恢复脑部血供。 一般是出现以下情况时需进行手术或腔内治疗：1、颈动脉狭窄程度超过75％；2、颈动脉狭窄程度50%～75％，但头晕、黑矒等脑缺血症状典型，或者硬化斑块不稳定，容易脱落；3、药物治疗效果不佳，有中风发作史，或脑梗塞后仍有小中风发作。 目前，一般医院的血管彩超均能行颈部血管检查，如果您平时有耳鸣、视物模糊、头痛、头晕、记忆力减退、乏力、嗜睡、失眠以及多梦等症状，或者已经体检发现有颈动脉硬化斑块形成，建议到血管外科就诊咨询。-转自血管与腔内血管外科杂志

下肢动脉硬化一般是节段性病变，如果堵塞时间过长，远端血管内继发血栓形成，最终导致截肢。所以早期诊断、早期治疗至关重要。 下肢动脉硬化的症状 行走后腿痛——下肢动脉硬化的征兆。下肢动脉硬化是全身动脉硬化的一部分，当血中的脂质成分沉积在通往下肢的动脉内膜下，或内膜下的平滑肌细胞增殖，导致内膜面向管腔内突起，造成管腔狭窄，通往下肢的血流减少。随着病变的进展，管腔越来越狭窄，当血流供应不能满足肢体运动对氧和营养的需求时就会出现相应的症状。最初表现为肢体发凉、发麻，行走时下肢肌肉对氧的需求增加，而病变的血管不能提供足够的含氧丰富的动脉血，迫使肌肉细胞进行乏氧代谢，由此而产生大量酸性代谢废物，进而引起疼痛。当活动停止，代谢废物被血流带走清除，疼痛感消失，这种症状重复出现。从开始行走到出现疼痛被迫停下来的距离叫跛行距离。 下肢动脉硬化的诊断 发生间歇跛行的症状后，应尽早到医院诊治。医生给病人查体时可能会发现一侧或双侧肢体无脉，肢端发凉、发紫或苍白，根据病人的情况医生会建议病人行超声检查、动脉节段性测压、核磁共振血管成像或血管造影检查。前三者属于无创检查，超声花费较少，但准确性与操作者的经验有关，且不能提供临床医师所熟悉的影像；节段性测压可用于对病情粗略的定性和定位；核磁血管成像可提供动脉的整体影像，但其准确性与核磁共振机的功能和操作者的经验密不可分；最准确的方法当属血管造影检查，属有创检查，需住院进行，造影过程中需从腹股沟或上肢进行动脉穿刺，插入导管，将导管放于动脉内注射造影剂，下肢穿刺造影后须卧床24小时，上肢穿刺部位也要加压包扎24小时。 下肢动脉硬化的治疗 下肢动脉硬化的治疗包括内科保守治疗和外科手术治疗。内科治疗适用于轻症或不能耐受手术的病人，包括戒烟、保暖、适当锻炼、高压氧疗，以及各种扩血管、抗凝、活血化淤药物等。外科治疗包括介入治疗和手术治疗两种。介入治疗是一种微创治疗方式，局麻下通过动脉穿刺，引入导管，对狭窄部位行扩张或支架术，优点是创伤小，病人恢复快，适用于较大血管，近年出现的弹簧支架甚至可以用于膝关节附近的狭窄动脉。介入治疗虽好但价格昂贵且不适用于长段血管病变的患者。-转自血管与腔内血管外科杂志