人工膝关节能够用多久?目前欧美国家对于膝关节置换术后情况有完善的人工关节登记系统,我国近年也开展了这项工作。从登记系统中的数据来看,虽然人工膝关节的不同部件使用寿命有差别,假体设计也不同,但总体而言,在20年后有90%的患者人工膝关节仍然可以使用。因此,大家对于人工膝关节的寿命不要太过担忧。要知道,随着年龄的增长,身体老化,磨损率会越来越低。国产关节与进口关节有什么区别?目前,市场上的进口关节,历史证明效果都不错。而近年国产关节的制造技术突飞猛进,无论是设计还是材料,基本与进口关节一致。从北京大学第三医院2011年至今的随访发现,使用最新一代的国产关节效果非常好,而且翻修率没有增高。此外,相比进口关节,国产关节在价格上有一定优势。骨质疏松是否会影响人工关节的使用寿命?换了关节后,要补钙吗?许多老年人的骨头质量相对比较差,而人工关节又是依靠骨质进行支撑的。研究表明,骨质松疏患者进行人工膝关节置换后,更容易出现假体松动,进而影响人工关节的使用寿命。因此,骨质疏松患者手术后建议补钙。患有类风湿关节炎等疾病,是否会影响人工关节的使用寿命?研究数据表明,伴有类风湿性关节炎的患者,与患骨性关节炎的患者相比,换完关节后的晚期翻修率是一样的,但是手术后早期的翻修率相对较高。因为类风湿性关节炎属于自身免疫系统疾病,这些患者由于贫血、免疫力低下、长期使用激素等,术后早期发生感染的机率是骨性关节炎患者的三倍。因此,在手术后早期要十分关注类风湿性关节炎的围手术期处理。人工膝关节置换术后,需要减肥来减少对关节的压力吗?之所以会选择进行人工膝关节置换,很多患者就是因为超重导致膝关节压力增加,关节磨损严重。做完手术后,很多患者能够走路,能进行体育锻炼,我们还是建议患者减肥。这就类似一台机器,如果给它的压力比较小,或者更注重保养,那么毫无疑问使用年限也会更长。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。其他相关专题、文章目录 专题:膝关节置换术后康复,要注意什么?1.换了膝关节,能够用多久?2. 换了膝关节,日常生活要注意什么?3. 膝关节置换术后,当心下肢静脉血栓4. 膝关节置换术后,感到疼痛、麻木该怎么办?
摘要:股骨头坏死可导致髋关节进行性损伤。目前股骨头坏死的病因并不清楚,但可能的危险因素包括:激素使用,嗜酒,创伤,凝血功能异常等。股骨头坏死部位的大小,部位等是疾病进展的预测因素,可通过 MRI 进行准确的评估。内科药物和生物物理疗法治疗股骨头坏死疗效尚不确切,远期需要更多的研究。手术是治疗股骨头坏死的金标准,手术方案的选择取决于患者个体因素和病灶的特征。对年轻而无股骨头塌陷的患者可行保留股骨头,行单纯股骨头减压,或者股骨头减压联合带血管蒂植骨、骨形态蛋白、干细胞,或者环形截骨进行治疗。若出现股骨头塌陷,髋关节置换术是最佳的治疗方案。股骨头坏死通常影响 30-50 岁年龄段的人群。文献报道,在美国,年人均发生率在 2 万 -3 万之间,约有 5%-12% 的髋关节置换患者诊断为股骨头坏死。尽管临床研究证明有较多的股骨头坏死危险因素,但目前其具体的临床病理过程仍不清楚。该病持续进展,可导致股骨头塌陷和髋关节的破坏。 临床上有多种非手术治疗方式,但是手术治疗仍是股骨头坏死治疗的基石。目前对保留股骨头的最佳手术方式仍存在较多争议;并且,对于部分患者,该疾病存在持续进展的可能,保留股骨头最终仍可能出现塌陷。病因和病理 尽管目前已经发现多个股骨头坏死的危险因素,但其具体的病因和病理过程仍不清楚(表 1)。细胞死亡是大部分病变最终的结局,而造成细胞死亡的因素包括:缺血,直接的细胞毒性,干细胞分化异常等(表 2)。 表 1:股骨头坏死的危险因素创伤糖皮质激素凝血功能障碍 血红蛋白病骨减压现象自身免疫性疾病贮积病 吸烟高脂血症 表 2:股骨头坏死的病理学原因缺血 血管破裂 股骨头骨折 髋关节脱臼 外科手术 血管受压 骨髓脂肪浸润、糖皮质激素、酒精造成骨间压力增长 股骨头供血动脉收缩 血管阻塞 血栓形成 血栓形成倾向 低水平的蛋白C和S 活化蛋白C耐受或凝血因子V突变 高水平的同型半胱氨酸 eNOS基因多态性 低纤溶性 高PAI活性,PAI-1基因多态性 高水平脂蛋白a 血栓栓塞 脂肪颗粒、空气 镰状红细胞阻塞 直接细胞毒性 药物 辐射 氧化应激 间充质干细胞分化异常 促进脂肪形成、抑制骨生成 eNOS- 内皮型一氧化氮合酶PAI- 纤溶酶原激活物抑制剂 缺血 缺血的原因可能是血管破坏,压迫,挛缩或者血管堵塞。股骨头周围血管网的破裂可以导致创伤性股骨头坏死,约 15-50% 的移位性股骨颈骨折和 10%-25% 的髋关节脱位患者后期容易出现股骨头坏死。骨髓腔内脂肪浸润(激素使用或者嗜酒)或者髋关节内压力增高可导致血管压迫。股骨头骺动脉的血管挛缩可以因为使用激素而加重。血管内阻塞可以是因为血栓,脂肪或者气体栓塞,或者镰状红细胞聚集。 多个血液系统疾病的最终结果是出现血管内的血栓形成趋势或者溶解血栓的能力下降。Zalavras 等人的研究发现,凝血功能异常,如低蛋白 C,低蛋白 S,高脂蛋白和高 V-W 因子水平在特发性股骨头坏死(10/17,59%)和继发性股骨头坏死(32/51,63%)患者中的比例比正常患者中的高(3/36,8%)。 目前研究者对股骨头坏死的基因因素产生了较多的兴趣。但目前临床上对哪些基因可以导致股骨头坏死仍不明确。直接细胞毒性和干细胞分化异常 细胞的直接损伤方式包括放射,化疗,或者氧化应激等。Lee 等人的研究发现,股骨头坏死患者近端股骨来源的间充质干细胞数量要少于骨关节炎的患者。多因素作用过程 但是,有意思的是,并非每一个股骨头坏死的患者均暴露于疾病发生的危险因素中。此外,对暴露于危险因素的患者,仅有少部分出现了股骨头坏死,Lieberman 等人的研究发现,暴露于大剂量激素治疗的患者中,仅有部分患者出现股骨头坏死。上述事实提示,股骨头坏死的发生可能是多因素作用的结果。诊断和评估 对股骨头坏死的早期诊断可以为疾病治疗提供较长的时间窗,使患者获得较好的功能预后。若患者早先有股骨头坏死危险因素的暴露,则需要高度怀疑该疾病。临床表现 股骨头坏死早期可没有临床症状。若疾病进展,出现症状,则最常见的表现为腹股沟区域的疼痛,疼痛可向同侧臀部或膝关节放射。患者早先的病史可以为诊断提供帮助。体格检查可发现,患侧髋关节正常,或有运动功能受限和运动时疼痛,特别是患肢内旋受限并诱发疼痛。患肢内旋受限往往提示股骨头塌陷。影像学诊断 诊断股骨头坏死的影像学基本手段是前后位和侧位 X 片及 MRI。影像学 X 片在股骨头坏死早期可以是正常的,和后期可出现典型的改变,如股骨头囊性变和边缘骨硬化。X 线上的双月征是股骨头内软骨从软骨下骨上剥离并钙化,往往提示功能预后不良(图 1A)。股骨头扁平早期改变较轻微,可能仅在一个位相上的 X 片上可见(图 1B)。股骨头进行性变平和髋关节退行性改变在股骨头坏死的中后期可见。图 1:左髋侧位片时新月征(A),左髋正位片,箭头示股骨头塌陷变平 MRI 诊断股骨头坏死的准确性和特异性极高,可达 99%,是目前诊断股骨头坏死的金标准。T1 相上单线征提示骨坏死界面,T2 相上双线征提示坏死骨界面富血管肉芽组织增生(图 2)。图 2:右髋冠状位 MRI T1 相,箭头所示单一低信号区域提示骨坏死区域 股骨头坏死需要和髋关节一过性骨质疏松症(Transient osteoporosis of hip,TOH)鉴别。这类疾病通常影响孕期妇女和 50-60 岁的男性,表现为严重的腹股沟区域疼痛和抗痛步态,在 MRI 上可见骨髓水肿,信号延伸至股骨颈和股骨干骺端。两种疾病鉴别诊断的一个要点是,TOH 是一种自限性的疾病,在一段时间后该病可自行缓解。股骨头坏死的分型和分期 目前股骨头坏死的分型方法较多(表 3)。宾夕法尼亚大学股骨头坏分期系统将 MRI 上股骨头坏死的范围,位置和程度作为一个评价指标纳入,具有积极的指导意义。 表 3:股骨头坏死分型和分期方法Ficat and Arlet分期分型 I期 正常 II期 骨硬化或囊性病变 A 无新月征 B 软骨下塌陷(新月征),股骨头无累及 III期 股骨头塌陷或压扁 IV期 骨关节炎、关节间隙啊减小伴关节塌陷 Steinberg分期法(宾夕法尼亚大学分期法) O期 怀疑股骨头坏死,X线片、骨扫描和MRI表现正常或非诊断性 Ⅰ期 X线片正常,骨扫描和(或)MRI异常 Ⅰ-A 轻度,MRI股骨头病损范围小于15% Ⅰ-B 中度,MRI股骨头病损范围15-30% Ⅰ-C 重度,MRI股骨头病损范围大于30% Ⅱ期 X线片显示股骨头内囊变和硬化变等异常表现。 Ⅱ-A 轻度,X线片股骨头病损范围小于15%。 Ⅱ-B 中度,X线片股骨头病损范围15-30%。 Ⅱ-C 重度,X线片股骨头病损范围大于30%。 Ⅲ期软骨下骨折产生新月征,X线片上表现为软骨平面下1-2㎜处的细小透亮线,延伸到整个坏死范围。 Ⅲ-A 轻度,软骨下塌陷(新月征)占关节面小于15%。 Ⅲ-B 中度,软骨下塌陷(新月征)占关节面15-30%。 Ⅲ-C 重度,软骨下塌陷(新月征)占关节面大于30%。 Ⅳ期 股骨头关节面塌陷。 Ⅳ-A轻度,关节面塌陷小于15%或压缩小于2㎜。 Ⅳ-B中度,关节面塌陷15-30%或压缩2-4㎜。 Ⅳ-C重度,关节面塌陷1大于30%或压缩大于4㎜。 Ⅴ期 髋关节间隙狭窄和(或)髋臼软骨发生改变。 Ⅵ期股骨头和髋关节进一步退行性改变,关节间隙逐渐消失,关节面显著变形。 自然病史和预后的预测因子 症状性股骨头坏死可呈现持续进展。其进展的预测因子包括:股骨头坏死病灶的范围,坏死病灶在股骨头上所处的位置,近端股骨骨髓 MRI 上水肿的程度。 股骨头坏死的范围是预测股骨头塌陷的因素。可通过 MRI 的轴位或者矢状位来评估坏死面积的大小(改进的 Kerboul 法,图 3)。 图 3:改良 Kerboul 股骨头坏死范围测量方法。在正中冠状位(A)和正中矢状位(B)上股骨头坏死区域和股骨头圆心位置组成的角度大小之和即股骨头坏死大小。其计算方法参考 Ha 等人发表与 2006 年 JBJS am 版 88 期上的一篇文章。 Ha 等人对 37 例股骨头坏死而行将塌陷的患者进行影像学分析发现,23 例(62%)患者有临床症状,按患者接受治疗的方法(保守及股骨头减压)的不同,对患者进行随访,终点事件为患者股骨头塌陷,或者随访至少 5 年时股骨头无塌陷发现,Kerboul 法测量联合坏死角度小于 190 度的 4 例患者股骨头均无塌陷,而 4/8 例联合坏死角度在 190-240 度的患者出现了股骨头塌陷;25 例联合坏死角度超过 240 度的患者均出现了股骨头塌陷。而治疗方式(保守或者股骨头减压)对股骨头是否塌陷无显著影响。 Nishii 等人对 35 例,54 个股骨头坏死而无塌陷的患者进行最少为 5 年的随访研究发现,股骨头坏死范围较广泛(超过 2/3 的股骨头负重区域股坏死)的患者和股骨头坏死区域较小的患者相比,其发生股骨头塌陷和股骨头塌陷进展(塌陷超过 2mm)的概率显著增高。有趣的是,对股骨头坏死区域小于股骨 2/3 负重面的 8/9 例患者,发现其临床症状在随访过程中有所改善,股骨头坏死无明显进展。 近端股骨骨髓水肿是股骨头塌陷的一个危险因素。Ito 等人对 83 例无症状或仅有轻微症状的 MRI 诊断为股骨头坏死患者进行随访的研究发现,最终有 36 例(43%)患者出现了临床症状,并发生了股骨头塌陷,而通过相关性分析发现,在诊断股骨头坏死的首次 MRI 上出现骨髓水肿信号和股骨头塌陷进展呈现显著相关性。所有 21 例首次 MRI 检查有水肿信号改变的患者最终均出现了临床症状或股骨头塌陷,而相应的无骨髓水肿信号的患者出现临床症状或者股骨头塌陷的比例仅为 24%(15/62 例)。 目前研究无症状性股骨头坏死临床功能预后的研究较少。Hernigou 等人在一项对 40 例无症状性股骨头坏死(病灶小于 10% 的股骨头)的前瞻性研究中,作者对所有患者进行了最低长达 10 年的随访,发现,35/40 例患者最终出现了临床症状,其中 29/40 例患者出现了股骨头塌陷。 但是,Nam 等人进行的至少 5 年的随访研究则发现,43/105(41%)例患者无临床症状,而仅有 62/105(59%)例患者出现了疼痛和股骨头塌陷。首次就诊时不同大小的病灶其发生股骨头塌陷的概率分别为小病灶(<30%>50%)83%。两个研究均发现,股骨头坏死患者,疼痛症状的发生要早于股骨头塌陷。一项对保守治疗患者的系统评价发现,在平均 53 月的随访中,仅 28% 的患者无影像学进展,仅 33% 的患者最终无需手术治疗。治疗方案 1. 非手术治疗 股骨头坏死非手术治疗方法如观察,保护下负重等对患者的作用十分有限。唯一的例外是,对小病灶,无症状的股骨头坏死,可以考虑行随访至出现临床症状。 生物物理疗法和药物疗法 生物物理疗法,如体外冲击波,电脉冲等均有用于股骨头坏死的治疗中,但是目前文献报道的效果不一,意义有限。在 Wang 等人完成的一项随机研究中,比较了体外冲击波和股骨头减压治疗股骨头坏死的效果,平均随访 25 月,体外冲击波组疼痛和髋关节 Harris 评分均有显著改善。 药物治疗措施,如抗凝,降脂药物,双磷酸盐,生长因子,抗氧化剂,血管活性药物,激素等均有应用于股骨头坏死的治疗中。但是,目前仅极有限的临床文献报道阐述上述药物治疗股骨头坏死的有效性。 依诺肝素对有凝血功能相关问题的股骨头坏死患者可能有所帮助,但对其他原因引发的股骨头坏死的患者并无帮助。 目前有两个临床研究评估了阿伦磷酸治疗早期股骨头坏死的疗效,结论不一。Lai 等人对治疗的患者进行了 24 月的随访,发现阿伦磷酸可以显著缓解疾病进展和股骨头塌陷(塌陷率为 2/29,7%),而对照组塌陷率高达 76%(19/25 例)。但是 Chen 等人的研究则发现,无论是否使用阿伦磷酸均不会改变患者疾病最终临床功能预后。 鉴于目前临床上缺乏支持药物治疗股骨头坏死的高级别临床证据,后期需要更近一步的研究。 2. 手术治疗 手术治疗股骨头坏死可以大体分为两类:保留股骨头的保头手术及髋关节置换术,遗憾的是,目前临床上并没有股骨头坏死治疗的一个统一标准。保头手术包括:股骨头减压;股骨头减压 + 带血管蒂腓骨植骨、无血管蒂腓骨植骨、股骨内注射干细胞、生物辅助因子、或者钽金属棒;环形截骨。髋关节置换包括:全髋置换和髋关节表面置换。 2.1 股骨头减压 股骨头减压治疗在早期的股骨头坏死患者中使用较多,其基本原理是通过在股骨头上开放通道,降低股骨头压力,恢复血运,并改善疼痛症状。可通过在股骨头上开放一个大孔径通道或者开放多个小孔径通道来获得股骨头减压(图 4)。 图 4:冠状位 T1 相 MRI 时右侧股骨头内坏死小病灶(A),行股骨头减压(B,C,D)。减压,病灶刮除完成后在股骨头内进行植骨。 临床报道对行将塌陷的股骨头行减压术可以获得满意的效果。Israelite 等人对 276 例髋关节股骨头坏死减压术后长达 2 年的随访研究发现,仅 38% 的患者最终需要接受 THA 治疗。在股骨头塌陷前期,小病灶(<15%)股骨头减压的效果更好(仅 14% 的患者需要股骨头置换),而中等及大病灶的患者最终需要 THA 治疗的比例均较高(分别为 48% 和 42%)。Marker 等人的系统评价发现,1268 例股骨头减压术后病例,约 70% 无需再次手术,而 63% 患者最终影像学随访功能预后良好。 2.2 股骨头减压 + 无血管蒂腓骨植骨、股骨内注射干细胞、生物辅助因子 股骨头减压联合其他辅助措施,如异体或自体骨块可以提供坏死病灶的支撑,防止塌陷。可采用 Phemister 技术、电灯泡技术、开窗技术等来实现植骨。基于近期的研究结果,目前也有学者使用干细胞或者 BMP 来治疗股骨头坏死。 Lieberman 等人对 15 例、17 个髋关节股骨头坏死患者行股骨头减压 + 腓骨块支撑植骨 +BMP 治疗,平均随访 53 月,发现,14/15 例 Ficat-Aelet IIA 期的患者疼痛缓解,影像学上无可见的疾病进展。 Hernigou 等人评估了股骨头减压 + 浓缩自体骨髓治疗 116 例、189 个髋关节股骨头坏死的患者疗效,平均随访 5 年,发现仅 9/145 例 Steinberg I/II 期患者需要行 THA,而 III 期及 IV 期需要行 THA 治疗的患者比例则显著增高(25/44,57%)。 对激素和酒精相关的股骨头坏死患者,从其股骨头内获取的祖细胞数量显著减少,这类患者行上述方案治疗的失败率显著增高。 近期的一项小样本前瞻性研究发现,和单纯进行股骨头减压相比,股骨头减压 + 自体骨髓植入的患者术后疼痛和疾病进展在随访 5 年时均显著改善,在骨髓注射组,3/13 例患者出现进展,而单纯股骨头减压组则有 8/11 例患者出现进展。但是,值得注意的是,两组患者在最终接受 THA 治疗的患者比例并没有显著差异(分别为 2/13,3/11)。 基于上述研究事实,未来基础医学和转化医学的发展,可能会使股骨头减压 + 自体骨移植 + 生物促成骨因子这种治疗方式成为股骨头坏死治疗的最佳策略。 2.3 带血管蒂骨移植联合股骨头减压 使用带血管蒂的骨块移植入股骨头内的目的是提供软骨下骨的支撑,并增加股骨头的血供(图 5)。一项比较带血管蒂和不带血管蒂的股骨头植骨研究发现,7 年随访结束时带血管蒂的植骨可以显著改善股骨头塌陷情况。 图 5:带血管蒂的腓骨植骨块使用方法。腓骨插入减压孔内,使用克氏针固定,植骨块上的血管分别和旋股外侧动脉静脉吻合。 Soucacos 等人报道,对 Steinberg II 期股骨头坏死患者,行带血管蒂植骨治疗,平均随访 4.7 年后,在影像学上可见的股骨头坏死进展比例仅为 5%,而 Steinberg III 其以上的患者,该比例急剧上升为 44%。Berend 等人评估了带血管蒂植骨块治疗已塌陷股骨头的效果,发现,尽管疾病处于较晚期,但是约 64.5% 的患者最终 5 年随访结束时不需要进行 THA 治疗。遗憾的是,目前并没有临床 I 级研究证据比较无血管蒂和带血管蒂植骨块对股骨头坏死治疗的效果。 临床上较多文献报道了带血管蒂植骨块治疗股骨头坏死效果。Yooo 等人报道治疗后平均随访 13.9 年,13/124 例患者需要行 THA。Ficat-Arlet 分期 II 或 III 期的股骨头坏死临床预后无显著差异。髋关节临床功能预后取决于患者的年龄,股骨头坏死的大小和坏死的部位。Edward 等人研究发现,65 例 Ficat-Arlet 分期 I 或 II 期患者平均 14.4 年后总体髋关节生存率为 60%,平均髋关节 Haris 评分为 89 分。 有力带血管蒂的植骨块在技术上要求较高,需要丰富的经验,并容易导致供体部位相关并发症。通常此技术应用于无股骨头塌陷的股骨头坏死患者中。 2.4 钽金属棒置入 钽金属棒早期作为植骨块的替代物应用于股骨头减压术中。其应用的主要目的是为坏死区域提供结构性支撑,增强骨长入。Veillete 等人对上述方案治疗的患者 24 月随访研究发现,约 16/58 例患者出现了疾病进展,其中 9 例需要行关节置换。另一项由 Tanzer 等人完成的 113 例股骨头坏死行钽棒治疗的研究发现,其失败率在 15% 左右,平均失败时间为 13.4 月。对失败取出的钽棒的组织学分析发现,金属棒内缺乏骨长入,股骨头软骨下骨支撑不足。基于上述研究证据,本文不建议该技术作为常规术式在临床中应用,除非未来有高质量的研究证据支持。 2.5 环形截骨 环形截骨治疗股骨头坏死的基本原理是通过截骨术,将坏死的股骨头负重区域转化为非负重区域,从而减少作用于病灶上的机械作用力。目前临床上使用的环形截骨术主要有两种:经粗隆间的环形截骨术(前或者后),转子间内翻或外翻截骨术。 经粗隆间的环形截骨术在日本比较受欢迎。Sugioka 等人报道粗隆间后方截骨术治疗股骨头坏死术后 12 年的成功率为 93%(43/46 例),但美国和欧洲的相关研究并没有能重复上述结果,因此美国和欧洲目前倾向使用转子间内翻或外翻截骨术。Mont 等人报道内翻或外翻截骨治疗股骨头坏死其成功率在 70% 以上(28/37 例)。 截骨术治疗股骨头坏死的成功率取决于股骨头坏死病灶的大小,需要进行详细的术前评估,以确定截骨后有足够的健康区域进行负重。当截骨后转移的股骨负重区域达到或者超过髋臼负重区域的 1/3,及股骨坏死联合角度小于 200 度时,上述手术方法能取得较好的临床效果。需要注意的是,截骨治疗对技术要求较高,若后期出现治疗失败,再次进行 THA 治疗则存在一定的难度。 2.6 全髋置换术(THA) 全髋关节置换的指征是:股骨头坏死后出现股骨头塌陷;或者股骨头坏死虽然未塌陷,但面积较大,不能实行保头手术。此时应用全髋关节置换术可以显著缓解疼痛,促进患者功能恢复。 目前全髋置换治疗股骨头坏死的一个主要问题是全髋关节假体的使用寿命。和髋关节骨关节炎的患者相比,股骨头坏死的患者年龄更小,活动度更多。Ortiguera 等人报道,对股骨头坏死行全髋置换治疗的患者随访 17.8 年,患者出现假体脱位的概率较骨关节炎的患者更高。其原因可能是,股骨头坏死患者术前的髋关节活动度更好。此外,研究者还发现,年龄小于 50 岁的患者后期需要行髋关节翻修的比例较同年龄段的骨关节炎患者更高。 在过去的 15 年间,THA 手术效果得到了持续的改善。对大部分的股骨头坏死患者均可以通过植入生物型的全髋假体完成关节置换。近期研究发现,对股骨头坏死患者,行生物性全髋置换治疗的临床中期预后要好于骨水泥型全髋(表 4)。 表 4:生物型全髋置换股骨头坏死患者的临床疗效报道 Kim 等人对小于 50 岁的股骨头坏死的患者长达 15 年的随访发现,无生物型股骨柄需要翻修,而仅 14% 的非骨水泥型髋臼因无菌性松动需要翻修。Bedard 等人的研究得出相似的结论,且他们发现需要翻修的比例更低。 对股骨头坏死的患者进行髋臼侧全髋置换准备时,手术医生需要注意此时髋臼侧的骨盆骨密度因为激素使用,或者缺乏负重,或者潜在的疾病等可能非常低;此外,关节炎常见的软骨下骨硬化在股骨头坏死的患者髋臼中也不常见。此即提醒手术医生,在磨除髋臼时需要特别小心。同时,对患者进行全髋置换治疗时需特别注意,这类患者有没有进行过保头手术治疗,对有过截骨治疗的患者需仔细询问,并详细分析术前影像学片子,以确定最佳手术方案。 2.7 髋关节表面置换 髋关节表面置换可以保存大部分的股骨头骨质,后期也不影响全髋置换术的操作。因此,其可以作为骨质良好的年轻患者股骨头未塌陷前的一种治疗措施。 但是股骨颈骨折可能会使这个手术变的复杂,手术治疗效果因人而异。一项对 550 例表面置换患者的随访分析发现,71 例患者因股骨头坏死而行表面置换,其股骨头胫骨的发生率在 2.5%,肥胖,女性,股骨颈或头囊肿等和股骨颈骨折发生显著相关。但是,表面置换假体的金属界面磨损,股骨头质量降低等情况限制了表面置换假体在股骨头坏死患者中的应用。治疗选择 就上述研究证据,很难就股骨头坏死行将塌陷的患者推荐一个最佳的治疗方案。此外,目前的临床应用所使用的股骨头坏死分期和分型标准不统一,这也给不同研究治疗间的比较带来了一定的困难。有研究提示,若股骨头出现了坏死塌陷,那么行保头治疗的临床效果就非常难以预测。 鉴于目前缺乏高级别的 I 级临床证据,目前无法就股骨头坏死患者推荐一项金标准治疗方案。但是,基于上述研究证据,我们仍可作出以下推荐: 1. 对症状性股骨头坏死,而仅有小个病灶,无股骨头塌陷,或者处于股骨头行将塌陷期的患者,应当首选保头治疗方案; 2. 对症状性股骨头坏死,坏死病灶较大,无股骨头塌陷,或者处于股骨头行将塌陷期的年轻患者,可以首选保头手术方案;对老年患者,则首选 THA; 3. 对大部分股骨头坏死而出现股骨头塌陷的患者,保头手术效果不佳,此时 THA 应当成为治疗的首选。总结 股骨头坏死通常累及 30-50 岁的患者,疾病逐渐进展可导致股骨头塌陷和髋关节的退行性改变。发生股骨头坏死的危险因素包括:激素的使用,过度的酒精摄入,创伤,凝血功能异常等。股骨头坏死的诊断基于影像学 X 片和 MRI。在决定治疗方案是,需充分考虑患者的年龄,股骨头坏死的大小,位置等因素。药物和生物物理治疗股骨头坏死后期需要更多的研究。手术治疗方案包括:保头手术和 THA。保头手术适用于年轻,无股骨头塌陷的患者;而若出现了股骨头塌陷,则采用 THA 可以获得显著的疼痛缓解和功能改善。文献原文:JAAOS:股骨头坏死的诊断和治疗信源地址:http://www.jaaos.org/content/22/7/455.full.pdf
核心治疗方法适用于所有患者:1、地面锻炼2、体重管理3、力量训练4、水中锻炼5、自我管理和教育指南中推荐适用于以下骨性关节炎类型患者的治疗方法:(仅有膝关节骨性关节炎,无合并疾病的情形)1、生物力学干预2、关节内注射皮质激素类药物3、局部应用NSAIDs4、步行手杖5、口服COX-2抑制剂(选择性NSAIDs)6、辣椒素口服非选择性NSAIDs7、度洛西汀8、对乙酰氨基酚(扑热息痛)仅有膝关节骨性关节炎,存在合并疾病的情形1、生物力学干预2、步行手杖3、关节内注射皮质激素类药物4、局部应用NSAIDs多关节的骨性关节炎,无合并疾病的情形1、口服COX-2抑制剂(选择性NSAIDs)2、关节内注射皮质激素类药物3、口服非选择性NSAIDs4、度洛西汀5、生物力学干预6、对乙酰氨基酚(扑热息痛)多关节的骨关节炎,存在合并疾病的情形1、浴疗法2、生物力学干预3、关节内注射皮质激素类药物4、口服COX-2抑制剂(选择性NSAIDs)5、度洛西汀
约1/3的患者在全膝关节置换(TKA)术后需要1-3个单位的输血。氨甲环酸是一种人工合成的抗纤维蛋白溶解的药物,可以经静脉有效的控制TKA术后失血。而局部使用氨甲环酸更加便于临床管理,可以使其在出血部位形成最大的药物浓度,减少甚至消除药物全身吸收所带来的风险。 方法:为了研究局部(关节内)应用氨甲环酸对单侧TKA失血带来的影响,进行了一项双盲、随机对照临床试验(TRANX-K),样本为157位单侧骨水泥型全膝关节置换患者。临床疗效的主要评估标准为输血患者的比例,其次为失血量、血红蛋白浓度、生活质量评分(EuroQol)、牛津膝关节评分(OKS)、住院时长和费用、并发症等。 结果:氨甲环酸组减少了15.4%的输血(安慰剂组16.7%,氨甲环酸组1.3%)(P=0.001),平均失血量减少了168ml(P=0.003),平均住院时长减少了1.2天(P=0.041),平均住院费用节省了333美元(P=0.028)。EuroQol和OKS在头三个月没有显著差异。 结论:单侧TKA局部(关节内)应用氨甲环酸能显著降低输血量。 TKA是骨科常见的的手术之一,2008年英格兰和威尔士共有65979位患者接受了该手术。大约1/3的患者术后需要接受1-3个单位的输血,实际比例可能要更高。异体输血存在溶血、感染、免疫反应、输血相关急性肺损伤,甚至死亡的风险。多项技术被用来减少异体输血,取得了一些成功。 氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位(LBS)强烈吸附,阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合,从而强烈地抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解,广泛应用于牙科、囊尾摘除、前列腺手术、近期大量出血、眼部损伤和血友病。大量研究表明全膝关节置换术后静脉给药可以有效控制失血和减少输血。但是出于系统性副作用特别是血栓形成的担忧,在骨科的应用并不广泛。 Baric等人的研究表明在心脏术中局部应用氨甲环酸或者抑肽酶能有效较少术后失血。跟抑肽酶相比,氨甲环酸更安全且更经济。Bonis等人的研究表明局部应用氨甲环酸后血液检查其含量并无明显升高。我们认为氨甲环酸经静脉给药后并没有聚集在膝关节局部,而是被全身吸收,降低了临床疗效。如果局部应用,药物主要聚集在膝关节腔隙内,效果更好还能降低并发症风险。据此我们选择打开膝关节后在关节周围局部喷洒氨甲环酸给药。 材料和方法:试验设计和样本 TRANX-K(全膝关节术后应用氨甲环酸)是一项在TKA术后局部应用氨甲环酸的双盲、随机对照试验,样本为接受初次TKA的患者。排除对象为对氨甲环酸过敏、使用过华法林或肝素、血友病、深静脉血栓、肺栓塞、肾功能不全和怀孕患者。 受试患者术前3周在专门诊室接受预评估以确认是否符合条件,如通过签字确认参加研究并进一步沟通搜集信息。主要评估指标为术中接受输血的患者比率。次要指标为失血量、输血量、术后第2天的血红蛋白和红细胞计数、膝关节活动度、生活质量评分(EuroQol)、牛津膝关节评分(OKS)、住院时长和费用、并发症。EuroQol和OKS评估在术前和术后3个月分别进行。 EuroQol评分由患者完成,包括EQ-5D和EQ-VAS两个部分,简单易操作。EQ-5D评估包括包括活动距离、是否能自理、日常活动、疼痛和不适、精神状态5个方面,各分为没有问题、有一些问题、问题严重3个等级,与体重指数(Weighted Index)一同综合评估。EQ-VAS评分为一个长500px的刻度尺,顶端100分代表最好的健康状态,低端0分代表最坏的健康状态。OKS评估源自1998年,包含12个问题。每个问题得分从0-4分,总分0-48分。 手术技术和给药: 患者原则上使用腰麻,如有禁忌症或遇到困难使用全麻。患者仰卧位,铺单后使用止血带(350mmHg)。采用髌旁内侧切口,常规不修整髌骨。使用两袋PALACOS骨水泥,引流瓶在松止血带后30分钟才打开。指定专人准备混合有1g氨甲环酸的50ml生理盐水或者50ml同样颜色的安慰剂生理盐水。手术缝合前将混合有氨甲环酸的生理盐水或安慰剂喷洒在关节内。逐层缝合伤口,加压包扎完成后松止血带。 镇痛和抗血栓: 术后48小时内采用吗啡镇痛,后使用口服药物。患者常规使用人工肌泵(calfpump),体重指数(body mass index,BMI)大于30kg/m2使用低分子肝素。术后第1天至出院预防性使用亭扎肝素钠(tinzaparin sodium)抗凝。 随机方法:患者进入手术室后,由指定的手术室人员根据分配的用户名、密码进入计算机登记系统填写信息,软件将随机对患者进行分组。指定的手术室人员还将提供氨甲环酸生理盐水或同样颜色、气味的安慰剂给主刀来局部应用。这一切主刀医生、手术团队和患者均不参与,由专人负责。 分析: 主要评估指标为接受输血患者的比例。分类指标如输血比例和并发症采用费希尔精确检验(Fisher’s exacttest),数据结果失血量、输血量、血红蛋白和红细胞计数采用独立样本T检验(independent-samplet test)。输血单位采用曼-惠特尼U检验(Mann-WhitneyU test)。P值小于0.05认为有显著差异。 结果: 2008年8月-2009年6月,共有380位患者在Nroth Tees和Hartlepool大学医院接受了TKA手术。160位患者资料不全,35位患者谢绝参与试验,27位患者因各种原因排除在外,随机分组阶段还有1位患者因为是单髁置换也被排除。剩下的157位患者中78人随机分配到安慰剂对照组,79人随机分配到治疗组。治疗组中有1位患者并未接受氨甲环酸局部使用但根据意向性原则还是安排在治疗组进行分析。随机分组后对照组男性患者比例56%,治疗组男性患者比例38%,统计学无显著差异(P=0.025)。 输血 对照组共有13位患者接受了输血(16.7%),治疗组有1位患者接受了输血(1.3%),减少了15.4%的输血概率(P=0.001)。 患者随机分组后各项参数差别最大的是性别,但没有证据表明性别将对本次试验的结果造成影响。检验表明性别对输血比例(P=0.54)、失血量(P=0.72)、血红蛋白浓度(P=0.58)、住院天数(P=0.57)等均没有显著影响。 14位输血患者分别接受了2-6单元不等的输血。其中对照组13位患者共接受了32单位输血,治疗组的1位患者接受了1单位输血。 失血 平均引流失血量对照组为465ml,治疗组为297ml(均差168ml,P=0.0003)。平均全身失血量对照组为1725ml,治疗组为919ml(均差806ml,P<0.0001)。单独接受人工肌泵还是抗凝还是人工肌泵和低分子肝素一同使用抗凝对失血和输血没有显著影响。 血红蛋白和红细胞计数 血红蛋白浓度和红细胞计数在术后两天检测。治疗组血红蛋白浓度显著高于对照组(均差0.83g/dL,P P<0.0001)。同样,治疗组的红细胞计数也显著高于对照组(均差0.027,P<0.0001)。 住院时间、OKS和EuroQol 平均住院时间对照组6.1天,治疗组4.8天(均差1.2天,P=0.041)。 3个月后随访对照组OKS评分35.9,治疗组34.8(均差1.1,P=0.557)。 3个月后随访生活质量EuroQol评分对照组0.780,治疗组0.705(均差0.075,P=0.187)。EQ-VAS对照组75.6,治疗组75.2(均差0.4,P=0.917)。 费用分析: 对照组和治疗组的住院费用区别主要在输血、住院时间和氨甲环酸上。检验表明最终对照组比治疗组的总住院费用高出333美元(P=0.028)。 不良反应 对照组有5例不良反应。1例短暂性脑缺血发作,1例胸部感染,1例假体周围骨折,1例浅部感染,1例深部感染。治疗组有3例不良反应,2例深静脉栓塞,1例浅部感染。 讨论 TKA术中局部应用氨甲环酸能显著减少失血和输血,并且不会带来明显的副作用。与对照组13位输血患者相比,只有1位患者在治疗组需要输血,比例降低了15.4%。虽然对照组和治疗组的性别比例有一些差别,但是没有影响试验结果。两组的EuroQol和OKS评分分别在术前和术后3个月随访,结果表明没有显著区别。我们回顾了3篇发表过的文献,其中Wong等人对99位患者进行了3个分组,分别使用3g氨甲环酸、1.5g氨甲环酸和安慰剂。结果使用了3g和1.5g氨甲环酸的治疗组比对照组的血红蛋白浓度分别高17%和16%。输血比例分别为0%、13%和14%。Ishida等人对100位患者的分组研究显示对照组1位患者需要输血,治疗组为0。Sa-Ngasoongsong等人研究表明对照组和治疗组需要输血的比例分别为33%(24位患者中的8人)和4%(24位患者中的1人)。 本次双盲随机试验为短期试验,不能提示长期安全疗效。但是氨甲环酸从1964年应用临床以来一直安全可靠。 根据我们的研究,TKA术中局部使用氨甲环酸能有效减少失血并因此减少不必要的输血,降低了输血带来的潜在风险,并且能显著降低住院费用。原文标题:Topical (Intra-Articular) Tranexamic Acid Reduces Blood Loss and Transfusion Rates Following Total Knee Replacement:A Randomized Controlled Trial (TRANX-K)作 者:Sattar Alshryda, MBChB, MRCS, MRCSEd, FRCS(Tr&Orth), PhD,et al.原文出处:J Bone Joint Surg Am. 2013;95:1961-8【特别声明】本公众号转载的所有文章、图片、音视频文件等资料的版权归版权所有人所有,转载的目的在于传递更多医学相关信息,用于交流学习。如果所选内容的文章作者认为其作品不宜供大家浏览,或不应无偿使用,请及时与我们联系。我们将第一时间采取适当措施,避免给双方造成不必要的损失。
上海市东方医院关节与骨病专科 袁锋 敬请关注微博:骨科袁锋小王近3个月来,经常膝关节不明原因肿胀疼痛,关节腔抽水抽过好几次了,每次抽完过几天就又肿起来了。后来找到了我,我帮他做了膝关节镜手术,发现,膝关节腔里的滑膜弥漫性增生,将增生的滑膜都切除了,由于处理及时,关节软骨未有破坏。后来,再也没肿胀过。小李也是同样的毛病,膝关节经常肿胀,几乎每个月都要到医院抽水,忍了2年,发现抽水以后,膝关节出现了刺痛的感觉,于是找到了我,我也帮他做了个膝关节镜下滑膜切除术。但由于拖得时间太长,膝关节半月板以及软骨都有损伤了,滑膜虽然清理掉了,但软骨损伤无法再生,由于延误病情,造成了不可逆转的软骨损伤。膝关节的急性或者慢性滑膜炎,仅次于关节的创伤、退变、炎症或感染性疾病。持续性滑膜炎可以导致关节内和关节周围组织的破坏,诸如半月板、关节囊韧带、关节软骨以及骨质的破坏,该病的破坏作用在于滑膜的爬行侵蚀和滑膜液溶酶的酶解作用。慢性滑膜炎和其伴随的肿胀,能够引起疼痛、关节活动障碍、畸形、软组织和硬性组织的破坏,最后导致关节功能的丧失。滑膜炎可以是单关节、也可以影响到多关节,单关节的滑膜炎可以是软组织的肿瘤、非结节性或色素绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤、结核性滑膜炎、软骨钙质沉着病、风湿性滑膜炎以及其他胶原性疾病,一些不常见的情况诸如关节韧带的损伤、关节内游离体或者组织的撕裂以及细菌性炎症也可以成为滑膜炎的原因。多关节的滑膜炎可以由类风湿性关节炎、风湿性疾病的变种(环形红斑、系统性红斑狼疮、肠炎性疾病、Marie-Strumpell病)、晶体性滑膜炎(痛风、假性痛风)以及一些原发性情况引起。以往曾有文献报道,类风湿性关节炎行关节切开滑膜切除术减轻了疼痛症状。不过关节切开滑膜切除易于增加一些并发症的发生,诸如关节的粘连僵直、长期的功能缺失、住院日期延长、潜在的静脉血栓性疾病。由于难于切除所有的滑膜,患者有时需要再次手术,术后康复延长。尽管存在以上问题,在过去仍然提倡切开滑膜切除,因为风湿性关节炎的滑膜炎症不能通过保守治疗好转。随着带显示器的关节镜系统的出现、手工和动力操作器械的出现使许多关节滑膜性疾病的诊治出现了革新。通过关节镜可以直视关节内,进行滑膜活检病理组织诊断。同时可以集关节镜下疾病的诊断治疗于一体。因为患者可以很快康复,关节镜下滑膜切除越来越广泛应用。关节镜下滑膜切除术可以允许患者尽快的康复、恢复活动、留院时间短、减轻医疗费用;如果必要,可以再次行关节镜下滑膜切除术,而不会给患者产生过度损伤。感染、出血、滑膜漏、神经血管损伤和血栓性静脉炎为关节镜下滑膜切除术后的并发症,刀口周围和局部炎症是可能的。有些情况下,患者的皮肤较薄、尤其是服用类固醇类药物的患者,对其术后刀口皮肤的边缘处理应加以注意。加压包扎和冰袋冷敷可以减少关节内的出血,偶尔可见患者术后的患肢从踝到腹股沟范围的部分区域皮肤青紫或者淤斑,为淤血扩散所致。这是术后正常现象,不影响功能锻炼。随着关节镜和其它辅助设备的出现,关节镜下滑膜切除术越来越普及。关节镜下除了可以诊断滑膜炎外,还可以去除引起关节疼痛、肿胀的滑膜组织,消除滑膜炎引起的功能缺失。关节镜下滑膜清理术无论早期和晚期的手术效果是正面的;和关节切开滑膜切除术相比,关节镜下清理引起的并发症要少的多。如果在关节软骨损坏以前施行早期手术,其疗效是持久的。总之,一旦发生经常发作的膝关节肿胀,就应该考虑滑膜炎,建议尽快到医院检查,因为病变增生的滑膜容易侵蚀周围组织。如果短期内发作三次以上的膝关节肿胀,或者膝关节肿胀不退,结合磁共振检查,关节腔积液明显,可行膝关节镜下滑膜切除手术。本文系袁锋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
骨刺是什么?“骨刺”在医学上称为“骨质增生”,是关节退化的典型表现。它的发生主要是因为关节软骨经磨损、退变后,失去了对骨的保护作用,引起软骨下骨在各种力的刺激下,反应性地产生骨质的增生,即在X线片中所见的骨刺。 骨刺属于什么疾病?骨刺严格来讲不是病,更不是一个标准的诊断,只能说是在骨关节病发展过程中出现一个病理表现,或者疾病中的一个现象。 骨刺能消除吗?目前为止,还没有任何药物可以迅速消除骨刺。因为增生的骨刺和周围正常骨之间并无实质区别,而且浑为一体,如果某一药物能消溶骨刺,那么正常骨骼也会被消掉。哪有仅针对骨刺而不伤结构、成份相同的邻近骨骼的“神药”? 如何治疗骨刺?骨质增生并不一定会引起症状,大部分的疼痛,并不是骨刺直接引起的。因此没有症状的骨刺并不需要治疗。 以前,对骨刺引发的疼痛、肿胀等症状,传统上采用对症治疗,活血化瘀、消炎止痛能减轻疼痛,而骨刺并不能随之消失。 骨刺是关节退变软骨破坏或骨质疏松等引起的反应,因此,治疗骨刺首先要防止关节软骨的破坏,同时修复和重建已被破坏的软骨基质,才能起到抑制和预防骨质增生的作用。 本文系朱光宇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
痛风规范化治疗,越早开始效果越好,大部分早期患者都可以通过规范化治疗控制痛风不再复发。每次说到这里,不少病友都会问:什么是痛风规范化治疗,急迫之情溢于言表。痛风规范化治疗是个性化很强的精准治疗,不同患者使用的药物、剂量等都可能不一样,简单概括:放松心情,纠正不良生活习惯,积极配合医师治疗,按时足量规范用药,把尿酸控制到理想值,定期复查并监控药物的不良反应。简单解答下面,汇总了网友最关心的问题1.问:痛风能根治吗?答:目前还没有文献报道能够根治痛风,早期痛风患者通过规范化治疗可以控制症状,逐渐减少痛风发作次数,减轻痛风发作程度,最后控制不再复发痛风。合并严重痛风石、肾功能不全、糖尿病等并发症的痛风患者通过规范化治疗同样可以逐渐减少痛风发作次数,减轻痛风发作程度,改善患者预后,提高患者生存质量。2.问:治疗痛风去哪家医院,看哪个专家好?答:生病了都想找最好的医院和医生,千里迢迢赶过去只看了几分钟,很难说是最好的治疗。痛风是仅次于糖尿病、高血压的慢性病,最佳治疗方案就是系统规范化治疗,痛风规范化治疗需要定期复诊、复查,就近三甲医院治疗痛风是最佳的选择,也可到就近县区、乡镇正规医院进行规范化治疗。对于大部分痛风患者来说,舍近求远寻找知名专家意义不大。3.问:治疗痛风去哪个科室?答:不同的医院痛风治疗归属科室不同,有些医院开设有痛风专科,没有开设专科的医院,痛风治疗有些归属内分泌科、也有归属风湿科,没细分科室的医院去普通内科就诊;严重痛风石可到外科手术切除。4.问:中医、中药治疗痛风副作用小吗?效果怎么样答:据报告某些中药具有抗炎、镇痛、活血、消肿和降低血尿酸的作用,但疗效及安全性未经循证医学验证。没有严谨的循证医学证据之前,谨慎使用。5.问:偏方、秘方、保健品治疗痛风立竿见影,有奇效。可信吗?答:几乎可以断言的是,凡是疗效明确的偏方、秘方、保健品里面一定添加了西药。添加大剂量的激素和止痛药就能快速消肿、止痛;添加别嘌醇和/或苯溴马隆就能降低血尿酸,因此,这些药物往往有立竿见影的『奇效』。这些假药清一色以纯中药、祖传秘方、纯天然产品或最新科技成果示人,宣称没有任何副作用。使用此类药物初期可以减轻症状,但一经停用,症状可复发或加重,再次服用,症状又可减轻,随着使用时间延长,有效性降低,需要不断加大剂量。使用这类药物,会把原来容易控制的痛风,发展成难治性痛风。6.问:国外带来的药物可靠吗?答:跟痛风相关的境外药物常见有两类,第一类:各种特效药,如公牛牌痛风灵、泰国娜莎等;第二类:处方药,如非布司他(或非布索坦)。第一类特效药就是含有大量激素和止痛药的假药,会延误治疗、耽误病情、甚至造成不可恢复的永久性损害,建议不要使用。有大量相关新闻报道:【国家食品药品监督管理总局:曝光20家严重违法发布假药信息网站http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0051/94774.html】【家庭医生报:“痛风灵”竟然是假药?医生:含激素易致肾衰竭http://hot.jthysh.com/expo_desk/20140408/204044.html】第二类:境外的处方药,跟痛风相关且常见的有:香港的菲布力、台湾的福避痛、印度和其他国家生产的非布司他,网上能见到的牌子五花八门,真假难辨。国情问题,这类药物都是经过非正规渠道进入中国,因价格低廉,受到了很多人的追捧。这类药物未经国家批准,没有在国内通过毒理、药理、病理检测,是否安全可靠,不好表态。另外,境外药物没有防伪标识,代购本身又存在很大的漏洞,如何识别以次充好、以假充真的假冒药物,是很大的难题。7.问:长期吃药副作用大不大,对肝、肾有损害吗?答:任何药物都有一定的副作用。正规药物的副作用清晰明了,监控的方向、目标明确,定期复查并监控药物可能发生的副作用,发现问题及时处理,一般都不会有严重的后果,遵医嘱可以放心使用。偏方、秘方和来源不明的境外药物成分不明,副作用不明,监控药物的毒副作用无从谈起,这些药物往往会让患者错过最佳治疗时机,还有可能造成不可恢复的永久性损害。8.问:很久没发作了,还需要继续治疗吗?(或问:尿酸正常了,还需要继续吃降尿酸药吗?)答:痛风是一种慢性病,病程发展缓慢,一旦得病、伴随终生,最好的结果就是与疾病共存,控制住痛风不复发,预防或逆转伴发的相关疾病。2011年,中华医学会风湿病学分会《原发性痛风诊断和治疗指南》指出降尿酸药物应长期甚至终身服用,长期控制尿酸在理想值范围是痛风治疗的关键。因此,很久没发作了(尿酸正常),也需要坚持规范化治疗。总结坚持痛风规范化治疗,把血尿酸控制到理想范围,是目前最有效的治疗方案,没有之一。病友群反馈,开始规范化治疗时,有部分患者长达几个月反复诱发痛风急性发作,是规范化治疗最难坚持阶段,坚持过去以后痛风发作明显减少、减轻,最后逐渐控制痛风不再发作;多数患者规范化治疗以后,数年没发作过痛风,最长记录10+年。越早开始规范化治疗的患者,治疗过程诱发急性发作的概率越低。面对痛风,耐心的接受正确的治疗,每天都是晴天。
随着人口老龄化的发展,股骨颈骨折的数量也在日渐增多,给社会及经济带来巨大负担。内固定和关节置换是目前治疗股骨颈的常用治疗方法。年龄、骨折移位程度、受伤到手术治疗的时间等待因素会影响治疗方案的选择。一般认为对于年龄小于65岁的GardenI型和II型股骨颈骨折,可以使用内固定治疗。但是对于无移位的股骨颈骨折,其治疗方案仍存在争议,有人认为内固定时候手术是治疗该类型骨折的最佳方式,但也有人推荐进行人工股骨头置换,最终的治疗方案往往由手术医生来决定。文献报道股骨颈骨折术后1年的死亡率在20%至36%之间。从受伤到手术治疗的时间间隔是否会影响患者的死亡率在目前也是一个具有争议性的话题。McGuire等人发现骨折后延迟入院以及手术日期超过受伤2天以上则会明显增加患者死亡率,但是Smektala等人研究则认为虽然及早手术可以降低术后并发症发生率,但是对患者死亡率却并无影响。因此韩国的JiWanKim医生进行了一项回顾性研究,发现年龄大于65岁的老年无移位型股骨颈骨折,早期进行手术治疗并完全负重,临床疗效优良,其研究结果发表在2014年 7 月的Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery杂志上。回顾性研究同一个医生在1999年至2011年期间手术治疗的无移位性股骨颈骨折患者,纳入标准:GardenI型、II型股骨颈骨折;年龄大于65岁;多枚螺钉内固定治疗;随访时间超过1年。排除标准:病理性骨折;多发创伤;高能量创伤;随访时间小于1年。58例患者符合研究标准纳入研究,男性18例(31%),女性40例(69%),平均年龄77.5岁(范围65岁至96岁),平均随访46.8个月(范围12至151个月),骨折类型分别为GardenI型骨折28例,II型骨折30例。按照美国麻醉协会 ASA 分级,66% 的患者为 2 级,31% 的患者为 3 级。平均的BMDT评分为-3.0,其中71%的患者的评分小于2.5 个标准差。从受伤到手术的平均时间间隔为84小时(范围6小时至432小时),从入院到手术的平均时间间隔为22小时(范围1小时至84小时)。86%的患者在入院48小时内进行了手术治疗,平均手术时间为46分钟(范围20至95分钟)。表1患者基本资料手术方式为骨科牵引床患肢内收位牵引,透视引导下闭合3枚空心螺钉倒三角形固定。根据患者健康情况,术后鼓励尽早站立行走,术后第一天即给予下肢被动运动和轮椅下地负重,在术后第三天,有康复治疗师指导下进行完全负重的站立,即患肢承担50%至100%的体重。术后6周,受伤对侧扶拐完全负重站立行走,术后12周则去除拐杖完全负重站立行走。根据患者入院到手术之间的时间间隔不同将上述患者分为两组,一组为入院24小时内手术,两外一组为入院24小时以后手术。43例患者在入院24小时内接受手术治疗,占74%,15例患者在入院24小时以后进行手术。4例患者需要输血,开始行走的平均时间为术后5.2天,平均住院时间为14.7天。术后1年患者的死亡率为6.9%,4例患者在术后6个月内死亡(平均3.2个月)。5例患者出现并发症,并发症的发生率为9.3%,其中4例为股骨头坏死,1例为内固定断裂。出现并发症的患者中,除去1例股骨头坏死患者存在轻度的髋部疼痛密切观察而未进行二次手术治疗以外,其余4例患者均进行了全髋关节置换手术。二次手术的发生率为7.4%(4/54)。该组患者受伤前的站立行走功能分别为:48例(88.9%)患者可以独立行走,2例患者(3.7%)需要借助辅助工具行走,4例患者(7.4%)需要借助室内学步车行走。内固定术后患者的行走情况则为:35例(64.8%)患者可以独立行走,10例患者(18.5%)需要借助辅助工具行走,5例患者(9.3%)需要借助室内学步车行走,4例患者(7.4%)行走能力受限。72%的患者(39/54)术后恢复到受伤前的行走能力水平。对入院24小时内手术和24小时以后进行手术的两组患者进行比较,则发现24小时内手术的患者死亡率为4.7%,而后者则为13.3%,但是两者之间并没有统计学差异。股骨头坏死的发生率分别为7.0%和6.3%,术后行走能力的恢复率分别为73.2%和66.7%,也没有统计学差异。(表2、3)表2临床结果表3 不同手术时间组患之间的临床结果比较该组患者术后1年的死亡率为6.9%,远远低于既往文献报道的16%至22%。作者认为调整患者身体情况及早手术是降低死亡率的一方面原因,还有就是术后很早期的进行了运动锻炼,而早期运动锻炼和下肢持续被动运动也是患者行走功能恢复优良的原因。通过本次研究,作者认为:无移位的老年股骨颈骨折患者及早进行内固定治疗并早期完全负重站立行走,可减少患者术后1年内的死亡率和再次手术发生率,恢复患者行走功能。
本研究进展总结了与足踝外科手术有关的最近的研究,这些研究发表或者提出于 2012 年 8 月至 2013 年 7 月之间。这些研究来源包括 JBJS(美国和英国卷),Foot and Ankle International,以及 2013 年 3 月 23 日在美国伊利诺斯州的芝加哥由美国整形外科学会(AAOS)组织的年会记录,还有美国足踝整形协会 AOFAS 于 2013 年 6 月 18-20 日在美国佛罗里达州的好莱坞组织的夏季会议资料。踝关节骨折及韧带联合手术治疗仍然是踝关节骨折最常见的外科技术之一。Mayich 等人采用前瞻性随机研究,评估康复教育对患者术后踝关节功能的影响,发现使用教育手册会对患者术后前三个月病情的恢复,无明显影响,但可明显提高患者满意度。在针对踝关节骨折做出适当治疗决策时,检查深三角韧带断裂和韧带联合不稳定是至关重要的。Femino 等人的团队在一项尸体研究中,在对带有或不带有韧带联合损伤的深三角韧带损伤做外旋转压力测试的时候,比较了内翻足后足定位和外翻足后足定位的 X 射线照片。只有弓形腿(外翻足)后足定位在外部旋转压力测试期间产生显著地影像学扩大。新的脚踝骨折固定器械不断被开发并推介给骨科医生。在一个前瞻性随机研究中,Noh 团队比较了用来固定踝关节骨折的传统的金属植入物及多左旋乳酸做成的生物可降解植入物的效果。结果显示在双踝骨折固定术后,使用可降解植入物的结果不如使用传统金属植入物,而对于单独的外侧骨折,两者结果相差不多。生物可降解植入物与平均手术时间和骨折术后骨不愈合的增加有关。Storey 团队采用钢丝装置治疗踝关节韧带联合损伤,在 102 个被调查案例中,8 例患者被迫移除内固定和以下原因有关:移植物周围的骨髓炎,无菌性骨溶解,失败的韧带联合固定术,以及无法解释的疼痛。为了确定在住院部及门诊引起创伤并发症的危险因素,Miller 团队评估了经历过踝关节骨折切开复位术及内部固定术的 478 名病人。6 名(1.25%)患者需要手术清创,14 例(2.9%)需要换药或口服抗生素。在这项研究中的危险因素包括糖尿病,周围神经病变,缓和伤口的药物(例如糖皮质激素),开放性骨折,术后病人的不顺从,以及患者年龄的增加。在另一项单独的调查中,Ovaska 团队回顾了 1923 例踝骨折手术来确认在手术部位深部感染的危险因素。他们发现存在 6.8% 的深部感染率。最明显病人感染风险因素包括糖尿病史,酒精滥用,烟草使用,骨折脱位及软组织损伤。手术感染相关的风险因素为预防性抗生素的次优使用时间,手术中的困难,伤口并发症,骨折复位不良,以及手术持续时间超过 90 分钟。跟骨骨折和后足外伤发生位移的跟骨关节内骨折常见的修复方式是通过可延展的外侧入路将骨折碎片重建形成一个支撑体。这些支持片段应保持在距骨的固定位置,由于它具有强大的对距跟骨骨间韧带和三角韧带的支撑能力。Gitajn 团队证明标准的跟骨轴(Harris 脚跟)透视图像不能准确评估螺钉为跟骨载距突。标准哈里斯足跟视角,使用透视束斜 35- 45 °足跟中线,不能区分是否正确放置下方的支柱螺钉。不准确的螺钉定位将给拇长屈肌腱带来风险。因此,作者建议获取标准哈里斯足跟视角以及具有朝向后跟中线 10 -20 度角萤光透视束的后跟视角,来探测内部错位螺钉。Dickens 等进行了一项 102 例连续开放性跟骨骨折的回顾性研究来确定感染或截肢的风险。总截肢率为 42%,其中 15% 需要延迟截肢超过创伤后 12 周。评估截肢风险的预测因素包括损伤的机制、伤口的位置、开放性创伤的大小和更高的 Gustilo 和 Anderson 分型。踝关节和后足关节炎先天性踝关节骨关节炎的发病率与髋和膝骨关节炎相比相对较低。采用三维 CT 重建,Schaefer 等人研究了踝关节关节炎与正常踝关节比较的特点。结果显示患有关节炎的踝关节拥有更平的表面,伴有更低的稳定性、深度、包容性以及发育较差的软骨。San Giovanni 等评估了踝关节滑液中的蛋白分子标志物以及这些蛋白的浓度。结果发现了纤连蛋白 - 蛋白聚糖复合物和单核细胞趋化蛋白存在高表达现象。这些发现可能在将来证明有用,并可能用于指导临床诊断。关节融合术仍旧是晚期踝关节疾病的有效治疗方式,尽管在手术方式上并未达成一致。Townshend 等比较了开放和关节镜下进行踝关节手术来治疗晚期踝关节骨关节炎患者的疗效,并进行了 2 年的随访。结果表明开放和关节镜手术均能显著减少患者疼痛并改善功能,但是关节镜组的住院日更短,在一到两年内效果更好。全踝关节置换大量的支持全踝关节置换的研究每年都发表很多,尽管用了多种多样的内置物。Schweitzer 等报道了 67 例患者采用 Salto Talaris 关节假体的早期临床效果,并进行了平均 2.8 年的术后随访。结果显示,植入物保留率高达 96%,仅仅 3 例假体需要进行翻修,并且患者的疼痛评分、AOFAS 后足评分和功能评分都得到显著性改善。在一个采用可移动踝关节假体系统的前瞻性多种心研究中,Sproule 等报道了假体 4 年存活率为 88.4%,低于该假体的设计公司所报道的数据。82% 的患者表示该假体缓解了疼痛并改善了功能。但是,作者指出应该更关注骨与内置物界面畸形的高发生率。Barg 等总结了 722 例首次全踝关节置换的患者,报道了 5 和 10 年的总体生存率为 94% 和 84%,在这些手术中,没有进行截肢的,没有置换失败的,有 61 个踝关节需要进行翻修。Ajis 等进行了 119 例全踝关节置换术的回顾性分析,主要针对踝关节活动度在术前和术后的改变。采用重力感应的跖屈照片,评估了术前活动度。结果表明,平均踝关节背伸改善了 5.4°,但跖屈却降低了 3.7°。这个信息可能对术前告知患者预后情况以及指导外科医生管理患者康复方面有帮助。踝关节镜现代的踝关节镜手术是安全和有效的诊断治疗工具,尤其在胫距关节病变的情况时。Lozano-Calderon 等比较了采用和不采用非侵入性牵引下的踝关节镜的解剖结构视野。结果表明,采用非侵入性牵引对踝关节视野有帮助,并且比无牵引更能快速到达中央部位和后部。关节镜辅助下的清创术和髓腔减压术是首选的骨软骨损伤的治疗方式。但是,长期的预后和疗效并不明确。在一项回顾性的综述中,van Bergen 等报道了 55 例患者的长期疗效。Ogilvie-Harris 评分在 78% 的患者中优良,74 的患者平均随访了 141 个月后 Berndt 和 Harty 疗效问卷,平均 AOFAS 评分 88(满分 100),。这项研究表明了关节镜治疗软骨损伤的有效结果。但是并未确定预后因素。糖尿病和远端肢体截肢糖尿病周围神经和血管病变是常见的肢体截肢风险因素。Hastings 等随访了 15 例 Charcot 骨关节病患者和 19 例糖尿病周围神经病变的患者,随访 2 年来评估残疾情况。结果表明在第一年和第二年以上的时间后足部错列不齐恶化更明显。Belatti 和 Phisitkul 通过数据库(2000-2010 年)分析了解糖尿病足的治疗倾向。远端肢体截肢率在这 10 年内下降,近端肢体截肢率下降最明显。扁平足畸形跗骨联合作为影响扁平足畸形的因素,其持续性疼痛是进行外科手术的指征。Mosca 和 Bevan 回顾性分析了 8 例症状性扁平足患者,采用侧柱足跟延长截骨术,伴或不伴联合截骨,作者报道了采用这种手术能显著缓解疼痛。跟腱最新的 Soroceanu 等进行的 Meta 分析试图筛选出急性跟腱断裂的最优治疗方法。这篇 Meta 分析纳入了高质量的 RCT 研究,比较了手术和非手术治疗的效果,结果显示手术组降低了 8.8% 的再断裂风险。拇趾僵硬晚期拇趾僵硬是最常见的由跖趾关节关节炎引起的疾病。许多患者抱怨关节固定术效果不佳。O’Malley 等报道了 AOFAS 评分和背伸的显著性改善,采用组合式截骨术治疗第一跖趾关节,随访了平均 4.3 年。这可能揭示了一种新的治疗晚期拇趾僵硬的手术方法。拇外翻和次足趾畸形Nery 等回顾了 31 例男性患者接受拇外翻畸形矫正手术后的临床和影像学特点。作者报道了女性 / 男性患病率比值为 15:1,但是男性发病较早,并且具有显著的家族遗传性。拇外翻角(HVA)的影像学测量,远节跖骨关节角度,以及跖跗关节角,在男性中,远节跖骨关节角是最有性别差异的一项指标。Morton 神经瘤趾间或 Morton 神经瘤是最常见的导致前足疼痛和趾间神经痛的原因之一,但是却缺乏指导治疗的有效证据。Thomson 等进行了一项患者单盲的 RCT 研究,比较了类固醇注射和仅仅利多卡因注射的疗效。结果显示类固醇组疗效更佳。植骨自体骨移植和骨髓提取是大量足踝疾病难题的有效辅助手段。Hyer 评价了自体髂骨、胫骨远端以及跟骨骨髓移植,确定哪种来源骨具有最大量的成骨细胞。结果显示各组之间无显著性差异。
髋关节骨折是一种常见于老年患者的严重创伤,据估计,其发生率会在未来 20 年中持续增长。对于关节囊内的移位性股骨颈骨折常需要选择行半髋置换术,很多全国性的临床指南推荐骨水泥型半髋关节假体。而为了避免骨水泥带来的死亡率和并发症,有着严重合并症的病例往往对选择非骨水泥型假体。过去的文献在这方面报道的结果一直存在争议。有少数患者甚至在术后短期就会发生死亡,但相关的研究往往又受到样本量的限制。来自英国皇家康沃尔医院的 R. G. Middleton 等对骨水泥对半髋关节置换的老年髋关节骨折死亡率和再手术率的影响进行了研究。原文发表在 Bone Joint J 2014 年第 96-B 期上。作者采集了来自英国国家医疗系统中苏格兰住院数据,2002-2011 年共有 19,669 例髋关节骨折行半髋关节置换术,通过逻辑回归模型对术后当日、第 1,7,30,120 天及 1 年每种固定方式的独立效应进行分析。结果发现,虽然在术后当日和术后第 1 天,骨水泥型半髋关节置换的总死亡率略高于非骨水泥型半髋关节置换,但两者间仍有显著差异。在对混杂因素进行校正后,这种差异依然存在。骨水泥型半髋关节置换在术后当日的死亡率是非骨水泥型的 2.3 倍(P=0.008),即使经过校正,其死亡率仍为非骨水泥型的 1.7 倍(P=0.014)。年龄和 5 年合并症指数是其中的独立危险因素。术后 30 天时,两组的死亡率非常接近,但在术后 120 天及 1 年时,非骨水泥型的半髋置换的死亡率和再手术率则要高于骨水泥型假体。作者认为,对于老年髋部骨折的治疗到底是采用骨水泥型还是非骨水泥型的假体,目前的研究结果仍存在一定争议。作者列举了目前已发表的基于大型数据库的研究。来自澳大利亚全国关节登记系统的 25000 例随访发现,骨水泥型半髋置换在术后第 1 天的死亡率明显高于非骨水泥型半髋置换。但受限于数据库的完整性,其结果仅对年龄和性别进行了校正。至术后第 7 天和第 30 天,这一结果则发生逆转,非骨水泥型的死亡率超过了骨水泥型,且术后 1 年时,两者间存在显著差异。该研究还发现,80 岁以上的病例行骨水泥型半髋置换在术后第 1 天的死亡风险明显增加。挪威关节注册系统的数据对 11210 例将进行了随访,他们对包括 ASA 评分在内的 5 种混杂因素进行了校正,结果发现,骨水泥型半髋在术后第 1 天的死亡率是非骨水泥型的 2.3 倍,相当于每手术 116 例就有 1 例发生死亡。他们还认为,ASA 评分是其中的独立危险因素。英国的临床实践指南(NICE)支持在所有的此类患者中行骨水泥型半髋置换,他们是基于一项骨水泥型和非骨水泥型死亡率无差异的 meta 分析作出的结论。2010 年的 Cochrane 系统性综述也得出了相同的结果,但是这两个研究较早,且病例数相对较少。英格兰和威尔士全国髋关节骨折数据库在 2011 年对 16496 例进行了随访。在对混杂因素进行校正后,他们认为骨水泥型患者在出院时的生存优势略高于非骨水泥型,且存在明显差异。作者在对上述结果进行比较后认为,骨水泥型半髋关节置换在术后短期内的死亡率要高于非骨水泥型半髋置换。年龄和 5 年合并症指数术后第 1 天死亡率增高的独立危险因素。因此,对于有严重合并症的高龄患者仍应选择非骨水泥型半髋关节置换。(译者注:2014 年 AAOS 的老年髋关节骨折治疗指南中,推荐对移位性股骨颈骨折行骨水泥型半髋关节置换置换,但凡事均无定势。具体采用哪一种固定方式的假体,还应根据医院的条件、医生的技术经验以及患者的具体病情综合决定)