轮状病毒肠炎非常规解读: 轮状病毒肠炎是临床上引起 6~24 月龄婴幼儿腹泻的最常见原因之一,该病发病具有典型的流行季节,常见于每年 10 月中下旬至次年的 2 月份,故既往曾称为「秋季腹泻」,也是我国 5 岁以下儿童腹泻的首要病因。 全世界每年约有 1.11~1.35 亿儿童患有轮状病毒肠炎,其中大约有 65 万儿童死于该病,我国每年约有 1800 万儿童发生轮状病毒肠炎,其中约有 3~4 万儿童死于该病。 作为一种可防可治却严重危害儿童健康的常见疾病,临床医师尤其是广大儿科医师对其并不陌生,尽管如此,在临床实际工作中却仍然存在一些容易忽视并且需要注意的问题,本文就目前临床常见问题及近年研究进展进行分析总结,希望对您临床实际工作有所帮助。 1 认识轮状病毒及其传播途径——预防先行 轮状病毒(Rotavirus)属于呼肠病毒科(Reoviridae)轮状病毒属(Rotavirus),1973 年,由澳大利亚学者 Bishop 等首先从腹泻患者的十二指肠超薄切片中发现,由于电子显微镜下该病毒形状似车轮状,故命名为轮状病毒。该病毒呈世界性分布,是人类、哺乳动物和鸟类腹泻的重要病原体。 目前发现轮状病毒共有 7 种,分别以英文字母编号为 A、B、C、D、E、F,其中是 A 组轮状病毒在世界范围内最常见,是引起婴幼儿腹泻的主要病因。在流行季节, A 组轮状病毒感染率高达 90% 以上,也是婴幼儿重症腹泻最重要的病原体,是婴幼儿死亡的主要原因之一。而 B 组轮状病毒常见于成人腹泻,其它几种病毒感染临床相对少见。 轮状病毒主要以粪-口传播途径传播,另外,病毒颗粒在空气中以气溶胶形式经呼吸道传播不可忽视。在流行季节,住院病人之间的交叉感染极其常见 [1],近年甚至不断有报道新生儿病房出现轮状病毒肠炎的爆发流行 [2, 3],因此,做好住院患儿的消毒隔离及医务人员的手卫生工作非常重要。 2 经典临床表现必需知道——先吐后泻,三多一少 很多儿科医师都有经验:轮状病毒肠炎的首发症状往往不一定是腹泻,而是呕吐,所以,很多国外指南都将其描述为急性胃肠炎。 病程早期出现呕吐,部分患儿呕吐频繁,随即出现腹泻(大多病例呈现先吐后泻的临床表现),典型病例每次大便量较多,呈水样、蛋花样,大便次数较多,可以日解 10 余次,可伴有不同程度的脱水或酸碱平衡、电解质紊乱,由于经胃肠道丢失液体较多,小便量常减少,即呈现大便量多、水多、次数多而小便量少之「三多一少」的临床特征。 部分患儿可伴有低热、呼吸道症状,偶有惊厥、脑病、脑炎、心肌炎、肝功能损害等胃肠道外并发症出现,大部分患儿自然病程 3~7 天。 3 实验室检查 (1)血常规常见白细胞升高——你可能也经常遇到 临床工作中,会经常遇到考虑轮状病毒肠炎的患儿血常规显示明显的白细胞总数与中性粒细胞增高现象,这与通常认为病毒性感染患儿血常规白细胞总数及中性粒细胞多正常或减少相违背,那么轮状病毒肠炎患儿为什么会出现此种变化呢?会不会是同时伴有细菌感染呢? 事实恰恰相反,大多数情况不是因为细菌感染,其合理解释可能是大多患儿早期常表现为呕吐,部分患儿呕吐频繁并同时伴有腹泻及低热,因呕吐应激反应及(或)脱水引起血液浓缩而导致白细胞总数与中性粒细胞显著升高,而若予以 C 反应蛋白(CRP)及前降钙素(PCT)检查多无异常发现,此类患儿如果经及时口服或静脉补液治疗复查血常规可很快恢复正常。 所以,临床不宜单独以血常规及 C 反应蛋白升高作为细菌感染标准,而过度使用抗菌药 [4],通常需要结合病史、临床表现及粪便常规等检查作出综合判断。 (2)粪便检查必不可少——抗原检测宜早,抗体稍迟更好 患儿粪便常规检查常见脂肪球,可有少许白细胞。由于轮状病毒感染后 1~3 天内即有大量病毒自粪便中排出,最长可达 6 天,故临床上常用的粪便轮状病毒抗原检测应该在感染早期进行,以提高检测阳性率;而血清抗体滴度一般在感染后 3 周开始上升,故早期检测临床意义不大 [5]。 4 心肌酶升高与心肌损害——你需要区别对待 轮状病毒感染引肠道外损害早已引起临床儿科医师重视,临床尤其以心肌酶升高最常见,不同文献报道 CK-MB 升高占轮状病毒肠炎病例总数的比例在 50%~90% 不等,但不适宜单纯以 CK-MB 升高作为标准判断心肌损害,除此之外,尚需要结合 CK-MB/CK 比值及心电图、临床症状及有无显著脱水、酸中毒等并发症的发生而作出综合判断。 相对对于单纯 CK-MB 升高(CK-MB/CK 比值正常)而言,无临床症状,无明显水电解质、酸碱平衡紊乱及心电图异常的患儿多数预后良好,一般心肌酶多在 1~2 周内恢复正常。而对于有临床症状的患儿,如伴有心电图改变,或有明显水电解质、酸碱平衡紊乱及有原发基础疾病患儿需充分进行病情评估,警惕心肌炎甚至恶性心肌损害的发生 [6-8]。 5 并不少见的胃肠炎相关性惊厥——或许要多一些了解 胃肠炎相关性惊厥通常称为轻度胃肠炎伴惊厥(convulsions with mild gastroenteritis,CwG)或轻度胃肠炎伴良性婴幼儿惊厥(benign infantile convulsions associated with mild gastroenteritis,BICE),多由轮状病毒等感染引起中枢神经系统的免疫反应诱发惊厥。 该病的发病季节与轮状病毒肠炎的流行季节相一致,最初由日本学者 Morooka 于 1982 年首次提出,国内近年报道日益增多,临床工作中,在轮状病毒肠炎发病季节,胃肠炎相关性惊厥实际并不少见,需引起儿科医师重视。 目前多数学者接受的诊断标准为: (1)既往健康的 6 月龄至 3 岁的婴幼儿; (2)轻度胃肠炎伴无热惊厥,可有轻度脱水,但无明显酸中毒和电解质紊乱; (3)惊厥在 1 次病程中可单次或多次发作; (4)发作间期脑电图正常,无异常放电; (5)血清电解质、血糖、脑脊液检查正常; (6)本病多为自限性疾病,预后良好。 本病的临床诊断并不困难,但需注意与癫痫、屏气发作、水电解质紊乱、低血糖、热性惊厥、病毒性脑炎、中毒性脑病,出血及缺血性脑卒中等鉴别。 此外,轮状病毒性脑炎与轮状病毒性肠炎所致的 CwG 容易混淆,在临床上尤其需仔细鉴别,常需脑脊液等检查,确诊需随访至发病后 1~2 年 [9]。 6 可逆性胼胝体压部损害——其实不应该在你的认识范围之外 可逆性胼胝体压部损害最初发现于成人的病毒性感染侵犯胼胝体压部,近年儿童患者感染引起可逆性胼胝体压部损害报道越来越多 [10]。 引起儿童可逆性胼胝体压部损害的常见病原体有流感病毒、轮状病毒与肺炎支原体等,以上病原体感染诱发的可逆性胼胝体压部损害常见头颅 MRI 影像学表现 DWI 序列见到胼胝体压部孤立性高信号,常伴有精神状态、意识变化,脑电图可见弥漫性慢波,但脑脊液检查常无异常发现,其病变呈可逆性,大多不需过度治疗,预后良好。 近年也有学者将轮状病毒感染诱发的可逆性胼胝体压部损害称为轮状病毒相关性脑病。临床上可逆性胼胝体压部损害的诊断需注意与病毒性脑炎、胃肠炎相关性惊厥、脱髓鞘病变等鉴别。 病例分享 以下提供一例可逆性胼胝体压部损害病例供大家参考(如图 1,2 所示)[11]: 2 岁男孩,突发意识障碍入院,既往发育正常,入院前 2 天持续呕吐、腹泻,体温 38.1℃,突然不能认识父母并失去交流能力,轮状病毒抗原(+),CSF 无细胞、蛋白增多,无血糖降低,头颅 CT 扫描未见出血、占位、水肿,EEG 提示全脑弥漫性慢波,强烈提示轮状病毒感染相关性脑病,头颅 MRI-DWI 序列提示胼胝体压部损害。 图 1 入院当天 EEG 提示弥漫性慢波 图 2 入院第天头颅 MRI-DWI 序列提示胼胝体压部孤立性高信号,第 5 天高信号影消失(白色箭头所示)[11] 经过补液及对症治疗 5 天后症状好转,复查头颅 MRI 胼胝体压部 DWI 高信号明显消退,随访无精神运动发育异常,提示轮状病毒感染诱发的可逆性胼胝体压部损害。 7 曾经充满挑战的轮状病毒疫苗——安全性已经显著提高,临床预防效果已见成效 早在上个世纪 80 年代欧美等西方发达国家就进行了轮状病毒疫苗研究,Rotashield?疫苗对重症腹泻的保护率高达 88%~100%,相对于其极其罕见的肠套叠并发症而言,服用疫苗所获得的益处显著大于其带来的副作用,但由于肠套叠的潜在风险,该疫苗已经于 1999 年退市而停止使用 [12]。 轮状病毒有与流感病毒类似的变异特性,可出现周期性地区性流行,由此,也给疫苗的研制带来了不小的挑战。目前国内常用的疫苗由于借鉴早期疫苗研制经验,各种新开发的疫苗都经过大规模随机临床试验,安全性得到充分验证,故肠套叠风险显著降低。 当前,轮状病毒疫苗已开始在世界各地广泛使用,对轮状病毒性腹泻提供了显著的保护效果,但因不同地区,不同时期轮状病毒流行优势毒株不同,由此导致同一种疫苗在不同地区,不同时期预防效果可能产生一定差异 [13]。 本文作者:安徽省芜湖市第一人民医院 / 芜湖市儿童医学中心 汪丙松 延伸阅读 治疗轮状病毒肠炎:追求「快速止泻」你就搞错重点了 门诊小儿急性胃肠炎治疗指南 参考文献 [1] 李瑛. 小儿轮状病毒肠炎流行病学特点及医院感染控制 [J]. 现代预防医学,2014(08):1506-1507. [2] 尹丽,赵华,谢华,等. 一起新生儿轮状病毒疑似医院感染暴发调查分析与处置 [J]. 华西医学,2015(02):230-232. [3] 万理,赵玉芳,张又. 一次轮状病毒引起的新生儿肠炎在产科母婴同室病房中的流行 [J]. 中华儿科杂志,1998,36(9). [4] 吴起武. 轮状病毒肠炎患儿血常规变化及临床意义 [J]. 中国基层医药,2015(21):3256-3258. [5] 王卫平,毛萌,李廷玉等. 儿科学 [M]. 第八版. 北京: 人民卫生出版社,2013.256. [6] 金伟敏,金国信. 轮状病毒肠炎患儿血清心肌酶谱检测及临床意义 [Z]. 中国浙江台州:20112. [7] 小儿心血管疾病的诊断与鉴别诊断 [J]. 中国实用儿科杂志,2000(05):262-275. [8] 张晓敏,刘玉玲,龙晓玲,等. 轮状病毒肠炎患儿单纯心肌酶升高的意义及治疗探讨 [J]. 临床儿科杂志,2005(04):228-230. [9] 汪丙松,方续兰,王佐. 轻度胃肠炎伴良性婴幼儿惊厥研究进展 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2015,30(6):478-480. [10] 高阳,邹丽萍,王建军,等. 儿童伴胼胝体压部可逆性病变的轻微脑炎或脑病临床特征研究 [J]. 中国实用儿科杂志,2016(01):56-59. [11] Fukuda S, Kishi K, Yasuda K, et al. Rotavirus-associated encephalopathy with a reversible splenial lesion[J]. Pediatr Neurol,2009,40(2):131-133. [12] Correction: Intussusception among Infants Given An Oral Rotavirus Vaccine[J]. N Engl J Med,2001,344(20):1564. [13] 刘悦越国泰. 轮状病毒疫苗有效性及其影响因素的研究进展 [J]. 微生物学免疫学进展,2016(05).
春雨绵绵,小明刚上幼儿园不久就总是咳嗽,早晚特别厉害的干咳,有时候连续咳嗽甚至把吃的早餐都给吐了出来,小明奶奶看在眼里疼在心里,医院不知道跑了多少回,医生听了肺就一直说没太大问题,这下可愁坏了老人家。老是咳嗽总不好,医生检查了也说肺部没有喘息和痰音,那究竟是怎么回事呢?直到小明去看了呼吸专科门诊,教授给小明检查到了“肺炎支原体”感染,才找到了疾病的元凶。肺炎支原体属于柔膜体纲,支原体属,是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的病原微生物中的最小者,能通过细菌滤器,无细胞壁,对作用于细胞壁的抗菌药物天然耐药。所以常规的抗感染药物,如“青霉素、头孢菌素”等药物对其无效。主要临床特点:1、起病缓慢,潜伏期可长达2-3周,病初期可有“流感样”症状,如发热、头痛、乏力、咽痛和肌肉酸痛等;2、咳嗽为本病的突出症状,初为干咳,后可转为顽固性剧咳,少数病例可出现类百日咳样阵咳,持续时间长达1-4周;3、肺部体征不明显,仅少数病人肺部听诊可问及干、湿啰音(也就是喘息、痰音),体征和剧咳、发热等临床症状表现不一致,为本病的特点,也就是说本病常表现为咳嗽症状很重,但肺部听诊无明显异常;4、胸部X线检查可出现支气管肺炎、间质性肺炎和游走性浸润改变,部分严重患儿可出现胸腔积液。确诊方式除了上面提到的典型的症状、体征和胸部X线表现外,目前诊断主要依靠肺炎支原体IgM(也即是肺炎支原体抗体)检查和肺炎支原体培养。根据实验室标准和试剂盒不同,制定的肺炎支原体感染阳性标准不一。我院采用的是ELISA法,定肺炎支原体IgM 1:160及以上(1:320,1:640,1:1280等)为阳性结果,或咽拭子培养到肺炎支原体生长。治疗1、病因治疗:儿童一般采用阿奇霉素口服和静脉治疗,目前门诊口服一般采用“吃三停四”或者“吃四停三”疗法,也就是连续口服三天或四天后,停用四天或者三天(1周内只吃三天或者四天)。这是因为阿奇霉素具有典型的抗菌素后效应,与其血药半衰期长有关,其血药半衰期可长达35~48小时,由此使得阿奇霉素在停药的72小时内仍然能够保持最小有效抑菌浓度。但是需要注意的是,由于肺炎支原体病原本身因素,需要坚持需要3-4周方可治愈。前面已经提到过,由于肺炎支原体无细胞壁,对作用于细胞壁的抗菌药物天然耐药,所以常规的抗感染药物,如“青霉素、头孢菌素”等药物对其无效。2、症状治疗:针对肺炎支原体引起的刺激性呛咳,一般可口服支气管扩张剂(沙丁胺醇、丙卡特罗)、白三烯受体拮抗剂(孟鲁斯特)、中枢镇咳药物(右美沙芬)、减轻气道炎症和扩张支气管雾化剂(吸入用布地奈德、吸入用特布他林等)肺炎支原体感染,不一定就是“肺炎”,但是剧烈咳嗽这一表现,让广大家长操碎了心,及时发现问题,完善检查,明确病因,针对病因治疗是行之有效的办法。本文系黄俊彬医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
经常有家长询问:孩子有先心病,什么时候手术最合适?是不是年轻越小,治疗效果越好? 专家认为,先心病的手术时机,不宜过早也不宜过晚,应根据孩子的病情和生长发发育情况,由专科医生评定,选择最佳手术时间。下面简单介绍一下各种不同先心病的大致手术时间: 动脉导管未闭PDA 正常情况下,动脉导管在出生后3个月内闭合(85%),部分延迟到6个月。1岁以后基本没有自行闭合的可能。 1.早产儿PDA,若PDA较大且有明显的心功能不全表现,可给予消炎痛或布洛芬等早期干预治疗,以促进PDA闭合。若药物治疗无效,可考虑外科手术结扎。 2.对于年龄在6个月以下,伴有明显心功能不全或肺动脉高压的患儿,通常PDA 较大,且形状为管型,需要早期进行处理,一般推荐外科手术治疗。 3. 中等大小PDA、不合并心功能不全,可考虑在6~12 个月,进行介入封堵治疗或外科手术结扎。 4. 小PDA,通常没有明显的临床症状,可考虑在1岁以后进行介入治疗或外科手术结扎。 5. 微小PDA(又称静默型PDA),它对血流动力学没有明显的影响,是否需要进行治疗,目前仍存在争议。 6. PDA 伴有重度肺高压者,在介入治疗或外科手术前,需要通过心导管检查, 包括封堵试验等,全面评价肺动脉高压的性质。对于明确诊断为器质性肺动脉高压者(意味肺动脉病变严重),则失去手术机会。 PDA 介入治疗的适应证 左向右分流,不合并需外科手术的心脏畸形的 PDA,以及外科手术后残余分流的 PDA;年龄通常≥6个月,体重≥4 kg。 房间隔缺损ASD 房间隔缺损可分为原发孔缺损和继发孔缺损两类,以后者居多。 原发孔缺损不能自愈,只要患儿能耐受手术,应争取早日手术。继发孔缺损一般到青年期才出现症状,其手术时间的选择,根据心功能情况具体而定。 1.小型 ASD 在1岁以内有可能自然关闭,可以随访观察,但1岁以后自然关闭的可能性非常小。 2.对于直径<5 mm 的 ASD,若无临床症状,超声心动图又无右心容量负荷增加者,一般不需要急于处理。若在随访中发现 ASD 逐渐增大且有右心容量负荷增加,可考虑介入或外科手术治疗。 3.对于直径>5 mm 的 ASD,超声心动图往往伴有右心容量负荷增加(右心增大、肺动脉增宽、右室流出道增宽),但大多数患者临床症状并不明显,可在 1.5~6岁进行介入封堵治疗或外科手术。 4.如ASD缺损较大(>8mm),一般不会自然闭合,在婴儿期即可出现心功能不全和肺动脉高压的表现,不宜等到1岁后再进行处理,应争取早日外科手术。 5.ASD合并重度肺动脉高压者,做介入封堵或外科手术前,应首先进行肺动脉高压性质的评价,包括封堵试验。对明确诊断为器质性肺动脉高压者,则失去手术机会。 ASD 介入治疗的适应证 年龄通常≥18个月、体重≥8 kg;符合介入治疗指征的单纯性ASD,中央型ASD最合适。 室间隔缺损VSD 室缺是儿童最多见的先心病。 根据解剖部位分为:膜周型、漏斗部和肌部缺损等。膜部和肌部室缺,1岁以内自然闭合的可能性较大,3岁以后闭合的可能性逐渐减少。 根据缺损大小分为:小型缺损≤5mm, 中型缺损6-9mm,大缺损≥10mm。 1. 大型 VSD、伴肺动脉高压或心功能不全,内科治疗不佳者,应在6个月内手术。 2. 中至大型 VSD、伴慢性心衰,内科抗心衰治疗后症状改善者,可在6~12 个月时外科手术。 3. 小型膜周部或肌部 VSD,可随访观察,看有无自然缩小或闭合可能。如需介入治疗或外科手术,可推迟至2.5 岁以后。 4. 对于分流口直径<3 mm的膜周部或肌部缺损,超声心动图检查无左室容量负荷增加(左心增大、主动脉增宽、左室流出道增宽),亦无明显临床症状,这类患者可终身无需治疗,仅需预防感染性心内膜炎发生。 5. 对于合并主动脉瓣脱垂和主动脉瓣返流的膜周部缺损,即使分流口很小,也需要早期外科手术治疗。 6. 对于肺动脉下型VSD,不论大小均需外科手术。若无主动脉瓣脱垂和主动脉瓣返流,可定期随访,最迟也应在学龄前期进行外科手术。若已经出现主动脉瓣脱垂和主动脉瓣反流,应尽早外科手术。 VSD 介入治疗的适应证 年龄通常≥2.5岁,符合膜周部室缺介入治疗指征,可进行介入封堵; 对于外科手术后的残余分流以及缺损直径≥5 mm 的肌部室缺,也可选用介入封堵治疗。 肺动脉狭窄PS 经皮球囊肺动脉瓣成形术( PBPV) 是治疗PS的首选方法。对于大部分的病例,PBPV可代替外科开胸手术。 1.根据肺动脉瓣口的狭窄程度,决定治疗时间。轻度狭窄:跨肺动脉瓣压差50mmHg。 2.如肺动脉瓣狭窄属中、重度,宜早作 PBPV 术,有利于患儿右心功能的恢复。一般情况下,1~3岁行 PBPV 术较好,并发症也较少。 3.对一些轻度肺动脉瓣狭窄患儿,如无临床症状,可不必急于行 PBPV 术,需要需定期复查心脏超声,一般患儿生长发育不会受到影响。 4.伴右心室发育不良或右心功能不全,明显三尖瓣返流,重度肺动脉狭窄者,不宜选用PBPV,应早期外科手术作为首选。 PBPV 的手术适应证 典型的肺动脉瓣狭窄,跨肺动脉瓣压差≥6.65 kPa,为 PBPV 治疗的绝对适应证; 典型的肺动脉瓣狭窄,心电图显示右心室增大,右心室造影示肺动脉扩张、射流征存在,跨肺动脉瓣压差4.65~6.65 kPa,为 PBPV 治疗的相对适应证。 法洛四联症TOF 法洛氏四联症一出生即可确诊,治疗首选一期根治术。 手术时机根据患儿症状和心脏病变而定。如果孩子一般情况好,可做一期根治术。如果缺氧严重,需要做二期根治术。 1. 对于轻症 TOF患儿,如无明显缺氧、发绀,生长发育也不受影响,一般在 1 岁左右行外科手术,也可以在3-6个月做,早期手术有利于肺动脉发育。 2. 若等待手术期间,TOF 患儿出现紫绀加重、严重或频繁的缺氧发作,经内科治疗不佳者,需早期或急症进行外科手术。 3. 对新生儿或婴儿期的重症TOF,往往右心室流出道狭窄严重且肺动脉严重发育不良,不宜做一期根治术,需要早期做姑息性手术。待肺动脉发育改善后再做二期根治术。
最近在看到年轻妈妈给自己孩子服用头孢呋辛酯时遇到了困惑: 我家小孩两岁三个月,趁我不注意吃了半片头孢呋辛酯片,我看说明书这个药 5 岁以下小孩是禁止服用的,怎么办? 医生开了头孢呋辛酯,说明书上标明 5 岁小儿禁用,我儿子 3 岁,怎么办? 我们的医师、药师也一头雾水。头孢呋辛酯片説明书上说 5 岁以下儿童禁用,但为什么注射剂又没有要求,为什么呢? 于是,我决定费一番功夫揭开这个「头孢呋辛酯片 5 岁以下小儿禁用之谜」。 一 国家食品药品监督管理局(CFDA)头孢呋辛酯片说明书范本在【儿童用药】标注:5 岁以下小儿禁用本品,宜服用头孢呋辛酯混悬液。 看来是该剂型不适合 5 岁以下小儿,并非该药如四环素及左氧氟沙星等对儿童某些器官系统发育有着不良毒副作用。 二 在【用法用量】标注:本品不可掰碎服用。因此幼龄儿童患者服用头孢呋辛酯混悬剂更为适宜。看来还是剂型问题。 另一版本的说明书在【用法用量】标注:儿童一般用量为每次 0.125 g,每日两次;对于小于 2 岁的中耳炎患者,每次 0.125 g,每日 2 次;对于大于 2 岁的中耳炎患者,每次 0.25 g,每日 2 次。 该药规格为 0.125 g,头孢呋辛酯片的儿童用药不像其他抗菌药物按公斤体重计算用药量,要么一次服一片,要么一次服 2 片,不能掰开服。 该版本说明书(核准日期:2006 年 9 月 13 日)在【警示语】还标注:对本品及其他头孢菌素类过敏者、有青霉素过敏性休克或即刻反应史者及胃肠道吸收障碍者禁用。5 岁以下小儿禁用。 三 检索中发现头孢呋辛酯剂型中在国内除了普通片剂,还有颗粒剂、干混悬剂、胶囊、分散片,其中分散片是指在水中可迅速崩解均匀分散的片剂。相对于普通片剂崩解迅速,又一版本说明书【用法用量】标注:可直接吞服或分散于水中服用。 之后笔者把国内所有头孢呋辛酯说明书(CFDA 网站共 14 个厂家 20 个规格)都仔细读了一遍,还是无果。正在一筹莫展之时,突然眼前一亮,读了这么多说明书都是国内的,何不去看看国外的说明书是怎么写的。 四 先来查以一下美国的,发现头孢呋辛酯在美国注册的剂型只有片剂、薄膜衣片、混悬剂。打开头孢呋辛酯片剂、薄膜衣片的说明书,发现在 DOSAGE AND ADMINISTRATION(剂量和用法)下面 Important Administration Instructions(用药指导)标注: Pediatric patients (aged 13 years and older) who cannot swallow the cefuroxime axetil tablets whole should receive cefuroxime axetil for oral suspension because the tablet has a strong, persistent bitter taste when crushed.(建议不能整片吞咽头孢呋辛酯片的 13 岁及以上儿童患者服用头孢呋辛酯口服混悬剂,因为药片弄碎后非常苦且持续时间长)。 Pediatric Patients younger than 13 years who can swallow tablets whole(也可用于能够整片吞咽的 13 岁以下患者)。 再看一下英国处方集(BNF),头孢呋辛酯注册的口服剂型也只有片剂和混悬剂。 五 现在,总算有点儿眉目了。但我心情却很沉重,有些问题值得我们继续探讨。 头孢呋辛酯因为味苦,为什么在药品说明书【警示语】标注「5 岁以下小儿」禁用,让误服了的宝宝妈不知所措? 头孢呋辛酯因为味苦,为什么仅在说明书标注「5 岁以下小儿」禁用,而不注明原因,让医师、药师为给患者一个满意的解释四处寻找答案? 头孢呋辛酯既然味苦强烈持久,为什么我们国内还研制分散片剂型散于水中给儿童服用?有多少儿童因为服用后出现呕吐在网上求助医生? 总之,感觉我们国家的药品说明书目前比较混乱,同一药物,不同厂家说明书不同,差异原因不详。如果我们国家的头孢呋辛酯说明书能够人性化地提示一句「本药味苦强烈持久,不能掰开服用,对于不能整片吞咽的儿童建议应用头孢呋辛酯口服混悬剂」,那我们的公众就能够读懂、看明白,就不会产生用药困惑。 所以,我们国家的药品说明书亟待重新审核修订,最好能够在国家的官方网站查到批准上市的所有药品说明书。 编辑:张跃奇 参考文献 [1] 国家食品药品监督管理总局网站(www.sda.gov.cn)。 [2] 药学工具网(www.yxgj.net)。 [3] 美国药品 NDC(国家药品编码)与药品说明书数据库。 [4] 英国处方集(BNF 70)。 [5] MICROMEDEX 事实数据库。 [6] 马丁代尔药典(第 36 版)。 [7] 中国医师药师临床用药指南. 第二版。 [8] ABX 指南—感染性疾病的诊断与治疗. 第二版.John G. Bartlett, MD, Paul G. Auwaerter, MD, FACP, FIDSA,Paul A. Pham, PharmD. [9] 新编药物学. 第 17 版. 主编/陈新谦,金有豫,汤光。 [10] 实用抗感染治疗学. 第二版. 主编/汪复 张婴元。 阅读 40447325 投诉 精选留言 写留言 72 阿道克 对于5岁以下为什么禁止服用这个片剂。有一点,不知是否对:我大学药理老师说,所有胶囊、片剂都不能给低龄幼儿吃,因为容易误入气道引起窒息。 1月9日 29 小百姓 曾经是医务工作者的我在临床工作中也纳闷过头孢呋辛酯片剂与注射剂的问题,今天终于看到同行在呼吁规范化! 1月9日 25 风清与云淡 混悬剂是什么?难道混悬剂就不苦了吗? 1月9日 19 小百姓 最郁闷的是口服国产阿莫西林胶囊前需青霉素皮试的扯淡规定。1、目前科学证据证明阿莫西林与青霉素交叉过敏,只是同类药品而已,在临床中头孢曲松纳过敏,头孢噻污钠不过敏。2、香港产阿莫灵说明书中只表明青霉素过敏者慎用!同类药品天差地别的要求,真是无语! 1月9日 17 咩咩 小编说的很对,更人性化的说明书是有必要的。 1月9日 14 身居药职 陈杰:作者将头孢呋辛酯5岁以下小儿禁用归因于"头孢呋辛酯片因为味苦持久,不适用于不能整片吞服片剂的5岁以下小儿,否则容易发生呕吐等不良反应,可以给予口服混悬液。"这个理由有些牵强,原因之一很多药对小儿来说都是苦的,都不愿服;原因之二我尝试交碎头孢呋辛酯,有点苦,但可忍受,没有所谓苦且持续时间长;原因之三头孢呋辛酯片对儿童来说片比较大,一般来说均需磨碎,才能服,已经有文献表明这种处理会降低效价,被胃酸破坏,进而生物利用度,血药浓度降低。 1月10日 14 天很蓝 说一个题外话,CFDA应为国家食品药品监督管理总局。文中少一个“总”,一字之差,大不一样。 1月9日 11 小屁孩妈妈 中国大多是仿制药,很多时候为了剂型而剂型,同一品种为了占有市场,而不断增加所谓的剂型,不过现在已经有人意识到这个问题啦,2015版药典已经取消了某些不稳定的注射液啦。还有泡腾片的使用方法医生开药时也要特别提醒注意服用方法。 1月9日 9 伟大的星空 一楼,黏质系数大。多肽类就是鸡蛋清样 1月9日 9 尘海 学习了,谢谢 1月9日 8 儿科李医生 各行各业官僚作风盛行 1月9日 8 燃烧的冰 受益匪浅 1月9日 6 冷静面对 作者提出的问题也是我们工作中经常遇到的,真心期待国家药监部门和各个药厂能够早日让药品说明书规范化! 1月9日 6 奇葩山己几 小编,您好!有没有同行遇到过吉林丰生制药产的“脾多肽注射液”在静脉滴注过程中,滴数缓慢,甚至不滴的现象,不知什么原因? 1月9日 作者回复 这个……国产药很难说原因是什么 1月11日 5 刘宪军 有时候,药师对药品说明书有疑问,多次寻问生产企业原因,结果石沉大海。自己定的竟说不出原委来 我也是服了。 1月10日 4 蔡 确实有些药说明书太“详细”,以至于临床医生看的都一头雾水,以后还是简单通俗易懂些好,小编这种学习精神佩服,像小编学习 1月9日 4 Gone with the wind 作者的学习精神让人敬佩 1月9日 3 陈业 看完中成药说明书,一股清气油然而生 1月10日 3 作者回复 这个,各有利弊吧…… 1月10日 3 刘星泉 换个剂型就算新药,这个新药来的简单啊!所以大家都打剂型的主意了。 1月10日 1 夏天的风 小编,国内说明书哪家有说不能掰开服?不能按体重服?望提供我一下厂家或商品名 1月10日 2 作者回复 具体看个厂商的说明书吧,写出来有广告的嫌疑 1月10日 2 liMister 谢谢,作者,学习 1月9日 1 刘宪军 国内大多说明书成分里不写辅料的,很难知道更祥细信息。 1月11日 1 医者仁心 我们开阿莫西林克拉维酸钾片口服,药剂科一定要我们做青霉素钠皮试,很麻烦。所以我们很讨厌开口服抗生素 1月10日 1 木轩 漂亮 1月10日 1 老鼠 恐怕连药厂自己都不知道吧 1月10日 1 方小雷 用心了 1月10日 1 锦Jin 好多说明书都不规范 1月9日 1 舒馨 中国药品说明书最特色 、不能再奇怪了 ,不把看说明书的整糊涂了不行。有些药品说的可直接代替农药了 ,遇到叫真的患者 ,医生很难办、药品说明书应该简单明了 、通俗易懂。详情的介绍应该在药品专业刊物上发表,让医生看。 1月9日 1 yaoyh 很佩服,让我联想到头孢丙烯了。 1月9日 张艳 说得非常好 1月19日 刘宪军 目前部分企业取消了5 岁以下小儿禁用,但用量2岁以下0.125,大于2岁0.25。这种给药方案合理性值得探讨。国外混悬剂是按公斤体重计算用量,并且两种剂型生物等效性不同。 1月11日 刘宪军 国外混悬剂加入了阿斯巴甜、蔗糖、冰淇淋等矫味剂。 1月11日 醉里挑灯看键 除药品说明书,很多地方都缺乏规范。有的书籍甚至教材,都有前后内容不一致的情况。 1月10日 干于大青年 确实是这样,我也专门查过文献。 1月10日 上海儿童医学中心消化科张斌 好文 1月10日 法子 老师关于药品服用说明的想法很对,近年來药品说明书的不规范以及药品命名的混乱极为严重,而且愈演愈烈。希有关部门给予管理,造福与民! 1月10日 chenjie(电) 这个理由有些牵强,原因之一很多药对小儿来说都是苦的,都不愿服;原因之二我尝试交碎头孢呋辛酯,有点苦,但可忍受,没有所谓苦且持续时间长;原因之三头孢呋辛酯片对儿童来说片比较大,一般来说难吞咽,均需磨碎口服,文献表明磨碎会降低效价,被胃酸破坏,进而生物利用度降低。原因之四美国Micromdex数据库也指出5岁以下需要混悬剂型,因为磨碎会降低效价。 1月10日 梦如潮水 我感觉不是味觉的原因而禁止5岁一下服用。有没有可能片剂是呋辛酯片,针剂是呋辛钠,各自的体内代谢不同而造成的影响。 1月9日 Sandra 做成混悬剂就不苦了么,还有做成分散片的 1月9日 以上留言由公众号筛选后显示 了解留言功能详情
先天性心脏病(简称"先心病")已经成为出生缺陷的第一位疾病,是围产儿和婴幼儿死亡的主要原因。我国每年约新增10~15万名先心病患儿,尤其在国家二胎政策放开后会有更多先心病患儿出现,严重影响我国儿童的身心健康。介入方法治疗先心病具有无需开刀和体外循环、术后恢复快、心理负担小等优点,一直是先心病治疗领域的热点。特别是,随着介入相关器械和影像学技术的飞速发展,先心病介入治疗相关研究和理念发生着日新月异的变化。以下是对2016年先心病介入治疗领域的回顾和总结。 介入治疗卵圆孔未闭(PFO)适应证选择的新观点 2016年10月30日,美国食品与药物管理局(FDA)基于RESPECT试验结果,正式批准St. Jude Medical生产的Amplatzer PFO封堵器用于复发性卒中,肯定了介入封堵PFO预防卒中的疗效。 RESPECT研究是一项多中心、随机对照临床试验,选用Amplatzer PFO封堵器,与抗血小板药或抗凝药进行对比,评价PFO封堵术预防卒中复发的效果。共纳入980例不明原因卒中伴PFO患者,年龄18~60岁,随机分入封堵术组与药物治疗组。结果显示,封堵术成功率达到96.1%,93.5%的患者达到有效封堵。平均随访5年左右,两组卒中发生率均不高,但与接受药物治疗的患者相比,使用封堵器进行PFO封堵治疗者,其隐源性卒中复发的相对风险下降54%,不明原因卒中复发的相对风险降低75%。 在今年第27届长城国际心血管病学会议上《心血管疾病防治指南和共识2016》一书,发表了《封堵PFO预防脑栓塞事件复发专家共识》。这提示我国介入专家在预防和治疗卒中方面走在了世界前列。 加强对常见先心病介入治疗的深入研究 在动脉导管未闭(PDA)、房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)的介入治疗方面,2016年体现出对特定人群的回顾性研究报道增多,特别是对低龄、老龄及其他病情复杂患者的应用研究,临床适应证出现逐渐扩大的趋势。 对已发生钙化的PDA老龄患者行PDA介入封堵治疗,通过对手术路径及技术优化,减轻鞘管剪切力,降低钙化PDA损伤几率,均介入封堵成功,随访结果令人满意。 对年龄大于40岁ASD患者介入封堵前后心律失常情况的研究发现,既往发生房性心律失常的患者,50%以上不会因ASD闭合而改变。封堵器置入前行消融治疗的必要性,仍有待商榷。 房间交通合并房颤患者同时置入ASD和左心耳封堵器,避免患者术后终生口服抗凝药预防脑栓塞的方法逐渐在临床开展,初见成效。 我们团队也验证了国产封堵器治疗成人膜周部VSD长期随访的安全性和有效性。相信我国居世界领先的大数据样本研究将给未来相关指南不断带来新证据。 先心病介入治疗的新材料和新装置的临床应用 BabyStent装置是一种最新用于主动脉弓缩窄婴儿外科术后再狭窄的介入治疗器械,优点是可降解,不受限于生长发育,打破了该领域的传统禁忌。Cera(CO)和CeraFlex封堵器(CFO)应用于房内异常交通的介入治疗,显示出操作简便、减少封堵后术残余漏等优势,并对房内异常交通具有诊断性意义。 对PDA早产儿创新性应用血管塞进行封堵治疗,获得成功。GORE封堵器成功应用于低体重ASD患儿,Occlutech等新介入器械正在研发应用。这些器材革新和技术进步使得先心病介入治疗的适应证逐步扩大,未来将成为先心病介入治疗领域的发展动力。 先心病介入治疗依赖的影像学技术不断有前沿报道 应用3D打印技术对心血管内部解剖结构的模型构建和可视化,成为近期先心病介入治疗领域最具影响力的影像学技术。 通过对右室流出道结构的重现,可以预判经皮肺动脉瓣置入的可行性。根据ASD模型构建选择合适的封堵装置,多例下腔型ASD患者获得介入治疗的成功。简化复杂肌部VSD封堵器的型号选择,已广泛应用于相关技术培训。然而,3D打印技术在未来广泛推广应用前仍需评估可行性、准确性和性价比。 TAVR治疗二叶式主动脉瓣(BAV)狭窄国内外有探索应用,成为该领域研究热点 限于临床研究数量少,样本量小,证据强度较低,欧美心脏瓣膜病管理指南将BAV狭窄列为目前经导管主动脉瓣置换术(TAVR)治疗的相对禁忌。但国内外相关临床实践与应用研究报道在逐渐增多,显示在严格患者筛选和谨慎手术操作下,TAVR治疗BAV重度狭窄患者是可行、安全和有效的。因此,TAVR治疗BAV狭窄未来可能获得广大专家认可和瓣膜病指南推荐。 对复杂先心病有介入技术的探索性应用和杂交手术的成功报道 介入技术可在临床中简化外科手术过程,使手术危险性降低,成功率提高。对于小儿先心病的症状缓解具有一定效果,能为外科手术治疗赢得时间。 特别是,经皮肺动脉瓣置入治疗复杂先心病有新观点。在美国,经皮肺动脉瓣置入仅适用于右心室至肺动脉管道衰败后介入治疗,而越来越多的临床实践应用于其他病变中。经皮肺动脉瓣置入在技术方面的难度较低,最重要的,是否对冠状动脉造成压迫在临床上需要重点评估和预防。尽管感染性心内膜炎的发生率不高,但近期临床研究中陆续有该并发症的报道。学界也逐渐认识到,需要高度警惕这种晚期并发症。对此项技术的广泛应用研究、受益人群把握、现阶段局限性、相关并发症的理解不断深入,促使未来研发出更合适的瓣膜材料。 总之,目前先心病介入治疗已经在临床上广泛使用,但仍存在一些介入术中或术后并发症,主要是介入术后完全性房室传导阻滞、感染性心内膜炎、生物瓣置入后瓣膜钙化等。因此,作为先心病介入医师,应该严格掌握适应证,规范操作技术,减少手术并发症,使更多的患者和家属受益!