医科院肿瘤医院影像诊断科科普号

经常有女性患者体检做乳腺X线摄影（俗称“钼靶”）检查，拿到检查报告后，报告上说“乳腺内有钙化灶”，患者很焦虑甚至茶不思饭不想，担心是不是乳腺内有钙化灶就很可能是得了乳腺癌呢？太长不想看，精华都在这里：1、并不是乳腺内有钙化灶就很可能是得了乳腺癌，大部分情况下，乳腺内的钙化灶都是良性病变引起的，所以不用太过担心。2、大家看乳腺X线报告时注意看报告结论中的BI-RADS后面的数字，若结论说“BI-RADS4A/B/C类或 BI-RADS5类”，则说明医生认为钙化有恶性的可能，则需要进一步咨询乳腺外科医生，明确下一步的诊疗策略。3、没有证据显示药物能够有效治疗和减少钙化，因此不要听信任何偏方试图通过吃药去消除钙化。4、乳腺钙化与吃钙片或者从天然食物中摄入的钙质多少并无关系，因此老年女性不用因为这个顾虑而不愿意补钙。在解答这个问题之前，先给大家讲讲乳腺钙化的形成原因。钙化是由于机体组织内的钙盐沉积所致。根据钙化发生的原因不同分为营养不良性钙化和转移性钙化两类。营养不良性钙化多继发于局部变性、坏死组织、异物引起的钙化，体内钙磷代谢正常，血钙不升高，通常代表局部组织钙磷代谢异常。转移性钙化较少见，可见于甲状旁腺功能亢进、骨肿瘤破坏骨组织、维生素Ｄ过多摄入等引起的高钙血症，钙磷代谢障碍，从而引起的全身性钙磷异常的局部组织表现。同样，乳腺内钙化的形成原因多种多样，可以是乳腺内局部组织的变性坏死、乳腺内异物；乳腺肿瘤组织内部乳腺小叶细胞或导管细胞活性增加、过度分泌形成；亦可以继发于甲状旁腺功能亢进等引起的全身钙磷代谢异常疾病。其实确切的病因尚无统一的定论。具体来说，常见能引起乳腺钙化的疾病（原因）包括：（1）乳腺囊肿→良性（2）细胞分泌物或碎片→良性（3）纤维腺瘤→良性（4）乳腺导管扩张症→良性（5）乳房外伤或手术后脂肪坏死→良性（6）既往乳腺癌行放射治疗后→良性（7）皮肤（表皮）或血管（血管壁）钙化→良性（8）注射性隆乳术后→良性（9）乳腺导管原位癌(DCIS)→恶性（10）乳腺癌→恶性这个时候就可以回答开篇的问题，并不是乳腺内有钙化灶就很可能是得了乳腺癌，大部分情况下，乳腺内的钙化灶都是良性病变引起的，所以不用太过担心，但是因为它没有任何症状，肉眼看不到也摸不到，大多数乳腺钙化只能由乳腺X线摄影检查发现，超声往往又不易于检出，所以如果不做乳腺钼靶则很容易被忽视。乳腺良性和恶性钙化有什么主要区别呢？一般来说，良性（病变）钙化较粗大、边缘清晰、形态规则，大小相仿，数量少，分布散在或双侧乳腺对称分布。而恶性（病变）钙化常较微小，通常小于0.5mm，大小不一，密度不均，形态不规则，数量多。乳腺拿到体检报告说有钙化，应该如何知道自己的钙化是良性还是恶性？虽然大多数情况下，乳腺内的钙化都是良性的，但是乳腺体检报告提示乳腺有钙化也不能完全忽视，接下来教大家怎么从钼靶报告快速判断自己的钙化的良恶性。现在乳腺X线摄影报告中国内各大医院大多都采用美国放射学会（AmericanCollegeofRadiology）2013年发布的乳腺影像报告与数据系统（BI-RADS）的规范来对乳腺内的钙化进行描述，描述包括钙化的形态和分布。形态描述包括：典型良性钙化：皮肤钙化、血管钙化、粗大钙化、爆米花样钙化、杆状钙化、圆形/点样钙化、边缘性钙化、营养不良性钙化、钙乳钙化、缝线钙化。可疑恶性钙化：无定型钙化、粗糙不均匀钙化、细小多形性钙化（中度可疑恶性）、细线样或细线分支状钙化（高度可疑恶性）。分布描述包括：弥漫性、区域性、团簇状（中度可疑恶性）、线样（高度可疑恶性）、段样（高度可疑恶性）。最终影像科医生会根据钙化的形态和分布特点，对于钙化做一个BI-RADS分类，也就相当于危险度的分级，从BI-RADS0类到BI-RADS 6类，随着数字的增加，恶性的可能性逐渐增加。所以大家看钼靶报告时，只需要看报告的结论，如果结论是BI-RADS1~3类，则说明钙化基本是良性的；结论是BI-RADS4A/B/C类或5类，则说明医生认为钙化有恶性的可能，则需要进一步咨询乳腺外科医生，明确下一步的诊疗策略；当然如果报告中没有给出BI-RADS分类，大家也可以看看报告里对于钙化的描述是否有 “细小多形性”“线样或细线分支状” “团簇状”“线样”“段样” 这几个词汇，如果有的话，则也说明钙化有恶性可能，需要进一步咨询乳腺外科医生下一步诊疗。通过钼靶报告知道自己钙化的分类和良恶性可能了，下一步应该怎么办？根据乳腺X线报告结论中BI-RADS分类，后续大家可以根据以下的措施来处理：1、BI-RADS0~2类，均提示良性，继续常规体检即可。2、BI-RADS3类，基本考虑良性，但有小于2%概率是恶性，因此需随访复查，随访策略是：6个月后复查第一次→再过6个月后复查第二次→再过1年后复查第三次，若经过2年复查钙化均无变化或范围缩小，则可认为是良性，若任何一次复查过程中钙化有增多或范围增大，则需要穿刺活检来定性。3、BI-RADS4A/B/C类或5类，提示可疑恶性，恶性程度2%~95%，建议进行穿刺活检；建议就诊医院乳腺外科在医生指导下进行钙化的活检。一种是通过乳腺X线引导下进行钙化的微创旋切做病理明确良恶性，另一种是通过乳腺X线引导下放置金属定位导丝，再由外科医生根据定位导丝手术切除钙化灶做病理明确良恶性，两种方法根据医院的医疗条件来具体实施，总体上损伤都很小。需要注意的是，现在并没有证据显示药物能够有效治疗和减少钙化，因此不要听信任何偏方试图通过吃药去消除钙化。按照以上我的建议去合理处理钙化就可以了。【小彩蛋】吃钙片会造成乳腺钙化吗？由于女性更年期后容易出現骨质疏松的问题，因此不少女性会吃钙片或维生素D帮助减缓骨密度下降，然而，乳房钙化让许多女性担心吃钙片是否会造成或者加重乳房钙化？在这里告诉大家，乳腺钙化与补充钙片或从天然食物中摄入的钙质多少并无关系，因此老年女性不用因为这个顾虑而不愿意补钙。

临床上经常有患者拿着钼靶报告找我，问我说“大夫，我做超声说我左侧乳腺有结节，但是做钼靶检查结果却告诉我右侧乳腺有钙化，左侧乳腺却没有提有结节的事儿，这是怎么回事儿？是不是大夫看钼靶把我的结节漏诊了？”其实绝大部分情况并不是漏诊，而是因为钼靶（即“乳腺X线摄影”）、超声这两种检查对于乳腺的病灶有其不同的敏感性和侧重点，从而会导致结果存在差异。就像小时候我们在课本上学过的“盲人摸象”的故事，可能两种检查方法看到的都是病变的不同方面而无法完整全面的呈现病变的全部特征，但并不代表哪种检查的结果就是错的。一、出现乳腺钼靶和超声结果差异很大的原因乳腺内出现的肿物，无论是良性还是恶性，通常会有两个主要变化：内部结构改变和钙化的出现。而这两个方面的变化，恰好正是超声和钼靶分别比较容易发现和检出的。换言之，对于超声而言，它的主要优势就是对于乳腺肿物内部细微结构改变会通过声波转换成回声的差异而检测出来，在这一点上相对比较敏感，但是由于乳腺肿物内部出现的钙化通常非常细微，往往在超声上就不容易发现。对于钼靶而言，它的主要优势就是对乳腺内钙化非常敏感，能够发现2mm以下的钙化灶，而这种微小的钙化灶往往又提示乳腺内存在异常，同时由于中国女性的乳腺腺体大多很致密，想从致密的乳腺腺体中找出内部微小病变就像从大米缸里挑糟糠，使得钼靶对于乳腺内部结构改变引起的微小密度变化往往被正常腺体掩盖而难以发现。总结来说，钼靶和超声这两种检查各有优缺点和侧重点，两者所看到的有可能只是乳腺内病变的不同方面，所以通常情况下两个检查的结果不同也是完全有可能的，并不代表就一定是漏诊。二、那么重点来了，遇到这种情况我们应该怎么办？遇到钼靶和超声的结果不一致时，有以下建议：首先，可以请影像科医生或者临床医生复阅钼靶片，重点看下超声提示异常而之前钼靶报告没有写的区域，或者重新进行超声检查（通常称为“第二眼超声”），同样也是重点看钼靶上提示异常而前次超声没有发现病变的位置，明确是否有漏诊的情况。其次，进一步做乳腺磁共振（MRI）检查。有研究显示，乳腺MRI检查的诊断敏感性要优于钼靶及超声检查，因此在以上两种检查有不一致的情况下，同时临床医生又怀疑确实有可疑病变时，可以做乳腺MRI检查来进一步协助诊断，通俗的讲，就是找MRI这个大哥来进行仲裁。第三，如果临床医生结合钼靶和超声结果认为没有太大问题，或者进一步行乳腺MRI检查后综合三种检查结果认为没有问题或者仅仅是良性病变时，基本就可以放心了，但依旧建议定期进行复查，复查时可以结合超声和钼靶检查，必要时加做乳腺MRI，由正规的乳腺科医生进行影像报告的专业解读并给出下一步建议。由于成像原理不同，乳腺钼靶和超声检查各有优缺点，它们所观察到的侧重点也不同，因此临床上遇到各种乳腺影像检查后报告结论不一致的情况（比如：BI-RADS分类不同，病变左右不一致），切勿着急，可以先咨询专业的临床医生来解读不同的影像报告、复阅钼靶片、进行“第二眼超声”，甚至可以加做乳腺MRI，利用不同检查的互补性对于乳腺进行全面的评估，从而判断乳腺是否存在病变以及病变的良恶性。PS：希望以上的内容对您有所帮助！如遇到相关问题，可到好大夫在线向我咨询！

直播时间：2021年11月15日18:57主讲人：唐威副主任医师中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科问题及答案：问题：结节1cm，医生说良性概率大，但达到0.8cm还是建议手术。请问这是一个权威吗？我是否继续复查？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：唐主任我母亲肺癌早期，你们医院李鉴医生在增强片子上断定，那么用不用做其他检查，才可断定是癌症视频解答：点击这里查看详情>>>问题：增强CT能看准甲状腺淋巴结转移吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：1cm实性结节复查了一年多一直没变。边缘较光滑，是否继续复查，有没有突然恶化的可能？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肺大泡需要治疗吗？问题：不典型增生是指什么？问题：CT片能直接判断原位癌吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：9月在你们医院做肺原发腺癌腔镜手术，由于疫情在当地复查，做肺CT平扫还是加强？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：博层CT复查肺磨玻璃结节8.6cm，胸外科医生说是原位癌或微浸润，有个影像科医生说不是，怎样处理？问题：俩家医院的肺磨玻璃结节CT可以做对比吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：唐主任早期肺癌治疗是手术，还是有其他好的治疗方案，手术后需不需要化疗或其他治疗问题：唐主任早期肺癌用化疗吗问题：唐主任早期肺癌手术治疗是最好吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：双肺多发磨玻璃结节，大者7-8毫米左右，处理原则是什么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：地级市为什么不测C丅值.是什么原因吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：唐主任你好，肺结节0.9当地医生说没事，是否应该进一步检查？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：增强与薄ct哪个好问题：一直复查的是ct，现在想做薄ct行吗问题：是一侧肺，上叶切除是浸润性的，下叶没有一起切，还能手术吗问题：现在能去您那拍片吗问题：混磨0.9怎么治疗比较好视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肺穿刺出步是无恶性肿瘤，还需要做靶向检查吗。问题：阴影范围4.11.9cm,实性最大0.50.4cm,是恶性的吗要手术吗问题：病人63岁，肺穿刺出步是无恶性肿瘤，但现在头晕眼振是肺影响的吗，还要做什么检查视频解答：点击这里查看详情>>>问题：多发磨玻璃结节治疗要切除整个肺叶吗问题：薄层CT能准确判断原位癌吗问题：磨玻璃结节在观察期变化多大需要手术治疗？问题：唐老师好，我检查双肺上叶及右肺中叶多发磨玻璃结节，最大为9㎜，医生判断为原位癌，需要切除右肺中叶吗视频解答：点击这里查看详情>>>

随着胸部薄层CT的广泛应用，肺磨玻璃密度结节的检出率显著提高，“磨玻璃密度结节”这一名词进入了大众视野，困扰着广大患者。我们提到的肺磨玻璃密度结节通常指代的是“纯磨玻璃结节”，又叫“非实性结节”，其定义通俗来讲是局灶性的肺组织密度增高，但未掩盖其内走行的肺纹理及血管，犹如磨砂玻璃或薄雾一样。纯磨玻璃结节之所以困扰我们，其根本原因是大部分持续存在（存在时间超过3个月）的肺纯磨玻璃结节病理上是肺腺癌或癌前病变，但它们又戏剧性地表现出惰性的生物学行为即可稳定无变化存在数年、甚至数十年或非常缓慢地生长，仅少部分出现相对快速生长（与实性结节类型肺癌比较，仍属于惰性）。也就是说，肺纯磨玻璃结节很可能是癌，但它又不是普通大众所认为的那种恶性程度很高的癌。正是它的这一特点使临床处理陷入进退两难的境地，也令患者不能理性地对待这一疾病。中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科王建卫过去，很多学者认为一旦证实纯磨玻璃密度结节持续存在应该立即手术切除，因为它们很可能是肺癌或癌前病变。近些年，随着我们对纯磨玻璃结节生物学行为认识的逐步加深，我们了解到虽然它们很可能是肺癌或癌前病变，但由于其鲜明的惰性生物学行为（良性生物学行为）故亦可通过胸部CT长期随访观察。也就是说，有些肺纯磨玻璃结节应该临床干预，而有些随访观察就可以了。那么，哪些肺纯磨玻璃密度结节应该干预，干预时机应如何把握呢？哪些应该随访观察，随访的时间间隔和随访时长应该是多久呢？为了解决这些问题我们做了历时6年的深入研究（国家自然科学基金资助项目2项，目前研究仍在继续），以期指导肺纯磨玻璃密度结节更合理、精准化的临床管理。近期，我们的研究结果发表在European Radiology（欧洲放射学）上，等到了全球同行的认可。该研究纳入了医科院肿瘤医院110位患者的110个肺纯磨玻璃结节（每位患者只选择一个结节观察），基线CT检查时的平均年龄为54.3±9.7岁，这些结节的基线平均直径为8.7±3.2毫米，平均CT随访时长为48.7±23.8个月，中位CT检查次数为5次。随后，我们使用人工智能（基于深度卷积神经网络的深度学习技术）辅助自动检出和自动分割这110个肺纯磨玻璃结节，从而获得其直径、密度、体积、质量以及体积倍增时间和质量倍增时间（注：体积/质量倍增时间定义为肺结节体积/质量增大一倍所需要的时间）。在我们的研究中，肺纯磨玻璃结节生长的定义是其体积增长≥20%或其内新出现实性成分。我们研究发现：①在长期随访过程中，47.3%（52/110）的纯磨玻璃结节出现了体积增长，9.1%（10/110）的纯磨玻璃结节体积逐渐缩小或吸收消失，而43.6%（48/110）的纯磨玻璃结节保持稳定。②对于随访过程中出现体积生长的这52个纯磨玻璃结节，分别有21.2%、51.9%、88.5%的纯磨玻璃结节在随访的1年内、2年内、5年内出现生长；从基线CT检查到发现体积生长的平均时间为854±675天；生长的纯磨玻璃结节的中位体积倍增时间和质量倍增时间分别为1448天(范围339-8640天)和1332天(范围290-38,912天)。③肺纯磨玻璃结节的1年、2年、5年累积生长百分比分别为10%、25.5%和51.1%。基线直径≥10毫米的纯磨玻璃结节的累积增长率显著高于基线直径8-10毫米和＜8毫米的纯磨玻璃结节。④具有分叶征、更大的基线直径、基线体积、基线质量的肺纯磨玻璃结节在随访过程中更容易出现生长。⑤入组的110个纯磨玻璃结节中，有31个行手术切除（平均术前随访时间为33.5±18.8个月），术后病理证实：23例（74.2%）肺浸润腺癌，3例（9.7%）微浸润腺癌，1例（3.2%）原为腺癌，2例（6.5%）不典型腺瘤样增生，1例（3.2%）局灶纤维化。这23例浸润腺癌中，20例在术前CT随访过程中表现出体积生长，其体积倍增时间为1184±910天。根据我们的研究结果，并结合既往研究，我们可以得出以下结论：①大部分持续存在的肺纯磨玻璃结节病理上为肺腺癌或癌前病变，但其表现出鲜明的惰性生物学行为，故大家不必过于恐慌。②根据我们研究中纯磨玻璃结节出现生长的时间和体积/质量倍增时间，我们建议：对于持续存在的直径≥6毫米的肺纯磨玻璃密度结节，推荐每2年行胸部薄层CT复查一次。随访过程中发现纯磨玻璃结节出现生长时，再建议行手术切除（并没有所谓的8mm标准）。③具有分叶征象、更大的基线直径（≥10毫米）、更大的基线体积（＞300立方毫米）或更大的基线质量（＞100毫克）的肺纯磨玻璃结节在随访过程中更容易出现生长，故这部分患者应遵医嘱按时随访复查。综上我们可知，对于胸部薄层CT检出肺纯磨玻璃结节的患者，应充分认识该疾病特点，理性对待并科学合理地进行CT随访观察，发现结节生长时再行手术切除也不迟，不必过于焦虑，避免过度随访及过度治疗。

纯磨玻璃结节一旦贴邻或牵拉胸膜（包括叶间胸膜），无论医生还是患者（很多GGN患者都是学术型患者）都会担心是否会侵犯胸膜，一旦胸膜受侵，Ia期肺癌就会变成Ib期，远期生存率会下降。表现为纯磨玻璃结节的肺腺癌会不会侵犯胸膜？国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科王建卫教授（通讯作者）团队联合病理科2位教授的论文《胸膜下恶性纯磨玻璃结节胸膜侵犯及间质浸润的CT诊断：探索性研究（CT diagnosis of pleural and stromal invasion in malignant subpleural pure ground glass nodules: an exploratory study）》近日在《欧洲放射学杂志（European Radiology）》在线发表（全文请访问https://rdcu.be/1TMh），为您回答了这个问题。该论文通过回顾性分析毗邻胸膜并经病理证实为恶性的纯磨玻璃密度结节（pGGN）的薄层CT征象，评估磨玻璃结节的胸膜侵犯风险，并提高CT在该类病灶中诊断浸润型腺癌的准确性。研究入组115例符合条件的连续患者，根据病理结果按有无胸膜侵犯及有无间质浸润分别分为两组，进行单因素及多因素分析。研究结果显示，所有的纯磨玻璃肺癌病灶均未见胸膜侵犯。单因素分析显示肿瘤形态（P=0.004）、相对密度（P=0.038）及胸膜关系（P< 0.001）在浸润病灶（IA）和浸润前病灶之间存在显著差异。多因素分析显示薄层CT上出现结节牵拉胸膜凹陷（OR, 5.663; P< 0.001）、结节分叶（OR, 4.812; P = 0.016）及肿瘤相对密度大于1.6（OR, 4.449; P = 0.001）均为诊断浸润型腺癌的独立危险因素。本文的创新点在于首次论证了磨玻璃密度结节的胸膜侵犯风险，认为无论结节大小、密度、形态、边缘及与胸膜的关系如何，纯磨玻璃结节基本不会出现胸膜侵犯。其次引入了相对密度的概念，避免了回顾性研究受到患者呼吸状态不同或平扫增强差异的影响，并证实了胸膜凹陷、边缘分叶及相对密度大于1.6为磨玻璃肺癌发生间质浸润的三个危险因素，提高了诊断准确性。