上海第六人民医院骨科科普号

不幸骨折了，做了手术，患者要问了，哪些部位的钢板要取呢？什么时候需要取？什么情况下的钢板考虑要取呢？1、异物反应：虽然大多数人可以和内植物和平共处，但总有那么一小部分人的身体对这些内植物意见很大，出现了明显的异物排斥反应，表现为皮肤红肿，切口愈合困难，反复破溃等等。这种情况下在骨折基本愈合之后，请联系主刀医师去除钢板。2、内植物失败：这个不多说了，如果出现了断板断钉、严重感染、螺钉切出等情况，医生往往会考虑取出内固定物。3、主刀医师明确告知要取的钢板。主刀医生对术中情况是最清楚的，有些内植物对软组织的影响他是知道的，这样做是为了病人的康复。4、主观上影响了生活，如锁骨骨折、外踝骨折、掌指骨骨折，软组织覆盖少，钢板比较浅表，容易引起活动的不适感，在骨折愈合后请联系医师，询问是否可以去除。什么样的钢板可取可不取呢？1、髓内钉。这种内植物一般是置入于长骨髓腔中的，如果没有明显的不舒服，是不予以去除的。2、肌肉丰富部位。如桡骨远端，桡骨近端，后踝，肱骨干，股骨干等部位，肌肉丰富，对钢板形成了良好的保护，一般情况下不会出现明显的不适，可取可不取。什么样的钢板尽量不取呢？1、时间长。一般钢板在体内超过3年，骨质较好的患者可能会把钢板长“包入”进去。这种情况下，取的过程对骨骼的损伤很大，可能需要切除一部分骨质才能暴露钢板。而且置入时间一长，钢板-螺钉间容易滑丝，这会大大增加手术的难度和创伤，得不偿失。2、年纪大。年龄超过60岁就尽量不取。年纪大，再手术风险太高，对患者收益又不大。3、某些特殊设计的螺钉：桡骨头的埋头螺钉，由于特殊的埋头设计，一般不会引起不舒服，这种情况是不予去除的。4、脊柱手术用的钢板螺钉，多数情况下不需要取出。5、骨盆骨折的钢板。骨盆的钢板周围都是神经血管，位置又深，等骨折长好，周围的解剖关系都紊乱了，再次进去取钢板手术风险甚至比初次骨折时更高，得不偿失。什么时间取钢板呢？一般来说，骨折的愈合和重塑需要一年左右，大部分钢板也可以去除了。但不同部位的骨折和不同的固定方式又存在差异，造成可取的时间上有区别，有的人可能半年就取了钢板，有的人可能要等两年才能取，最好是找您的主刀医师复诊，让他给你最专业的回答。

很多患者髋部（包括腹股沟、大腿外侧或臀部）有不明原因的慢性疼痛，由于刚开始疼痛不严重，休息几天就缓解了，所以不太在意。但有相当一部分患者疼痛反复发作、迁延不愈，而且呈逐年加重趋势，最终对日常生活产生了明显影响。这种情况下大多数患者首先想到会不会得了股骨头坏死，很多不以髋关节外科为专长的骨科医生也可能会将这种疼痛诊断为股骨头坏死早期，特别是片子上看不到明显问题的时候。事实上真正的股骨头坏死只占其中一少部分，还有很多疾病都可以引起类似的慢性髋部疼痛。我们将引起髋关节疼痛的疾病归为三大类：1.髋关节内病变：⑴明确的病变常见的是髋关节软骨磨损（可能由骨关节老化、骨关节炎、发育不良、类风湿、外伤等多种原因造成），其次才是股骨头坏死（图1）。其他还有髋关节发育不良，滑膜软骨瘤病，髋关节游离体，色素沉着绒毛结节性滑膜炎等。这一类通常X光和磁共振片子上较为明显，比较诊断容易。图1常见的严重关节内病变⑵髋关节撞击综合征但还有许多髋痛患者，单纯从片子上看可能问题没有前面那些明显异常，但疼痛依然十分困扰，而且有逐渐的加重趋势。髋关节撞击综合征(也称股骨髋臼症)就是其中最为常见的一种，约占此类总患者数的70%左右。这种疾病少部分患者有明确外伤，但大多数外伤不明显，主要是由于股骨头和髋臼形态不完全匹配（股骨头颈过大，髋臼过大），髋关节活动时这两个结构会发生异常接触，从而逐渐累积成不可逆的病变，包括髋关节软骨损伤和/或盂唇撕裂（图2），有时还会伴随其他结构如圆韧带撕裂。图2髋关节撞击综合征的发病机理由于很多医生和患者对这一类疾患的认识不深，经常得不到正确的诊断和治疗，所以造成很多患者髋痛长期一直未能得到有效控制，部分患者的疼痛甚至迁延十余年，最终发展成不可逆的骨关节炎。髋关节撞击综合征的诊断需要经验丰富的医生结合疼痛特点、门诊查体和片子影像（包括X光片和磁共振）综合判断。如果还是不能确诊，做髋关节诊断性封闭注射非常有意义，如果同时注射激素或富血小板血浆（PRP），还能起到一定的治疗效果（图3）。图3髋关节封闭注射对这一类患者诊断明确后，如果非手术治疗效果不好，或者改善后再次复发，就需要做髋关节镜微创手术，把影响活动的部分骨头进行修整，同时把撕裂的盂唇补起来（图4），这样才有可能消除疼痛，同时避免或者延缓人工全髋关节置换手术。图4髋关节镜示意图2.髋关节外病变：引起髋关节疼痛的关节外疾患也非常多，一般是髋关节周围肌肉导致的，有时症状与关节内病变很类似，鉴别诊断要求较高。其中大多数患者可采用非手术治疗，但如未得到有效诊治，常导致髋关节周围、腹股沟区域、臀部或腰背部疼痛长期不缓解，甚至被当作其它疾病如腰椎间盘突出症而采用了手术治疗。⑴梨状肌综合征比较少见，主要表现是臀部深处的疼痛，通常具体疼痛部位模糊，走路或者久坐都可能引起酸痛和不适，有的时候会连带到小腿麻木，主要原因是坐骨神经受到了梨状肌的刺激。这种疾病诊断很困难，而且经常与髋关节撞击综合征合并存在，绝不能仅依靠拍片和超声的结论来确诊，必须在门诊面诊的时候进行专业的查体去确认，同时还要排除其他可能引起类似疼痛的疾病。诊断困难的时候，可以在超声引导下对梨状肌进行封闭注射，同时具备诊断和治疗作用（图5）。图5梨状肌综合征的封闭注射⑵髋关节内弹响患者髋关节从屈曲外展换到伸直位时能感到腹股沟处有弹响感，多见于髂腰肌腱在髋关节前方骨性凸起上滑动所致（图6）。部分患者没有疼痛症状，但也有很多患者出现严重的髋部酸胀、疼痛，甚至会出现腰背部疼痛而被长期当作腰肌劳损进行诊治。超声引导下髂腰肌腱封闭注射可取得良好的效果，如果仍然不能缓解，需要关节镜下进行微创松解手术。图6髂腰肌腱弹响的病理基础⑶坐骨小转子撞击综合征多见于女性，由于坐骨宽大，走路的时候会和股骨小转子发生异常接触（图7）。主要表现为臀部酸痛，走路跨步大的时候特别名明显，有时也会感到弹响。一般磁共振上股方肌水肿比较明显，但也要通过当面查体判断疼痛是否来源于此。图7坐骨小转子撞击⑷大转子滑囊炎患者可出现髋关节外侧的疼痛，并向大腿外侧放射，多见于中年女性以及长跑爱好者。制动休息以及封闭注射均可能取得良好的效果。⑸其它类似疼痛还可能由于臀中肌、臀小肌病变，内收肌、腘绳肌等损伤所致。都需要通过细致的查体结合磁共振去诊断。3.非髋关节疾患：非髋关节的疾患也可以导致类似的髋部疼痛症状，常见的包括骶髂关节炎、高位腰椎间盘突出、肿瘤甚至内脏、盆腔疾患，需要查体以及相应部位的影像检查。此外，类风湿关节炎以及强直性脊柱炎等一系风湿免疫性疾病也常常累及髋部，如果怀疑这一类疾病，要全面化验相关血液指标。总之，导致髋关节周围疼痛的疾患非常多，涉及多种髋关节内、关节外及非髋关节疾患，其中关节内以髋关节撞击综合征最常见。而其他疾病临床症状相似，疼痛部位相互交叉，导致鉴别诊断较为困难，因此，必须对患者进行细致的查体和完善的影像学资料，包括X线片，CT，磁共振以及骨扫描等，并结合诊断性封闭注射，以明确诱发疼痛的核心部位，并最终针对此病因进行合理而有效的治疗。如果最终仍不能确诊病因，髋关节镜微创手术探查是一项非常有效的方法。

骨髓炎是细菌感染所致，明确是何种细菌是对因治疗的前提。只有找到病菌，才能知道什么抗生素对它敏感，从而指导用药。由于很多骨髓炎病人入院前都应用过抗生素，伤口细菌培养是阴性的，无法知道是什么细菌。而即使分泌物培养阳性，也不能肯定此类细菌就是深部感染的细菌。同时，很多多细菌混合感染在培养中也只有一种优势菌阳性。所以，术中深部感染组织的二代测序就非常重要了。不管采到的菌是活的还是死的，都可以快速准确测出来，而多细菌混合感染也可以全部检测出来。

骨髓炎的治疗是很困难的，整体治疗要分两步。 一是彻底清创，把感染先治疗好；二是重建缺损的骨头和软组织，功能重建。 就像房子着火了，首先要将火彻底扑灭，在明确了火灭了后再重新盖房子。所以，我们的治疗是先要做检查，PET-CT明确骨和软组织感染的范围，然后根据这个范围做彻底的清创，抗生素骨水泥填塞。待伤口愈合，复查PET-CT，确保感染清除干净了，再做植骨重建或骨迁移。

在骨迁移到位或骨折愈合阶段，医生允许下地踩地负重了。虽然小腿或脚上有支架不是很方便，但是还是可以下地行走的。走路时钉孔会渗出增多，注意消毒就可以。 有脚环的可能担心支架碰到地面引起疼痛，可以用泡沫拖鞋鞋底将脚底垫高，保证脚环和螺钉不会碰到地面，这样就可以走了。因为脚负重和活动都比较大，脚环上的钉孔渗出会更多，注意消毒。