广东省妇幼保健院成人外科科普号

对于原发可切除的胃肠间质瘤，其预后情况如何呢？看一下国外的一些研究数据：超过50%的GIST有复发或转移的可能性；GIST总体5年生存率40-50%，如果肿瘤巨大>10cm，5年生存率将至35%；如果肿瘤没有完全切除，5年生存率将<10%

患者，女，57 岁，因发热和左上腹肿块收治入院。入院前两个月，患者发现左上腹肿块，未行治疗。入院前三天，高热 40 度，伴有畏寒。入院当日上述症状有所缓解，入院查查肝功有异常。患者患有糖尿病，既往曾行 2 次剖宫产，幼儿时背部曾患有感染性疾病（具体不详）。入院时体温正常。左上腹部外侧可及一质硬肿块，伴有轻度压痛。腹部 CT 见图片： 横断面（A）和冠状面（B）可见左上腹部、偏向左侧一巨大、分叶状的伴有中心坏死和钙化的肿块患者行剖腹探查术，术中所见如下图：可见肿块位于腹膜后横结肠下方（图 A）。十二指肠升部可见与肿瘤相连，可能为肿瘤起源部位（图 B）。进而切除部分十二指肠升部，并做了修补。术中见肿块与结肠系膜关系粘连，切除了一部分结肠。术后肿瘤标本重1.82kg，大小：28×18×10cm3。术后病理： CD117 + 、CD34 +，病理诊断：胃肠道间质瘤，遂予格列卫。

来源：中华胃肠外科杂志一、病理诊断原则（一）GIST的定义GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体a（PDCFRA）基因驱动；组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表达阳性。（二）对标本的要求手术后的标本必须及时固定，标本离体后应在30 min内送至病理科，采用足够的中性10%甲醛液（至少3倍于标本体积）完全浸泡固定。对于长径大于或等于2 cm的肿瘤组织，应该每隔1 cm予以切开，达到充分固定。固定时间应为12～48 h，以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。有条件的单位，应留取新鲜组织妥善冻存，以备日后进行分子遗传学研究之用。（三）GIST的病理诊断依据1.基本诊断：在组织学上，依据细胞形态可将GIST分为3大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）和梭形细胞（或上皮样细胞）混合型（10%）。免疫组化检测CD117阳性率约95%，DOG-1阳性率98%.CD34阳性率70%，α-SMA阳性率40%，S-100蛋白阳性率5%，以及Desmin阳性率2%。诊断思路和标准：（1）对于组织学形态符合GIST，同时CD117阳性的病例，可以做出GIST的诊断；（2）对于组织学形态符合GIST，但是CD117阴性和DOG-1阳性的肿瘤，可以做出GIST的诊断；（3）组织学形态符合GIST、CD117和DOG-1均为阴性的肿瘤，应交由专业的分子生物学实验室检测是否存在c-kit或PDGFRA基因的突变，以协助明确GIST的诊断。如果存在该基因的突变，则可做出GIST的诊断；（4）对于组织学形态符合GIST，但CD117和DOG-1均为阴性，并且无c-kit或PDGFRA基因突变的病例，如果能够排除平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等其他肿瘤，可以做出GIST可能的诊断。2.基因检测：应该在符合资质的实验室进行基因检测，推荐采用聚合酶链式反应（PCR）扩增一直接测序的方法，以确保检测结果的准确性和一致性。基因突变检测十分重要，有助于一些疑难病例的诊断、预测分子靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗。专家委员会推荐存在以下情况时，应该进行基因学分析：（1）所有初次诊断的复发和转移性GIST，拟行分子靶向治疗；（2）原发可切除GIST手术后，中一高度复发风险，拟行伊马替尼辅助治疗；（3）对疑难病例应进行c-kit或PDCFRA突变分析，以明确GIST的诊断；（4）鉴别NF1型GIST、完全性或不完全性Camey三联症、家族性GIST以及儿童GIST；（5）鉴别同时性和异时性多原发GIST。检测基因突变的位点，至少应包括c-kit基因的第11、9、13和17号外显子以及PDCFRA基因的第12和18号外显子。大多数GIST（65%～85%）的基因突变发生在c-kit基因的第11号或第9号外显子。对于经济承受能力有限的患者，在鉴别诊断时，可优先检测这两个外显子；但是，对于继发耐药的患者，宜增加检测c-kit基因的13、14、17和18外显子。3.原发完全切除GIST的危险度评估：对于局限性GIST危险度的评估，应该包括原发肿瘤的部位、肿瘤的大小、核分裂像以及是否发生破裂等。既往采用2002版美国国立卫生署（NIH）的危险度分级，包括肿瘤的大小和每50个高倍镜视野下的核分裂数（表1的数据依据物镜数值孔径为0.65的显微镜镜头：强调必须计数核分裂像较丰富的50个高倍视野）。多项回顾性研究业已证实，上述两项指标与GIST的预后明显相关；同时也发现，仅仅依赖这两项指标预测GIST患者的预后是不充分的。因此，2008年4月，NIH专家组重新讨论了原发GIST切除后的风险分级，并达成新的共识；在2008版新的危险度分级中，将原发肿瘤部位（菲原发于胃的GIST较原发胃的GIST预后差）和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标。有些专家认为：在临床实际工作中，仅依靠上述因素去评估GIST危险分级仍然可能存在不足.其他肿瘤病理学特征，比如瘤细胞显著异型、肿瘤侵犯深度、周围脏器受侵程度（注意：周围脏器浸润不属于局限性GIST，而是进展性GIST）、脉管和神经浸润以及瘤栓形成等，对于GIST生物学行为的评估、分期以及分级等也具有重要的参考价值。完全切除的局限性GIST，可以依据形态学特征区分为良性、潜在恶性和恶性。诊断恶性GIST的最低标准为出现以下形态特征之一：（1）瘤细胞显著异型，肿瘤性坏死，肌层浸润，围绕血管呈古钱币样生长，核分裂像大于或等于10个/50 HPF；（2）黏膜浸润、神经浸润、脂肪浸润、血管浸润和淋巴结转移等：具有以上指征越多，其恶性程度越高。如果没有上述形态学特点，但是瘤体较大、细胞较丰富和出现少量核分裂像者，可视为潜在恶性GIST。至于瘤体积小、细胞稀疏和无异型的GIST，往往合并于消化道上皮性恶性肿瘤，可视为良性GIST。这一形态学规律与生物学行为的关系有助于指导辅助治疗和评估预后.但是还需要进一步的循证医学证据的充分支持和结合临床情况。（四）规范GIST病理诊断报告病理报告应该规范和细致，必须准确地描述原发部位、肿瘤大小、核分裂像和肿瘤破裂，还要记录其他提示恶性的指标，包括切缘情况、危险度评估、免疫组化检测以及与预后相关的其他病理参考指标等重要信息（穿刺标本除外）。对于手术中影响预后的指标，外科手术医师应该注意描述和提供。二、外科治疗原则（一）活检原则估计手术能够完整切除且不严重影响相关脏器的功能者，可以直接进行手术。近年的NCCN指南已经明确，如果要进行新辅助治疗，需要取活检。应该注意不适当的活检可能引起肿瘤的破溃、出血和增加肿瘤播散的危险性：尤其对于部位较深的，如肿瘤位于十二指肠，进行活检需慎重。1.手术前活检：（1）对于大多数可以完整切除的GIST，手术前不推荐常规活检或穿刺。（2）需要联合多脏器切除者，或手术后可能影响相关脏器功能者，术前可考虑行活检以明确病理诊断，且有助于决定是否直接手术，还是术前先用药物治疗。（3）对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变，拟采用术前药物治疗者，应先进行活检。（4）经皮穿刺，适用于肿瘤已经播散或复发的患者。（5）初发且疑似GIST者，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），首选超声内镜引导下穿刺活检：超声内镜引导下进行的穿刺活检，造成脓内种植的概率甚小。（6）对于直肠和盆腔肿物，如需术前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检。（7）活检应该由富有经验的外科医师操作。2.细针活组织检查：在超声引导下细针穿刺（EUS-FNA），与手术标本的免疫组化染色表达一致性可以达到91%.诊断准确性达到91%。对有高危EUS特征的患者不行穿刺活检，直接手术切除病灶。3.内镜活组织检查：依靠内镜下引导活检常难以明确病理诊断.因为只有GIST累及黏膜时才有可能取到肿瘤组织，且偶可导致肿瘤严重出血，需要慎行。4.术中冰冻活检：不推荐常规进行术中进行冰冻活检，除非手术中怀疑GIST有周围淋巴结转移或不能排除其他恶性肿瘤。（二）GIST的手术适应证（1）对于肿瘤最大径线超过2 cm的局限性GIST，原则上可行手术切除：而不能切除的局限性GIST，或临界可切除.但切除风险较大或严重影响脏器功能者，宜先行术前药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术。（2）对于肿瘤最大径线小于或等于2 cm的可疑局限性GIST，有症状者应进行手术。位于胃的无症状GIST，一旦确诊后，应根据其表现确定超声内镜风险分级（不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性）。如合并不良因素，应考虑切除；如无不良因素，可定期复查超声内镜。位于直肠的GIST，由于恶性程度较高，且肿瘤一旦增大.保留肛门功能的手术难度相应增大，倾向于及早手术切除。（3）复发或转移性GIST，分以下几种情况区别对待：①未经分子靶向药物治疗，但估计能完全切除且手术风险不大，可推荐药物治疗或考虑手术切除全部病灶。②分子靶向药物治疗有效，且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST，估计在所有复发转移病灶均可切除的情况下，建议考虑手术切除全部病灶。③局限性进展的复发转移性GIST，鉴于分子靶向药物治疗后总体控制比较满意，常常只有单个或少数几个病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除。术中将进展病灶切除，并尽可能切除更多的转移灶，完成较为满意的减瘤手术。④分子靶向药物治疗下广泛性进展的复发转移性GIST，原则上不考虑手术治疗。⑤姑息减瘤手术只限于患者能耐手术并预计手术能改善患者生活质量的情况。（4）急诊手术适应证：在GIST引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时，须行急诊手术。（三）GIST的手术原则1.手术原则：（1）手术目标是尽量争取达到R0切除。如果初次手术仅为R1切除，预计再次手术难度低并且风险可以控制，不会造成主要功能脏器损伤的，可以考虑二次手术。在完整切除肿瘤的同时，应避免肿瘤破裂和术中播散。GIST很少发生淋巴结转移.除非有明确淋巴结转移迹象，一般情况下不必常规清扫。（2）肿瘤破溃出血原因之一为较少发生的自发性出血，另外是手术中触摸肿瘤不当造成破溃出血，因此术中探查要细心轻柔。（3）对于术后切缘阳性，目前国内、外学者倾向于采用分子靶向药物治疗。2.腹腔镜手术：腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，所以不推荐常规应用。如果肿瘤直径小于或等于5 cm，可以考虑在有经验的中心进行腹腔镜切除。推荐术中使用“取物袋”，特别注意避免肿瘤破裂播散。对于大于5 cm的肿瘤，除了临床研究需要外，原则上不推荐进行腹腔镜手术。3.胃GIST手术：一般采取局部切除、楔形切除、胃次全切除或全胃切除，切缘1～2 cm、满足R0切除要求即可。近端胃切除术适用于GIST切除缝合后可能造成贲门狭窄者。多病灶、巨大的GIST或同时伴发胃癌时，可以采取全胃切除，否则应尽量避免全胃切除术。单灶性病变，估计需全胃切除者可先行术前药物治疗：联合脏器切除应该在保障手术安全和充分考虑脏器功能的前提下，争取达到R0切除。胃GIST很少发生淋巴结转移.一般不推荐常规进行淋巴结清扫。4.小肠GIST手术：对于直径2～3 cm的位于小肠的GIST，如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。小肠间质瘤相对较小，切除后行小肠端端吻合即可，有时肿瘤与肠系膜血管成为一体，以空肠上段为多见，无法切除者，可药物治疗后再考虑二次手术。10%～15%的病例出现淋巴结转移，要酌情掌握所属淋巴结清扫范围。小肠GIST可有淋巴结转移，宜酌情清扫周围淋巴结。5.十二指肠和直肠GIST手术：十二指肠和直肠GIST手术应根据原发肿瘤的大小、部位、肿瘤与周围脏器的粘连程度以及有无瘤体破裂等情况综合考虑，决定手术方式。十二指肠的GIST，可行胰十二指肠切除术、局部切除及肠壁修补、十二指肠第3、4段及近端部分空肠切除、胃大部切除等。直肠的GIST，手术方式一般分为局部切除、直肠前切除和直肠腹会阴联合根治术。近年来，由于分子靶向药物的使用，腹会阴根治术日益减少，推荐适应证为：（1）药物治疗后肿瘤未见缩小；（2）肿瘤巨大，位于肛门5 cm以下，且与直肠壁无法分离；（3）复发的病例，在经过一线、二线药物治疗后，未见明显改善影响排便功能者。6.胃肠外GIST手术：目前认为，胃肠外GIST对于常规的放疗和化疗均不敏感，外科手术仍为首选的治疗方式，手术治疗的彻底性与疾病预后密切相关，推荐行病灶的整块完整切除。在部分患者中，肿瘤可与周围组织广泛粘连或播散，有时也可采用活检术或姑息性手术，以达到明确诊断或减瘤而缓解症状的目的。7.GIST内镜下治疗原则：由于GIST起源于黏膜下，生长方式多样，内镜下恐难行根治性切除，且并发症高，不常规推荐。三、分子靶向药物治疗原则（一）GIST术前治疗1.术前治疗的意义：目前，有关GIST术前治疗的临床试验，多为小规模的回顾性研究或病例报道。在2010年NCCN第2版软组织肉瘤临床实践指南中，专家组建议将“新辅助治疗”改名为“术前治疗”，2011年NCCN指南予以沿用，经过讨论，专家共识同意采用后一术语。术前治疗的主要意义：减小肿瘤体积，降低临床分期：缩小手术范围，避免不必要的联合脏器切除，降低手术风险，同时增加根治性切除机会；对于特殊部位的肿瘤，可以保护重要脏器的结构和功能：对于瘤体巨大，术中破裂出血风险较大的患者，可以减少医源性播散的可能性。2.术前治疗的适应证：（1）术前估计难以达到R切除；（2）肿瘤体积巨大（大于10 cm），术中易出血、破裂，可能造成医源性播散；（3）特殊部位的肿瘤（如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等），手术易损害重要脏器的功能；（4）肿瘤虽可以切除，但估计手术风险较大，术后复发率、死亡率较高；（5）估计需要进行多脏器联合切除手术。3.术前治疗时间、治疗剂量及手术时机选择：在药物治疗期间，应定期（每3个月）评估治疗效果，推荐使用Choi标准或参考RECIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）标准。对于术前治疗时间，专家委员会尚未获得一致的共识。一般认为，给予伊马替尼术前治疗6个月左右施行手术比较适宜。过度延长术前治疗时间可能会导致继发性耐药。术前治疗时，推荐伊马替尼的初始剂量为400 mg/d。对于肿瘤进展的患者，应综合评估病情，尚可手术者（有可能完整切除病灶），应及时停用药物，及早手术干预；不能手术者，可以按照复发转移患者采用二线治疗。4.术前停药时间及术后治疗时间：建议术前停药1周左右，待患者的基本情况达到要求，即可考虑进行手术。术后，原则上只要患者胃肠道功能恢复且能耐受药物治疗，应尽快进行药物治疗。对于R0切除者，术后药物维持时间可以参考辅助治疗的标准：对于姑息性切除或转移、复发患者（无论是否达到R0切除），术后治疗与复发转移未手术的GIST患者相似。（二）GIST术后辅助治疗1.辅助治疗适应证：目前推荐有中、高危复发风险患者作为辅助治疗的适合人群。美国外科协会（ASOCOG）Z9001研究证明，具有复发危险因素的GIST完整切除后，应用伊马替尼辅助治疗1年可明显改善患者的无复发生存率。国内学者的两项研究也证实，伊马替尼辅助治疗在中高危GIST患者中获益。ASOCOG Z9001亚组分析提示，不同基因突变类型患者应用辅助治疗的获益存在差异，c-kit外显子1 1突变与PDGFRA非D842V患者行辅助治疗可以获益；同时，尚没有充分证据显示c-kit外显子9突变GIST能否从辅助治疗中获益：而PDGFRA D842V突变与野生型GIST行辅助治疗未能获益。SSGXⅧ/AIO研究结果也重复证实了这一结论。2.辅助治疗剂量和时限：根据ASOCOG Z9001以及SSGXⅧ/AIO研究结果，目前推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为400 mg/d；治疗时限：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年：高危患者，辅助治疗时间为3年。ASCOGZ9000与Z9001研究中，患者接受伊马替尼辅助治疗1年停药后，GIST复发率明显升高：而SSGXⅧ/AIO研究结果显示，高度复发风险GIST患者术后接受伊马替尼辅助治疗3年与1年比较.可以进一步改善无复发生存率与总生存期。国内研究提示，中、高危的GIST患者采用伊马替尼辅助治疗3年与单独接受手术患者相比，可以改善3年无复发生存率与总生存。（三）转移复发或不可切除GIST的治疗1.伊马替尼一线治疗：伊马替尼是转移复发或不可切除GIST的一线治疗药物，初始推荐剂量为400 mg/d。B2222试验结果表明.伊马替尼治疗转移复发GIST的客观疗效高，并且能够明显地改善患者的中位总生存期。EORTC62005研究中，c-kit外显子9突变患者的初始治疗，应用伊马替尼800 mg/d与400 mg/d比较获得了更长的无进展生存期。推荐初始治疗给予高剂量伊马替尼。鉴于国内临床实践中多数患者无法耐受伊马替尼800 mg/d治疗，因此，对于c-kit外显子9突变的国人GIST患者，初始治疗可以给予伊马替尼600 mg/d。对于转移复发或不可切除GIST，如伊马替尼治疗有效，应持续用药，直至疾病进展或出现不能耐受的毒性。法国肉瘤协作组的BFR14临床研究结果表明，中断伊马替尼治疗将导致病情反复，肿瘤快速进展。伊马替尼的常见不良反应有水肿、胃肠道反应、白细胞减少、贫血、皮疹、肌肉痉挛以及腹泻等。大多数不良反应为轻至中度，多在用药的前8周出现，呈一过性和自限性，对症支持治疗即可改善。2.伊马替尼标准剂量失败后的治疗选择：如果在伊马替尼治疗期间发生肿瘤进展，首先应确认患者是否遵从了医嘱，即在正确的剂量下坚持服药：在除外患者的依从性因素后，应该参照以下原则处理。（1）局限性进展：表现为伊马替尼治疗期间，部分病灶出现进展，而其他病灶仍然稳定甚至部分缓解。局限性进展的GIST，在手术可以完整切除局灶进展病灶的情况下，建议实施手术治疗，术后可继续原剂量伊马替尼或增加剂量治疗。小样本的临床观察提示，局限性进展患者接受肿瘤完整切除术后继续服用伊马替尼.可以有较好的无疾病进展期与总生存期获益。GIST广泛进展时，不建议采取手术：未能获得完整切除时，后续治疗应遵从GIST广泛性进展的处理原则。对于部分无法实施手术的GIST肝转移患者，动脉栓塞与射频消融治疗也可以考虑作为辅助治疗方式：而不宜接受局部治疗的局灶性进展患者，可以增加伊马替尼剂量或者给予舒尼替尼治疗。（2）广泛性进展：对于应用标准剂量的伊马替尼治疗后出现广泛进展者，建议增加伊马替尼剂量或换用舒尼替尼治疗。①伊马替尼增加剂量：EORTC62005和S0033研究均显示，对于广泛进展的GIST的患者，增加伊马替尼剂量到800 mg，有1/3的患者可以再次临床获益：2010年NCCN指南第2版指出，可以采用伊马替尼400 mg bid。伊马替尼增加剂量后，有关不良反应会相应增加。我国GIST患者对600 mg/d伊马替尼的耐受性较好，与国外报道800 mg/d剂量的疗效相似。因此推荐国人GIST患者优先增量为600 mg/d。②舒尼替尼治疗：A6181004研究显示，对于伊马替尼治疗进展或不能耐受的患者，应用舒尼替尼二线治疗仍然有效，能够改善疾病进展时间和总生存期。舒尼替尼的用药剂量和方式尚缺乏随机对照研究的证据，37.5 mg/d连续服用与50 mg/d（4/2）方案均可选择。舒尼替尼的主要不良反应包括贫血、粒细胞减少、血小板减少、手足综合征、

26.我产后3月常用辅助治疗建议：1.继续骨盆带。2.耻骨区理疗。如：红外线，低频等。3.康复训练。凯格尔运动或者低阶的瑜伽（禁忌拉伸动作，）。4.训练注意事项：绑带训练。任何导致疼痛的动作都是禁忌。循序渐进，按三三制。27.我产后3月，分离2.5cm，感觉疼痛感比以前好很多了，还需要长时间恢复呢？。回：争取产后2年完全康复。28.亲喂母乳对恢复有影响吗？我目前是侧躺着喂奶。（我现在在床上翻身无痛感）答：没有疼痛，就没有影响。姿势正确就可以。29、我坐一会就会尾骨痛。答：一般是尾椎骨半脱位引起，X光片可以确诊。建议椅子上垫气垫圈。30.还有起身的时候耻骨关节处会响，是什么原因呢？答：耻骨关节面相互摩擦引起异响。长此以往，易形成骨化性关节炎，不利用恢复。31、产后1.5月，分离1.5cm，可以坐车出远门吗？答：现在不行。您目前的活动范围1区（家里）以及2区1价（小区.楼下周围）。32、我可以去医院做产后康复治疗了吗？答：可以。另问：您有压力性尿失禁吗？您有 腹直肌分离吗？。33、产后3月，复查耻骨关节分离1.2cm，耻骨错位。骨盆手法复位之类的可以做吗？答：您不需要。34.我现在症状比之前有减轻了些许，但是，我现在不能做下蹲这些动作，膝盖会痛，请问这还怎么回事呢？答：下蹲时膝盖痛，与耻骨分离无关。建议就诊骨科专科确诊。35.我现在马上要上班了，单位没有电梯，需要频繁上下楼梯，请问对恢复有影响吗？现在是否适合上班？答：能否上班？请您填写"骨盆评分表"，进行评分后再定。36.医生您好.目前上下楼梯无不适，也尽量不要爬楼梯是吗？答：正确。37.耻骨系图片中哪一种骨膨带更好，粉色无弹性，肉色菱形有弹性。坐和睡觉需要系吗？答：有弹力的棱形带更好。坐需要绑带，您睡觉不需要绑。38.. 目前除了系骨盆带还有没有更好的办法，因为已经7个多月了！答：耻骨分离处理：绑带+理疗+康复训练+个人防护。尿失禁：近期，康复训练+尿失禁针灸。如果效果不满意，远期，手术治疗。39.连续时间走的久会不自觉的漏，收紧臀部走会漏的少一点，一般在家里活动不太漏，起床憋急的情况下去厕所会有少许漏出，请问是压力性还是混合性尿失禁？答：压力性尿失禁。尿动力学检查可以确诊。40.像我目前的肌电评估和盆底四维彩超（肛提肌裂空面积增大）如何进行盆底肌训练，麻烦您！答：推荐凯格尔训练或者瑜伽（禁忌拉伸或者压腿动作）。41.还有一些问题想问您，坐稳后双膝需要尽量并拢吗，一般我习惯性外八。答：双腿平行，自然放松。42.耻骨理疗我们这就一些放松手法，对抗训练可以吗？答：理疗内容是，红外理疗、低频、超短波、针灸等内容。不建议对抗性康复训练。另外产后康复店有骨盆仪挤压有没有必要做？需要的话一般一周做个几次？答：不建议骨盆挤压仪治疗。43.骨盆带系的位置是否需要调整，麻烦您看下上传的照片。答：稍微调高一些更好。定位要点：前面，耻骨联合关节为中点。后面，臀部最高点为中点。44.我现在盆底肌力的情况，凯格尔慢肌，快肌一天做个几次？答：遵照视频教练的指导执行。一般早晚各一次，每次3~5分钟。绑带做。如果有疼痛，活动量减半甚至中止训练。问：现阶段电刺激需要做吗？之前已经做了3个疗程了。答：如果方便，继续做。45.当地中医院我去问了下针灸让一周做两次，一次扎前面腹部，一次扎后面八寥。答：正确。46.做瑜伽时需要系骨盆带吗？答：需要。

1.张贞X 问：孕 33 周大腿根部及会阴部痛 1 周，床上翻身困难， 步行困难。什么原因？答：诊断：妊娠合并耻骨分离症。妊娠合并耻骨分离症诊断依据：1.疼痛。耻骨联合关节处、大腿内侧以及骶髂关节处疼痛，安静平卧疼痛减轻，活动时加重。严重者床上翻身不能。2.步行困难。行走时重心移动缓慢，影响步行速度，步态呈鸭步。严重者出现下肢功能性瘫痪，不能下床。3.床上翻身或者双手挤压骨盆时， 患者感觉耻骨关节骨质摩擦异响。4.体检发现：耻骨联合关节处有局限性明显固定压痛，拒按。耻骨联合处可触到增宽的间隙， 少数人可伴有局部软组织肿胀和血肿。骨盆挤压分离实验阳性。5. 超声检查，耻骨联合关节间隙增宽。产前超声检查显示耻骨联合宽度≥10 mm。建议：耻骨联合关节超声检查确诊。产前骨盆带固定。2. 许 xx问：现在我生完第 3天，目前是个废人。耻骨区痛，躺床上不能动，翻身不能，耻骨区骨头异响，不能下地走，上卫生间都不能。骨盆拍片：耻骨距离 2.0cm，什么原因？答：诊断：产后耻骨分离症。产后耻骨分离症临床表现三联征： 疼痛，步行困难，耻骨联合关节异响。骨盆 X光片检查发现，耻骨关节距离大于 1.0cm。治疗：早期手法复位+产后骨盆带固定， 卧床休息，辅助局部理疗。后期功能锻炼固定。3.许 xx问：我产后 2天，耻骨区痛。侧睡痛，只能平卧位睡， 腰都睡痛了。坐也痛，如何喂奶？医生拍片诊断耻骨分离 1.2厘米，如何护理？答：正确的侧睡姿势，右侧睡（弯曲右腿，伸直左腿），左侧睡（弯曲左腿，伸直右腿）。模拟下肢瘫痪的人作床上 3动作。半坐位或者侧卧位喂奶。绑骨盆带，用 20 公斤左右力度，记得定期松带。擦活络油，一切活动床上进行，少下床。无痛下床，床边大小便。 4. 陈x红问：产后如何绑弹力骨盆带及注意事项？答：绑弹力骨盆带口诀：上挂髂骨下兜臀，前后高低要合适。左右两边加衬垫，主带力量稍加强。大小便不松带。每天定时松带或者解带 3‐5 次，每次 0.5‐1 小时。保护皮肤防压疮。5.陈x红问：这个病一活动就痛，睡觉翻身痛，步行痛，坐下站起痛，怎么办？答：怎么舒服怎么睡，不要强来。硬床易翻身，软床翻身难。步行看病情，小步平路慢行，千万不要上下楼梯。起来坐下有讲究， 双脚并拢，先弓背双手扶双膝，腰背膝手用力。6.马x霞问：别人生娃没事，我咋怎么倒霉？答：国外统计，孕产妇耻骨分离症发病率：1/300‐‐‐1/3000.我们发现：发病原因与多因素相关，如：胎儿大小，孕妇年龄，骨盆大小，耻骨关节形状，生产方式，是否产钳助产等。统计发现：巨大胎儿、低龄和高龄产妇以及非“11”形平行耻骨关节等发病率明显高于其他人群。7.龙x问：孕 28+W，耻骨刺痛半月，翻身痛，抬腿痛，二胎， 两年前第一胎产后耻骨分离 2cm。如何治疗？答：你的耻骨联合超声测量：耻骨联合分离 14mm。建议：1.产前骨盆带固定。2.学会无痛翻身方法。3.遵守四个注意事项：（1）.怎么舒服怎么睡，不要强来，（2）.每天定时松带 3‐5 次。每次半小时到 1 小时。定期复查耻骨联合 B 超。硬床易翻身，软床翻身难。（3）.步行看病情，小步平路慢行，千万不能上下楼梯，一坎都不行。（4）.起来坐下有讲究。双脚并拢，先弓背双手按双膝，腰背膝手用力。8. 菜 x问：你这个骨盆带是否会压住胎儿？答：不会。产前骨盆带不会压住胎儿，通用型骨盆带也不会压住胎儿。需要留意说明书，正确的绑骨盆带的方法。9.黄x芬问：耻骨分离治愈 2年，既往孕 36周时分离痛 0.66cm， 剖宫产。请问：下次孕会分离吗？答：我们统计的数据，第一胎发生了分离，第二胎再发分离的可能性大。您的耻骨联合关节形态“II”型。预测分离症状不会很严重，估计恢复快。10. 火 xx问：剖腹产和顺产用的骨盆带是一样的吗？答：剖腹产和顺产用的骨盆带是一样的，都是产后骨盆带。骨盆带按使用时段分类：产前骨盆带，产后骨盆带，产前产后通用型骨盆带。骨盆带按外观分类：普通的单带，平行带，菱形带，气囊带，交叉带等。我们推荐使用交叉骨盆带。11. 睡觉什么体位好 平躺还是侧卧 能张开一点八字腿睡吗？答：1.正确的侧睡姿势，右侧睡（弯曲右腿，伸直左腿），左侧睡（弯曲左腿，伸直右腿）。2.怎么舒适怎么睡。早期不能张开一点八字腿睡。12.. 什么饮食好?高钙吗？要不要和酸奶吃钙片答：耻骨分离的恢复与饮食无关。13. 上厕所蹲着还是用马桶好？ 答：都不好。推荐使用坐便椅。14. 能拿婴儿车或者抱宝宝吗？答：不能。恢复期不能做任何负重运动，包括拿婴儿车，可以在床上抱宝宝。15.能上下楼梯吗？答：早期不能上下楼梯，抬腿也不行。恢复到 2 区，3 区时可以试试。16.能坐矮凳吗？ 答：早期不能。17.白天多躺是不是比较好 坐和站呢？答：不能一慨而论。不同病情，不同的恢复阶段，不同的要求。1 区 1 阶绝对卧床休息，可以锻炼床上 3 动作，1 区 2 阶以后可以短时间床边坐和站。18．什么时候能快走和慢跑？答：什么时候能快走和慢跑，决定于你的恢复情况。具体需要骨盆评分。一般 2 区可以慢走，3 区可以快走。19．什么时候能练瑜伽和做运动？答：运动不分时候。不同的恢复阶段，不同的运动。按 3 区 3阶逐步进行。2 区开始练瑜伽。20．热敷 艾灸有用吗答：有用。注意保护皮肤。21.耻骨痛尾骨痛大概多久能康复？答：伤筋断骨 100 天。22.我上次复查是产后 3个月，现在是产后四个月了，我的大腿内侧还是痛，现在还不能走路，我想问下您我现在需要复查么？ 答：需要复查。23.上次您说我的骨头没长好还不能做盆地肌肉的治疗，我现在四个月了能做了么？答：可以。耻骨分离合并骨折者，一般产后 1 月后，可以做盆地肌肉的治疗。24.我是朋友推荐进群的，目前 31周，出现耻骨联合疼痛一周， 现在躺在床上翻身、起床、穿裤子，还有走路耻骨都疼，有点像韧带拉扯的肿痛，每天晚上有热敷，但是好像没有缓解有慢慢加重的现象，想向您请教我这种情况目前有办法缓解么？非常感谢！答：妊娠合并耻骨分离。建议 1，耻骨关节 B 超确诊。2 ，骨盆带(产前)。3，健康教育:无痛翻身，无痛起床。25.我现在翻身没那么痛了，就是现在开始坐着的时候感觉右侧屁股有点痛，之前没有的，是不是坐久的原因呢？还有我想问一下我之前拍片骨盆错位，具体是哪边高哪边低呀？答：左高右低，左侧韧带损伤更严重。

三、我产后 2天，耻骨区痛。侧睡痛，只能平卧位睡， 腰都睡痛了。坐也痛，如何喂奶？医生拍片诊断耻骨分离 1.2厘米，如何护理？ 答：正确的侧睡姿势，右侧睡（弯曲右腿，伸直左腿），左侧睡 （弯曲左腿，伸直右腿）。模拟下肢瘫痪的人作床上 3动作。半 坐位或者侧卧位喂奶。绑骨盆带，用 20 公斤左右力度，记得定期松带。擦活络油，一切活动床上进行，少下床。无痛下床，床边大小便。

二.现在我生完第 3天，目前是个废人。耻骨区痛，躺床上不能动，翻身不能，耻骨区骨头异响，不能下地走，上卫生间都不能。骨盆拍片：耻骨距离 2.0cm，什么原因？ 答：诊断：产后耻骨分离症。产后耻骨分离症临床表现三联征： 疼痛，步行困难，耻骨联合关节异响。骨盆 X光片检查发现，耻骨关节距离大于 1.0cm。治疗：早期手法复位+产后骨盆带固定， 卧床休息，辅助局部理疗。后期功能锻炼。

一、张贞X 问：孕 33 周大腿根部及会阴部痛 1 周，床上翻身困难， 步行困难。什么原因？ 答：诊断：妊娠合并耻骨分离症。妊娠合并耻骨分离症诊断依据： 1.疼痛。耻骨联合关节处、大腿内侧以及骶髂关节处疼痛，安静平卧疼痛减轻，活动时加重。严重者床上翻身不能。2.步行困难。行走时重心移动缓慢，影响步行速度，步态呈鸭步。严重者出现下肢功能性瘫痪，不能下床。3.床上翻身或者双手挤压骨盆时， 患者感觉耻骨关节骨质摩擦异响。4.体检发现：耻骨联合关节处有局限性明显固定压痛，拒按。耻骨联合处可触到增宽的间隙， 少数人可伴有局部软组织肿胀和血肿。骨盆挤压分离实验阳性。 5. 超声检查，耻骨联合关节间隙增宽。产前超声检查显示耻骨联合宽度≥10 mm。建议：耻骨联合关节超声检查确诊。产前骨盆带固定。

病理在GIST的诊断过程中起到非常重要的作用，不仅仅要病理科医生正确的诊断出GIST，正确的危险度分级不可忽视。危险度分级可以指导临床医生后续的治疗。对于中危、及高危患者，外科手术后还需要继续服用靶向药物—甲磺酸伊马替尼，按照指南要求：中危患者至少服用1年，高危患者至少服用3年，中高位均需要定期随访。现在有新的观念认为，对于非胃来源的GIST，中危建议服用3年时间。另外还有一部分极高危病人，需要长期服药。如果外科手术中出现肿瘤破裂，直接定为高危患者。

对于经诊断可行手术的 GIST 患者，术后若考虑辅助性药物治疗时，评估手术的复发风险显得尤为重要。研究人员开发出了预后等高线图, 这些预后热图在肿瘤学上是一个新概念，可以与基因表达热图进行比较。每个肿瘤的风险用颜色等高线来描绘, 红颜色意味着高风险, 蓝色意味着低风险。与传统的风险分层方法相比，从非线性模型而来的预后等高线图可提供最准确的预后估计。