肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的重要病原体之一。小儿支原体肺炎又称为原发性非典型肺炎,占到住院儿童社区获得性肺炎的 10%~40%。大环内酯类药物成为肺炎支原体治疗的首选。 其中,阿奇霉素在药效学、药动学、不良反应方面有着其他药物无法比拟的优势,成为治疗儿童支原体肺炎的首选药物。 阿奇霉素在治疗儿童支原体肺炎时,临床有的用 3 天,停 4 天,有的用 5 天,停 4 天,再重复第 2 疗程。临床为什么要停 4 天,而不是连续应用呢? 我们根据阿奇霉素的药动学、药效学、不良反应及细菌耐药特点来分析一下为什么要停 4 天。 阿奇霉素是具有 15 元氮杂内酯环的半合成大环内酯类抗生素。化学结构系在红霉素 A 内酯环的 9a 位上内插一个含有取代甲基的氮原子,经修饰后成为新一代的大环内酯类抗菌药物。由于化学结构的改变, 使药物有较好的抗菌特性、药动学特性和治疗效果。 1. 药动学特点 - 半衰期长 阿奇霉素在组织中分布广,代谢慢,组织内药物半衰期可达 68 小时; 研究发现,使用阿奇霉素 3~5d 后,第 12d 时在巨噬细胞及白细胞内仍可以检测到阿奇霉素。巨噬细胞可以把阿奇霉素转运到机体的炎症部位,所以阿奇霉素的组织渗透性较强,而且在组织与细胞内的阿奇霉素水平能远远超过同期血浓度的 10~100 倍,感染部位的阿奇霉素水平是非感染部位的 6 倍,特别是在肺组织中水平较高且作用时间持久; 因此,服药 3 天后,即使停用,阿奇霉素依然能在体内持续作用 3~4 天。 2. 药效学特点 - 抗菌药物后效应 与其他抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类不同的是,阿奇霉素药具有明显的「抗菌药物后效应」; 所谓抗菌药物后效应,就是指停用抗菌药物后,药物的血药浓度即使低于最低抑菌浓度(MIC),而细菌仍在一定时间内处于被抑制状态,不能生长; 虽然从表面上看应用阿奇霉素 3 天后停掉了,但实际上在停药后,病原体仍旧处于被抑制状态。 3. 不良反应特点 - 减少用药时间,降低胃肠道反应 由于肺炎支原体肺炎具有较长病程,通常可持续 3 周时间,甚至更长。并且阿奇霉素的胃肠道反应和用药时间成正相关; 加上患儿治疗依从性比较差,长期连续静脉滴注治疗,患儿容易出现严重的胃肠道不良反应,还伴有穿刺处疼痛、皮疹、静脉炎等症状; 因此,用 3 天,停 4 天可减少阿奇霉素的不良反应。 4. 细菌耐药特点 - 连续用药,易产生耐药 魏玮等曾经对阿奇霉素连续和间歇给药治疗支原体肺炎的疗效及耐药性进行了研究: 结果发现用药 3d 后 MIC 值有升高的趋势, 但并无统计学意义; 用药 12d 后,连续给药组 MIC 值却有明显升高,而此时血药浓度已低于 MIC 值,进而增加了产生耐药支原体肺炎的风险。 综上所述,阿奇霉素治疗儿童支原体肺炎时停用 4 天,无论是从用药的安全性、经济性、依从性、耐药性都要优于连续给药,并且疗效相当。 因此,《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识 (2015 年版)》里面阿奇霉素用法为:10 mg/(kg·d),每天 1 次,轻症 3 天为 1 个疗程, 重症可连用 5~7 天,4 天后可重复第 2 个疗程(但对于婴儿,阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重)。
一直以来,欧美发达国家的医学理念对我国的医务工作者的观念有着深远的影响,就我国婴幼儿维生素的补充观点来看,大多数的医务工作者认为维生素D是婴幼儿必须补充的营养素,而对于是否需要补充维生素A则存在一定的争议。今天小编为大家解读这份2016年底公布的最新的流行病学调查数据,让我们一起来了解下我国婴幼儿维生素AD缺乏的真相。 2016年12月刊登在《中华临床营养杂志》上的一篇文章引起了医学界的广泛关注。这篇名为《健康儿童脂溶性维生素A、D、E现状分析》的文章出自国家卫计委科技发展中心临床科研专项课题,该课题由首都儿科研究所金春华教授牵头,北京市范围内8家医疗机构参与,共检测了1538例健康体检儿的维生素营养水平,其研究结果与以往的报道有很大的不同,归纳总结如下: 婴幼儿可疑亚临床维生素A缺乏率高 对1538例0-16岁健康体检儿童血清维生素A的检测结果显示,半数以上(>50%)的儿童存在维生素A缺乏或不足的情况,可疑亚临床维生素A缺乏率高。进一步对年龄和喂养方式进行分析,结果显示3岁以内的婴幼儿(特别是采用母乳喂养方式的婴幼儿)维生素A水平最低,提示婴幼儿是我国亚临床维生素A缺乏防治的重点人群。这一点与近几年我国各地区流行病学调查的结果相一致,应引起广大医务工作者的重视。 婴幼儿维生素D、维生素E营养状况良好 对1538例健康体检儿血清25-(OH)D的检测结果发现,71.6%的婴幼儿均在正常水平范围。与维生素A的营养状况相比较,3岁以内的婴幼儿维生素D的营养水平相对较好,这与以往对于维生素D缺乏或不足的认识有所不同。分析原因可能与出生后口服维生素D补充剂较为普遍,所以发生缺乏的概率有所降低。 无论母乳喂养还是人工喂养,我国儿童维生素E的营养水平均处于良好的状况,缺乏率仅为0.6%。 学龄儿童及青少年维生素D缺乏或不足风险增高 研究结果发现,3岁以下的婴幼儿维生素D缺乏率仅为7.1%,而3岁以上的儿童维生素D缺乏率高达75%,血清25-(OH)D随着年龄增加明显降低,表明维生素D缺乏的预防主要集中在学龄前、学龄及青少年儿童。 进一步分析流行病学调查结果的原因主要包括以下两个方面: 1、婴幼儿只补D不补A 由于欧美发达国家对维生素A补充的观念意识的影响,以及国内海淘、代购产品各种不实宣传的误导,近几年很多医务工作者和家长对维生素A、维生素D补充存在一定的误区,认为婴幼儿只需要补充维生素D,不需要补充维生素A,最终导致了目前我国婴幼儿维生素A水平低下,而维生素D营养相对良好的现状。 从全球范围内看维生素A营养状况,各国整体营养水平与经济水平呈现相关性,维生素A营养水平理想的国家主要集中在发达国家,而大多数发展中国家都属于中、重度缺乏国家。 婴幼儿维生素A水平受母乳血清维生素A水平和日常膳食维生素A水平双重因素影响。调查研究显示,中国母乳样本维生素A的平均含量远低于世界平均水平,由于我国孕妇并没有重视孕期维生素A营养的补充,很多孕妇在孕期就存在维生素A缺乏的情况,继而导致母乳中维生素A含量不足,影响婴儿时期摄入水平。维生素A虽然在一些天然食物中含量相对丰富,如动物肝脏和深色的蔬菜(胡萝卜、甘薯、菠菜、西兰花等),但由于动物的肝脏不是常规食物,而植物中的胡萝卜素吸收和转化率均较低,且会受到烹饪方法等人为因素影响,因此,仅靠膳食中摄取的维生素A很难达到推荐摄入量,无法满足婴幼儿生长发育的需求。 2、学龄儿童和青少年不需额外补充 维生素D主要经由皮肤光照途径合成,随着学龄儿童课业压力的加重,加之雾霾天气的影响,室外活动减少可能导致维生素D水平降低。另一方面,随着儿童年龄的增长,膳食摄入越来越丰富,家长认为很多营养素可以从食物中摄取,而不再重视营养补充剂的摄入,这也是维生素D摄入水平下降的一个主要原因。 综上所述,对婴幼儿特别是母乳喂养儿应加强科普宣传,孕妇和乳母自身加强维生素A的补充,同时要在婴儿辅食中逐步添加适量深色蔬菜、动物肝脏等富含维生素A的食物,在此基础上,婴幼儿应每日口服维生素AD滴剂,加强维生素A和维生素D同补的宣传和教育。同时强调,若无医学指征不推荐婴幼儿口服不含维生素A的营养补充剂。此外,应重视对学龄儿童和青少年维生素D水平的监测,适时适度地补充,以保证儿童骨骼的健康发育。