武汉大学人民医院骨3科(脊柱...科普号

肩周炎多见于中老年人群，近70%的患者是女性，又称五十肩，冻结肩。以前人们常将不明原因的肩关节疼痛认为是肩周炎引起的，随着现代医学的发展，这种观念得到了重新认识。目前肩周炎特指粘连性关节囊炎，是由于在关节囊滑膜下层出现慢性炎性改变，导致关节囊纤维化，和关节腔内关节液减少，使关节囊紧紧箍住肱骨头，限制肩关节活动。主要表现为肩部疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节外展上举活动受限，很多人因为惧怕疼痛而不敢多活动关节，久而久之导致肩关节各方向的活动均受限，严重影响如穿衣脱衣，梳头等日常生活，还可出现不同程度的三角肌萎缩。这时肩关节周围广泛粘连，形成冻结肩。后期疼痛逐渐减轻，但有时遗留活动障碍。 很多人一有肩痛症状就以为得了肩周炎，事实上真正的肩周炎，即粘连性关节囊炎发病率仅占肩痛病人的2%-5%。随着关节镜技术的发展，对肩痛病因的研究有了很大进步，一般认为肩痛是由以下疾病引起: （1）狭义肩周炎，即粘连性关节囊炎； （2）肩峰撞击综合征； （3）肩峰下滑囊炎； （4）肩袖钙化性肌腱炎； （5）肩袖损伤； （6）肱二头肌长头腱炎； （7）盂唇损伤； （8）肩关节内游离体； （9）肩关节不稳等。 因此当患者出现肩痛，以为得了肩周炎，而给予按摩,理疗,甩肩爬墙锻炼,抗炎对症治疗后不见好转，甚至加重时，应做进一步检查，明确诊断，不要耽误了病情，影响治疗效果。 如果确诊为肩周炎（粘连性关节囊炎），并处于冻结期，肩关节主被动活动受限，经4-6个月保守治疗症状无改善或加重，可考虑行关节镜下关节囊松解术。 近年来，关节镜技术在骨科领域发展迅速，极大地改变了骨科医生对各种关节疾病的诊断和治疗方式。关节镜不仅提高了关节疾病的诊断准确率，而且在发现病变的同时，可通过特殊器械进行手术治疗，一举两得，并且伤口小，病人痛苦少，功能恢复快。

腰椎间盘突出症是较为常见的腰腿痛病因之一，主要是因为腰椎间盘（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根受刺激或压迫，从而产生腰痛，和（或）一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。由于受力原因，腰椎间盘突出症以腰4～5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。临床分型：1.膨隆型：纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。2.突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。3.脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状（大小便障碍），非手术治疗往往无效。4.Schmorl结节：髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。临床症状：腰痛，下肢放射性疼痛或麻木；马尾神经症状（主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常，甚至大小便失禁）。体征：腰椎侧凸，腰部活动受限；腰部有压痛，叩痛或骶棘肌痉挛等；可有直腿抬高试验及加强实验阳性，股神经牵拉实验阳性，可伴有下肢的感觉障碍，肌力减退，反射改变（活跃或减退）。影像学检查：目前有X光片，CT及腰椎MRI，检查最有价值的为腰椎MRI，MRI无放射性损害，I可全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。另外在影像学与体征有不相符时，可辅助性的检查双下肢肌电图，判断是否存在神经损害及判断损害的部位，以此判断是否病变来源于腰部的椎间盘突出所造成的神经根损害。治疗：1.非手术疗法：腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者；②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无明显椎管狭窄。（1）绝对卧床休息 ：初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。此为最基本简单的治疗。（2）牵引治疗：采用骨盆牵引，可增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。（3）理疗和推拿、按摩：可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。（4）支持治疗：可尝试使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素进行支持治疗。硫酸氨基葡萄糖与硫酸软骨素在临床上用于治疗全身各部位的骨关节炎，这些软骨保护剂具有一定程度的抗炎抗软骨分解作用。基础研究显示氨基葡萄糖能抑制脊柱髓核细胞产生炎性因子，并促进椎间盘软骨基质成分糖胺聚糖的合成。临床研究发现，向椎间盘内注射氨基葡萄糖可以显著减轻椎间盘退行性疾病导致的下腰痛，同时改善脊柱功能。可尝试应用此法。（5）皮质激素硬膜外注射：皮质激素可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，2～4周后可再用一个疗程。本方法不推荐，副作用大，目前已基本不用。（6）髓核化学溶解法：利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。2.经皮髓核切吸术/髓核激光气化术：通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于膨出或轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。多适用于青年患者，老年患者一般不用，因多半有椎管狭窄或神经根管狭窄。3.手术治疗（1）手术适应证：①病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；③合并马尾神经受压表现；④出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；⑤合并椎管狭窄者。（2）手术方法：经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，部分病例取得了良好的效果。但并不意味着取代传统的手术方法，因其有严格的适应症，只可作为腰椎间盘突出症手术治疗的新的补充方法，而不可视为金标准，一味的追求所谓的微创，恐不一定能取得满意的效果，造成二次手术的可能。故腰椎间盘突出症的治疗方法需严格掌握相应的适应症。

腰腿痛是临床最常见的症状之一，据统计有90%以上的人一生中出现过不同程度的腰腿痛。腰椎间盘突出是腰腿痛的常见原因，特别是对于那些长期从事弯腰工作的人，比如司机、老师、电焊工、装修师傅和公务员等，因为腰椎在弯腰前屈时承受的压力负荷更大，椎间盘更容易撕裂突出。随着现代工作和生活方式的变化，人们弯腰的机会越来越多，腰椎间盘突出的发病率也越来越高，并且呈现出年轻化、普遍化和复杂化的趋势。80%的腰椎间盘突出病人可以通过保守措施治疗，只有那些保守治疗无效或者复发的病人才需要手术治疗。应该说目前的手术方式，无论是单纯髓核摘除还是椎管减压手术，经过多年的实践，疗效都很满意，并发症也少。但是这些手术需要全身麻醉，术后需要卧床至少4~6周，对于年轻病人可能耽误工作，对于老年人，因为身体心肺肝肾功能减退，而使手术具有一定风险。微创手术具有创伤小、恢复快的优点，成为现代外科的发展方向，这也包括在腰椎间盘突出的治疗。目前在腰椎间盘突出症的治疗中，“微创”体现在三个层次：1. 神经根阻滞：也就是日常说的“封闭”，其原理是通过阻断疼痛的传导来减轻病人的疼痛症状。这是一种简单的治疗方式，通过局部麻醉在神经周围注射药物，创伤小，风险小。理论上这种方式不能完全根治腰椎间盘突出，主要适用于：（1）椎间盘突出急性期，疼痛严重，影响工作和休息；（2）老年病人合并有心肺肾等严重疾病，手术风险大；（3）封闭联合卧床、神经脱水等治疗，部分病人症状可长期控制；（4）对于某些顽固性腰腿痛但诊断不清楚的患者，可以行神经根阻滞来诊断性治疗，如果封闭后症状缓解，则说明腰腿痛和神经有关。射频消融、臭氧注射等手术：这一类手术的原理是向突出的椎间盘内注射臭氧，或用射频消融掉退变的椎间盘，对于初期的膨出病人有一定疗效，但对于突出或脱出到椎管内椎间盘治疗效果欠满意。现在这一类手术逐渐减少。 2.椎间孔镜手术：是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。手术在病人清醒状态下行局麻穿刺，微小皮肤切口完成，对椎管内无干扰，于椎间孔镜下取出突出变性髓核组织，创伤小，不破坏椎旁肌、韧带、不影响脊柱稳定性，通过椎间孔内镜能清晰观察到椎管和神经根，内镜直视下取出突出变性髓核组织。椎间孔镜手术对于腰椎间盘突出是真正的微创手术，其特点包括：（1）手术风险小：病人在局麻下手术，对于病人的全身情况如心肺肝肾等要求不高，特别是对于某些不能耐受全麻手术的老年病人；（2）手术创伤小：手术切口不超过1公分，对肌肉干扰小，不破坏脊柱的骨质结构，是通过正常存在的椎间孔来进行手术；（3）疗效满意：已经发表的国际文献报告了在术后1年和2年的随访中，获得的成功率超过90%，早期复发率低于5%。即便是复发的病人，如有必要，照样可以再接受开放手术治疗。（4）恢复快：病人术后当日即可下地大小便，5~7天内出院，3~4周恢复正常活动。椎间孔镜手术的适宜人群：原则上根性症状明确的腰椎间盘突出患者，只要排除腰椎不稳情况，均可接受椎间孔镜手术。（1）年轻患者，病史不长，根性症状明显，单节段椎间盘突出，是椎间孔镜手术的最佳手术对象；（2）CT或核磁共振显示多节段椎间盘突出，但医生临床查体能确定一个主要责任节段，也适宜采用椎间孔镜；这种情况多见于病史较长的中老年患者（3）椎间盘突出伴有椎间孔狭窄患者，可以行椎间孔镜手术，在摘除突出椎间盘的同时行椎间孔成形术。近年一度被广泛认可的后路椎间盘镜技术（MED），虽然可应用于各类腰椎间盘突出症，但是其手术入路及手术过程与小切口开放手术方法相同，都需经椎旁肌入路和实施椎板开窗，肌肉韧带和骨质结构切除，因此其微创性有限，只是切口小但不是微创。国内2/3以上的医院在购买初期做过一些手术后，基本不再使用。3. 椎管减压融合手术：椎间孔镜手术的出现，使得大多数腰椎间盘突出可以采用局麻、微创治疗。但是那些对于骨性椎管狭窄、腰椎滑脱和腰椎不稳的病人，引起腰腿痛的原因已不单单是椎间盘突出这样的软组织问题，而是骨性的问题。这种情况往往需要椎管减压并融合稳定。简单来说，脊柱就像是一面墙，如果单纯是墙旧了（椎间盘突出），我们可以装修一下（摘除突出的椎间盘）；但是如果墙已经歪了甚至快倒了（腰椎不稳），那装修就没有用了，必须得固定牢靠（做融合手术）。所以对于中老年腰腿痛患者，先要通过拍片了解脊柱的稳定性，如果证实脊柱稳定，哪怕存在多节段的椎间盘突出或者轻度滑脱，照样有可能采取椎间孔镜手术；但是如果证实存在腰椎不稳，则需要在减压术后进行腰椎融合了。和传统的开放手术相比，近来这类手术也采用了微创方法尽量减小手术切口和创伤，例如PLIF或者TLIF方式，有经验的医生可以尽量缩短手术时间和切口，这样就减少了手术创伤和风险，而且可以达到早期下床（术后3~5天）、早期康复的目的。本文系马永刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

四肢特别是下肢的股骨远段和胫骨是慢性创伤性或硬化性骨髓炎的好发部位，严重者可导致骨不连、窦道形成，由于缺乏有效的治疗措施，病情往往迁延不愈，反复红肿疼痛流脓，甚至需要截肢来阻止炎症的反复发作，给患者带来极大痛苦。目前的治疗方法包括：1. 彻底清除病灶、全身应用抗生素是治疗慢性骨髓炎的传统方法，但存在以下缺点：（1）胫骨中段软组织少，血运差，药物难以到达病灶发挥作用；（2）对于骨髓腔的慢性反复感染，因髓腔内已形成了细菌生物膜，抗生素只能缓解由细菌生物膜释放的浮游细菌造成的急性感染症状，对细菌生物膜内的固有菌无效 [4]；（3）长期大量全身用药可能带来胃肠道等不良反应。2. 全身持续应用敏感抗生素联合局部抗生素应用可显著提高治愈率，其中局部持续抗生素生理盐水灌注被视为治疗慢性骨髓炎的金标准。陈波[5]及常炳营等[6]采用彻底清除炎性病灶，消除死腔、死骨，联合局部抗生素灌注引流通畅，保持局部有效药物浓度治疗慢性骨髓炎，取得了较好的临床效果。近年来有报道采用 PMMA - 庆大霉素珠链治疗慢性骨髓炎取得良好效果以来，局部应用抗生素骨水泥治疗及预防骨与关节感染得到广泛认同 [7,8]。但是这些方法对于胫骨骨髓炎的疗效并不确定，经治疗后病情仍有反复。分析其缺点在于：（1）抗生素灌注可在局部达到较高的药物浓度，但易被灌洗液冲走，不能长期维持有效抗菌浓度；抗生素链珠载药量少，植入局部后药物呈爆发式释放，释放时间过短；（2）目前局部采用的抗生素多为庆大霉素，髓腔内的固有菌能够通过选择有耐药性的亚群和细菌基因突变获得耐药性，导致慢性骨髓炎迁延难愈；（3）对于髓腔内感染，庆大霉素链珠置入困难，更多用于开放伤口和关节内[9]。3. 在彻底清除病灶基础上，采用万古霉素骨水泥钉置入骨髓炎部位，能够控制胫骨慢性骨髓炎，促进骨折愈合。其具有如下优点：（1）万古霉素抗菌谱广泛，引起骨髓炎的致病菌至今未发现耐药，而且万古霉素热稳定性高，能耐受 PMMA骨水泥聚合反应产生的高温，不会使其失去活性而降低效价[10,11]；（2）抗生素骨水泥钉有一定体积，植入髓腔后在局部可迅速达到峰值药物浓度，有效杀灭病菌，减少耐药菌产生 ；且局部有效的抗菌药物浓度维持时间长，研究表明，PMMA 抗生素缓释系统析出液在 1 个月内其抗生素浓度仍大于最小抑菌浓度，甚至可持续 1 ~3 个月；（3）进入全身血液循环的药量少，对全身重要脏器毒副作用轻。本组患者术后均未发生相关并发症。该方法是目前国内最领先的技术，本手术小组已采用该方法治疗骨髓炎、骨不连20余例，其中6例病人病史达20年以上。

最近，我科完成了几例断指再植。 手指离断之后，应该妥善保管、低温保持干燥、保持清洁。切勿用酒精、盐水等不明液体浸泡。也不应该用冰块直接冷冻。离断的组织或肢体应尽快送至医院，由医生判断，合适后可进行再植手术。

随着人口老龄化的进程和医学影像学（CT/MRI/PET-CT/ECT）的发展，脊柱肿瘤的发病率似在升高，且被逐步早期发现！脊柱肿瘤俗称“骨癌”，像其他肿瘤一样，老百姓谈癌色变，一旦怀疑或诊断为脊柱肿瘤，就放弃治疗或盲目寻找中医秘方，往往错过最佳的治疗时机！那么，脊柱肿瘤到底应该怎样治疗才合理呢？是手术？还是放化疗？这里我简要介绍一下脊柱肿瘤的基本知识，供大家参考。 1，脊柱肿瘤的危害：椎体塌陷引起脊柱不稳产生背部剧烈疼痛卧床不起、肿瘤压迫椎管损害神经引起肢体不全瘫或全瘫，致残 率高。 1，脊柱肿瘤的分类： 原发性脊柱肿瘤即肿瘤本身来源于脊柱，有良性如嗜酸性肉芽肿，低度恶性如骨巨细胞瘤，恶性如脊索瘤等； 继发性脊柱肿瘤即肿瘤的原发位置在别的器官，如肺癌、肝癌、前列腺癌、乳腺癌，后转移到脊柱的，为脊柱转移瘤 2，脊柱肿瘤的治疗：方法有手术治疗辅以放化疗、单纯的化疗、单纯的放疗、放疗加化疗、综合姑息治疗。 1），哪些脊柱肿瘤适合于手术治疗呢？一般来说，患者一般情况好，能耐受手术，估计生存期大于半年，这是手术治疗的前 提。手术的目的是减轻患者的疼痛、重建脊柱的稳定性、最大程度地恢复神经功能、提高患者的生存质量。随着近代脊柱外 科的发展，脊柱肿瘤的手术治疗技术有了质的提高，许多脊柱肿瘤的患者经手术治疗后五年生存率得到大幅度提高，恢复了 神经功能，避免了致残，使生活质量发生了质的变化。 原发性脊柱肿瘤如无转移病灶发生，建议早期手术治疗！ 继发性（转移）脊柱肿瘤，如专科评分（Tomita评分）为3分以下，即脊柱一处转移病灶，建议早期手术治疗！ 2），手术方法：脊柱病椎全切加重建稳定术、肿瘤部分切除椎管减压加固定术、对于一般情况不佳，但经调理后可耐受手术的 老年患者可选择作脊柱的微创手术，即经皮穿刺向椎体注入骨水泥，达到迅速止疼、稳定椎体、杀死部分肿瘤细胞、能早期 下床的作用，也叫PV手术（椎体成型术)或PKP手术（椎体后凸成型术）。 3），对于那些原发灶为高度恶性肿瘤，脊柱多处转移，全身情况差、不能耐受手术的患者只能选择姑息的非手术治疗！ 2014-11-3

武汉大学人民医院骨科 明江华 腰椎间盘突出症是临床上常见的疾病之一，主要症状是腰腿痛，严重影响人们的生活质量，多数重度椎间盘突出的患者经手术治疗即微创（椎间盘镜或通道镜）或开放手术后取得满意的效果，优良率大95%以上。有一部份患者术后若干年又出现类似腰腿痛症状，表现得很焦虑，担心是否椎间盘突出又复发了？怎么办？是保守治疗还是手术治疗？复发原因： 根据相关文献报道，传统的椎间盘手术的复发率为3%-6%，本人根据临床经验和术后随访认为：椎间盘突出术后复发的原因除与患者体型、生活习惯、工作性质有关外，还与手术医生的手术技巧、手术方式的选择、术后嘱咐患者定期复查、坚持腰背肌功能训练有关！我院通过随访复发率低于2%。复发诊断： 如患者术后出现类似术前的腰腿痛症状，不必惊慌，也不要盲目治疗！应到当地大医院正规就诊，作一次体格检查（医生面对面的体检），拍腰椎的正侧位位加动力位片，了解腰椎骨性结构是否存在异常和不稳？作腰椎核磁共振，了解是否有新的椎间盘髓核突出还是椎管狭窄或神经根管狭窄引起？通过上述体检和检查基本可明确是否为椎间盘突出复发！临床上大多怀疑复发的患者经检查属于术后残余症状或劳累后有些症状，经保守治疗症状好转或消失，而真正意义的复发率还是很低的！ 复发预防：一部分外科大夫重视术中的摘除，手术做得很好，但忽视术后的下肢锻炼和腰背肌的锻炼，没有耐心详细地向患者交待术后这种锻炼的重要性和长期性！应让患者明白腰椎间盘突出症的手术解决的是下肢痛问题，而椎间盘突出症的主要原因是腰肌力量不足、腰椎不稳、椎间盘退变导致髓核突出椎管，压迫神经引起腰腿痛所致！因此，希望广大患者术后一定要重视和坚持术后的锻炼,减少和避免术后的复发！ 一旦确诊为椎间盘突出复发，经保守治疗3-4周无效，应选择手术治疗！再次手术的难度和技术要求要比第一次要高，一般不适于"微创手术”，根据患者的年龄和退变的情况，可选择非融合术（中青年）或融合术（中老年）。 2014-10-26