垂体催乳素腺瘤影响激素分泌,对年轻女性造成的影响主要为停经于泌乳。经规范药物质量,催乳素降至100μg/L以下,多数女性会恢复月经,随之妊娠的可能性随之增高,有统计可达70%以上。妊娠期用药原则是将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内。甲硫酸溴隐亭片对胎儿安全性较高,垂体催乳素腺瘤妇女应用甲硫酸溴隐亭片治疗,怀孕后自发流产、胎死宫内、胎儿畸形等发生率与正常妇女妊娠的产科异常相近;催乳素微腺瘤患者怀孕后瘤体较少增长,而大腺瘤患者怀孕后瘤体增长可能性达25%以上。在妊娠前有微腺瘤的患者,催乳素水平降至正常,恢复规律月经后可以妊娠。但由于黄体功能维持的需要,应在孕12周后停药;对于有生育要求的大腺瘤妇女,需在溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可允许妊娠,妊娠期间,推荐全程用药。正常人怀孕后催乳素水平逐渐升高,但最高不超过300~400μg/L。对孕前垂体催乳素腺瘤的患者主要应注意临床表现,如出现视野缺损、头痛、视力下降,特别是视野缺损或海绵窦综合征,如出现肿瘤卒中应立即加用溴隐亭,若1周内不见好转,应考虑手术治疗并尽早终止妊娠(妊娠接近足月时)。 垂体催乳素腺瘤患者的哺乳期用药:没有证据支持哺乳会刺激肿瘤生长。对于有哺乳意愿的妇女,除非妊娠诱导的肿瘤生长需要治疗,一般要到患者想结束哺乳时再使用多巴胺受体激动剂。参考中国垂体催乳素腺瘤诊治共识(2014 版)
垂体催乳素腺瘤选择手术治疗需根据以下情况综合判断:肿瘤大小、血催乳素水平、全身情况、药物治疗反应,病人本人意愿以及对生育的要求。微腺瘤占垂体催乳素腺瘤大部分,且绝大多数不会生长,只有5%~10%的微腺瘤进展为大腺瘤。所以通常以药物治疗为主,手术不作为首选,外科治疗目的包括:(1)迅速缓解内分泌异常,血催乳素降至正常范围。(2)保留正常垂体功能。(3)尽可能减少肿瘤复发。(4)脑脊液漏修补术。绝大多数手术可以采用经鼻蝶窦入路,只有少数耐药的侵袭型巨大垂体腺瘤需要开颅手术。手术适应证:(1)垂体微腺瘤经药物治疗3~6个月无效或效果欠佳者。(2)药物治疗反应较大不能耐受者。(3)巨大垂体腺瘤伴有明显视路压迫,药物治疗无法控制血催乳素和缩小肿瘤体积。或经药物治疗3~12个月后,血催乳素水平降至正常,但肿瘤体积仍没有变化,需考虑垂体无功能腺瘤可能。(4)侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏,或药物治疗后出现脑脊液鼻漏者。(5)带瘤生活心理承受能力不足或拒绝长期服用药物治疗者。(6)药物治疗或其他原因引致垂体瘤卒中,表现剧烈头痛和急剧视力减退者。(7)垂体大腺瘤伴囊变,药物治疗通常无法缩小肿瘤体积。(8)经验丰富的术者认为有较高手术全切除预期,且充分考虑到患者手术的意愿。手术禁忌证与全身状态及脏器功能障碍相关,需专科医生术前进行评估判断。参考中国垂体催乳素腺瘤诊治共识(2014版)
1、药物治疗适应证:对不同大小的垂体催乳素腺瘤,其治疗的目的是不一样的。对催乳素微腺瘤患者,治疗的目的是控制PRL 水平,保留性腺功能和性功能;对催乳素大或者巨大腺瘤患者,除了控制PRL水平、保留垂体功能之外,还要控制和缩小肿瘤体积,改善临床症状,防止复发。垂体催乳素腺瘤首选多巴胺受体激动剂治疗。 2、药物治疗的适应证包括:不孕不育,肿瘤引起神经系统症状(尤其是视力缺失),烦人的泌乳,长期的性腺功能低下,青春期发育改变,预防妇女由于性腺功能低下引起的骨质疏松。轻度的高催乳素血症,月经规则,想怀孕的妇女需要治疗。药物选择 多巴胺激动剂为垂体催乳素腺瘤患者的首选治疗,目前主要有甲硫酸溴隐亭片(商品名:佰莫亭)和卡麦角林(Cabergoline),其他还有培高利特(pergolide)和喹高利特(quinagolide)。药物能使绝大多数病人催乳素水平正常和肿瘤体积显著缩小,而且药物治疗适用于各种大小的肿瘤。我国临床治疗首选甲硫酸溴隐亭片,而卡麦角林目前国内难以购得,培高利特和喹高利特国内无使用。 (1)甲硫酸溴隐亭片:服用方法:甲硫酸溴隐亭片(2.5 mg/片)治疗的初始剂量为0.625~1.25 mg/d,建议晚上睡前随餐口服。每周间隔增加1.25 mg直至达到2片/d或3片/d。通过缓慢加量计划和睡前跟点心同服的方法来减少上胃肠道不适和直立性低血压的不良反应。7.5 mg/d为有效治疗剂量,如果肿瘤体积和催乳素(PRL)控制不理想,则可以逐步加量至15 mg/d。继续加量并不能进一步改善治疗效果。因此,不建议15mg以上的大剂量,而是建议改为卡麦角林治疗。由于溴隐亭已经证实其安全有效,且价格相对便宜,在我国大部分医院可以提供,因此甲硫酸溴隐亭片为我国推荐治疗催乳素腺瘤的首选药物。 (2)卡麦角林:对比溴隐亭,卡麦角林耐受性更好,对甲硫酸溴隐亭片耐药的患者可选用。 (3)药物不良反应:甲硫酸溴隐亭片的不良反应包括:头痛、头晕,恶心、呕吐、消化性溃疡等消化道症状,鼻腔充血,便秘,体位性低血压,严重的患者甚至会出现休克表现;乏力、焦虑、抑郁、酒精不能耐受;药物诱发垂体瘤卒中。卡麦角林的不良反应同溴隐亭,消化道不良反应比溴隐亭轻,其他包括精神疾病,潜在的心脏瓣膜病。参考中国垂体催乳素腺瘤诊治共识(2014版)
一、典型临床表现结合高催乳素血症的实验室检查与鞍区影像学检查,可作出催乳素腺瘤诊断。 1、高催乳素血症:对疑诊垂体催乳素腺瘤的患者,静脉取血测催乳素的要求:正常进食早餐(种类为碳水化合物,避免摄入蛋白质和脂肪类食物),于上午10:30~11:00 休息半小时后静脉穿刺采血。如果血清催乳素>100~200μg/L,并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症,则支持催乳素腺瘤的诊断。如血清催乳素<100μg/L,须结合具体情况(病史,影像,查体等)谨慎诊断。 2、鞍区影像学检查:鞍区MRI增强影像有助于垂体腺瘤的发现,动态增强成像有助于垂体微腺瘤的发现。二、鉴别1、病理性高催乳素血症:多见于下丘脑-垂体疾病,以垂体催乳素腺瘤最为多见。此外,其他下丘脑-垂体肿瘤、浸润性或炎症性疾病、结节病、肉芽肿以及外伤、放射性损伤等均是由于下丘脑多巴胺生成障碍或阻断垂体门脉血流致使多巴胺等PIF不能到达腺垂体所致。由于PRL 释放因子(PRF)增多引起高PRL 血症的情况见于原发性甲减、应激刺激。慢性肾功能衰竭患者由于肾小球滤过清除催乳素障碍而导致高催乳素血症。肝硬化患者由于雌激素及催乳素在肝脏的灭活障碍致血催乳素升高。2、生理性高催乳素血症:主要发生于妊娠、乳头刺激或应激的时候。在妊娠期间,催乳素的水平呈逐步升高趋势,至分娩时达高峰,但升高的幅度因人而异,其升高原因与孕期的高雌激素水平有关。3、药物性高催乳素血症:很多常用药物可引起催乳素水平升高,如多巴胺受体拮抗剂、含雌激素的口服避孕药、某些抗高血压药、阿片制剂及H2受体阻滞剂等。其中多巴胺受体拮抗剂是一些具有安定、镇静或镇吐作用以及抗抑郁、抗精神病类药物,在常用剂量时催乳素水平一般不超过100μg/L;氯丙嗪和甲氧氯普胺(胃复安)的作用最强,25mg氯丙嗪可使正常人血清催乳素水平增加5倍~7倍。长期应用胃复安治疗时,催乳素水平可升高15倍以上。参考中国垂体催乳素腺瘤诊治共识(2014版)
催乳素(PRL)腺瘤是最常见的功能性垂体腺瘤,约占成人垂体功能性腺瘤的40%~45%,以20岁~50岁的女性患者多见,成人患者男女比例约1:10。规范化的诊断和治疗垂体催乳素腺瘤对恢复和维持正常腺垂体功能、预防肿瘤复发等具有重要的意义。一、表现垂体催乳素腺瘤的主要临床表现为性腺功能减退及其继发症状,可因发病年龄、性别、持续时间及催乳素增高程度的不同而有所差异;还可有垂体占位产生的局部压迫症状;垂体混合腺瘤或多发内分泌腺瘤病患者,还可出现其他激素水平增高相应的临床表现。高催乳素血症临床表现:(1)性腺功能减退:青春期前起病的患者可表现为原发性性腺功能减退,即女孩原发性闭经,男孩无青春发育,睾丸容积小。育龄期女性多有月经周期的改变,出现不同程度的月经稀少甚至闭经,通常影响排卵,引起不孕。血清雌激素水平低落可引起乳腺萎缩,阴毛脱落,外阴萎缩、阴道分泌物减少、骨质疏松等症状。男性患者雄激素水平下降可导致性欲减退、阳萎、射精量及精子数目减少、不育及骨质疏松等。因男性患者症状隐匿且特异性低,常被忽视导致就诊时间晚。(2)泌乳表现:女性高催乳素血症患者中30%~80%发生自发或触发泌乳,出现性功能低下后由于雌激素水平低下,泌乳的发生率也降低。男性患者可有轻度乳腺发育,少数患者也可出现泌乳。(3)体重增加:具体病因不清,可能与钠水储留、脂肪分化异常、性功能低下及下丘脑功能异常等有关。2、肿瘤局部压迫症状:多见于垂体催乳素大腺瘤。最常见的局部压迫症状是头痛、视野缺损(最常见为双颞侧偏盲)。若肿瘤向两侧生长,可包绕海绵窦,影响第III、IV、VI对脑神经及第V对脑神经眼支功能,引起眼睑下垂、瞳孔对光反射消失、复视、眼球运动障碍、面部疼痛等。若肿瘤破坏蝶窦或筛窦骨质还可出现脑脊液漏。大腺瘤压迫正常垂体组织还可引起其他垂体前叶功能受损表现,如甲状腺功能减退或肾上腺皮质功能减退等。3、多激素混合腺瘤或多发内分泌腺瘤病症状:合并分泌生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素等的催乳素混合腺瘤可伴有其他垂体前叶激素分泌过多表现,如肢端肥大症、甲状腺功能亢进、库欣综合征等。此外,垂体瘤还可是多发内分泌腺瘤病(MEN),特别是MEN –I型的表现之一,故要注意有无胰腺神经内分泌肿瘤、甲状旁腺功能亢进等其他内分泌腺体功能异常表现。4、垂体卒中:垂体催乳素腺瘤可能发生垂体卒中,一般发生于大腺瘤。急性垂体卒中可表现为剧烈头痛,常伴恶心呕吐,严重者可有急性视神经障碍、眼睑下垂及其他颅神经症状,甚至昏迷。但也有许多为无症状的垂体卒中。参考中国垂体催乳素腺瘤诊治共识(2014版)