上海市第十人民医院妇产科科普号

子宫肌瘤是育龄妇女最常见的生殖器官良性肿瘤，临床发生率高达30%。近年来，随着婚育模式改变，环境和饮食影响，以及女性体格检查常规化，子宫肌瘤的发生率明显增加。根据医院资料统计，子宫肌瘤是导致子宫切除成为“无宫”女性的第一原因。手术治疗是大多数症状性子宫肌瘤患者最后“无奈”的选择。子宫肌瘤的临床表现形形色色，可以说一个人一个样；那么，什么情况的子宫肌瘤需要手术治疗？目前，医师用于子宫肌瘤手术的方式也是多种多样。你又如何作出正确的（合适的）选择？选择手术治疗时是不是必须切除子宫？针对上述问题，结合同济十院妇科子宫肌瘤诊疗中心多年临床诊疗经验简单回答如下。【手术指征】：子宫肌瘤患者出现以下情况，应该考虑手术治疗。1. 子宫增大超过孕2个半月，单个肌瘤直径超过5cm。2. 症状明显，如月经过多，盆腔占位压迫（腰酸背痛、尿频尿急、便秘）等3. 子宫肌瘤短时间内快速长大，有恶变倾向4. 更年期，绝经期子宫肌瘤不缩小，反而长大5. 明确子宫肌瘤导致了不孕不育【手术方式】目前临床上常用的子宫肌瘤手术方式大体分为两种，即子宫切除和子宫保留（只切除肌瘤）。这两种手术方式可以通过多种途径完成，我们把手术简单归纳为传统手术、微创手术和特殊手术。微创手术是目前的主流手术。各种手术方法、优缺点以及主要适应症介绍如下。1. 传统手术：传统手术主要指剖腹手术和经阴道手术。（1）剖腹手术方式不断被微创腹腔镜宫腔镜技术和无创HIFU技术替代。只有在特殊子宫肌瘤患者，医师会选择剖腹手术，如怀疑肌瘤有恶性变，巨大型子宫肌瘤，合并其他疾病需要剖腹手术完成。一般在下腹部做一个纵行的10cm长左右的切口，就可以完成手术，也有医师采用下腹部横行切口，切口疤痕较为美观，但是手术视野较局限，对于有些困难的子宫肌瘤应该慎重。（2）经阴道手术：对于阴道松弛的经产妇，尤其子宫脱垂的患者较为合适，但是手术视野局限，对于肌瘤体积较大患者不适合。优点是腹部不留疤痕。2. 微创手术：微创手术主要是指腹腔镜和宫腔镜手术。（1）经典腹腔镜手术：腹腔镜技术十分普及，已经成为各级医院主流手术。可以进行子宫切除术和肌瘤切除术。同济十院妇科子宫肌瘤治疗中心以微创技术为特色，子宫肌瘤腹腔镜手术率达到90%以上。腹腔镜手术也称“钥匙孔”手术，一般在患者腹部选择3-4个0.5-1.0cm的小切口就可以完成手术，具有创伤小，出血少，术后恢复快等优点。我们中心专门建立子宫肌瘤诊疗流程，一般3-5天住院就可以完成诊疗全过程。（2）单孔腹腔镜手术或经阴道腹腔镜手术（v-NOTS）：近年来，随着腹腔镜操作技术的熟练和器械的改进，我们可以设计经脐孔途径，单一手术通路完成手术，从女性腹部美观角度，该技术受到很大女性的青睐。此外，我们还可以从阴道后穹窿切口途径完成腹腔镜手术，即v-NOTS手术，做到体表无疤痕。（3）宫腔镜手术：手术经人体的阴道-宫颈自然通路进行，最大优点是体外无手术切口，但是手术视野仅限于宫腔内，操作者有点“螺丝壳里做道场”的感觉。该手术仅适合于宫腔粘膜下子宫肌瘤的切除术。3. 特殊手术：（1）腹腔镜下子宫动脉阻断术。2000年以来，同济十院妇科微创团队自主创新开展该技术的临床研究和应用。至今共完成近万例手术，取得良好临床效果。该技术的主要优点：微创手术、保留子宫、术后症状缓解率高达95%以上，术后肌瘤复发率低至3%以下，患者术后生活质量满意，技术适合绝大多数患者，包括多发性肌瘤、大径线肌瘤、特殊部位肌瘤。该技术的临床应用，从根本上改变了传统子宫肌瘤手术模式，实现保留子宫替代子宫切除，我们中心子宫保留率达到90%以上。该技术获得上海市卫生局科技成果奖。此外，我们对该技术的治疗原理进行广泛的基础研究，在国际上首次提出单器官（子宫）休克假说，并验证了该假说的正确性和理论价值，为该技术的临床普及应用提供了新的理论基础。（2）放射介入子宫动脉栓塞术：1995年一位法国医师首先介绍了应用该技术治疗子宫肌瘤的情况。该技术是通过一个2mm直径的穿刺器，经过股动脉插管，达到子宫动脉，然后在血管内推注直径1mm左右的PVC颗粒，颗粒阻塞血管，使得肌瘤营养血管完全阻塞，肌瘤发生缺血性梗死，达到治疗子宫肌瘤的目的。该技术极其微创化曾经一度被风靡国内外，大有替代传统的子宫肌瘤手术的趋势，然而经过10年的临床探索性应用，发现该技术存在一些不足和局限性，近年已经很少应用。该技术和腹腔镜子宫动脉阻断术有本质的区别。（3）高能超声聚焦(海扶刀，HIFU)、射频消融(自凝刀)、磁波刀等。这些种技术在治疗原理上异曲同工。通过能量转换方式达到治疗目的，即将射频、微波、超声的物理能量转换成治疗热能，将肌瘤组织加热，使之变性坏死。近年来，以HIFU技术为代表临床应用有所增加，主要的优点是无创伤，保留子宫，可以重复使用。特别适合年轻需要保留生育力、单个直径不超过5cm肌瘤的患者；此外，我们还发现对于3cm-5cm无症状的肌瘤患者，HIFU提前干预可以在一定程度上降低患者日后手术的发现。但是，HIFU技术也存在一些不足，应用不当常常发生“治疗不足”或“治疗过度”等不良事件。“治疗不足”术后肌瘤复发；“治疗过度”者可能发生膀胱、肠管损伤，造成严重并发症，也可能导致子宫内膜损伤，造成术后患者闭经。目前这些技术仍然属于非主流技术，要慎重选择。【子宫肌瘤治疗中心】同济十院子宫肌瘤治疗中心集中大批肌瘤诊疗专家，技术力量雄厚；配置各种先进设备器械，从无创HIFU海扶刀到微创腹腔镜和宫腔镜达到技术全覆盖，原创研发和采用腹腔镜子宫动脉阻断技术，可以从根本上改变子宫肌瘤传统手术模式，使得子宫保留率达到90%以上。不同的子宫肌瘤，手术方式不同，手术方式的选择犹如“买鞋”，那一双真正适合你？同济十院妇科专业技术团队可以根据你的具体情况，为你量身定制、设计最适合你的手术治疗方案。我们倡导“保留子宫，做完美女人”的理念，希望更多的子宫肌瘤患者能够保留子宫，避免成为“无宫”女性。

在平日的门诊工作以及网络咨询时，很多怀孕早期的孕妇都会来问：医生，我最近老是感觉到自己的下腹有隐隐的疼痛，这是不是有什么大问题啊？是不是宫外孕？会不会导致流产？仔细询问就会发现这些孕妇疼痛的共同性质：（1）一般都是怀孕30～60天左右的孕妇；（2）这种隐痛都是偶尔发生的，时有时无，晚上的时候可能会明显一点；（3）这种隐痛一般不伴有阴道的出血。那么，这种孕早期的隐隐作痛到底是怎么回事呢？其实，大家大可不必如此害怕，请听分解：（1）怀孕以后，子宫开始慢慢地长大，子宫的血管开始变粗，子宫开始充血，这种情况对于早期怀孕的孕妇来讲就会感觉到下腹不舒服，一开始就是胀胀的感觉，感觉就像要来月经，但是又来不下来；随着怀孕的进展，体内“孕酮”激素会增加，“孕酮”会使肚子里本来固定子宫的组织结构变软，进而导致长大的子宫在肚子里面“摆动”，这时孕妇就会感觉到下腹隐隐的疼痛，尤其是晚上，孕妇在床上左右翻身，长大的子宫“摆动”会更明显一点，所以孕妇晚上的时候可能会隐痛明显一点。（2）这种隐隐的疼痛一般发生在怀孕30～60天左右，这是因为女性刚刚怀孕，对孕早期身体的变化很敏感，再加上对怀孕的担心，就会出现老是下腹不舒服的感觉；随着怀孕的进展，孕妇慢慢适应了怀孕这种状态，子宫在肚子里也长大到不能“摆动”的时候，孕妇就不会有这种隐痛的感觉了。（3）这种孕早期的隐痛是一种正常的孕期生理变化，不是什么宫外孕，所以一般不伴有阴道的出血，也不会导致流产。需要引起注意的是，孕早期下腹持续的疼痛，不论伴或不伴阴道出血，我们就要考虑是不是宫外孕了，是不是宫内怀孕要流产了，这个时候需要马上去医院就诊。最后，教大家一个简单判断“隐痛”与"持续疼痛"的方法：首先使你的注意力分散，比如，你和别人说话或者看一个有趣的电视节目，如果这时肚子没有什么感觉了，那么这就是“隐痛”，不必太过担心；如果你的注意力分散了还是肚子痛，那么这就是"持续疼痛"，尽快去医院看吧，不能抱有侥幸心理。艾贵海 妇科男医生 2017.5.29 夜本文系艾贵海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、术后要按医生的医嘱进行观察、休息、用药（抗生素口服3天）、治疗。2、观察：手术结束后要在观察休息2小时以上，没有不适后方可离院。若有腹痛、出血多，可能需要继续留院进一步观察治疗。3、休息：一般情况下，术后需要休息两周，但不是卧床休息，术后需要适当的走动，有利于宫腔内积血的排出，有利于子宫的复原。4、恶露：手术后子宫内的残血和组织脱落物通过阴道缓慢排出体外，称为恶露。恶露一般两周左右停止，量少于月经量，若恶露量多或者过程中有腹痛、发热症状，需要及时就诊。5、性卫生：术后1月内禁止同房。6、随访：术后两周需要去手术医院接受复查，明确子宫内情况。7、术后多食蔬菜、水果、鸡蛋、瘦肉，禁食油腻食品；注意保暖，以防受凉。8、术后注意避孕。月经一般在术后30-45天左右来，若月经异常需要来院就诊。本文系艾贵海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着人们生活习惯的改变，越来越多的女性被戴上“子宫肌瘤”的帽子。国家最新统计资料表明子宫肌瘤多见于30～50岁妇女，30岁以下少见，20岁以下极少见，以40～50岁发生率最高，约占51.2～60.9%，在这些女性朋友的子宫内存有大小不同、数目不等的肌瘤，那么我们怎么才能发现这些肌瘤呢？临床上的实践表明，经腹及经阴道B型超声对子宫肌瘤的诊断具有较高的准确性，因此，当我们去医院检查妇科B超，手里拿着一张“B超报告单”时，我们如何从“B超报告单”里面读懂自己有没有子宫肌瘤呢？首先，我们要了解B型超声的成像原理是：利用超声声束扫描人体部位，而超声波到达不同密度的人体组织时，反射回来的声波能量会发生变化，当人体组织的密度越大，反射回来的能量就越大，那表现出来的图像就越亮，反之密度越小的组织，表现出来的图像就越暗；由于子宫肌瘤的密度比子宫肌层的密度小，所以B超下我们看到的是子宫肌瘤的图像要比正常的子宫肌层图像暗。其次，我们要知道一份“B超报告单”上都会有两部分内容，（1）“超声描述”部分：是超声医生把超声下看到的东西一项项描写上去，是一种叙述的方式；（2）“超声提示”部分：是超声医生根据自己的经验，考虑的相关诊断；值得一提的是，这个诊断是超声医生给出的，我们临床医生有时还要结合临床症状来给患者打诊断，所以“超声提示”的诊断报告只是一个参考，我们临床医生最关注的还是“超声描述”部分，这部分是客观存在的，下面我就简单地教大家怎么从一份“B超报告单”里面读懂自己有没有子宫肌瘤。上面就是一份正式完整的妇科超声报告，别看这么简单的一份超声报告，它给了我们很多信息：（1）描述中划红线的部分“子宫后壁见一个低回声团，边界尚清”就是告诉我们，子宫里面有一个比子宫肌层更“暗”的组织存在，并且它的界限清楚，那么结合超声的成像原理，我们不难得出，那个就是子宫肌瘤了。（2）以前，大家都不会看“超声描述”里的“子宫肌瘤”，很多人往往只看“超声提示”中的诊断报告“子宫肌瘤”，然后一来就会问医生：我的肌瘤多大了。现在，大家都会看了，其实肌瘤的大小就在“超声描述”里，就是图中划蓝色的部分“2.3cm×3.1cm”。（3）这份“超声描述”中还含有一个有用的消息，那就是描述中划黄色的部分“周边回声增强，见较丰富环状血流信号”，这代表子宫肌瘤的营养血管丰富，子宫肌瘤可能比较容易长大，需要引起重视了。艾贵海 妇科男医生 2017.5.28 夜本文系艾贵海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

HPV（人类乳头瘤病毒）广泛存在于自然界，女性在其一生中大概有70%的机率感染HPV，很多备孕期的女性就非常担心了，万一自己感染了HPV还能怀孕吗？感染HPV会对肚子里面的胎儿有影响吗？生孩子的时候，是不是一定要剖宫产，自己能不能顺产呢？首先，我们要知道HPV感染不是等于得了宫颈癌，机体可通过自身免疫系统使HPV逐渐清除，尤其是低危型HPV更容易被机体清除，只有5-10%的高危型HPV可表现为“持续感染状态”，才有可能进一步发生病变，且这一病变发展为宫颈癌一般需要10年的时间。所以，如果备孕期的女性有感染HPV，特别是感染宫颈癌高危型HPV 16或18型的女性，那么赶快去医院做一个阴道镜/宫颈活检检查，如果检查排除了宫颈癌前病变，而仅仅是带病毒的状态，那么是完全可以先怀孕的。其次，我们要知道HPV是不会经血液流动扩散的，HPV感染后不会进入人体的血液循环，因此HPV不会通过胎盘影响到胎儿的发育，也不会导致胎儿致畸，孕妇可以放心的怀孕。最后我们要指出的是，尽管研究显示剖宫产传染HPV的概率是顺产的一半，但美国妇产科医师协会仍建议，权衡顺产的种种好处，以及考虑到新生儿摆脱HPV比例之高（很多婴儿在出生两年多内就自己清除掉了），因此，不必为了担心HPV而刻意要求剖宫产，HPV阳性的患者是可以顺产的。特别提醒：备孕期的女性应该孕前做好宫颈HPV/TCT的筛查，排除宫颈癌前病变/宫颈癌，因为宫颈癌前病变/宫颈癌是必须先治疗的。