上周出门诊,来了一位50出头的女性患者。双眼慢性闭角型青光眼1年多了。右眼发现时就已经失明。左眼检查视力正常,眼底视神经介于正常边界,没有明显萎缩。测量眼压,右眼60mmHg,左眼50mmHg。患者现用药,双眼1%毛果芸香碱4次/天,双眼2%卡替洛尔2次/天。翻看门诊病历,只有6个月前,9个月前两次复查记录,左眼眼压均大于30mmHg。 患者一直向我抱怨右眼,一年多前还好好的,突然就看不见了,还能不能恢复。 面对这个患者,我耐下心来跟她讲了几点。第一,青光眼是不可逆的致盲性眼病,就是不可恢复的,所以不要再纠结失明的右眼了。第二,你的左眼现在眼压太高了,你再不控制好,用不了多久,左眼也跟右眼一样,失明了。第三,你的复查间隔太长了,在眼压控制好的情况下,青光眼可以3个月复查一次,但是没控制正常,就得勤复查,调整用药到眼压正常,再定期复查。第四,你一定要按医嘱用药。患者以前复查眼压30多时,医生有给她加派立明,可是患者自己给停了。第五,现在我先给你调整用药,两周后复查,如果能够药物控制眼压,可以用药,定期复查,如果药物控制不住,可能需要手术治疗。 患者听完后接受了我的解释,我给她增加了阿法根双眼3次/天,拉坦前列腺素双眼1次/晚。约她两周后来复查。 每每在门诊遇到这样的患者,我都忍不住着急上火。青光眼的朋友们啊,青光眼是不可逆的致盲性眼病,我们千万不要去不停地悼念我们失去的视力和视野,而要重点致力于保住我们现有的视功能。往者已矣,让我们珍惜现在吧,别再让你仅有的现在也成为你明天哀悼的对象。青光眼是不可逆的致盲性眼病,控制好眼压,勤复查,保留现有视功能才是硬道理。 本文系张岩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
药物,激光,手术是青光眼的三大治疗手段。激光创伤小,适应症选择恰当,可以完全或部分取代药物甚至手术治疗。青光眼激光也有很多种,适应不同的青光眼类型。 1、YAG激光虹膜打孔术。适用于有瞳孔阻滞的闭角型青光眼(就是UBM上看到虹膜膨隆),作用是解除瞳孔阻滞,使虹膜平坦,未关闭的房角加宽。对于大部分房角开放的闭角型青光眼,可以达到80%治愈。 2、激光房角成形术。适用于虹膜高坪型闭角型青光眼。就是UBM上显示周边房角很窄,虹膜不膨隆的。激光可以使周边虹膜皱缩,加宽周边房角。 3、激光小梁成形术(包括选择性激光小梁成形术SLT,和氩激光小梁成形术ALT)。适用于开角型青光眼,可以轻度降低眼压。降压幅度小,随时间疗效逐渐消失。不影响以后的用药和手术。 4、经巩膜激光睫状体光凝术。适用于各种类型的青光眼晚期,绝对期或多次手术后的难治性青光眼。 5、内窥镜激光睫状体光凝术。适用于人工晶状体眼或无晶状体眼的难治性青光眼。 本文系张岩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在门诊,经常可以看见这样的患者,闭角型青光眼好多年了,长期滴毛果(毛果芸香碱)。建议患者打激光,患者说,我一直点毛果,挺好,不打激光。 那么早期闭角型青光眼,到底是激光好,还是点毛果好? 要回答这个问题,咱们先来看一张图。图1是一个窄房角,图2是个正常房角。对比一下大家就可以看出区别。闭角型青光眼就是因为房角太窄,随着年龄增长房角进一步变窄,逐渐关闭,引起闭角型青光眼。那么我们治疗的目的,就是控制病情,防止房角关闭。激光(YAG激光虹膜打孔术),是解除虹膜膨隆状态,使虹膜变平坦。图3,打激光前的房角,图4,打激光后的房角。激光对于早期闭角型青光眼来说,80%左右可以治愈,术后可以不用药,定期复查眼压。当然有一部分病情重的,或者以后又出现眼压高的,需要再滴降眼压药物。毛果是缩小瞳孔,它的目的是向瞳孔区牵拉虹膜,防止散大瞳孔,引起青光眼急性发作。但是缩小瞳孔,一方面加重瞳孔阻滞,虹膜膨隆更加严重,使房角进一步变窄,另一方面,长期应用毛果引起瞳孔极小,后粘连,无法散大,眼底看不清。而老年人容易出现眼底病变,影响眼底病的诊断和治疗,老年性白内障是老年必得疾病,大部分人需要手术治疗。小瞳孔无法散大为白内障手术增加很大难度,容易出现术后并发症。 所以说,如果问我哪种好,我选择激光治疗。 本文系张岩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
最近门诊看了一个病人,急性闭角型青光眼,右眼疼1个月了,平时在农村老家,也没去看病,这两天到女儿这来,才来看病。一检查,右眼视力只剩下0.04,眼睛已经到青光眼慢性期,也不怎么疼了,角膜也不肿了,眼压59mmHg。给她用了3种药点眼,每天右眼需点11次眼药,1周后,视力恢复到0.1,眼压30mmHg。 ——我说建议手术, ——患者和家属都不接受。问做了能恢复视力吗?做了还会不会复发? ——青光眼手术不能恢复视力,手术只能控制眼压,保护现有视力。术后有可能复发。 ——患者家属说,我们也没有医保,花那么多钱也不恢复视力,也不保证不复发,那为什么要做呀? ——不做,你就只能等着失明啊,做了还有希望啊。 最后患者家属也接受不了,我只好再增加一种眼药,现在患者右眼需要每天点药14次,左眼3次。 青光眼为什么做手术? 青光眼的手术目的只是控制眼压,青光眼的视力,视野损伤是不可逆的,所以不能恢复。像前边那位患者,一天14次地滴眼药,你说她能坚持吗?我说很难,即使她真的坚持下来了,还不一定能把眼压控制理想,何况她还不一定能坚持呢,那么可以预见,她最终必然逐渐走向视力丧失。应该说手术是她最佳的选择。手术虽然不能恢复视力,但可以保护视神经,挽救现有视力。青光眼是双眼的疾病,你不能轻易地就放弃一眼,因为你无法保证你的好眼永远是好眼。 青光眼什么情况下考虑手术? 青光眼手术不能根治,有复发可能,所以我们都先药物治疗,药物能控制,患者能坚持用药,可以不做手术。但是当药物控制不住病情时,就只能手术治疗了。这是无奈的选择。不是医生非要给患者做手术,而是患者的眼睛需要接受手术。当然最终的选择权在患者手中。 本文系张岩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、儿童青光眼的治疗原则:3岁以内的婴幼儿型青光眼:婴幼儿对药治疗的配合性极差,且药物降压的效果较差,并有不良反应,故一般不将药物作为长期治疗方法。婴幼儿一确诊为青光眼,应当尽早手术,手术的成功率高,并发症少。药物可以术前短期使用。3岁以后发病的青少年型青光眼的治疗原则:首先药物治疗,其次考虑手术。2、儿童青光眼用药:儿童由于血容量少,体内代谢酶不够,药物半衰期长等,使其局部用药后血药浓度远高于成年人,新生儿最大可达到成年人的100倍。因此,其药物剂量应相应减少。β受体阻滞剂:可有效降低20%~30%的眼压,可作为青光眼患儿控制眼压局部用药的首选。但注意可能出现的严重的呼吸和循环系统全身副作用。患有哮喘及阻塞性呼吸道疾病、心动过缓、心脏传导阻滞、未控制的心衰患者禁用。早产儿、新生儿和年幼的婴幼儿慎用。α受体激动剂:由于对婴幼儿具有较为严重的全身不良反应,包括嗜睡、呼吸抑制、心动过缓、共济失调、过敏、低血压、低体温、张力过低、疲劳、眩晕等,故慎用。建议20kg以上儿童可以使用。碳酸酐酶抑制剂:局部用药耐受性较好,降压效果较好,常作为儿童青光眼患者的首选或联合药物。全身用药可有代谢性酸中毒、生长抑制、肝肾损害,一般仅用于术前短时使用。前列腺素类药物:安全性较好,主要是局部色素沉着,眼毛长长等,全身副作用少,除了青少年型开角型青光眼外,降压效果可能不如成年人开角型青光眼。拟副交感类药物(毛果芸香碱),降压效果不如成年人,但仍有价值,多用于围手术期。
妊娠期无论对于母体还是胎儿都是及其敏感和重要的时期,许多药物都会对胎儿和母体产生不良影响。那么对于妊娠期的青光眼患者,如何选择抗青光眼药物是一个非常慎重的决定。美国食品药物管理局制定了如下妊娠期青光眼药物治疗安全水平分类标准,以此为参考,助于我们对妊娠期药物的选择。A:已被证实安全,人类测试数据证明安全;B:有动物测试数据正常,但没有人类测试数据证实其安全性;C:既没有动物测试数据证明安全,也没有人类测试数据证实其安全性;D:具有显著的危险性,但在某种条件下可被授予使用;E:其造成畸形的危险性众所周知,应当在怀孕期间禁止使用。
眼内房水是形成和影响眼压的最重要眼内容。眼内的房水是循环的活水。房水不停地生成,同时又不停地排出。房水的生成和排出的变化会引起眼压的改变。前房内房水的周转,每分钟大约是前房容积的1.0%-1.5%。一天中,房水生成率有周期变化,上午8:00-12:00房水生成率最高,为2.97±0.77μl/min,下午12:00-16:00房水生成率为2.68±0.64μl/min,夜间0:00-6:00最少,为1.28±0.43μl/min。也就是说,上午房水生成最多,下午次之,夜间睡眠时间最少,还不到白天的一半。这是房水生成的生物节律。眼压的昼夜变化与此有关。中央剪头所在黑色区域为前房,充满了房水
视野是一种主观,而非客观视功能检查方法。它的结果受到许多心理物理因素影响。那么做完视野检查,看结果时,首先要判断这个视野图是不是可信的。只有可信的结果,才能用来分析视野的改变情况。视野图的上方左侧,一般会找到三个可靠性指标,以此来判断检测结果的可靠性。它们分别是:1、假阳性错误(falsepositiveerrors):在做视野检查时,视野计会同时出现一个光点和一个声音,患者看见光点按一下按钮表示看见了这个光点。有时,系统会只给出声音而不给出光点,如果患者仍然按了按钮,表示自己看见了光点,那么这个就是假的看见,就是假阳性错误。假阳性错误率一般为5%左右,如果超过20%,说明检查结果不可靠。2、假阴性错误(falsenegativeerrors):视野计在患者前面检查已经明确可见点的部位给出一个更强的刺激光标,如果患者没有按按钮,表示他漏掉了一个本应该看见的刺激,即为假阴性。假阴性错误率一般为5%左右,如果超过20%,说明检查结果不可靠。3、固视丢失(fixationlosses):做视野检查时,眼睛应该一直注视正前方不动,用眼睛余光看周围是否有光点亮起。视野检查时,机器会不时在生理盲点的中央显现一个高强度光标,生理盲点位置应该是看不到的,如果患者按了按钮,表示看到了光标,那就说明眼睛没有固视好,光点没有落在患者的生理盲点上。固视丢失率若大于15%,说明结果不可靠。
眼内容作用于眼球壁的压力就是眼内压,简称眼压。眼内容包括房水,晶状体和玻璃体。其中,房水是主要的影响眼压的因素。眼房水的功能1、维持眼内压。早期有促进眼球发育作用,终身有保持眼球完整作用。2、参与角膜,晶状体,小梁网甚至玻璃体、视网膜的代谢,提供部分代谢物质并带走代谢产物。3、提供高浓度抗坏血酸。4、参与局部旁分泌信号和免疫反应。5、作为无色透明介质,是眼光学系统的一部分。
试验方法:先测量患者眼压,房角。然后嘱咐患者面向下卧于床上,前额靠在手背或者稳固的枕头上,在清醒状态下闭眼俯卧1小时。结束后再迅速检测眼压,房角。 试验结果判断:出现以下任意一项为阳性。 ①试验前后眼压升高≥8mmHg,②试验后眼压≥30mmHg 俯卧试验的意义:俯卧试验阳性者,可以确定诊断闭角型青光眼。但是俯卧试验阴性者,不能完全否定闭角型青光眼,将来仍有可能发生闭角型青光眼。 试验前准备:应用前列腺素衍生物药物,β受体阻滞剂药物,α受体激动剂药物者,需停药1个月。应用碳酸酐酶抑制剂,缩瞳剂者,需停药1周。 俯卧试验原理:一般认为可能是俯卧位时晶状体位置前移,加重了瞳孔阻滞。加重了周边窄房角,从而引起部分或全部房角关闭。 俯卧试验评估:俯卧试验由于可能引起眼压升高,给患者带来一定的眼部损伤,且存在着假阴性和假阳性的结果,所以目前应用较少。但是其存在着操作简单,无需特殊设备,在眼科医生监护下进行,可以及时给予降眼压治疗,相对比较安全的优点,至今仍为临床所应用。